重癥患者應(yīng)激性潰瘍預(yù)防和診治課件

重癥患者應(yīng)激性潰瘍預(yù)防與診治山東省千佛山醫(yī)院陳海榮概念應(yīng)激性潰瘍（Stressulcer,SU）又稱應(yīng)激性黏膜病變（Stressrelatedmucosaldisease,SRMD），是指機體在嚴(yán)重創(chuàng)傷、復(fù)雜手術(shù)、危重疾病等嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生的急性消化道黏膜糜爛、潰瘍、出血等病變，嚴(yán)重者可導(dǎo)致消化道穿孔使病人全身情況惡化。原發(fā)病越重，SU的發(fā)生率越高，且程度越重。流行病學(xué)隱性出血15%-50%顯性出血5%-25%大出血0.6%-5%出血病人的病死率高達(dá)50%延長病人住院時間、增加住院費用。75%-100%ICU患者在72h內(nèi)胃腸鏡下可見不同程度黏膜異常。SU在危重患者中的發(fā)病率約為6%。發(fā)病機制內(nèi)臟血流灌注不足是主要的原因危險因素獨立危險因素機械通氣（>48h）凝血功能障礙：PLT＜50×109/LINR＞1.5PTT＞2倍正常值）其他危險因素嚴(yán)重創(chuàng)傷器官功能不全復(fù)雜手術(shù)長期禁食及腸外營養(yǎng)男性、高齡入院前1年內(nèi)曾有胃潰瘍病史…………臨床特點多繼發(fā)于原發(fā)病發(fā)生后的3~5天內(nèi)，少數(shù)可延至2周。通常無明顯的前驅(qū)癥狀，臨床表現(xiàn)是上腹痛或反酸。部分病人可表現(xiàn)為上消化道出血、嘔血和（或）黑便，重者可出現(xiàn)失血性休克。內(nèi)鏡：病變多見于胃體和胃竇部，也可見于食管、十二指腸及空腸（原發(fā)病早期發(fā)生的SU常位于胃的近端（胃底、胃體部），原發(fā)病的后期發(fā)生的SU常位于胃的遠(yuǎn)端和十二指腸）。多為多發(fā)性黏膜糜爛或淺表潰瘍，也可較為深大，甚至穿孔。診斷應(yīng)激源相關(guān)病史相關(guān)危險因素在原發(fā)病后2周內(nèi)上消出血臨床表現(xiàn)內(nèi)鏡檢查擬診SU確診SU——應(yīng)激性潰瘍防治專家建議.中華醫(yī)學(xué)雜志2015;95(20):1555-1557.出血的治療迅速提高胃內(nèi)pH≥6：

（1）可選用PPI或H2RA抑酸治療，但首選PPI針劑；

（2）胃內(nèi)注入抗酸藥。推薦使用PPI類藥物，療程4~6周。——應(yīng)激性潰瘍防治專家建議.中華醫(yī)學(xué)雜志2015;95(20):1555-1557.藥物預(yù)防控制胃內(nèi)pH≥4，是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的關(guān)鍵措施之一。WelageLS.AmJHealthSystPharm2005;

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(10Suppl2):S4-S10.ZhongBH,etal.ChineseJournalofDigestiveDiseases2001;2(1):13-16.胃內(nèi)pH值：

1234567預(yù)防SUB的目標(biāo)pH達(dá)標(biāo)時間≥21h/d(一)用藥時機——胡巧織等.應(yīng)激性潰瘍預(yù)防指南的系統(tǒng)評價.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志,36(6):471-75.(一)用藥時機2.應(yīng)激性潰瘍防治專家建議.中華醫(yī)學(xué)雜志2015;95(20):1555-1557.(一)用藥時機1.中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會.應(yīng)激性黏膜病變預(yù)防與治療.中國實用外科雜志,2015,35(7):728-730.(二)用藥選擇抑酸藥：PPI（新寵）H2RA抗酸藥：氫氧化鋁、鋁碳酸鎂黏膜保護(hù)藥：硫糖鋁、米索前列醇等(二)用藥選擇PPI是預(yù)防SU的首選藥物，推薦在原發(fā)病發(fā)生后以標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI靜脈滴注，q12h，至少×3d，當(dāng)患者病情穩(wěn)定可耐受腸內(nèi)營養(yǎng)或已進(jìn)食、臨床癥狀開始好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)入普通病房后可改為口服用藥或逐漸停藥?！獞?yīng)激性潰瘍防治專家建議.中華醫(yī)學(xué)雜志2015;95(20):1555-1557.(二)用藥選擇當(dāng)PPI遇上氯吡格雷氯吡格雷為前體藥物，必須經(jīng)CYP2C19代謝為有活性的產(chǎn)物才能抑制血小板。而奧美拉唑/埃索美拉唑既是CYP2C19的底物又是CYP2C19的強效抑制劑，可抑制CYP2C19，減少氯吡格雷代謝為有活性的產(chǎn)物，從而降低其抗血小板作用。指南推薦使用對CY