CRRT在老年腎衰中運(yùn)用

1CRRT在老年危重腎衰

患者中的應(yīng)用ContinuousRenalReplacementTherapy

(CRRT)連續(xù)性腎臟替代治療連續(xù)性血液凈化ContinuousBloodPurification

(CBP)3連續(xù)性血液凈化(CBP)是近年來(lái)急救醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最重要的進(jìn)展之一廣泛應(yīng)用于腎臟疾病和非腎臟疾病領(lǐng)域是多種危重病救治所必需的輔助治療措施4老年腎衰患者的特點(diǎn)老齡社會(huì)使老年急慢性腎衰發(fā)病率逐年增加老年患者心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定,表現(xiàn)為頻發(fā)心絞痛、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、高血壓和低血壓由于高齡,引發(fā)尿毒癥的原發(fā)病多為高血壓和糖尿病,老年人長(zhǎng)期疾病消耗,反復(fù)感染,全身主要臟器功能耗竭5老年腎衰患者的特點(diǎn)老年患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高于青年患者,其中透析不充分直接導(dǎo)致食欲不佳和味覺(jué)障礙,是最重要的原因老年尿毒癥患者抵抗力低下,營(yíng)養(yǎng)不良,為機(jī)會(huì)性感染的高發(fā)人群。特別是肺部感染6血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定容易根據(jù)需要控制液體量個(gè)體化的置換液補(bǔ)充

持續(xù)而平穩(wěn)地控制氮質(zhì)水平

有效地清除炎性介質(zhì)

CBP治療的優(yōu)點(diǎn)7為重癥患者提供了賴以生存的內(nèi)環(huán)境（水、電解質(zhì)、酸堿、溫度）的平衡。穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境有利于減輕未受損器官的負(fù)荷，為已受損器官的恢復(fù)創(chuàng)造條件。創(chuàng)造了良好的營(yíng)養(yǎng)支持條件。8常規(guī)血透與CRRT的比較

溶質(zhì)清除方式：等滲性清除水份：中大分子炎癥介質(zhì)清除：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性：個(gè)體化置換液：膜的生物相容性/吸附能力/通透性：常規(guī)血透CRRT間歇、快速療法緩慢、連續(xù)療法彌散為主以HF為主的模式對(duì)流為主否是不能以HF為主的模式能不好好無(wú)有不好好治療方式：9CRRT作為老年危重血液透析患者過(guò)渡治療

總結(jié)2005年～2007年我院老年危重血液透析患者28例,維持性血液透析時(shí)間1月～36月。其中主要并發(fā)癥為嚴(yán)重感染、頑固性心衰、尿毒癥腦病、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良需營(yíng)養(yǎng)支持、消化道出血，不能耐受常規(guī)血液透析。10CRRT作為老年危重血液透析患者過(guò)渡治療行CVVH模式治療。血流量150~200ml/min。置換液速度為3000ml/h、持續(xù)時(shí)間8～12h/d每周3～7次11CRRT作為老年危重血液透析患者過(guò)渡治療

BUN

CrK+

Na+

Cl-

Ca2+HCO3-治療前24.37±7.29687.3±219.84.19±0.56139.9±2.7298.72±7.691.83±0.2716.9±8.21治療后13.64±6.48376.7±234.74.24±0.39140.2±3.39101.34±9.231.91±0.1925.2±7.53治療后與治療前比較P<0.0512CRRT作為老年危重血液透析患者過(guò)渡治療老年血液透析患者合并癥多時(shí)，病情危重,給治療帶來(lái)很多困難。采用CVVH確實(shí)能扭轉(zhuǎn)病情,有助于控制合并癥,改善預(yù)后。所以CVVH可以作為這類患者的一個(gè)很好的過(guò)渡治療方式，使其渡過(guò)危險(xiǎn)期,并有機(jī)會(huì)返回到維持性透析治療，從而提高患者生存率。13CRRT在老年慢性腎衰患者中運(yùn)用北京宣武醫(yī)院常規(guī)血液透析患者18例,男性8例,女性10例,年齡68～83歲,平均年齡72.3歲。治療采用CVVHDF采用Prisma連續(xù)性腎臟替代治療機(jī)器,Multiflow2100血濾器。透析時(shí)間為24～32小時(shí)/次,頻率1～3次/周,平均2次/周。血流速度100～120ml/min,透析液流量1500～2000ml/h,置換液流量1500～2500ml/h,超濾率50～250ml/h,脫水量2000～5000ml/次

姚崢，賈強(qiáng)臨床內(nèi)科雜志May2004,Vol,21,No.514CRRT在老年慢性腎衰患者中運(yùn)用結(jié)果顯示CRRT在這組老年慢性腎衰患者中效果明顯優(yōu)于HD

姚崢，賈強(qiáng)臨床內(nèi)科雜志May2004,Vol,21,No.515CRRT在老年腎衰患者運(yùn)用的好處1、心腦血管功能趨于穩(wěn)定2、溶質(zhì)清除率高,酸堿失衡得到糾正3、體內(nèi)過(guò)多的水分被安全有效地清除4、有利于為患者補(bǔ)充熱量及營(yíng)養(yǎng)支持5、利于抗炎治療6、連續(xù)性腎臟替代治療中未發(fā)生消化道出血、急性腦血管病等合并癥16病例報(bào)告一---------CVVH輔助治療ARDS17

患者為88歲老年男性嚴(yán)重肺部感染并發(fā)ARDS，需呼吸機(jī)支持同時(shí)存在三重酸堿紊亂，少尿普通內(nèi)科處理困難

應(yīng)用CVVH治療3天后內(nèi)環(huán)境紊亂糾正，容量負(fù)荷減輕，炎癥反應(yīng)控制。1周后成功脫離呼吸機(jī)，肺部感染得到有效控制，成功回到常規(guī)透析。18192021病例報(bào)告二---------慢性腎衰竭合并嚴(yán)重感染、頑固性心衰22患者，女，65歲診斷：慢性腎小球腎炎，慢性腎衰竭主要問(wèn)題：頑固性心衰：心累氣緊、咯粉紅色泡沫痰，完全不能平臥，頻發(fā)心律失常重度水腫營(yíng)養(yǎng)狀況差，不能進(jìn)食發(fā)熱：體溫多在38℃以上血壓最高180/110mmHg

肺部金葡感染治療：日間CVVH2~3L/hr，8hr/d，共7日23BUNCrea變化24KCaPi的變化25NaCl的變化26治療前后酸堿的變化PrePostPH7.307.40BE-8.50HCO3-19mmol/L24.6mmol/L27治療前胸片28治療后胸片29治療后臨床表現(xiàn)頑固性心衰基本糾正，可以平臥、心累氣緊癥狀明顯緩解，粉紅色泡沫痰基本停止水腫明顯消退

1.30復(fù)查痰細(xì)菌培養(yǎng)陰性體溫正常未發(fā)生心律失常血壓平穩(wěn)：130/70mmHg左右食欲改善，營(yíng)養(yǎng)攝入增加本階段目標(biāo)：使患者渡過(guò)危重期，有機(jī)會(huì)返回維持性透析30老年急性腎衰中的特點(diǎn)隨著社會(huì)老齡化,老年ARF發(fā)病率逐漸增加,且常并發(fā)多臟器衰竭綜合征(MODS),病死率很高老年人長(zhǎng)期疾病消耗,反復(fù)感染,全身主要臟器功能耗竭。老年急性腎衰病情重且多臟器功能衰竭出現(xiàn)早31老年急性腎衰中的特點(diǎn)1、心腦血管功能及不穩(wěn)定2、體內(nèi)過(guò)多的水分需要有效地清除3、營(yíng)養(yǎng)狀況差，需要補(bǔ)充熱量及營(yíng)養(yǎng)支持4、容易合并各種復(fù)雜感染5、易發(fā)生消化道出血、急性腦血管病等合并癥32CRRT在老年急性腎衰中的運(yùn)用解放軍總醫(yī)院1993年至2003年應(yīng)用CRRT救治34例老年MODS，其中男性33例、女性1例,年齡60～100歲,平均(80.82±8.00)歲治療時(shí)間改在白天CVVH6～12h、血流量100～150ml/min;根據(jù)病情設(shè)定的超濾量一般超濾率300～500mlPh,每次超濾量3～5L

張曉英等《中華老年多器官疾病雜志

》Sep2004Vol3No333CRRT在老年急性腎衰中的運(yùn)用結(jié)果：合并3個(gè)臟器功能衰竭11例中死亡1例(9.09%),合并4個(gè)臟器衰竭者12例中死亡4例(33.33%),7例合并5個(gè)臟器衰竭5例死亡(71.43%)、2例6個(gè)臟器衰竭均死亡(100%)。合并呼吸衰竭者應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸15例中有10例CRRT后10d內(nèi)死亡。34例進(jìn)行CRRT184次,其中12例用CRRT后1個(gè)月內(nèi)死亡其余22例中6例病情逆轉(zhuǎn)后停用了替代療法、9例改用血液透析、2例改用腹膜透析,還有5例間斷用血濾。34CRRT在老年急性腎衰中的運(yùn)用腎臟結(jié)構(gòu)的老化和儲(chǔ)備功能的減退,其他器官存在的慢性疾病,使得老年患者適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境變化的能力減弱,極易發(fā)生ARF老年急性腎衰易合并多個(gè)器官功能衰竭老年患者都存在血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定、脫水或容量超負(fù)荷同時(shí)存在因此老年急性腎衰應(yīng)選用CRRT，強(qiáng)調(diào)早期介入35原發(fā)病治療呼吸支持營(yíng)養(yǎng)支持腎臟支持多臟器支持治療(MOST)RoncoC,BellomoR.AcuterenalfailureandmultipleorgandysfunctionintheICU:fromrenalreplacementtherapy(RRT)tomultipleorgansupporttherapy(MOST).IntJArtOrg,2002,25:733~747重危病