兒童泌尿道感染

關(guān)于兒童泌尿道感染第一頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日尿路感染（UrinaryTractInfection，UTI）UTI是兒科最常見(jiàn)的感染性疾病之一定義：病原微生物入侵泌尿系統(tǒng)并在尿中繁殖、侵入泌尿道粘膜或組織引起炎癥反應(yīng)

發(fā)病率：

美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）報(bào)道，3個(gè)月~2歲發(fā)熱兒童總患病率為5％瑞典報(bào)道6歲前累積發(fā)病率的男孩1.8%，女孩6.6%新生兒期以男孩多見(jiàn)，嬰幼兒以女孩多見(jiàn)(7:1)第二頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日名詞解釋上尿路感染（腎盂腎炎）：累及腎實(shí)質(zhì)

引起全身（高熱）和局部癥狀（腰痛）下尿路感染（膀胱炎）：僅累及膀胱

引起排尿困難及尿頻無(wú)癥狀菌尿：尿路病原菌在尿道定植

不引起尿路癥狀3第三頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日發(fā)病機(jī)制宿主內(nèi)因感染途徑細(xì)菌毒力第四頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日發(fā)病機(jī)制-宿主內(nèi)因防御機(jī)制：膀胱規(guī)律排空：排尿的沖洗宿主的免疫防御：粘膜IgA和溶菌酶等易感因素：不完全膀胱排空：女孩小陰唇粘連，男孩包莖（未行環(huán)切）膀胱輸尿管返流（VUR)，神經(jīng)源性膀胱其他先天畸形和尿路梗阻

腎、輸尿管積水（泌尿道梗阻）：后尿道瓣膜等

多囊腎，馬蹄腎等第五頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日發(fā)病機(jī)制——感染途徑上行感染：由尿道口至膀胱，經(jīng)輸尿管上行至腎盂、腎實(shí)質(zhì)而發(fā)生感染。血行感染：新生兒和小嬰兒敗血癥，或由體內(nèi)化膿病灶所致，以金黃色葡萄球菌最多見(jiàn)。其他：少數(shù)可由淋巴通路及臨近器官、組織直接擴(kuò)散所致。第六頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日發(fā)病機(jī)制–外因細(xì)菌毒力鞭毛運(yùn)動(dòng)毒素菌毛粘附鐵采集系統(tǒng)第七頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日病原細(xì)菌G-

桿菌大腸桿菌克雷伯桿菌變形桿菌綠膿假單胞菌

G+

球菌腸鏈球菌葡萄球菌真菌白色念珠菌病毒腺病毒衣原體第八頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日常見(jiàn)致病菌常見(jiàn)致病菌百分比大腸埃希菌屬

EColi75%克雷伯菌屬Klebsiellaspp15%變形桿菌屬Proteusspp5%葡萄球菌屬Staphylococcusspp3%假單胞菌屬Pseudomonassppetal2%大腸埃希氏菌奇異變形桿菌克雷伯桿菌腸球菌腐生菌其他第九頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日兒童尿路感染的臨床表現(xiàn)年齡常見(jiàn)癥狀和體征不常見(jiàn)癥狀新生兒發(fā)熱>38℃嘔吐嗜睡激惹，哭吵喂養(yǎng)困難體重不增腹脹黃疸延遲減退（結(jié)膽為主）血尿尿液異味嬰幼兒發(fā)熱>38℃嘔吐腹痛/腹部、腰部壓痛喂養(yǎng)困難排尿時(shí)哭吵嗜睡，激惹血尿、尿液異味生長(zhǎng)遲緩兒童尿路刺激癥狀末段肉眼血尿排尿功能失常尿失禁腹痛/腹部、腰部壓痛發(fā)熱>38℃萎靡嘔吐血尿尿液異味、尿液渾濁上尿路感染：發(fā)熱、全身癥狀為主，可伴有腰痛下尿路感染：尿路刺激癥狀（尿頻、尿急、尿痛，排尿困難）第十頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日尿液分析試紙：-尿白細(xì)胞酯酶陽(yáng)性-尿亞硝酸鹽反應(yīng)陽(yáng)性顯微鏡檢：-尿沉渣鏡檢WBC>5/HP（清潔離心中段尿）-新鮮離心尿革蘭氏染色涂片第十一頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日UTI篩查方法檢驗(yàn)結(jié)果敏感性特異度解釋Gram染色陽(yáng)性93%95%UTI可能白細(xì)胞-,亞硝酸鹽+50%98%UTI可能白細(xì)胞+,亞硝酸鹽-83%84%UTI可能白細(xì)胞+,亞硝酸鹽+72%96%UTI可能白細(xì)胞-,亞硝酸鹽-UTI不可能GorelickMH,ShawKN(1999)Screeningtestsforurinarytractinfectioninchildren:Ameta-analysis.Pediatrics104:e54.第十二頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日尿培養(yǎng)樣本采集抗生素使用前-集尿袋:

大約50%污染率,排除尿路感染有意義-清潔中段尿：>105/ml具診斷意義-恥骨上膀胱穿刺:在<2歲兒童中確診尿路感染最準(zhǔn)確（B超引導(dǎo)下）-導(dǎo)尿管（插管）:

如果其它方法均失敗尿常規(guī)和全身癥狀，重復(fù)取樣——兩次標(biāo)本，同一菌>105/ml如果標(biāo)本放置在室溫內(nèi)4個(gè)小時(shí)，細(xì)菌將增至異常范圍；標(biāo)本必須在2小時(shí)內(nèi)送到檢驗(yàn)科，或者放在4冰箱內(nèi)第十三頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日尿液細(xì)菌培養(yǎng)清潔中段尿培養(yǎng)致病菌生長(zhǎng)，菌落計(jì)數(shù)>105/ml，有診斷意義第十四頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日15第十五頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日兒童尿路感染的診斷診斷：清潔中段尿，離心WBC>5/HP清潔中段尿培養(yǎng)，菌落計(jì)數(shù)>105/ml臨床類型：上尿路感染：急性腎盂腎炎

下尿路感染：膀胱炎第十六頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日泌尿道感染與敗血癥、中樞感染17第十七頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日泌尿道感染臨床評(píng)估查體全身癥狀：精神，體溫（熱型），皮膚花紋，前囟張力腎臟?？疲喊きh(huán)切,尿道口,小陰唇粘連,外陰炎，血壓；神經(jīng)?？疲杭贡成窠?jīng)查體、會(huì)陰區(qū)、下肢

（有無(wú)脊柱裂、脊膜膨出、骶骨發(fā)育不良等畸形）18第十八頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日進(jìn)一步評(píng)估——影像學(xué)檢查B超——無(wú)創(chuàng)

急性期可見(jiàn)膀胱壁的毛糙增厚，腎盂壁腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)腎核素顯像（DMSA）：

慢性期-診斷腎疤痕（scarring）急性期-診斷急性腎盂腎炎（放射性稀疏）X-放射影像

MCU-診斷膀胱輸尿管反流和后尿道瓣膜MRU/CT/IVP-診斷其他泌尿道畸形影像學(xué)金標(biāo)準(zhǔn)第十九頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日腎臟超聲優(yōu)勢(shì)非創(chuàng)傷性，無(wú)放射性腎積水/結(jié)石膀胱排空能力膀胱壁增厚測(cè)量腎臟長(zhǎng)度缺陷有賴于操作者技術(shù)水平腎疤痕檢查的低敏感性不能評(píng)估腎疤痕第二十頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日同位素腎靜態(tài)掃描——DMSA

發(fā)現(xiàn)急慢性腎損害的金標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)勢(shì)腎實(shí)質(zhì)功能顯像分腎功能（百分比）顯像劑螯合于血漿蛋白，特別親和于近端腎小管，濃集于腎皮質(zhì)，從血中清除缺陷不能精確測(cè)定腎功能集合系統(tǒng)無(wú)法顯像耗時(shí)長(zhǎng)第二十一頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日腎靜態(tài)核素顯像DMSA右腎急性腎盂腎炎APN右腎疤痕Scarring第二十二頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日X-放射影像VURI-V級(jí)MRU:腎盂輸尿管連接處梗阻ureteropelvic-junctionobstruction第二十三頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日國(guó)際反流協(xié)會(huì)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)InternationalRefluxCommittee(1981)JUrol

125:277第二十四頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日膀胱輸尿管反流

VesicouretericReflux膀胱輸尿管連接部的解剖結(jié)構(gòu)Anatomyoftheureterovesicaljunction第二十五頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日膀胱輸尿管反流

VesicouretericReflux膀胱輸尿管連接部粘膜下隧道的不同長(zhǎng)度決定了是否發(fā)生VUR第二十六頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日膀胱輸尿管反流和反流性腎病

VesicouretericRefluxandRefluxNephropathy膀胱輸尿管反流(VUR)是一種最為常見(jiàn)的先天性尿路畸形兒童尿路感染中原發(fā)性膀胱輸尿管反流的發(fā)生率為30％~40％，在健康兒童中VUR的發(fā)病率為1％~2％。尿液從膀胱到上尿路的異常逆向反流可產(chǎn)生反復(fù)的尿路感染，甚至可引起反流性腎病，最后導(dǎo)致腎功能不全終末期慢性腎功能衰竭(ESRD)中有5％~10％的患兒的病因是反流性腎病(RN)第二十七頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日膀胱輸尿管反流和反流性腎病

VesicouretericRefluxandRefluxNephropathy第二十八頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日反流性腎病

StandardStatements反流可出現(xiàn)在~20%的尿路感染患兒中與高血壓的發(fā)生相關(guān)(~10%)2-4歲以后新生的腎疤痕罕見(jiàn)生后終末期腎病的原因之一(約占10%慢性腎衰)第二十九頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日兒童尿路感染的治療一般治療多飲水、改善便秘、外陰清潔抗菌治療手術(shù)治療第三十頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日抗菌素治療原則選用強(qiáng)效殺菌劑、腎組織與尿中濃度高、毒性小的藥物

β內(nèi)酰胺類和β內(nèi)酰胺類/?-內(nèi)酰胺酶抑制劑磺胺藥呋喃坦丁碳青霉烯類萬(wàn)古霉素盡可能根據(jù)尿培養(yǎng)調(diào)整和選擇敏感藥物療程：?jiǎn)渭冃园螂籽庄煶?～7天，單純性腎盂腎炎療程2周，復(fù)發(fā)性和復(fù)雜性尿感療程延長(zhǎng)并維持治療第三十一頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日兒童尿路感染的經(jīng)驗(yàn)用藥首選二、三代頭孢菌素、阿莫西林/克拉維酸鉀急性膀胱炎，無(wú)全身癥狀，口服用藥5-7d急性腎盂腎炎、全身癥狀嚴(yán)重應(yīng)靜脈用藥，控制病情后序貫口服治療，總療程10—14d伴VUR的患兒須預(yù)防性抗菌素治療，小劑量每晚1次，減少?gòu)?fù)發(fā)第三十二頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日外科手術(shù)干預(yù)目的是糾正尿路畸形，解除梗阻，保護(hù)腎功能梗阻性疾?。耗I積水，后尿道瓣膜等宜盡早手術(shù)膀胱輸尿管反流的手術(shù)指針有爭(zhēng)議IV-V的VUR伴反復(fù)尿路感染應(yīng)手術(shù)第三十三頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日先天性腎臟及泌尿道發(fā)育畸形

CAKUTCongenitalanomaliesofthekidneyandurinarytract腎缺如：Renalagenesis腎實(shí)質(zhì)發(fā)育障礙導(dǎo)致的腎單位育缺陷，如腎發(fā)育不全、腎發(fā)育不良、腎缺如、腎小管發(fā)育缺陷、多囊性腎病、髓質(zhì)囊性病腎發(fā)育不良：Renaldysplasia腎臟發(fā)育過(guò)程中遷移旋轉(zhuǎn)障礙，如異位腎、馬蹄腎泌尿道集合系統(tǒng)發(fā)育畸形：Abnormalofdevelopmentofurinarycollectsystem，如后尿道瓣膜PUV、膀胱輸尿管反流VUR、腎盂輸尿管連接處梗阻PUJO34第三十四頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日先天性腎臟及泌尿道發(fā)育畸形孕期檢出率0.3~6per1000占胎兒畸形檢出中的20%~30%兒童終末期腎衰中原發(fā)病30%~50%CAKUT35第三十五頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日Screening&EvaluationforCAKUT明確先天性腎積水的病因及病情嚴(yán)重程度，包括身高體重的測(cè)定，血肌酐和血尿素氮、血常規(guī)、尿常規(guī)、尿微量蛋白系列檢測(cè)、超聲復(fù)查及逆行膀胱尿路造影（MCU）等檢查?對(duì)存在腎盞擴(kuò)張患兒，需同時(shí)報(bào)告腎實(shí)質(zhì)厚度（包括最厚及最薄數(shù)值范圍）?對(duì)輸尿管擴(kuò)張需要充分考慮輸尿管蠕動(dòng)過(guò)程中的變異，以輸尿管內(nèi)徑>=5mm為診斷異常界定值?腎盂分離而無(wú)合并尿路感染，并通過(guò)ECT或其他檢查明確梗阻部位者，不需MCU檢查；而腎盂分離合并尿路感染，或者梗阻部位不明確者需要及時(shí)進(jìn)行MCU檢查。?腎盂分離<10mm，