T∕IAC CHAA 39.3-2020 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)健康管理服務(wù)指引 第3部分：風(fēng)險(xiǎn)分類

ICS A11

IACCHAA中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)中國(guó)健康管理協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)T/IACCHAA39.3-20203Guidelinesforhealthmanagementserviceofinsurance—Part3：Riskclassification2020-12-28發(fā)布 2021-03-28實(shí)施中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì) 發(fā)布中國(guó)健康管理協(xié)會(huì)T/IACCHAA39.3-2020T/IACCHAA39.3-2020II目 次前言 II引言 III1范圍 12規(guī)性用件 13術(shù)和義 14健風(fēng)客群類 25高險(xiǎn)群篩依據(jù) 26重前判定 2定則 2定法 37優(yōu)重前分類 38優(yōu)重前與病關(guān)聯(lián) 3癌病類選病前關(guān)的病 3個(gè)器損類選重前關(guān)的4多官害優(yōu)重病癥聯(lián)重病 48.449優(yōu)重前代碼 4碼4碼定義 5T/IACCHAA39.3-2020T/IACCHAA39.3-2020IIII前 言GB/T《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第本文件是T/IACCHAA39《保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)健康管理服務(wù)指引》的第1部分。T/IACCHAA39已經(jīng)發(fā)布了以下部分：——第1部分：總則；234（本文件主要起草人：朱愛(ài)華、李明、方海英、白晨曦、居春光、何飛波、邵曉軍、萬(wàn)莉慧、張彬、范晨、嚴(yán)琪、徐偉、何柳權(quán)、徐偉、羅曉斌、林俊峰、錢佩華、余帆、周平、王椰榕。T/IACCHAA39.3-2020T/IACCHAA39.3-2020IIIIII引 言（20193號(hào)（202083號(hào)T/IACCHAA39由四個(gè)部分構(gòu)成。——第1部分：總則；234T/IACCHAA39.3-2020T/IACCHAA39.3-2020PAGEPAGE8保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)健康管理服務(wù)指引第3部分：風(fēng)險(xiǎn)分類范圍本文件規(guī)定了保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)客戶群的風(fēng)險(xiǎn)分類方法、高風(fēng)險(xiǎn)人群的選擇依據(jù)、重病前癥的判定與選擇、重病前癥分類、代碼與定義等內(nèi)容。本文件適用于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)等保險(xiǎn)客戶提供健康管理服務(wù)的人群風(fēng)險(xiǎn)分類和管理，服務(wù)于保險(xiǎn)客戶的健康管理機(jī)構(gòu)、健康服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等可參考使用。本文件沒(méi)有規(guī)范性引用文件。T/IACCHAA39.1界定的以及下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。3.1）highriskconditionspriortoseriousdisease注：本文件中的重大疾病以中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)頒布的《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》為準(zhǔn)。[來(lái)源：T/IACCHAA39.1-2020，3.5]3.2癌前癥 diseasesofprecancerouslesions人體器官出現(xiàn)細(xì)胞異常改變且具有癌變傾向的病變。3.3個(gè)別官害重病前癥 pre-DDhighriskdiseaseswithsingle-organlesions3.4多器損類病癥 pre-DDhighriskdiseaseswithmultipleorganlesions對(duì)人體造成長(zhǎng)期、連續(xù)的損害，危及多個(gè)器官，并最終導(dǎo)致重病發(fā)生的生理指標(biāo)或體征異常病癥。這些指標(biāo)有血壓、血糖、血脂及其他各種生化指標(biāo)等。3.5優(yōu)選重病前癥optimalselectedpre-DDhigh-riskdiseases1圖1健康風(fēng)險(xiǎn)客戶群分類示意圖注：本文件所列重病前癥病種為本次版本的優(yōu)選病種種類。重病前癥的判定原則為：IIIaIIIb、宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）I-III、BarrettTIA2BMI>36癌前病癥類優(yōu)選重病前癥所關(guān)聯(lián)的重病見(jiàn)表1。表1癌前病癥類優(yōu)選的重病前癥及關(guān)聯(lián)的重病重病前癥關(guān)聯(lián)的重病甲狀腺結(jié)節(jié)甲狀腺癌肺結(jié)節(jié)肺癌慢性病毒性肝炎（含慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎）/肝細(xì)胞不典型增生性結(jié)節(jié)肝癌乳腺囊性增生并乳腺導(dǎo)管上皮增生IIIa、IIIb乳腺癌宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）I-III宮頸癌Barrett食管食管癌多發(fā)性腺瘤型大腸息肉大腸癌慢性萎縮性胃炎胃癌注：布的《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》中的重大疾病名稱和定義為準(zhǔn)。個(gè)別器官損害類優(yōu)選重病前癥所關(guān)聯(lián)的重病見(jiàn)表2。表2個(gè)別器官損害類優(yōu)選的重病前癥及關(guān)聯(lián)的重病重病前癥關(guān)聯(lián)的重病冠心病心肌梗塞、冠脈搭橋手術(shù)慢性心力衰竭猝死惡性心律失常猝死慢性阻塞性肺病肺功能衰竭、繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓酒精性肝病肝移植、肝癌慢性腎臟疾病腎功能衰竭、腎移植慢性胰腺炎急性壞死性胰腺炎、胰腺癌TIA短暫性腦缺血發(fā)作腦中風(fēng)注：《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》中的重大疾病名稱和定義為準(zhǔn)。多器官損害類優(yōu)選的疾前癥所關(guān)聯(lián)的重病見(jiàn)表3。表3多器官損害類優(yōu)選的重病前癥及關(guān)聯(lián)的重病重病前癥關(guān)聯(lián)的重病原發(fā)性高血壓腦中風(fēng)、心肌梗塞、腎衰竭2型糖尿病腎衰竭、心肌梗塞、失明、腦中風(fēng)重度肥胖且BMI>36腦中風(fēng)、心肌梗塞睡眠呼吸暫停綜合癥猝死、心肌梗塞注：本文件選擇的多器官損害類重病前癥為部分主要的病癥，本文件使用者可根據(jù)業(yè)務(wù)情況需要增加多器官損害類的重病前其他暫未列舉的病癥。層共1層由圖1優(yōu)選重病前癥分類代碼結(jié)構(gòu)優(yōu)選重病前癥的分類代碼及定義見(jiàn)表4。表4優(yōu)選重病前癥分類代碼及定義代碼名稱定義DP癌前病癥DP001甲狀腺結(jié)節(jié)在甲狀腺內(nèi)的腫塊，單發(fā)或多發(fā)。除物理檢查有甲狀腺結(jié)節(jié)外，需要由甲狀腺超聲或甲狀腺核素檢查確診。需滿足以下兩個(gè)條件之一：直徑>=1cm；核素掃描為冷結(jié)節(jié)；TI-RADS345DP002肺結(jié)節(jié)原發(fā)于肺部的結(jié)節(jié)性病變，應(yīng)滿足如下條件：影像檢查顯示邊界清楚的、不透明的、直徑小于或等于30mm或胸腔積液表現(xiàn)的肺部結(jié)節(jié)；肺結(jié)節(jié)臨床惡性概率評(píng)估值>65%。（美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)指南使用的由梅奧臨床研究人員開發(fā)的肺結(jié)節(jié)臨床惡性概率評(píng)估預(yù)測(cè)模型）。注：依據(jù)“肺結(jié)節(jié)診治中國(guó)專家共識(shí)（2018年版）”推薦。DP003慢性病毒性肝炎（慢性乙型和丙型肝炎典型增生性結(jié)節(jié)由于感染肝炎病毒（乙肝病毒，丙肝病毒）而導(dǎo)致的肝臟組織壞死和炎癥的肝臟疾病，并滿足如下情形：乙肝五項(xiàng)（兩對(duì)半）檢查有兩項(xiàng)以上陽(yáng)性，其中HBsAg原)須陽(yáng)性；或丙肝抗體檢查陽(yáng)性；肝功能檢查有反復(fù)異常；發(fā)生以肝臟細(xì)胞不典型增生為特點(diǎn)的結(jié)節(jié)性增生性病變。DP004乳腺囊性增生并乳腺導(dǎo)管上皮增生IIIa、IIIb發(fā)生于女性乳房的乳腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞非典型增生的疾病，應(yīng)滿足如下條件：有可觸的乳腺增生結(jié)節(jié)，乳腺影像學(xué)檢查確認(rèn)為乳腺增生癥；IIIa、IIIb上等級(jí)。DP005宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）I-III級(jí)發(fā)生于女性子宮頸部位的宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變，須符合如下條件：經(jīng)宮頸細(xì)胞學(xué)涂片、宮頸多點(diǎn)活檢（VIA（TCT）診為宮頸上皮內(nèi)瘤變（CINI、I、II表4優(yōu)選重病前癥分類代碼及定義（續(xù)）代碼名稱定義DP006Barrett食管食管下段的鱗狀上皮被柱狀上皮覆蓋引起的食管疾病，須符合如下的全部條件：經(jīng)食管鏡檢查，胃食管交界上方出現(xiàn)紅色的柱狀上皮區(qū)；BarrettDP007多發(fā)性腺瘤型大腸息肉發(fā)生于大腸黏膜表面的凸出的非炎性的腺瘤樣息肉病變，應(yīng)滿足如下全部條件：需經(jīng)腸道內(nèi)鏡及活檢檢查確認(rèn)為大腸多發(fā)息肉；病理學(xué)診斷為腺瘤性息肉。DP008慢性萎縮性胃炎發(fā)生在胃黏膜上皮的慢性炎癥性病變，應(yīng)滿足如下條件：經(jīng)胃鏡和胃黏膜活組織病理檢查，有胃黏膜上皮和腺體萎縮，數(shù)目減少，胃黏膜變薄，黏膜基層增厚，伴幽門腺化生、腸上皮化生。DS個(gè)別器官損害類病癥DS001冠心病冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病，全稱冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。需符合下列全部條件：有冠心病的典型的臨床癥狀；心肌損傷標(biāo)志物檢查有心肌缺血或冠脈阻塞的證據(jù)；有創(chuàng)性檢查冠狀動(dòng)脈造影和血管內(nèi)超聲等，有心肌缺血表現(xiàn)；不包括已經(jīng)發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任事故的冠心病類型。DS002慢性心力衰竭由各種疾病引起心肌收縮能力減弱，從而使心臟的血液輸出量減少，不足以滿足機(jī)體需要的慢性心臟病癥。需具備以下所有特征：有導(dǎo)致心力衰竭的基礎(chǔ)心臟病病史；40/分；心動(dòng)過(guò)速：兒童＞140/110/分；心臟擴(kuò)大：超聲心動(dòng)圖證實(shí)；（2上）；不包括已經(jīng)發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任事故的心力衰竭情形。DS003惡性心律失常由器質(zhì)性或非器質(zhì)性病變導(dǎo)致的嚴(yán)重的可導(dǎo)致性命危害的心臟節(jié)律異常的疾病。在短時(shí)間內(nèi)引起血流動(dòng)力學(xué)障礙，可導(dǎo)致患者暈厥甚至猝死的心律失常。本文件中所指惡性心律失常包括如下幾類：病理性心動(dòng)過(guò)緩（<40/分）；病理性心動(dòng)過(guò)速(>120/室性心律失常，包括室顫、室速、多形性室早；室上性心動(dòng)過(guò)速，包括房顫；II2III不包括已經(jīng)發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任事故的心律失常情形。表4優(yōu)選重病前癥分類代碼及定義（續(xù)）代碼名稱定義DS004慢性阻塞性肺病以肺部氣道持續(xù)氣流受限為特征，氣流受限進(jìn)行性發(fā)展的慢性阻塞性肺部疾病。需符合如下特征：COPD因素的接觸史（即使無(wú)呼吸困難癥狀）；FEV1/FVC＜70DS005酒精性肝病由于長(zhǎng)期大量飲酒導(dǎo)致的肝臟疾病。有長(zhǎng)期飲酒史，一般超過(guò)5年，折合乙醇量男性≥40g/d20g/d2g/d血清天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ASTALTγ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT積(MCV)和缺糖轉(zhuǎn)鐵蛋白等指標(biāo)升高。其中AST/ALT>2、GGT升高、MCVBCTDS006慢性腎臟疾病細(xì)菌感染或各種原發(fā)性的發(fā)生在腎小球、腎盂、腎盞等部位的慢性腎臟炎癥和病癥，包括腎盂腎炎、慢性腎小球腎炎、腎病綜合癥等慢性腎臟疾病。有如下臨床特征：有水腫、高血壓為臨床表現(xiàn)的疾??；形凹凸不平，兩腎大小不等；培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)>10/ml；腎炎等腎病的病理學(xué)征象；GFR<60。DS007慢性胰腺炎由于各種原因?qū)е碌囊认倬植?、?jié)段性或彌漫性的慢性進(jìn)展性炎癥，導(dǎo)致胰組織和（或）胰功能的不可逆損害。需符合如下特征：BCT子；分泌試驗(yàn)：重碳酸鹽分泌減少，伴胰酶分泌或排出量降低。有片狀不規(guī)則的纖維化，但小葉間纖維化并非慢性胰腺炎所特有；導(dǎo)管上皮：增生或不典型增生、囊腫形成。表4優(yōu)選重病前癥分類代碼及定義（續(xù)）代碼名稱定義DS008短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）30無(wú)后遺癥。癥狀結(jié)合必要的輔助檢查，且排除其他腦血管病后才能診斷短暫性腦缺血發(fā)作。DM多器官損害類病癥DM001原發(fā)性高血壓?。ㄊ湛s壓和/或舒張壓收縮壓≥140903同日靜息狀態(tài)下測(cè)得血壓升高；未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致血壓升高的其它病因；床綜合病癥。DM0022型糖尿病