外科主治醫(yī)師考試-專業(yè)實踐能力講義12肛管、直腸疾病

外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)專業(yè)實踐能力肛管、直腸疾病1.直腸和肛管損傷【專用1】2.肛裂3.肛管、直腸周圍膿腫（1）肛周膿腫（2）坐骨直腸窩膿腫（3）骨盆直腸膿腫（4）直腸后膿腫（5）高位肌間膿腫4.肛管直腸瘺5.痔（1）內(nèi)痔（2）外痔6.直腸脫垂【專用2】7.肛門失禁【專用3】8.直腸腫瘤（1）直腸癌（2）直腸類癌9.肛管及肛門周圍惡性腫瘤（1）肛管及肛門鱗狀上皮細胞癌（2）肛管及肛門基底細胞癌（3）肛管及肛門惡性黑色素（4）肛周Paget病【專用4】一、直腸肛管損傷【專用】（一）病因：1.插入傷（戳傷）：意外事故造成直腸被尖銳物刺入。2.器械傷：乙狀結(jié)腸鏡檢查用力過猛。3.手術(shù)損傷：直腸活組織檢查、直腸息肉電灼過深。4.火器傷：彈片、彈丸。5.其他：骨盆骨折、分娩等。（二）分型1.腹膜內(nèi)損傷——急性腹膜炎。2.腹膜返折以下，肛提肌以上的損傷——糞便向周圍間隙擴散，感染嚴重。3.肛管損傷——肛提肌以下的肛管括約肌及周圍皮膚傷：多為淺表的開放性挫傷。（三）臨床表現(xiàn)：腹膜內(nèi)直腸傷——急性腹膜炎表現(xiàn)。腹膜外直腸傷——無腹膜炎，但感染嚴重，多合并厭氧菌感染，最易向直腸周圍擴展。嚴重者可并發(fā)——大出血、休克。晚期——直腸膀胱瘺、直腸陰道瘺和直腸外瘺。（四）治療：早期手術(shù)。1.腹膜內(nèi)直腸傷：①直腸傷口縫合修補②乙狀結(jié)腸造口③直腸后間隙引流2.腹膜外損傷先經(jīng)剖腹探查后行結(jié)腸造口，然后改變體位經(jīng)會陰修補直腸損傷，會陰傷口徹底清創(chuàng)，直腸周圍間隙引流。3.肛管損傷：傷口小——單純清創(chuàng)縫合；損傷重，位置深，肛管括約肌有撕裂——結(jié)腸造口。二、肛裂1.方向：與肛管縱軸平行。部位：絕大多數(shù)位于后正中線。2.典型臨床表現(xiàn)：疼痛、便秘和出血3.肛裂“三聯(lián)征”1）肛裂2）前哨痔3）乳頭肥大4.治療——非手術(shù)為主。①溫水坐??；②口服緩瀉劑或石蠟油；③多吃蔬菜水果糾正便秘；④局部普魯卡因麻醉后擴張肛管，可除去括約肌痙攣。經(jīng)久不愈——肛裂切除術(shù)：切除全部前哨痔、肥大肛乳頭、肛裂及四周和深部不健康組織直至暴露肛管括約肌。三、直腸肛管周圍膿腫全身局部1）肛門周圍膿腫（最常見）不明顯肛周持續(xù)跳動性疼痛，明顯紅腫、硬結(jié)、壓痛，有波動感。2）坐骨肛管間隙膿腫開始就有持續(xù)性脹痛，逐漸加重為明顯跳痛，壓痛性包塊、波動感。易形成肛瘺。3）骨盆直腸間隙膿腫非常明顯不顯著。CT可發(fā)現(xiàn)。4）其他深部膿腫不同程度不明顯，表現(xiàn)為會陰、直腸墜脹感，排便時疼痛加重；直腸指檢：痛性包塊。治療——非手術(shù)＋手術(shù)。非手術(shù)：①聯(lián)合應(yīng)用抗生素，②溫水坐浴，③局部理療，④口服緩瀉劑或石蠟油。手術(shù)：切開引流。四、肛瘺1.臨床表現(xiàn)肛門周圍發(fā)現(xiàn)有外瘺口，有少量膿性分泌物；直腸指診：條索狀瘺管；瘺管造影：發(fā)現(xiàn)有瘺管存在。2.治療不能自愈，必須手術(shù)治療（包括掛線療法）。原則：將瘺管切開，形成敞開的創(chuàng)面，促使愈合。五、痔1.臨床表現(xiàn)①便血：無痛性間歇性便后排出鮮血；②痔塊脫出；③疼痛：單純內(nèi)痔無痛，感染或血栓形成即感疼痛；④瘙癢。內(nèi)痔的分度【TANG】出血脫出I度便血無痔脫出Ⅱ度常有排便時有痔脫出，便后可自行還納Ⅲ度偶有排便或久站，咳嗽、勞累、負重時痔脫出，需用手還納Ⅳ度偶有痔脫出不能還納或還納后又脫出2.治療——三原則：（1）無癥狀的痔無須治療；（2）有癥狀的痔重在減輕、消除癥狀而非根治；（3）以保守治療為主。調(diào)整飲食、坐??；硬化劑注射、冷凍。手術(shù)：結(jié)扎法、膠圈套扎療法、痔切除術(shù)和血栓性外痔剝離術(shù)等。六、直腸脫垂【專用】（一）概念：肛管、直腸、甚至乙狀結(jié)腸下端向下移位。常見于兒童和老年人。（二）臨床表現(xiàn)：用力時有腫塊自肛門脫出，逐漸無法回復(fù)，有便不盡感。（三）治療A.兒童——自限——5歲前自愈。B.成人完全脫垂——手術(shù)。七、肛門失禁【專用】（一）病因：手術(shù)損傷是主要原因（二）治療1.肛管括約肌修補術(shù)2.括約肌折疊術(shù)3.Parks肛管后方盆底修補術(shù)4.括約肌成形術(shù)八、直腸癌——【重點回顧，詳見專業(yè)知識】（一）臨床病理分期——同結(jié)腸癌DUKES分期分期病灶范圍DukesAO12局限于黏膜內(nèi)達黏膜下層累及肌層，但未穿透漿膜DukesB穿透腸壁，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移DukesC12穿透腸壁，轉(zhuǎn)移至腸壁及腸旁淋巴結(jié)穿透腸壁，轉(zhuǎn)移至系膜和系膜根部淋巴結(jié)DukesD遠處或腹腔轉(zhuǎn)移，廣泛浸潤無法切除（二）手術(shù)方法（TANG）手術(shù)方法適應(yīng)證1.經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù)（Dixon），又稱直腸前切除術(shù)距肛門＞10cm（保肛）2.腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles）距肛門＜7cm；要求：遠端切緣距癌腫下緣2cm以上。3.拉下式直腸癌切除術(shù)距肛門7～10cm4.經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉手術(shù)（Hartmann手術(shù)）年老體弱，不能耐受Miles手術(shù)或急性梗阻不宜行Dixon手術(shù)者。5.（補充）局部切除術(shù)瘤體小、分化程度高、局限于黏膜或黏膜下層者。九、直腸類癌——只強調(diào)治療【詳見專業(yè)知識】A.＜1cm，未侵入肌層——電灼摘除或局部切除。B.1～2cm——擴大局部切除，包括腫瘤周圍正常黏膜和黏膜下層。C.＞2cm，明顯惡性者——根治切除。十、肛管和肛門周圍惡性腫瘤（一）鱗狀上皮細胞癌（見專業(yè)知識，略）（二）基底細胞癌（同上）（三）肛管和肛門惡性黑色素瘤（同上）（四）肛周Paget病【專用】1.臨床表現(xiàn)——低度惡性。最初——肛周頑固性瘙癢，皮質(zhì)類固醇藥物不能緩解。肛周丘疹或鱗屑狀紅斑——浸潤斑，肛周潮紅，類似濕疹——潰瘍，邊緣高起，長期不愈，有灼痛感。2.治療——手術(shù)切除?！緦崙?zhàn)演習(xí)】男性，55歲，膿血便半年余，排便習(xí)慣改變，消瘦、乏力。1.應(yīng)采取下列哪些檢查A.消化道鋇餐B.鋇灌腸造影C.心電圖D.直腸指檢E.腫瘤系列F.直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡G.盆腔CTH.大便隱血檢查I.腹股溝有淋巴結(jié)腫大時進行活檢J.腹部立位X線拍片K.膠囊內(nèi)鏡2.擬診為直腸癌，通常直腸癌還可出現(xiàn)哪些臨床表現(xiàn)A.排便習(xí)慣及糞便性狀改變B.肛門下墜感，里急后重C.有時會出現(xiàn)嘔血及黑糞D.可出現(xiàn)腹痛、腹脹、腸鳴音亢進等腸梗阻表現(xiàn)E.早期即出現(xiàn)血便伴下腹痛F.可出現(xiàn)膿血便G.可出現(xiàn)尿頻、尿痛、血尿H.可出現(xiàn)腹水、肝大、黃疸、貧血等I.可發(fā)生便秘J.肛周膿腫伴高熱3.直腸癌確診過程中的3“P”檢查包括A.直腸指檢B.直腸鏡檢查C.乙狀結(jié)腸鏡檢查D.結(jié)腸鏡檢查E.鋇灌腸造影F.細針穿刺細胞學(xué)檢查G.盆腔磁共振檢查H.活組織檢查I.大便隱血檢查J.盆腔CT4.直腸鏡發(fā)現(xiàn)距肛門緣11cm處直徑約3cm菜花樣結(jié)節(jié)，擬行的治療方案包括A.局部切除B.腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)C.經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)D.乙狀結(jié)腸造口術(shù)E.射頻治療F.骶后徑路局部切除術(shù)G.放射治療H.高能聚焦治療I.化療J.免疫治療【實戰(zhàn)演習(xí)——解析】男性，55歲，膿血便半年余，排便習(xí)慣改變，消瘦、乏力。1.應(yīng)采取下列哪些檢查A.消化道鋇餐B.鋇灌腸造影C.心電圖D.直腸指檢E.腫瘤系列F.直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡G.盆腔CTH.大便隱血檢查I.腹股溝有淋巴結(jié)腫大時進行活檢J.腹部立位X線拍片K.膠囊內(nèi)鏡[答疑編號700869120101]

【答案】BDEFGHI2.擬診為直腸癌，通常直腸癌還可出現(xiàn)哪些臨床表現(xiàn)A.排便習(xí)慣及糞便性狀改變B.肛門下墜感，里急后重C.有時會出現(xiàn)嘔血及黑糞D.可出現(xiàn)腹痛、腹脹、腸鳴音亢進等腸梗阻表現(xiàn)E.早期即出現(xiàn)血便伴下腹痛F.可出現(xiàn)膿血便G.可出現(xiàn)尿頻、尿痛、血尿H.可出現(xiàn)腹水、肝大、黃疸、貧血等I.可發(fā)生便秘J.肛周膿腫伴高熱[答疑編號700869120102]

【答案】ABDFGHI3.直腸癌確診過程中的3“P”檢查包括A.直腸指檢B.直腸鏡檢查C.乙狀結(jié)腸鏡檢查D.結(jié)腸鏡檢查E.鋇灌腸造影F.細針穿刺細胞學(xué)檢查G.盆腔磁共振檢查H.活組織檢查I.大便隱血檢查J.盆腔CT[答