神經(jīng)內(nèi)科高級職稱面試試題學習資料學習資料之五課件

大家好大家好1學習資料之五學習資料之五2腦血管疾病分類表8-1我國腦血管疾病分類草案(1986,簡表)Ⅰ．顱內(nèi)出血1．頸動脈系統(tǒng)1．蛛網(wǎng)膜下腔出血2．椎-基底動脈系統(tǒng)2．腦出血Ⅳ．腦供血不足3．硬膜外出血Ⅴ．高血壓腦病4．硬膜下出血Ⅵ．顱內(nèi)動脈瘤II．腦梗死(頸動脈系統(tǒng)&椎-基底動脈系統(tǒng))Ⅶ．顱內(nèi)血管畸形1．腦血栓形成Ⅷ．腦動脈炎2．腦栓塞Ⅸ．腦動脈盜血綜合征3．腔隙性梗死Ⅹ．顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥4．血管性癡呆Ⅺ．顱內(nèi)靜脈竇及腦靜脈血栓形成III．短暫性腦缺血發(fā)作Ⅻ．腦動脈硬化癥腦血管疾病分類表8-1我國腦血管疾病分類草案(1986,3神經(jīng)內(nèi)科高級職稱面試試題學習資料學習資料之五課件4神經(jīng)內(nèi)科高級職稱面試試題學習資料學習資料之五課件5腦血液供應圖8-2大腦半球內(nèi)側(cè)面血液供應圖8-3大腦半球外側(cè)面血液供應腦血液供應圖8-2大腦半球內(nèi)側(cè)面血液供應圖8-3大腦半球6(1)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)(前循環(huán))供應大腦半球前3/5眼動脈(→眼部)脈絡(luò)膜前動脈(→紋狀體\海馬\外側(cè)膝狀體\大腦腳\乳頭體\灰結(jié)節(jié)等)后交通動脈(與椎基底動脈系組成Willis環(huán))大腦前動脈大腦中動脈主要分支腦血液供應1.腦動脈系統(tǒng)(1)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)(前循環(huán))供應大腦半球前3/5眼7(1)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)(前循環(huán))供應大腦半球前3/5眼動脈(→眼部)脈絡(luò)膜前動脈(→紋狀體\海馬\外側(cè)膝狀體\大腦腳\乳頭體\灰結(jié)節(jié)等)后交通動脈(與椎基底動脈系組成Willis環(huán))大腦前動脈大腦中動脈主要分支腦血液供應1.腦動脈系統(tǒng)(1)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)(前循環(huán))供應大腦半球前3/5眼8大腦前動脈頸內(nèi)動脈的終支在視交叉上方折入大腦縱裂在大腦半球內(nèi)側(cè)面延伸眶前動脈眶后動脈額極動脈額葉內(nèi)側(cè)動脈胼周動脈胼緣動脈主要分支(1)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)(前循環(huán))腦血液供應1.腦動脈系統(tǒng)大腦前動脈眶前動脈主要分支(1)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)(前循環(huán))腦9左&右大腦前動脈--前交通動脈相連大腦前動脈皮質(zhì)支供應大腦半球內(nèi)側(cè)面前3/4額頂葉背側(cè)面上1/4皮質(zhì)&皮質(zhì)下白質(zhì)深穿支供應內(nèi)囊前肢部分膝部\尾狀核\豆狀核前部(1)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)(前循環(huán))腦血液供應1.腦動脈系統(tǒng)左&右大腦前動脈--前交通動脈相連大腦前動脈皮質(zhì)支供應10大腦中動脈主要分支大腦半球背外側(cè)2/3額葉\頂葉\顳葉\島葉內(nèi)囊膝部&后肢前2/3殼核\蒼白球\尾狀核眶額動脈中央溝動脈中央溝前動脈中央溝后動脈角回動脈顳后動脈供應(1)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)(前循環(huán))腦血液供應1.腦動脈系統(tǒng)大腦中動脈主要分支大腦半球背外側(cè)2/3眶額動脈供應(111供應大腦半球后2/5(枕葉&顳葉內(nèi)側(cè))\丘腦\內(nèi)囊后肢后1/3\全部腦干&小腦椎動脈(鎖骨下動脈根部發(fā)出)C6~C1橫突孔入顱,腦橋下緣合成基底動脈圖8-4腦基底部動脈腦血液供應1.腦動脈系統(tǒng)(2)椎-基底動脈系統(tǒng)(后循環(huán))供應大腦半球后2/5(枕葉椎動脈圖8-4腦基底部動脈腦12脊髓后動脈脊髓前動脈延髓動脈小腦后下動脈椎動脈分支基底動脈分支小腦前下動脈腦橋支內(nèi)聽動脈小腦上動脈大腦后動脈(2)椎-基底動脈系統(tǒng)(后循環(huán))腦血液供應1.腦動脈系統(tǒng)脊髓后動脈椎動脈分支基底動脈分支小腦前下動脈(2)13大腦后動脈分支深穿支丘腦穿通動脈丘腦膝狀體動脈中腦支后脈絡(luò)膜動脈大腦后動脈是基底動脈終支皮質(zhì)支顳下動脈距狀動脈頂枕動脈(2)椎-基底動脈系統(tǒng)(后循環(huán))腦血液供應1.腦動脈系統(tǒng)大腦后動脈分支深穿支大腦后動脈是基底動脈終支皮質(zhì)支(14腦血液供應2.豐富的側(cè)支循環(huán)調(diào)節(jié)&代償腦血液供應頸內(nèi)動脈--椎-基底動脈:腦底動脈環(huán)(Willis環(huán))頸內(nèi)--頸外動脈分支間:(頸內(nèi)A)眼動脈--(頸外A)顳淺動脈(頸外A)腦膜中動脈--(大腦前\中\(zhòng)后A)軟腦膜動脈椎動脈\鎖骨下動脈--頸外動脈側(cè)支循環(huán)大腦前\中\(zhòng)后動脈分支間吻合深穿支吻合較少,代償作用較差腦血液供應的特點1.中膜\外膜較相同管徑的顱外動脈壁薄腦血液供應2.豐富的側(cè)支循環(huán)調(diào)節(jié)&代償腦血液供應腦血液供15大腦淺靜脈分三組大腦上靜脈匯集大腦皮質(zhì)大部分血流→上矢狀竇大腦中靜脈匯集大腦外側(cè)溝附近血液→海綿竇大腦下靜脈匯集大腦半球外側(cè)面下部&底部血液→海綿竇&大腦大靜脈2.腦靜脈系統(tǒng)腦血液供應腦靜脈靜脈竇大腦淺靜脈分三組2.腦靜脈系統(tǒng)腦血液供應腦靜脈靜脈竇16大腦大靜脈包括:大腦內(nèi)靜脈(由丘腦紋狀體V\透明隔V\丘腦上V\側(cè)腦室V組成)基底靜脈(由大腦前V\大腦中V\下紋狀體V組成)下矢狀竇接受大腦鐮靜脈注入直竇2.腦靜脈系統(tǒng)大腦深靜脈主要是大腦大靜脈(Galen靜脈)深\淺兩組靜脈血液經(jīng)乙狀竇由頸內(nèi)靜脈出顱腦血液供應大腦大靜脈包括:2.腦靜脈系統(tǒng)大腦深靜脈主要是大腦大靜17圖8-5顱內(nèi)靜脈竇：示上矢狀竇\下矢狀竇\直竇\海綿竇\橫竇\乙狀竇(側(cè)面觀及上面觀)側(cè)面觀上面觀圖8-5顱內(nèi)靜脈竇：示上矢狀竇\下矢狀竇\直竇\海綿竇\18成人腦重約1500g,占體重的2%~3%血流量豐富(750~1000ml/min),占心搏出量20%代謝極旺盛,腦組織耗氧量占全身的20%~30%能量主要來源于糖有氧代謝,幾乎無能量儲備腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)&病理生理腦組織對缺血\缺氧十分敏感氧分壓&血流量顯著↓可引起腦功能嚴重損害成人腦重約1500g,占體重的2%~3%腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)&19缺血&缺氧病理狀態(tài)自動調(diào)節(jié)機制紊亂→血管擴張→腦水腫&ICP↑缺血區(qū)過度灌注&腦內(nèi)盜血CBF與腦灌注壓成正比,與腦血管阻力成反比顱外(椎動脈\鎖骨下動脈\無名動脈)狹窄&閉塞

→腦外盜血,如鎖骨下動脈盜血綜合征腦血流(cerebralbloodflow,CBF)自動調(diào)節(jié)機制腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)&病理生理缺血&缺氧病理狀態(tài)CBF與腦灌注壓成正比,與腦血管阻力20大腦皮質(zhì)血流量豐富,基底節(jié)&小腦皮質(zhì)次之急性缺血腦皮質(zhì)可發(fā)生出血性腦梗死(紅色梗死)白質(zhì)易發(fā)生缺血性腦梗死(白色梗死)腦組織對缺血\缺氧敏感性大腦皮質(zhì)(第3\4層)&海馬神經(jīng)元最敏感紋狀體&小腦Purkinje細胞次之腦干運動神經(jīng)核耐受性較高腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)&病理生理大腦皮質(zhì)血流量豐富,基底節(jié)&小腦皮質(zhì)次之腦組織對缺血\211.血管壁病變動脈粥樣硬化&高血壓性動脈硬化--最常見動脈炎--結(jié)核性\梅毒性\結(jié)締組織病先天性血管病--動脈瘤\血管畸形血管損傷--外傷\顱腦手術(shù)藥物\毒物\惡性腫瘤所致腦卒中病因2.心臟病&血流動力學改變高血壓\低血壓&血壓急驟波動心功能障礙\傳導阻滯\瓣膜病\心肌病心律失常,特別是房顫1.血管壁病變腦卒中病因2.心臟病&血流動力學改變224.其他病因空氣\脂肪\癌細胞&寄生蟲栓子腦血管痙攣\受壓\外傷等病因不明3.血液成份&血液流變學改變高粘血癥(脫水\紅細胞增多癥\高纖維蛋白原血癥\白血病等)凝血機制異常(抗凝劑\口服避孕藥\DIC等)腦卒中病因4.其他病因3.血液成份&血液流變學改變腦卒中病因23高血壓(hypertention)心臟病\糖尿病(diabetes)TIA&腦卒中史吸煙(smoking)&酗酒(alcohol)高脂血癥高同型半胱氨酸血癥其他:體力活動減少\高鹽\動物油高攝入飲食\超重\藥物濫用\口服避孕藥\感染\眼底動脈硬化\無癥狀性頸動脈雜音\抗磷脂抗體綜合征等腦卒中危險因素有效防治危險因素顯著降低腦卒中事件發(fā)病率可干預的危險因素高血壓(hypertention)腦卒中危險因素有效防24腦卒中危險因素高齡性別種族氣候卒中家族史不可干預的危險因素包括腦卒中危險因素高齡不可干預的危險因素包括25

缺血性卒中預防用藥阿司匹林\氯吡格雷(clopidogrel)腦卒中預防二級預防已發(fā)生卒中或有TIA病史的個體預防腦卒中復發(fā)一級預防有卒中傾向、尚無卒中病史的個體預防發(fā)生腦卒中針對腦卒中主要危險因素綜合防治缺血性卒中預防用藥腦卒中預防二級預防一級預防針對26大多數(shù)急性期存活病人仍保持獨立功能約15%的病人需要照看中老年卒中10年存活率約35%預后卒中預后受病變性質(zhì)\病因\嚴重程度\病人年齡影響大多數(shù)急性期存活病人仍保持獨立功能預后卒中預后受病變性質(zhì)27TIA的概念—傳統(tǒng)的

2002年以前TIA定義突然出現(xiàn)的局灶性或全腦神經(jīng)功能障礙，持續(xù)時間不超過24h，且排除非血管源性原因，理論基礎(chǔ)基于“時間和臨床”TIA的概念—傳統(tǒng)的

2002年以前TIA定義28TIA的概念—現(xiàn)代的

2002年以后TIA新的定義由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損發(fā)作，典型臨床癥狀持續(xù)不超過1h,在影像學上無急性腦梗死的證據(jù)理論基礎(chǔ)：由于影像學進展發(fā)現(xiàn)“組織學損害”大部分TIA者的癥狀持續(xù)時間不超過1h，超過1h者在24h內(nèi)可以恢復的幾率很小。部分臨床癥狀完全恢復者影像學已提示存在梗死。TIA的概念—現(xiàn)代的

2002年以后TIA新的定義29新舊TIA概念的比較基于時間的傳統(tǒng)概念基于組織的新概念基于傳統(tǒng)24h時間界限基于是否存在生物學終點一過性缺血性癥狀是良性的提示一過性缺血性癥狀可以引起持續(xù)腦損害診斷基于一過性過程而并非病理生理鼓勵使用輔助檢查確定有無腦損害及其原因?qū)е录毙阅X缺血治療的延誤促進快速急性腦缺血的治療不準確提示有無缺血性腦損害更準確反映缺血腦損害與心絞痛和心肌梗死的概念相悖與心絞痛和心肌梗死的概念一致新舊TIA概念的比較基于時間的傳統(tǒng)概念基于組織的新概念基于30發(fā)病機制TIA主要病因與發(fā)病機制常分為血流動力學型微栓塞型心源性栓塞動脈-動脈源性栓塞發(fā)病機制TIA主要病因與發(fā)病機制常分為31血流動力學型機制TIA是在動脈嚴重狹窄基礎(chǔ)上血壓波動導致的遠端一過性腦供血不足引起的，血壓低于腦灌注失代償?shù)拈撝禃r發(fā)生TIA，血壓升高腦灌注恢復時癥狀緩解，這種類型的TIA占很大一部分。在這種情況下，提高血壓的治療最重要血流動力學型機制TIA是在動脈嚴重狹窄基礎(chǔ)上血壓波動導致的遠32微栓塞型機制-動脈-動脈源性栓塞由大動脈源性粥樣硬化斑塊破裂所致，斑塊破裂后脫落的栓子會隨血流移動，栓塞遠端小動脈，如果栓塞后栓子很快發(fā)生自溶，即會出現(xiàn)TIA。在這種情況下，抗血小板聚集和穩(wěn)定斑塊的治療是最重要的。微栓塞型機制-動脈-動脈源性栓塞由大動脈源性粥樣硬化斑塊破裂33血流動力學型與微栓塞型鑒別要點臨床表現(xiàn)血流動力學型微栓塞型發(fā)作頻率密集稀疏持續(xù)時間短暫較長臨床特點刻板多變血流動力學型與微栓塞型鑒別要點臨床表現(xiàn)血流動力學型微栓塞型34臨床評價積極評價危險分層（TIA的評估）高?；颊弑M早收入院（住院指征）新發(fā)TIA患者處理流程（臨床路徑）盡早完善各項相關(guān)檢查（定性，機制）全面的檢查及評估（六項評估）臨床評價積極評價危險分層（TIA的評估）35微栓塞型機制-心源性栓塞與心源性腦梗死相同，其發(fā)病基礎(chǔ)主要是心臟來源的栓子進入腦動脈系統(tǒng)引起血管阻塞，如栓子自溶則形成心源性TIA。微栓塞型機制-心源性栓塞與心源性腦梗死相同，其發(fā)病基礎(chǔ)主要是36血流動力學型與微栓塞型鑒別要點臨床表現(xiàn)血流動力學型微栓塞型發(fā)作頻率密集稀疏持續(xù)時間短暫較長臨床特點刻板多變血流動力學型與微栓塞型鑒別要點臨床表現(xiàn)血流動力學型微栓塞型37專家共識建議TIA是一個綜合征。不同病因決定不同的臨床決策，預后也不盡相同，因此更應重視TIA的病因與發(fā)病機制診斷。建議TIA的主要發(fā)病機制可以分為血流動力學型，動脈-動脈栓塞型和心源性栓塞型。專家共識建議TIA是一個綜合征。不同病因決定不同的臨床決策，38目錄前言概念發(fā)病機制臨床評價與治療決策

目錄前言39臨床評價積極評價危險分層（TIA的評估）高?；颊弑M早收入院（住院指征）新發(fā)TIA患者處理流程（臨床路徑）盡早完善各項相關(guān)檢查（定性，機制）全面的檢查及評估（六項評估）臨床評價積極評價危險分層（TIA的評估）40TIA的風險評估TIA患者在發(fā)病后前3個月內(nèi)發(fā)生腦梗死的風險較大，其中前2d內(nèi)風險最大，患者的處理應越早越好。常用的TIA風險評估量表有ABCD評分加利福尼亞評分ABCD2評分TIA的風險評估TIA患者在發(fā)病后前3個月內(nèi)發(fā)生腦梗死的風險41加利福尼亞評分TIA的臨床特征得分年齡

>60歲1糖尿病有1癥狀持續(xù)時間>10min1肢體無力

有1言語功能障有1最終評分0-5

Johnstonetal.JAMA2000;284:2901

加利福尼亞評分TIA的臨床特征得分年齡>60歲1糖尿病42加利福尼亞評分的風險度加利福尼亞評分90天發(fā)生卒中的風險1分3%2分7%3分11%4分15%5分34%加利福尼亞評分的風險度加利福尼亞90天發(fā)生1分3%2分7%343ABCD評分TIA的臨床特征得分A

年齡>60歲1B血壓（mmHg）SBP>140或DBP>901C臨床癥狀單側(cè)無力2

不伴無力的言語障礙1D臨床不癥狀持續(xù)時間

>60min210-59min1最終評分0-6ReutersHealth2005.6.24ABCD評分TIA的臨床特征得分A

年齡>60歲1B血44ABCD評分的風險度ABCD評分7天內(nèi)卒中發(fā)生率4分1.10%—9.10%5分11.10%—12.10%6分23.80%—31.40%ReutersHealth2005.6.24ABCD評分的風險度ABCD評分7天內(nèi)卒中發(fā)生率4分1.1045ABCD2評分TIA的臨床特征得分A

年齡>60歲1B血壓（mmHg）SBP>140或DBP>901C臨床癥狀單側(cè)無力2

不伴無力的言語障礙1D臨床不癥狀持續(xù)時間

>60min210-59min1D糖尿病有1評分0-6：高危：6~7分；中危：4~5分；低危：0~3分此評分法綜合ABCD和加利福尼亞評分二者特點ABCD2評分TIA的臨床特征得分A

年齡>60歲146ABCD2評分的風險度ABCD2評分2天內(nèi)卒中發(fā)生率高危（6~7分）8.1%中危（4~5分）4.1%低危（3~0分）1.0%Lancet2007,369(9558):283

ABCD2評分的風險度ABCD2評分2天內(nèi)卒中發(fā)生率高危（47住院指征

下列TIA在發(fā)病24～48h內(nèi)必須住院初發(fā)TIA患者進展型TIA患者癥狀持續(xù)時間>1h癥狀性頸內(nèi)動脈狹窄>50％已知的心臟來源的栓子（如心房顫動）己知的高凝狀態(tài)加利福尼亞評分或ABCD評分高危者住院指征

下列TIA在發(fā)病24～48h內(nèi)必須住院初發(fā)TIA患48新發(fā)TIA患者處理流程確定TIA病史是否癥狀持續(xù)1h以上不緩解在24-48h內(nèi)開始阿司匹林治療(如果沒有禁忌證)在到達急診室25min內(nèi)完成相應檢查,篩查；靜脈rtPA的適應癥定期生命體征檢查，尤其注意血壓和心律頭顱CT；心臟監(jiān)測、ECG；頸動脈檢查；雙側(cè)血壓；全身和神經(jīng)科檢查實驗室檢查:：血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、腎功能、PT、aPTT、INR頭MRI、頸部及顱內(nèi)MRA根據(jù)病史對部分患者進一步檢查否是新發(fā)TIA患者處理流程確定TIA病史是否癥狀持續(xù)1h以上不49盡早完善各項相關(guān)檢查懷疑TIA應盡可能行DWI，明確是否為TIA。TIA未收入院者應在12h內(nèi)行緊急評估和檢查（如頭顱CT或MRI、心電圖、頸動脈多普勒超聲）。若CT、EKG或TCD未在急診完成，那么初始的評估應在24－48h內(nèi)完成。如果在急診完成，且結(jié)果陰性，那么可將初始評估的時間適當延長直到7d，以明確缺血發(fā)生的機制及隨后的預防治療。盡早完善各項相關(guān)檢查懷疑TIA應盡可能行DWI，明確是否為50全面的檢查及評估一般檢查血管檢查側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲備評估不穩(wěn)定斑塊的檢查心臟評估根據(jù)病史做其他進一步檢查全面的檢查及評估一般檢查51一般檢查心電圖全血細胞計數(shù)血電解質(zhì)腎功能快速血糖血脂測定一般檢查心電圖52血管檢查應用CT、CTA、MRI、MRA可發(fā)現(xiàn)梗死和重要的顱內(nèi)外血管疾病。頸動脈影像腦血管造影（DSA）是頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）和頸動脈支架治療（CAS）的金標準檢查，在確認頸部多普勒超聲檢查的準確性以后，才被推薦用于頸動脈狹窄的術(shù)前評估。血管檢查應用CT、CTA、MRI、MRA可發(fā)現(xiàn)梗死和重要的顱53側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲備評估通過下列檢查評估側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲備，對于鑒別血流動力學型TIA及指導下一步治療非常必要DSACTPTCD側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲備評估通過下列檢查評估側(cè)支循環(huán)代償及腦54不穩(wěn)定斑塊的檢查不穩(wěn)定斑塊是動脈栓子的重要來源。頸部血管超聲頸部血管內(nèi)超聲頸部血管MRITCD微栓子監(jiān)測上述有助于動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊評價不穩(wěn)定斑塊的檢查不穩(wěn)定斑塊是動脈栓子的重要來源。55心臟評估心臟評估指征懷疑心源性栓塞機制時，45歲以下，頸部和腦血管檢查及血液學篩選未能對TIA的病因提供有效線索者心臟檢查方法經(jīng)胸壁超聲心動圖（TTE）經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）可能發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓、房間隔的異常（房室壁瘤、卵圓孔未閉、房間隔缺損）、二尖瓣贅生物以及主動脈弓粥樣硬化等多種心源性栓子的來源。心臟評估心臟評估指征56特殊病史可疑TIA患者的評價病史提示檢查產(chǎn)后或脫水狀態(tài)下頭痛靜脈血栓MRI、MRV和DSA青年女性，有自發(fā)流產(chǎn)史，靜脈血栓史，血小板減少，陳舊多發(fā)梗塞灶抗心磷脂抗體綜合征抗心磷脂抗體發(fā)熱亞急性或急性細菌性心內(nèi)膜炎血培養(yǎng)，強化或不強化CT。在確定細菌性心內(nèi)膜炎的部分病人，實施腦血管造影以除外細菌性動脈瘤特殊病史可疑TIA患者的評價病史提示檢查產(chǎn)后或脫水狀態(tài)下頭57特殊病史可疑TIA患者的評價病史提示檢查意識渾濁、頭痛、癲癇CNS血管炎腦血管造影、血沉、腰椎穿刺

高血壓腦病血壓監(jiān)測、考慮MRI風濕病，使用擬交感藥物CNS血管炎腦血管造影、血沉、腰椎穿刺（是否有白細胞升高）新近心肌梗死心源性栓塞經(jīng)胸或經(jīng)食道超聲心動圖特殊病史可疑TIA患者的評價病史提示檢查意識渾濁、頭痛、癲58特殊病史可疑TIA患者的評價病史提示檢查頭頸或下頜疼痛，尤其是創(chuàng)傷后頸動脈或椎動脈夾層考慮腦血管造影或其他頸部血管影像學檢查突然嚴重頭痛，伴畏光或暈厥蛛網(wǎng)膜下腔出血急診CT，如果CT陰性做腰穿。腦血管造影除外動脈瘤或動靜脈畸形意識模糊，模糊，昏迷，其他腦干癥狀椎基底動脈缺血考慮MRA或DSA，如基底動脈有血栓，考慮動脈溶栓特殊病史可疑TIA患者的評價病史提示檢查頭頸或下頜疼痛，尤59特殊病史可疑TIA患者的評價病史提示檢查

腦水腫，腦疝即刻頭部CT，如果CT陽性，急診手術(shù)無明顯卒中危險因素隱匿性卒中，卵圓孔未閉，房間隔瘤，瓣膜或主動脈弓病變考慮腦血管造影，經(jīng)食道超聲心動圖，高凝狀態(tài)相關(guān)檢查特殊病史可疑TIA患者的評價病史提示檢查腦水腫，腦疝即刻60治療決策治療原則：針對不同病因進行分層，采用不同的治療決策治療方法：內(nèi)科治療心源性栓塞性TIA–抗凝動脈-動脈栓塞性TIA–PAS血流動力學性TIA–管理血壓+PAS外科手術(shù)及血管內(nèi)治療手術(shù)適應癥手術(shù)方式：CEA或CAS治療決策治療原則：61TIA病因分層與臨床決策流程圖TIA可疑心源性可疑血管源源性其他病因及危險因素評估，具體干預與目標見2006ASA指南否是心臟評估確定心房顫動或心源性栓子抗凝禁忌癥陽性陰性抗血小板禁忌癥顱內(nèi)外血管評估ASA或氯吡格雷無無有口服華法令有無狹窄TIA病因分層與臨床決策流程圖TIA可疑心源性可疑血管源源62TIA病因分層與臨床決策流程圖顱內(nèi)外血管評估→有狹窄血流儲備/腦灌注檢查

不穩(wěn)定斑塊評價/栓子監(jiān)測/血管內(nèi)超聲最佳藥物治療：1.血壓管理/停用降壓藥/必要時擴容2.ASA或氯吡格雷3.他汀類降脂4.其他危險因素控制低血流動力性外科及血管內(nèi)治療動脈-動脈栓塞性PAS療法TIA病因分層與臨床決策流程圖顱內(nèi)外血管評估→有狹窄血流儲備63TIA病因分層與臨床決策流程圖顱外頸動脈狹窄外科及血管內(nèi)治療椎基底/顱內(nèi)動脈狹窄70~99%50~69%＜50%＞70%70~99%年齡40-75/醫(yī)院圍手術(shù)期卒中/死亡風險<6%/預期壽命>5年最佳藥物治療無效最佳藥物治療最佳藥物治療無效CEA或CASCAS是是是TIA病因分層與臨床決策流程圖顱外頸動脈狹窄外科及血管內(nèi)治療64心源性栓塞性TIA持續(xù)性或陣發(fā)性（瓣膜性或非瓣膜性）心房顫動的TIA患者，建議長期口服華法令抗凝治療（感染性心內(nèi)膜炎患者除外），其目標INR值為2.5(范圍為2.0–3.0)。對于抗凝藥物禁忌癥的患者，推薦其使用阿司匹林(75-150mg/d)，如果阿司匹林不能耐受者，應用氯吡格雷(75mg/d)。竇性節(jié)律的TIA患者不應使用抗凝藥物，除非具有心源性栓塞的高度風險（突發(fā)的心房顫動或心房撲動、近期的心肌梗死、機械的心臟瓣膜修復術(shù)、二尖瓣狹窄、心內(nèi)血塊、或嚴重的擴張性心肌病[EF<20%]心源性栓塞性TIA持續(xù)性或陣發(fā)性（瓣膜性或非瓣膜性）心房顫動65非心源性栓塞性TIA不推薦使用口服抗凝藥物，應建議其進行長期的抗血小板治療。常用的藥物為阿司匹林（75-150mg/d），而有資料表明氯吡格雷（75mg）可能較阿司匹林更有效。非心源性栓塞性TIA不推薦使用口服抗凝藥物，應建議其進行長期66動脈-動脈栓塞性TIA抗血小板聚集穩(wěn)定斑塊強化降脂治療建議對于無禁忌癥者，聯(lián)合使用(PAS)阿司匹林（75-150mg）+氯吡格雷（75mg）他汀類藥物（DCL-C目標值＜2.1mmol/L）丙丁酚（0.5gbid）動脈-動脈栓塞性TIA抗血小板聚集67血流動力學性TIA抗血小板聚集、降脂治療血壓管理需要慎重，應停用降壓藥物，必要時給以擴容治療有條件可以考慮血管內(nèi)或外科治療在大動脈狹窄已經(jīng)解除的情況下，可以考慮將血壓控制到目標值以下血流動力學性TIA抗血小板聚集、降脂治療68其他血流動力型TIA禁用尼莫地平等抗血管痙攣藥物盡管TIA癥狀迅速恢復，但預后并不良，且tPA溶栓后癥狀性出血的風險較?。?%），溶栓總體獲益并不低于中重度卒中。因此，對于TIA（包括小卒中）患者不應輕易的將其作為tPA溶栓的排除人群，需要進一步研究。加強對TIA各種危險因素的控制其他血流動力型TIA禁用尼莫地平等抗血管痙攣藥物69顱外頸動脈粥樣硬化性狹窄的手術(shù)治療手術(shù)適應癥新發(fā)TIA（6個月內(nèi)）同側(cè)頸動脈重度狹窄（測量標準70%-99%）年齡在40～75歲（預期壽命＞5年）有條件的醫(yī)院（圍手術(shù)期卒中和死亡事件發(fā)生率<6%）建議行CEA或CAS顱外頸動脈粥樣硬化性狹窄的手術(shù)治療手術(shù)適應癥70顱外頸動脈粥樣硬化性狹窄的手術(shù)治療手術(shù)相對適應癥新發(fā)缺血性卒中或TIA同側(cè)頸動脈中度狹窄（50%-69%）發(fā)作時癥狀嚴重或最佳內(nèi)科治療無效者其具體情況（年齡、性別、合并疾?。┙ㄗh行CEA或CAS。顱外頸動脈粥樣硬化性狹窄的手術(shù)治療手術(shù)相對適應癥71顱外頸動脈粥樣硬化性狹窄的手術(shù)治療TIA者有CEA或CAS適應癥時，建議治療在2周內(nèi)進行癥狀性頸動脈閉塞患者，不常規(guī)推薦顱內(nèi)外搭橋手術(shù)狹窄程度<50%時不適合行CEA顱外頸動脈粥樣硬化性狹窄的手術(shù)治療TIA者有CEA或CAS適72椎基底動脈/顱內(nèi)動脈

粥樣硬化性狹窄的手術(shù)適應癥：經(jīng)內(nèi)科治療（抗栓藥物、他汀類藥物及其它控制危險因素的治療）仍有癥狀發(fā)作血流動力學性嚴重（狹窄率>70%）：顱內(nèi)動脈粥樣硬化狹窄或椎基底動脈狹窄有條件的醫(yī)院可考慮行CAS椎基底動脈/顱內(nèi)動脈

粥樣硬化性狹窄的手術(shù)適應癥：73神經(jīng)內(nèi)科高級職稱面試試題學習資料學習資料之五課件74神經(jīng)內(nèi)科高級職稱面試試題學習資料學習資料之五課件75神經(jīng)內(nèi)科高級職稱面試試題學習資料學習資料之五課件76神經(jīng)內(nèi)科高級職稱面試試題學習資料學習資料之五課件77神經(jīng)內(nèi)科高級職稱面試試題學習資料學習資料之五課件78神經(jīng)內(nèi)科高級職稱面試試題學習資料學習資料之五課件79神經(jīng)內(nèi)科高級職稱面試試題學習資料學習資料之五課件80神經(jīng)內(nèi)科高級職稱面試試題學習資料學習資料之五課件81神經(jīng)內(nèi)科高級職稱面試試題學習資料學習資料之五課件82神經(jīng)內(nèi)科高級職稱面試試題學習資料學習資料之五課件83神經(jīng)內(nèi)科高級職稱面試試題學習資料學習資料之五課件84神經(jīng)內(nèi)科高級職稱面試試題學習資料學習資料之五課件85神經(jīng)內(nèi)科高級職稱面試試題學習資料學習資料之五課件86神經(jīng)內(nèi)科高級職稱面試試題學習資料學習資料之五課件87神經(jīng)內(nèi)科高級職稱面試試題學習資料學習資料之五課件88神經(jīng)內(nèi)科高級職稱面試試題學習資料學習資料之五課件89神經(jīng)內(nèi)科高級職稱面試試題學習資料學習資料之五課件90神經(jīng)內(nèi)科高級職稱面試試題學習資料學習資料之五課件91神經(jīng)內(nèi)科高級職稱面試試題學習資料學習資料之五課件92神經(jīng)內(nèi)科高級職稱面試試題學習資料學習資料之五課件93神經(jīng)內(nèi)科高級職稱面試試題學習資料學習資料之五課件94神經(jīng)內(nèi)科高級職稱面試試題學習資料學習資料之五課件95神經(jīng)內(nèi)科高級職稱面試試題學習資料學習資料之五課件96神經(jīng)內(nèi)科高級職稱面試試題學習資料學習資料之五課件97神經(jīng)內(nèi)科高級職稱面試試題學習資料學習資料之五課件98神經(jīng)內(nèi)科高級職稱面試試題學習資料學習資料之五課件99神經(jīng)內(nèi)科高級職稱面試試題學習資料學習資料之五課件100神經(jīng)內(nèi)科高級職稱面試試題學習資料學習資料之五課件101神經(jīng)內(nèi)科高級職稱面試試題學習資料學習資料之五課件102神經(jīng)內(nèi)科高級職稱面試試題學習資料學習資料之五課件103神經(jīng)內(nèi)科高級職稱面試試題學習資料學習資料之五課件104神經(jīng)內(nèi)科高級職稱面試試題學習資料學習資料之五課件105神經(jīng)內(nèi)科高級職稱面試試題學習資料學習資料之五課件106神經(jīng)內(nèi)科高級職稱面試試題學習資料學習資料之五課件107神經(jīng)內(nèi)科高級職稱面試試題學習資料學習資料之五課件108神經(jīng)內(nèi)科高級職稱面試試題學習資料學習資料之五課件109神經(jīng)內(nèi)科高級職稱面試試題學習資料學習資料之五課件110神經(jīng)內(nèi)科高級職稱面試試題學習資料學習資料之五課件111神經(jīng)內(nèi)科高級職稱面試試題學習資料學習資料之五課件112神經(jīng)內(nèi)科高級職稱面試試題學習資料學習資料之五課件113神經(jīng)內(nèi)科高級職稱面試試題學習資料學習資料之五課件114神經(jīng)內(nèi)科高級職稱面試試題學習資料學習資料之五課件115神經(jīng)內(nèi)科高級職稱面試試題學習資料學習資料之五課件116神經(jīng)內(nèi)科高級職稱面試試題學習資料學習資料之五課件117神經(jīng)內(nèi)科高級職稱面試試題學習資料學習資料之五課件118神經(jīng)內(nèi)科高級職稱面試試題學習資料學習資料之五課件119神經(jīng)內(nèi)科高級職稱面試試題學習資料學習資料之五課件120神經(jīng)內(nèi)科高級職稱面試試題學習資料學習資料之五課件121神經(jīng)內(nèi)科高級職稱面試試題學習資料學習資料之五課件122神經(jīng)內(nèi)科高級職稱面試試題學習資料學習資料之五課件123神經(jīng)內(nèi)科高級職稱面試試題學習資料學習資料之五課件124神經(jīng)內(nèi)科高級職稱面試試題學習資料學習資料之五課件125神經(jīng)內(nèi)科高級職稱面試試題學習資料學習資料之五課件126神經(jīng)內(nèi)科高級職稱面試試題學習資料學習資料之五課件127神經(jīng)內(nèi)科高級職稱面試試題學習資料學習資料之五課件128神經(jīng)內(nèi)科高級職稱面試試題學習資料學習資料之五課件129神經(jīng)內(nèi)科高級職稱面試試題學習資料學習資料之五課件130神經(jīng)內(nèi)科高級職稱面試試題學習資料學習資料之五課件131神經(jīng)內(nèi)科高級職稱面試試題學習資料學習資料之五課件132大家好大家好133學習資料之五學習資料之五134腦血管疾病分類表8-1我國腦血管疾病分類草案(1986,簡表)Ⅰ．顱內(nèi)出血1．頸動脈系統(tǒng)1．蛛網(wǎng)膜下腔出血2．椎-基底動脈系統(tǒng)2．腦出血Ⅳ．腦供血不足3．硬膜外出血Ⅴ．高血壓腦病4．硬膜下出血Ⅵ．顱內(nèi)動脈瘤II．腦梗死(頸動脈系統(tǒng)&椎-基底動脈系統(tǒng))Ⅶ．顱內(nèi)血管畸形1．腦血栓形成Ⅷ．腦動脈炎2．腦栓塞Ⅸ．腦動脈盜血綜合征3．腔隙性梗死Ⅹ．顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥4．血管性癡呆Ⅺ．顱內(nèi)靜脈竇及腦靜脈血栓形成III．短暫性腦缺血發(fā)作Ⅻ．腦動脈硬化癥腦血管疾病分類表8-1我國腦血管疾病分類草案(1986,135神經(jīng)內(nèi)科高級職稱面試試題學習資料學習資料之五課件136神經(jīng)內(nèi)科高級職稱面試試題學習資料學習資料之五課件137腦血液供應圖8-2大腦半球內(nèi)側(cè)面血液供應圖8-3大腦半球外側(cè)面血液供應腦血液供應圖8-2大腦半球內(nèi)側(cè)面血液供應圖8-3大腦半球138(1)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)(前循環(huán))供應大腦半球前3/5眼動脈(→眼部)脈絡(luò)膜前動脈(→紋狀體\海馬\外側(cè)膝狀體\大腦腳\乳頭體\灰結(jié)節(jié)等)后交通動脈(與椎基底動脈系組成Willis環(huán))大腦前動脈大腦中動脈主要分支腦血液供應1.腦動脈系統(tǒng)(1)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)(前循環(huán))供應大腦半球前3/5眼139(1)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)(前循環(huán))供應大腦半球前3/5眼動脈(→眼部)脈絡(luò)膜前動脈(→紋狀體\海馬\外側(cè)膝狀體\大腦腳\乳頭體\灰結(jié)節(jié)等)后交通動脈(與椎基底動脈系組成Willis環(huán))大腦前動脈大腦中動脈主要分支腦血液供應1.腦動脈系統(tǒng)(1)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)(前循環(huán))供應大腦半球前3/5眼140大腦前動脈頸內(nèi)動脈的終支在視交叉上方折入大腦縱裂在大腦半球內(nèi)側(cè)面延伸眶前動脈眶后動脈額極動脈額葉內(nèi)側(cè)動脈胼周動脈胼緣動脈主要分支(1)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)(前循環(huán))腦血液供應1.腦動脈系統(tǒng)大腦前動脈眶前動脈主要分支(1)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)(前循環(huán))腦141左&右大腦前動脈--前交通動脈相連大腦前動脈皮質(zhì)支供應大腦半球內(nèi)側(cè)面前3/4額頂葉背側(cè)面上1/4皮質(zhì)&皮質(zhì)下白質(zhì)深穿支供應內(nèi)囊前肢部分膝部\尾狀核\豆狀核前部(1)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)(前循環(huán))腦血液供應1.腦動脈系統(tǒng)左&右大腦前動脈--前交通動脈相連大腦前動脈皮質(zhì)支供應142大腦中動脈主要分支大腦半球背外側(cè)2/3額葉\頂葉\顳葉\島葉內(nèi)囊膝部&后肢前2/3殼核\蒼白球\尾狀核眶額動脈中央溝動脈中央溝前動脈中央溝后動脈角回動脈顳后動脈供應(1)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)(前循環(huán))腦血液供應1.腦動脈系統(tǒng)大腦中動脈主要分支大腦半球背外側(cè)2/3眶額動脈供應(1143供應大腦半球后2/5(枕葉&顳葉內(nèi)側(cè))\丘腦\內(nèi)囊后肢后1/3\全部腦干&小腦椎動脈(鎖骨下動脈根部發(fā)出)C6~C1橫突孔入顱,腦橋下緣合成基底動脈圖8-4腦基底部動脈腦血液供應1.腦動脈系統(tǒng)(2)椎-基底動脈系統(tǒng)(后循環(huán))供應大腦半球后2/5(枕葉椎動脈圖8-4腦基底部動脈腦144脊髓后動脈脊髓前動脈延髓動脈小腦后下動脈椎動脈分支基底動脈分支小腦前下動脈腦橋支內(nèi)聽動脈小腦上動脈大腦后動脈(2)椎-基底動脈系統(tǒng)(后循環(huán))腦血液供應1.腦動脈系統(tǒng)脊髓后動脈椎動脈分支基底動脈分支小腦前下動脈(2)145大腦后動脈分支深穿支丘腦穿通動脈丘腦膝狀體動脈中腦支后脈絡(luò)膜動脈大腦后動脈是基底動脈終支皮質(zhì)支顳下動脈距狀動脈頂枕動脈(2)椎-基底動脈系統(tǒng)(后循環(huán))腦血液供應1.腦動脈系統(tǒng)大腦后動脈分支深穿支大腦后動脈是基底動脈終支皮質(zhì)支(146腦血液供應2.豐富的側(cè)支循環(huán)調(diào)節(jié)&代償腦血液供應頸內(nèi)動脈--椎-基底動脈:腦底動脈環(huán)(Willis環(huán))頸內(nèi)--頸外動脈分支間:(頸內(nèi)A)眼動脈--(頸外A)顳淺動脈(頸外A)腦膜中動脈--(大腦前\中\(zhòng)后A)軟腦膜動脈椎動脈\鎖骨下動脈--頸外動脈側(cè)支循環(huán)大腦前\中\(zhòng)后動脈分支間吻合深穿支吻合較少,代償作用較差腦血液供應的特點1.中膜\外膜較相同管徑的顱外動脈壁薄腦血液供應2.豐富的側(cè)支循環(huán)調(diào)節(jié)&代償腦血液供應腦血液供147大腦淺靜脈分三組大腦上靜脈匯集大腦皮質(zhì)大部分血流→上矢狀竇大腦中靜脈匯集大腦外側(cè)溝附近血液→海綿竇大腦下靜脈匯集大腦半球外側(cè)面下部&底部血液→海綿竇&大腦大靜脈2.腦靜脈系統(tǒng)腦血液供應腦靜脈靜脈竇大腦淺靜脈分三組2.腦靜脈系統(tǒng)腦血液供應腦靜脈靜脈竇148大腦大靜脈包括:大腦內(nèi)靜脈(由丘腦紋狀體V\透明隔V\丘腦上V\側(cè)腦室V組成)基底靜脈(由大腦前V\大腦中V\下紋狀體V組成)下矢狀竇接受大腦鐮靜脈注入直竇2.腦靜脈系統(tǒng)大腦深靜脈主要是大腦大靜脈(Galen靜脈)深\淺兩組靜脈血液經(jīng)乙狀竇由頸內(nèi)靜脈出顱腦血液供應大腦大靜脈包括:2.腦靜脈系統(tǒng)大腦深靜脈主要是大腦大靜149圖8-5顱內(nèi)靜脈竇：示上矢狀竇\下矢狀竇\直竇\海綿竇\橫竇\乙狀竇(側(cè)面觀及上面觀)側(cè)面觀上面觀圖8-5顱內(nèi)靜脈竇：示上矢狀竇\下矢狀竇\直竇\海綿竇\150成人腦重約1500g,占體重的2%~3%血流量豐富(750~1000ml/min),占心搏出量20%代謝極旺盛,腦組織耗氧量占全身的20%~30%能量主要來源于糖有氧代謝,幾乎無能量儲備腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)&病理生理腦組織對缺血\缺氧十分敏感氧分壓&血流量顯著↓可引起腦功能嚴重損害成人腦重約1500g,占體重的2%~3%腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)&151缺血&缺氧病理狀態(tài)自動調(diào)節(jié)機制紊亂→血管擴張→腦水腫&ICP↑缺血區(qū)過度灌注&腦內(nèi)盜血CBF與腦灌注壓成正比,與腦血管阻力成反比顱外(椎動脈\鎖骨下動脈\無名動脈)狹窄&閉塞

→腦外盜血,如鎖骨下動脈盜血綜合征腦血流(cerebralbloodflow,CBF)自動調(diào)節(jié)機制腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)&病理生理缺血&缺氧病理狀態(tài)CBF與腦灌注壓成正比,與腦血管阻力152大腦皮質(zhì)血流量豐富,基底節(jié)&小腦皮質(zhì)次之急性缺血腦皮質(zhì)可發(fā)生出血性腦梗死(紅色梗死)白質(zhì)易發(fā)生缺血性腦梗死(白色梗死)腦組織對缺血\缺氧敏感性大腦皮質(zhì)(第3\4層)&海馬神經(jīng)元最敏感紋狀體&小腦Purkinje細胞次之腦干運動神經(jīng)核耐受性較高腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)&病理生理大腦皮質(zhì)血流量豐富,基底節(jié)&小腦皮質(zhì)次之腦組織對缺血\1531.血管壁病變動脈粥樣硬化&高血壓性動脈硬化--最常見動脈炎--結(jié)核性\梅毒性\結(jié)締組織病先天性血管病--動脈瘤\血管畸形血管損傷--外傷\顱腦手術(shù)藥物\毒物\惡性腫瘤所致腦卒中病因2.心臟病&血流動力學改變高血壓\低血壓&血壓急驟波動心功能障礙\傳導阻滯\瓣膜病\心肌病心律失常,特別是房顫1.血管壁病變腦卒中病因2.心臟病&血流動力學改變1544.其他病因空氣\脂肪\癌細胞&寄生蟲栓子腦血管痙攣\受壓\外傷等病因不明3.血液成份&血液流變學改變高粘血癥(脫水\紅細胞增多癥\高纖維蛋白原血癥\白血病等)凝血機制異常(抗凝劑\口服避孕藥\DIC等)腦卒中病因4.其他病因3.血液成份&血液流變學改變腦卒中病因155高血壓(hypertention)心臟病\糖尿病(diabetes)TIA&腦卒中史吸煙(smoking)&酗酒(alcohol)高脂血癥高同型半胱氨酸血癥其他:體力活動減少\高鹽\動物油高攝入飲食\超重\藥物濫用\口服避孕藥\感染\眼底動脈硬化\無癥狀性頸動脈雜音\抗磷脂抗體綜合征等腦卒中危險因素有效防治危險因素顯著降低腦卒中事件發(fā)病率可干預的危險因素高血壓(hypertention)腦卒中危險因素有效防156腦卒中危險因素高齡性別種族氣候卒中家族史不可干預的危險因素包括腦卒中危險因素高齡不可干預的危險因素包括157

缺血性卒中預防用藥阿司匹林\氯吡格雷(clopidogrel)腦卒中預防二級預防已發(fā)生卒中或有TIA病史的個體預防腦卒中復發(fā)一級預防有卒中傾向、尚無卒中病史的個體預防發(fā)生腦卒中針對腦卒中主要危險因素綜合防治缺血性卒中預防用藥腦卒中預防二級預防一級預防針對158大多數(shù)急性期存活病人仍保持獨立功能約15%的病人需要照看中老年卒中10年存活率約35%預后卒中預后受病變性質(zhì)\病因\嚴重程度\病人年齡影響大多數(shù)急性期存活病人仍保持獨立功能預后卒中預后受病變性質(zhì)159TIA的概念—傳統(tǒng)的

2002年以前TIA定義突然出現(xiàn)的局灶性或全腦神經(jīng)功能障礙，持續(xù)時間不超過24h，且排除非血管源性原因，理論基礎(chǔ)基于“時間和臨床”TIA的概念—傳統(tǒng)的

2002年以前TIA定義160TIA的概念—現(xiàn)代的

2002年以后TIA新的定義由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損發(fā)作，典型臨床癥狀持續(xù)不超過1h,在影像學上無急性腦梗死的證據(jù)理論基礎(chǔ)：由于影像學進展發(fā)現(xiàn)“組織學損害”大部分TIA者的癥狀持續(xù)時間不超過1h，超過1h者在24h內(nèi)可以恢復的幾率很小。部分臨床癥狀完全恢復者影像學已提示存在梗死。TIA的概念—現(xiàn)代的

2002年以后TIA新的定義161新舊TIA概念的比較基于時間的傳統(tǒng)概念基于組織的新概念基于傳統(tǒng)24h時間界限基于是否存在生物學終點一過性缺血性癥狀是良性的提示一過性缺血性癥狀可以引起持續(xù)腦損害診斷基于一過性過程而并非病理生理鼓勵使用輔助檢查確定有無腦損害及其原因?qū)е录毙阅X缺血治療的延誤促進快速急性腦缺血的治療不準確提示有無缺血性腦損害更準確反映缺血腦損害與心絞痛和心肌梗死的概念相悖與心絞痛和心肌梗死的概念一致新舊TIA概念的比較基于時間的傳統(tǒng)概念基于組織的新概念基于162發(fā)病機制TIA主要病因與發(fā)病機制常分為血流動力學型微栓塞型心源性栓塞動脈-動脈源性栓塞發(fā)病機制TIA主要病因與發(fā)病機制常分為163血流動力學型機制TIA是在動脈嚴重狹窄基礎(chǔ)上血壓波動導致的遠端一過性腦供血不足引起的，血壓低于腦灌注失代償?shù)拈撝禃r發(fā)生TIA，血壓升高腦灌注恢復時癥狀緩解，這種類型的TIA占很大一部分。在這種情況下，提高血壓的治療最重要血流動力學型機制TIA是在動脈嚴重狹窄基礎(chǔ)上血壓波動導致的遠164微栓塞型機制-動脈-動脈源性栓塞由大動脈源性粥樣硬化斑塊破裂所致，斑塊破裂后脫落的栓子會隨血流移動，栓塞遠端小動脈，如果栓塞后栓子很快發(fā)生自溶，即會出現(xiàn)TIA。在這種情況下，抗血小板聚集和穩(wěn)定斑塊的治療是最重要的。微栓塞型機制-動脈-動脈源性栓塞由大動脈源性粥樣硬化斑塊破裂165血流動力學型與微栓塞型鑒別要點臨床表現(xiàn)血流動力學型微栓塞型發(fā)作頻率密集稀疏持續(xù)時間短暫較長臨床特點刻板多變血流動力學型與微栓塞型鑒別要點臨床表現(xiàn)血流動力學型微栓塞型166臨床評價積極評價危險分層（TIA的評估）高?；颊弑M早收入院（住院指征）新發(fā)TIA患者處理流程（臨床路徑）盡早完善各項相關(guān)檢查（定性，機制）全面的檢查及評估（六項評估）臨床評價積極評價危險分層（TIA的評估）167微栓塞型機制-心源性栓塞與心源性腦梗死相同，其發(fā)病基礎(chǔ)主要是心臟來源的栓子進入腦動脈系統(tǒng)引起血管阻塞，如栓子自溶則形成心源性TIA。微栓塞型機制-心源性栓塞與心源性腦梗死相同，其發(fā)病基礎(chǔ)主要是168血流動力學型與微栓塞型鑒別要點臨床表現(xiàn)血流動力學型微栓塞型發(fā)作頻率密集稀疏持續(xù)時間短暫較長臨床特點刻板多變血流動力學型與微栓塞型鑒別要點臨床表現(xiàn)血流動力學型微栓塞型169專家共識建議TIA是一個綜合征。不同病因決定不同的臨床決策，預后也不盡相同，因此更應重視TIA的病因與發(fā)病機制診斷。建議TIA的主要發(fā)病機制可以分為血流動力學型，動脈-動脈栓塞型和心源性栓塞型。專家共識建議TIA是一個綜合征。不同病因決定不同的臨床決策，170目錄前言概念發(fā)病機制臨床評價與治療決策

目錄前言171臨床評價積極評價危險分層（TIA的評估）高?；颊弑M早收入院（住院指征）新發(fā)TIA患者處理流程（臨床路徑）盡早完善各項相關(guān)檢查（定性，機制）全面的檢查及評估（六項評估）臨床評價積極評價危險分層（TIA的評估）172TIA的風險評估TIA患者在發(fā)病后前3個月內(nèi)發(fā)生腦梗死的風險較大，其中前2d內(nèi)風險最大，患者的處理應越早越好。常用的TIA風險評估量表有ABCD評分加利福尼亞評分ABCD2評分TIA的風險評估TIA患者在發(fā)病后前3個月內(nèi)發(fā)生腦梗死的風險173加利福尼亞評分TIA的臨床特征得分年齡

>60歲1糖尿病有1癥狀持續(xù)時間>10min1肢體無力

有1言語功能障有1最終評分0-5

Johnstonetal.JAMA2000;284:2901

加利福尼亞評分TIA的臨床特征得分年齡>60歲1糖尿病174加利福尼亞評分的風險度加利福尼亞評分90天發(fā)生卒中的風險1分3%2分7%3分11%4分15%5分34%加利福尼亞評分的風險度加利福尼亞90天發(fā)生1分3%2分7%3175ABCD評分TIA的臨床特征得分A

年齡>60歲1B血壓（mmHg）SBP>140或DBP>901C臨床癥狀單側(cè)無力2

不伴無力的言語障礙1D臨床不癥狀持續(xù)時間

>60min210-59min1最終評分0-6ReutersHealth2005.6.24ABCD評分TIA的臨床特征得分A

年齡>60歲1B血176ABCD評分的風險度ABCD評分7天內(nèi)卒中發(fā)生率4分1.10%—9.10%5分11.10%—12.10%6分23.80%—31.40%ReutersHealth2005.6.24ABCD評分的風險度ABCD評分7天內(nèi)卒中發(fā)生率4分1.10177ABCD2評分TIA的臨床特征得分A

年齡>60歲1B血壓（mmHg）SBP>140或DBP>901C臨床癥狀單側(cè)無力2

不伴無力的言語障礙1D臨床不癥狀持續(xù)時間

>60min210-59min1D糖尿病有1評分0-6：高危：6~7分；中危：4~5分；低危：0~3分此評分法綜合ABCD和加利福尼亞評分二者特點ABCD2評分TIA的臨床特征得分A

年齡>60歲1178ABCD2評分的風險度ABCD2評分2天內(nèi)卒中發(fā)生率高危（6~7分）8.1%中危（4~5分）4.1%低危（3~0分）1.0%Lancet2007,369(9558):283

ABCD2評分的風險度ABCD2評分2天內(nèi)卒中發(fā)生率高危（179住院指征

下列TIA在發(fā)病24～48h內(nèi)必須住院初發(fā)TIA患者進展型TIA患者癥狀持續(xù)時間>1h癥狀性頸內(nèi)動脈狹窄>50％已知的心臟來源的栓子（如心房顫動）己知的高凝狀態(tài)加利福尼亞評分或ABCD評分高危者住院指征

下列TIA在發(fā)病24～48h內(nèi)必須住院初發(fā)TIA患180新發(fā)TIA患者處理流程確定TIA病史是否癥狀持續(xù)1h以上不緩解在24-48h內(nèi)開始阿司匹林治療(如果沒有禁忌證)在到達急診室25min內(nèi)完成相應檢查,篩查；靜脈rtPA的適應癥定期生命體征檢查，尤其注意血壓和心律頭顱CT；心臟監(jiān)測、ECG；頸動脈檢查；雙側(cè)血壓；全身和神經(jīng)科檢查實驗室檢查:：血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、腎功能、PT、aPTT、INR頭MRI、頸部及顱內(nèi)MRA根據(jù)病史對部分患者進一步檢查否是新發(fā)TIA患者處理流程確定TIA病史是否癥狀持續(xù)1h以上不181盡早完善各項相關(guān)檢查懷疑TIA應盡可能行DWI，明確是否為TIA。TIA未收入院者應在12h內(nèi)行緊急評估和檢查（如頭顱CT或MRI、心電圖、頸動脈多普勒超聲）。若CT、EKG或TCD未在急診完成，那么初始的評估應在24－48h內(nèi)完成。如果在急診完成，且結(jié)果陰性，那么可將初始評估的時間適當延長直到7d，以明確缺血發(fā)生的機制及隨后的預防治療。盡早完善各項相關(guān)檢查懷疑TIA應盡可能行DWI，明確是否為182全面的檢查及評估一般檢查血管檢查側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲備評估不穩(wěn)定斑塊的檢查心臟評估根據(jù)病史做其他進一步檢查全面的檢查及評估一般檢查183一般檢查心電圖全血細胞計數(shù)血電解質(zhì)腎功能快速血糖血脂測定一般檢查心電圖184血管檢查應用CT、CTA、MRI、MRA可發(fā)現(xiàn)梗死和重要的顱內(nèi)外血管疾病。頸動脈影像腦血管造影（DSA）是頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）和頸動脈支架治療（CAS）的金標準檢查，在確認頸部多普勒超聲檢查的準確性以后，才被推薦用于頸動脈狹窄的術(shù)前評估。血管檢查應用CT、CTA、MRI、MRA可發(fā)現(xiàn)梗死和重要的顱185側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲備評估通過下列檢查評估側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲備，對于鑒別血流動力學型TIA及指導下一步治療非常必要DSACTPTCD側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲備評估通過下列檢查評估側(cè)支循環(huán)代償及腦186不穩(wěn)定斑塊的檢查不穩(wěn)定斑塊是動脈栓子的重要來源。頸部血管超聲頸部血管內(nèi)超聲頸部血管MRITCD微栓子監(jiān)測上述有助于動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊評價不穩(wěn)定斑塊的檢查不穩(wěn)定斑塊是動脈栓子的重要來源。187心臟評估心臟評估指征懷疑心源性栓塞機制時，45歲以下，頸部和腦血管檢查及血液學篩選未能對TIA的病因提供有效線索者心臟檢查方法經(jīng)胸壁超聲心動圖（TTE）經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）可能發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓、房間隔的異常（房室壁瘤、卵圓孔未閉、房間隔缺損）、二尖瓣贅生物以及主動脈弓粥樣硬化等多種心源性栓子的來源。心臟評估心臟評估指征188特殊病史可疑TIA患者的評價病史提示檢查產(chǎn)后或脫水狀態(tài)下頭痛靜脈血栓MRI、MRV和DSA青年女性，有自發(fā)流產(chǎn)史，靜脈血栓史，血小板減少，陳舊多發(fā)梗塞灶抗心磷脂抗體綜合征抗心磷脂抗體發(fā)熱亞急性或急性細菌性心內(nèi)膜炎血培養(yǎng)，強化或不強化CT。在確定細菌性心內(nèi)膜炎的部分病人，實施腦血管造影以除外細菌性動脈瘤特殊病史可疑TIA患者的評價病史提示檢查產(chǎn)后或脫水狀態(tài)下頭189特殊病史可疑TIA患者的評價病史提示檢查意識渾濁、頭痛、癲癇CNS血管炎腦血管造影、血沉、腰椎穿刺

高血壓腦病血壓監(jiān)測、考慮MRI風濕病，使用擬交感藥物CNS血管炎腦血管造影、血沉、腰椎穿刺（是否有白細胞升高）新近心肌梗死心源性栓塞經(jīng)胸或經(jīng)食道超聲心動圖特殊病史可疑TIA患者的評價病史提示檢查意識渾濁、頭痛、癲190特殊病史可疑TIA患者的評價病史提示檢查頭頸或下頜疼痛，尤其是創(chuàng)傷后頸動脈或椎動脈夾層考慮腦血管造影或其他頸部血管影像學檢查突然嚴重頭痛，伴畏光或暈厥蛛網(wǎng)膜下腔出血急診CT，如果CT陰性做腰穿。腦血管造影除外動脈瘤或動靜脈畸形意識模糊，模糊，昏迷，其他腦干癥狀椎基底動脈缺血考慮MRA或DSA，如基底動脈有血栓，考慮動脈溶栓特殊病史可疑TIA患者的評價病史提示檢查頭頸或下頜疼痛，尤191特殊病史可疑TIA患者的評價病史提示檢查

腦水腫，腦疝即刻頭部CT，如果CT陽性，急診手術(shù)無明顯卒中危險因素隱匿性卒中，卵圓孔未閉，房間隔瘤，瓣膜或主動脈弓病變考慮腦血管造影，經(jīng)食道超聲心動圖，高凝狀態(tài)相關(guān)檢查特殊病史可疑TIA患者的評價病史提示檢查腦水腫，腦疝即刻192治療決策治療原則：針對不同病因進行分層，采用不同的治療決策治療方法：內(nèi)科治療心源性栓塞性TIA–抗凝動脈-動脈栓塞性TIA–PAS血流動力學性TIA–管理血壓+PAS外科手術(shù)及血管內(nèi)治療手術(shù)適應癥手術(shù)方式：CEA或CAS治療決策治療原則：193TIA病因分層與臨床決策流程圖TIA可疑心源性可疑血管源源性其他病因及危險因素評估，具體干預與目標見2006ASA指南否是心臟評估確定心房顫動或心源性栓子抗凝禁忌癥陽性陰性抗血小板禁忌癥顱內(nèi)外血管評估ASA或氯吡格雷無無有口服華法令有無狹窄TIA病因分層與臨床決策流程圖TIA可疑心源性可疑血管源源194TIA病因分層與臨床決策流程圖顱內(nèi)外血管評估→有狹窄血流儲備/腦灌注檢查

不穩(wěn)定斑塊評價/栓子監(jiān)測/血管內(nèi)超聲最佳藥物治療：1.血壓管理/停用降壓藥/必要時擴容2.ASA或氯吡格雷3.他汀類降脂4.其他危險因素控制低血流動力性外科及血管內(nèi)治療動脈-動脈栓塞性PAS療法TIA病因分層與臨床決策流程圖顱內(nèi)外血管評估→有狹窄血流儲備195TIA病因分層與臨床決策流程圖顱外頸動脈狹窄外科及血管內(nèi)治療椎基底/顱內(nèi)動脈狹窄70~99%50~69%＜50%＞70%70~99%年齡40-75/醫(yī)院圍手術(shù)期卒中/死亡風險<6%/預期壽命>5年最佳藥物治療無效最佳藥物治療最佳藥物治療無效CEA或CASCAS是是是TIA病因分層與臨床決策流程圖顱外頸動脈狹窄外科及血管內(nèi)治療196心源性栓塞性TIA持續(xù)性或陣發(fā)性（瓣膜性或非瓣膜性）心房顫動的TIA患者，建議長期口服華法令抗凝治療（感染性心內(nèi)膜炎患者除外），其目標INR值為2.5(范圍為2.0–3.0)。對于抗凝藥物禁忌癥的患者，推薦其使用阿司匹林(75-150mg/d)，如果阿司匹林不能耐受者，應用氯吡格雷(75mg/d)。竇性節(jié)律的TIA患者不應使用抗凝藥物，除非具有心源性栓塞的高度風險（突發(fā)的心房顫動或心房撲動、近期的心肌梗死、機械的心臟瓣膜修復術(shù)、二尖瓣狹窄、心內(nèi)血塊、或嚴重的擴張性心肌病[EF<20%]心源性栓塞性TIA持續(xù)性或陣發(fā)性（瓣膜性或非瓣膜性）心房顫動197非心源性栓塞性TIA不推薦使用口服抗凝藥物，應建議其進行長期的抗血小板治療。常用的藥物為阿司匹林（75-150mg/d），而有資料表明氯吡格雷（75mg）可能較阿司匹林更有效。非心源性栓塞性TIA不推薦使用口服抗凝藥物，應建議其進行長期198動脈-動脈栓塞性TIA抗血小板聚集穩(wěn)定斑塊強化降脂治療建議對于無禁忌癥者，聯(lián)合使用(PAS)阿司匹林（75-150mg）+氯吡格雷（75mg）他汀類藥物（DCL-C目標值＜2.1mmol/L）丙丁酚（0.5gbid）動脈-動脈栓塞性TIA抗血小板聚集199血流動力學性TIA抗血小板聚集、降脂治療血壓管