2022年醫(yī)學(xué)專題-缺血性腦血管病-腦梗塞

腦血管病

第一頁，共四十二頁。概述(ɡàishù)腦血管?。菏怯赡X部血液循環(huán)(xuèyèxúnhuán)障礙，導(dǎo)致以腦神經(jīng)功能缺失為特征的一組疾病第二頁，共四十二頁。腦血管病的基本病理(bìnglǐ)生理

血管因素血液流變學(xué)因素血流動力學(xué)因素缺血（血管閉塞）出血（血管破裂）混合性中風(fēng)TIA腦梗塞動脈硬化動脈瘤血管畸形高血壓低血壓血液病血粘度改變RBC變形性蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血第三頁，共四十二頁。腦部血液(xuèyè)供應(yīng)第四頁，共四十二頁。主要供應(yīng)大腦半球后2/5部分，腦干和小腦(xiǎonǎo)的血液第五頁，共四十二頁。主要供應(yīng)(gōngyìng)大腦半球后2/5部分，腦干和小腦的血液第六頁，共四十二頁。腦底動脈環(huán)(Willis)：由前交通動脈，大腦前動脈起始(qǐshǐ)段，頸內(nèi)動脈末端，后交通動脈，大腦后動脈起始(qǐshǐ)段第七頁，共四十二頁。我國腦血管疾病(jíbìng)分類一短暫性腦缺血發(fā)作（435）（一）頸動脈系統(tǒng)(xìtǒng)（二）椎-基底動脈系統(tǒng)

二腦卒中（一）蛛網(wǎng)膜下腔出血（430）

1.動脈瘤破裂引起

2.血管畸形

3.顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥

第八頁，共四十二頁。（二）腦出血（431）

1.高血壓腦出血2.繼發(fā)于梗死的出血3.腫瘤性出血4.血液病5.淀粉(diànfěn)樣腦血管病6.動脈炎7.藥物8.腦血管畸形或動脈瘤（三）腦梗死

1.動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死2.腦栓塞3.腔隙性梗死4.出血性梗死5.無癥狀性梗死

……我國腦血管疾病(jíbìng)分類

第九頁，共四十二頁。腦血栓形成(xíngchéng)

CerebralThrombosis發(fā)病率最高，約占全部中風(fēng)的70-80%常見病因：動脈粥樣硬化，伴有高血壓，最多見腦動脈炎（梅毒(méidú)、鉤端螺旋體）次之結(jié)締組織病、真性紅細胞增多癥少見發(fā)生在顱底動脈環(huán)、基底動脈、頸動脈分叉處第十頁，共四十二頁。病理(bìnglǐ)生理中心壞死區(qū)：局部腦缺血后中心部位的腦細胞在5-8分鐘內(nèi)發(fā)生不可逆性的壞死。缺血半暗帶：周邊(zhōubiān)區(qū)即為缺血“半暗區(qū)”包含了大量休眠的腦細胞，它們既可發(fā)展為壞死，也可以在及時恢復(fù)血流后保持該腦組織形態(tài)學(xué)的完整性，并且有可能恢復(fù)腦的功能。第十一頁，共四十二頁。治療(zhìliáo)目標(biāo)缺血半暗帶

Penumbra第十二頁，共四十二頁。缺血半暗帶缺血半暗帶第十三頁，共四十二頁。臨床(línchuánɡ)特征發(fā)病率為：110/10萬發(fā)病年齡：60歲以上，起病狀態(tài)：多安靜狀態(tài)下或睡眠中發(fā)病進展情況：數(shù)小時2-3日前驅(qū)癥狀：頭昏、眩暈、肢麻或TIA的表現(xiàn)(biǎoxiàn)多數(shù)無意識障礙和顱內(nèi)高壓癥狀第十四頁，共四十二頁。臨床表現(xiàn)取決于病變動脈供應(yīng)的區(qū)域頸內(nèi)動脈系統(tǒng)(xìtǒng)

一側(cè)半球受累：對側(cè)中樞性偏癱、感覺障礙、失語（優(yōu)勢半球病變）椎-基動脈系統(tǒng)腦干、小腦受累：交叉性癱瘓、交叉性感覺障礙、顱神經(jīng)麻痹、共濟失調(diào)第十五頁，共四十二頁。1頸內(nèi)動脈：三偏征和精神癥狀(zhèngzhuàng)為多見，有失語、失用和失認(rèn)，黑蒙交叉性麻痹等顱內(nèi)主要動脈閉塞(bìsè)的表現(xiàn)2大腦中動脈：最常見。主干閉塞時有三偏征，主側(cè)受累(shòulěi)時可有失語和失用3大腦前動脈：周圍支受累時，癱瘓以下肢為重，可排尿障礙；深穿支阻塞，影響內(nèi)囊前支，出現(xiàn)對側(cè)中樞性面舌癱及上肢輕癱第十六頁，共四十二頁。2小腦前下動脈(dòngmài)：與上基本相同，無球麻痹，有病灶側(cè)耳鳴、耳聾。椎一基底動脈系統(tǒng)1小腦后下動脈（Wallenberg）綜合征：延髓背外側(cè)部梗塞，眩暈(xuànyùn)、眼震，病灶側(cè)球麻痹，共濟失調(diào)及Hroner征，病灶側(cè)面部對側(cè)軀體感覺減退或消失。顱內(nèi)主要動脈(dòngmài)閉塞的表現(xiàn)第十七頁，共四十二頁。顱內(nèi)主要動脈閉塞(bìsè)的表現(xiàn)4大腦后動脈：枕頂葉綜合征:以偏盲和一過性視力障礙如黑朦等多見，可有體象障礙、失認(rèn)、失用丘腦綜合征：深穿支梗塞，偏身感覺障礙及感覺異常(yìcháng)以及錐體外系癥狀3基底動脈：高熱、昏迷、針尖樣瞳孔、四肢軟癱(ruǎntān)及延髓麻痹。迅速危及病人生命，個別為閉鎖綜合征。第十八頁，共四十二頁。顱內(nèi)主要(zhǔyào)動脈閉塞的表現(xiàn)5基底動脈(dòngmài)橋腦分支：①橋腦旁正中綜合征(Foville綜合征)：病灶側(cè)外展不能，眼球向病灶對側(cè)凝視，對側(cè)偏癱。②橋腦腹外綜合征（Millard-Gubler綜合征）病灶側(cè)周圍性面癱(miàntān)及外直肌麻痹，病灶對側(cè)偏癱，可有兩眼向病灶側(cè)凝視不能。第十九頁，共四十二頁。腦脊液多正常DSA可發(fā)現(xiàn)血管狹窄或閉塞的部位和程度CT早期可等密度，24h后可見到低密度區(qū)MRI檢查則可在早期發(fā)現(xiàn)梗塞部位PET，測定(cèdìng)腦血流量，葡萄糖代謝及氧代謝，若減低或停止、提示存在梗塞實驗室檢查(jiǎnchá)第二十頁，共四十二頁。神經(jīng)(shénjīng)影像檢查時間的重要性發(fā)病在6小時(xiǎoshí)內(nèi)急診MRI（－），MRA（＋）第二十一頁，共四十二頁。神經(jīng)(shénjīng)影像檢查新技術(shù)的應(yīng)用:

超早期（<3-6小時）評價缺血半暗區(qū)彌散(mísàn)MRI（DWI）灌注(guànzhù)MRI（PWI）第二十二頁，共四十二頁。48小時：

CT顯示(xiǎnshì)明顯病灶120小時：

CT顯示明顯(míngxiǎn)梗塞灶伴水腫帶第二十三頁，共四十二頁。8小時(xiǎoshí)：

MRIT2相無明顯病變96小時(xiǎoshí)：

MRIT2相明顯的梗塞灶8小時：

MRI彌散(mísàn)相明顯的梗塞灶第二十四頁，共四十二頁。尋找腦血管異常(yìcháng)的檢查手段-1頸動脈的超聲波檢查(jiǎnchá)第二十五頁，共四十二頁。尋找腦血管異常的檢查(jiǎnchá)手段-2經(jīng)顱多譜勒超聲波檢查(jiǎnchá)第二十六頁，共四十二頁。尋找(xúnzhǎo)腦血管異常的檢查手段-3血管造影(zàoyǐng)技術(shù)（DSA、CTA、MRA）第二十七頁，共四十二頁。缺血性腦血管病治療(zhìliáo)原則提高缺血區(qū)血液灌注增加氧的供應(yīng)和利用降低腦代謝防止(fángzhǐ)并發(fā)癥防治中風(fēng)復(fù)發(fā)第二十八頁，共四十二頁。時間就是(jiùshì)大腦！第二十九頁，共四十二頁。臨床(línchuánɡ)治療恢復(fù)腦血流、改善腦循環(huán)：溶栓，抗凝神經(jīng)保護治療：鈣離子拮抗劑、自由基清除劑腦水腫治療：脫水藥物的應(yīng)用防治并發(fā)癥：導(dǎo)致死亡的主要(zhǔyào)原因*預(yù)防中風(fēng)再發(fā)：抗血小板聚集治療第三十頁，共四十二頁。一般(yībān)情況的控制血壓(xuèyā)控制急性腦梗塞血壓增高不必急于降壓血壓>220/120mmHg緩慢降血壓,避免降壓過速、過低溶栓治療前后，如收縮壓>180mmHg或舒張壓>105mmHg應(yīng)及時降血壓治療第三十一頁，共四十二頁。一般情況(qíngkuàng)的控制血糖(xuètáng)控制急性期避免應(yīng)用高糖液體（無氧代謝產(chǎn)生乳酸，會加重腦水腫）有糖尿病，用胰島素對抗液體的糖份急性卒中血糖增高將血糖控制在

8.3mmol/L第三十二頁，共四十二頁。急性(jíxìng)腦梗死的搶救循證醫(yī)學(xué)證實有效的治療為卒中組織化治療（卒中單元）溶栓治療（rt-PA）抗血小板聚集（阿司匹林(āsīpǐlín)類）抗凝治療（肝素類藥物）溶栓治療，國內(nèi)外公認(rèn)(gōngrèn)的搶救治療手段第三十三頁，共四十二頁。溶栓治療(zhìliáo)藥物選擇：組織型纖溶酶原(méiyuán)激活物（t-PA）尿激酶(UK)治療途徑：動脈溶栓、靜脈溶栓選擇標(biāo)準(zhǔn)：“時間窗”（挽救缺血半暗區(qū)）發(fā)病后3小時以內(nèi)、CT陰性掌握適應(yīng)癥和禁忌癥防治顱內(nèi)出血的并發(fā)癥第三十四頁，共四十二頁。1適應(yīng)證

3h以內(nèi)；體征持續(xù)存在超過1小時；

CT排除顱內(nèi)出血無早期(zǎoqī)腦梗死低密度改變2禁忌證溶栓治療(zhìliáo)第三十五頁，共四十二頁。3溶栓藥物治療方法：首選rt-PA①rt-PA：0.9mg/kg(最大90mg)，先靜脈推注10%(1min)，其余(qíyú)劑量連續(xù)靜滴，60min滴完②尿激酶：100萬IU-150萬IU，溶于生理鹽水100-200ml中，持續(xù)靜滴30min

4溶栓治療注意事項

溶栓治療(zhìliáo)第三十六頁，共四十二頁。溶栓治療(zhìliáo)的利-弊顱內(nèi)出血比例高靜脈(jìngmài)溶栓6-8%動脈溶栓9-12%機會難得必須在3或6小時內(nèi)生理狀態(tài)好療效好的比例高38%腦梗死溶栓后顱內(nèi)出血(chūxiě)第三十七頁，共四十二頁。分水嶺梗塞(gěngsè)*治療(zhìliáo)注意提高腦灌注壓第三十八頁，共四十二頁。MRADSA血管(xuèguǎn)狹窄第三十九頁，共四十二頁。頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）血管(xuèguǎn)內(nèi)支架置入術(shù)（CAS）多中心前瞻性隨機對照研究(yánjiū)(SAPPHIRE):頸動脈狹窄伴有高風(fēng)險因素（糖尿病、重要臟器疾?。┲Ъ苤萌胄g(shù)優(yōu)于內(nèi)膜剝脫術(shù)血管(xuèguǎn)狹窄的外科治療第四十頁，共四十二頁。謝謝(xièxie)！第四十一頁，共四十二頁。內(nèi)容(nèi