醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案醫(yī)療質(zhì)量是衡量醫(yī)院人員素質(zhì)、設備條件、技術(shù)水平、管理水平和醫(yī)療保健服務效果的主要指標。醫(yī)院里的一切工作都必須從提高醫(yī)療質(zhì)量和服務質(zhì)量出發(fā)，各項工作的效果都應體現(xiàn)在質(zhì)量上，因此，醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心。為切實加強內(nèi)涵建設，提高醫(yī)院法制化、規(guī)范化、科學化管理的服務水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，特制定本方案。一、實施依據(jù)：1、衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（2008年版）》2、衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標準及實施細則（2012年版）》3、《山東省醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》4、上級醫(yī)政管理部門管理文件要求。二、指導思想：醫(yī)療質(zhì)量管理的基本理念1、全面質(zhì)量管理：實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。2、持續(xù)質(zhì)量改進：醫(yī)院醫(yī)療工作不應僅限于達到最低質(zhì)量指標，而是所有成員都積極參與，不斷提高質(zhì)量，追求最佳。把持續(xù)性質(zhì)量改進理論和方法運用于個人素質(zhì)的提高，對醫(yī)院管理者和醫(yī)務人員個體素質(zhì)加以持續(xù)性改進。3、系統(tǒng)管理：整體醫(yī)療、整體護理都是系統(tǒng)管理理論在醫(yī)院工作中的延伸與實踐，醫(yī)院作為一個現(xiàn)代質(zhì)量管理整體，將全院醫(yī)療質(zhì)量及其可能的影響因素，如人的管理、藥械的管理、醫(yī)療流程的管理、相關(guān)醫(yī)療保障系統(tǒng)的管理納入質(zhì)量管理體系。三、確定質(zhì)量管理目標醫(yī)院質(zhì)量與安全管理指標體系（含各相關(guān)監(jiān)管職能部門），是系統(tǒng)的評價醫(yī)院質(zhì)量與安全管理水平的重要依據(jù)。通過對醫(yī)院質(zhì)量與安全相關(guān)指標的收集、統(tǒng)計和分析，充分運用統(tǒng)計數(shù)據(jù)、統(tǒng)計指標等規(guī)范的質(zhì)量管理手段，全面掌控我院各相關(guān)臨床醫(yī)技科室、護理單元的質(zhì)量與安全管理和實施情況，實現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量與安全的科學化管理和持續(xù)改進。（具體見**縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理標準及檢查標準）四、醫(yī)療質(zhì)量管理體系的構(gòu)建針對醫(yī)療工作中的隱患、質(zhì)控工作的難點和重點，在全院范圍內(nèi)構(gòu)建一個以病人為中心、六個方位（組織機構(gòu)建設、質(zhì)量文化建設、規(guī)章制度建設、病種質(zhì)量控制、信息體系建設、管理系統(tǒng)建設）、三個層次（三級質(zhì)控組織）、一個督導的立體網(wǎng)狀式全面醫(yī)療質(zhì)量管理體系，推行量化管理，突出全程全時的質(zhì)量監(jiān)控，進一步強化醫(yī)療質(zhì)量管理。1、健全醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控組織，各級組織嚴格履行職責建立全員參與由醫(yī)院質(zhì)控、職能科室、科室質(zhì)控組成的三級醫(yī)療質(zhì)控網(wǎng)絡，制定質(zhì)控目標，明確各個質(zhì)控網(wǎng)絡的工作職能及責任分工，各級組織定期開展監(jiān)督檢查，有效地進行自控和互控，實施環(huán)節(jié)和終末醫(yī)療質(zhì)量全面監(jiān)控。（1）網(wǎng)絡的自控和互控使科室每個醫(yī)務人員切實做到質(zhì)量從身邊做起，自我約束，互相監(jiān)督。各科質(zhì)控員（質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護師、質(zhì)控技師）嚴格按照醫(yī)院的規(guī)章制度、質(zhì)控標準實時監(jiān)控本科的醫(yī)療質(zhì)量動態(tài)，如檢查各項規(guī)章制度、操作規(guī)程的貫徹執(zhí)行、醫(yī)療文書書寫質(zhì)量，提出改進醫(yī)療質(zhì)量的合理化建議。（2）由各科室主任、科護士長、質(zhì)控員組成的科室質(zhì)控小組實施第一級質(zhì)控，每月有計劃地組織本科室醫(yī)療、護理質(zhì)量的自測自評工作，根據(jù)相應質(zhì)控指標隨時檢查全科醫(yī)務人員履行工作職責的情況，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情況、質(zhì)量缺陷問題，自我查找醫(yī)療隱患，自評工作優(yōu)劣，在科內(nèi)通報正反典型及抓重點教育講評，并及時制定質(zhì)量改進方案、措施和設計新的質(zhì)量目標。（3）第二級質(zhì)控為醫(yī)療質(zhì)量有關(guān)的職能部門，如信息科及時準確地統(tǒng)計各科室的基礎(chǔ)質(zhì)量、終末質(zhì)量及環(huán)節(jié)質(zhì)量指標的數(shù)據(jù)；醫(yī)務部每月或每季度進行一次院內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量檢查；醫(yī)院感染管理科對院內(nèi)感染進行全面綜合性的監(jiān)控和目標監(jiān)控，隨時掌握醫(yī)院感染動態(tài)，并做好院內(nèi)感染的調(diào)查、預防、消毒、隔離等控制工作；質(zhì)管辦負責督促、協(xié)調(diào)上述職能部門對各科室的考評工作，收集反饋各層面質(zhì)控信息，定期或不定期有重點地深入科室開展醫(yī)療調(diào)研工作，調(diào)查核實醫(yī)療缺陷情況，將檢查結(jié)果及時書面反饋至有關(guān)科室，并制訂考評標準和質(zhì)量控制方案，組織每季度一次的醫(yī)療質(zhì)量專項檢查工作，不定期抽查各種醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量及醫(yī)生值班在崗情況等。（4）第三級質(zhì)控為醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由醫(yī)院院長、職能科室主任、臨床科室主任等組成，作為院級咨詢、督查及決策層，定期召開會議研討、分析、處理質(zhì)量管理工作中的重要問題，對醫(yī)療質(zhì)量典型案例進行評議，綜合評價醫(yī)療質(zhì)量，制定質(zhì)量管理戰(zhàn)略、質(zhì)量方針目標、質(zhì)量管理方案、質(zhì)量體系建設等醫(yī)療管理決策。2、加強質(zhì)量文化建設，樹立質(zhì)量戰(zhàn)略意識。（1）加強質(zhì)量安全意識和醫(yī)德醫(yī)風教育。圍繞“以病人為中心、以質(zhì)量為核心”原則，每年對醫(yī)務人員開展醫(yī)療質(zhì)量與安全、服務理論、醫(yī)德醫(yī)風教育，培育質(zhì)量心態(tài)，學習先進的服務理念、服務文化及服務藝術(shù)，灌輸醫(yī)患溝通技巧和人本管理思想，充分調(diào)動全員參與質(zhì)量管理的積極性、主動性和創(chuàng)造性，增強質(zhì)量意識、責任意識及標準意識，使醫(yī)療質(zhì)量貫穿到每個工作角落，每個醫(yī)務人員自覺地規(guī)范醫(yī)療行為，改善服務態(tài)度，在全院形成一個質(zhì)量就是生命、質(zhì)量就是效益的共識。（2）認真抓好在崗人員的業(yè)務學習，每年對全院職工加強基礎(chǔ)理論、基本操作、基本技能、臨床診療指南、醫(yī)療法律法規(guī)、醫(yī)療規(guī)章制度等的學習，醫(yī)院有計劃、有重點地進行形式多樣的新知識、新技術(shù)培訓，對?？迫藛T突出“高、精、尖”技術(shù)培訓，選派技術(shù)骨干進修，提高各專業(yè)技能水平。3、建立健全各項醫(yī)療規(guī)章制度，制定各種操作標準和工作流程。（1）建立健全各項規(guī)章制度。根據(jù)國家衛(wèi)生法律法規(guī)如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《病歷書寫規(guī)范》、《侵權(quán)責任法》、《二級綜合醫(yī)院評審標準》等為依據(jù)，結(jié)合實際情況，組織各部門制定和完善一系列科學的、合理的、可操作的醫(yī)療規(guī)章制度及各種工作流程，健全各級人員崗位職責。同時加強制度創(chuàng)新，對頻發(fā)的醫(yī)療缺陷問題出臺相應的具體可操作的管理制度，如針對質(zhì)量管理工作的薄弱環(huán)節(jié)，制定《危急值報告制度》、《死亡患者上報制度》、《醫(yī)患溝通制度》等管理制度，落實各級醫(yī)務人員的責、權(quán)、利，建立預防措施監(jiān)控和防范醫(yī)療質(zhì)量管理中可能出現(xiàn)的危機，有效控制醫(yī)療風險。（2）制定各專業(yè)操作標準，使操作常規(guī)化。根據(jù)衛(wèi)計委制定的各專業(yè)《臨床診療指南》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《臨床路徑》，結(jié)合醫(yī)院實際，制定適合自己專業(yè)特點的診療指南、操作規(guī)范及臨床路徑，規(guī)范各項診療工作，使診療標準化，操作常規(guī)化。（3）制定各種檢查標準、考核標準，把可考核可量化的服務質(zhì)量指標如診斷質(zhì)量指標、治療質(zhì)量指標、工作量和工作效率指標、醫(yī)學檢驗技術(shù)指標、病歷質(zhì)量指標、機器運作指標等，按照三個最?。ㄎ锘阶钚?、量化到最小、考核到最?。┰瓌t，制定出一套醫(yī)療質(zhì)量標準化評估體系，涵蓋三級醫(yī)療管理（基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量）的定量與定性指標及各項醫(yī)療服務流程的質(zhì)量標準；在質(zhì)控內(nèi)容上強調(diào)對質(zhì)量問題是否有整改措施、改進措施是否及時，突出對醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進，形成質(zhì)控的良性循環(huán)。4、堅持依法執(zhí)業(yè)，嚴格醫(yī)療準入管理，防范醫(yī)療風險，保證醫(yī)療安全（1）嚴格各級醫(yī)務人員的準入管理。醫(yī)務部定期組織執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試和注冊，嚴格規(guī)定從事診療工作的醫(yī)務人員必須有足夠的業(yè)務水平持證上崗，并根據(jù)個人工作時間和工作能力授予不同的診療工作權(quán)限；（2）健全各項醫(yī)療服務技術(shù)應用的準入制度。嚴把醫(yī)療技術(shù)準入關(guān)，認真執(zhí)行各級手術(shù)準入制度，規(guī)定引進應用的新技術(shù)、新項目必須符合國家的有關(guān)法律法規(guī)的要求，不得違背醫(yī)學倫理道德，并嚴格執(zhí)行新技術(shù)新項目申報論證制度，在技術(shù)隊伍、設備、醫(yī)療安全、應急措施等方面做好充分調(diào)查和論證評估。（3）嚴格手術(shù)分級管理制度。手術(shù)醫(yī)師根據(jù)業(yè)務技術(shù)水平實行不同級別的手術(shù)，疑難、危重、新開展的手術(shù)必須要進行術(shù)前病歷討論，重大手術(shù)還要填寫重大手術(shù)審批報告單。5、突出重點，把握關(guān)鍵，加強薄弱環(huán)節(jié)質(zhì)控實施以環(huán)節(jié)質(zhì)量為重點的全程控制管理模式，尤其抓重點環(huán)節(jié)、重點科室、重點人群，對易出醫(yī)療安全問題的重點質(zhì)量環(huán)節(jié)采用全面檢查、抽樣檢查或定期檢查，并采取相應控制措施，及時糾正存在的質(zhì)量問題。(1)重點環(huán)節(jié)、重點科室、重點人群，①加強急診科、手術(shù)室、ICU、輸血科、麻醉科、檢驗、病理、藥事、門診、等重點部門和重要崗位的質(zhì)量管理，每月或每季度檢查一次，監(jiān)控有記錄。②關(guān)鍵環(huán)節(jié)：急診綠色通道的管理；急、危重癥及跌倒壓瘡等患者的管理；毒、麻、精藥品管理；檢驗標本的采集以及危急值報告登記管理；影像檢查中患者安全和隱私的防護管理；醫(yī)療核心制度落實；患者十大安全目標的管理；手術(shù)前后訪視制度落實；手術(shù)切口的管理；手衛(wèi)生管理；抗菌藥物應用管理；多重耐藥菌管理；③薄弱環(huán)節(jié)：節(jié)假日及夜間值班的質(zhì)量與安全管理；低年資工作人員的質(zhì)量與安全管理；特殊情況下（緊急搶救、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等）的質(zhì)量與安全管理。（2）嚴格控制患者抗菌藥物使用率、門診患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用強度、Ⅰ類切口預防使用抗菌藥物情況、全院使用抗菌藥物治療的住院患者病原微生物檢驗樣本送檢率等均符合山東省《抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》的要求。（3）加強對病案文書的質(zhì)量管理。對住院病歷實施三級質(zhì)量控制：①科室質(zhì)控員負責科室所有住院病歷歸檔前的質(zhì)量監(jiān)控工作；②逐步完善病案室制度、人員配置，病案室工作人員檢查病歷的完整性及內(nèi)涵質(zhì)量，嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷質(zhì)量評價標準》，“住院病歷質(zhì)量評價用表”內(nèi)容，對有缺陷病歷（如資料缺失和記錄不全等）及時登記并通知修正，經(jīng)再次質(zhì)檢合格后方能歸檔入庫；③由臨床專家組成的病歷質(zhì)量檢查小組每季度抽查運行病歷和出院歸檔病歷，按病歷評分標準進行評分，質(zhì)控科將檢查結(jié)果反饋至相關(guān)科室，督促其提出整改措施，不斷提高病案書寫的完整性和準確性。（4）加強質(zhì)量關(guān)鍵過程流程管理。主要是指危重患者的管理、圍手術(shù)期患者的管理、輸血與藥物不良反應、有創(chuàng)診療操作的管理等。制定規(guī)范的管理流程和工作制度，有明確的監(jiān)控指標和內(nèi)容。（5）認真落實各項醫(yī)療規(guī)章制度。尤其是首診醫(yī)師負責制度、疑難、危重、死亡病例討論、查對制度、會診制度、急危重病人搶救制度、分級護理制度、交接班制度、臨床用血審核制度、三級醫(yī)師查房制度、新技術(shù)準入制度等醫(yī)療核心制度的落實。6、推行臨床路徑管理，加強單病種質(zhì)量控制在臨床科室積極推行臨床路徑工作，對衛(wèi)計委控制病種及醫(yī)院前幾位的病種進行重點管理。積極開展多學科協(xié)作，為患者制定一套具有規(guī)范性、先進性的診療方案，完善單病種診療質(zhì)控標準，更直觀地將質(zhì)量評價落實到疾病的診療過程中，明確各單病種檢查診斷質(zhì)量、療效判定標準、出院標準、費用成本控制標準，做到合理診斷、合理檢查、合理用藥、合理治療，提高治療效果，促進醫(yī)療費用合理化，使患者得到優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、適宜的?？圃\療服務。7、加強信息管理系統(tǒng)建設，提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平利用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)對醫(yī)療質(zhì)量進行實時動態(tài)監(jiān)控是近年來的一個新的趨勢，醫(yī)院建立醫(yī)療質(zhì)量信息管理系統(tǒng)，通過網(wǎng)絡隨時準確地捕捉和報告相關(guān)的醫(yī)療服務過程，加強各醫(yī)療環(huán)節(jié)缺陷的防范，使醫(yī)院質(zhì)量管理網(wǎng)絡化、信息化、數(shù)字化、平臺化，提高質(zhì)控的效率與水平。質(zhì)控辦利用病歷質(zhì)量檢查系統(tǒng)實時監(jiān)控運行病歷和出院歸檔病歷的質(zhì)量，各科室醫(yī)務人員在醫(yī)生工作站跟蹤監(jiān)控具有時效性的診療操作、臨床用藥、手術(shù)、有創(chuàng)檢查的過程，并可以實時采集、傳遞、反饋及數(shù)字化處理各種醫(yī)療質(zhì)量信息。8、嚴格實施獎懲制度，做到獎罰分明、責任明確（1）將每季度醫(yī)療質(zhì)量檢查的考評分數(shù)納入科室綜合目標考核，作為科室的績效評價指標，與科室獎金分配、人員評聘晉升晉級掛鉤，增強質(zhì)控工作的約束力；（2）設立醫(yī)療質(zhì)量控制獎，每年評選一次，并對質(zhì)量管理工作突出的科室和個人給予精神和物質(zhì)獎勵；（3）建立醫(yī)療缺陷責任追究制度，對違反醫(yī)療規(guī)章制度者堅決嚴肅處理，視情節(jié)輕重按《**縣人民醫(yī)院獎懲辦法》、《**縣人民醫(yī)院醫(yī)患糾紛處理辦法》等給予相應的經(jīng)濟處罰，延遲責任人評