兒童體格檢查

關(guān)于兒童體格檢查第一頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日體格檢查體格檢查是醫(yī)生運(yùn)用自己的感官或借助于傳統(tǒng)的檢查器具來了解機(jī)體健康狀況的一組最基本的檢查方法，其目的是收集患者有關(guān)健康的正確的資料。第二頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日體格檢查的目的：

獲得有關(guān)生長發(fā)育的資料發(fā)現(xiàn)危重情況發(fā)現(xiàn)遺傳疾病及先天畸形第三頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日體格檢查的方法視診（Inspection）觸診（Palpation）叩診（Percussion）聽診（Auscultation）嗅診（Smelling）第四頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日注意事項做好與患兒的溝通，取得配合；有時可用一些物品來吸引患兒；動作要輕、快、細(xì)；手要先溫暖；不能過多問診，這樣易造成患者恐懼而不實(shí)回答；小兒聽診選用合適的聽診器、體溫計、軟尺等；檢查時不一定按順序，利用合適時機(jī)做相應(yīng)檢查；盡可能不遺漏。詢問病史也十分重要。3歲以上兒童，一定要詢問患兒自覺癥狀，絕對不能忽視，應(yīng)認(rèn)真對待。第五頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日檢查前準(zhǔn)備衣服口罩帽子，洗手。核對患者，說明目的。室內(nèi)溫暖，光線充足，保護(hù)隱私。擺好體位，充分暴露。第六頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日一般測量第七頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日一般測量體溫腋下5-10min(10min)，正常的腋下溫度為36度到37度。低熱：體溫為37.3到38度；若低熱持續(xù)時間1個月以上，即為長期低熱。2．中度熱：體溫為38.1到39度；若發(fā)熱持續(xù)2周或更長時間，即為長期中度熱。3．高熱：體溫在39.1到41度；若發(fā)熱持續(xù)2周或更長時間，即為長期高熱。4.超高熱：體溫在41度以上。第八頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日一般測量脈搏與呼吸脈搏注意速率節(jié)律緊張度。呼吸注意節(jié)律、深淺。血壓收縮壓=80+年齡*2；舒張壓=2/3收縮壓袖帶過寬血壓偏低，過窄偏高。第九頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日

一般測量

第十頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日

一般測量

體重:1～6個月：出生體重(kg)+月齡×0.6=標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)7～12個月：出生體重(kg)+月齡×0.5=標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)1歲以上：8+年齡×2=標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)身高：年齡*7+75cm第十一頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日一般測量頭圍：出生時33-34cm，前三個月增長6cm，周歲時46cm，2歲時48cm。測量：經(jīng)眉弓上緣，枕骨結(jié)節(jié)，左右對稱繞頭一周，2歲內(nèi)有價值。胸圍：出生時32cm，1歲后胸圍＝頭圍+年齡—1第十二頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日一般情況營養(yǎng)發(fā)育(正常,中等,不良)神志：(清晰,嗜睡,意識模糊,昏睡,譫妄，昏迷)面容：(正常,急性面容,慢性面容,貧血貌,脫水貌)面色：(紅潤蒼白潮紅青灰青紫黃染

)呼吸(平穩(wěn)急促不規(guī)則深淺)體位（自動體位被動體位強(qiáng)迫體位）第十三頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日發(fā)育營養(yǎng)狀況發(fā)育:受種族遺傳，內(nèi)分泌，營養(yǎng)代謝，生活條件，體育鍛煉有關(guān)。內(nèi)分泌：巨人癥，侏儒癥，呆小病，閹人征。營養(yǎng)狀況:可以觀察皮下脂肪厚度，檢查前臂屈側(cè)，上臂背側(cè)下1/3處。肥胖分單純性肥胖和繼發(fā)性肥胖。繼發(fā)性肥胖主要是某些內(nèi)分泌疾病導(dǎo)致，如下丘腦，垂體疾病，庫欣綜合征，甲減，性腺功能減退。第十四頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日步態(tài)

蹣跚步態(tài)：走路時身體左右搖擺似鴨子。見于佝僂病，大骨節(jié)病，進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良，先天性雙側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位。醉酒步態(tài)：小腦疾病，酒精巴比妥中毒。共濟(jì)失調(diào)步態(tài)：起步時一腳高抬，驟然下落，且雙目向下凝視，兩腳間距很寬，以防身體傾斜，閉目則身體不能保持平衡。見于脊髓病變（本體感覺）第十五頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日

步態(tài)

慌張步態(tài)：帕金森。跨域步態(tài)：由于踝部肌腱，肌肉遲緩，垂足下垂，行走時必須抬高下肢才能起步。見于腓總神經(jīng)麻痹。剪刀步態(tài)：雙側(cè)錐體束損害，雙下肢肌張力增高，尤伸肌和內(nèi)收肌張力增高明顯，移步時內(nèi)收過度，雙腳交叉剪刀狀。第十六頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日皮膚

顏色：（正常黃染蒼白蒼灰花紋色素沉著色素脫失潮紅）彈性：（正常稍差較差極差）溫度：（溫稍冷厥冷

）皮疹：（有無）紫癜：（有無）水腫：（有無，眼瞼下肢全身）干燥：（有無）第十七頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日皮膚皮膚發(fā)紅：病理情況下見于發(fā)熱性疾病，如肺炎鏈球菌肺炎，肺結(jié)核，猩紅熱，阿托品，一氧化碳中毒等。黃疸:血清總膽紅素濃度超過34.2umol/L時出現(xiàn)。開始出現(xiàn)在鞏膜，硬腭后部軟腭粘膜上，鞏膜黃染是連續(xù)的，靠近鞏膜角膜緣淡，遠(yuǎn)離比較深。皮膚色素沉著:見于慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退，其他如肝硬化，晚期肝癌，肢端肥大，黑熱病，瘧疾，以及藥物如砷劑抗腫瘤藥物。生理性妊娠斑，老年斑。第十八頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日皮膚皮膚色素脫失:當(dāng)缺乏酪氨酸酶導(dǎo)致體內(nèi)酪氨酸不能轉(zhuǎn)換為多巴而形成黑色素時。白癜風(fēng)多形性大小不等色素脫失斑塊，發(fā)生以后逐漸增大，但是進(jìn)展緩慢，無自覺癥狀，無生理功能改變。見于白癜風(fēng)患者也見于甲亢，腎上腺功能減退，惡性貧血。白斑多為橢圓形或圓形色素脫失斑塊，面積不大，常發(fā)生在口腔黏膜女性外陰，部分癌變。風(fēng)濕結(jié)核布氏桿菌病:甲亢佝僂腦炎后遺癥常有多汗。手足皮膚發(fā)涼而大汗淋漓稱為冷汗，見于休克和虛脫患者。第十九頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日皮膚自汗：醒著時候出汗，睡著沒有。植物神經(jīng)功能紊亂。少汗：老年人虛脫，維生素A缺乏患者。瘀點(diǎn)（＜2mm），紫癜（3-5mm）瘀斑（＞5mm）第二十頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日皮疹

斑疹：局部皮膚發(fā)紅，一般不突出表面。見于斑疹傷寒，丹毒，風(fēng)濕性多形紅斑。玫瑰疹：鮮紅色圓形斑疹，直徑2-3mm，斑疹特殊類型，病灶周圍血管擴(kuò)張所致。檢查時拉緊附近皮膚或手指按壓可以使皮疹消退，松開時又復(fù)出現(xiàn)，多在胸腹部。為傷寒副傷寒特征性皮疹。丘疹：局部顏色改變外，病灶突出皮膚表面，見于藥物疹，麻疹，濕疹。

米糠楊脫屑見于麻疹，片狀脫屑猩紅熱，銀白色鱗屑狀脫屑銀屑病。第二十一頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日水腫水腫輕中重劃分：輕度部位無累及全身，按壓以后平復(fù)快。中度累及全身，平復(fù)慢。重度累及全身，明顯，皮膚發(fā)亮，甚至有液體滲出，胸腔腹腔積液，外陰水腫。第二十二頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日結(jié)節(jié)皮下結(jié)節(jié)：部位大小硬度活動度有無壓痛。風(fēng)濕結(jié)節(jié)：位于關(guān)節(jié)骨隆突附近，圓形質(zhì)硬無壓痛的皮下結(jié)節(jié)，其數(shù)目不多，且大小不等。見于風(fēng)濕熱類分濕等疾病。囊蚴結(jié)節(jié)：軀干四肢皮下黃豆或略大結(jié)節(jié)，其特點(diǎn)為圓形或橢圓形，表面平滑，無壓痛，與皮膚無粘連，可推動，質(zhì)地硬韌，數(shù)目多少不一。第二十三頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日結(jié)節(jié)痛風(fēng)結(jié)節(jié)：耳廓，跖趾，指關(guān)節(jié)以及掌指關(guān)節(jié)，大小不一，黃白色。結(jié)節(jié)性紅斑：多見于青壯年女性，小腿伸側(cè)，常為對稱性大小不一，數(shù)目不等的疼痛性結(jié)節(jié)。皮損由鮮紅色變?yōu)樽霞t色，最后黃色，常持續(xù)數(shù)天或數(shù)周而逐漸消退，不留疤痕。見于溶血性鏈球菌感染，自身免疫性疾病。第二十四頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日脫發(fā)脫發(fā)傷寒甲低斑禿第二十五頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日面部特殊面容，眼距過寬，鼻梁高低，雙耳位置形狀第二十六頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日甲狀腺功能亢進(jìn)---特殊面容表情驚愕，眼裂增大，眼球突出，目光閃爍，煩躁不安，興奮易怒第二十七頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日唐氏綜合征---特殊面容患兒眼距寬，鼻梁低平，眼裂小，眼外側(cè)上斜，有內(nèi)毗贅皮，外耳小，硬腭窄小，舌常伸出口外，流涎多；身材矮小，頭圍小于正常，骨齡常落后于年齡，出牙延遲且常錯位；頭發(fā)細(xì)軟而較少；四肢短，由于韌帶松弛，關(guān)節(jié)可過度彎曲，手指粗短，小指向內(nèi)彎曲。第二十八頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日第二十九頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日

甲狀腺功能減低---特殊面容

頸短、頭大，皮膚粗糙、蒼黃，面部黏液水腫、眼瞼水腫，眼距寬、鼻梁低平，唇厚、舌大而寬厚常伸出口外。腹部膨隆，常有臍疝?；純荷聿陌。|干長四肢短，上部量/下部量大于1.5。第三十頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日地中海貧血---特殊面容患兒出生時無癥狀，至3～12個月開始發(fā)病，呈慢性進(jìn)行性貧血，面色蒼白，肝脾大，發(fā)育不良，常有輕度黃疽，癥狀隨年齡增長而日益明顯。由于骨髓代償性增生導(dǎo)致骨骼變大、髓腔增寬，先發(fā)生于掌骨，以后為長骨和肋骨。1歲后顱骨改變明顯，表現(xiàn)為頭顱變大、額部隆起、顴高、鼻梁塌陷，兩眼距增寬。第三十一頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日第三十二頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日嚴(yán)重脫水---面容病人因腹瀉或嘔吐而大量失水以后，面部憔悴、眼窩下陷、鼻梁瘦削突出、顴弓隆起清晰可見。第三十三頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日淋巴結(jié)

淋巴結(jié)分布于全身，一般體格檢查僅能檢查身體各部表淺的淋巴結(jié)。正常直徑0.2-0.5cm，質(zhì)地柔軟，表面光滑，與比鄰組織無粘連，不易觸及，亦無壓痛。第三十四頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日淋巴結(jié)---觸診方法與順序淺表淋巴結(jié)應(yīng)用滑動觸診法進(jìn)行檢查。為了避免遺漏，應(yīng)按一定順序檢查，其順序為：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頸前三角（包括頜下與頦下）、頸后三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝、腘窩等。第三十五頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日淋巴結(jié)---觸診內(nèi)容發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大時，應(yīng)注意腫大淋巴結(jié)部位、大小、數(shù)目、硬度、活動度、有無壓痛、有無粘連、局部皮膚有無紅腫、瘢痕、瘺管等。并同時注意尋找引起淋巴結(jié)腫大的原發(fā)病灶。第三十六頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日頭部頭顱：畸形：（有無）（枕禿，顱骨軟化，血腫，顱骨缺損）前囟：閉未閉（）cm平凹凸前囟大小出生時1-2cm，一般1歲-1歲半閉合，最遲2歲第三十七頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日眼視力（必要時檢查）眉毛（脫落、稀疏），睫毛（倒睫）眼瞼（水腫、運(yùn)動、下垂）眼球（凸出、凹陷、運(yùn)動、斜視、震顫）結(jié)膜（充血、出血、蒼白、水腫）鞏膜（黃染）角膜（透明、混濁、反射）瞳孔（大小、形狀、對稱、對光及調(diào)節(jié)反應(yīng)）第三十八頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日耳外耳道流膿，乳突壓痛，局部紅腫耳牽拉痛聽力粗測乳突2歲左右發(fā)育。第三十九頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日鼻有無畸形、鼻翼扇動、分泌物、出血、阻塞、鼻竇區(qū)壓痛。第四十頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日口腔口腔氣味，唇（畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、口角偏斜），牙（齲齒、缺齒、義齒、殘根），牙齦（色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線），粘膜（發(fā)疹、潰瘍、出血），舌（形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運(yùn)動、震顫、偏斜），扁桃體（大小，充血、分泌物、假膜），咽（色澤、分泌物、反射），喉（發(fā)音清晰或嘶啞、喘鳴、失音）腮腺開口（有無紅腫，分泌物）

咽充血：潰瘍，濾泡增生咽后壁膿腫第四十一頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日口腔扁桃體腫大：（未發(fā)育

膿性分泌物假膜）咽扁桃體6個月開始發(fā)育，鄂扁桃體1歲時開始發(fā)育扁桃體腫大：Ⅰ度未超過咽腭弓，Ⅱ度超過咽腭弓，Ⅲ度達(dá)到或者超過咽后壁中線。第四十二頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日頸部是否對稱，有無強(qiáng)直、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征、頸動脈異常搏動、腫塊，氣管位置甲狀腺（大小、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、雜音、隨吞咽上下活動度）第四十三頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日甲狀腺腫大：Ⅰ度：看不出摸得到。Ⅱ度：看得出也摸得到，但是在胸鎖乳突肌以內(nèi)。Ⅲ度超過胸鎖乳突肌外緣。甲狀腺腫大見于甲亢，單純性甲狀腺腫，甲癌，橋本，甲狀旁腺瘤。腫大的甲狀腺和甲狀腺來源的包塊在做吞咽動作時可隨吞咽向上移動。第四十四頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日胸部胸廓（對稱、畸形、局部隆起或塌陷、壓痛），呼吸（頻率、節(jié)律、深度），有無異常搏動、靜脈曲張。乳房疾病按乳房檢查要求描述。第四十五頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日肺部---視診視診：呼吸運(yùn)動（兩側(cè)對比），呼吸類型，有無肋間隙增寬或變窄。1歲以內(nèi)腹式呼吸，1-12歲胸腹式呼吸，12歲以上男腹式呼吸，女胸式呼吸。Kussmaul呼吸，多見于嚴(yán)重的代謝性酸中毒，如糖尿病酸中毒，尿毒癥酸中毒。潮式呼吸和間停呼吸見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性降低的疾病，比如腦炎，腦膜炎，顱內(nèi)壓增高以及某些中毒（糖尿病酸中毒、巴比妥中毒）第四十六頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日肺部---觸診

觸診：語顫，有無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。語音震顫檢查方法﹕雙手掌平貼胸廓對稱部位，囑病人重復(fù)數(shù)1.2.3.或長聲說“一”。第四十七頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日肺部---叩診間接叩診法（指指叩診法）注意點(diǎn)﹕（ｌ）板指指節(jié)緊貼被叩部位。（２）用腕指關(guān)節(jié)運(yùn)動叩擊，叩

指打擊后立即抬起。（３）同個部位、同樣時間間隔、

同樣力量、重復(fù)數(shù)次。第四十八頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日

肺部---叩診

叩診：叩診音（清音、濁音、實(shí)音、過清音或鼓音），肺下界、肺下緣移動度。順序﹕由健側(cè)開始，自上而下，兩側(cè)對照。肺上界﹕鎖骨上3cm，肺下界﹕鎖骨中線第六肋，腋中線第八肋，腋后線第十肋。肝肺相對濁音界：右側(cè)鎖骨中線第4肋間第四十九頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日肺部---聽診

聽診：呼吸音（性質(zhì)、強(qiáng)弱、異常呼吸音），有無干、濕性啰音及胸膜摩擦音，語音傳導(dǎo)（注意對稱部位）等。順序﹕與叩診相同，自上而下，前面→側(cè)面（自腋窩向下）→背部。兩側(cè)對照。

第五十頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日心臟---視診叮囑患者平靜呼吸。胸廓對稱，無畸形，心前區(qū)無隆起凹陷。心尖搏動點(diǎn)在第5肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5-1.0cm處，搏動范圍約2.0-2.5cm。（小兒橫膈位置較高，使心臟呈橫位，心尖搏動向上外移，可在第4肋間左鎖骨中線外）（強(qiáng)度，頻率，節(jié)律）無異常搏動點(diǎn)。第五十一頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日心臟---觸診檢查者先用右手全手掌開始檢查，置于心前區(qū)，然后逐漸縮小到用手掌尺側(cè)（小魚際）或示指、中指及環(huán)指指指腹并攏同時觸診，以確定心尖搏動的準(zhǔn)確位置、強(qiáng)度和有無抬舉性。心尖搏動（性質(zhì)、位置、范圍、強(qiáng)度），有無震顫（部位、期間）和心包摩擦感。第五十二頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日心尖區(qū)抬舉性搏動心尖區(qū)抬舉性搏動是指心尖區(qū)徐緩、有力、較局限的搏動，可使手指尖端抬舉且持續(xù)至第二心音開始。與此同時心尖搏動范圍也增大，左心室肥厚的體征。第五十三頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日震顫震顫：觸診時手掌感到的一種細(xì)小震動感，與在貓喉部摸到期的呼吸震顫類似，又稱貓喘，為心臟器質(zhì)性病變的體征。意義：發(fā)現(xiàn)震顫后應(yīng)首先確定部位及來源（瓣膜、大血管或間隔缺損），其次確定其處于心動周期中的時相（收縮期、舒張期或連續(xù)性），最后分析其臨床意義。第五十四頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日心包摩擦感⑴觸診部位：胸骨左緣第4肋間為主。⑵觸診時相：心動周期的收縮期和舒張期可觸及雙相的粗糙摩擦感。⑶意義：見于急性心包炎第五十五頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日心臟---叩診1、先叩左界，后右界，由下而上，由外向內(nèi)。2、左側(cè)在心尖搏動外2~3cm處開始，逐個肋間向上，直至第2肋間。3、右界叩診時先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間。

4、對各肋間叩得的濁音界逐一作出標(biāo)記，并測量其與胸骨中線間的垂直距離。第五十六頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日心臟---叩診心臟左、右濁音界（相對濁音界）用各肋間距正中線的距離表示，并在表下注明鎖骨中線到前正中線的距離。心濁音界3歲以內(nèi)只寫心左右界。第五十七頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日第五十八頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日第五十九頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日第六十頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日心臟---聽診心臟各瓣膜開放與關(guān)閉時所產(chǎn)生的聲音傳導(dǎo)至體表最易聽清的部位稱心臟瓣膜聽診區(qū)。第六十一頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日心臟---聽診1、二尖瓣區(qū)：位于心尖搏動最強(qiáng)點(diǎn)，又稱心尖區(qū)；2、肺動脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第2肋間；3、主動脈瓣區(qū)：在胸骨右緣第2肋間；4、主動脈瓣第二聽診區(qū)：在胸骨左緣第3肋間，又稱Erb區(qū)；5、三尖瓣區(qū)：在胸骨下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。第六十二頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日聽診順序通常從心尖區(qū)開始至肺動脈瓣區(qū)，再依次為主動脈瓣區(qū)、主動脈瓣第二聽診區(qū)和三尖瓣區(qū)。第六十三頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日聽診內(nèi)容心率

心律：（規(guī)則不規(guī)則）

心音：（正常減弱亢進(jìn)）

心雜音：（部位：性質(zhì)：時期傳導(dǎo)范圍強(qiáng)度與體位關(guān)系：）開瓣音心包摩擦音

心包扣擊音第六十四頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日心音小嬰兒第一心音和第二心音的響度幾乎相等，隨著年齡增長，心尖部第一心音較第二心音響，而心底部第二心音超過第一心音。小兒時期肺動脈瓣區(qū)第二心音比主動脈瓣區(qū)第二心音響，有時候可以聽見吸氣性第二心音分裂。學(xué)齡前期以及學(xué)齡期兒童常于肺動脈瓣區(qū)或心尖部聽到生理性收縮期雜音或竇性心率不齊。第一心音標(biāo)志著心室收縮開始，心尖部最強(qiáng)。第二心音標(biāo)志著心室舒張開始，心底部最強(qiáng)。第六十五頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日額外心音以舒張期額外心音多見，有奔馬律，開瓣音，喀喇音。奔馬律，病理性第三心音，分舒張早期奔馬律，舒張晚期奔馬律，重疊型奔馬律。最常見的是舒張早期奔馬律：由于心室舒張負(fù)荷過重，心肌張力減低與順應(yīng)性減退，以致心室舒張時血液充盈引起震動，提示嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病，常見于心衰，急性心肌梗死，重癥心肌炎，擴(kuò)張型心肌病。左心室奔馬律在心尖部或其內(nèi)側(cè)容易聽到，呼氣末最響。第六十六頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日開瓣音又稱為二尖瓣開放拍擊音，見于二狹而瓣膜尚柔軟。由舒張早期血液從壓力較高的左心房迅速流入左心室，導(dǎo)致彈性尚好的瓣葉迅速開放后又突然停止，使瓣葉振動而引起拍擊樣聲音。收縮中晚期喀喇音，是由于腱索、乳頭肌，或瓣膜有功能或解剖異常，在收縮期驟然拉緊的振動產(chǎn)生，見于冠心病乳頭肌功能不全，肥厚型心肌病，風(fēng)濕性心臟病。第六十七頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日心臟雜音a、

心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音：為二尖瓣狹窄的特征；b、心尖區(qū)粗糙的全收縮期雜音：提示二尖瓣關(guān)閉不全；c、心尖區(qū)柔和而高調(diào)的吹風(fēng)樣雜音：常為功能性雜音；d、主動脈瓣舒張期嘆氣樣雜音：為主動脈瓣關(guān)閉不全。第六十八頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日第六十九頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日心包摩擦音指臟層與壁層心包由于生物性或理化因素致纖維蛋白沉積而粗糙，以致在心臟搏動時產(chǎn)生摩擦而出現(xiàn)的聲音。意義：見于各種感染性心包炎，也可見于風(fēng)濕性病變、急性心肌梗塞、尿毒癥和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等非感染性情況。第七十頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日血管血管：觸診至少15s，脈率70次每分，節(jié)律整齊。交替脈水沖脈

奇脈Druoziez征毛細(xì)血管搏動征槍擊音大動脈雜音第七十一頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日交替脈是一種節(jié)律正常而強(qiáng)度交替出現(xiàn)的脈搏，心肌損害時心室收縮強(qiáng)弱交替所致。多見于急性心梗，心衰。奇脈：脈搏在吸氣時明顯減弱或消失，而在呼氣末出現(xiàn)或增強(qiáng)。心臟壓塞的重要體征，多見于心包積液，縮窄性心包炎。水沖脈：檢查者握緊手腕掌面食指中指環(huán)指指腹觸于橈動脈上，將其前臂高舉超過頭頂，可明顯感知猶如水沖急促而有力的脈搏沖擊，驟起驟落，有如潮水。第七十二頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日周圍血管征主要由脈壓增大引起，見于主閉，動脈導(dǎo)管未閉，甲亢，動脈硬化，嚴(yán)重貧血，高熱。肝頸反流征：正常人在開始按壓之后，可以出現(xiàn)一過性的頸靜脈充盈。陽性表現(xiàn)為明顯的怒張，持續(xù)性。見于右心衰，大量心包積液，縮窄性心包炎。脈壓正常值30-40mmHg,增大見于動閉，主閉，甲亢，動脈硬化。減少見于主狹，心包積液，休克，嚴(yán)重衰竭。第七十三頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日腹部---范圍上起：橫膈下至：骨盆前面：腹壁側(cè)面：腹壁后面：脊柱腰肌第七十四頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日第七十五頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日腹部分區(qū)1.四區(qū)分法：通過臍部劃一水平線與一垂直線，兩線相交將腹部分為四區(qū)。2.九區(qū)分法：由兩條水平線和兩條垂直線將腹部分為九區(qū)，呈“井”字形。第七十六頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日四區(qū)分法通過臍部劃一水平線與一垂直線，兩線相交將腹部分為四區(qū)。第七十七頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日九區(qū)分法由兩條水平線和兩條垂直線將腹部分九區(qū)，呈“井”字形。第七十八頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日腹部---視診腹平坦全腹膨隆局部膨隆舟狀腹腹壁靜脈曲張部位手術(shù)疤痕胃腸型蠕動波：新生兒臍部分泌物，出血，炎癥，臍疝大小第七十九頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日第八十頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日腹部---觸診檢查方法：

⑴病人：仰臥、屈腿、平靜呼吸

⑵醫(yī)生：站右側(cè)、手溫暖、動作輕柔自左下逆時針方向到臍由淺到深，由健側(cè)到患側(cè)邊觸診邊觀察，手腦并用第八十一頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日觸診內(nèi)容⑴腹壁緊張度⑵壓痛和反跳痛⑶臟器觸診⑷腹部包塊⑸液波震顫⑹震水音第八十二頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日壓痛臨床意義：

①腹壁病變：

②腹腔病變：炎癥、出血、結(jié)石、腫瘤等。

③其他：肺炎、胸膜炎、心梗

⑵壓痛點(diǎn)：膽囊點(diǎn)

McBurney點(diǎn)第八十三頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日反跳痛⑴檢查方法：手觸壓痛點(diǎn)后，突然抬手，腹痛加劇。

⑵機(jī)理：受累的壁層腹膜受牽拉⑶臨床意義：

腹腔內(nèi)臟病變累腹膜原發(fā)性腹膜炎第八十四頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日肝臟--雙手觸診法

左手：托住病人右腰，前推；右手：中間三指并攏，指尖或橈側(cè)平放右上腹，自下而上觸摸鎖骨中線上右髂窩向右肋緣前正中線上由臍部向劍突下3歲前肝肋緣下可2cm以內(nèi)，6-7歲后不觸及。小嬰兒偶爾可觸及脾臟邊緣。第八十五頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日第八十六頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日肝臟觸診內(nèi)容⑴大?、瀑|(zhì)地

：質(zhì)軟、韌、硬。⑶表面形態(tài)及邊緣⑷壓痛⑸搏動⑹肝區(qū)摩擦感⑺肝震顫第八十七頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日脾臟雙手觸診法⑴病人：仰臥、屈腿、腹式呼吸（可右側(cè)臥位）⑵醫(yī)生：左手置左腰部，向前托起右手平放上腹部，與肋弓垂直從臍由下而上至左肋緣第八十八頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日第八十九頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日第九十頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日脾腫大的測量：“三線”第1線（甲乙線）：左鎖骨中線左肋緣交點(diǎn)至脾下緣第2線（甲丙線）：左鎖骨中線左肋緣交點(diǎn)至脾最遠(yuǎn)距離第3線（丁戊線）：脾右緣與前正中線的距離第九十一頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日脾腫大的分度：“三度”輕度：深吸氣脾下緣不超過肋下2cm；中度：深吸氣脾下緣超過肋下2cm；高度（巨脾）：脾下緣超過臍水平線或前正中線。第九十二頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日膽囊觸診1.檢查方法：單手滑行觸診法勾指觸診法2.檢查內(nèi)容：大小、觸痛第九十三頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日⑴膽囊觸痛：醫(yī)生左手掌平放右肋緣下拇指勾壓膽囊點(diǎn)病人深吸氣，出現(xiàn)疼痛⑵Murphy征：因疼痛而吸氣終止⑶臨床意義：見于急性膽囊炎

第九十四頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日膀胱觸診1.檢查方法：單手滑行觸診2.臨床意義：空虛時：觸不到膀胱脹大見于：

⑴尿道梗阻：前列腺肥大、腫瘤

⑵脊髓病變：截癱

⑶昏迷，腰、骶麻醉，手術(shù)后

⑷膀胱內(nèi)結(jié)石、腫瘤第九十五頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日腎臟觸診1.檢查方法：雙手觸診法病人：仰臥或立位，屈腿、深呼吸醫(yī)生：⑴左手托右（左）腰向上推

⑵右手平放右（左）上腹

⑶病人吸氣時雙手夾觸

第九十六頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日第九十七頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日正常人：不能觸及可觸及見于：

⑴腎位置下移：瘦長型、腎下垂、游走腎

⑵腎腫大：

①腎盂積水：柔軟有彈性、波動感

②腎腫瘤：表面不平，質(zhì)堅硬

③多囊腎：不規(guī)則，囊性感第九十八頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日第九十九頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日胰腺觸診1.檢查內(nèi)容：壓痛、皮膚、包塊2.臨床意義：

⑴急性胰腺炎：上或左上腹壓痛

⑵出血性胰腺炎：腰部皮下淤斑

⑶慢性胰腺炎：上腹橫行條索狀塊

⑷胰腺癌：上腹包塊堅硬，結(jié)節(jié)狀

⑸胰頭癌：Courvoisier征

⑹胰腺囊腫：上或左上腹囊性腫塊第一百頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日包塊觸到包塊時應(yīng)注意以下各點(diǎn)：

⑴位置

⑵大小

⑶形態(tài)

⑷質(zhì)地

⑸壓痛

⑹搏動

⑺移動度

第一百零一頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日液波震顫1.檢查方法：一手掌平貼一側(cè)腹壁一手指端叩擊對側(cè)腹壁2.臨床意義：腹腔內(nèi)有大量游離腹水（3000-4000ml）第一百零二頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日振水音1.檢查方法：

⑴耳或聽診器胸件放在上腹部

⑵沖擊觸診法觸擊上腹部

⑶聽到胃內(nèi)氣、液撞擊的聲音2.臨床意義：

⑴正常人餐后;⑵胃內(nèi)液體潴留：幽門梗阻、胃擴(kuò)張第一百零三頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日腹部---叩診⑴腹部叩診音⑵臟器叩診⑶移動性濁音第一百零四頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日腹部叩診音的分布鼓音：大部分區(qū)域濁音：肝、脾部位及兩側(cè)腹第一百零五頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日移動性濁音1.檢查方法：

第一百零六頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日移動性濁音2.臨床意義：游離腹水﹥1000ml3.腹水的鑒別：

⑴腸管內(nèi)有大量液體潴留

⑵巨大卵巢囊腫第一百零七頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日外生殖器畸形：（尿道下裂，兩性畸形，隱睪，包皮過長，鞘膜積液，腹股溝疝），閉肛肛裂，第一百零八頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日脊柱畸形：（脊柱側(cè)彎）壓痛：不合作3歲以內(nèi)，壓痛扣痛不合作。第一百零九頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日四肢有無畸形、杵狀指（趾）、靜脈曲張、骨折、水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓或肌張力增強(qiáng)，關(guān)節(jié)（紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動度受限、強(qiáng)直）第一百一十頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日神經(jīng)系統(tǒng)頭顱：畸形，頭圍，前囟（平坦隆起凹陷已閉）意識狀態(tài)：神志(清模糊譫妄嗜睡昏睡淺昏迷深昏迷）精神狀態(tài)定向力（正常障礙差）判斷力（正常障礙差）近遠(yuǎn)記憶力（正常減退差）智力語言功能：失語

口齒不清第一百一十一頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日運(yùn)動系統(tǒng)肌肉形態(tài)：全身肌肉萎縮肥大四肢肌張力（正常增高降低）

呈折刀樣齒輪樣正常肌力(0—Ⅴ)左上肢(遠(yuǎn)端近端)立姿及步態(tài)：立姿（正直前傾左傾右傾）步態(tài)（穩(wěn)定慌張醉漢跨閾偏癱搖擺

）共濟(jì)運(yùn)動：指鼻試驗

指指試驗快速輪替試驗反彈試驗跟-膝-脛試驗閉目難立征直線行走

Romberg氏試驗不自主運(yùn)動：震顫

舞蹈動作手足徐動抽搐摸空癥

強(qiáng)迫握持第一百一十二頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日感覺系統(tǒng)淺感覺：肢體痛覺觸覺溫度覺（正常減退消失）深感覺：肢體位置覺運(yùn)動覺震動覺（正常減退消失）復(fù)合覺：形體覺定位覺兩點(diǎn)辨別覺（正常減退消失）第一百一十三頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日反射系統(tǒng)---淺反射淺反射：角膜反射腹壁反射跖反射提睪反射角膜反射：三叉神經(jīng)傳入，面神經(jīng)傳出腹部反射：上T7-8,中T9-10，下T11-12。全部消失見于昏迷，急腹癥，肥胖，老年人，經(jīng)產(chǎn)婦。一側(cè)消失見于同側(cè)錐體束損傷。提睪反射：L1-L2，一側(cè)消失見于錐體束損害。老年人或腹股溝疝，陰囊水腫，睪丸炎。第一百一十四頁，共一百二十九頁，2022年，8月28日反射系統(tǒng)---深反射深反射肱二頭肌反射肱三頭肌反射橈骨骨膜反射膝反射