公共課程循證醫(yī)學(xué) 課件

循證醫(yī)學(xué)

寧波市第二醫(yī)院羅群周芳芳

循證醫(yī)學(xué)寧波市第Framingham研究受訪者們《未完成的羅斯福肖像》By伊麗莎白·邵曼托夫1945年4月12日上世紀(jì)40年代前，認(rèn)為高血壓不是疾病，更不是冠心病的危險(xiǎn)因素，是人的一種重要代償，不應(yīng)該干預(yù)它。從而導(dǎo)致心臟病在美國(guó)30年代開(kāi)始飆升1948年，啟動(dòng)Framingham研究，歷經(jīng)數(shù)十年，迎來(lái)了美國(guó)70年代心臟病發(fā)病率和死亡率的拐點(diǎn)Framingham研究受訪者們《未完成的羅斯福肖像》上世過(guò)去的臨床藥理實(shí)驗(yàn)表明，恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(Flecainide)能降低AMI患者室性心率失常的發(fā)生率。1987年，心律失常抑制試驗(yàn)(CAST)：2315名患者的雙盲試驗(yàn)中治療組病死率(4.5%)顯著高于安慰劑組(1.2%)。尤其是心梗后無(wú)癥狀或僅有輕微癥狀的室性期前收縮，反而增加了死亡率。結(jié)果：禁止恩卡尼的生產(chǎn)，限制氟卡尼的使用。治療心律失常應(yīng)著重考慮基礎(chǔ)心臟病，對(duì)無(wú)器質(zhì)性心臟病或無(wú)癥狀患者，即使短陣室速也不需要積極抗心律失常治療。心肌梗死后心律失常是否應(yīng)常規(guī)應(yīng)用I類抗心律失常藥過(guò)去的臨床藥理實(shí)驗(yàn)表明，恩卡尼(Encainide)和氟卡尼藥理實(shí)驗(yàn)證明，β受體阻滯劑可抑制心肌收縮，不利于充血性心力衰竭的改善。多中心臨床試驗(yàn)肯定了β受體阻滯劑的療效，使臨床決策由不用β受體阻滯劑轉(zhuǎn)為合理使用β受體阻滯劑。β受體阻滯劑與充血性心力衰竭藥理實(shí)驗(yàn)證明，β受體阻滯劑可抑制心肌收縮，不利于充血性心力衰阿司匹林：1899年，解熱鎮(zhèn)痛藥，抗血小板聚集？對(duì)急性心肌梗死患者是否有影響？是否可用于治療？結(jié)果：廣大醫(yī)生開(kāi)始用阿司匹林預(yù)防急性心肌梗死至今，提高了急性心梗的臨床治療水平。1988年英國(guó)等13個(gè)國(guó)家417個(gè)醫(yī)療中心合作完成“國(guó)際心肌梗死生存研究-II”（ISIS-2）：17000例隨機(jī)雙盲的臨床試驗(yàn)：口服阿司匹林(162.5mg/d4周)可以降低急性心肌梗死后35天內(nèi)的病死率，減少非致命再梗死。阿司匹林對(duì)急性心肌梗死的療效阿司匹林：1899年，解熱鎮(zhèn)痛藥，抗血小板聚集？1988年冠心病的主要危險(xiǎn)因素也同時(shí)是出血的危險(xiǎn)因素。血栓與出血同樣可能致殘致命。阿司匹林顯著增加嚴(yán)重胃腸道出血和顱外出血，使阿司匹林的凈效益明顯縮小。目前阿司匹林用于一級(jí)預(yù)防應(yīng)個(gè)體化評(píng)估，平衡血栓與出血的風(fēng)險(xiǎn)，尤其在老年人，胃腸道出血不可忽視。AntithromboticTrialists’(ATT)Collaboration.Lancet2009;373:1849-60阿司匹林用于血管疾病一、二級(jí)預(yù)防的臨床試驗(yàn)薈萃分析冠心病的主要危險(xiǎn)因素也同時(shí)是出血的危險(xiǎn)因素。血栓與出血同樣啟示：醫(yī)學(xué)是一個(gè)不斷被證明和證偽的過(guò)程，醫(yī)療行為可以被討論、被檢驗(yàn)和傳承，目前的共識(shí)未必是終極答案。不論是證明或者證偽，需要的是更多循證的證據(jù)。

實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和理性推理是不完全可靠的啟示：實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和理性推理是不完全可靠的個(gè)體患者的臨床決策應(yīng)基于以下方面的結(jié)合：

（1）當(dāng)前可得的最好臨床證據(jù)（2）結(jié)合醫(yī)生自己的臨床技能和經(jīng)驗(yàn)（3）尊重病人的選擇和意愿

使醫(yī)生和患者形成診治聯(lián)盟，患者獲得當(dāng)前最好的治療效果。個(gè)體患者的臨床決策應(yīng)基于以下方面的結(jié)合：一、循證醫(yī)學(xué)的基本概念

（evidence-basedmedicine,EBM）

定義：循證醫(yī)學(xué)是遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，是慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)、同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合制定出患者的治療措施。

《循證醫(yī)學(xué)：怎樣實(shí)踐和講授循證醫(yī)學(xué)》Sacker教授2000一、循證醫(yī)學(xué)的基本概念

（evidence-basedme臨床研究

vsRCTvsEBM？臨床研究包括多種類型，只要以病人為研究對(duì)象，解決臨床診斷、治療、預(yù)后、預(yù)防等問(wèn)題的研究都屬于臨床研究。RCT也不是“循證醫(yī)學(xué)”的代名詞，推廣某項(xiàng)RCT的結(jié)果并不等于在實(shí)施循證醫(yī)學(xué)。系統(tǒng)綜述和Meta分析同樣不是“循證醫(yī)學(xué)”的同義詞，它們只是匯總證據(jù)的方法?！把C醫(yī)學(xué)”是一種理念，是一個(gè)將最佳證據(jù)與臨床經(jīng)驗(yàn)以及病人的需求結(jié)合起來(lái)對(duì)病人進(jìn)行最有利的臨床決策的過(guò)程,而不是指某一特定的內(nèi)容。(CitromeL&KetterTA:

Teachingthephilosophyandtoolsofevidence-basedmedicine:misunderstandingsandsolutions.IntJClinPract.2009;63(3)353-359)臨床研究vsRCTvsEBM？臨床研究包括多種類型，循證醫(yī)學(xué),中國(guó)難有”話語(yǔ)權(quán)”(JiyaoWang,EBMinChina,Lancet,2010,375:532-533)1999-2008年，在NEJM，Lancet和JAMA上發(fā)表臨床論著1880篇，只有

0.21%來(lái)自中國(guó)大陸。1994-2005年在國(guó)內(nèi)雜志發(fā)表的RCT中只有7%符合方法學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。循證醫(yī)學(xué),中國(guó)難有”話語(yǔ)權(quán)”(JiyaoWang,EBM二、如何實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)二、如何實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)DouglasJ.Bower,etal.Evidence-basedPractice.2005AskclinicalquestionsAcquirethebestevidenceAppraisetheevidenceApplyevidencetoYourpatient5A’s

!!Assess

effectiveness,efficiencyofEBMprocess

DouglasJ.Bower,etal.Evide高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的核心1.證據(jù)分類2.證據(jù)查找（第二步）3.證據(jù)評(píng)價(jià)（第三步）二、如何實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的核心1.證據(jù)分類二、如何實(shí)1.證據(jù)分類專家意見(jiàn)和經(jīng)驗(yàn)個(gè)案病例報(bào)告和系列病例報(bào)告病例對(duì)照研究隊(duì)列研究隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)系統(tǒng)綜述（Meta分析）臨床實(shí)踐指南衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估…

試驗(yàn)性研究觀察性研究原始證據(jù)二次證據(jù)（給受試對(duì)象施加一定的干預(yù)措施）（未向受試對(duì)象施加干預(yù)措施）1.證據(jù)分類專家意見(jiàn)和經(jīng)驗(yàn)試驗(yàn)性研究觀察性研究原始證據(jù)二次研究方法本身并無(wú)嚴(yán)格的高下之分，應(yīng)根據(jù)臨床問(wèn)題選擇最合適的設(shè)計(jì)類型。醫(yī)學(xué)科研問(wèn)題的探討和解決，不可能一步到位，不同階段采用不同的研究方法。證據(jù)水平不但與研究類型本身有關(guān)，也與研究的各個(gè)環(huán)節(jié)是否實(shí)施良好有關(guān)。不同研究方法

在尋找醫(yī)學(xué)證據(jù)體系中的價(jià)值辨析中華內(nèi)科雜志2010年12月第49卷第12期研究方法本身并無(wú)嚴(yán)格的高下之分，應(yīng)根據(jù)臨床問(wèn)題選擇最合適的設(shè)公共課程循證醫(yī)學(xué)課件

1.1專家意見(jiàn)和經(jīng)驗(yàn)

專家的經(jīng)驗(yàn)，特別是專家將證據(jù)與經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合后提出的觀點(diǎn)是很有價(jià)值的。

判斷專家意見(jiàn)是否可靠，主要根據(jù)其觀點(diǎn)是否有充分的證據(jù)基礎(chǔ)，如沒(méi)有證據(jù)，則多個(gè)專家達(dá)成的共識(shí)比個(gè)人的觀點(diǎn)相對(duì)可靠。對(duì)沒(méi)有研究證據(jù)的少見(jiàn)或復(fù)雜病例，專家意見(jiàn)有較重要的參考價(jià)值。1.1專家意見(jiàn)和經(jīng)驗(yàn)

專家的經(jīng)驗(yàn)，特別是專家將證據(jù)與經(jīng)驗(yàn)1.2個(gè)案病例報(bào)告和系列病例報(bào)告

（CaseReportsandCaseSeries）

病例報(bào)告是詳細(xì)報(bào)告單個(gè)病人發(fā)生的事件系列病例報(bào)告是將多個(gè)病人類似事件集合在一起報(bào)告的過(guò)程。這類方法常用在罕見(jiàn)病例的記錄和警告。由于沒(méi)有對(duì)照組，科研論證力較弱，研究結(jié)論有較大偏倚，往往不容易重復(fù)驗(yàn)證，無(wú)法做有效的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，只能提供“軼聞式”證據(jù)。1.2個(gè)案病例報(bào)告和系列病例報(bào)告

（CaseReport

1.3病例對(duì)照研究（Case-ControlStudies）

對(duì)照（不患病組）回顧性(歷史性)收集暴露資料暴露

(a)未暴露(d)病例確定病例和對(duì)照暴露(b)未暴露(c)a*d

b*c優(yōu)點(diǎn):

樣本需要少，費(fèi)用低，時(shí)間短疾病診斷明確適用于罕見(jiàn)病例和潛伏期較長(zhǎng)的藥物不良反應(yīng)和藥源性疾病的病因?qū)W研究。缺點(diǎn):

難以確定暴露因素與疾病時(shí)間先后容易發(fā)生病例或?qū)φ者x擇性偏倚和回憶性偏倚，無(wú)法統(tǒng)計(jì)發(fā)病率和相對(duì)危險(xiǎn)度，只能計(jì)算近似的比值比?；仡櫺员容^病例組與對(duì)照組暴露于藥物或其它危險(xiǎn)因素的百分比，驗(yàn)證暴露因素與所患疾病的病因關(guān)系。OddsRatio(OR)=1.3病例對(duì)照研究（Case-ControlStudi

1.4隊(duì)列研究(cohortstudy)

研究隊(duì)列基線調(diào)查前瞻隨訪暴露未暴露未發(fā)病發(fā)病未發(fā)病發(fā)病結(jié)局測(cè)量?jī)?yōu)點(diǎn):資料收集較全面，不存在回憶偏倚可計(jì)算發(fā)病率、死亡率或估計(jì)相對(duì)危險(xiǎn)度和絕對(duì)危險(xiǎn)度，因果時(shí)序合理，檢驗(yàn)病因、危因假說(shuō)能力較強(qiáng)常用于藥物不良反應(yīng)和藥源性疾病的監(jiān)察及療效的分析。相對(duì)危險(xiǎn)度RR=暴露組發(fā)病率未暴露組發(fā)病率缺點(diǎn):不適于發(fā)病率很低的疾病的病因研究易失訪，費(fèi)時(shí)、費(fèi)力、花費(fèi)高隨著時(shí)間推移，未知的變量引入人群可能導(dǎo)致結(jié)局受影響研究的設(shè)計(jì)要求高，實(shí)施難度大將特定的樣本分成暴露和不暴露兩個(gè)組，通過(guò)前瞻性和回顧性調(diào)查，判斷暴露因素（如藥物治療或其它危險(xiǎn)因素）的作用情況。1.4隊(duì)列研究(cohortstudy)時(shí)間順序

過(guò)去

現(xiàn)在

將來(lái)

歷史性隊(duì)列雙向性隊(duì)列前瞻性隊(duì)列回顧性收集已有的歷史資料繼續(xù)前瞻性收集資料前瞻性收集資料隊(duì)列研究類型時(shí)間順序過(guò)去現(xiàn)在將來(lái)歷史性隊(duì)列雙向性隊(duì)列前瞻性隊(duì)列回歷史性隊(duì)列研究回顧1993-2001年在同一專科門診就診的1108名未采用胰島素治療的T2DM連續(xù)病例基線、治療等資料來(lái)自病歷，死亡資料來(lái)自第一次訪視后3年的死因登記IntJCardiology，2008；126：247-251聯(lián)合治療單獨(dú)降糖治療歷史性隊(duì)列研究IntJCardiology，2008；1隊(duì)列研究近幾十年發(fā)展的特點(diǎn)注重注冊(cè)登記暴露因素的概念擴(kuò)展：呈現(xiàn)了兩級(jí)化的特點(diǎn)充分利用常規(guī)登記進(jìn)行隨訪，內(nèi)容增多，隨訪期長(zhǎng)、連續(xù)多次控制、調(diào)整混雜偏倚的分析方法不斷涌現(xiàn)，如傾向評(píng)分、工具變量等生物標(biāo)本庫(kù)的建立和交叉式研究設(shè)計(jì)倫理問(wèn)題隊(duì)列研究近幾十年發(fā)展的特點(diǎn)注重注冊(cè)登記1.5隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)

（RandomisedControlledTrials,RCTs）此類實(shí)驗(yàn)性研究廣泛用于新藥和上市藥物療效的評(píng)價(jià)和比較、藥物的某些不良反應(yīng)和藥源性疾病的研究等方面。這類研究的特點(diǎn)是將研究對(duì)象隨機(jī)分組，設(shè)有各種對(duì)照組，必要時(shí)采用單盲、雙盲，甚至三盲方法，消除各種偏倚（bias）。由于試驗(yàn)方案設(shè)計(jì)合理，嚴(yán)密，受到偏倚因素（系統(tǒng)誤差）干擾較少，結(jié)果都經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，故結(jié)果說(shuō)服力強(qiáng)，真實(shí)度高，是國(guó)際上公認(rèn)的最有效、最安全、最可靠的原始研究結(jié)果。1.5隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)

（RandomisedCont1.6二次證據(jù)：對(duì)原始文獻(xiàn)的系統(tǒng)閱讀、綜合分析、加工提煉和概括論述。如：系統(tǒng)綜述、Meta-分析、臨床實(shí)踐指南、綜述、評(píng)論、述評(píng)、決策分析和經(jīng)濟(jì)學(xué)分析等。1.6二次證據(jù)：對(duì)原始文獻(xiàn)的系統(tǒng)閱讀、綜合分析、加工提煉和概2.證據(jù)查找臨床問(wèn)題二次研究證據(jù)經(jīng)篩選或評(píng)價(jià)的、收集隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或?qū)φ张R床試驗(yàn)記錄數(shù)據(jù)庫(kù)原始研究證據(jù)其他資源2.證據(jù)查找臨床問(wèn)題二次研究證據(jù)經(jīng)篩選或評(píng)價(jià)的、收集隨機(jī)對(duì)Cochrane圖書(shū)館(CochraneLibrary，CL)

Ovid循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)

以Cochrane圖書(shū)館的數(shù)據(jù)和ACPJournalClub的數(shù)據(jù)為主

/autologin.cgi美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估與導(dǎo)向發(fā)布數(shù)據(jù)庫(kù)由美國(guó)NIH的醫(yī)學(xué)應(yīng)用研究事務(wù)所(OfficeofMedicalApplicationsofResearch,OMAR)制作，是一個(gè)關(guān)于衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的數(shù)據(jù)庫(kù)。二次證據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)Cochrane圖書(shū)館(CochraneLibrary，CCOCHRANE協(xié)作網(wǎng)結(jié)構(gòu)-做為國(guó)際組織成立于1993年，在英國(guó)注冊(cè)為慈善團(tuán)體。目標(biāo)-幫助人們做衛(wèi)生保健知情決定。

方法–

通過(guò)制定、支持、推廣以了解衛(wèi)生保健預(yù)防療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

出版

–Cochrane圖書(shū)館COCHRANE協(xié)作網(wǎng)結(jié)構(gòu)-做為國(guó)際組織成立于199328皮質(zhì)類固醇短程療法治療先兆早產(chǎn)

1972年，第一篇有關(guān)該療法的RCT發(fā)表 此后10余年，先后有7篇有關(guān)該療法的RCT發(fā)表，但 結(jié)果不一致

1989年以前，由于沒(méi)有針對(duì)上述RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā) 表，多數(shù)產(chǎn)科醫(yī)生并未認(rèn)識(shí)到這一療法的顯著療效， 導(dǎo)致成千上萬(wàn)早產(chǎn)兒死亡和高額醫(yī)療費(fèi)用28皮質(zhì)類固醇短程療法治療先兆早產(chǎn)291987年IainCharlmers根據(jù)這7篇RCT結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究結(jié)果如圖：圖中7條短橫線代表7個(gè)RCT結(jié)果5條與豎線接觸或相交，表示兩組療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義另2條在豎線左邊，顯示治療組能降低早產(chǎn)兒死亡率菱形表示合并后的結(jié)果，落在豎線左邊，顯示治療組能降低早產(chǎn)兒死亡率291987年IainCharlmers根據(jù)這7篇RC30結(jié)論:皮質(zhì)類固醇可有效降低新生兒死于早產(chǎn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)，使早產(chǎn)兒死亡率下降30％～50％成效：1994年NIH制訂官方政策，鼓勵(lì)使用此法。

美國(guó)每個(gè)嬰兒可節(jié)省3000余美元，全國(guó)每年可節(jié)省15.7億美元意義:Meta分析向人們展示了其在指導(dǎo)臨床實(shí)踐中的巨大作用，產(chǎn)生了持久而巨大的影響30結(jié)論:皮質(zhì)類固醇可有效降低新生兒死于早產(chǎn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)，阿奇.考克蘭

(ArchieCochrane,1909-1988)英國(guó)著名流行病學(xué)家英國(guó)著名流行病學(xué)家阿奇.考克蘭醫(yī)生看到了這些研究證據(jù)對(duì)臨床實(shí)踐的巨大的潛在意義和價(jià)值，尖銳地指出了整個(gè)醫(yī)學(xué)界對(duì)這些研究成果的忽視，從而喚起了社會(huì)對(duì)系統(tǒng)總結(jié)、傳播和利用臨床研究證據(jù)的極大重視。阿奇.考克蘭公共課程循證醫(yī)學(xué)課件FieldsCochraneBehavioralMedicineFieldCochraneCancerNetworkCochraneChildHealthFieldCochraneComplementaryMedicineFieldCochraneHealthCareofOlderPeopleFieldCochraneHealthEquityFieldCochraneHealthPromotionandPublicHealthFieldCochraneNeurologicalNetworkCochraneOccupationalHealthFieldCochranePrehospitalandEmergencyHealthFieldCochranePrimaryHealthCareFieldCochraneRehabilitationandRelatedTherapiesFieldCochraneVaccinesFieldMethodsGroupsCampbellandCochraneEconomicsMethodsGroupCochraneApplicabilityandRecommendationsMethodsGroupCochraneIndividualPatientDataMeta-analysisMethodsGroupCochraneInformationRetrievalMethodsGroupCochraneNon-RandomisedStudiesMethodsGroupCochranePatientReportedOutcomesMethodsGroupCochraneProspectiveMeta-AnalysisMethodsGroupCochraneQualitativeMethodsGroupCochraneReportingBiasMethodsGroupCochraneScreeningandDiagnosticTestsMethodsGroupCochraneStatisticalMethodsGroupFieldsMethodsGroups主要包括六個(gè)子數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)容:

Cochrane系統(tǒng)綜述資料庫(kù)(CDSR)療效評(píng)價(jià)文摘庫(kù)(DARE，OtherReviews)

Cochrane臨床對(duì)照試驗(yàn)注冊(cè)資料庫(kù)(CCTR，ClinicalTrials)Cochrane協(xié)作網(wǎng)方法學(xué)文獻(xiàn)注冊(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)(CMR，MethodsStudies) 衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估數(shù)據(jù)庫(kù)(HTA，TechnologyAssessments)英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù)(NHSEED，EconomicEvaluations)

Cochrane圖書(shū)館主要包括六個(gè)子數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)容:Cochrane圖書(shū)館二次證據(jù)期刊EBM(BritishMedicalJournal)ACPJournalClub(內(nèi)科)/journals/acpjc從50多種核心期刊中選出的高質(zhì)量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，整理為結(jié)構(gòu)式摘要Bandolier主要提供干預(yù)療效方面的最佳證據(jù)http://www.jr2.ox.ac.uk/banolier

中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志

/zhazhi/

二次證據(jù)期刊EBM(BritishMedicalJou美國(guó)的MEDLINE歐洲的EMbaseDatabase整合embase與MEDLINE的內(nèi)容，全球最大最具權(quán)威性的生物醫(yī)學(xué)與藥理學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，藥學(xué)文獻(xiàn)收錄齊全是其收錄文獻(xiàn)的學(xué)科特色。

中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)中國(guó)循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心數(shù)據(jù)庫(kù)CEBM/CCD是由中國(guó)循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心組織建立和更新的以中文發(fā)表的臨床干預(yù)性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫(kù)。已收錄試驗(yàn)2萬(wàn)余條。原始證據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)原始證據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)針對(duì)特定的疾病或其他健康衛(wèi)生方面的問(wèn)題給予系統(tǒng)評(píng)論定義，并判定這項(xiàng)治療方法是否有效（51個(gè)系統(tǒng)評(píng)論小組）包含3625篇綜述及1921篇進(jìn)行中的綜述大綱Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)資料庫(kù)CochraneDatabaseofSystematicReviews針對(duì)特定的疾病或其他健康衛(wèi)生方面的問(wèn)題給予系統(tǒng)評(píng)論定義，并判DARE是唯一收錄經(jīng)過(guò)嚴(yán)格審核標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)評(píng)論摘要數(shù)據(jù)庫(kù)；包括鑒定性評(píng)估及評(píng)價(jià)摘要.必須達(dá)到最低品質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)。提供Cochrane評(píng)審員及研究者需要Cochrane數(shù)據(jù)庫(kù)外其它渠道的關(guān)于衛(wèi)生保健療效評(píng)估的資訊。收錄9025篇文摘療效評(píng)價(jià)文摘庫(kù)DatabaseofAbstractsofReviewsofEffectsDARE是唯一收錄經(jīng)過(guò)嚴(yán)格審核標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)評(píng)論摘要數(shù)據(jù)庫(kù)；包括數(shù)據(jù)來(lái)自MEDLINE(3/5)及EMBASE書(shū)目數(shù)據(jù)庫(kù)，數(shù)百種專業(yè)醫(yī)學(xué)期刊、會(huì)議資料及其他尚未出版的臨床實(shí)驗(yàn)計(jì)劃；內(nèi)容包括文章標(biāo)題、出版來(lái)源及文章大綱，不包含文獻(xiàn)全文.每個(gè)系統(tǒng)評(píng)論小組負(fù)責(zé)維護(hù)及更新資料內(nèi)容，并由USCochraneCenter進(jìn)行匯編及校對(duì)的工作。全世界收錄最多且最大的隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)資料庫(kù).收錄近549,336篇數(shù)據(jù)Cochrane臨床對(duì)照試驗(yàn)注冊(cè)資料庫(kù)CochraneCentralRegisterofControlledTrialsCochrane臨床對(duì)照試驗(yàn)注冊(cè)資料庫(kù)搜集已出版的、針對(duì)產(chǎn)生對(duì)照實(shí)驗(yàn)的方法使用的書(shū)目信息.包括方法綜述及規(guī)范。MEDLINE和人工查找取得內(nèi)容包括文獻(xiàn)的題名、出版信息(書(shū)目資料)，且部份案例包含有文獻(xiàn)摘要，但并未包含該文獻(xiàn)的全文收錄10973篇文獻(xiàn)Cochrane方法學(xué)注冊(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)CochraneMethodologyRegister搜集已出版的、針對(duì)產(chǎn)生對(duì)照實(shí)驗(yàn)的方法使用的書(shū)目信息.包括方法收錄關(guān)于全球醫(yī)療科技評(píng)估的信息(疾病的預(yù)防、篩查、診斷、治療和康復(fù)的藥物、疫苗、器械設(shè)備、醫(yī)療方案、手術(shù)程序、后勤支持系統(tǒng)和行政管理組織)。包括進(jìn)行中的課題和健康技術(shù)評(píng)估單位完整的出版物的詳細(xì)信息目的在于改善醫(yī)療衛(wèi)生的品質(zhì)及成本效益參考資料來(lái)源包括國(guó)際衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)INAHTA及其他健康科技評(píng)論組織收錄7528篇文獻(xiàn)健康管理技術(shù)評(píng)估數(shù)據(jù)庫(kù)HealthTechnologyAssessmentDatabase收錄關(guān)于全球醫(yī)療科技評(píng)估的信息(疾病的預(yù)防、篩查、診斷、治療收錄醫(yī)療經(jīng)濟(jì)評(píng)估相關(guān)的文獻(xiàn)摘要，文獻(xiàn)主要來(lái)自重要醫(yī)學(xué)期刊及書(shū)目數(shù)據(jù)庫(kù)收錄治療方式的比較、成本和治療效果等相關(guān)資料，內(nèi)容同時(shí)討論文獻(xiàn)的質(zhì)量并強(qiáng)調(diào)優(yōu)缺點(diǎn)內(nèi)容由設(shè)立于英國(guó)約克大學(xué)（UniversityofYork）的CentreforReviewsandDissemination(CRD)所提供收錄24551篇數(shù)據(jù)NHSEconomicEvaluationDatabase英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù)收錄醫(yī)療經(jīng)濟(jì)評(píng)估相關(guān)的文獻(xiàn)摘要，文獻(xiàn)主要來(lái)自重要醫(yī)學(xué)期刊及書(shū)原始研究期刊LancetNEJMBMJ《英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志》JAMA《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》綜合性醫(yī)學(xué)雜志和臨床問(wèn)題所涉及的相關(guān)?？齐s志(腎內(nèi)科:KI,JASN)原始研究期刊Lancet美國(guó)國(guó)立指南庫(kù)（NationalGuidelineClearinghouse,NGC）

()加拿大臨床實(shí)踐指南CMAClinicalPracticeGuideline(http://www.cmaj.ca/misc/service/guidelines.shtml)實(shí)踐指南國(guó)際網(wǎng)絡(luò)()其他資源目前學(xué)者們公認(rèn)，循證的指南最具權(quán)威性。以上都是經(jīng)過(guò)嚴(yán)格評(píng)價(jià)篩選的臨床實(shí)踐指南數(shù)據(jù)庫(kù)。美國(guó)國(guó)立指南庫(kù)（NationalGuidelineCl2.證據(jù)查找CochraneLibraryEvidence-BasedMedicine,ACPJournalClub，BandolierCochrane臨床對(duì)照試驗(yàn)中心注冊(cè)庫(kù)CCTRMEDLINE,EMBASE、Lancet，BMJ、JAMA臨床實(shí)踐指南證據(jù)資源網(wǎng)站高質(zhì)量檢索引擎臨床問(wèn)題二次研究證據(jù)經(jīng)篩選或評(píng)價(jià)的、收集隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或?qū)φ张R床試驗(yàn)記錄數(shù)據(jù)庫(kù)原始研究證據(jù)其他資源2.證據(jù)查找CochraneLibraryCochrane3.1.1證據(jù)評(píng)價(jià)—“老五級(jí)”論證強(qiáng)度逐漸降低3.1.1證據(jù)評(píng)價(jià)—“老五級(jí)”論證強(qiáng)度逐漸降低3.1.2證據(jù)評(píng)價(jià)—牛津“新五級(jí)”3.1.2證據(jù)評(píng)價(jià)—牛津“新五級(jí)”3.1.3

證據(jù)評(píng)價(jià)—“新九級(jí)”干預(yù)效果評(píng)價(jià)的臨床證據(jù)分級(jí)3.1.3證據(jù)評(píng)價(jià)—“新九級(jí)”干預(yù)效果評(píng)價(jià)的臨床證據(jù)分級(jí)3.1.4證據(jù)評(píng)價(jià)—GRADE標(biāo)準(zhǔn)3.1.4證據(jù)評(píng)價(jià)—GRADE標(biāo)準(zhǔn)注意：研究方法本身并無(wú)嚴(yán)格的高下之分，RCT并非提供原始證據(jù)的最好方法，應(yīng)根據(jù)臨床問(wèn)題選擇最合適的設(shè)計(jì)類型，回答不同的問(wèn)題要使用不同的研究設(shè)計(jì)。注意：研究方法本身并無(wú)嚴(yán)格的高下之分，RCT并非提供原始證據(jù)

3.2判別最佳臨床證據(jù)

應(yīng)用于循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的證據(jù)，應(yīng)該是最佳證據(jù)，它必須要應(yīng)用臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)，需具備以下三個(gè)特征：

1.內(nèi)在真實(shí)性2.臨床重要性

3.外在真實(shí)性

3.2判別最佳臨床證據(jù)應(yīng)用于循證醫(yī)學(xué)實(shí)

評(píng)價(jià)研究證據(jù)的核心。

例如：評(píng)價(jià)治療性研究，應(yīng)考慮合格病例是否隨機(jī)分配到不同的治療組？隨機(jī)化方法是否完善？是否隱藏？統(tǒng)計(jì)分析時(shí)是否按隨機(jī)分配的組別將全部研究對(duì)象納入分析？是否采用盲法等？如果一篇文獻(xiàn)內(nèi)在真實(shí)性有缺陷，則勿需談?wù)撈渌矫娴膬r(jià)值。研究證據(jù)的內(nèi)在真實(shí)性評(píng)價(jià)研究證據(jù)的核心。研究證據(jù)的內(nèi)在真實(shí)性

研究結(jié)果本身是否具有臨床價(jià)值。干預(yù)措施的好處（有效性，安全性和可接受性）是否大于壞處?

例如：治療性研究可采用相對(duì)危險(xiǎn)度降低率（RRR）、絕對(duì)危險(xiǎn)度降低率（ARR）和防止一例某種事件的發(fā)生需要治療的病例數(shù)（NNT）等判斷某種治療措施的凈效應(yīng)及其臨床價(jià)值；診斷性試驗(yàn)則采用敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值及ROC曲線下面積等指標(biāo)判斷某種診斷試驗(yàn)的價(jià)值。研究證據(jù)的臨床重要性研究結(jié)果本身是否具有臨床價(jià)值。干預(yù)措施的好處（有效性，

研究結(jié)論在不同人群、不同地點(diǎn)和針對(duì)具體病例推廣應(yīng)用價(jià)值。

例如：大型臨床試驗(yàn)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)均證實(shí)使用β-受體阻滯劑對(duì)心力衰竭有益，而你主管的心力衰竭患者有糖尿病，并且正在使用胰島素治療，是否立即使用β-受體阻滯劑需要仔細(xì)權(quán)衡其利弊，而不能盲目遵從文章結(jié)論。研究證據(jù)的外在真實(shí)性研究結(jié)論在不同人群、不同地點(diǎn)和針對(duì)具體病例推廣應(yīng)用價(jià)值。應(yīng)用證據(jù)（第四步）評(píng)價(jià)證據(jù)的目的是為了使用，近年已發(fā)展并不斷更新的各種臨床指南和社區(qū)預(yù)防指南為衛(wèi)生保健工作者提供了有益的幫助。醫(yī)師可以在自己的臨床實(shí)踐中直接利用那些真實(shí)有效的證據(jù)為病人服務(wù)，更有意義的方式是將這些證據(jù)在各級(jí)查房或小組討論中提出，供其他醫(yī)生學(xué)習(xí)借鑒。二、如何實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用證據(jù)（第四步）評(píng)價(jià)證據(jù)的目的是為了使用，近年已發(fā)展并不斷您所在的醫(yī)療環(huán)境是否有條件開(kāi)展該項(xiàng)研究并能應(yīng)用于您所診治的病人？你所診治的病例情況與該文獻(xiàn)中報(bào)道是否相似？你的患者從治療中獲得的利弊如何？對(duì)于治療的療效和不良反應(yīng)，你的患者的價(jià)值觀如何？…

…應(yīng)用證據(jù)（第四步）二、如何實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)您所在的醫(yī)療環(huán)境是否有條件開(kāi)展該項(xiàng)研究并能應(yīng)用于您所診治的病實(shí)踐指南[綜合證據(jù)、資源和價(jià)值取向的一般性建議]證據(jù)概要[系統(tǒng)綜述和重大原始研究的總結(jié)和應(yīng)用指點(diǎn)]系統(tǒng)綜述[多個(gè)相關(guān)研究結(jié)果的科學(xué)總結(jié)、提煉和整合]原始研究[如隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)]循證醫(yī)學(xué)雜志考科藍(lán)圖書(shū)館MEDLINE美國(guó)指南文庫(kù)

對(duì)證據(jù)的了解

對(duì)證據(jù)的接受

證據(jù)的適用性

用證據(jù)的能力

進(jìn)行循證實(shí)踐

病人接受治療

病人依從醫(yī)囑直接效應(yīng)病情改善生活質(zhì)量提高壽命延長(zhǎng)病人滿意間接效應(yīng)資源分配合理良好經(jīng)濟(jì)效益良好社會(huì)效應(yīng)醫(yī)務(wù)人員和決策者的知識(shí)、態(tài)度、能力和行為病人的選擇和行為由于每個(gè)環(huán)節(jié)的不足，最終效果將隨反應(yīng)鏈的延伸而不斷降低原始研究證據(jù)的形式及其數(shù)據(jù)庫(kù)證據(jù)效果反應(yīng)鏈：影響證據(jù)轉(zhuǎn)換成效果的因素實(shí)踐指南循證醫(yī)學(xué)雜志考科藍(lán)圖書(shū)館MEDLINE美國(guó)指南文庫(kù)自我評(píng)估(第五步)依據(jù)最佳證據(jù)制定的臨床決策或衛(wèi)生保健決策是否達(dá)到了預(yù)期效果應(yīng)當(dāng)進(jìn)行評(píng)估，并據(jù)此提出改進(jìn)建議，重新提出問(wèn)題，進(jìn)入新一輪的循證過(guò)程。自我評(píng)估應(yīng)該貫穿于循證實(shí)踐的每一過(guò)程，可以通過(guò)回答下述表格問(wèn)題來(lái)考核循證實(shí)踐的質(zhì)量。二、如何實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)（EBP）自我評(píng)估(第五步)依據(jù)最佳證據(jù)制定的臨床決策或衛(wèi)生保健決策是公共課程循證醫(yī)學(xué)課件循證醫(yī)學(xué)

寧波市第二醫(yī)院羅群周芳芳

循證醫(yī)學(xué)寧波市第Framingham研究受訪者們《未完成的羅斯福肖像》By伊麗莎白·邵曼托夫1945年4月12日上世紀(jì)40年代前，認(rèn)為高血壓不是疾病，更不是冠心病的危險(xiǎn)因素，是人的一種重要代償，不應(yīng)該干預(yù)它。從而導(dǎo)致心臟病在美國(guó)30年代開(kāi)始飆升1948年，啟動(dòng)Framingham研究，歷經(jīng)數(shù)十年，迎來(lái)了美國(guó)70年代心臟病發(fā)病率和死亡率的拐點(diǎn)Framingham研究受訪者們《未完成的羅斯福肖像》上世過(guò)去的臨床藥理實(shí)驗(yàn)表明，恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(Flecainide)能降低AMI患者室性心率失常的發(fā)生率。1987年，心律失常抑制試驗(yàn)(CAST)：2315名患者的雙盲試驗(yàn)中治療組病死率(4.5%)顯著高于安慰劑組(1.2%)。尤其是心梗后無(wú)癥狀或僅有輕微癥狀的室性期前收縮，反而增加了死亡率。結(jié)果：禁止恩卡尼的生產(chǎn)，限制氟卡尼的使用。治療心律失常應(yīng)著重考慮基礎(chǔ)心臟病，對(duì)無(wú)器質(zhì)性心臟病或無(wú)癥狀患者，即使短陣室速也不需要積極抗心律失常治療。心肌梗死后心律失常是否應(yīng)常規(guī)應(yīng)用I類抗心律失常藥過(guò)去的臨床藥理實(shí)驗(yàn)表明，恩卡尼(Encainide)和氟卡尼藥理實(shí)驗(yàn)證明，β受體阻滯劑可抑制心肌收縮，不利于充血性心力衰竭的改善。多中心臨床試驗(yàn)肯定了β受體阻滯劑的療效，使臨床決策由不用β受體阻滯劑轉(zhuǎn)為合理使用β受體阻滯劑。β受體阻滯劑與充血性心力衰竭藥理實(shí)驗(yàn)證明，β受體阻滯劑可抑制心肌收縮，不利于充血性心力衰阿司匹林：1899年，解熱鎮(zhèn)痛藥，抗血小板聚集？對(duì)急性心肌梗死患者是否有影響？是否可用于治療？結(jié)果：廣大醫(yī)生開(kāi)始用阿司匹林預(yù)防急性心肌梗死至今，提高了急性心梗的臨床治療水平。1988年英國(guó)等13個(gè)國(guó)家417個(gè)醫(yī)療中心合作完成“國(guó)際心肌梗死生存研究-II”（ISIS-2）：17000例隨機(jī)雙盲的臨床試驗(yàn)：口服阿司匹林(162.5mg/d4周)可以降低急性心肌梗死后35天內(nèi)的病死率，減少非致命再梗死。阿司匹林對(duì)急性心肌梗死的療效阿司匹林：1899年，解熱鎮(zhèn)痛藥，抗血小板聚集？1988年冠心病的主要危險(xiǎn)因素也同時(shí)是出血的危險(xiǎn)因素。血栓與出血同樣可能致殘致命。阿司匹林顯著增加嚴(yán)重胃腸道出血和顱外出血，使阿司匹林的凈效益明顯縮小。目前阿司匹林用于一級(jí)預(yù)防應(yīng)個(gè)體化評(píng)估，平衡血栓與出血的風(fēng)險(xiǎn)，尤其在老年人，胃腸道出血不可忽視。AntithromboticTrialists’(ATT)Collaboration.Lancet2009;373:1849-60阿司匹林用于血管疾病一、二級(jí)預(yù)防的臨床試驗(yàn)薈萃分析冠心病的主要危險(xiǎn)因素也同時(shí)是出血的危險(xiǎn)因素。血栓與出血同樣啟示：醫(yī)學(xué)是一個(gè)不斷被證明和證偽的過(guò)程，醫(yī)療行為可以被討論、被檢驗(yàn)和傳承，目前的共識(shí)未必是終極答案。不論是證明或者證偽，需要的是更多循證的證據(jù)。

實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和理性推理是不完全可靠的啟示：實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和理性推理是不完全可靠的個(gè)體患者的臨床決策應(yīng)基于以下方面的結(jié)合：

（1）當(dāng)前可得的最好臨床證據(jù)（2）結(jié)合醫(yī)生自己的臨床技能和經(jīng)驗(yàn)（3）尊重病人的選擇和意愿

使醫(yī)生和患者形成診治聯(lián)盟，患者獲得當(dāng)前最好的治療效果。個(gè)體患者的臨床決策應(yīng)基于以下方面的結(jié)合：一、循證醫(yī)學(xué)的基本概念

（evidence-basedmedicine,EBM）

定義：循證醫(yī)學(xué)是遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，是慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)、同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合制定出患者的治療措施。

《循證醫(yī)學(xué)：怎樣實(shí)踐和講授循證醫(yī)學(xué)》Sacker教授2000一、循證醫(yī)學(xué)的基本概念

（evidence-basedme臨床研究

vsRCTvsEBM？臨床研究包括多種類型，只要以病人為研究對(duì)象，解決臨床診斷、治療、預(yù)后、預(yù)防等問(wèn)題的研究都屬于臨床研究。RCT也不是“循證醫(yī)學(xué)”的代名詞，推廣某項(xiàng)RCT的結(jié)果并不等于在實(shí)施循證醫(yī)學(xué)。系統(tǒng)綜述和Meta分析同樣不是“循證醫(yī)學(xué)”的同義詞，它們只是匯總證據(jù)的方法。“循證醫(yī)學(xué)”是一種理念，是一個(gè)將最佳證據(jù)與臨床經(jīng)驗(yàn)以及病人的需求結(jié)合起來(lái)對(duì)病人進(jìn)行最有利的臨床決策的過(guò)程,而不是指某一特定的內(nèi)容。(CitromeL&KetterTA:

Teachingthephilosophyandtoolsofevidence-basedmedicine:misunderstandingsandsolutions.IntJClinPract.2009;63(3)353-359)臨床研究vsRCTvsEBM？臨床研究包括多種類型，循證醫(yī)學(xué),中國(guó)難有”話語(yǔ)權(quán)”(JiyaoWang,EBMinChina,Lancet,2010,375:532-533)1999-2008年，在NEJM，Lancet和JAMA上發(fā)表臨床論著1880篇，只有

0.21%來(lái)自中國(guó)大陸。1994-2005年在國(guó)內(nèi)雜志發(fā)表的RCT中只有7%符合方法學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。循證醫(yī)學(xué),中國(guó)難有”話語(yǔ)權(quán)”(JiyaoWang,EBM二、如何實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)二、如何實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)DouglasJ.Bower,etal.Evidence-basedPractice.2005AskclinicalquestionsAcquirethebestevidenceAppraisetheevidenceApplyevidencetoYourpatient5A’s

!!Assess

effectiveness,efficiencyofEBMprocess

DouglasJ.Bower,etal.Evide高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的核心1.證據(jù)分類2.證據(jù)查找（第二步）3.證據(jù)評(píng)價(jià)（第三步）二、如何實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的核心1.證據(jù)分類二、如何實(shí)1.證據(jù)分類專家意見(jiàn)和經(jīng)驗(yàn)個(gè)案病例報(bào)告和系列病例報(bào)告病例對(duì)照研究隊(duì)列研究隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)系統(tǒng)綜述（Meta分析）臨床實(shí)踐指南衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估…

試驗(yàn)性研究觀察性研究原始證據(jù)二次證據(jù)（給受試對(duì)象施加一定的干預(yù)措施）（未向受試對(duì)象施加干預(yù)措施）1.證據(jù)分類專家意見(jiàn)和經(jīng)驗(yàn)試驗(yàn)性研究觀察性研究原始證據(jù)二次研究方法本身并無(wú)嚴(yán)格的高下之分，應(yīng)根據(jù)臨床問(wèn)題選擇最合適的設(shè)計(jì)類型。醫(yī)學(xué)科研問(wèn)題的探討和解決，不可能一步到位，不同階段采用不同的研究方法。證據(jù)水平不但與研究類型本身有關(guān)，也與研究的各個(gè)環(huán)節(jié)是否實(shí)施良好有關(guān)。不同研究方法

在尋找醫(yī)學(xué)證據(jù)體系中的價(jià)值辨析中華內(nèi)科雜志2010年12月第49卷第12期研究方法本身并無(wú)嚴(yán)格的高下之分，應(yīng)根據(jù)臨床問(wèn)題選擇最合適的設(shè)公共課程循證醫(yī)學(xué)課件

1.1專家意見(jiàn)和經(jīng)驗(yàn)

專家的經(jīng)驗(yàn)，特別是專家將證據(jù)與經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合后提出的觀點(diǎn)是很有價(jià)值的。

判斷專家意見(jiàn)是否可靠，主要根據(jù)其觀點(diǎn)是否有充分的證據(jù)基礎(chǔ)，如沒(méi)有證據(jù)，則多個(gè)專家達(dá)成的共識(shí)比個(gè)人的觀點(diǎn)相對(duì)可靠。對(duì)沒(méi)有研究證據(jù)的少見(jiàn)或復(fù)雜病例，專家意見(jiàn)有較重要的參考價(jià)值。1.1專家意見(jiàn)和經(jīng)驗(yàn)

專家的經(jīng)驗(yàn)，特別是專家將證據(jù)與經(jīng)驗(yàn)1.2個(gè)案病例報(bào)告和系列病例報(bào)告

（CaseReportsandCaseSeries）

病例報(bào)告是詳細(xì)報(bào)告單個(gè)病人發(fā)生的事件系列病例報(bào)告是將多個(gè)病人類似事件集合在一起報(bào)告的過(guò)程。這類方法常用在罕見(jiàn)病例的記錄和警告。由于沒(méi)有對(duì)照組，科研論證力較弱，研究結(jié)論有較大偏倚，往往不容易重復(fù)驗(yàn)證，無(wú)法做有效的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，只能提供“軼聞式”證據(jù)。1.2個(gè)案病例報(bào)告和系列病例報(bào)告

（CaseReport

1.3病例對(duì)照研究（Case-ControlStudies）

對(duì)照（不患病組）回顧性(歷史性)收集暴露資料暴露

(a)未暴露(d)病例確定病例和對(duì)照暴露(b)未暴露(c)a*d

b*c優(yōu)點(diǎn):

樣本需要少，費(fèi)用低，時(shí)間短疾病診斷明確適用于罕見(jiàn)病例和潛伏期較長(zhǎng)的藥物不良反應(yīng)和藥源性疾病的病因?qū)W研究。缺點(diǎn):

難以確定暴露因素與疾病時(shí)間先后容易發(fā)生病例或?qū)φ者x擇性偏倚和回憶性偏倚，無(wú)法統(tǒng)計(jì)發(fā)病率和相對(duì)危險(xiǎn)度，只能計(jì)算近似的比值比?；仡櫺员容^病例組與對(duì)照組暴露于藥物或其它危險(xiǎn)因素的百分比，驗(yàn)證暴露因素與所患疾病的病因關(guān)系。OddsRatio(OR)=1.3病例對(duì)照研究（Case-ControlStudi

1.4隊(duì)列研究(cohortstudy)

研究隊(duì)列基線調(diào)查前瞻隨訪暴露未暴露未發(fā)病發(fā)病未發(fā)病發(fā)病結(jié)局測(cè)量?jī)?yōu)點(diǎn):資料收集較全面，不存在回憶偏倚可計(jì)算發(fā)病率、死亡率或估計(jì)相對(duì)危險(xiǎn)度和絕對(duì)危險(xiǎn)度，因果時(shí)序合理，檢驗(yàn)病因、危因假說(shuō)能力較強(qiáng)常用于藥物不良反應(yīng)和藥源性疾病的監(jiān)察及療效的分析。相對(duì)危險(xiǎn)度RR=暴露組發(fā)病率未暴露組發(fā)病率缺點(diǎn):不適于發(fā)病率很低的疾病的病因研究易失訪，費(fèi)時(shí)、費(fèi)力、花費(fèi)高隨著時(shí)間推移，未知的變量引入人群可能導(dǎo)致結(jié)局受影響研究的設(shè)計(jì)要求高，實(shí)施難度大將特定的樣本分成暴露和不暴露兩個(gè)組，通過(guò)前瞻性和回顧性調(diào)查，判斷暴露因素（如藥物治療或其它危險(xiǎn)因素）的作用情況。1.4隊(duì)列研究(cohortstudy)時(shí)間順序

過(guò)去

現(xiàn)在

將來(lái)

歷史性隊(duì)列雙向性隊(duì)列前瞻性隊(duì)列回顧性收集已有的歷史資料繼續(xù)前瞻性收集資料前瞻性收集資料隊(duì)列研究類型時(shí)間順序過(guò)去現(xiàn)在將來(lái)歷史性隊(duì)列雙向性隊(duì)列前瞻性隊(duì)列回歷史性隊(duì)列研究回顧1993-2001年在同一專科門診就診的1108名未采用胰島素治療的T2DM連續(xù)病例基線、治療等資料來(lái)自病歷，死亡資料來(lái)自第一次訪視后3年的死因登記IntJCardiology，2008；126：247-251聯(lián)合治療單獨(dú)降糖治療歷史性隊(duì)列研究IntJCardiology，2008；1隊(duì)列研究近幾十年發(fā)展的特點(diǎn)注重注冊(cè)登記暴露因素的概念擴(kuò)展：呈現(xiàn)了兩級(jí)化的特點(diǎn)充分利用常規(guī)登記進(jìn)行隨訪，內(nèi)容增多，隨訪期長(zhǎng)、連續(xù)多次控制、調(diào)整混雜偏倚的分析方法不斷涌現(xiàn)，如傾向評(píng)分、工具變量等生物標(biāo)本庫(kù)的建立和交叉式研究設(shè)計(jì)倫理問(wèn)題隊(duì)列研究近幾十年發(fā)展的特點(diǎn)注重注冊(cè)登記1.5隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)

（RandomisedControlledTrials,RCTs）此類實(shí)驗(yàn)性研究廣泛用于新藥和上市藥物療效的評(píng)價(jià)和比較、藥物的某些不良反應(yīng)和藥源性疾病的研究等方面。這類研究的特點(diǎn)是將研究對(duì)象隨機(jī)分組，設(shè)有各種對(duì)照組，必要時(shí)采用單盲、雙盲，甚至三盲方法，消除各種偏倚（bias）。由于試驗(yàn)方案設(shè)計(jì)合理，嚴(yán)密，受到偏倚因素（系統(tǒng)誤差）干擾較少，結(jié)果都經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，故結(jié)果說(shuō)服力強(qiáng)，真實(shí)度高，是國(guó)際上公認(rèn)的最有效、最安全、最可靠的原始研究結(jié)果。1.5隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)

（RandomisedCont1.6二次證據(jù)：對(duì)原始文獻(xiàn)的系統(tǒng)閱讀、綜合分析、加工提煉和概括論述。如：系統(tǒng)綜述、Meta-分析、臨床實(shí)踐指南、綜述、評(píng)論、述評(píng)、決策分析和經(jīng)濟(jì)學(xué)分析等。1.6二次證據(jù)：對(duì)原始文獻(xiàn)的系統(tǒng)閱讀、綜合分析、加工提煉和概2.證據(jù)查找臨床問(wèn)題二次研究證據(jù)經(jīng)篩選或評(píng)價(jià)的、收集隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或?qū)φ张R床試驗(yàn)記錄數(shù)據(jù)庫(kù)原始研究證據(jù)其他資源2.證據(jù)查找臨床問(wèn)題二次研究證據(jù)經(jīng)篩選或評(píng)價(jià)的、收集隨機(jī)對(duì)Cochrane圖書(shū)館(CochraneLibrary，CL)

Ovid循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)

以Cochrane圖書(shū)館的數(shù)據(jù)和ACPJournalClub的數(shù)據(jù)為主

/autologin.cgi美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估與導(dǎo)向發(fā)布數(shù)據(jù)庫(kù)由美國(guó)NIH的醫(yī)學(xué)應(yīng)用研究事務(wù)所(OfficeofMedicalApplicationsofResearch,OMAR)制作，是一個(gè)關(guān)于衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的數(shù)據(jù)庫(kù)。二次證據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)Cochrane圖書(shū)館(CochraneLibrary，CCOCHRANE協(xié)作網(wǎng)結(jié)構(gòu)-做為國(guó)際組織成立于1993年，在英國(guó)注冊(cè)為慈善團(tuán)體。目標(biāo)-幫助人們做衛(wèi)生保健知情決定。

方法–

通過(guò)制定、支持、推廣以了解衛(wèi)生保健預(yù)防療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

出版

–Cochrane圖書(shū)館COCHRANE協(xié)作網(wǎng)結(jié)構(gòu)-做為國(guó)際組織成立于199328皮質(zhì)類固醇短程療法治療先兆早產(chǎn)

1972年，第一篇有關(guān)該療法的RCT發(fā)表 此后10余年，先后有7篇有關(guān)該療法的RCT發(fā)表，但 結(jié)果不一致

1989年以前，由于沒(méi)有針對(duì)上述RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā) 表，多數(shù)產(chǎn)科醫(yī)生并未認(rèn)識(shí)到這一療法的顯著療效， 導(dǎo)致成千上萬(wàn)早產(chǎn)兒死亡和高額醫(yī)療費(fèi)用28皮質(zhì)類固醇短程療法治療先兆早產(chǎn)291987年IainCharlmers根據(jù)這7篇RCT結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究結(jié)果如圖：圖中7條短橫線代表7個(gè)RCT結(jié)果5條與豎線接觸或相交，表示兩組療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義另2條在豎線左邊，顯示治療組能降低早產(chǎn)兒死亡率菱形表示合并后的結(jié)果，落在豎線左邊，顯示治療組能降低早產(chǎn)兒死亡率291987年IainCharlmers根據(jù)這7篇RC30結(jié)論:皮質(zhì)類固醇可有效降低新生兒死于早產(chǎn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)，使早產(chǎn)兒死亡率下降30％～50％成效：1994年NIH制訂官方政策，鼓勵(lì)使用此法。

美國(guó)每個(gè)嬰兒可節(jié)省3000余美元，全國(guó)每年可節(jié)省15.7億美元意義:Meta分析向人們展示了其在指導(dǎo)臨床實(shí)踐中的巨大作用，產(chǎn)生了持久而巨大的影響30結(jié)論:皮質(zhì)類固醇可有效降低新生兒死于早產(chǎn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)，阿奇.考克蘭

(ArchieCochrane,1909-1988)英國(guó)著名流行病學(xué)家英國(guó)著名流行病學(xué)家阿奇.考克蘭醫(yī)生看到了這些研究證據(jù)對(duì)臨床實(shí)踐的巨大的潛在意義和價(jià)值，尖銳地指出了整個(gè)醫(yī)學(xué)界對(duì)這些研究成果的忽視，從而喚起了社會(huì)對(duì)系統(tǒng)總結(jié)、傳播和利用臨床研究證據(jù)的極大重視。阿奇.考克蘭公共課程循證醫(yī)學(xué)課件FieldsCochraneBehavioralMedicineFieldCochraneCancerNetworkCochraneChildHealthFieldCochraneComplementaryMedicineFieldCochraneHealthCareofOlderPeopleFieldCochraneHealthEquityFieldCochraneHealthPromotionandPublicHealthFieldCochraneNeurologicalNetworkCochraneOccupationalHealthFieldCochranePrehospitalandEmergencyHealthFieldCochranePrimaryHealthCareFieldCochraneRehabilitationandRelatedTherapiesFieldCochraneVaccinesFieldMethodsGroupsCampbellandCochraneEconomicsMethodsGroupCochraneApplicabilityandRecommendationsMethodsGroupCochraneIndividualPatientDataMeta-analysisMethodsGroupCochraneInformationRetrievalMethodsGroupCochraneNon-RandomisedStudiesMethodsGroupCochranePatientReportedOutcomesMethodsGroupCochraneProspectiveMeta-AnalysisMethodsGroupCochraneQualitativeMethodsGroupCochraneReportingBiasMethodsGroupCochraneScreeningandDiagnosticTestsMethodsGroupCochraneStatisticalMethodsGroupFieldsMethodsGroups主要包括六個(gè)子數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)容:

Cochrane系統(tǒng)綜述資料庫(kù)(CDSR)療效評(píng)價(jià)文摘庫(kù)(DARE，OtherReviews)

Cochrane臨床對(duì)照試驗(yàn)注冊(cè)資料庫(kù)(CCTR，ClinicalTrials)Cochrane協(xié)作網(wǎng)方法學(xué)文獻(xiàn)注冊(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)(CMR，MethodsStudies) 衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估數(shù)據(jù)庫(kù)(HTA，TechnologyAssessments)英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù)(NHSEED，EconomicEvaluations)

Cochrane圖書(shū)館主要包括六個(gè)子數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)容:Cochrane圖書(shū)館二次證據(jù)期刊EBM(BritishMedicalJournal)ACPJournalClub(內(nèi)科)/journals/acpjc從50多種核心期刊中選出的高質(zhì)量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，整理為結(jié)構(gòu)式摘要Bandolier主要提供干預(yù)療效方面的最佳證據(jù)http://www.jr2.ox.ac.uk/banolier

中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志

/zhazhi/

二次證據(jù)期刊EBM(BritishMedicalJou美國(guó)的MEDLINE歐洲的EMbaseDatabase整合embase與MEDLINE的內(nèi)容，全球最大最具權(quán)威性的生物醫(yī)學(xué)與藥理學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，藥學(xué)文獻(xiàn)收錄齊全是其收錄文獻(xiàn)的學(xué)科特色。

中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)中國(guó)循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心數(shù)據(jù)庫(kù)CEBM/CCD是由中國(guó)循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心組織建立和更新的以中文發(fā)表的臨床干預(yù)性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫(kù)。已收錄試驗(yàn)2萬(wàn)余條。原始證據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)原始證據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)針對(duì)特定的疾病或其他健康衛(wèi)生方面的問(wèn)題給予系統(tǒng)評(píng)論定義，并判定這項(xiàng)治療方法是否有效（51個(gè)系統(tǒng)評(píng)論小組）包含3625篇綜述及1921篇進(jìn)行中的綜述大綱Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)資料庫(kù)CochraneDatabaseofSystematicReviews針對(duì)特定的疾病或其他健康衛(wèi)生方面的問(wèn)題給予系統(tǒng)評(píng)論定義，并判DARE是唯一收錄經(jīng)過(guò)嚴(yán)格審核標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)評(píng)論摘要數(shù)據(jù)庫(kù)；包括鑒定性評(píng)估及評(píng)價(jià)摘要.必須達(dá)到最低品質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)。提供Cochrane評(píng)審員及研究者需要Cochrane數(shù)據(jù)庫(kù)外其它渠道的關(guān)于衛(wèi)生保健療效評(píng)估的資訊。收錄9025篇文摘療效評(píng)價(jià)文摘庫(kù)DatabaseofAbstractsofReviewsofEffectsDARE是唯一收錄經(jīng)過(guò)嚴(yán)格審核標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)評(píng)論摘要數(shù)據(jù)庫(kù)；包括數(shù)據(jù)來(lái)自MEDLINE(3/5)及EMBASE書(shū)目數(shù)據(jù)庫(kù)，數(shù)百種專業(yè)醫(yī)學(xué)期刊、會(huì)議資料及其他尚未出版的臨床實(shí)驗(yàn)計(jì)劃；內(nèi)容包括文章標(biāo)題、出版來(lái)源及文章大綱，不包含文獻(xiàn)全文.每個(gè)系統(tǒng)評(píng)論小組負(fù)責(zé)維護(hù)及更新資料內(nèi)容，并由USCochraneCenter進(jìn)行匯編及校對(duì)的工作。全世界收錄最多且最大的隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)資料庫(kù).收錄近549,336篇數(shù)據(jù)Cochrane臨床對(duì)照試驗(yàn)注冊(cè)資料庫(kù)CochraneCentralRegisterofControlledTrialsCochrane臨床對(duì)照試驗(yàn)注冊(cè)資料庫(kù)搜集已出版的、針對(duì)產(chǎn)生對(duì)照實(shí)驗(yàn)的方法使用的書(shū)目信息.包括方法綜述及規(guī)范。MEDLINE和人工查找取得內(nèi)容包括文獻(xiàn)的題名、出版信息(書(shū)目資料)，且部份案例包含有文獻(xiàn)摘要，但并未包含該文獻(xiàn)的全文收錄10973篇文獻(xiàn)Cochrane方法學(xué)注冊(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)CochraneMethodologyRegister搜集已出版的、針對(duì)產(chǎn)生對(duì)照實(shí)驗(yàn)的方法使用的書(shū)目信息.包括方法收錄關(guān)于全球醫(yī)療科技評(píng)估的信息(疾病的預(yù)防、篩查、診斷、治療和康復(fù)的藥物、疫苗、器械設(shè)備、醫(yī)療方案、手術(shù)程序、后勤支持系統(tǒng)和行政管理組織)。包括進(jìn)行中的課題和健康技術(shù)評(píng)估單位完整的出版物的詳細(xì)信息目的在于改善醫(yī)療衛(wèi)生的品質(zhì)及成本效益參考資料來(lái)源包括國(guó)際衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)INAHTA及其他健康科技評(píng)論組織收錄7528篇文獻(xiàn)健康管理技術(shù)評(píng)估數(shù)據(jù)庫(kù)HealthTechnologyAssessmentDatabase收錄關(guān)于全球醫(yī)療科技評(píng)估的信息(疾病的預(yù)防、篩查、診斷、治療收錄醫(yī)療經(jīng)濟(jì)評(píng)估相關(guān)的文獻(xiàn)摘要，文獻(xiàn)主要來(lái)自重要醫(yī)學(xué)期刊及書(shū)目數(shù)據(jù)庫(kù)收錄治療方式的比較、成本和治療效果等相關(guān)資料，內(nèi)容同時(shí)討論文獻(xiàn)的質(zhì)量并強(qiáng)調(diào)優(yōu)缺點(diǎn)內(nèi)容由設(shè)立于英國(guó)約克大學(xué)（UniversityofYork）的CentreforReviewsandDissemination(CRD)所提供收錄24551篇數(shù)據(jù)NHSEconomicEvaluationDatabase英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù)收錄醫(yī)療經(jīng)濟(jì)評(píng)估相關(guān)的文獻(xiàn)摘要，文獻(xiàn)主要來(lái)自重要醫(yī)學(xué)期刊及書(shū)原始研究期刊LancetNEJMBMJ《英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志》JAMA《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》綜合性醫(yī)學(xué)雜志和臨床問(wèn)題所涉及的相關(guān)?？齐s志(腎內(nèi)科:KI,JASN)原始研究期刊Lancet美國(guó)國(guó)立指南庫(kù)（Nat