心臟標記物在急性冠脈綜合癥的價值課件

心臟標志物在診斷急性冠脈綜合征

的價值自治區(qū)職業(yè)病醫(yī)院心血管內科伊新芝

心臟標志物在診斷急性冠脈綜合征

1什么是心臟標志物(CardiacMarkers)

心臟標志物(CardiacBiomarkers)是指在循環(huán)血液中可測出的生物化學物質，能夠敏感、特異地反映心肌損傷(異常)及其嚴重程度，因而可以用作心肌損傷(異常)的篩查、診斷、評定預后和隨訪治療效果的標志心臟標志物正常情況下，主要或僅存在于心臟（心肌），在心臟或心血管異常情況下由心臟大量釋放2什么是心臟標志物(CardiacMarkers)

心臟標志心臟標志物的主要類型目前臨床應用的心臟標志物大致可分為三類：反映心肌組織損傷的標志物—Myo,CKMB質量，TnT-hs了解心臟功能的標志物—NT-proBNP作為心血管炎癥疾病的標志物心臟標志物的主要類型目前臨床應用的心臟標志物大致可分為三類：3心臟標志物的主要類型目前臨床應用的心臟標志物大致可分為三類：反映心肌組織損傷的標志物—Myo,CKMB質量，TnT-hs

了解心臟功能的標志物—NT-proBNP

作為心血管炎癥疾病的標志物心臟標志物的主要類型目前臨床應用的心臟標志物大致可分為三類：4急性冠狀動脈綜合征

(AcuteCoronarySyndrome，ACS)ACS包括：不穩(wěn)定型心絞痛(UA)非ST段抬高急性冠脈綜合征(NSTEMI)ST段抬高心肌梗死(STEMI)什么是心肌梗死(MI)?-伴細胞死亡的心臟損傷

-包括NSTEMI和STEMISource:RosamondW.Circulation.2007;115(5):e69-e171.AntmanEM.Circulation.2008;117:296-329.

急性冠脈綜合征(ACS)157萬次住院79%住院

21%住院54%UA45%NSTEMI急性冠狀動脈綜合征

(AcuteCoronarySynd5什么是STEMI,NSTEMI?STEMI和NSTEMI具有相同的癥狀，主要是胸痛。然而，它們的ECG上的表現(xiàn)是不同的。這是正常的ECG。

ST段是平的。這是STEMI時的ECG：ST段抬升這是NSTEMI時的ECG：ST段無抬升ST段抬升，是心梗(MI)時典型的ECG改變。若ST抬升，且患者有胸痛癥狀，則通?？纱_認為心梗。然而，NSTEMI患者沒有此典型的ECG改變。對此類患者，醫(yī)生如何診斷呢？肌鈣蛋白發(fā)揮了重要的作用!6什么是STEMI,NSTEMI?STEMI和NSTE急性心肌梗死(MI)后心臟標志物的分泌

心臟標記物升高量與心肌壞死程度成正比

FrenchJandWhiteHHeart2004;90(1):99）–106急性心肌梗死(MI)后心臟標志物的分泌

心臟標記物升高量與心7心肌肌鈣蛋白(TroponinT)

肌鈣蛋白是一種蛋白質絡合物，是橫紋肌肌動蛋白纖維的一部分,分布于原肌球蛋白上的規(guī)則間隙調控肌肉收縮包含3個亞單位TroponinT:Tn復合物吸附在原肌球蛋白上TroponinI:抑制缺Ca++條件下肌動蛋白-肌凝蛋白相互作用TroponinC:Ca++

結合亞單位肌動蛋白原肌球蛋白心肌纖維Katus,HA.etal.(1992).LabMed23(5):311-317.心肌肌鈣蛋白(TroponinT)

肌鈣蛋白是一種蛋白質8心梗(MI)是如何診斷的?在過去，心梗(MI)的診斷，依據WHO的標準：臨床病史ECG上的提示酶的升高肌鈣蛋白的出現(xiàn)，取代了心肌酶CKMB。滿足如下3個條件中的2個，即被診斷為心梗(MI)傳統(tǒng)肌鈣蛋白測試的cut-off值，是根據WHO定義設置的，值相對較高。例如，第四代cTnT診斷心梗的cut-off為100ng/L(0.1ng/mL)心梗(MI)是如何診斷的?在過去，心梗(MI)的診斷，依據9心肌梗死的全球通用定義第三版(2012)

ESC/ACCF/AHA/WHF工作組心肌梗死標準:在于心肌缺血的臨床情況下，符合任何一條標準即可判斷為心肌梗死:檢測到心臟的生物標記(最好是肌鈣蛋白)上升或下降，并有至少一個值在99th以上以及有以下癥狀之一：心肌缺血的癥狀新出現(xiàn)提示心肌缺血的心電圖變化（ST-T段改變）或新發(fā)生的LBBB心電圖出現(xiàn)新的病理性Q波顯示新發(fā)生的心肌活力喪失或新出現(xiàn)的心壁局部活動異常的影像學證據血管造影或尸檢發(fā)現(xiàn)冠脈內血栓

ThygesenKetal.Circ2012;126:2020-35心肌梗死的全球通用定義第三版(2012)

ESC/ACCF/10當前的臨床現(xiàn)狀是什么樣子的？為了理解cTnT-hs的臨床價值，我們首先要了解當前在沒有高敏肌鈣蛋白的情況下，臨床實踐中是如何識別和排除AMI患者的。如下是在使用傳統(tǒng)肌鈣蛋白時，AMI患者的診斷流程。胸痛患者(疑似ACS)到達急診室(ER)乘救護車、步行或轉診初期處理病史，體格檢查ECG肌鈣蛋白檢測胸部X光Triage診斷為MI排除MI疑似MI，需進一步檢查無病史，臨床檢查顯示不像是ACS，低風險等ECG典型變化，或cTn水平顯著升高并伴有其它臨床癥狀6小時后，甚至9、12小時后，再次檢測cTn?；颊弑O(jiān)測，基本護理等當前的臨床現(xiàn)狀是什么樣子的？為了理解cTnT-hs的臨床11快速排除心梗的重要性胸痛或者胸部不適是急性心肌梗死的主要癥狀胸痛急性心肌梗死急性心肌梗死主動脈夾層心包炎肺栓塞肺炎胸膜炎胸痛因胸痛來到急救部門的患者中，

75–85%不是ACS患者他們可能會經歷漫長的醫(yī)院評估：例如，監(jiān)測生命體征，重復心電圖，壓力測試，序列肌鈣蛋白測試等，由于長時間的診斷過程，消耗醫(yī)院資源胸痛病人急診室常態(tài)非急性心肌梗死患者的長期診斷時間可能會引起焦慮等待很長時間的診斷可能導致過度擁擠。真正的急性心肌梗死患者可能無法得到及時的照顧1.Thanetal(2011).Lancet377:1077-1084快速排除心梗的重要性胸痛或者胸部不適是急性心肌梗死的主要癥狀12快速診斷急性心肌梗死的重要性對于急性心肌梗死患者，早期區(qū)分UA和NSTEMI是非常重要的UnstableanginaNSTEMI急性心肌梗死-+++死亡/心律失常風險-/++++獲益:-強化抗血小板治療-/++++-早期血運重建-/++++ESCguideline2015NSTEMI患者早期檢測可以加強監(jiān)測和更積極的治療，預后較好ClinicalpresentationUnitRhythmmonitoring不穩(wěn)定心絞痛RegularwardordischargeNoneNSTEMI低風險心律失常Intermediatecareunitorcoronarycareunit≤24hNSTEMI中到高風險Intensive/coronarycareunitsorintermediatecareunit>24hESCrecommendation快速診斷急性心肌梗死的重要性對于急性心肌梗死患者，早期區(qū)分U13心臟標志物與心梗定義發(fā)展WHO癥狀ECG改變心肌酶心梗通用定義肌鈣蛋白改變(hs-cTn)其它臨床證據不強調心臟生物標志物cTn更推薦強調心臟生物標志物用于心肌梗死診斷在臨床實踐中仍使用WHO定義準則心臟生物標志物升高和/或現(xiàn)降低+臨床缺血證據99%百分位作為界值99%百分位CV<10%1980s20002007/2012心梗重新定義心肌肌鈣蛋白(常規(guī))癥狀ECG改變心臟標志物與心梗定義發(fā)展WHO癥狀ECG改變心肌酶心梗通用14hs-cTn的臨床應用—早期診斷急性心肌損傷100.00080.00060.00040.00004122028入院不同時間點（h）檢出陽性率(%)Hs-cTnTCon-cTnTCKMBMYO31.中華檢驗醫(yī)學雜志,2010;33(9):825-30.hs-cTn的臨床應用—早期診斷急性心肌損傷100.000815hs-cTn的臨床應用—早期診斷急性心肌損傷cTn檢測結果增高提示心肌損傷，其病因應根據臨床情況具體分析由于檢測方法更敏感，應用hs-cTn可使心肌損傷包括AMI診斷提早：既往通常需等待約6h，如今只需3h動態(tài)觀察cTn兩點間的變化率有助于提高cTn的ACS診斷價值（臨床特異性）31.NEnglJMed，2009;361:858-67.33.NEnglJMed，2009;361:868-77.32.中華檢驗醫(yī)學雜志,2010;33:825-30.34.ClinChem,2010;56:342-4.35.Circulation,2011;124:136-45.36.Circulation,2011；124:2350-2354.37.JAmCollCardiol,2013;62:1231-8.38.JAmerCollCardio,2013;62:1239-41.hs-cTn的臨床應用—早期診斷急性心肌損傷cTn檢測結果增16臨床上如何使用3小時分診流程？

hs-cTn早期診斷或排除AMI流程急性胸痛高度可疑急性冠狀動脈綜合征持續(xù)性ST段抬高ST-T異常無明顯異常hs-cTn≤ULNhs-cTn＞ULN癥狀發(fā)作≥6h癥狀發(fā)作＜6hhs-cTn顯著升高入院后3h復查hs-cTn入院后3h復查hs-cTn穩(wěn)定(變化＜50%)升高和(或)下降≥50%)穩(wěn)定(變化＜20%)升高和(或)降低≥20%)疼痛緩解GRACE評分＜140除外相關鑒別診斷缺血證據NSTEMI排除AMI超聲心動圖實驗室檢查CT/MRI有創(chuàng)干預策略有創(chuàng)干預出院/負荷試驗STEMI中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華內科雜志.2015;10(54):899-904臨床上如何使用3小時分診流程？

hs-cTn早期診斷或排除A17心臟標記物在急性冠脈綜合癥的價值課件18APACE研究:hs-cTnT診斷急性心梗的0/1h流程排除原則：基線hs-cTnT水平≤12ng/L和絕對變化≤3ng/L納入原則：基線hs-cTnT值≥52ng/L或者第1小時hs-cTnT絕對變化≥5ng/L41.ArchInternMed,2012;172:1211-8.APACE研究:hs-cTnT診斷急性心梗的0/1h流程排19APACE研究:hs-cTnT診斷急性心梗的0/1h流程436例胸痛患者——驗證隊列Oh＜12和delta1h＜3其他Oh≥52或者delta1h≥5納入觀測區(qū)259例(60%)

敏感性：100%

NPV：100%101例患者(23%)AMI發(fā)病率：8%76例患者(17%)

特異性：97%PPV：84%排除oh：是指在急診科時的hs-cTnT；delta1h：是指1小時內hs-cTnT的絕對變化41.ArchInternMed,2012;172:1211-8.APACE研究:hs-cTnT診斷急性心梗的0/1h流程420APACE研究:hs-cTnT診斷急性心梗的0/1h流程41.ArchInternMed,2012;172:1211-8.累積生存的Kaplan-Meier曲線月8580100959060121824生存率,%P<.001排除觀察區(qū)入選B天30201009092949698100P<.001生存率,%A結論：hs-cTnT基線值和1小時內絕對變化簡單算法是安全的，可顯著縮短AMI排除和納入所需時間，可避免胸痛患者長期的監(jiān)測和連續(xù)的血液采樣。APACE研究:hs-cTnT診斷急性心梗的0/1h流程4212015ESCNSTE-ACS指南推薦使用0h/3hhs-cTn算法進行早期診斷RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320急性胸痛hs-cTn<ULNhs-cTn>ULN胸痛>6h胸痛<6h3小時再次測hs-cTnhs-cTn無變化胸痛、GRACE<140、鑒別診斷除外其他疾病出院/應激試驗hs-cTn變化a(I值>ULN)介入治療hs-cTn無變化進一步鑒別診斷高度異常hs-cTn+臨床表現(xiàn)GRACE：冠脈事件全球注冊評分；hs-cTn：高敏肌鈣蛋白；ULN：正常值上限a變化值依賴于分析方法；高度異常hs-cTn定義為超過正常上限5倍。2015ESCNSTE-ACS指南推薦使用0h/3h22肌鈣蛋白升高原因的鑒別：反映心肌損傷但不能說明損傷的機制

肌鈣蛋白升高＝心肌損傷≠心肌梗死臨床上沒有缺血證據時，應著重尋找心肌損害的其它原因動態(tài)監(jiān)測：首次、6～9h再次（應用高敏肌鈣蛋白監(jiān)測可縮短至1~3h復查）、高度懷疑時再次12～24h重復檢測肌鈣蛋白升高原因的鑒別：23hs-cTn區(qū)分AMI與其他急性胸痛前瞻性國際多中心研究，連續(xù)入選887例急性胸痛患者，使用盲法三種方法（hs-cTnT，羅氏診斷；hs-cTnI，貝克曼庫爾特儀器；hs-cTnI，西門子儀器）檢測基線hs-cTn及0-1小時的hs-cTn改變。最終127例（15%）確診為AMI，124例（14%）確診為非冠脈心臟病。AMI

vs非冠脈急性心臟?。篽s-cTn中位水平和第1小時絕對變化顯著升高

基線hs-cTn（μg/L）P<0.0011小時內hs-cTn絕對變化（μg/L）P<0.001急診室就診的胸痛患者中，5–10%為STEMI；15–20%為NSTEMI,10%為UA；15%為其他心臟疾?。?0%為非心臟疾病2。聯(lián)合使用基線hs-cTn和發(fā)病早期尤其是第1小時內的hs-cTn絕對變化，可以很好地判別AMI和非冠脈心臟病1。HaafP,etal.Circulation.2012;126:31-40.RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320Hs-cTn：高敏肌鈣蛋白；AMI：急性心肌梗死；UA：不穩(wěn)定性心絞痛；NSTEMI：非ST段抬高的心肌梗死；STEMI：ST段抬高的心肌梗死hs-cTn區(qū)分AMI與其他急性胸痛前瞻性國際多中心研究，連24肌鈣蛋白對預后的意義肌鈣蛋白對預后的意義25肌鈣蛋白對預后的意義肌鈣蛋白對預后的意義25hs-cTnT預測門診穩(wěn)定型冠心病繼發(fā)事件研究對象和結果：984例穩(wěn)定性心臟疾病患者，2000-2002年起隨訪至2012年（中位數(shù)8.2年），794例（80.7%）檢測到hs-cTnT（＞5ng/L）JAMAInternMed,2013；173(9):763-769.hs-cTnT高水平的患者更易發(fā)生繼發(fā)性心血管事件心血管事件高發(fā)生率與hs-cTnT水平高有關1.000.750.500.250.000246810無事件的比例年低(<5.00-7.09ng/L)中(7.12-13.67ng/L)高(>13.67ng/L)低(<5.00-7.09ng/L)中(7.12-13.67ng/L)高(>13.67ng/L)每100人年的事件發(fā)生率心臟衰竭心血管死亡任何心血管事件心肌梗s-cTnT預測門診穩(wěn)定型冠心病繼發(fā)事件研究對象和結果：926hs-cTnT預測AMI低風險病人的中長期死亡率觀察643例急診胸痛病人，經hs-cTnT連續(xù)檢測，均已除外AMI，隨訪30天，90天

和360天55.ClinChem,2012;58:916-924結論：hs-cTnT對于AMI低風險病人的中長期死亡率都有很強預測作用，這些患者排除AMI后出院。隨訪死亡hs-cTn＜14ng/L的門診患者hs-cTn大于14ng/L的門診患者AMI的住院患者03060901201501802102402703003303600.200.150.100.100.00hs-cTnT預測AMI低風險病人的中長期死亡率觀察64327不能怪我太靈敏

——存在就有問題！28不能怪我太靈敏28總結1、肌鈣蛋白是心肌損傷標志物，可輔助急性心肌梗死的診斷，近年來，高敏肌鈣蛋白的應用成為國內外心血管臨床工作的趨勢2、hsTNT連續(xù)檢測有助于區(qū)分不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死，急性心肌梗死患者的快速排除和診斷，有利于患者預后3、hs-cTn有助于更敏感地探查既往易被漏診的微小心肌損傷4、有助于更合理地篩查心血管事件高?；颊?、有助于優(yōu)化臨床治療決策與預后評估29總結29心臟標志物的主要類型目前臨床應用的心臟標志物大致可分為三類：

反映心肌組織損傷的標志物—TnT-hs,CKMB質量，MYO了解心臟功能的標志物—NT-proBNP

作為心血管炎癥疾病的標志物心臟標志物的主要類型目前臨床應用的心臟標志物大致可分為三類：30主要起因瓣膜疾病心肌病先天性心臟病感染(心內膜炎,心肌炎)藥物，毒性高血壓心肌梗死HF,heartfailure缺血性心臟疾病心力衰竭

心臟無法泵足夠血液以滿足身體需求

主要起因瓣膜疾病心肌病先天性心臟病感染(心內膜炎,心肌炎)藥3100.10.20.30.40.50.60.70.80.9100.20.40.60.811-特異性(假陽性)敏感性(真陽性)臨床判斷,AUC=0.90NT-proBNP,AUC=0.94NT-proBNP與臨床判斷,p=0.006聯(lián)合,AUC=0.96聯(lián)合的與NT-proBNP,p=0.04聯(lián)合的與臨床判斷,p<0.001排除急性心衰最優(yōu)截斷值所有年齡患者<300ng/L確認急性心衰最優(yōu)截斷值<50歲患者>450ng/L50–75歲患者>900ng/L>75歲患者>1,800ng/L腎功能不全(腎小球濾過率<60ml/min)>1200ng/LNT-proBNP協(xié)助臨床診斷

（2014中國心衰指南I類推薦，A級證據）NT-proBNP＋臨床判斷，提升診斷效率；急性呼吸困難心衰診斷NT-proBNP對于男性和女性同樣有效

中華醫(yī)學會心血管病學分會,etal.中華心血管病雜志,2014;42(2):98-122.Januzzi,J.etal.EurHeartJ.2006;27(3):330-337.Januzzi,J.L.etal.AmJCardiol.2005;95(8):948-954.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91032NT-proBNP用于急性心衰的診斷HF可能性很小建議評估非心源性的呼吸困難原因可能為HF需要結合臨床癥狀適當診斷和治療、可能早期出院很可能為HF按需分類治療

NT-proBNP

<300ng/LNT-proBNP

灰區(qū)NT-proBNP

>按年齡調整的陽性病史，體檢，ECG，胸片，以及NT-proBNP檢測疑似急性心力衰竭的癥狀和體征NT-proBNP

>1000ng/L很可能為HF長期死亡風險較高NT-proBNP

>5000ng/L很可能為HF短期死亡風險較高中華醫(yī)學會心血管病學分會,etal.中華心血管病雜志,2014;42(2):98-122.33NT-proBNP用于急性心衰的診斷HF可能性很小可能為HFNT-proBNP連續(xù)檢測可更好判斷急性心衰預后

（2014心衰指南I類推薦，A級證據）

住院期間NT-proBNP顯著升高、居高不降，或降幅<30%，均預示再住院和死亡風險增加

Bettencourtetal,Circulation.2004;110:21681.00.80.60.40.20.0累計不住院生存降低>30%改變<30%升高

>30%時間(天數(shù))010020034NT-proBNP連續(xù)檢測可更好判斷急性心衰預后

（2014NT-proBNP用于急性心衰的預后評估

（2014心衰指南I類推薦，A級證據）NT-proBNP>986ng/L，提示短期死亡風險較高EuropeanHeartJournal200627(3):330-3370.850.901.00累計生存率P<.000010.700.750.80發(fā)作天數(shù)NT-proBNP<986ng/LNT-proBNP>986ng/L0.9501020304060508070LogrankPvalue<.001Januzzi,J.L.etal.ArchInternMed.2006;166(3):315-320.NT-proBNP用于急性心衰的預后評估

（2014心衰指南35NT-proBNP有助于慢性心衰患者的臨床評估

2014心衰指南推薦血漿NT-proBNP為慢性心衰患者的常規(guī)檢查（I類，A級）可用于因呼吸困難而疑為心衰患者的診斷和鑒別診斷NT-proBNP＜125ng/L時不支持慢性心衰診斷敏感性和特異性低于急性心衰時可用來評估慢性心衰的嚴重程度和預后（I類，A級）中華醫(yī)學會心血管病學分會,etal.中華心血管病雜志,2014;42(2):98-122.36NT-proBNP有助于慢性心衰患者的臨床評估

2014心衰隨著LVEF的降低、LVIDd的升高，NT-proBNP水平逐漸升高NT-proBNP與慢性心衰嚴重程度呈正相關Massonetal,ClinChem.2006;52:1528–1538.37隨著LVEF的降低、LVIDd的升高，NT-proBNP水平NT-proBNP與慢性心衰預后相關

Massonetal,ClinChem.2006;52:1528–1538.NT-proBNP越高，患者死亡、心衰住院的風險就越高38NT-proBNP與慢性心衰預后相關

Massoneta連續(xù)監(jiān)測NT-proBNP可判斷慢性心衰預后情況04月05001000200015002500死亡率

(%)因HF住院率(%)n=1322高è高25.726.8n=18021.121.1低è高n=3687.210.1高è低n=16188.96.7低è低NT-proBNP(pg/mL)Massonetal,JAmCollCardiol.2008;52:99739連續(xù)監(jiān)測NT-proBNP可判斷慢性心衰預后情況04月05用于慢性心衰患者治療效果的評估

（2014心衰指南IIa類推薦，B級證據）動態(tài)測定利鈉肽能否用來指導心衰治療，尚有爭論，臨床研究的結果也不一致中等質量證據顯示利鈉肽指導治療可以降低＜75歲患者的死亡率，降低中期（9-15個月）心衰住院風險，故可作為評價治療效果的一種輔助方法（IIa類，B級）需注意，某些晚期心衰患者利鈉肽水平可能正常，或因肥胖及HF-PEF存在假性正常聯(lián)合多項生物指標檢測的策略可能對指導心衰治療有益HF-PEF：正常射血分數(shù)心力衰竭中華醫(yī)學會心血管病學分會,etal.中華心血管病雜志,2014;42(2):98-122.用于慢性心衰患者治療效果的評估

（2014心衰指南IIa類40NT-proBNP對慢性穩(wěn)定性心衰治療監(jiān)測小結2014心衰指南推薦血漿NT-proBNP為慢性心衰患者的常規(guī)檢查（I類，A級）NT-proBNP＜125ng/L時不支持慢性心衰診斷（I類，A級）NT-proBNP與心衰嚴重程度相關，可用來評估慢性心衰的嚴重程度和預后（I類，A級）NT-proBNP指導的心衰治療，降低＜75歲患者的死亡率，降低中期（9-15個月）心衰住院風險（IIa類，B級）中華醫(yī)學會心血管病學分會,etal.中華心血管病雜志,2014;42(2):98-122.41NT-proBNP對慢性穩(wěn)定性心衰治療監(jiān)測小結2014心衰NT-proBNP臨床應用小結臨床診斷和鑒別診斷。如呼吸困難的鑒別診斷（心源性或肺源性）；充血性心力衰竭的診斷。評價心臟功能。NT-proBNP濃度與心衰程度相關，是判定心衰及其嚴重程度的客觀指標。心血管疾病預后估計和危險分層。如心衰的預后評價，預測死亡率。治療效果的監(jiān)測NT-proBNP的濃度變化與療效相關，可根據變化調整藥物劑量，估計療效。NT-proBNP臨床應用小結臨床診斷和鑒別診斷。如呼吸困難42

謝謝！

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心臟標志物在診斷急性冠脈綜合征

的價值自治區(qū)職業(yè)病醫(yī)院心血管內科伊新芝

心臟標志物在診斷急性冠脈綜合征

44什么是心臟標志物(CardiacMarkers)

心臟標志物(CardiacBiomarkers)是指在循環(huán)血液中可測出的生物化學物質，能夠敏感、特異地反映心肌損傷(異常)及其嚴重程度，因而可以用作心肌損傷(異常)的篩查、診斷、評定預后和隨訪治療效果的標志心臟標志物正常情況下，主要或僅存在于心臟（心?。?，在心臟或心血管異常情況下由心臟大量釋放45什么是心臟標志物(CardiacMarkers)

心臟標志心臟標志物的主要類型目前臨床應用的心臟標志物大致可分為三類：反映心肌組織損傷的標志物—Myo,CKMB質量，TnT-hs了解心臟功能的標志物—NT-proBNP作為心血管炎癥疾病的標志物心臟標志物的主要類型目前臨床應用的心臟標志物大致可分為三類：46心臟標志物的主要類型目前臨床應用的心臟標志物大致可分為三類：反映心肌組織損傷的標志物—Myo,CKMB質量，TnT-hs

了解心臟功能的標志物—NT-proBNP

作為心血管炎癥疾病的標志物心臟標志物的主要類型目前臨床應用的心臟標志物大致可分為三類：47急性冠狀動脈綜合征

(AcuteCoronarySyndrome，ACS)ACS包括：不穩(wěn)定型心絞痛(UA)非ST段抬高急性冠脈綜合征(NSTEMI)ST段抬高心肌梗死(STEMI)什么是心肌梗死(MI)?-伴細胞死亡的心臟損傷

-包括NSTEMI和STEMISource:RosamondW.Circulation.2007;115(5):e69-e171.AntmanEM.Circulation.2008;117:296-329.

急性冠脈綜合征(ACS)157萬次住院79%住院

21%住院54%UA45%NSTEMI急性冠狀動脈綜合征

(AcuteCoronarySynd48什么是STEMI,NSTEMI?STEMI和NSTEMI具有相同的癥狀，主要是胸痛。然而，它們的ECG上的表現(xiàn)是不同的。這是正常的ECG。

ST段是平的。這是STEMI時的ECG：ST段抬升這是NSTEMI時的ECG：ST段無抬升ST段抬升，是心梗(MI)時典型的ECG改變。若ST抬升，且患者有胸痛癥狀，則通?？纱_認為心梗。然而，NSTEMI患者沒有此典型的ECG改變。對此類患者，醫(yī)生如何診斷呢？肌鈣蛋白發(fā)揮了重要的作用!49什么是STEMI,NSTEMI?STEMI和NSTE急性心肌梗死(MI)后心臟標志物的分泌

心臟標記物升高量與心肌壞死程度成正比

FrenchJandWhiteHHeart2004;90(1):99）–106急性心肌梗死(MI)后心臟標志物的分泌

心臟標記物升高量與心50心肌肌鈣蛋白(TroponinT)

肌鈣蛋白是一種蛋白質絡合物，是橫紋肌肌動蛋白纖維的一部分,分布于原肌球蛋白上的規(guī)則間隙調控肌肉收縮包含3個亞單位TroponinT:Tn復合物吸附在原肌球蛋白上TroponinI:抑制缺Ca++條件下肌動蛋白-肌凝蛋白相互作用TroponinC:Ca++

結合亞單位肌動蛋白原肌球蛋白心肌纖維Katus,HA.etal.(1992).LabMed23(5):311-317.心肌肌鈣蛋白(TroponinT)

肌鈣蛋白是一種蛋白質51心梗(MI)是如何診斷的?在過去，心梗(MI)的診斷，依據WHO的標準：臨床病史ECG上的提示酶的升高肌鈣蛋白的出現(xiàn)，取代了心肌酶CKMB。滿足如下3個條件中的2個，即被診斷為心梗(MI)傳統(tǒng)肌鈣蛋白測試的cut-off值，是根據WHO定義設置的，值相對較高。例如，第四代cTnT診斷心梗的cut-off為100ng/L(0.1ng/mL)心梗(MI)是如何診斷的?在過去，心梗(MI)的診斷，依據52心肌梗死的全球通用定義第三版(2012)

ESC/ACCF/AHA/WHF工作組心肌梗死標準:在于心肌缺血的臨床情況下，符合任何一條標準即可判斷為心肌梗死:檢測到心臟的生物標記(最好是肌鈣蛋白)上升或下降，并有至少一個值在99th以上以及有以下癥狀之一：心肌缺血的癥狀新出現(xiàn)提示心肌缺血的心電圖變化（ST-T段改變）或新發(fā)生的LBBB心電圖出現(xiàn)新的病理性Q波顯示新發(fā)生的心肌活力喪失或新出現(xiàn)的心壁局部活動異常的影像學證據血管造影或尸檢發(fā)現(xiàn)冠脈內血栓

ThygesenKetal.Circ2012;126:2020-35心肌梗死的全球通用定義第三版(2012)

ESC/ACCF/53當前的臨床現(xiàn)狀是什么樣子的？為了理解cTnT-hs的臨床價值，我們首先要了解當前在沒有高敏肌鈣蛋白的情況下，臨床實踐中是如何識別和排除AMI患者的。如下是在使用傳統(tǒng)肌鈣蛋白時，AMI患者的診斷流程。胸痛患者(疑似ACS)到達急診室(ER)乘救護車、步行或轉診初期處理病史，體格檢查ECG肌鈣蛋白檢測胸部X光Triage診斷為MI排除MI疑似MI，需進一步檢查無病史，臨床檢查顯示不像是ACS，低風險等ECG典型變化，或cTn水平顯著升高并伴有其它臨床癥狀6小時后，甚至9、12小時后，再次檢測cTn。患者監(jiān)測，基本護理等當前的臨床現(xiàn)狀是什么樣子的？為了理解cTnT-hs的臨床54快速排除心梗的重要性胸痛或者胸部不適是急性心肌梗死的主要癥狀胸痛急性心肌梗死急性心肌梗死主動脈夾層心包炎肺栓塞肺炎胸膜炎胸痛因胸痛來到急救部門的患者中，

75–85%不是ACS患者他們可能會經歷漫長的醫(yī)院評估：例如，監(jiān)測生命體征，重復心電圖，壓力測試，序列肌鈣蛋白測試等，由于長時間的診斷過程，消耗醫(yī)院資源胸痛病人急診室常態(tài)非急性心肌梗死患者的長期診斷時間可能會引起焦慮等待很長時間的診斷可能導致過度擁擠。真正的急性心肌梗死患者可能無法得到及時的照顧1.Thanetal(2011).Lancet377:1077-1084快速排除心梗的重要性胸痛或者胸部不適是急性心肌梗死的主要癥狀55快速診斷急性心肌梗死的重要性對于急性心肌梗死患者，早期區(qū)分UA和NSTEMI是非常重要的UnstableanginaNSTEMI急性心肌梗死-+++死亡/心律失常風險-/++++獲益:-強化抗血小板治療-/++++-早期血運重建-/++++ESCguideline2015NSTEMI患者早期檢測可以加強監(jiān)測和更積極的治療，預后較好ClinicalpresentationUnitRhythmmonitoring不穩(wěn)定心絞痛RegularwardordischargeNoneNSTEMI低風險心律失常Intermediatecareunitorcoronarycareunit≤24hNSTEMI中到高風險Intensive/coronarycareunitsorintermediatecareunit>24hESCrecommendation快速診斷急性心肌梗死的重要性對于急性心肌梗死患者，早期區(qū)分U56心臟標志物與心梗定義發(fā)展WHO癥狀ECG改變心肌酶心梗通用定義肌鈣蛋白改變(hs-cTn)其它臨床證據不強調心臟生物標志物cTn更推薦強調心臟生物標志物用于心肌梗死診斷在臨床實踐中仍使用WHO定義準則心臟生物標志物升高和/或現(xiàn)降低+臨床缺血證據99%百分位作為界值99%百分位CV<10%1980s20002007/2012心梗重新定義心肌肌鈣蛋白(常規(guī))癥狀ECG改變心臟標志物與心梗定義發(fā)展WHO癥狀ECG改變心肌酶心梗通用57hs-cTn的臨床應用—早期診斷急性心肌損傷100.00080.00060.00040.00004122028入院不同時間點（h）檢出陽性率(%)Hs-cTnTCon-cTnTCKMBMYO31.中華檢驗醫(yī)學雜志,2010;33(9):825-30.hs-cTn的臨床應用—早期診斷急性心肌損傷100.000858hs-cTn的臨床應用—早期診斷急性心肌損傷cTn檢測結果增高提示心肌損傷，其病因應根據臨床情況具體分析由于檢測方法更敏感，應用hs-cTn可使心肌損傷包括AMI診斷提早：既往通常需等待約6h，如今只需3h動態(tài)觀察cTn兩點間的變化率有助于提高cTn的ACS診斷價值（臨床特異性）31.NEnglJMed，2009;361:858-67.33.NEnglJMed，2009;361:868-77.32.中華檢驗醫(yī)學雜志,2010;33:825-30.34.ClinChem,2010;56:342-4.35.Circulation,2011;124:136-45.36.Circulation,2011；124:2350-2354.37.JAmCollCardiol,2013;62:1231-8.38.JAmerCollCardio,2013;62:1239-41.hs-cTn的臨床應用—早期診斷急性心肌損傷cTn檢測結果增59臨床上如何使用3小時分診流程？

hs-cTn早期診斷或排除AMI流程急性胸痛高度可疑急性冠狀動脈綜合征持續(xù)性ST段抬高ST-T異常無明顯異常hs-cTn≤ULNhs-cTn＞ULN癥狀發(fā)作≥6h癥狀發(fā)作＜6hhs-cTn顯著升高入院后3h復查hs-cTn入院后3h復查hs-cTn穩(wěn)定(變化＜50%)升高和(或)下降≥50%)穩(wěn)定(變化＜20%)升高和(或)降低≥20%)疼痛緩解GRACE評分＜140除外相關鑒別診斷缺血證據NSTEMI排除AMI超聲心動圖實驗室檢查CT/MRI有創(chuàng)干預策略有創(chuàng)干預出院/負荷試驗STEMI中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華內科雜志.2015;10(54):899-904臨床上如何使用3小時分診流程？

hs-cTn早期診斷或排除A60心臟標記物在急性冠脈綜合癥的價值課件61APACE研究:hs-cTnT診斷急性心梗的0/1h流程排除原則：基線hs-cTnT水平≤12ng/L和絕對變化≤3ng/L納入原則：基線hs-cTnT值≥52ng/L或者第1小時hs-cTnT絕對變化≥5ng/L41.ArchInternMed,2012;172:1211-8.APACE研究:hs-cTnT診斷急性心梗的0/1h流程排62APACE研究:hs-cTnT診斷急性心梗的0/1h流程436例胸痛患者——驗證隊列Oh＜12和delta1h＜3其他Oh≥52或者delta1h≥5納入觀測區(qū)259例(60%)

敏感性：100%

NPV：100%101例患者(23%)AMI發(fā)病率：8%76例患者(17%)

特異性：97%PPV：84%排除oh：是指在急診科時的hs-cTnT；delta1h：是指1小時內hs-cTnT的絕對變化41.ArchInternMed,2012;172:1211-8.APACE研究:hs-cTnT診斷急性心梗的0/1h流程463APACE研究:hs-cTnT診斷急性心梗的0/1h流程41.ArchInternMed,2012;172:1211-8.累積生存的Kaplan-Meier曲線月8580100959060121824生存率,%P<.001排除觀察區(qū)入選B天30201009092949698100P<.001生存率,%A結論：hs-cTnT基線值和1小時內絕對變化簡單算法是安全的，可顯著縮短AMI排除和納入所需時間，可避免胸痛患者長期的監(jiān)測和連續(xù)的血液采樣。APACE研究:hs-cTnT診斷急性心梗的0/1h流程4642015ESCNSTE-ACS指南推薦使用0h/3hhs-cTn算法進行早期診斷RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320急性胸痛hs-cTn<ULNhs-cTn>ULN胸痛>6h胸痛<6h3小時再次測hs-cTnhs-cTn無變化胸痛、GRACE<140、鑒別診斷除外其他疾病出院/應激試驗hs-cTn變化a(I值>ULN)介入治療hs-cTn無變化進一步鑒別診斷高度異常hs-cTn+臨床表現(xiàn)GRACE：冠脈事件全球注冊評分；hs-cTn：高敏肌鈣蛋白；ULN：正常值上限a變化值依賴于分析方法；高度異常hs-cTn定義為超過正常上限5倍。2015ESCNSTE-ACS指南推薦使用0h/3h65肌鈣蛋白升高原因的鑒別：反映心肌損傷但不能說明損傷的機制

肌鈣蛋白升高＝心肌損傷≠心肌梗死臨床上沒有缺血證據時，應著重尋找心肌損害的其它原因動態(tài)監(jiān)測：首次、6～9h再次（應用高敏肌鈣蛋白監(jiān)測可縮短至1~3h復查）、高度懷疑時再次12～24h重復檢測肌鈣蛋白升高原因的鑒別：66hs-cTn區(qū)分AMI與其他急性胸痛前瞻性國際多中心研究，連續(xù)入選887例急性胸痛患者，使用盲法三種方法（hs-cTnT，羅氏診斷；hs-cTnI，貝克曼庫爾特儀器；hs-cTnI，西門子儀器）檢測基線hs-cTn及0-1小時的hs-cTn改變。最終127例（15%）確診為AMI，124例（14%）確診為非冠脈心臟病。AMI

vs非冠脈急性心臟?。篽s-cTn中位水平和第1小時絕對變化顯著升高

基線hs-cTn（μg/L）P<0.0011小時內hs-cTn絕對變化（μg/L）P<0.001急診室就診的胸痛患者中，5–10%為STEMI；15–20%為NSTEMI,10%為UA；15%為其他心臟疾??；50%為非心臟疾病2。聯(lián)合使用基線hs-cTn和發(fā)病早期尤其是第1小時內的hs-cTn絕對變化，可以很好地判別AMI和非冠脈心臟病1。HaafP,etal.Circulation.2012;126:31-40.RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320Hs-cTn：高敏肌鈣蛋白；AMI：急性心肌梗死；UA：不穩(wěn)定性心絞痛；NSTEMI：非ST段抬高的心肌梗死；STEMI：ST段抬高的心肌梗死hs-cTn區(qū)分AMI與其他急性胸痛前瞻性國際多中心研究，連67肌鈣蛋白對預后的意義肌鈣蛋白對預后的意義68肌鈣蛋白對預后的意義肌鈣蛋白對預后的意義25hs-cTnT預測門診穩(wěn)定型冠心病繼發(fā)事件研究對象和結果：984例穩(wěn)定性心臟疾病患者，2000-2002年起隨訪至2012年（中位數(shù)8.2年），794例（80.7%）檢測到hs-cTnT（＞5ng/L）JAMAInternMed,2013；173(9):763-769.hs-cTnT高水平的患者更易發(fā)生繼發(fā)性心血管事件心血管事件高發(fā)生率與hs-cTnT水平高有關1.000.750.500.250.000246810無事件的比例年低(<5.00-7.09ng/L)中(7.12-13.67ng/L)高(>13.67ng/L)低(<5.00-7.09ng/L)中(7.12-13.67ng/L)高(>13.67ng/L)每100人年的事件發(fā)生率心臟衰竭心血管死亡任何心血管事件心肌梗s-cTnT預測門診穩(wěn)定型冠心病繼發(fā)事件研究對象和結果：969hs-cTnT預測AMI低風險病人的中長期死亡率觀察643例急診胸痛病人，經hs-cTnT連續(xù)檢測，均已除外AMI，隨訪30天，90天

和360天55.ClinChem,2012;58:916-924結論：hs-cTnT對于AMI低風險病人的中長期死亡率都有很強預測作用，這些患者排除AMI后出院。隨訪死亡hs-cTn＜14ng/L的門診患者hs-cTn大于14ng/L的門診患者AMI的住院患者03060901201501802102402703003303600.200.150.100.100.00hs-cTnT預測AMI低風險病人的中長期死亡率觀察64370不能怪我太靈敏

——存在就有問題！71不能怪我太靈敏28總結1、肌鈣蛋白是心肌損傷標志物，可輔助急性心肌梗死的診斷，近年來，高敏肌鈣蛋白的應用成為國內外心血管臨床工作的趨勢2、hsTNT連續(xù)檢測有助于區(qū)分不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死，急性心肌梗死患者的快速排除和診斷，有利于患者預后3、hs-cTn有助于更敏感地探查既往易被漏診的微小心肌損傷4、有助于更合理地篩查心血管事件高危患者5、有助于優(yōu)化臨床治療決策與預后評估72總結29心臟標志物的主要類型目前臨床應用的心臟標志物大致可分為三類：

反映心肌組織損傷的標志物—TnT-hs,CKMB質量，MYO了解心臟功能的標志物—NT-proBNP

作為心血管炎癥疾病的標志物心臟標志物的主要類型目前臨床應用的心臟標志物大致可分為三類：73主要起因瓣膜疾病心肌病先天性心臟病感染(心內膜炎,心肌炎)藥物，毒性高血壓心肌梗死HF,heartfailure缺血性心臟疾病心力衰竭

心臟無法泵足夠血液以滿足身體需求

主要起因瓣膜疾病心肌病先天性心臟病感染(心內膜炎,心肌炎)藥7400.10.20.30.40.50.60.70.80.9100.20.40.60.811-特異性(假陽性)敏感性(真陽性)臨床判斷,AUC=0.90NT-proBNP,AUC=0.94NT-proBNP與臨床判斷,p=0.006聯(lián)合,AUC=0.96聯(lián)合的與NT-proBNP,p=0.04聯(lián)合的與臨床判斷,p<0.001排除急性心衰最優(yōu)截斷值所有年齡患者<300ng/L確認急性心衰最優(yōu)截斷值<50歲患者>450ng/L50–75歲患者>900ng/L>75歲患者>1,800ng/L腎功能不全(腎小球濾過率<60ml/min)>1200ng/LNT-proBNP協(xié)助臨床診斷

（2014中國心衰指南I類推薦，A級證據）NT-proBNP＋臨床判斷，提升診斷效率；急性呼吸困難心衰診斷NT-proBNP對于男性和女性同樣有效

中華醫(yī)學會心血管病學分會,etal.中華心血管病雜志,2014;42(2):98-122.Januzzi,J.etal.EurHeartJ.2006;27(3):330-337.Januzzi,J.L.etal.AmJCardiol.2005;95(8):948-954.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91075NT-proBNP用于急性心衰的診斷HF可能性很小建議評估非心源性的呼吸困難原因可能為HF需要結合臨床癥狀適當診斷和治療、可能早期出院很可能為HF按需分類治療

NT-proBNP

<300ng/LNT-proBNP

灰區(qū)NT-proBNP

>按年齡調整的陽性病史，體檢，ECG，胸片，以及NT-proBNP檢測疑似急性心力衰竭的癥狀和體征NT-proBNP

>1000ng/L很可能為HF長期死亡風險較高NT-proBNP

>5000ng/L很可能為HF短期死亡風險較高中華醫(yī)學會心血管