病歷首頁數(shù)據(jù)與主要診斷講義課件

病歷首頁數(shù)據(jù)與主要診斷北京市醫(yī)院管理研究所中日友好醫(yī)院醫(yī)務(wù)處焦建軍病歷首頁數(shù)據(jù)與主要診斷北京市醫(yī)院管理研究所前言DRGs分級(jí)對(duì)于疾病主要診斷的選擇要求很高，因?yàn)樵贒RGs分組中，主要診斷是分組的最基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。主要診斷選擇的正確與否，直接影響到DRGs分組結(jié)果，繼而對(duì)醫(yī)院績效評(píng)估造成很大影響。同時(shí)其它診斷、手術(shù)和操作也會(huì)影響到DRGs分組。診療信息是通過疾病分?jǐn)?shù)和手術(shù)操作分類（編碼）是DRGs分組的主要依據(jù)。2前言DRGs分級(jí)對(duì)于疾病主要診斷的選擇要求很高，因?yàn)樵贒RG

首頁疾病診斷（ICD—10）25MDC

手術(shù)（大）

3首頁疾病診斷（ICD—10）25MDC手術(shù)（大）3MDC編碼定義MDCB神經(jīng)系統(tǒng)疾病及功能障礙MDCC眼疾病及功能障礙MDCD耳、鼻、口、咽疾病及功能障礙MDCE呼吸系統(tǒng)疾病及功能障礙MDCF循環(huán)系統(tǒng)疾病及功能障礙MDCG消化系統(tǒng)及功能障礙MDCH肝、膽、胰疾病及功能障礙MDCI肌肉、骨骼疾病及功能障礙MDCJ皮膚、皮下組織及乳腺疾病及功能障礙MDCK內(nèi)分泌、營養(yǎng)、代謝疾病及功能障礙MDCL腎臟及泌尿系統(tǒng)疾病及功能障礙MDCM男性生殖系統(tǒng)疾病及功能障礙MDCN女性生殖系統(tǒng)疾病及功能障礙MDCO妊娠、分娩及產(chǎn)褥期MDCP新生兒及其他圍產(chǎn)期新生兒疾病MDCQ血液、造血器官及免疫疾病和功能障礙MDCS感染及寄生蟲?。ㄈ硇曰虿幻鞔_部位的）MDCT精神疾病及功能障礙MDCV創(chuàng)傷、中毒及藥物毒性反應(yīng)MDCZ多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷4MDC編碼定義為什么首頁診療信息重要·例一

-主要診斷121.1心肌梗塞

-DRGF60B，價(jià)格2900·例二

-主要診斷121.1心肌梗塞

-其他診斷肺炎，心衰，膿毒癥

-DRGF60A，價(jià)格4400·例三

-主要診斷121.1心肌梗塞

-其他診斷肺炎，心衰，敗血癥

-操作PCI術(shù)，心臟導(dǎo)管-DRGF24A，價(jià)格7800-額外的機(jī)械通氣10天，總價(jià)格183005為什么首頁診療信息重要·例一5規(guī)范住院病案首頁填報(bào)工作66北京經(jīng)驗(yàn)介紹《關(guān)于規(guī)范住院病案首頁填報(bào)工作的通知》要求：根據(jù)北京市衛(wèi)生局京衛(wèi)醫(yī)字〔2007〕17號(hào)《關(guān)于規(guī)范住院病案首頁填報(bào)工作的通知》的相關(guān)要求，按照ICD-10臨床??及ICD-9臨床版中的規(guī)范名稱填寫病案首頁上出院診斷名稱及手術(shù)、操作名稱。1.正確選擇主要診斷2.正確全面填寫其他診斷欄目3.使用規(guī)范的診斷名稱填寫診斷4.診斷依據(jù)充分5.主要手術(shù)、操作選擇6.一般手術(shù)、操作的填寫7.規(guī)范、全面、準(zhǔn)確填寫病案首頁全部項(xiàng)目7北京經(jīng)驗(yàn)介紹《關(guān)于規(guī)范住院病案首頁填報(bào)工作的通知》要求：7病案首頁內(nèi)容的三個(gè)部分及常見問題1.病人的基本情況：或稱為病人的基本信息。2.醫(yī)療信息：主要為診斷或手術(shù)操作。3.重要的統(tǒng)計(jì)和管理信息：主要為財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)及管理項(xiàng)目指標(biāo)8病案首頁內(nèi)容的三個(gè)部分及常見問題1.病人的基本情況：或稱為病99現(xiàn)狀舉例病因診斷在前，疾病診斷在后：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性心肌梗死竇性心律不齊心功能Ⅲ級(jí)10現(xiàn)狀舉例病因診斷在前，疾病診斷在后：10現(xiàn)狀舉例未特指的情況在前，特指的情況在后：上消化道出血食管靜脈曲張11現(xiàn)狀舉例未特指的情況在前，特指的情況在后：11現(xiàn)狀舉例“嚴(yán)重”疾病在前，“一般”疾病在后原發(fā)性肝癌急性胃腸炎12現(xiàn)狀舉例“嚴(yán)重”疾病在前，“一般”疾病在后12現(xiàn)狀舉例書寫習(xí)慣：宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)LOA（剖宮產(chǎn)）前置胎盤失血性休克DIC13現(xiàn)狀舉例書寫習(xí)慣：13病案首頁涉及的人員：1.臨床醫(yī)師：醫(yī)療信息（診斷，手術(shù)操作等）2.編碼員3.計(jì)算機(jī)程序14病案首頁涉及的人員：1.臨床醫(yī)師：醫(yī)療信息（診斷，手術(shù)操作等對(duì)于醫(yī)師的要求：·主要診斷及主要手術(shù)和操作-選擇·其他診斷及手術(shù)、操作-填全15對(duì)于醫(yī)師的要求：·主要診斷及主要手術(shù)和操作-選擇15病案首頁診療項(xiàng)目填寫指南1616病案首頁主要診療項(xiàng)目17病案首頁主要診療項(xiàng)目171818191920202121患者一次住院只能有一個(gè)主要診斷。22患者一次住院只能有一個(gè)主要診斷。222.主要診斷一般應(yīng)該是：（1）對(duì)患者健康危害最大（2）消耗醫(yī)療資源最多（3）住院時(shí)間最長232.主要診斷一般應(yīng)該是：（1）對(duì)患者健康危害最大23主要診斷選擇原則3.該診斷可以包括疾病，損傷，中毒，體征，癥狀，異常發(fā)現(xiàn)，或者其它影響健康狀態(tài)的因素。（住院后還是原因不明者）舉例：發(fā)熱、頭痛、蛋白尿等24主要診斷選擇原則3.該診斷可以包括疾病，損傷，中毒，體征，癥主要診斷選擇原則4.一般情況下，有手術(shù)治療的患者的主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致。舉例：膽囊切除術(shù)-膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)-先天性房間隔缺損（不要按照時(shí)間順序，應(yīng)按照手術(shù)、操作主要與否來排列）25主要診斷選擇原則4.一般情況下，有手術(shù)治療的患者的主要診斷要主要診斷選擇原則5.急診手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則2正確選擇主要診斷。舉例：急性壞疽性闌尾炎伴穿孔，闌尾切除術(shù)后發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療，出院時(shí)應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷。（急診手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，可以作為主要診斷）26主要診斷選擇原則5.急診手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根主要診斷選擇原則6.擇期手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)作為其他診斷填寫，而不應(yīng)做為主要診斷。舉例：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后，發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療，出院時(shí)應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎做為主要診斷。（擇期手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，不允許作為主要診斷）27主要診斷選擇原則6.擇期手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)作為其他診斷填主要診斷選擇原則7.根據(jù)我國目前國情，擇期手術(shù)前出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則2正確選擇主要診斷。舉例：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)前發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療，出院時(shí)應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷。（擇期手術(shù)前出現(xiàn)的并發(fā)癥，可作為主要診斷）28主要診斷選擇原則7.根據(jù)我國目前國情，擇期手術(shù)前出現(xiàn)的并發(fā)癥主要診斷選擇原則8.由于發(fā)生意外情況（非并發(fā)癥），即使原計(jì)劃未執(zhí)行，仍選擇造成患者入院的情況仍然做為主要診斷，并將患者原計(jì)劃未執(zhí)行的原因?qū)懭肫渌\斷。舉例：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，患者家屬?zèng)Q定暫不接受手術(shù)，出院時(shí)仍應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎做為主要診斷，另在其他診斷寫明因病人家屬?zèng)Q定而未進(jìn)行操作。29主要診斷選擇原則8.由于發(fā)生意外情況（非并發(fā)癥），即使原計(jì)劃主要診斷選擇原則9.當(dāng)癥狀，體征和不確定情況有相關(guān)的明確診斷時(shí)，ICD-10臨床版18章中的癥狀、體征和不確定情況不能用做主要診斷。舉例：蛋白尿-慢性膜性腎小球腎炎發(fā)熱-紅斑狼瘡30主要診斷選擇原則9.當(dāng)癥狀，體征和不確定情況有相關(guān)的明確診斷主要診斷選擇原則10.除非醫(yī)師有其它特殊說明，當(dāng)2個(gè)或2個(gè)以上相互關(guān)聯(lián)的情況（如：疾病在同一個(gè)ICD-10臨床版章節(jié)或明顯與某一個(gè)疾病有聯(lián)系）都可能符合定義時(shí)，每一個(gè)都可以做為主要診斷。（參照2）舉例：先天性二尖瓣裂、先天性主動(dòng)脈瓣脫垂同在Q23主動(dòng)脈瓣和二尖瓣先天畸形中。31主要診斷選擇原則10.除非醫(yī)師有其它特殊說明，當(dāng)2個(gè)或2個(gè)以主要診斷選擇原則11.通過住院診斷、病情檢查、和/或提供的治療確定的2個(gè)或2個(gè)診斷同樣符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，其它的編碼指南無法提供參考時(shí)，任何一個(gè)均可做為主要診斷。舉例：診斷：操作：充血性心臟病潰瘍清創(chuàng)術(shù)慢性足部潰瘍潰瘍每天大換藥慢性氣道阻塞糖尿病（醫(yī)師應(yīng)根據(jù)臨床情況提供主要診斷）32主要診斷選擇原則11.通過住院診斷、病情檢查、和/或提供的治主要診斷選擇原則12.極少情況下，會(huì)有2個(gè)或2個(gè)以上對(duì)比的疾病診斷，如：不是…就是…（或類似名稱），如果診斷都可能，應(yīng)根據(jù)住院時(shí)情況具體分析填寫更主要的診斷，如果未進(jìn)一步查明哪個(gè)更主要的，每一個(gè)診斷無可做為主要診斷。舉例：膽囊息肉？膽囊肉芽腫？膽囊癌？33主要診斷選擇原則12.極少情況下，會(huì)有2個(gè)或2個(gè)以上對(duì)比的疾主要診斷選擇原則13.當(dāng)有對(duì)比診斷后的臨床癥狀時(shí)，優(yōu)先選擇臨床癥狀做主要診斷。對(duì)比的診斷做為其他診斷編碼。舉例：臨床診斷：結(jié)腸憩室炎？潰瘍性結(jié)腸炎？缺鐵性貧血主要診斷：缺鐵性貧血其他診斷：結(jié)腸憩室炎？潰瘍性結(jié)腸炎？34主要診斷選擇原則13.當(dāng)有對(duì)比診斷后的臨床癥狀時(shí)，優(yōu)先選擇臨主要診斷選擇原則14.當(dāng)住院是為了治療手術(shù)和其它治療的并發(fā)癥時(shí)，該并發(fā)癥做為主要診斷。當(dāng)該并發(fā)癥被編在和T80-T88系列時(shí)，由于編碼在描述并發(fā)癥方面缺少必要的特性，需要另編碼指定的并發(fā)癥。舉例：切口脂肪液化（T81.4132）胃術(shù)后（Z98.8108）胃腸道術(shù)后并發(fā)癥（Y83.903）（外部原因）35主要診斷選擇原則14.當(dāng)住院是為了治療手術(shù)和其它治療的并發(fā)癥主要診斷選擇原則15.如果出院時(shí)診斷仍為“可疑”的不確定診斷，則按照確定的診斷編碼。（這是基于病情的診斷性檢查、進(jìn)一步病情檢查或觀察的安排、最初的治療方法都與建立的診斷的診治極為近似）舉例：急性膽囊炎？依照急性膽囊編碼（可疑急性膽囊炎入院，并依照急性膽囊炎給予相應(yīng)的檢查、檢驗(yàn)和治療）36主要診斷選擇原則15.如果出院時(shí)診斷仍為“可疑”的不確定診斷主要診斷選擇原則16.從留觀室入院：（1）留觀后入院當(dāng)患者因?yàn)槟硞€(gè)醫(yī)療問題被留觀，并隨即因此入住同一醫(yī)院。主要診斷就是導(dǎo)致患者來院留觀的醫(yī)療問題。舉例：患者因上消化道出血，食管靜脈曲張（食管靜脈曲張破裂出血I85.001）急診留觀后入院，主要診斷仍選擇食管靜脈曲張破裂出血。37主要診斷選擇原則16.從留觀室入院：37主要診斷選擇原則（2）從門診術(shù)后觀察室入院：當(dāng)患者門診術(shù)后，在觀察室監(jiān)測(cè)某種情況（或并發(fā)癥）繼而入住同一院，應(yīng)根據(jù)主要診斷定義填寫主要診斷。舉例：拔牙術(shù)-監(jiān)測(cè)心臟情況頸部淋巴結(jié)活組織檢查-監(jiān)測(cè)出血情況38主要診斷選擇原則（2）從門診術(shù)后觀察室入院：38主要診斷選擇原則17.當(dāng)患者在門診手術(shù)室接受手術(shù)，并且繼而入住同一醫(yī)院做為住院病人時(shí)，要遵從下列原則選擇主要診斷：（1）如果因并發(fā)癥入院，則并發(fā)癥為主要診斷。舉例：鎖骨上淋巴結(jié)活組織檢查-術(shù)后出血、氣胸39主要診斷選擇原則17.當(dāng)患者在門診手術(shù)室接受手術(shù)，并且繼而入主要診斷選擇原則17.當(dāng)患者在門診手術(shù)室接受手術(shù)，并且繼而入住同一醫(yī)院做為住院病人時(shí)，要遵從下列原則選擇主要診斷：（2）如果無并發(fā)癥或其它問題，門診手術(shù)的原因?yàn)橹饕\斷。舉例：頸部淋巴結(jié)活組織檢查-頸部淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤、慢性頸淋巴結(jié)炎……40主要診斷選擇原則17.當(dāng)患者在門診手術(shù)室接受手術(shù)，并且繼而入主要診斷選擇原則17.當(dāng)患者在門診手術(shù)室接受手術(shù)，并且繼而入住同一醫(yī)院做為住院病人時(shí)，要遵從下列原則選擇主要診斷：（3）如果住院的原因是與門診手術(shù)無關(guān)的另外原因，這個(gè)另外原因?yàn)橹饕\斷。舉例：白內(nèi)障摘除術(shù)-膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎41主要診斷選擇原則17.當(dāng)患者在門診手術(shù)室接受手術(shù)，并且繼而入主要診斷選擇原則18.多部位燒傷，以燒傷程度最嚴(yán)重部位的診斷為主要診斷：舉例：頭部和頸部三度燒傷*胸壁二度燒傷*上肢一度燒傷*（*：此處還應(yīng)該寫明面積——嵊州市人民醫(yī)院注）42主要診斷選擇原則18.多部位燒傷，以燒傷程度最嚴(yán)重部位的診斷主要診斷選擇原則19.多部位損傷，以最嚴(yán)重?fù)p傷的診斷為主要診斷。舉例：主要診斷：脾破裂其他診斷：小腸破裂骨盆骨折43主要診斷選擇原則19.多部位損傷，以最嚴(yán)重?fù)p傷的診斷為主要診主要診斷選擇原則20.中毒，以中毒診斷為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷。如果有藥物濫用或藥物依賴的診斷，應(yīng)寫入其他診斷。舉例：可卡因過量引起的昏迷主要診斷：可卡因中素（T40.501）其他診斷：昏迷（R40.201）可卡因依賴綜合癥（F14.201）44主要診斷選擇原則20.中毒，以中毒診斷為主要診斷，臨床表現(xiàn)為主要診斷選擇原則21.產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。舉例1：臨床診斷：宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)LOA（剖宮產(chǎn)）前置胎盤失血性休克

DIC主要診斷：前置胎盤宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)LOA（剖宮產(chǎn)）其他診斷：失血性休克播散性血管內(nèi)凝血45主要診斷選擇原則21.產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴主要診斷選擇原則21.產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。舉例2：臨床診斷：宮內(nèi)妊娠37周G1P1手術(shù)產(chǎn)LSA臀位（完全臀）主要診斷：臀位（完全臀）其他診斷：宮內(nèi)妊娠37周G1P1手術(shù)產(chǎn)LSA46主要診斷選擇原則21.產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴主要診斷選擇原則22.腫瘤：（1）當(dāng)治療是針對(duì)惡性腫瘤時(shí)，惡性腫瘤才有可能成為主要診斷。（2）當(dāng)對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療時(shí)，惡性腫瘤放療或化療即為主要診斷。惡性腫瘤作為其他診斷首選。如果同時(shí)有多個(gè)惡性腫瘤，按照腫瘤惡性程度的高低順序書寫。（3）當(dāng)對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行外科手術(shù)切除（包括原發(fā)部位或繼發(fā)部位），并做術(shù)前、后放療或化療時(shí)，以惡性腫瘤為主要診斷。47主要診斷選擇原則22.腫瘤：47主要診斷選擇原則22.腫瘤：（4）即使患者做了放療或化療，但是住院的目的是為了確定腫瘤范圍、惡性程度、或是為了進(jìn)行某些操作（如穿刺活檢等），主要診斷仍選擇原發(fā)（或繼發(fā)）部位的惡性腫瘤。（5）當(dāng)治療是針對(duì)繼發(fā)部位的惡性腫瘤時(shí)，即使原發(fā)腫瘤依然存在，仍以繼發(fā)部位的惡性腫瘤為主要診斷。（6）當(dāng)只是針對(duì)惡性腫瘤或/和為治療惡性腫瘤所造成并發(fā)癥的進(jìn)行治療時(shí)，該并發(fā)癥即為主要診斷，惡性腫瘤做為其他診斷首選。如果同時(shí)有多個(gè)惡性腫瘤，按時(shí)腫瘤惡性程度的高低順序書寫。（7）腫瘤患者住院死亡時(shí)，應(yīng)根據(jù)上述要求，視本次住院的具體情況正確選擇主要診斷。48主要診斷選擇原則22.腫瘤：48其他診斷選擇原則其它診斷定義：住院時(shí)并存的、后來發(fā)生的、或是影響所接受的治療和/或住院時(shí)間的情況，其他診斷包括并發(fā)癥和伴隨癥。并發(fā)癥：指與主要疾病存在因果關(guān)系，主要疾病直接引起的病癥。伴隨癥：指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關(guān)的另外一種疾病。但對(duì)本次醫(yī)療過程有一定影響。由于刪除了“醫(yī)院感染名稱”（住院病案首頁項(xiàng)目修訂說明第十項(xiàng)），一般應(yīng)該把“醫(yī)院感染名稱”填在其他診斷（為了保護(hù)醫(yī)院）49其他診斷選擇原則其它診斷定義：住院時(shí)并存的、后來發(fā)生的、或是其他診斷選擇原則1.填寫其他診斷時(shí)，應(yīng)先填寫并發(fā)癥，再填寫伴隨癥2.患者既往發(fā)生的病癥及治療情況，對(duì)本次入院主要疾病和并發(fā)癥的診斷、治療及預(yù)后有影響的（臨床評(píng)估；治療處理；診斷性操作；增加護(hù)理量和/或監(jiān)測(cè)），應(yīng)視為伴隨癥填寫在病案首頁其他診斷欄目內(nèi)。50其他診斷選擇原則1.填寫其他診斷時(shí)，應(yīng)先填寫并發(fā)癥，再填寫伴其他診斷選擇原則舉例：未進(jìn)行特殊治療的慢性?。ㄈ纾郝宰枞苑尾。?，雖然未做特殊治療，但其需要評(píng)估和監(jiān)測(cè)。判斷方法：病情嚴(yán)重度是否使用或考慮使用不同的檢查方法增加了護(hù)理量對(duì)其進(jìn)行了診斷或治療需要密切觀察導(dǎo)致護(hù)理計(jì)劃變更51其他診斷選擇原則舉例：未進(jìn)行特殊治療的慢性?。ㄈ纾郝宰枞云渌\斷選擇原則舉例：除非編碼有其它要求，一個(gè)疾病的不同的病情情況，無而填報(bào)如：患者因急性胃腸炎入院，惡心、嘔吐是其常見的臨床表現(xiàn)，故無需填報(bào)52其他診斷選擇原則舉例：除非編碼有其它要求，一個(gè)疾病的不同的病其他診斷選擇原則舉例：不是一個(gè)疾病的病情情況，則需要填報(bào)如：5歲，男孩因急需肺炎、發(fā)熱入院，入院后出院驚厥，此次應(yīng)把驚厥填報(bào)（驚厥不是肺炎后常規(guī)表現(xiàn)），而發(fā)熱則無需填報(bào)（發(fā)熱是肺炎的常規(guī)表現(xiàn)）。53其他診斷選擇原則舉例：不是一個(gè)疾病的病情情況，則需要填報(bào)53其他診斷選擇原則3.如果既往史或家族史對(duì)本次治療影響時(shí)ICD-10編碼Z80-Z87對(duì)應(yīng)的病史可以作為其他診斷4.由于在2011版的住院病案首頁項(xiàng)目修訂說明中刪除了“醫(yī)院感染名稱”，因此，一般應(yīng)該把“醫(yī)院感染名稱”填寫在其他診斷。5.除非有明確臨床意義，異常所見（實(shí)驗(yàn)室、X-RAY、病理或其他診斷結(jié)果）應(yīng)該填寫在其他診斷。6.如果出院時(shí)診斷仍為“可疑”的不確定診斷，則按照確定的診斷編碼。54其他診斷選擇原則3.如果既往史或家族史對(duì)本次治療影響時(shí)ICD主要手術(shù)及操作的概念一般是指患者本次住院期間，針對(duì)臨床醫(yī)師為患者作出主要診斷的病癥，所施行的手術(shù)或操作。55主要手術(shù)及操作的概念一般是指患者本次住院期間，針對(duì)臨床醫(yī)師為診斷與治療性操作在ICD-9臨床版中，按照操作的目的，將操作分為診斷性操作和治療性操作。1.診斷性操作：以為明確疾病診斷為目的檢查操作。2.治療性操作：以治療疾病為目的的非手術(shù)性操作。56診斷與治療性操作在ICD-9臨床版中，按照操作的目的，將操作主要手術(shù)及操作選擇原則1.主要手術(shù)和操作的選擇一般要與主要診斷相對(duì)應(yīng)，即選擇的主要手術(shù)或操作針對(duì)主要診斷的病癥而施行的。2.一般是風(fēng)險(xiǎn)最大，難度最高、花費(fèi)最多的手術(shù)和操作。57主要手術(shù)及操作選擇原則1.主要手術(shù)和操作的選擇一般要與主要診病案首頁手術(shù)及操作的填寫要求1.填寫手術(shù)的操作時(shí)，優(yōu)先填寫主要手術(shù)（操作）。58病案首頁手術(shù)及操作的填寫要求1.填寫手術(shù)的操作時(shí)，優(yōu)先填寫病案首頁手術(shù)及操作的填寫要求2.住院期間多次手術(shù)及操作的選擇原則：在遵循主要手術(shù)及操作選擇原則的前提下，手術(shù)及操作填寫順序?yàn)椋菏紫冗x擇與主要診斷相對(duì)應(yīng)的主要手術(shù)或操作，其他手術(shù)操作按照手術(shù)優(yōu)先的原則，依日期順序逐一填寫。59病案首頁手術(shù)及操作的填寫要求2.住院期間多次手術(shù)及操作的選擇病案首頁手術(shù)及操作的填寫要求3.對(duì)于僅有操作的選擇原則：患者在住院期間進(jìn)行多個(gè)操作，填寫的順序是：治療性操作優(yōu)先，首先填寫主要診斷相對(duì)應(yīng)的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作）；依日期順序逐一填寫其它的治療性操作。依日期順序逐一填寫診斷性操作。如果僅有診斷性操作，盡量選擇重要的診斷性操作（特別是有創(chuàng)的診斷性操作）優(yōu)先填寫；依日期順序逐一填寫其他診斷性操作。60病案首頁手術(shù)及操作的填寫要求3.對(duì)于僅有操作的選擇原則：60診斷依據(jù)與過度編碼病案首頁中的診斷在病歷中必須有相關(guān)的（在病程記錄、檢查、檢驗(yàn)報(bào)告中獲得支持）診斷依據(jù)：病史（現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人史），病程記錄，檢查報(bào)告，檢驗(yàn)報(bào)告等。UpcodingandOvercoding問題：應(yīng)科學(xué)、客觀、真實(shí)地完成首頁診斷信息的編碼工作。61診斷依據(jù)與過度編碼病案首頁中的診斷在病歷中必須有相關(guān)的（在病THANKS

焦建軍THANKS人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識(shí)，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；通過閱讀報(bào)刊，我們能增長見識(shí)，擴(kuò)大自己的知識(shí)面。有許多書籍還能培養(yǎng)我們的道德情操，給我們巨大的精神力量，鼓舞我們前進(jìn)。63人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，63病歷首頁數(shù)據(jù)與主要診斷講義課件病歷首頁數(shù)據(jù)與主要診斷北京市醫(yī)院管理研究所中日友好醫(yī)院醫(yī)務(wù)處焦建軍病歷首頁數(shù)據(jù)與主要診斷北京市醫(yī)院管理研究所前言DRGs分級(jí)對(duì)于疾病主要診斷的選擇要求很高，因?yàn)樵贒RGs分組中，主要診斷是分組的最基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。主要診斷選擇的正確與否，直接影響到DRGs分組結(jié)果，繼而對(duì)醫(yī)院績效評(píng)估造成很大影響。同時(shí)其它診斷、手術(shù)和操作也會(huì)影響到DRGs分組。診療信息是通過疾病分?jǐn)?shù)和手術(shù)操作分類（編碼）是DRGs分組的主要依據(jù)。66前言DRGs分級(jí)對(duì)于疾病主要診斷的選擇要求很高，因?yàn)樵贒RG

首頁疾病診斷（ICD—10）25MDC

手術(shù)（大）

67首頁疾病診斷（ICD—10）25MDC手術(shù)（大）3MDC編碼定義MDCB神經(jīng)系統(tǒng)疾病及功能障礙MDCC眼疾病及功能障礙MDCD耳、鼻、口、咽疾病及功能障礙MDCE呼吸系統(tǒng)疾病及功能障礙MDCF循環(huán)系統(tǒng)疾病及功能障礙MDCG消化系統(tǒng)及功能障礙MDCH肝、膽、胰疾病及功能障礙MDCI肌肉、骨骼疾病及功能障礙MDCJ皮膚、皮下組織及乳腺疾病及功能障礙MDCK內(nèi)分泌、營養(yǎng)、代謝疾病及功能障礙MDCL腎臟及泌尿系統(tǒng)疾病及功能障礙MDCM男性生殖系統(tǒng)疾病及功能障礙MDCN女性生殖系統(tǒng)疾病及功能障礙MDCO妊娠、分娩及產(chǎn)褥期MDCP新生兒及其他圍產(chǎn)期新生兒疾病MDCQ血液、造血器官及免疫疾病和功能障礙MDCS感染及寄生蟲?。ㄈ硇曰虿幻鞔_部位的）MDCT精神疾病及功能障礙MDCV創(chuàng)傷、中毒及藥物毒性反應(yīng)MDCZ多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷68MDC編碼定義為什么首頁診療信息重要·例一

-主要診斷121.1心肌梗塞

-DRGF60B，價(jià)格2900·例二

-主要診斷121.1心肌梗塞

-其他診斷肺炎，心衰，膿毒癥

-DRGF60A，價(jià)格4400·例三

-主要診斷121.1心肌梗塞

-其他診斷肺炎，心衰，敗血癥

-操作PCI術(shù)，心臟導(dǎo)管-DRGF24A，價(jià)格7800-額外的機(jī)械通氣10天，總價(jià)格1830069為什么首頁診療信息重要·例一5規(guī)范住院病案首頁填報(bào)工作706北京經(jīng)驗(yàn)介紹《關(guān)于規(guī)范住院病案首頁填報(bào)工作的通知》要求：根據(jù)北京市衛(wèi)生局京衛(wèi)醫(yī)字〔2007〕17號(hào)《關(guān)于規(guī)范住院病案首頁填報(bào)工作的通知》的相關(guān)要求，按照ICD-10臨床??及ICD-9臨床版中的規(guī)范名稱填寫病案首頁上出院診斷名稱及手術(shù)、操作名稱。1.正確選擇主要診斷2.正確全面填寫其他診斷欄目3.使用規(guī)范的診斷名稱填寫診斷4.診斷依據(jù)充分5.主要手術(shù)、操作選擇6.一般手術(shù)、操作的填寫7.規(guī)范、全面、準(zhǔn)確填寫病案首頁全部項(xiàng)目71北京經(jīng)驗(yàn)介紹《關(guān)于規(guī)范住院病案首頁填報(bào)工作的通知》要求：7病案首頁內(nèi)容的三個(gè)部分及常見問題1.病人的基本情況：或稱為病人的基本信息。2.醫(yī)療信息：主要為診斷或手術(shù)操作。3.重要的統(tǒng)計(jì)和管理信息：主要為財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)及管理項(xiàng)目指標(biāo)72病案首頁內(nèi)容的三個(gè)部分及常見問題1.病人的基本情況：或稱為病739現(xiàn)狀舉例病因診斷在前，疾病診斷在后：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性心肌梗死竇性心律不齊心功能Ⅲ級(jí)74現(xiàn)狀舉例病因診斷在前，疾病診斷在后：10現(xiàn)狀舉例未特指的情況在前，特指的情況在后：上消化道出血食管靜脈曲張75現(xiàn)狀舉例未特指的情況在前，特指的情況在后：11現(xiàn)狀舉例“嚴(yán)重”疾病在前，“一般”疾病在后原發(fā)性肝癌急性胃腸炎76現(xiàn)狀舉例“嚴(yán)重”疾病在前，“一般”疾病在后12現(xiàn)狀舉例書寫習(xí)慣：宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)LOA（剖宮產(chǎn)）前置胎盤失血性休克DIC77現(xiàn)狀舉例書寫習(xí)慣：13病案首頁涉及的人員：1.臨床醫(yī)師：醫(yī)療信息（診斷，手術(shù)操作等）2.編碼員3.計(jì)算機(jī)程序78病案首頁涉及的人員：1.臨床醫(yī)師：醫(yī)療信息（診斷，手術(shù)操作等對(duì)于醫(yī)師的要求：·主要診斷及主要手術(shù)和操作-選擇·其他診斷及手術(shù)、操作-填全79對(duì)于醫(yī)師的要求：·主要診斷及主要手術(shù)和操作-選擇15病案首頁診療項(xiàng)目填寫指南8016病案首頁主要診療項(xiàng)目81病案首頁主要診療項(xiàng)目178218831984208521患者一次住院只能有一個(gè)主要診斷。86患者一次住院只能有一個(gè)主要診斷。222.主要診斷一般應(yīng)該是：（1）對(duì)患者健康危害最大（2）消耗醫(yī)療資源最多（3）住院時(shí)間最長872.主要診斷一般應(yīng)該是：（1）對(duì)患者健康危害最大23主要診斷選擇原則3.該診斷可以包括疾病，損傷，中毒，體征，癥狀，異常發(fā)現(xiàn)，或者其它影響健康狀態(tài)的因素。（住院后還是原因不明者）舉例：發(fā)熱、頭痛、蛋白尿等88主要診斷選擇原則3.該診斷可以包括疾病，損傷，中毒，體征，癥主要診斷選擇原則4.一般情況下，有手術(shù)治療的患者的主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致。舉例：膽囊切除術(shù)-膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)-先天性房間隔缺損（不要按照時(shí)間順序，應(yīng)按照手術(shù)、操作主要與否來排列）89主要診斷選擇原則4.一般情況下，有手術(shù)治療的患者的主要診斷要主要診斷選擇原則5.急診手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則2正確選擇主要診斷。舉例：急性壞疽性闌尾炎伴穿孔，闌尾切除術(shù)后發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療，出院時(shí)應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷。（急診手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，可以作為主要診斷）90主要診斷選擇原則5.急診手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根主要診斷選擇原則6.擇期手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)作為其他診斷填寫，而不應(yīng)做為主要診斷。舉例：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后，發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療，出院時(shí)應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎做為主要診斷。（擇期手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，不允許作為主要診斷）91主要診斷選擇原則6.擇期手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)作為其他診斷填主要診斷選擇原則7.根據(jù)我國目前國情，擇期手術(shù)前出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則2正確選擇主要診斷。舉例：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)前發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療，出院時(shí)應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷。（擇期手術(shù)前出現(xiàn)的并發(fā)癥，可作為主要診斷）92主要診斷選擇原則7.根據(jù)我國目前國情，擇期手術(shù)前出現(xiàn)的并發(fā)癥主要診斷選擇原則8.由于發(fā)生意外情況（非并發(fā)癥），即使原計(jì)劃未執(zhí)行，仍選擇造成患者入院的情況仍然做為主要診斷，并將患者原計(jì)劃未執(zhí)行的原因?qū)懭肫渌\斷。舉例：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，患者家屬?zèng)Q定暫不接受手術(shù)，出院時(shí)仍應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎做為主要診斷，另在其他診斷寫明因病人家屬?zèng)Q定而未進(jìn)行操作。93主要診斷選擇原則8.由于發(fā)生意外情況（非并發(fā)癥），即使原計(jì)劃主要診斷選擇原則9.當(dāng)癥狀，體征和不確定情況有相關(guān)的明確診斷時(shí)，ICD-10臨床版18章中的癥狀、體征和不確定情況不能用做主要診斷。舉例：蛋白尿-慢性膜性腎小球腎炎發(fā)熱-紅斑狼瘡94主要診斷選擇原則9.當(dāng)癥狀，體征和不確定情況有相關(guān)的明確診斷主要診斷選擇原則10.除非醫(yī)師有其它特殊說明，當(dāng)2個(gè)或2個(gè)以上相互關(guān)聯(lián)的情況（如：疾病在同一個(gè)ICD-10臨床版章節(jié)或明顯與某一個(gè)疾病有聯(lián)系）都可能符合定義時(shí)，每一個(gè)都可以做為主要診斷。（參照2）舉例：先天性二尖瓣裂、先天性主動(dòng)脈瓣脫垂同在Q23主動(dòng)脈瓣和二尖瓣先天畸形中。95主要診斷選擇原則10.除非醫(yī)師有其它特殊說明，當(dāng)2個(gè)或2個(gè)以主要診斷選擇原則11.通過住院診斷、病情檢查、和/或提供的治療確定的2個(gè)或2個(gè)診斷同樣符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，其它的編碼指南無法提供參考時(shí)，任何一個(gè)均可做為主要診斷。舉例：診斷：操作：充血性心臟病潰瘍清創(chuàng)術(shù)慢性足部潰瘍潰瘍每天大換藥慢性氣道阻塞糖尿?。ㄡt(yī)師應(yīng)根據(jù)臨床情況提供主要診斷）96主要診斷選擇原則11.通過住院診斷、病情檢查、和/或提供的治主要診斷選擇原則12.極少情況下，會(huì)有2個(gè)或2個(gè)以上對(duì)比的疾病診斷，如：不是…就是…（或類似名稱），如果診斷都可能，應(yīng)根據(jù)住院時(shí)情況具體分析填寫更主要的診斷，如果未進(jìn)一步查明哪個(gè)更主要的，每一個(gè)診斷無可做為主要診斷。舉例：膽囊息肉？膽囊肉芽腫？膽囊癌？97主要診斷選擇原則12.極少情況下，會(huì)有2個(gè)或2個(gè)以上對(duì)比的疾主要診斷選擇原則13.當(dāng)有對(duì)比診斷后的臨床癥狀時(shí)，優(yōu)先選擇臨床癥狀做主要診斷。對(duì)比的診斷做為其他診斷編碼。舉例：臨床診斷：結(jié)腸憩室炎？潰瘍性結(jié)腸炎？缺鐵性貧血主要診斷：缺鐵性貧血其他診斷：結(jié)腸憩室炎？潰瘍性結(jié)腸炎？98主要診斷選擇原則13.當(dāng)有對(duì)比診斷后的臨床癥狀時(shí)，優(yōu)先選擇臨主要診斷選擇原則14.當(dāng)住院是為了治療手術(shù)和其它治療的并發(fā)癥時(shí)，該并發(fā)癥做為主要診斷。當(dāng)該并發(fā)癥被編在和T80-T88系列時(shí)，由于編碼在描述并發(fā)癥方面缺少必要的特性，需要另編碼指定的并發(fā)癥。舉例：切口脂肪液化（T81.4132）胃術(shù)后（Z98.8108）胃腸道術(shù)后并發(fā)癥（Y83.903）（外部原因）99主要診斷選擇原則14.當(dāng)住院是為了治療手術(shù)和其它治療的并發(fā)癥主要診斷選擇原則15.如果出院時(shí)診斷仍為“可疑”的不確定診斷，則按照確定的診斷編碼。（這是基于病情的診斷性檢查、進(jìn)一步病情檢查或觀察的安排、最初的治療方法都與建立的診斷的診治極為近似）舉例：急性膽囊炎？依照急性膽囊編碼（可疑急性膽囊炎入院，并依照急性膽囊炎給予相應(yīng)的檢查、檢驗(yàn)和治療）100主要診斷選擇原則15.如果出院時(shí)診斷仍為“可疑”的不確定診斷主要診斷選擇原則16.從留觀室入院：（1）留觀后入院當(dāng)患者因?yàn)槟硞€(gè)醫(yī)療問題被留觀，并隨即因此入住同一醫(yī)院。主要診斷就是導(dǎo)致患者來院留觀的醫(yī)療問題。舉例：患者因上消化道出血，食管靜脈曲張（食管靜脈曲張破裂出血I85.001）急診留觀后入院，主要診斷仍選擇食管靜脈曲張破裂出血。101主要診斷選擇原則16.從留觀室入院：37主要診斷選擇原則（2）從門診術(shù)后觀察室入院：當(dāng)患者門診術(shù)后，在觀察室監(jiān)測(cè)某種情況（或并發(fā)癥）繼而入住同一院，應(yīng)根據(jù)主要診斷定義填寫主要診斷。舉例：拔牙術(shù)-監(jiān)測(cè)心臟情況頸部淋巴結(jié)活組織檢查-監(jiān)測(cè)出血情況102主要診斷選擇原則（2）從門診術(shù)后觀察室入院：38主要診斷選擇原則17.當(dāng)患者在門診手術(shù)室接受手術(shù)，并且繼而入住同一醫(yī)院做為住院病人時(shí)，要遵從下列原則選擇主要診斷：（1）如果因并發(fā)癥入院，則并發(fā)癥為主要診斷。舉例：鎖骨上淋巴結(jié)活組織檢查-術(shù)后出血、氣胸103主要診斷選擇原則17.當(dāng)患者在門診手術(shù)室接受手術(shù)，并且繼而入主要診斷選擇原則17.當(dāng)患者在門診手術(shù)室接受手術(shù)，并且繼而入住同一醫(yī)院做為住院病人時(shí)，要遵從下列原則選擇主要診斷：（2）如果無并發(fā)癥或其它問題，門診手術(shù)的原因?yàn)橹饕\斷。舉例：頸部淋巴結(jié)活組織檢查-頸部淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤、慢性頸淋巴結(jié)炎……104主要診斷選擇原則17.當(dāng)患者在門診手術(shù)室接受手術(shù)，并且繼而入主要診斷選擇原則17.當(dāng)患者在門診手術(shù)室接受手術(shù)，并且繼而入住同一醫(yī)院做為住院病人時(shí)，要遵從下列原則選擇主要診斷：（3）如果住院的原因是與門診手術(shù)無關(guān)的另外原因，這個(gè)另外原因?yàn)橹饕\斷。舉例：白內(nèi)障摘除術(shù)-膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎105主要診斷選擇原則17.當(dāng)患者在門診手術(shù)室接受手術(shù)，并且繼而入主要診斷選擇原則18.多部位燒傷，以燒傷程度最嚴(yán)重部位的診斷為主要診斷：舉例：頭部和頸部三度燒傷*胸壁二度燒傷*上肢一度燒傷*（*：此處還應(yīng)該寫明面積——嵊州市人民醫(yī)院注）106主要診斷選擇原則18.多部位燒傷，以燒傷程度最嚴(yán)重部位的診斷主要診斷選擇原則19.多部位損傷，以最嚴(yán)重?fù)p傷的診斷為主要診斷。舉例：主要診斷：脾破裂其他診斷：小腸破裂骨盆骨折107主要診斷選擇原則19.多部位損傷，以最嚴(yán)重?fù)p傷的診斷為主要診主要診斷選擇原則20.中毒，以中毒診斷為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷。如果有藥物濫用或藥物依賴的診斷，應(yīng)寫入其他診斷。舉例：可卡因過量引起的昏迷主要診斷：可卡因中素（T40.501）其他診斷：昏迷（R40.201）可卡因依賴綜合癥（F14.201）108主要診斷選擇原則20.中毒，以中毒診斷為主要診斷，臨床表現(xiàn)為主要診斷選擇原則21.產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。舉例1：臨床診斷：宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)LOA（剖宮產(chǎn)）前置胎盤失血性休克

DIC主要診斷：前置胎盤宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)LOA（剖宮產(chǎn)）其他診斷：失血性休克播散性血管內(nèi)凝血109主要診斷選擇原則21.產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴主要診斷選擇原則21.產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。舉例2：臨床診斷：宮內(nèi)妊娠37周G1P1手術(shù)產(chǎn)LSA臀位（完全臀）主要診斷：臀位（完全臀）其他診斷：宮內(nèi)妊娠37周G1P1手術(shù)產(chǎn)LSA110主要診斷選擇原則21.產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴主要診斷選擇原則22.腫瘤：（1）當(dāng)治療是針對(duì)惡性腫瘤時(shí)，惡性腫瘤才有可能成為主要診斷。（2）當(dāng)對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療時(shí)，惡性腫瘤放療或化療即為主要診斷。惡性腫瘤作為其他診斷首選。如果同時(shí)有多個(gè)惡性腫瘤，按照腫瘤惡性程度的高低順序書寫。（3）當(dāng)對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行外科手術(shù)切除（包括原發(fā)部位或繼發(fā)部位），并做術(shù)前、后放療或化療時(shí)，以惡性腫瘤為主要診斷。111主要診斷選擇原則22.腫瘤：47主要診斷選擇原則22.腫瘤：（4）即使患者做了放療或化療，但是住院的目的是為了確定腫瘤范圍、惡性程度、或是為了進(jìn)行某些操作（如穿刺活檢等），主要診斷仍選擇原發(fā)（或繼發(fā)）部位的惡性腫瘤。（5）當(dāng)治療是針對(duì)繼發(fā)部位的惡性腫瘤時(shí)，即使原發(fā)腫瘤依然存在，仍以繼發(fā)部位的惡性腫瘤為主要診斷。（6）當(dāng)只是針對(duì)惡性腫瘤或/和為治療惡性腫瘤所造成并發(fā)癥的進(jìn)行治療時(shí)，該并發(fā)癥即為主要診斷，惡性腫瘤做為其他診斷首選。如果同時(shí)有多個(gè)惡性腫瘤，按時(shí)腫瘤惡性程度的高低順序書寫。（7）腫瘤患者住院死亡時(shí)，應(yīng)根據(jù)上述要求，視本次住院的具體情況正確選擇主要診斷。112主要診斷選擇原則22.腫瘤：48其他診斷選擇原則其它診斷定義：住院時(shí)并存的、后來發(fā)生的、或是影響所接受的治療和/或住院時(shí)間的情況，其他診斷包括并發(fā)癥和伴隨癥。并發(fā)癥：指與主要疾病存在因果關(guān)系，主要疾病直接引起的病癥。伴隨癥：指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關(guān)的另外一種疾病。但對(duì)本次醫(yī)療過程有一定影響。由于刪除了“醫(yī)院感染名稱”（住院病案首頁項(xiàng)目修訂說明第十項(xiàng)），一般應(yīng)該把“醫(yī)院感染名稱”填在其他診斷（為了保護(hù)醫(yī)院）113其他診斷選擇原則其它診斷定義：住院時(shí)并存的、后來發(fā)生的、或是其他診斷選擇原則1.填寫其他診斷時(shí)，應(yīng)先填寫并發(fā)癥，再填寫伴隨癥2.患者既往發(fā)生的病癥及治療情況，對(duì)本次入院主要疾病和并發(fā)癥的診斷、治療及預(yù)后有影響的（臨床評(píng)估；治療處理；診斷性操作；增加護(hù)理量和/或監(jiān)測(cè)），應(yīng)視為伴隨癥填寫在病案首頁其他診斷欄目內(nèi)。114其他診斷選擇原則1.填寫其他診斷時(shí)，應(yīng)先填寫并發(fā)癥，再填寫伴其他診斷選擇原則舉例：未進(jìn)行特殊治療的慢性病（如：慢性阻塞性肺?。?，雖然未做特殊治療，但其需要評(píng)估和監(jiān)測(cè)。判斷方法：病情嚴(yán)重度是否使用或考慮使用不同的檢