患者清潔與舒適護(hù)理課件

患者清潔與舒適護(hù)理患者清潔與舒適護(hù)理1目錄第一節(jié)：患者的清潔第二節(jié)：臥位護(hù)理第三節(jié)：疼痛的護(hù)理第四節(jié)：壓瘡的預(yù)防及護(hù)理目錄第一節(jié)：患者的清潔第二節(jié)：臥位護(hù)理第三節(jié)：疼痛的護(hù)理第四2第一節(jié)：患者的清潔沐?。翰∏槲Ｖ?，不穩(wěn)定，極度虛弱，大手術(shù)后，全身多發(fā)性損傷，大面積燒傷患者不宜進(jìn)行沐浴。飯后1h才能進(jìn)行沐浴，以免影響消化。糖尿病患者嚴(yán)禁空腹和在注射胰島素后空腹沐浴。身體不適暫不進(jìn)行沐浴。調(diào)節(jié)室溫至22°以上，水溫40~~45°注意防滑，防跌倒，防燙傷。沐浴過程中出現(xiàn)頭暈，心慌等不適及時(shí)呼叫。第一節(jié)：患者的清潔沐?。翰∏槲Ｖ?，不穩(wěn)定，極度虛弱，大手術(shù)后3床上擦浴：病情不穩(wěn)定者不宜擦浴。危重，大手術(shù)后患者擦浴至少每天一次，患者出汗多，大小便失禁，傷口滲液多時(shí)應(yīng)增加擦浴次數(shù)。意識(shí)，精神障礙，身體移動(dòng)能力缺乏，因治療需要不能自行翻身的患者需要多人協(xié)作擦浴。隨時(shí)觀察患者的反應(yīng)，出現(xiàn)寒顫，面色蒼白，呼吸急促時(shí)應(yīng)立即停止擦浴，給予適當(dāng)?shù)奶幚砘驌尵取４采喜猎。翰∏椴环€(wěn)定者不宜擦浴。4口腔護(hù)理：護(hù)士為危重，大手術(shù)后，留置胃管，留置氣管插管或氣管套管，昏迷等患者實(shí)施口腔護(hù)理，至少每天2次。特殊治療如化療，放療，使用免疫抑制劑的患者常用漱口液清潔口腔。對(duì)昏迷，不合作，牙關(guān)緊閉者，護(hù)士另外準(zhǔn)備無菌開口器，舌鉗，壓舌板。清醒者取坐位，半坐臥位，不宜抬高床頭者取仰臥位，頭偏向一側(cè)，不合作者使用約束帶?？谇粷冎?，疼痛明顯者，護(hù)理前予0.5%~~1%的利多卡因含漱表面麻醉?？谇蛔o(hù)理：護(hù)士為危重，大手術(shù)后，留置胃管，留置氣管插管或氣管5清醒合作者：1，以生理鹽水漱口。2，取下活動(dòng)假牙。3，手持壓舌板撐開頰部4，以止血鉗夾取浸有漱口液的棉球進(jìn)行擦洗。5，弧形擦洗兩側(cè)頰部6，擦洗硬腭，舌面，舌下。7，擦洗口唇8，協(xié)助患者漱口。9，口腔潰瘍出血者酌情涂藥，口唇干裂者，涂潤(rùn)唇膏。1，活動(dòng)假牙用牙刷清洗干凈，暫不用放入冷開水中浸泡。2，棉球不宜過濕，擦洗時(shí)需用止血鉗夾緊，每次一個(gè)，擦洗完畢清點(diǎn)棉球數(shù)目。3，開口器從臼齒處放入。4，動(dòng)作輕柔，避免損失牙齦及粘膜，盡量避免觸及軟腭及咽部，以免不適或惡心。5，使用后的開口器，舌鉗應(yīng)重新消毒滅菌。清醒合作者：1，活動(dòng)假牙用牙刷清洗干凈，暫不用放入冷開水中浸6昏迷，不合作，牙關(guān)緊閉者：1，放置開口器，打開并固定2，借助電筒的光線評(píng)估口腔情況3，取下假牙，其余操作同上?；杳?，不合作，牙關(guān)緊閉者：7更衣：病情穩(wěn)定的患者，可采取半坐臥位或坐位更換上衣，脊柱損傷或手術(shù)患者，應(yīng)采取軸式翻身法進(jìn)行更衣。妥善固定和處理各種引流管和導(dǎo)管。掌握正確的脫、穿衣服的方法。脫衣服：無肢體活動(dòng)障礙者，先近側(cè)，后遠(yuǎn)側(cè)。偏癱或一側(cè)肢體手術(shù)，創(chuàng)傷的患者，先健側(cè)，后患側(cè)。穿衣服：無肢體活動(dòng)障礙者，先遠(yuǎn)側(cè)，后近側(cè)。偏癱或一側(cè)肢體手術(shù)，創(chuàng)傷的患者，先患側(cè)，后健側(cè)。對(duì)肌張力高或關(guān)節(jié)攣縮者，不可強(qiáng)行拉開關(guān)節(jié)，應(yīng)先行按摩，使肌肉放松后再進(jìn)行更衣。更衣：病情穩(wěn)定的患者，可采取半坐臥位或坐位更換上衣，脊柱損傷8舒適臥位：患者臥床時(shí)，身體各部位均處于合適的位置，感到輕松自在。－臥床姿勢(shì)：應(yīng)盡量符合人體力學(xué)的要求。－體位變換：應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行，至少每2h變換一次。－身體活動(dòng)：無禁忌證時(shí)，患者身體各部位每天均應(yīng)活動(dòng)；改變臥位時(shí)應(yīng)進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)練習(xí)。－受壓部位：加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。－注意保護(hù)隱私：根據(jù)需要適當(dāng)?shù)卣谏w患者的身體，促進(jìn)患者身心舒適。

一，臥位護(hù)理的基本原則：第二節(jié)，臥位護(hù)理舒適臥位：患者臥床時(shí)，身體各部位均處于合適的位置，感到輕松自9二，常用臥位的擺放思考：不同臥位分別適用于哪些病人？各種臥位的擺放要點(diǎn)？二，常用臥位的擺放思考：不同臥位分別適用于哪些病人？10去枕仰臥位

適用范圍：-昏迷或全身麻醉未清醒的患者。采用去枕仰臥位，頭偏向一側(cè)，可防止嘔吐物誤入氣管而引起窒息或肺部并發(fā)癥。-椎管內(nèi)麻醉或脊髓腔穿刺后的患者。采用此種臥位，可預(yù)防顱內(nèi)壓減低而引起的頭痛。去枕仰臥位11重點(diǎn)評(píng)估：患者病情是否需要采取去枕仰臥位，有無頸部疾?。款i椎骨折或手術(shù)的患者不宜頸部過度后仰。評(píng)估患者對(duì)去枕仰臥位的耐受時(shí)間，評(píng)估全身的營(yíng)養(yǎng)狀況，極度消瘦，老年肢體活動(dòng)功能障礙，病情重者臥氣墊床。評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)，配合能力，身體移動(dòng)能力等以判斷患者能否自動(dòng)保持期望的體位，或是需要協(xié)助。重點(diǎn)評(píng)估：患者病情是否需要采取去枕仰臥位，有無頸部疾??？頸椎12中凹臥位

適用范圍：-休克患者。抬高頭胸部，有利于保持氣道通暢，改善通氣功能，從而改善缺氧癥狀；抬高下肢，有利于靜脈血回流，增加心輸出量而使休克癥狀得到緩解。

中凹臥位13使患者頭部抬高10°~~20°，抬高下肢20°~~30°，兩臂放于身體兩側(cè)。意識(shí)或精神障礙患者頭偏向一側(cè)。注意觀察患者呼吸和血壓的變化。囑患者及其家屬勿擅自改變體位，以免影響治療。使患者頭部抬高10°~~20°，抬高下肢20°~~30°，兩14屈膝仰臥位適用范圍：-腹部檢查或接受導(dǎo)尿、會(huì)陰沖洗等。評(píng)估患者的病情，髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后患者術(shù)后6周時(shí)，髖關(guān)節(jié)屈曲可達(dá)90°。經(jīng)股動(dòng)脈穿刺造影或手術(shù)患者，48小時(shí)內(nèi)不宜采取屈膝仰臥位。評(píng)估患者的意識(shí)狀況，配合能力，身體移動(dòng)能力等，判斷患者能否自動(dòng)保持屈膝臥位，或是需要協(xié)助。截癱，偏癱，昏迷，不合作患者需專人扶持雙膝保持屈膝臥位。下肢肌肉強(qiáng)直，關(guān)節(jié)攣縮的患者不可強(qiáng)行拉開雙腿。屈膝仰臥位評(píng)估患者的病情，髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后患者術(shù)后6周時(shí)，髖15患者清潔與舒適護(hù)理課件16側(cè)臥位適用范圍：-灌腸、肛門檢查及配合胃鏡、腸鏡檢查等-預(yù)防壓瘡-臀部肌內(nèi)注射偏癱，會(huì)陰和肛門有傷口的患者健側(cè)臥位。支氣管擴(kuò)張，肺結(jié)核大咯血患者患側(cè)臥位。晚期妊娠婦女左側(cè)臥位。髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后的患者健側(cè)臥位。并兩膝蓋間放置2個(gè)軟枕，使患肢保持中立位，不內(nèi)旋。進(jìn)行股動(dòng)脈插管化療，造影術(shù)后的患者，48h內(nèi)應(yīng)保持手術(shù)側(cè)下肢伸直位。側(cè)臥位適用范圍：偏癱，會(huì)陰和肛門有傷口的患者17半坐臥位適用范圍：-某些面部及頸部手術(shù)后患者。采取半坐臥位可減少局部出血。-心肺疾病引起呼吸困難的患者。-腹腔、盆腔手術(shù)后或有炎癥的患者。-疾病恢復(fù)期體質(zhì)虛弱的患者。采取半坐臥位，使患者逐漸適應(yīng)體位改變，有利于向站、立位過渡。

半坐臥位適用范圍：18半坐臥位適用于胸部創(chuàng)傷，腹腔，盆腔，面頸部手術(shù)后，胸腔疾病，心臟病及體質(zhì)虛弱的患者?；颊哐獕旱突蛏眢w極度虛弱時(shí)，不宜采取半坐臥位。抬高床頭30°~~60°，搖高床尾支架或用枕芯放于兩膝蓋下，使下肢屈曲，防患者下滑。注意詢問患者的感受，出現(xiàn)頭暈，惡心等不適時(shí)，應(yīng)降低床頭高度，待患者適應(yīng)后再緩慢抬高。半坐臥位適用于胸部創(chuàng)傷，腹腔，盆腔，面頸部手術(shù)后，胸腔疾病，19端坐位適用范圍：

-心力衰竭、心包積液、支氣管哮喘發(fā)作的患者，患者由于極度呼吸困難而被迫日夜端坐。端坐位適用范圍：20頭低足高位適用范圍：-肺部分泌物引流，使痰易于咳出-十二指腸引流術(shù)，有利于膽汁引流-妊娠時(shí)胎膜早破，防止臍帶脫垂-跟骨或脛骨結(jié)節(jié)牽引時(shí)，利用人體重力作為反牽引力顱內(nèi)高壓者禁用！！頭低足高位適用范圍：顱內(nèi)高壓者禁用?。?1床尾用支托物墊高15~~30厘米。意識(shí)障礙者頭偏向一側(cè)，詢問患者的感受，觀察生命體征及面色等。此體位會(huì)使患者感到不適，使用時(shí)間不可太長(zhǎng)，身體虛弱者要注意患者的耐受能力，床尾高度和抬高時(shí)間可以漸進(jìn)式增加和延長(zhǎng)。床尾用支托物墊高15~~30厘米。意識(shí)障礙者頭偏向一側(cè)，詢問22頭高足低位適用范圍：-頸椎骨折患者作顱骨牽引時(shí)，用作反牽引力。-減輕顱內(nèi)壓，預(yù)防腦水腫。-顱腦手術(shù)后的患者頭高足低位適用范圍：23俯臥位適用范圍：

腰背部檢查或配合胰、膽管造影檢查時(shí)。脊椎手術(shù)后或腰、背、臀部有傷口，不能平臥或側(cè)臥的患者。胃腸脹氣導(dǎo)致腹痛時(shí)。采取俯臥位，使腹腔容積增大，可緩解胃腸脹氣所致的腹痛。新生兒，嬰幼兒，意識(shí)和精神障礙，危重和老年，胸腹部有傷口的患者不宜采取此臥位。俯臥位適用范圍：24膝胸臥位適用范圍：肛門、直腸、乙狀結(jié)腸鏡檢查及治療。矯正胎位不正或子宮后傾。促進(jìn)產(chǎn)后子宮復(fù)原。病情危重，高齡老年，意識(shí)和精神障礙，高血壓，腦出血活動(dòng)期，顱內(nèi)高壓，髖和膝關(guān)節(jié)疾病患者不宜采取此臥位。膝胸臥位適用范圍：病情危重，高齡老年，意識(shí)和精神障礙，高血壓25截石位適用范圍：-會(huì)陰、肛門部位的檢查、治療或手術(shù)，如膀胱鏡、婦產(chǎn)科檢查、陰道灌洗等。-產(chǎn)婦分娩截石位適用范圍：26四、變換臥位法目的方法

目的

方法

一人協(xié)助法二人協(xié)助法一人協(xié)助法二人協(xié)助法協(xié)助患者移向床頭協(xié)助患者翻身側(cè)臥四、變換臥位法目的方法目的方法一人協(xié)助法二人協(xié)助法一27【注意事項(xiàng)】-協(xié)助患者更換臥位時(shí)，應(yīng)注意節(jié)力原則；-協(xié)助患者翻身時(shí)，應(yīng)將患者身體稍抬起再行翻身，切忌拖、拉、推等動(dòng)作，以免擦傷皮膚；-協(xié)助患者更換臥位時(shí)，應(yīng)注意觀察病情與受壓部位情況；-為有特殊情況的患者更換臥位時(shí)，應(yīng)特殊對(duì)待?！咀⒁馐马?xiàng)】28協(xié)助患者移向床頭目的：協(xié)助不能自行移動(dòng)的患者移向床頭，保持患者舒適。注意事項(xiàng)：病情重，不能自理的患者選擇二人扶持法。特殊患者，如頸椎疾病，手術(shù)，牽引，固定，氣管插管，或氣切者，應(yīng)有專人扶持頭頸部，牽引繩和固定肢體。操作中避免拖拉，保護(hù)局部皮膚不被擦傷。協(xié)助患者移向床頭目的：協(xié)助不能自行移動(dòng)的患者移向床頭，保持患29協(xié)助患者移向床頭方法：一人法：1，患者仰臥屈膝，雙腳并攏蹬床面。2，患者雙手握住床頭欄桿。3，操作者用一手穩(wěn)住患者雙腳，另一手放在臀部協(xié)助患者上移。二人法：兩人同側(cè)1，一人托患者頸，肩，腰。2，另一人托患者臀部和腘窩。3，兩人同時(shí)抬起患者上移，或兩人分別站在床的兩側(cè)，交叉托住患者的頸肩部，合力抬起患者上移。協(xié)助患者移向床頭方法：30協(xié)助患者翻身側(cè)臥目的：協(xié)助不能自行移動(dòng)的患者更換臥位，減輕局部組織的壓力和臥床并發(fā)癥的發(fā)生，保持患者舒適。注意事項(xiàng)：1，顱腦手術(shù)患者，只能采取健側(cè)臥位或平臥位。2，為有牽引的患者翻身時(shí)，應(yīng)有專人維持牽引。3，脊椎手術(shù)或受損的患者采用軸式翻身法翻身。4，有傷口，敷料滲血滲液多時(shí)，應(yīng)在更換后翻身。5，觀察背部皮膚情況，視病情拍背，按摩。協(xié)助患者翻身側(cè)臥目的：31協(xié)助患者翻身側(cè)臥一人翻身法：1，將患者雙下肢，肩，腰，臀依次移向操作者近側(cè)。2，操作者一手托患者肩，另一手托膝。3，將患者轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。二人翻身法：兩人站在患者同側(cè)1，一人托患者頸肩腰，另一人托臀部和腘窩。2，兩人同時(shí)抬起患者移向近側(cè)。3，兩人分別托患者的肩腰臀和膝，輕推患者，使其轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。協(xié)助患者翻身側(cè)臥一人翻身法：32協(xié)助患者翻身側(cè)臥軸式翻身法：1，患者去枕仰臥位，置大單于患者身下。2，兩名操作者站在患者同側(cè)，分別抓住靠近患者肩，腰背，髖，大腿處的大單，拉患者到近側(cè)。3，操作者轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，放近側(cè)手于頭側(cè)，對(duì)側(cè)手于腹部，在患者兩膝蓋間放軟枕。4，兩操作者雙手抓住患者肩，腰背，髖，大腿處大單的遠(yuǎn)側(cè)。5，一人指揮，兩人動(dòng)作一致，將患者身體滾軸式轉(zhuǎn)至面向操作者的側(cè)臥位。協(xié)助患者翻身側(cè)臥軸式翻身法：33第三節(jié)：疼痛的護(hù)理如何評(píng)估疼痛？評(píng)估內(nèi)容－疼痛發(fā)生的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度、伴隨癥狀－患者自身控制疼痛的方式、對(duì)疼痛的耐受性－疼痛發(fā)生時(shí)的表達(dá)方式以及引起、加重或減輕疼痛的各種因素第三節(jié)：疼痛的護(hù)理如何評(píng)估疼痛？評(píng)估內(nèi)容34評(píng)估方法詢問病史感覺神經(jīng)末梢的分布情況觀察及體格檢查

面部表情、身體運(yùn)動(dòng)情況；聲音使用評(píng)估量表評(píng)估方法詢問病史35常用量表:

數(shù)字評(píng)分量表：（numericalratingscale，NRS）012345678910無痛極度疼痛

常用量表:數(shù)字評(píng)分量表：01236語言評(píng)價(jià)量表：(verbaldescriptorscale，VDS）輕微痛中度痛重度痛極重疼痛無法忍受的痛無痛語言評(píng)價(jià)量表：輕微痛中度痛重度痛極重?zé)o法忍無痛37面部表情圖面部表情圖38如何對(duì)疼痛病人進(jìn)行護(hù)理（一）減少導(dǎo)致或加重疼痛的可能因素

傷口處理，體位，環(huán)境，活動(dòng)與休息安排等（二）緩解或解除疼痛的方法－藥物止痛－患者自控鎮(zhèn)痛泵的運(yùn)用－物理止痛－針灸止痛－經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法（TENS）如何對(duì)疼痛病人進(jìn)行護(hù)理（一）減少導(dǎo)致或加重疼痛的可能因素39止痛藥物的應(yīng)用原則一，診斷未明確前不隨便用藥二，疼痛發(fā)生前給藥三，及時(shí)停藥，避免成癮止痛藥物的應(yīng)用原則一，診斷未明確前不隨便用藥40WHO推薦的癌性疼痛三階梯療法123非阿片類弱阿片類±1階段強(qiáng)阿片類±12階段最痛無痛階梯給藥口服給藥按時(shí)給藥個(gè)體化用藥WHO推薦的癌性疼痛三階梯療法123非阿片類弱阿片類強(qiáng)阿片類41（三）心理護(hù)理－減輕心理壓力－分散注意力，方法：（1）參加活動(dòng)（2）音樂療法（3）有節(jié)律按摩（4）深呼吸（5）指導(dǎo)想象（6）松弛療法（三）心理護(hù)理42-聽覺分散-視覺分散-松弛技巧-有節(jié)律的按摩-誘導(dǎo)想象-各類活動(dòng)與游戲分散注意力的常用方法-聽覺分散分散注意力的常用方法43（四)促進(jìn)舒適－幫助患者采取正確的姿勢(shì)－提供舒適整潔的病床單位－良好的采光和通風(fēng)設(shè)備－適宜的室內(nèi)溫濕度－在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)前，給予清楚、準(zhǔn)確的解釋－將護(hù)理活動(dòng)安排在鎮(zhèn)痛藥物顯效時(shí)限內(nèi)等（四)促進(jìn)舒適44第四節(jié)：壓瘡的預(yù)防及護(hù)理壓瘡的預(yù)防:1,所有患者在入院時(shí)，均應(yīng)進(jìn)行全面的皮膚情況評(píng)估，判斷是否屬于高危人群。2，采取有效的干預(yù)措施。病情允許的情況下，使用氣墊床，水墊床，減輕局部皮膚的壓力。變換體位至少2小時(shí)一次，不能自行翻身的患者，定時(shí)幫助其翻身。不宜翻身的患者，予受壓部位使用水墊等減壓，進(jìn)行受壓部位按摩。使用夾板，石膏，牽引的患者，內(nèi)層應(yīng)加襯墊，保持襯墊平整，保持關(guān)節(jié)功能位，定期觀察局部皮膚情況。第四節(jié)：壓瘡的預(yù)防及護(hù)理壓瘡的預(yù)防:453，保持皮膚清潔。尿失禁患者，要指導(dǎo)其行功能鍛煉或采用尿套，留置尿管等方法保持皮膚清潔干燥。大便失禁患者，及時(shí)更換尿布或床單，使用軟膏等保護(hù)肛周皮膚。4，定時(shí)為患者進(jìn)行溫水擦浴，局部按摩，促進(jìn)血液循環(huán)。5，為患者更換臥位或使用便器,，須將患者抬離床面，避免拉，拽，減少摩擦力和避免被便器刮傷。6，交接班時(shí)，每班查看患者皮膚情況并記錄。7，適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施，鼓勵(lì)，協(xié)助患者攝入富含蛋白質(zhì)和維生素的食物。3，保持皮膚清潔。尿失禁患者，要指導(dǎo)其行功能鍛煉或采用尿套，46壓瘡的易患部位壓瘡的易患部位47壓瘡的護(hù)理：1.瘀血紅潤(rùn)期（1）增加翻身次數(shù),避免局部過度受壓；（2）避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激；（3）改善局部血液循環(huán)，可采用濕熱敷、紅外線或紫外線照射等方法。2.炎性浸潤(rùn)期此期應(yīng)保護(hù)皮膚,避免感染。（1）未破的小水泡要減少摩擦,防止破裂,促進(jìn)水泡自行吸收。（2）大水泡可用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體后,消毒局部皮膚,再用無菌敷料包扎。（3）紅外線或紫外線照射局部消炎、促進(jìn)血液循環(huán)、增強(qiáng)細(xì)胞功能、使創(chuàng)面干燥，減少滲出，有利于組織的再生和修復(fù)。壓瘡的護(hù)理：1.瘀血紅潤(rùn)期2.炎性浸潤(rùn)期此期應(yīng)保護(hù)皮膚,483.淺度潰瘍期清潔瘡面,促進(jìn)愈合。（1）解除壓迫,保持局部清潔、干燥。（2）物理療法，如用鵝頸燈照射瘡面。采用新鮮的雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜等貼于瘡面治療。

4.壞死潰瘍期護(hù)理原則:清洗創(chuàng)面，去除壞死組織，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，保持引流通暢，促進(jìn)愈合。3.淺度潰瘍期清潔瘡面,促進(jìn)愈合。4.壞死潰瘍期491.瘡面有感染時(shí)，輕者可用無菌生理鹽水或1：5000的呋喃西林溶液清洗瘡面，再用無菌凡士林紗布及敷料包扎，1~2天更換敷料。對(duì)于潰瘍較深、引流不暢者，應(yīng)用3%過氧化氫溶液沖洗，以抑制厭氧菌的生長(zhǎng)。2.感染的瘡面應(yīng)定期作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。3.對(duì)大面積深達(dá)骨骼的壓瘡,應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織,植皮修補(bǔ)缺損組織。1.瘡面有感染時(shí)，輕者可用無菌生理鹽水或1：5000的呋喃西50患者清潔與舒適護(hù)理課件51患者清潔與舒適護(hù)理患者清潔與舒適護(hù)理52目錄第一節(jié)：患者的清潔第二節(jié)：臥位護(hù)理第三節(jié)：疼痛的護(hù)理第四節(jié)：壓瘡的預(yù)防及護(hù)理目錄第一節(jié)：患者的清潔第二節(jié)：臥位護(hù)理第三節(jié)：疼痛的護(hù)理第四53第一節(jié)：患者的清潔沐?。翰∏槲Ｖ兀环€(wěn)定，極度虛弱，大手術(shù)后，全身多發(fā)性損傷，大面積燒傷患者不宜進(jìn)行沐浴。飯后1h才能進(jìn)行沐浴，以免影響消化。糖尿病患者嚴(yán)禁空腹和在注射胰島素后空腹沐浴。身體不適暫不進(jìn)行沐浴。調(diào)節(jié)室溫至22°以上，水溫40~~45°注意防滑，防跌倒，防燙傷。沐浴過程中出現(xiàn)頭暈，心慌等不適及時(shí)呼叫。第一節(jié)：患者的清潔沐浴：病情危重，不穩(wěn)定，極度虛弱，大手術(shù)后54床上擦?。翰∏椴环€(wěn)定者不宜擦浴。危重，大手術(shù)后患者擦浴至少每天一次，患者出汗多，大小便失禁，傷口滲液多時(shí)應(yīng)增加擦浴次數(shù)。意識(shí)，精神障礙，身體移動(dòng)能力缺乏，因治療需要不能自行翻身的患者需要多人協(xié)作擦浴。隨時(shí)觀察患者的反應(yīng)，出現(xiàn)寒顫，面色蒼白，呼吸急促時(shí)應(yīng)立即停止擦浴，給予適當(dāng)?shù)奶幚砘驌尵?。床上擦浴：病情不穩(wěn)定者不宜擦浴。55口腔護(hù)理：護(hù)士為危重，大手術(shù)后，留置胃管，留置氣管插管或氣管套管，昏迷等患者實(shí)施口腔護(hù)理，至少每天2次。特殊治療如化療，放療，使用免疫抑制劑的患者常用漱口液清潔口腔。對(duì)昏迷，不合作，牙關(guān)緊閉者，護(hù)士另外準(zhǔn)備無菌開口器，舌鉗，壓舌板。清醒者取坐位，半坐臥位，不宜抬高床頭者取仰臥位，頭偏向一側(cè)，不合作者使用約束帶。口腔潰瘍重，疼痛明顯者，護(hù)理前予0.5%~~1%的利多卡因含漱表面麻醉。口腔護(hù)理：護(hù)士為危重，大手術(shù)后，留置胃管，留置氣管插管或氣管56清醒合作者：1，以生理鹽水漱口。2，取下活動(dòng)假牙。3，手持壓舌板撐開頰部4，以止血鉗夾取浸有漱口液的棉球進(jìn)行擦洗。5，弧形擦洗兩側(cè)頰部6，擦洗硬腭，舌面，舌下。7，擦洗口唇8，協(xié)助患者漱口。9，口腔潰瘍出血者酌情涂藥，口唇干裂者，涂潤(rùn)唇膏。1，活動(dòng)假牙用牙刷清洗干凈，暫不用放入冷開水中浸泡。2，棉球不宜過濕，擦洗時(shí)需用止血鉗夾緊，每次一個(gè)，擦洗完畢清點(diǎn)棉球數(shù)目。3，開口器從臼齒處放入。4，動(dòng)作輕柔，避免損失牙齦及粘膜，盡量避免觸及軟腭及咽部，以免不適或惡心。5，使用后的開口器，舌鉗應(yīng)重新消毒滅菌。清醒合作者：1，活動(dòng)假牙用牙刷清洗干凈，暫不用放入冷開水中浸57昏迷，不合作，牙關(guān)緊閉者：1，放置開口器，打開并固定2，借助電筒的光線評(píng)估口腔情況3，取下假牙，其余操作同上?；杳?，不合作，牙關(guān)緊閉者：58更衣：病情穩(wěn)定的患者，可采取半坐臥位或坐位更換上衣，脊柱損傷或手術(shù)患者，應(yīng)采取軸式翻身法進(jìn)行更衣。妥善固定和處理各種引流管和導(dǎo)管。掌握正確的脫、穿衣服的方法。脫衣服：無肢體活動(dòng)障礙者，先近側(cè)，后遠(yuǎn)側(cè)。偏癱或一側(cè)肢體手術(shù)，創(chuàng)傷的患者，先健側(cè)，后患側(cè)。穿衣服：無肢體活動(dòng)障礙者，先遠(yuǎn)側(cè)，后近側(cè)。偏癱或一側(cè)肢體手術(shù)，創(chuàng)傷的患者，先患側(cè)，后健側(cè)。對(duì)肌張力高或關(guān)節(jié)攣縮者，不可強(qiáng)行拉開關(guān)節(jié)，應(yīng)先行按摩，使肌肉放松后再進(jìn)行更衣。更衣：病情穩(wěn)定的患者，可采取半坐臥位或坐位更換上衣，脊柱損傷59舒適臥位：患者臥床時(shí)，身體各部位均處于合適的位置，感到輕松自在。－臥床姿勢(shì)：應(yīng)盡量符合人體力學(xué)的要求。－體位變換：應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行，至少每2h變換一次。－身體活動(dòng)：無禁忌證時(shí)，患者身體各部位每天均應(yīng)活動(dòng)；改變臥位時(shí)應(yīng)進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)練習(xí)。－受壓部位：加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。－注意保護(hù)隱私：根據(jù)需要適當(dāng)?shù)卣谏w患者的身體，促進(jìn)患者身心舒適。

一，臥位護(hù)理的基本原則：第二節(jié)，臥位護(hù)理舒適臥位：患者臥床時(shí)，身體各部位均處于合適的位置，感到輕松自60二，常用臥位的擺放思考：不同臥位分別適用于哪些病人？各種臥位的擺放要點(diǎn)？二，常用臥位的擺放思考：不同臥位分別適用于哪些病人？61去枕仰臥位

適用范圍：-昏迷或全身麻醉未清醒的患者。采用去枕仰臥位，頭偏向一側(cè)，可防止嘔吐物誤入氣管而引起窒息或肺部并發(fā)癥。-椎管內(nèi)麻醉或脊髓腔穿刺后的患者。采用此種臥位，可預(yù)防顱內(nèi)壓減低而引起的頭痛。去枕仰臥位62重點(diǎn)評(píng)估：患者病情是否需要采取去枕仰臥位，有無頸部疾?。款i椎骨折或手術(shù)的患者不宜頸部過度后仰。評(píng)估患者對(duì)去枕仰臥位的耐受時(shí)間，評(píng)估全身的營(yíng)養(yǎng)狀況，極度消瘦，老年肢體活動(dòng)功能障礙，病情重者臥氣墊床。評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)，配合能力，身體移動(dòng)能力等以判斷患者能否自動(dòng)保持期望的體位，或是需要協(xié)助。重點(diǎn)評(píng)估：患者病情是否需要采取去枕仰臥位，有無頸部疾??？頸椎63中凹臥位

適用范圍：-休克患者。抬高頭胸部，有利于保持氣道通暢，改善通氣功能，從而改善缺氧癥狀；抬高下肢，有利于靜脈血回流，增加心輸出量而使休克癥狀得到緩解。

中凹臥位64使患者頭部抬高10°~~20°，抬高下肢20°~~30°，兩臂放于身體兩側(cè)。意識(shí)或精神障礙患者頭偏向一側(cè)。注意觀察患者呼吸和血壓的變化。囑患者及其家屬勿擅自改變體位，以免影響治療。使患者頭部抬高10°~~20°，抬高下肢20°~~30°，兩65屈膝仰臥位適用范圍：-腹部檢查或接受導(dǎo)尿、會(huì)陰沖洗等。評(píng)估患者的病情，髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后患者術(shù)后6周時(shí)，髖關(guān)節(jié)屈曲可達(dá)90°。經(jīng)股動(dòng)脈穿刺造影或手術(shù)患者，48小時(shí)內(nèi)不宜采取屈膝仰臥位。評(píng)估患者的意識(shí)狀況，配合能力，身體移動(dòng)能力等，判斷患者能否自動(dòng)保持屈膝臥位，或是需要協(xié)助。截癱，偏癱，昏迷，不合作患者需專人扶持雙膝保持屈膝臥位。下肢肌肉強(qiáng)直，關(guān)節(jié)攣縮的患者不可強(qiáng)行拉開雙腿。屈膝仰臥位評(píng)估患者的病情，髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后患者術(shù)后6周時(shí)，髖66患者清潔與舒適護(hù)理課件67側(cè)臥位適用范圍：-灌腸、肛門檢查及配合胃鏡、腸鏡檢查等-預(yù)防壓瘡-臀部肌內(nèi)注射偏癱，會(huì)陰和肛門有傷口的患者健側(cè)臥位。支氣管擴(kuò)張，肺結(jié)核大咯血患者患側(cè)臥位。晚期妊娠婦女左側(cè)臥位。髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后的患者健側(cè)臥位。并兩膝蓋間放置2個(gè)軟枕，使患肢保持中立位，不內(nèi)旋。進(jìn)行股動(dòng)脈插管化療，造影術(shù)后的患者，48h內(nèi)應(yīng)保持手術(shù)側(cè)下肢伸直位。側(cè)臥位適用范圍：偏癱，會(huì)陰和肛門有傷口的患者68半坐臥位適用范圍：-某些面部及頸部手術(shù)后患者。采取半坐臥位可減少局部出血。-心肺疾病引起呼吸困難的患者。-腹腔、盆腔手術(shù)后或有炎癥的患者。-疾病恢復(fù)期體質(zhì)虛弱的患者。采取半坐臥位，使患者逐漸適應(yīng)體位改變，有利于向站、立位過渡。

半坐臥位適用范圍：69半坐臥位適用于胸部創(chuàng)傷，腹腔，盆腔，面頸部手術(shù)后，胸腔疾病，心臟病及體質(zhì)虛弱的患者。患者血壓低或身體極度虛弱時(shí)，不宜采取半坐臥位。抬高床頭30°~~60°，搖高床尾支架或用枕芯放于兩膝蓋下，使下肢屈曲，防患者下滑。注意詢問患者的感受，出現(xiàn)頭暈，惡心等不適時(shí)，應(yīng)降低床頭高度，待患者適應(yīng)后再緩慢抬高。半坐臥位適用于胸部創(chuàng)傷，腹腔，盆腔，面頸部手術(shù)后，胸腔疾病，70端坐位適用范圍：

-心力衰竭、心包積液、支氣管哮喘發(fā)作的患者，患者由于極度呼吸困難而被迫日夜端坐。端坐位適用范圍：71頭低足高位適用范圍：-肺部分泌物引流，使痰易于咳出-十二指腸引流術(shù)，有利于膽汁引流-妊娠時(shí)胎膜早破，防止臍帶脫垂-跟骨或脛骨結(jié)節(jié)牽引時(shí)，利用人體重力作為反牽引力顱內(nèi)高壓者禁用??！頭低足高位適用范圍：顱內(nèi)高壓者禁用??！72床尾用支托物墊高15~~30厘米。意識(shí)障礙者頭偏向一側(cè)，詢問患者的感受，觀察生命體征及面色等。此體位會(huì)使患者感到不適，使用時(shí)間不可太長(zhǎng)，身體虛弱者要注意患者的耐受能力，床尾高度和抬高時(shí)間可以漸進(jìn)式增加和延長(zhǎng)。床尾用支托物墊高15~~30厘米。意識(shí)障礙者頭偏向一側(cè)，詢問73頭高足低位適用范圍：-頸椎骨折患者作顱骨牽引時(shí)，用作反牽引力。-減輕顱內(nèi)壓，預(yù)防腦水腫。-顱腦手術(shù)后的患者頭高足低位適用范圍：74俯臥位適用范圍：

腰背部檢查或配合胰、膽管造影檢查時(shí)。脊椎手術(shù)后或腰、背、臀部有傷口，不能平臥或側(cè)臥的患者。胃腸脹氣導(dǎo)致腹痛時(shí)。采取俯臥位，使腹腔容積增大，可緩解胃腸脹氣所致的腹痛。新生兒，嬰幼兒，意識(shí)和精神障礙，危重和老年，胸腹部有傷口的患者不宜采取此臥位。俯臥位適用范圍：75膝胸臥位適用范圍：肛門、直腸、乙狀結(jié)腸鏡檢查及治療。矯正胎位不正或子宮后傾。促進(jìn)產(chǎn)后子宮復(fù)原。病情危重，高齡老年，意識(shí)和精神障礙，高血壓，腦出血活動(dòng)期，顱內(nèi)高壓，髖和膝關(guān)節(jié)疾病患者不宜采取此臥位。膝胸臥位適用范圍：病情危重，高齡老年，意識(shí)和精神障礙，高血壓76截石位適用范圍：-會(huì)陰、肛門部位的檢查、治療或手術(shù)，如膀胱鏡、婦產(chǎn)科檢查、陰道灌洗等。-產(chǎn)婦分娩截石位適用范圍：77四、變換臥位法目的方法

目的

方法

一人協(xié)助法二人協(xié)助法一人協(xié)助法二人協(xié)助法協(xié)助患者移向床頭協(xié)助患者翻身側(cè)臥四、變換臥位法目的方法目的方法一人協(xié)助法二人協(xié)助法一78【注意事項(xiàng)】-協(xié)助患者更換臥位時(shí)，應(yīng)注意節(jié)力原則；-協(xié)助患者翻身時(shí)，應(yīng)將患者身體稍抬起再行翻身，切忌拖、拉、推等動(dòng)作，以免擦傷皮膚；-協(xié)助患者更換臥位時(shí)，應(yīng)注意觀察病情與受壓部位情況；-為有特殊情況的患者更換臥位時(shí)，應(yīng)特殊對(duì)待。【注意事項(xiàng)】79協(xié)助患者移向床頭目的：協(xié)助不能自行移動(dòng)的患者移向床頭，保持患者舒適。注意事項(xiàng)：病情重，不能自理的患者選擇二人扶持法。特殊患者，如頸椎疾病，手術(shù)，牽引，固定，氣管插管，或氣切者，應(yīng)有專人扶持頭頸部，牽引繩和固定肢體。操作中避免拖拉，保護(hù)局部皮膚不被擦傷。協(xié)助患者移向床頭目的：協(xié)助不能自行移動(dòng)的患者移向床頭，保持患80協(xié)助患者移向床頭方法：一人法：1，患者仰臥屈膝，雙腳并攏蹬床面。2，患者雙手握住床頭欄桿。3，操作者用一手穩(wěn)住患者雙腳，另一手放在臀部協(xié)助患者上移。二人法：兩人同側(cè)1，一人托患者頸，肩，腰。2，另一人托患者臀部和腘窩。3，兩人同時(shí)抬起患者上移，或兩人分別站在床的兩側(cè)，交叉托住患者的頸肩部，合力抬起患者上移。協(xié)助患者移向床頭方法：81協(xié)助患者翻身側(cè)臥目的：協(xié)助不能自行移動(dòng)的患者更換臥位，減輕局部組織的壓力和臥床并發(fā)癥的發(fā)生，保持患者舒適。注意事項(xiàng)：1，顱腦手術(shù)患者，只能采取健側(cè)臥位或平臥位。2，為有牽引的患者翻身時(shí)，應(yīng)有專人維持牽引。3，脊椎手術(shù)或受損的患者采用軸式翻身法翻身。4，有傷口，敷料滲血滲液多時(shí)，應(yīng)在更換后翻身。5，觀察背部皮膚情況，視病情拍背，按摩。協(xié)助患者翻身側(cè)臥目的：82協(xié)助患者翻身側(cè)臥一人翻身法：1，將患者雙下肢，肩，腰，臀依次移向操作者近側(cè)。2，操作者一手托患者肩，另一手托膝。3，將患者轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。二人翻身法：兩人站在患者同側(cè)1，一人托患者頸肩腰，另一人托臀部和腘窩。2，兩人同時(shí)抬起患者移向近側(cè)。3，兩人分別托患者的肩腰臀和膝，輕推患者，使其轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。協(xié)助患者翻身側(cè)臥一人翻身法：83協(xié)助患者翻身側(cè)臥軸式翻身法：1，患者去枕仰臥位，置大單于患者身下。2，兩名操作者站在患者同側(cè)，分別抓住靠近患者肩，腰背，髖，大腿處的大單，拉患者到近側(cè)。3，操作者轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，放近側(cè)手于頭側(cè)，對(duì)側(cè)手于腹部，在患者兩膝蓋間放軟枕。4，兩操作者雙手抓住患者肩，腰背，髖，大腿處大單的遠(yuǎn)側(cè)。5，一人指揮，兩人動(dòng)作一致，將患者身體滾軸式轉(zhuǎn)至面向操作者的側(cè)臥位。協(xié)助患者翻身側(cè)臥軸式翻身法：84第三節(jié)：疼痛的護(hù)理如何評(píng)估疼痛？評(píng)估內(nèi)容－疼痛發(fā)生的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度、伴隨癥狀－患者自身控制疼痛的方式、對(duì)疼痛的耐受性－疼痛發(fā)生時(shí)的表達(dá)方式以及引起、加重或減輕疼痛的各種因素第三節(jié)：疼痛的護(hù)理如何評(píng)估疼痛？評(píng)估內(nèi)容85評(píng)估方法詢問病史感覺神經(jīng)末梢的分布情況觀察及體格檢查

面部表情、身體運(yùn)動(dòng)情況；聲音使用評(píng)估量表評(píng)估方法詢問病史86常用量表:

數(shù)字評(píng)分量表：（numericalratingscale，NRS）012345678910無痛極度疼痛

常用量表:數(shù)字評(píng)分量表：01287語言評(píng)價(jià)量表：(verbaldescriptorscale，VDS）輕微痛中度痛重度痛極重疼痛無法忍受的痛無痛語言評(píng)價(jià)量表：輕微痛中度痛重度痛極重?zé)o法忍無痛88面部表情圖面部表情圖89如何對(duì)疼痛病人進(jìn)行護(hù)理（一）減少導(dǎo)致或加重疼痛的可能因素

傷口處理，體位，環(huán)境，活動(dòng)與休息安排等（二）緩解或解除疼痛的方法－藥物止痛－患者自控鎮(zhèn)痛泵的運(yùn)用－物理止痛－針灸止痛－經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法（TENS）如何對(duì)疼痛病人進(jìn)行護(hù)理（一）減少導(dǎo)致或加重疼痛的可能因素90止痛藥物的應(yīng)用原則一，診斷未明確前不隨便用藥二，疼痛發(fā)生前給藥三，及時(shí)停藥，避免成癮止痛藥物的應(yīng)用原則一，診斷未明確前不隨便用藥91WHO推薦的癌性疼痛三階梯療法123非阿片類弱阿片類±1階段強(qiáng)阿片類±12階段最