機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用課件

機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用

機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用

前

言

自從1929年第一臺(tái)呼吸機(jī)“鐵肺”在臨床上開(kāi)始應(yīng)用，拉開(kāi)了呼吸機(jī)研究和臨床應(yīng)用的序幕，至今已有60多年.隨著醫(yī)學(xué)及醫(yī)用電子技術(shù)的發(fā)展，及呼吸生理研究的深入，呼吸機(jī)功能的日臻完善，機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用，日趨廣泛。機(jī)械通做為一種人工替代通氣功能的有效手段，正越來(lái)越廣泛的應(yīng)用于麻醉、臨床各科呼吸衰竭及手術(shù)支持治療。機(jī)械通氣在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)特別在急救醫(yī)學(xué)中已占有十分重要地位。合理應(yīng)用能起到治療或預(yù)防呼衰的作用，常會(huì)挽救和延長(zhǎng)病人生命。機(jī)械通氣是臨床醫(yī)生應(yīng)掌握的一個(gè)十分重要的技術(shù)

前言

自從1929年第一臺(tái)呼吸機(jī)“鐵肺”機(jī)械通氣的評(píng)價(jià)

機(jī)械通氣只是呼衰治療的一種支持手段，為治療原發(fā)病獲得時(shí)間。機(jī)械通氣治療中，必須多學(xué)科合作，方能取得最大效果。它是一種治療技術(shù)，也是一種應(yīng)用藝術(shù)。決定成功的關(guān)鍵是掌握機(jī)械通氣的人。

機(jī)械通氣的評(píng)價(jià)

機(jī)械通氣的治療作用

一改善通氣功能：通氣的改善是由于：（1）采用人工氣道，保證了呼吸通道暢；（2）合理正壓，給足夠潮氣量；（3）

各種參數(shù)可根據(jù)機(jī)體情況調(diào)節(jié)，保證了每分鐘通氣量。二改善換氣功能：

三

減少呼吸功，節(jié)約心臟儲(chǔ)備能力。

機(jī)械通氣的治療作用

機(jī)械呼吸器的工作原理

在正常呼吸生理中，肺泡通氣的動(dòng)力是肺泡—大氣壓力差,故任何機(jī)械呼吸器的工作原理，在于如何建立這一壓力差，臨床所用呼吸機(jī)設(shè)計(jì)原理有如下兩種：1：呼吸道口直接加壓：2：胸廓加壓機(jī)械呼吸器的工作原理在正常呼吸生理中，肺泡通氣的機(jī)械通氣治療的臨床適應(yīng)癥

因各種疾病原因?qū)е碌膰?yán)重呼吸衰竭，經(jīng)一般處理、給氧、藥物治療等效果不佳，病情繼續(xù)惡化者。機(jī)械通氣治療的臨床適應(yīng)癥

機(jī)械通氣的適應(yīng)疾病

中樞神經(jīng)系疾病：外傷，出血，感染，水腫，鎮(zhèn)痛劑或安眠藥物中毒，特發(fā)性中樞性肺泡通氣不足神經(jīng)肌肉疾?。憾喟l(fā)性肌炎，格林巴利綜合癥，重癥肌無(wú)力，肌肉失弛緩癥，有機(jī)磷中毒。骨骼肌肉疾病:胸部外傷（連枷胸）,脊柱側(cè)彎后凸，肌營(yíng)養(yǎng)不良,皮肌炎，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。肺部疾病：包括各種肺實(shí)質(zhì)或氣道的病變，如嬰兒、成人呼吸窘迫綜合癥，限制性肺疾病，肺栓塞，慢性支氣管炎，肺氣腫，肺心病的急性惡化,重癥哮喘.圍手術(shù)期：各種外科手術(shù)的常規(guī)麻醉和手術(shù)后管理的需要。心胸、腹部和神經(jīng)外科手術(shù)。手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、特殊體位、體弱或患有心肺疾病需行手術(shù)治療機(jī)械通氣的適應(yīng)疾病

中樞神經(jīng)系疾?。和鈧?，出血，感染成人患者應(yīng)用機(jī)械通氣的生理指標(biāo)

通氣力學(xué)：潮氣量（ml/kg）〈3（5~7）呼吸頻（次/分）〉35（12~20）每分通氣量（L/分）〈3或>20（6~10）肺活量（ml/kg）〈10~15（65~75）第一秒鐘用力呼氣量（ml/kg）〈10最大吸氣壓力（kpa）〈-1.96~—2.45(-7.36~-9.8)生理死腔氣量/潮氣量〉0.6（0.25~0.4）氣體交換指標(biāo)：

pao2（吸氧濃度>0.5）（kpa）〈6.7（>10.7）p(A-a)o2（吸氧濃度1.0）（kpa）〉46~60（3.3~8.6）paco2（kpa）〉6.7~8（50~60）（4.6~6.0循環(huán)指標(biāo)：心輸出量（L/分）〈2（5~6）心臟指數(shù)（L/分）〈1.2（3~3.5）成人患者應(yīng)用機(jī)械通氣的生理指標(biāo)

通氣力學(xué)：呼吸機(jī)實(shí)施中的幾個(gè)注意點(diǎn)

（1）

注意患者的神態(tài)呼吸吞咽反射。如昏迷呼吸不規(guī)則或呼吸暫停,呼吸道分泌多而患者的咳嗽吞咽反射減弱或者消失，隨時(shí)有窒息可能，應(yīng)立即氣管插管機(jī)械通氣。（2）

因神經(jīng)肌肉疾病導(dǎo)致呼吸肌無(wú)力或疲勞者，一般來(lái)說(shuō)如肺活量〈1L或15ml/kg可作選擇性插管機(jī)械通氣，如肺活量〈10ml／kg（或）paco2高于6.0kpa(45mmHg應(yīng)立即給氣管插管機(jī)械通氣。呼吸機(jī)實(shí)施中的幾個(gè)注意點(diǎn)

（1）

注意患者的神（3）

嚴(yán)重哮喘者，機(jī)械通氣的指癥取決于paco2水平。如已發(fā)生高碳酸血癥，paco2>6.0pa(45Hg),對(duì)藥物治療無(wú)反應(yīng)，應(yīng)緊急氣管插管和機(jī)械通氣。如paco2＝５.３kpa(40mmHg),可能與呼吸肌疲勞和進(jìn)行性嚴(yán)重氣道阻塞有關(guān)，也是氣管插管和機(jī)械通氣的相對(duì)指癥，因?yàn)榻^大部分哮喘發(fā)作的早期，肺泡通氣過(guò)度，pa-co2降低（４.０～４.３kpa，既３０～３３mmＨg）.pa-co25.3kpa常反映了臨床狀態(tài)的惡化和早期呼吸衰竭。這種情況下paco2正常已被稱(chēng)為轉(zhuǎn)折點(diǎn)(thecross-overpoint)，是預(yù)后嚴(yán)重的信號(hào)。與此不同，慢性阻塞性肺疾病（copＤ）患者的機(jī)械通氣指癥不能僅憑paco2水平，而應(yīng)與嚴(yán)重呼吸性酸中毒相聯(lián)系，如PH〈7.2~7.25。（3）嚴(yán)重哮喘者，機(jī)械通氣的指癥取決于p（４）因肺泡受損而致呼吸衰竭。包括成人呼吸窘迫綜合癥（ＡRDS）、心源性肺水腫、范圍廣泛的肺炎、彌漫性肺泡出血綜合癥等，如發(fā)生高碳酸血癥和嚴(yán)重缺氧，在吸入50%以上的氧30分鐘后pao2仍低于５０mmHg，paco2７０～８０mmＨg,應(yīng)是機(jī)械通氣的指征.并常加用呼氣末正壓(ＰＥＥＰ)

（５）不論何病因，突然發(fā)生呼吸淺慢，不規(guī)則或呼吸心跳停止，應(yīng)立即氣管插管和機(jī)械通氣

（４）因肺泡受損而致呼吸衰竭。包括成人呼吸窘迫綜合癥（ＡR機(jī)械通氣的忌禁癥

隨著技術(shù)條件的改善及呼吸機(jī)類(lèi)型不同，其禁忌癥已較既往減少。以前視為禁忌癥者，也可以在密切觀察下，慎審進(jìn)行。常見(jiàn)禁忌癥

（1）

尚未補(bǔ)足血容量的休克；（2）

肺大皰；（3）

自發(fā)性氣胸和縱膈氣腫；（4）

大量咯血，發(fā)生室息及呼吸衰竭；（5）

大量胸腔積液；（6）

肺組織無(wú)功能；（7）

對(duì)呼吸機(jī)缺乏知識(shí)的人；

（8）食管氣管瘺

機(jī)械通氣的忌禁癥

隨著技術(shù)條件的改善及呼吸機(jī)類(lèi)型不同，其禁呼吸機(jī)的臨床類(lèi)型

一定壓型呼吸機(jī)（有叫壓力型呼吸機(jī)）。呼吸機(jī)傳送氣流進(jìn)入呼吸道，使肺泡擴(kuò)張，隨著胸廓和肺臟的擴(kuò)大，呼吸道壓力逐漸上升，當(dāng)壓力達(dá)到預(yù)定值時(shí)，氣流中止，由吸氣相轉(zhuǎn)為呼氣相，呼氣末壓力降為零。此型呼吸機(jī)預(yù)設(shè)的壓力不變，但潮氣量、吸氣時(shí)間、吸氣流速隨預(yù)設(shè)的壓力，病變情況及肺的順應(yīng)性而變化。

二定容呼吸機(jī)器（有叫容量型、定量型呼吸機(jī)）呼吸機(jī)在一定的壓力下，將預(yù)定的潮氣量釋入呼吸道，使肺膨脹，造成吸氣，達(dá)到預(yù)定的潮氣量后，吸氣停止轉(zhuǎn)為呼氣。

三定時(shí)型（時(shí)間切換型）呼吸器送氣時(shí)間（吸氣時(shí)間）可以予置，呼吸機(jī)按予定時(shí)間將氣送入肺內(nèi)，當(dāng)吸氣達(dá)到預(yù)定時(shí)間既由吸氣相轉(zhuǎn)為呼氣相。其潮氣量等于流速（ML/S）X吸氣時(shí)間。此型呼吸機(jī)兼有定壓機(jī)的某些特點(diǎn)。

四高頻通氣機(jī)：成人通氣頻達(dá)60次/分以上，最高可達(dá)到30000次/分。本呼吸機(jī)，有高頻正壓通氣

高頻噴射通氣及高頻震蕩通氣三種

呼吸機(jī)的臨床類(lèi)型一定壓型呼吸機(jī)（有叫壓力型呼吸機(jī)）。呼機(jī)械通氣模式

1

控制通氣(Cv)：完全由通氣機(jī)控制通氣的頻率，潮氣量和吸呼時(shí)間比。2

輔助通氣(Av)：靠患者觸發(fā)，通氣機(jī)以預(yù)置條件提供通氣輔助。3

輔助/控制通氣(A/C)：結(jié)合Av與Cv的特點(diǎn)并以Cv的預(yù)設(shè)頻率作為備用。4

持續(xù)氣道正壓（CPAP):自主呼吸，吸氣或呼氣期間保持氣道正壓。5

間歇指令通氣(LMV)：通氣機(jī)按照指令，間歇為患者提供正壓通氣，間歇期間患者行自主呼吸。6指令性每分鐘通氣(MMV）：通氣機(jī)以預(yù)設(shè)的每分通氣量送氣，存在自主呼吸時(shí)，通氣機(jī)僅補(bǔ)充不足的通氣量。

7

壓力支持通氣(PSV)：患者吸氣時(shí)通氣機(jī)提供恒定的氣道正壓，以幫助克服吸氣阻力和擴(kuò)張肺張。8壓力釋放通氣(PRV)：靠預(yù)設(shè)的周期性的PEEP釋放來(lái)提供部分通氣支持。

機(jī)械通氣模式1

控制通氣(Cv)：完全由通9雙氣道正壓通氣(BLPAP)：自主呼吸或機(jī)械通氣時(shí)交替給予兩種不同水平的氣道正壓。10

成比例通氣（PAV)：吸氣時(shí)，通氣機(jī)給患者提供與吸氣氣道壓成比例的輔助壓力，而不控制患者的呼吸方式。11

壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(PRVCV)：以壓力切換方式通氣，通氣機(jī)連續(xù)測(cè)定順應(yīng)性，自動(dòng)調(diào)整壓力切換水平以保證通氣量。12

容積支持通氣(VSV)：為PRVCV與PSV的結(jié)合，通氣機(jī)隨順應(yīng)性和氣道阻力的變化，自動(dòng)調(diào)整PSV水平以保證潮氣量。13

容積保障壓力支持通氣（VAPSV)：為容積輔助通氣與PSV的結(jié)合，雙氣流同時(shí)作用，當(dāng)PSV不能達(dá)到預(yù)設(shè)的潮氣量時(shí)，容積輔助通氣補(bǔ)充潮氣量的不足部分。9雙氣道正壓通氣(BLPAP)：自主呼吸或機(jī)械通機(jī)械通氣對(duì)生理的影響機(jī)械通氣時(shí)，由于肺泡和胸腔內(nèi)壓力明顯升高，因而對(duì)呼吸、循環(huán)產(chǎn)生一系列影響。

一：對(duì)循環(huán)的影響1、

影響大靜脈回流和右心室充盈；2、

對(duì)心臟直接壓迫作用，影響心臟充盈及排空；3、

肺過(guò)度膨脹，反射性抑制雙側(cè)心室收縮功能；4、

對(duì)肺循環(huán)影響：可使循環(huán)阻力上升，肺血流減少，右心負(fù)荷增重，肺血流被擠向腹腔及四肢；5、

對(duì)周?chē)M織影響：由于心搏血量下降，周?chē)M織供血不足，加重器管缺氧，影響腦、腎、肝等臟器功能。上述影響在氣道壓力過(guò)高及呼氣末正壓時(shí)明顯。

機(jī)械通氣對(duì)生理的影響機(jī)械通氣時(shí)，由于肺泡和胸腔內(nèi)

二、對(duì)呼吸的影響：合理應(yīng)用可以改善通氣和換氣1、肺容量增加：增加潮氣和功能殘氣量，有利于肺泡兩側(cè)氣體交換。2、肺泡通氣量增加：無(wú)效腔減少，氣體分布改善，肺泡通氣量增加，糾正通氣血流比率失常。3、正壓通氣使氣道擴(kuò)張，通氣換氣改善，缺O(jiān)2與CO2儲(chǔ)留緩解，支氣管平滑肌松弛，氣道阻力下降。4、氣道正壓使肺泡內(nèi)壓上升，萎陷肺泡復(fù)張，抑制毛細(xì)管滲漏，減輕肺間質(zhì)水腫，改善順應(yīng)性及彌散功能。5、隨呼吸肌得到休息，呼吸機(jī)疲勞恢復(fù)。過(guò)高通氣量可致死腔增加，氣血比率失調(diào)。二、對(duì)呼吸的影響：機(jī)械通氣的并發(fā)癥及對(duì)策

并發(fā)癥有三種類(lèi)型：即：氣管導(dǎo)管和套管產(chǎn)生的并發(fā)癥；長(zhǎng)期機(jī)械通氣致并發(fā)癥；呼吸機(jī)調(diào)節(jié)不當(dāng)所致并發(fā)癥！一：機(jī)械通氣所致肺損傷（VENTila+r-mdueedLwngmJurgVlLl）

1、氣壓傷：肺泡外氣體、肺間質(zhì)氣腫、氣腹、縱膈氣腫、胸膜下囊腫、氣胸、皮下氣腫、心包積氣2、系統(tǒng)性氣栓塞3、彌漫性肺泡損傷（透明膜形成）4、氧中毒機(jī)械通氣的并發(fā)癥及對(duì)策并發(fā)癥有三種類(lèi)型：即：氣管導(dǎo)管和套管

二、呼吸道感染

三、氣管導(dǎo)管有關(guān)并發(fā)癥；1、

氣管導(dǎo)管阻塞；2、

氣管粘膜潰瘍、出血；3、

皮下氣腫；4、

氣管食管瘺；5、

器管狹窄；

6、氣管插管位置錯(cuò)誤，造成通氣不足。

二、呼吸道感染四、各臟器損害：1：循環(huán)：心輸出量減少及低血壓；心律不齊；深部靜脈血栓形成；2：消化：消化道出血；胃腸脹氣；肝功損害；3：腎臟：腎功損害、鈉水儲(chǔ)留；4：中樞神經(jīng)：顱壓增高，腦注血量下降5：各臟器損害，主要與呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)不合適，引起循環(huán)功能紊亂，供血障礙有關(guān)五、呼吸機(jī)依賴(lài)六、通氣不足或通氣過(guò)度。

四、各臟器損害：機(jī)械通氣的實(shí)施

一、正確選擇應(yīng)用途徑1、

口含管2、

面罩通氣3、

人工氣道：經(jīng)口、經(jīng)鼻氣管插管，氣管切開(kāi)。

二、通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)1、

參數(shù)設(shè)置的一般原則（1）

維持有效的肺泡通氣量（2）

改善V/Q（3）

盡量減少副作用依病人體重、身高、病情、血?dú)鈾z測(cè)結(jié)果進(jìn)行調(diào)節(jié)。

機(jī)械通氣的實(shí)施一、正確選擇應(yīng)用途徑2、

呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置臨床常用的基本參數(shù)潮氣量（T/V）10ml/kg

每分鐘通氣量（VE）6—10升/分呼吸頻率（R）10—20次/分吸呼比（I：E）1：1.5~2

觸發(fā)靈敏度壓力-1~-2cm水拄流速１～３升／分吸氧濃度３０～５０％平臺(tái)壓（pausep）５～１０％呼吸周期〈２０％吸氣時(shí)間吸氣流速波形減速波或方波吸氣流速４０～８０升／分呼吸機(jī)工作壓約60kpa(60cmH2O)溫化器溫度３２～３４Ｃ氣道壓力上限報(bào)警病人氣道壓上界加上２０％ＶＥ報(bào)警器ＶＥ上下界的２０％

2、

呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置機(jī)械通氣與自主呼吸的協(xié)調(diào)

自主呼吸與機(jī)械通氣不協(xié)調(diào)，可使呼吸功增加，通氣量下降，心臟循環(huán)負(fù)擔(dān)加重。

一、自主呼吸與機(jī)械通氣不協(xié)調(diào)原因：１、治療中病情變化：氧的需求增加、Co2產(chǎn)生過(guò)多、順應(yīng)形變化（下降）、氣道阻力增高….等致使呼吸功增加，或體位變動(dòng)等均可造成對(duì)抗，如頻繁咳嗽、發(fā)熱抽搐、疼痛、煩躁、自主呼吸過(guò)快、氣胸、肺不張、栓塞、支氣管痙攣、心臟功能變化等。２、患者以外原因（１）

靈敏度調(diào)節(jié)不當(dāng)或失靈，應(yīng)答時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；（２）

人工氣道阻塞；（３）

人工氣道不嚴(yán)密；（４）

參數(shù)調(diào)節(jié)不合理；機(jī)械通氣與自主呼吸的協(xié)調(diào)自主呼吸與機(jī)械通氣不協(xié)調(diào)，可使呼吸二、呼吸機(jī)對(duì)抗處理方法：1、

除去引起對(duì)抗的原因：2、

早期采用簡(jiǎn)易呼吸器，使患者逐漸適應(yīng)；3、

增加通氣量：手?jǐn)z皮球、加大通氣。治療初吸純氧，逐漸過(guò)渡之。通過(guò)上述方法使呼吸變慢，再接呼吸機(jī)，選用相應(yīng)模式?？蛇x用ＰＳＶ、ＰＲＶＣＶ，ＰＡＶ。4、

鎮(zhèn)靜劑、止咳劑應(yīng)用：依情給予：安定5~30mg、杜冷丁25~50mg、嗎啡5~10、可持因；氣管內(nèi)注入利多卡因；

二、呼吸機(jī)對(duì)抗處理方法：5、肌肉松弛劑應(yīng)用：上述1—4、無(wú)效時(shí)應(yīng)用（１）

泮可羅寧或帕夫龍2~4mg，靜注2~3分鐘生效，維持作用30~40分，追加量為初量的1/10~1/5。（２）

維庫(kù)溴銨：作用同上，不誘發(fā)哮喘及心臟。用法：0.08~01mg/kg.靜注初量。必要時(shí)可補(bǔ)充0.03~0.5mg/kg，維持肌松15~30分。維持量0.01~0.015mg/kg靜注。（３）

卡肌寧：用法：0.3~0.6mg/kg靜注，1—2分鐘起效，維持15~20分鐘。對(duì)循環(huán)影響小，在體內(nèi)自行分解，肝腎不良可選用（4）司可林：用法：50~100mg加入5%G.S，靜滴，用藥速度2~3MG/分，維持時(shí)間短。（5）、管箭毒堿5~10mg靜注，2~3分鐘起效，維持30分鐘左右，該藥引起組織胺釋放,禁用于哮喘病人。（6）萬(wàn)可扮(Vecuronium):

用法：2—4mg靜注，1—3分鐘起效，維持10—20分鐘，對(duì)循環(huán)影響小。

5、肌肉松弛劑應(yīng)用：上述1—4、無(wú)效時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣的監(jiān)測(cè)能否掌握合適的通氣量，是治療成敗的關(guān)鍵，因此要監(jiān)測(cè)、調(diào)整。一、臨床監(jiān)測(cè)：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、皮膚、尿量、胸部體征、心率、潮氣量、氣道壓力、吸呼比。二、胸部X線機(jī)械通氣的監(jiān)測(cè)能否掌握合適的通氣量，是治療成敗的關(guān)鍵，因此三、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：1、

氣體交換；pao2,sao2,pco2.2、

通氣功能：TV，VC，VE，MMV，VD/VT3、

呼吸力學(xué)檢測(cè)（1）吸氣峰壓(inspiratorypeakpressuye)

正常：一般約2kpa(20CMH2O)（2）吸氣末壓：（pausepressure）

正常：0.9—1.3Pka(9—13CMH2O)左右呼氣未壓（pean或cpＡp）

平均氣道壓（Ｍeanairwaypressure）（3）氣道阻力：正常0.3~1.2Kpa/L/S（4）肺順應(yīng)性：正常靜態(tài)順應(yīng)性=60~100ml/cmＨ2Ｏ靜態(tài)順性值＝５０～８０Ml/cmH2O（5）呼吸功：

正常作功占耗氧量的1—3%三、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：四、呼吸肌功能檢測(cè)1、最大吸氣壓和呼氣壓（MIP和MEP）正常值：MIP—4.9~9.8KPaMEP４.８～７.７ＫＰa2、最大跨膈壓：(PDLMAX)

正常值：7.84~21.56KPa3、膈肌肌電圖頻譜分析

四、呼吸肌功能檢測(cè)五、血液動(dòng)力學(xué)檢測(cè)參數(shù)名稱(chēng)計(jì)算公式正常值單位中心靜脈壓（CVP）直接測(cè)得0.~9.81（0~10）kpa(cmH2o)平均動(dòng)脈血壓（MAP）舒張壓+1/3脈壓11.3~12.7（85~95）kpa(mmHg)平均肺動(dòng)脈壓（MPAP）直接測(cè)得1.33~2.40（10~18）kpa(mmHg)肺動(dòng)脈關(guān)閉壓（PAOP）直接測(cè)得0.26~1.6（2~12）kpa(mmHg)心臟指數(shù)（CI）心輸出量/體表面積2.5~3.5L/(min.m2)周?chē)茏枇Γ≒VR）80（MAP—CVPCI1200~1800(dyn.s)/(cm.m)[達(dá)因.秒/（厘米.米）]肺內(nèi)分流率（O3~5百分比肺內(nèi)分流80(MPAP—CVP)CI150~250(dyn..s)/(cm..m)

氧消耗量180~200MI/(minm2)

五、血液動(dòng)力學(xué)檢測(cè)呼吸機(jī)應(yīng)用管理中的幾個(gè)注意點(diǎn)

一、加強(qiáng)氣道管理，是通氣成功的重要內(nèi)容之一。

1、保持呼吸道通暢，防止氣道阻塞（１）注意氣囊等造成的阻塞；（２）合理的痰液吸引：翻、拍、點(diǎn)、吸、噴；（３）

濕化。2、防止感染：隔離、消毒、洗手。3、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)管理及重病人全面護(hù)理。

呼吸機(jī)應(yīng)用管理中的幾個(gè)注意點(diǎn)一、加強(qiáng)氣道管理，是通氣成功的二、做好機(jī)械通氣前的準(zhǔn)備工作1、病人的準(zhǔn)備：包括糾正心衰，心理建設(shè)2、藥物：復(fù)蘇藥，抗心律失常藥，升壓藥，鎮(zhèn)靜劑，肌松劑3、器械：吸引器，心肺監(jiān)測(cè)儀，簡(jiǎn)易呼吸機(jī)一手?jǐn)z皮球。各種人氣道的備用管道及接頭。4、呼吸機(jī)相關(guān)準(zhǔn)備：做好呼吸機(jī)各種檢查，確定電源，氣源，空氣壓縮泵，濕化裝置，氣路系統(tǒng)，報(bào)警系統(tǒng)等所有功能正常。與病人連接前調(diào)節(jié)好各種參數(shù)，并模擬肺試運(yùn)轉(zhuǎn)，正常后，方可用于病人。二、做好機(jī)械通氣前的準(zhǔn)備工作三、呼吸機(jī)應(yīng)有專(zhuān)人負(fù)責(zé)、保管、檢查及應(yīng)用。四、長(zhǎng)期應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)，通氣管道，濕化氣等定期更換消毒（每1—2天一次）。五、呼吸機(jī)故障時(shí)，立即卸開(kāi)接管，手?jǐn)z皮囊通氣，等持故障排除。

三、呼吸機(jī)應(yīng)有專(zhuān)人負(fù)責(zé)、保管、檢查及應(yīng)用。機(jī)械通氣的撤離

一、

撤離呼吸機(jī)的時(shí)機(jī)1、呼衰原因糾正，2、循環(huán)穩(wěn)定3、高呼吸負(fù)荷糾正（寒顫、發(fā)熱、煩躁等）4、感染控制，多泌物減少；5、神志轉(zhuǎn)請(qǐng)；6、自主呼吸平穩(wěn)，無(wú)呼吸困難及發(fā)紺7、呼吸動(dòng)作有力；8、有足夠的吞咽和咳嗽反射；9、咳嗽有力，痰能碰出氣管外；10、吸氧濃度降至40%以下；11、撤機(jī)前12小時(shí)為用鎮(zhèn)靜劑；12、營(yíng)養(yǎng)壯態(tài)良好；患者心理準(zhǔn)備充分

機(jī)械通氣的撤離一、

撤離呼吸機(jī)的時(shí)機(jī)二、

撤離通氣機(jī)的生理參數(shù)

撤離通氣機(jī)的生理參數(shù)參數(shù)預(yù)計(jì)失敗值預(yù)計(jì)成功值一）、通氣需要1、自主呼吸頻率>35次min<25~35次min2、每分通氣量>10L／min<10Lmin3、順應(yīng)性>25ml/cmH2O<25~30ml/cmH24、死腔氣量/潮氣量>0.6<0.45、口腔閉合壓>0.6kpa(6cmH2O)<0.4kpa(4cmH2O)

二）、通氣能力1PaCO2PaCO2高于通常水平PaCO2正常

PHpH<7.35pH正常2潮氣量(VT)<5MI/kg>5mI/k?3肺活量<10mI/kg>15mI/kg4、最大吸氣量>—2.67kpa<—-4.0kpa(—20mmHg,負(fù)值較小)(—30mmＨg負(fù)值較大)5、最大自主通氣量<2x靜態(tài)VE>2x靜態(tài)VE三）、氧合指數(shù)1、PaO2(FiO2<0.4)<6.67kpa(50mmHg)>8.0kpa(60mmHg)2Qs/Qt(肺內(nèi)右至左分流)>0.2>（20％）<0.2（<20％）3PEEP>0.5kpa(5cmH2)<0.5kpa(5cmH2O)4P(A—a)DO2(FiO21時(shí))>45.33kpa(350mmHg)二、撤離通氣機(jī)的生理參數(shù)撤離通氣機(jī)的生理參數(shù)三、撤離機(jī)械通氣的技術(shù)方法

使用T型管間斷脫機(jī)；

使用CPAP方式間斷脫機(jī)；IMV方式撤機(jī)；PSV方式撤機(jī)；

IMV/SIMV與PSV方式并用撤機(jī)；

強(qiáng)制分鐘氣量通氣（MMV）方式通氣；三、撤離機(jī)械通氣的技術(shù)方法四

撤機(jī)時(shí)需要注意的幾個(gè)問(wèn)題：

臨床醫(yī)生應(yīng)主要根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)選擇撤機(jī)方式；

撤機(jī)時(shí)間應(yīng)選擇早晨或上午；撤機(jī)時(shí)應(yīng)幫助患者選擇合適的體位；

撤機(jī)時(shí)，必須有醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)密切監(jiān)測(cè)患者的呼吸、循環(huán)、中樞神經(jīng)狀態(tài)

四

撤機(jī)時(shí)需要注意的幾個(gè)問(wèn)題：

撤機(jī)中如果出現(xiàn)以下情況，應(yīng)暫停繼續(xù)撤機(jī)，酌情部分或完全恢復(fù)機(jī)械通氣支持呼吸：出現(xiàn)心率失常；心率增加或降低》20次/分動(dòng)脈收縮壓升高或下降20mmHg以上；呼吸頻率增加10次/min以上；潮氣量<250ml；

出現(xiàn)胸腹矛盾呼吸或明顯的輔助呼吸機(jī)參與呼吸的現(xiàn)象；血?dú)鈵夯谎醴謮海≒aO2）下降10~20mmHg以上、PaCO2升高8mmHg以上、PH下降0.1以上；

患者自覺(jué)明顯氣促，有痛苦表情，意識(shí)狀態(tài)下降，出汗。

撤機(jī)中如果出現(xiàn)以下情況，應(yīng)暫停繼續(xù)撤拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管的時(shí)機(jī)與方法拔管前應(yīng)確認(rèn)；患者咳嗽、吞咽反射正常，可以有效地清除氣管內(nèi)分泌物和防止誤吸，無(wú)明顯的發(fā)生舌后墜或喉水腫等可致氣管阻塞的臨床傾向；拔管前宜禁食，

對(duì)長(zhǎng)期插管者和氣管可考慮在拔管前1~2小時(shí)肌注氟美松5~10mg，拔管前充分吸除氣管內(nèi)分泌物和氣囊上滯留物。拔管時(shí)患者取坐位或半坐位，于深吸氣末順氣道自然曲度輕柔、迅速地將導(dǎo)管拔出。拔管后需給患者吸氧，鼓勵(lì)咳嗽，排背、霧化吸入等幫助患者排痰；2小時(shí)內(nèi)不能進(jìn)食，防止在會(huì)厭反射未完全恢復(fù)而將食物吸入氣管

拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管的時(shí)機(jī)與方法拔管前應(yīng)確認(rèn)；患者咳謝謝新疆昌吉州人民醫(yī)院急救中心李棣華謝謝機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用

機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用

前

言

自從1929年第一臺(tái)呼吸機(jī)“鐵肺”在臨床上開(kāi)始應(yīng)用，拉開(kāi)了呼吸機(jī)研究和臨床應(yīng)用的序幕，至今已有60多年.隨著醫(yī)學(xué)及醫(yī)用電子技術(shù)的發(fā)展，及呼吸生理研究的深入，呼吸機(jī)功能的日臻完善，機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用，日趨廣泛。機(jī)械通做為一種人工替代通氣功能的有效手段，正越來(lái)越廣泛的應(yīng)用于麻醉、臨床各科呼吸衰竭及手術(shù)支持治療。機(jī)械通氣在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)特別在急救醫(yī)學(xué)中已占有十分重要地位。合理應(yīng)用能起到治療或預(yù)防呼衰的作用，常會(huì)挽救和延長(zhǎng)病人生命。機(jī)械通氣是臨床醫(yī)生應(yīng)掌握的一個(gè)十分重要的技術(shù)

前言

自從1929年第一臺(tái)呼吸機(jī)“鐵肺”機(jī)械通氣的評(píng)價(jià)

機(jī)械通氣只是呼衰治療的一種支持手段，為治療原發(fā)病獲得時(shí)間。機(jī)械通氣治療中，必須多學(xué)科合作，方能取得最大效果。它是一種治療技術(shù)，也是一種應(yīng)用藝術(shù)。決定成功的關(guān)鍵是掌握機(jī)械通氣的人。

機(jī)械通氣的評(píng)價(jià)

機(jī)械通氣的治療作用

一改善通氣功能：通氣的改善是由于：（1）采用人工氣道，保證了呼吸通道暢；（2）合理正壓，給足夠潮氣量；（3）

各種參數(shù)可根據(jù)機(jī)體情況調(diào)節(jié)，保證了每分鐘通氣量。二改善換氣功能：

三

減少呼吸功，節(jié)約心臟儲(chǔ)備能力。

機(jī)械通氣的治療作用

機(jī)械呼吸器的工作原理

在正常呼吸生理中，肺泡通氣的動(dòng)力是肺泡—大氣壓力差,故任何機(jī)械呼吸器的工作原理，在于如何建立這一壓力差，臨床所用呼吸機(jī)設(shè)計(jì)原理有如下兩種：1：呼吸道口直接加壓：2：胸廓加壓機(jī)械呼吸器的工作原理在正常呼吸生理中，肺泡通氣的機(jī)械通氣治療的臨床適應(yīng)癥

因各種疾病原因?qū)е碌膰?yán)重呼吸衰竭，經(jīng)一般處理、給氧、藥物治療等效果不佳，病情繼續(xù)惡化者。機(jī)械通氣治療的臨床適應(yīng)癥

機(jī)械通氣的適應(yīng)疾病

中樞神經(jīng)系疾?。和鈧?，出血，感染，水腫，鎮(zhèn)痛劑或安眠藥物中毒，特發(fā)性中樞性肺泡通氣不足神經(jīng)肌肉疾病：多發(fā)性肌炎，格林巴利綜合癥，重癥肌無(wú)力，肌肉失弛緩癥，有機(jī)磷中毒。骨骼肌肉疾病:胸部外傷（連枷胸）,脊柱側(cè)彎后凸，肌營(yíng)養(yǎng)不良,皮肌炎，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。肺部疾?。喊ǜ鞣N肺實(shí)質(zhì)或氣道的病變，如嬰兒、成人呼吸窘迫綜合癥，限制性肺疾病，肺栓塞，慢性支氣管炎，肺氣腫，肺心病的急性惡化,重癥哮喘.圍手術(shù)期：各種外科手術(shù)的常規(guī)麻醉和手術(shù)后管理的需要。心胸、腹部和神經(jīng)外科手術(shù)。手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、特殊體位、體弱或患有心肺疾病需行手術(shù)治療機(jī)械通氣的適應(yīng)疾病

中樞神經(jīng)系疾病：外傷，出血，感染成人患者應(yīng)用機(jī)械通氣的生理指標(biāo)

通氣力學(xué)：潮氣量（ml/kg）〈3（5~7）呼吸頻（次/分）〉35（12~20）每分通氣量（L/分）〈3或>20（6~10）肺活量（ml/kg）〈10~15（65~75）第一秒鐘用力呼氣量（ml/kg）〈10最大吸氣壓力（kpa）〈-1.96~—2.45(-7.36~-9.8)生理死腔氣量/潮氣量〉0.6（0.25~0.4）氣體交換指標(biāo)：

pao2（吸氧濃度>0.5）（kpa）〈6.7（>10.7）p(A-a)o2（吸氧濃度1.0）（kpa）〉46~60（3.3~8.6）paco2（kpa）〉6.7~8（50~60）（4.6~6.0循環(huán)指標(biāo)：心輸出量（L/分）〈2（5~6）心臟指數(shù)（L/分）〈1.2（3~3.5）成人患者應(yīng)用機(jī)械通氣的生理指標(biāo)

通氣力學(xué)：呼吸機(jī)實(shí)施中的幾個(gè)注意點(diǎn)

（1）

注意患者的神態(tài)呼吸吞咽反射。如昏迷呼吸不規(guī)則或呼吸暫停,呼吸道分泌多而患者的咳嗽吞咽反射減弱或者消失，隨時(shí)有窒息可能，應(yīng)立即氣管插管機(jī)械通氣。（2）

因神經(jīng)肌肉疾病導(dǎo)致呼吸肌無(wú)力或疲勞者，一般來(lái)說(shuō)如肺活量〈1L或15ml/kg可作選擇性插管機(jī)械通氣，如肺活量〈10ml／kg（或）paco2高于6.0kpa(45mmHg應(yīng)立即給氣管插管機(jī)械通氣。呼吸機(jī)實(shí)施中的幾個(gè)注意點(diǎn)

（1）

注意患者的神（3）

嚴(yán)重哮喘者，機(jī)械通氣的指癥取決于paco2水平。如已發(fā)生高碳酸血癥，paco2>6.0pa(45Hg),對(duì)藥物治療無(wú)反應(yīng)，應(yīng)緊急氣管插管和機(jī)械通氣。如paco2＝５.３kpa(40mmHg),可能與呼吸肌疲勞和進(jìn)行性嚴(yán)重氣道阻塞有關(guān)，也是氣管插管和機(jī)械通氣的相對(duì)指癥，因?yàn)榻^大部分哮喘發(fā)作的早期，肺泡通氣過(guò)度，pa-co2降低（４.０～４.３kpa，既３０～３３mmＨg）.pa-co25.3kpa常反映了臨床狀態(tài)的惡化和早期呼吸衰竭。這種情況下paco2正常已被稱(chēng)為轉(zhuǎn)折點(diǎn)(thecross-overpoint)，是預(yù)后嚴(yán)重的信號(hào)。與此不同，慢性阻塞性肺疾病（copＤ）患者的機(jī)械通氣指癥不能僅憑paco2水平，而應(yīng)與嚴(yán)重呼吸性酸中毒相聯(lián)系，如PH〈7.2~7.25。（3）嚴(yán)重哮喘者，機(jī)械通氣的指癥取決于p（４）因肺泡受損而致呼吸衰竭。包括成人呼吸窘迫綜合癥（ＡRDS）、心源性肺水腫、范圍廣泛的肺炎、彌漫性肺泡出血綜合癥等，如發(fā)生高碳酸血癥和嚴(yán)重缺氧，在吸入50%以上的氧30分鐘后pao2仍低于５０mmHg，paco2７０～８０mmＨg,應(yīng)是機(jī)械通氣的指征.并常加用呼氣末正壓(ＰＥＥＰ)

（５）不論何病因，突然發(fā)生呼吸淺慢，不規(guī)則或呼吸心跳停止，應(yīng)立即氣管插管和機(jī)械通氣

（４）因肺泡受損而致呼吸衰竭。包括成人呼吸窘迫綜合癥（ＡR機(jī)械通氣的忌禁癥

隨著技術(shù)條件的改善及呼吸機(jī)類(lèi)型不同，其禁忌癥已較既往減少。以前視為禁忌癥者，也可以在密切觀察下，慎審進(jìn)行。常見(jiàn)禁忌癥

（1）

尚未補(bǔ)足血容量的休克；（2）

肺大皰；（3）

自發(fā)性氣胸和縱膈氣腫；（4）

大量咯血，發(fā)生室息及呼吸衰竭；（5）

大量胸腔積液；（6）

肺組織無(wú)功能；（7）

對(duì)呼吸機(jī)缺乏知識(shí)的人；

（8）食管氣管瘺

機(jī)械通氣的忌禁癥

隨著技術(shù)條件的改善及呼吸機(jī)類(lèi)型不同，其禁呼吸機(jī)的臨床類(lèi)型

一定壓型呼吸機(jī)（有叫壓力型呼吸機(jī)）。呼吸機(jī)傳送氣流進(jìn)入呼吸道，使肺泡擴(kuò)張，隨著胸廓和肺臟的擴(kuò)大，呼吸道壓力逐漸上升，當(dāng)壓力達(dá)到預(yù)定值時(shí)，氣流中止，由吸氣相轉(zhuǎn)為呼氣相，呼氣末壓力降為零。此型呼吸機(jī)預(yù)設(shè)的壓力不變，但潮氣量、吸氣時(shí)間、吸氣流速隨預(yù)設(shè)的壓力，病變情況及肺的順應(yīng)性而變化。

二定容呼吸機(jī)器（有叫容量型、定量型呼吸機(jī)）呼吸機(jī)在一定的壓力下，將預(yù)定的潮氣量釋入呼吸道，使肺膨脹，造成吸氣，達(dá)到預(yù)定的潮氣量后，吸氣停止轉(zhuǎn)為呼氣。

三定時(shí)型（時(shí)間切換型）呼吸器送氣時(shí)間（吸氣時(shí)間）可以予置，呼吸機(jī)按予定時(shí)間將氣送入肺內(nèi)，當(dāng)吸氣達(dá)到預(yù)定時(shí)間既由吸氣相轉(zhuǎn)為呼氣相。其潮氣量等于流速（ML/S）X吸氣時(shí)間。此型呼吸機(jī)兼有定壓機(jī)的某些特點(diǎn)。

四高頻通氣機(jī)：成人通氣頻達(dá)60次/分以上，最高可達(dá)到30000次/分。本呼吸機(jī)，有高頻正壓通氣

高頻噴射通氣及高頻震蕩通氣三種

呼吸機(jī)的臨床類(lèi)型一定壓型呼吸機(jī)（有叫壓力型呼吸機(jī)）。呼機(jī)械通氣模式

1

控制通氣(Cv)：完全由通氣機(jī)控制通氣的頻率，潮氣量和吸呼時(shí)間比。2

輔助通氣(Av)：靠患者觸發(fā)，通氣機(jī)以預(yù)置條件提供通氣輔助。3

輔助/控制通氣(A/C)：結(jié)合Av與Cv的特點(diǎn)并以Cv的預(yù)設(shè)頻率作為備用。4

持續(xù)氣道正壓（CPAP):自主呼吸，吸氣或呼氣期間保持氣道正壓。5

間歇指令通氣(LMV)：通氣機(jī)按照指令，間歇為患者提供正壓通氣，間歇期間患者行自主呼吸。6指令性每分鐘通氣(MMV）：通氣機(jī)以預(yù)設(shè)的每分通氣量送氣，存在自主呼吸時(shí)，通氣機(jī)僅補(bǔ)充不足的通氣量。

7

壓力支持通氣(PSV)：患者吸氣時(shí)通氣機(jī)提供恒定的氣道正壓，以幫助克服吸氣阻力和擴(kuò)張肺張。8壓力釋放通氣(PRV)：靠預(yù)設(shè)的周期性的PEEP釋放來(lái)提供部分通氣支持。

機(jī)械通氣模式1

控制通氣(Cv)：完全由通9雙氣道正壓通氣(BLPAP)：自主呼吸或機(jī)械通氣時(shí)交替給予兩種不同水平的氣道正壓。10

成比例通氣（PAV)：吸氣時(shí)，通氣機(jī)給患者提供與吸氣氣道壓成比例的輔助壓力，而不控制患者的呼吸方式。11

壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(PRVCV)：以壓力切換方式通氣，通氣機(jī)連續(xù)測(cè)定順應(yīng)性，自動(dòng)調(diào)整壓力切換水平以保證通氣量。12

容積支持通氣(VSV)：為PRVCV與PSV的結(jié)合，通氣機(jī)隨順應(yīng)性和氣道阻力的變化，自動(dòng)調(diào)整PSV水平以保證潮氣量。13

容積保障壓力支持通氣（VAPSV)：為容積輔助通氣與PSV的結(jié)合，雙氣流同時(shí)作用，當(dāng)PSV不能達(dá)到預(yù)設(shè)的潮氣量時(shí)，容積輔助通氣補(bǔ)充潮氣量的不足部分。9雙氣道正壓通氣(BLPAP)：自主呼吸或機(jī)械通機(jī)械通氣對(duì)生理的影響機(jī)械通氣時(shí)，由于肺泡和胸腔內(nèi)壓力明顯升高，因而對(duì)呼吸、循環(huán)產(chǎn)生一系列影響。

一：對(duì)循環(huán)的影響1、

影響大靜脈回流和右心室充盈；2、

對(duì)心臟直接壓迫作用，影響心臟充盈及排空；3、

肺過(guò)度膨脹，反射性抑制雙側(cè)心室收縮功能；4、

對(duì)肺循環(huán)影響：可使循環(huán)阻力上升，肺血流減少，右心負(fù)荷增重，肺血流被擠向腹腔及四肢；5、

對(duì)周?chē)M織影響：由于心搏血量下降，周?chē)M織供血不足，加重器管缺氧，影響腦、腎、肝等臟器功能。上述影響在氣道壓力過(guò)高及呼氣末正壓時(shí)明顯。

機(jī)械通氣對(duì)生理的影響機(jī)械通氣時(shí)，由于肺泡和胸腔內(nèi)

二、對(duì)呼吸的影響：合理應(yīng)用可以改善通氣和換氣1、肺容量增加：增加潮氣和功能殘氣量，有利于肺泡兩側(cè)氣體交換。2、肺泡通氣量增加：無(wú)效腔減少，氣體分布改善，肺泡通氣量增加，糾正通氣血流比率失常。3、正壓通氣使氣道擴(kuò)張，通氣換氣改善，缺O(jiān)2與CO2儲(chǔ)留緩解，支氣管平滑肌松弛，氣道阻力下降。4、氣道正壓使肺泡內(nèi)壓上升，萎陷肺泡復(fù)張，抑制毛細(xì)管滲漏，減輕肺間質(zhì)水腫，改善順應(yīng)性及彌散功能。5、隨呼吸肌得到休息，呼吸機(jī)疲勞恢復(fù)。過(guò)高通氣量可致死腔增加，氣血比率失調(diào)。二、對(duì)呼吸的影響：機(jī)械通氣的并發(fā)癥及對(duì)策

并發(fā)癥有三種類(lèi)型：即：氣管導(dǎo)管和套管產(chǎn)生的并發(fā)癥；長(zhǎng)期機(jī)械通氣致并發(fā)癥；呼吸機(jī)調(diào)節(jié)不當(dāng)所致并發(fā)癥！一：機(jī)械通氣所致肺損傷（VENTila+r-mdueedLwngmJurgVlLl）

1、氣壓傷：肺泡外氣體、肺間質(zhì)氣腫、氣腹、縱膈氣腫、胸膜下囊腫、氣胸、皮下氣腫、心包積氣2、系統(tǒng)性氣栓塞3、彌漫性肺泡損傷（透明膜形成）4、氧中毒機(jī)械通氣的并發(fā)癥及對(duì)策并發(fā)癥有三種類(lèi)型：即：氣管導(dǎo)管和套管

二、呼吸道感染

三、氣管導(dǎo)管有關(guān)并發(fā)癥；1、

氣管導(dǎo)管阻塞；2、

氣管粘膜潰瘍、出血；3、

皮下氣腫；4、

氣管食管瘺；5、

器管狹窄；

6、氣管插管位置錯(cuò)誤，造成通氣不足。

二、呼吸道感染四、各臟器損害：1：循環(huán)：心輸出量減少及低血壓；心律不齊；深部靜脈血栓形成；2：消化：消化道出血；胃腸脹氣；肝功損害；3：腎臟：腎功損害、鈉水儲(chǔ)留；4：中樞神經(jīng)：顱壓增高，腦注血量下降5：各臟器損害，主要與呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)不合適，引起循環(huán)功能紊亂，供血障礙有關(guān)五、呼吸機(jī)依賴(lài)六、通氣不足或通氣過(guò)度。

四、各臟器損害：機(jī)械通氣的實(shí)施

一、正確選擇應(yīng)用途徑1、

口含管2、

面罩通氣3、

人工氣道：經(jīng)口、經(jīng)鼻氣管插管，氣管切開(kāi)。

二、通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)1、

參數(shù)設(shè)置的一般原則（1）

維持有效的肺泡通氣量（2）

改善V/Q（3）

盡量減少副作用依病人體重、身高、病情、血?dú)鈾z測(cè)結(jié)果進(jìn)行調(diào)節(jié)。

機(jī)械通氣的實(shí)施一、正確選擇應(yīng)用途徑2、

呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置臨床常用的基本參數(shù)潮氣量（T/V）10ml/kg

每分鐘通氣量（VE）6—10升/分呼吸頻率（R）10—20次/分吸呼比（I：E）1：1.5~2

觸發(fā)靈敏度壓力-1~-2cm水拄流速１～３升／分吸氧濃度３０～５０％平臺(tái)壓（pausep）５～１０％呼吸周期〈２０％吸氣時(shí)間吸氣流速波形減速波或方波吸氣流速４０～８０升／分呼吸機(jī)工作壓約60kpa(60cmH2O)溫化器溫度３２～３４Ｃ氣道壓力上限報(bào)警病人氣道壓上界加上２０％ＶＥ報(bào)警器ＶＥ上下界的２０％

2、

呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置機(jī)械通氣與自主呼吸的協(xié)調(diào)

自主呼吸與機(jī)械通氣不協(xié)調(diào)，可使呼吸功增加，通氣量下降，心臟循環(huán)負(fù)擔(dān)加重。

一、自主呼吸與機(jī)械通氣不協(xié)調(diào)原因：１、治療中病情變化：氧的需求增加、Co2產(chǎn)生過(guò)多、順應(yīng)形變化（下降）、氣道阻力增高….等致使呼吸功增加，或體位變動(dòng)等均可造成對(duì)抗，如頻繁咳嗽、發(fā)熱抽搐、疼痛、煩躁、自主呼吸過(guò)快、氣胸、肺不張、栓塞、支氣管痙攣、心臟功能變化等。２、患者以外原因（１）

靈敏度調(diào)節(jié)不當(dāng)或失靈，應(yīng)答時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；（２）

人工氣道阻塞；（３）

人工氣道不嚴(yán)密；（４）

參數(shù)調(diào)節(jié)不合理；機(jī)械通氣與自主呼吸的協(xié)調(diào)自主呼吸與機(jī)械通氣不協(xié)調(diào)，可使呼吸二、呼吸機(jī)對(duì)抗處理方法：1、

除去引起對(duì)抗的原因：2、

早期采用簡(jiǎn)易呼吸器，使患者逐漸適應(yīng)；3、

增加通氣量：手?jǐn)z皮球、加大通氣。治療初吸純氧，逐漸過(guò)渡之。通過(guò)上述方法使呼吸變慢，再接呼吸機(jī)，選用相應(yīng)模式。可選用ＰＳＶ、ＰＲＶＣＶ，ＰＡＶ。4、

鎮(zhèn)靜劑、止咳劑應(yīng)用：依情給予：安定5~30mg、杜冷丁25~50mg、嗎啡5~10、可持因；氣管內(nèi)注入利多卡因；

二、呼吸機(jī)對(duì)抗處理方法：5、肌肉松弛劑應(yīng)用：上述1—4、無(wú)效時(shí)應(yīng)用（１）

泮可羅寧或帕夫龍2~4mg，靜注2~3分鐘生效，維持作用30~40分，追加量為初量的1/10~1/5。（２）

維庫(kù)溴銨：作用同上，不誘發(fā)哮喘及心臟。用法：0.08~01mg/kg.靜注初量。必要時(shí)可補(bǔ)充0.03~0.5mg/kg，維持肌松15~30分。維持量0.01~0.015mg/kg靜注。（３）

卡肌寧：用法：0.3~0.6mg/kg靜注，1—2分鐘起效，維持15~20分鐘。對(duì)循環(huán)影響小，在體內(nèi)自行分解，肝腎不良可選用（4）司可林：用法：50~100mg加入5%G.S，靜滴，用藥速度2~3MG/分，維持時(shí)間短。（5）、管箭毒堿5~10mg靜注，2~3分鐘起效，維持30分鐘左右，該藥引起組織胺釋放,禁用于哮喘病人。（6）萬(wàn)可扮(Vecuronium):

用法：2—4mg靜注，1—3分鐘起效，維持10—20分鐘，對(duì)循環(huán)影響小。

5、肌肉松弛劑應(yīng)用：上述1—4、無(wú)效時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣的監(jiān)測(cè)能否掌握合適的通氣量，是治療成敗的關(guān)鍵，因此要監(jiān)測(cè)、調(diào)整。一、臨床監(jiān)測(cè)：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、皮膚、尿量、胸部體征、心率、潮氣量、氣道壓力、吸呼比。二、胸部X線機(jī)械通氣的監(jiān)測(cè)能否掌握合適的通氣量，是治療成敗的關(guān)鍵，因此三、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：1、

氣體交換；pao2,sao2,pco2.2、

通氣功能：TV，VC，VE，MMV，VD/VT3、

呼吸力學(xué)檢測(cè)（1）吸氣峰壓(inspiratorypeakpressuye)

正常：一般約2kpa(20CMH2O)（2）吸氣末壓：（pausepressure）

正常：0.9—1.3Pka(9—13CMH2O)左右呼氣未壓（pean或cpＡp）

平均氣道壓（Ｍeanairwaypressure）（3）氣道阻力：正常0.3~1.2Kpa/L/S（4）肺順應(yīng)性：正常靜態(tài)順應(yīng)性=60~100ml/cmＨ2Ｏ靜態(tài)順性值＝５０～８０Ml/cmH2O（5）呼吸功：

正常作功占耗氧量的1—3%三、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：四、呼吸肌功能檢測(cè)1、最大吸氣壓和呼氣壓（MIP和MEP）正常值：MIP—4.9~9.8KPaMEP４.８～７.７ＫＰa2、最大跨膈壓：(PDLMAX)

正常值：7.84~21.56KPa3、膈肌肌電圖頻譜分析

四、呼吸肌功能檢測(cè)五、血液動(dòng)力學(xué)檢測(cè)參數(shù)名稱(chēng)計(jì)算公式正常值單位中心靜脈壓（CVP）直接測(cè)得0.~9.81（0~10）kpa(cmH2o)平均動(dòng)脈血壓（MAP）舒張壓+1/3脈壓11.3~12.7（85~95）kpa(mmHg)平均肺動(dòng)脈壓（MPAP）直接測(cè)得1.33~2.40（10~18）kpa(mmHg)肺動(dòng)脈關(guān)閉壓（PAOP）直接測(cè)得0.26~1.6（2~12）kpa(mmHg)心臟指數(shù)（CI）心輸出量/體表面積2.5~3.5L/(min.m2)周?chē)茏枇Γ≒VR）80（MAP—CVPCI1200~1800(dyn.s)/(cm.m)[達(dá)因.秒/（厘米.米）]肺內(nèi)分流率（O3~5百分比肺內(nèi)分流80(MPAP—CVP)CI150~250(dyn..s)/(cm..m)

氧消耗量180~200MI/(minm2)

五、血液動(dòng)力學(xué)檢測(cè)呼吸機(jī)應(yīng)用管理中的幾個(gè)注意點(diǎn)

一、加強(qiáng)氣道管理，是通氣成功的重要內(nèi)容之一。

1、保持呼吸道通暢，防止氣道阻塞（１）注意氣囊等造成的阻塞；（２）合理的痰液吸引：翻、拍、點(diǎn)、吸、噴；（３）

濕化。2、防止感染：隔離、消毒、洗手。3、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)管理及重病人全面護(hù)理。

呼吸機(jī)應(yīng)用管理中的幾個(gè)注意點(diǎn)一、加強(qiáng)氣道管理，是通氣成功的二、做好機(jī)械通氣前的準(zhǔn)備工作1、病人的準(zhǔn)備：包括糾正心衰，心理建設(shè)2、藥物：復(fù)蘇藥，抗心律失常藥，升壓藥，鎮(zhèn)靜劑，肌松劑3、器械：吸引器，心肺監(jiān)測(cè)儀，簡(jiǎn)易呼吸機(jī)一手?jǐn)z皮球。各種人氣道的備用管道及接頭。4、呼吸機(jī)相關(guān)準(zhǔn)備：做好呼吸機(jī)各種檢查，確定電源，氣源，空氣壓縮泵，濕化裝置，氣路系統(tǒng)，報(bào)警系統(tǒng)等所有功能正常。與病人連接前調(diào)節(jié)好各種參數(shù)，并模擬肺試運(yùn)轉(zhuǎn)，正常后，方可用于病人。二、做好機(jī)械通氣前的準(zhǔn)備工作三、呼吸機(jī)應(yīng)有專(zhuān)人負(fù)責(zé)、保管、檢查及應(yīng)用。四、長(zhǎng)期應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)，通氣管道，濕化氣等定期更換消毒（每1—2天一次）。五、呼吸機(jī)故障時(shí)，立即卸開(kāi)接管，手?jǐn)z皮囊通氣，等持故障排除。

三、呼吸機(jī)應(yīng)有專(zhuān)人負(fù)責(zé)、保管、檢查及應(yīng)用。