臨床檢驗與職業(yè)病診斷課件

臨床檢驗與職業(yè)病診斷新疆職業(yè)病防治院郵箱：lxf.職業(yè)病

定義：是指企業(yè)、事業(yè)單位和個體經(jīng)濟組織（以下統(tǒng)稱用人單位）的勞動者在職業(yè)活動中，因接觸粉塵、放射性物質(zhì)和其他有毒、有害物質(zhì)等因素而引起的疾病。職業(yè)病診斷要求

申請職業(yè)病診斷時應(yīng)當提供：（一）職業(yè)史、既往史；（二）職業(yè)健康監(jiān)護檔案復印件；（三）職業(yè)健康檢查結(jié)果；（四）工作場所歷年職業(yè)病危害因素檢測、評價資料；（五）診斷機構(gòu)要求提供的其他必需的有關(guān)材料。職業(yè)中毒

短時間接觸高濃度毒物引起的急性中毒,癥狀出現(xiàn)迅速,嚴重者意識喪失,甚至死亡。長期接觸低濃度毒物者,可出現(xiàn)慢性中毒，癥狀發(fā)生比較緩慢而輕微，常與一般不適相混淆，易被忽視。往往隨著時間的推移、病情加重時才被發(fā)現(xiàn)。因毒物作用特點不同，出現(xiàn)的癥狀、體征、發(fā)病規(guī)律、化驗檢查的改變均不同。職業(yè)中毒引起的靶器官系統(tǒng)損害一、職業(yè)中毒引起的神經(jīng)系統(tǒng)疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病二、職業(yè)中毒引起的呼吸系統(tǒng)疾病三、職業(yè)中毒引起的心血管系統(tǒng)疾病四、職業(yè)中毒引起的消化系統(tǒng)疾病五、職業(yè)中毒引起的造血系統(tǒng)疾病六、職業(yè)中毒引起的腎病一、職業(yè)中毒引起的神經(jīng)系統(tǒng)疾病（一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ǘ┲車窠?jīng)系統(tǒng)疾病損害中樞神經(jīng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)的常見化學毒物有

1. 金屬、類金屬及其化合物

2. 有機溶劑

3. 農(nóng)藥

4.窒息性氣體導致腦組織缺氧的毒物（1）. 低氧性缺氧

a. 吸入空氣中含有過多的甲烷、二氧化碳或氮氣等，使氧分壓過低

b. 影響血紅蛋白攜氧能力的毒物：一氧化碳（形成碳氧血紅蛋白）、苯的氨基硝基化合物、亞硝酸鹽等（形成高鐵血紅蛋白）

c. 刺激性氣體：光氣、氯氣、氮氧化合物（急性中毒時因引起中毒性肺水腫，損害肺的換氣及通氣功能，引起呼吸性低氧血癥）（2）. 組織中毒性缺氧：硫化氫、氰化物、丙烯晴等。二、職業(yè)中毒引起的呼吸系統(tǒng)疾病是指在職業(yè)活動中接觸較大量的化學物質(zhì)所導致的以呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)損傷及急性功能性障礙為主的全身性疾病直接損害呼吸系統(tǒng)的毒物2. 金屬及其化合物3. 混合烴類4. 農(nóng)藥5. 其他（三）實驗室檢查常規(guī)檢查：血液分析尿液分析生化特殊檢查：血氣分析碳氧血紅蛋白三、職業(yè)中毒性心血管系統(tǒng)疾病

臨床上所見到的中毒性心血管系統(tǒng)損害，大多為化學中毒伴發(fā)或繼發(fā)的中毒表現(xiàn)。心臟是人體維持生命特征的最重要器官之一，絕大多數(shù)化學物中毒在危重期都會影響或損害心血管系統(tǒng)，產(chǎn)生中毒性心肌損害、心律失常和休克甚至心臟驟停等。（一）化學病因

引起心血管系統(tǒng)損害的化學物主要有以下五類：窒息性和刺激性氣體農(nóng)藥金屬及其化合物有機化合物其他（二）實驗室檢查1.常規(guī)檢查：血液分析尿液分析生化2.特殊檢查：

（1）血清酶學檢查；a.肌酸激酶（CK），CK主要存在于心肌，骨骼肌與腦組織中。CK正常參考值：健康成年男：38--174U/L，女26--140U/L

b.CK同功酶，CK有三種分子形式的同功酶，CK-MB為心肌所特有，診斷急性心肌梗死有高度敏感性和及特異性，在心肌梗死時該酶陽性檢出率可達95%以上，CK-MB正常參考值<10單位。c.乳酸脫氫酶（LDH）及其同功酶、LDH主要存在于心肌，骨骼肌和肝腎內(nèi)，其正常參考值一般在109—245U/L.

d.α-羥丁酸脫氫酶（α-HDBH),α-HDBH主要存在于心肌、骨骼肌及肝臟組織中，正常參考值72--182U/L。它與LDH比值即LDH/α-HDBH之比值為1.21~1.6，在心肌損害時比值低，在肝細胞損害時比值升高。四、職業(yè)中毒引起的消化系統(tǒng)疾?。ㄒ唬┲卸拘钥谇患拔改c疾病

1. 口腔炎；

2. 牙酸蝕??；

3. 急性腐蝕性食管炎、胃炎。（二）中毒性肝病肝臟是人體最大的實質(zhì)器官,具有復雜的代謝和解毒功能,是體內(nèi)生物轉(zhuǎn)化作用的主要臟器。國內(nèi)常見的肝臟毒物有以下幾類：金屬及非金屬無機化合物鹵代烴類芳香族氨基及硝基化合物其他

隨著工、農(nóng)業(yè)生產(chǎn)發(fā)展,以上品種將會不斷增加。（三）實驗室檢查常規(guī)檢查：血液分析、尿液分析、生化（特別是肝功檢查）ALT急性肝損害時ALT異常率最高,ALT升高幅度越高,肝損害的特異性也越高。如測定結(jié)果大于正常上界10倍（>400）,僅見于急性病毒性肝炎,中毒性肝病等。其次為AST。此外血清乳酸脫氫酶（LDH）在急性病例時可升高。

AST/ALT血清AST/ALT比值在肝病的應(yīng)用,已有很多報道。正常人比值大于1,平均為1.5。急性肝炎早期或輕型肝炎,ALT大部分釋放,但AST僅細胞漿內(nèi)部分釋放,比值下降至0.56,恢復期比值逐漸上升;阻塞性黃疸時比值常小于1,肝硬化時上升到1.44;慢性肝炎時常高于正常。PA（血清前白蛋白）PA是由肝細胞合成的一種快速轉(zhuǎn)運蛋白,在血中的半減期只有1.9天。文獻報道,各種原因引起的肝功能損害,PA均有不同程度的下降,且下降程度與病情有關(guān),可作為肝損害敏感、特異的指標。在急性病例陽性率較高;此外,肝癌、肝硬化、慢性活動性肝炎、阻塞性黃疸及營養(yǎng)不良者.都可明顯降低。五、職業(yè)中毒引起的腎病病因生產(chǎn)環(huán)境不良、防護措施不力、突發(fā)性生產(chǎn)事故或違章操作是引起職業(yè)中毒性腎病的主要原因。具有腎臟毒性作用的生產(chǎn)性化學物質(zhì)約二三百種,有的具有直接腎臟毒性,有的則通過溶血、橫紋肌溶解、免疫反應(yīng)、腎小管內(nèi)形成結(jié)晶等途徑，間接造成腎臟損傷。其主要病因為重金屬、有機溶劑、農(nóng)藥、合成染料、酚類、醇類、醚類、酮類、醛類、有機酸類、硫醇、酰胺、腈化物、氮雜環(huán)等;生活中則更常見由藥物、生物毒素等引起.診斷與分級根據(jù)《職業(yè)病急性中毒性腎病診斷標準（GBZ79-2002），病情的嚴重度可分為輕度、中度和重度三級。1.輕度中毒性腎病；2.中度中毒性腎病3.重度中毒性腎病輕度中毒性腎病具備下列任何兩項表現(xiàn)者：①蛋白尿持續(xù)陽性；②醬油色尿，化驗顯示潛血試驗陽性；③血尿，化驗顯示尿中有多量紅細胞；④尿中查見大量管型，或白細胞，或多量腎小管上皮細胞；⑤腎小球濾過率（GFR）持續(xù)<80ml/min中度中毒性腎病具備下列任何兩項表現(xiàn)者：①尿量持續(xù)<400ml/24h;②尿比重持續(xù)<1.012,或尿滲透壓持續(xù)<350mOsm/kgH2O;③尿鈉（UNa）持續(xù)>40mmol/L,或濾過鈉排泄率（FENa）持續(xù)>2%；④腎小球濾過率（GFR）持續(xù)<50ml/min；⑤血尿素氮（BUN）持續(xù)>7.0mmol/L(>20mg/dl)或每日增高幅度>3.5mmo/L(>10mg/dl);⑥血肌酐（Pcr）>177μmol/L(>20mg/dl),或每日增高幅度>89μmol/L(>20mg/dl)。重度中毒性腎病具備下列任何兩項表現(xiàn)者：①尿量持續(xù)<200ml/24h;②腎小球濾過率（GFR）持續(xù)<30ml/min；③血尿素氮（BUN）持續(xù)>21mmol/L(>60mg/dl)或每日增高幅度>7.0mmo/L(>20mg/dl);④血肌酐（cr）>430μmol/L(>5mg/dl),或每日增高幅度>177μmol/L(>2mg/dl);⑤血鉀（K）持續(xù)>6.0mmol/L(>6.0mEq/L);⑥出現(xiàn)尿毒癥癥狀，如惡心、嘔吐、頭痛、嗜睡、精神恍惚、抽搐、昏迷等，甚至有允血性心力衰竭、急性肺水腫、代謝性酸中毒、高鉀血癥、敗血癥等合并癥。（三）實驗室檢查常規(guī)項目：血液分析尿液分析（特別重要，要鏡檢）生化（電解質(zhì)，腎功）特殊檢查：24小時尿鈉，并注意觀察尿量。六、職業(yè)中毒引起的造血系統(tǒng)疾病是指在生產(chǎn)活動中接觸化學物引起的造血抑制、血細胞損害、血紅蛋白變性、出凝血機制障礙和惡變造成的血液病。1.再生障礙性貧血8.血管性紫癜2.巨幼細胞性貧血9.血小板減少癥3.鐵粒幼細胞性貧血10.血小板功能異常4.溶血性貧血11.低凝血酶原血癥5.高鐵血紅蛋白血癥12.骨髓異常增生綜合癥6.硫化血紅蛋白血癥13.白血病7.白細胞減少癥和粒細胞缺乏癥（一）化學病因常見的化合物有苯、三硝基甲苯(TNT)、二硝基酚、砷化合物、四氯化碳、有機氯、鉛中毒和酒精（乙醇）中毒、金制劑、汞化合物、石油產(chǎn)物、二二三、有機磷殺蟲劑及軍事毒劑（二）實驗室檢查常規(guī)檢查：血液分析尿液分析生化特殊檢查：骨髓涂片檢查、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)、凝血檢測、血小板抗體檢測再生障礙性貧血實驗室檢查：周圍血象呈全血細胞減少，貧血呈正細胞、正色素，也可見輕度大紅細胞型。網(wǎng)織紅細胞<1%。急性再障網(wǎng)織紅細胞、中性粒細胞及血小板顯著減少。骨髓象有核細胞減少，粒系和紅系后期比例增高，淋巴細胞比例增多、巨核細胞少見或缺如。漿細胞、網(wǎng)狀細胞及組織嗜堿粒細胞易見。骨髓活組織檢查可見造血組織減少，大多被脂肪組織取代。巨幼細胞性貧血臨床表現(xiàn)：起病緩慢，主要有貧血、舌炎、厭食、消化不良、腹瀉和周圍神經(jīng)病等。實驗室檢查：本病呈大細胞、正色素型貧血。周圍血象可見巨大的成熟紅細胞、中性粒細胞和血小板。骨髓象紅系細胞明顯增生。幼紅細胞巨大，核染色質(zhì)疏松和細致，胞漿相對較成熟；粒系和巨核系細胞也有類似的巨大樣改變。鐵粒幼細胞性貧血臨床表現(xiàn)為一種難治性貧血。實驗室檢查：周圍血象大多為小細胞低色素性貧血，可伴有白細胞和血小板減少。骨髓象呈紅系細胞明顯增生，也可增生減少。組織化學鐵染色涂片中幼紅細胞胞漿內(nèi)有粗大的鐵顆粒，在細胞核周圍排列成環(huán)形，這種細胞稱為鐵粒幼細胞。血清鐵增高，總鐵結(jié)合力降低等。溶血性貧血實驗室檢查：實驗室檢查見紅細胞和血紅蛋白降低，為正細胞性貧血；網(wǎng)織紅細胞增高，成熟紅細胞大小不一、畸形、破碎。骨髓象有核細胞增生活躍，以紅系細胞為主，粒紅比例倒置；紅系細胞增生以中、晚幼紅細胞為明顯，分裂相易見。血清游離膽紅素增高，尿膽原和糞膽原排出量增多。發(fā)生血管內(nèi)溶血時，可見血清游離血紅蛋白增多，結(jié)合珠蛋白降低，尿中出現(xiàn)血紅蛋白和含鐵血黃素。高鐵血紅蛋白（MetHb)血癥實驗室檢查：血MetHb增高，在分光光譜630nm處可見吸收帶，加氰消失。紅細胞內(nèi)可見Heinz小體。硫化血紅蛋白血癥

實驗室檢查：

在分光譜為620nm產(chǎn)生吸收帶，吸收帶加氰不消失。白細胞減少癥和粒細胞缺乏癥實驗室檢驗：周圍血象白細胞減少或中性粒細胞減少，紅細胞和血小板大致正常。骨髓象大致正常或粒細胞減少。粒細胞缺乏癥周圍血象中性粒細胞減少<2×109/L,甚至<0.5×109/L，紅細胞和血小板計數(shù)基本正常。骨髓象呈粒細胞缺乏，所見粒細胞常見分葉過多，漿內(nèi)有空泡和毒性顆粒。漿細胞、淋巴細胞和網(wǎng)織紅細胞易有比例增加，紅系和巨核細胞系大致正常。血管性紫癜實驗室檢查：毛細血管脆性檢查可呈陽性，出血時間可延長，凝血時間和血小板計數(shù)正常。血小板減少癥

實驗室檢驗：血小板計數(shù)減少，可有出血時間延長。毛細管脆性檢驗可呈陽性。骨髓涂片中巨核細胞減少。免疫性血小板減少的骨髓中有巨核細胞增多，以過渡型多見，細胞核和漿有退行性改變，血小板形成不良或減少。血小板抗體測定可陽性，主要系IgG型。血小板功能異常

臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為鼻出