外科主治醫(yī)師考試-專業(yè)實踐能力講義12肛管、直腸疾病

外科主治醫(yī)師考試輔導專業(yè)實踐能力肛管、直腸疾病1.直腸和肛管損傷【專用1】2.肛裂3.肛管、直腸周圍膿腫（1）肛周膿腫（2）坐骨直腸窩膿腫（3）骨盆直腸膿腫（4）直腸后膿腫（5）高位肌間膿腫4.肛管直腸瘺5.痔（1）內痔（2）外痔6.直腸脫垂【專用2】7.肛門失禁【專用3】8.直腸腫瘤（1）直腸癌（2）直腸類癌9.肛管及肛門周圍惡性腫瘤（1）肛管及肛門鱗狀上皮細胞癌（2）肛管及肛門基底細胞癌（3）肛管及肛門惡性黑色素（4）肛周Paget病【專用4】一、直腸肛管損傷【專用】（一）病因：1.插入傷（戳傷）：意外事故造成直腸被尖銳物刺入。2.器械傷：乙狀結腸鏡檢查用力過猛。3.手術損傷：直腸活組織檢查、直腸息肉電灼過深。4.火器傷：彈片、彈丸。5.其他：骨盆骨折、分娩等。（二）分型1.腹膜內損傷——急性腹膜炎。2.腹膜返折以下，肛提肌以上的損傷——糞便向周圍間隙擴散，感染嚴重。3.肛管損傷——肛提肌以下的肛管括約肌及周圍皮膚傷：多為淺表的開放性挫傷。（三）臨床表現(xiàn)：腹膜內直腸傷——急性腹膜炎表現(xiàn)。腹膜外直腸傷——無腹膜炎，但感染嚴重，多合并厭氧菌感染，最易向直腸周圍擴展。嚴重者可并發(fā)——大出血、休克。晚期——直腸膀胱瘺、直腸陰道瘺和直腸外瘺。（四）治療：早期手術。1.腹膜內直腸傷：①直腸傷口縫合修補②乙狀結腸造口③直腸后間隙引流2.腹膜外損傷先經剖腹探查后行結腸造口，然后改變體位經會陰修補直腸損傷，會陰傷口徹底清創(chuàng)，直腸周圍間隙引流。3.肛管損傷：傷口小——單純清創(chuàng)縫合；損傷重，位置深，肛管括約肌有撕裂——結腸造口。二、肛裂1.方向：與肛管縱軸平行。部位：絕大多數(shù)位于后正中線。2.典型臨床表現(xiàn)：疼痛、便秘和出血3.肛裂“三聯(lián)征”1）肛裂2）前哨痔3）乳頭肥大4.治療——非手術為主。①溫水坐浴；②口服緩瀉劑或石蠟油；③多吃蔬菜水果糾正便秘；④局部普魯卡因麻醉后擴張肛管，可除去括約肌痙攣。經久不愈——肛裂切除術：切除全部前哨痔、肥大肛乳頭、肛裂及四周和深部不健康組織直至暴露肛管括約肌。三、直腸肛管周圍膿腫全身局部1）肛門周圍膿腫（最常見）不明顯肛周持續(xù)跳動性疼痛，明顯紅腫、硬結、壓痛，有波動感。2）坐骨肛管間隙膿腫開始就有持續(xù)性脹痛，逐漸加重為明顯跳痛，壓痛性包塊、波動感。易形成肛瘺。3）骨盆直腸間隙膿腫非常明顯不顯著。CT可發(fā)現(xiàn)。4）其他深部膿腫不同程度不明顯，表現(xiàn)為會陰、直腸墜脹感，排便時疼痛加重；直腸指檢：痛性包塊。治療——非手術＋手術。非手術：①聯(lián)合應用抗生素，②溫水坐浴，③局部理療，④口服緩瀉劑或石蠟油。手術：切開引流。四、肛瘺1.臨床表現(xiàn)肛門周圍發(fā)現(xiàn)有外瘺口，有少量膿性分泌物；直腸指診：條索狀瘺管；瘺管造影：發(fā)現(xiàn)有瘺管存在。2.治療不能自愈，必須手術治療（包括掛線療法）。原則：將瘺管切開，形成敞開的創(chuàng)面，促使愈合。五、痔1.臨床表現(xiàn)①便血：無痛性間歇性便后排出鮮血；②痔塊脫出；③疼痛：單純內痔無痛，感染或血栓形成即感疼痛；④瘙癢。內痔的分度【TANG】出血脫出I度便血無痔脫出Ⅱ度常有排便時有痔脫出，便后可自行還納Ⅲ度偶有排便或久站，咳嗽、勞累、負重時痔脫出，需用手還納Ⅳ度偶有痔脫出不能還納或還納后又脫出2.治療——三原則：（1）無癥狀的痔無須治療；（2）有癥狀的痔重在減輕、消除癥狀而非根治；（3）以保守治療為主。調整飲食、坐??；硬化劑注射、冷凍。手術：結扎法、膠圈套扎療法、痔切除術和血栓性外痔剝離術等。六、直腸脫垂【專用】（一）概念：肛管、直腸、甚至乙狀結腸下端向下移位。常見于兒童和老年人。（二）臨床表現(xiàn)：用力時有腫塊自肛門脫出，逐漸無法回復，有便不盡感。（三）治療A.兒童——自限——5歲前自愈。B.成人完全脫垂——手術。七、肛門失禁【專用】（一）病因：手術損傷是主要原因（二）治療1.肛管括約肌修補術2.括約肌折疊術3.Parks肛管后方盆底修補術4.括約肌成形術八、直腸癌——【重點回顧，詳見專業(yè)知識】（一）臨床病理分期——同結腸癌DUKES分期分期病灶范圍DukesAO12局限于黏膜內達黏膜下層累及肌層，但未穿透漿膜DukesB穿透腸壁，無淋巴結轉移DukesC12穿透腸壁，轉移至腸壁及腸旁淋巴結穿透腸壁，轉移至系膜和系膜根部淋巴結DukesD遠處或腹腔轉移，廣泛浸潤無法切除（二）手術方法（TANG）手術方法適應證1.經腹腔直腸癌切除術（Dixon），又稱直腸前切除術距肛門＞10cm（保肛）2.腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術（Miles）距肛門＜7cm；要求：遠端切緣距癌腫下緣2cm以上。3.拉下式直腸癌切除術距肛門7～10cm4.經腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉手術（Hartmann手術）年老體弱，不能耐受Miles手術或急性梗阻不宜行Dixon手術者。5.（補充）局部切除術瘤體小、分化程度高、局限于黏膜或黏膜下層者。九、直腸類癌——只強調治療【詳見專業(yè)知識】A.＜1cm，未侵入肌層——電灼摘除或局部切除。B.1～2cm——擴大局部切除，包括腫瘤周圍正常黏膜和黏膜下層。C.＞2cm，明顯惡性者——根治切除。十、肛管和肛門周圍惡性腫瘤（一）鱗狀上皮細胞癌（見專業(yè)知識，略）（二）基底細胞癌（同上）（三）肛管和肛門惡性黑色素瘤（同上）（四）肛周Paget病【專用】1.臨床表現(xiàn)——低度惡性。最初——肛周頑固性瘙癢，皮質類固醇藥物不能緩解。肛周丘疹或鱗屑狀紅斑——浸潤斑，肛周潮紅，類似濕疹——潰瘍，邊緣高起，長期不愈，有灼痛感。2.治療——手術切除?！緦崙?zhàn)演習】男性，55歲，膿血便半年余，排便習慣改變，消瘦、乏力。1.應采取下列哪些檢查A.消化道鋇餐B.鋇灌腸造影C.心電圖D.直腸指檢E.腫瘤系列F.直腸鏡、乙狀結腸鏡G.盆腔CTH.大便隱血檢查I.腹股溝有淋巴結腫大時進行活檢J.腹部立位X線拍片K.膠囊內鏡2.擬診為直腸癌，通常直腸癌還可出現(xiàn)哪些臨床表現(xiàn)A.排便習慣及糞便性狀改變B.肛門下墜感，里急后重C.有時會出現(xiàn)嘔血及黑糞D.可出現(xiàn)腹痛、腹脹、腸鳴音亢進等腸梗阻表現(xiàn)E.早期即出現(xiàn)血便伴下腹痛F.可出現(xiàn)膿血便G.可出現(xiàn)尿頻、尿痛、血尿H.可出現(xiàn)腹水、肝大、黃疸、貧血等I.可發(fā)生便秘J.肛周膿腫伴高熱3.直腸癌確診過程中的3“P”檢查包括A.直腸指檢B.直腸鏡檢查C.乙狀結腸鏡檢查D.結腸鏡檢查E.鋇灌腸造影F.細針穿刺細胞學檢查G.盆腔磁共振檢查H.活組織檢查I.大便隱血檢查J.盆腔CT4.直腸鏡發(fā)現(xiàn)距肛門緣11cm處直徑約3cm菜花樣結節(jié)，擬行的治療方案包括A.局部切除B.腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術C.經腹直腸癌切除術D.乙狀結腸造口術E.射頻治療F.骶后徑路局部切除術G.放射治療H.高能聚焦治療I.化療J.免疫治療【實戰(zhàn)演習——解析】男性，55歲，膿血便半年余，排便習慣改變，消瘦、乏力。1.應采取下列哪些檢查A.消化道鋇餐B.鋇灌腸造影C.心電圖D.直腸指檢E.腫瘤系列F.直腸鏡、乙狀結腸鏡G.盆腔CTH.大便隱血檢查I.腹股溝有淋巴結腫大時進行活檢J.腹部立位X線拍片K.膠囊內鏡[答疑編號700869120101]

【答案】BDEFGHI2.擬診為直腸癌，通常直腸癌還可出現(xiàn)哪些臨床表現(xiàn)A.排便習慣及糞便性狀改變B.肛門下墜感，里急后重C.有時會出現(xiàn)嘔血及黑糞D.可出現(xiàn)腹痛、腹脹、腸鳴音亢進等腸梗阻表現(xiàn)E.早期即出現(xiàn)血便伴下腹痛F.可出現(xiàn)膿血便G.可出現(xiàn)尿頻、尿痛、血尿H.可出現(xiàn)腹水、肝大、黃疸、貧血等I.可發(fā)生便秘J.肛周膿腫伴高熱[答疑編號700869120102]

【答案】ABDFGHI3.直腸癌確診過程中的3“P”檢查包括A.直腸指檢B.直腸鏡檢查C.乙狀結腸鏡檢查D.結腸鏡檢查E.鋇灌腸造影F.細針穿刺細胞學檢查G.盆腔磁共振檢查H.活組織檢查I.大便隱血檢查J.盆腔CT[答