麻醉-課件體液平衡監(jiān)控

體液平衡的監(jiān)控西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科李剛副教授體液(bodyfluid)體內(nèi)的水和溶解在其中的物質(zhì)。體液平衡第一部分水、電解質(zhì)平衡第二部分滲透壓平衡第三部分酸堿度平衡第四部分

體液治療與輸血Casestudy病史：62歲男性，嵌頓性腹股溝疝入院。體檢：消瘦、虛弱、舌干、組織充盈差治療：術(shù)前NS1L

術(shù)中NS1.5L

術(shù)后NS1L

GS2L昏昏欲睡、躁動，血[Na+]130mmol/LGS1L昏迷、抽搐、死亡Whathappenedinthepatient?(Waterandelectrolytesbalance)一、水與電解質(zhì)平衡體液的容量(volume)化學(xué)成分(composition)滲透壓(osmoticpressure)分布(distribution)相對恒定體液的容量和分布

(Volumeanddistributionofbodyfluid)Totalbodywater(TBW)60%細(xì)胞內(nèi)液Intracellularfluid(ICF)40％細(xì)胞外液Extracellularfluid(ECF)組織間隙15％組織液Interstitialfluid(ISF)

血漿5%PlasmaTranscellularfluid(thirdspace)1％人體體液約占體重的60%。年齡、性別、組織不同，所占比例不同。細(xì)胞內(nèi)液是細(xì)胞進(jìn)行生命活動的基質(zhì)，細(xì)胞外液是細(xì)胞進(jìn)行新陳代謝的周圍環(huán)境。

絕大部分組織間液能迅速與血漿或細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)行物質(zhì)交換，并取得相互平衡，在維持機(jī)體水和電解質(zhì)平衡起重要作用，稱功能性細(xì)胞外液。而胸膜液、腹膜液、腦脊液、房水、關(guān)節(jié)液、消化道分泌液等在正常情況下對維持機(jī)體水電解質(zhì)平衡起的作用很小，稱非功能性細(xì)胞外液。細(xì)胞外液中血漿（第一間隙）和組織間液（第二間隙）在毛細(xì)血管壁側(cè)相互交換成分，處于動態(tài)平衡狀態(tài)，二者都屬于功能性細(xì)胞外液。手術(shù)創(chuàng)傷、局部炎癥可使細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移分布到損傷區(qū)域或者感染組織中，引起局部水腫；疾病、麻醉和手術(shù)可引起內(nèi)臟血管床擴(kuò)張瘀血；患病時體液可淤滯于腔體內(nèi)（如腸梗阻時大量體液積聚于胃腸道內(nèi)），這些液體雖屬于細(xì)胞外液，但功能上與組織間液和血漿沒有直接聯(lián)系，臨床上稱這部分被隔絕的體液為第三間隙液。

影響體液容量的因素Bodyfluid

TBW(%)

Adultmale

TBW(%)

AdultfemaleTBW(%)

InfantNormal605070Lean706080Obese504260

年齡、性別、胖瘦血容量約為60-65ml每公斤，其中15%分布在動脈系統(tǒng)，80%分布在靜脈系統(tǒng)，少數(shù)器官也能儲存血液。二、體液的電解質(zhì)

(Electrolyteinbodyfluid)ECF:Na+、Cl-、HCO3-ICF:K+、Mg2+、

HPO42-

平均正常值

成人（mmol/L）

小兒（mmol/L）

范圍均值

Na+

135~145142

138~146

K+

3.5~5.54.5

3.4~4.7

Ca2+2.25~2.752.52.5~3.0

Mg2+0.7~1.101.00.56~0.76

Cl-98~106103

98~106

HCO3-23~272422~26

體液中含電解質(zhì)鈉、鉀、氯、鈣，鎂、磷等，鈉離子是細(xì)胞外液中的重要陽離子，對維持細(xì)胞外及細(xì)胞內(nèi)的滲透壓（Osmolality）有重要作用。鉀是細(xì)胞內(nèi)液的主要陽離子，對維持細(xì)胞膜電位有重要作用。鈣離子對肌肉收縮，外分泌腺、內(nèi)分泌腺、神經(jīng)內(nèi)分泌激素的分泌，凝血功能都起著重要作用。鎂離子參與許多生化反應(yīng)，并有藥理作用。磷通過高能磷酸鍵儲存和釋放能量，并與蛋白質(zhì)、脂肪和骨的結(jié)構(gòu)完整有關(guān)。氯與碳酸氫根是細(xì)胞外液的重要陰離子，二者與酸堿平衡密切相關(guān)。三、體液的滲透壓

和水的交換

(Osmoticpressureofbody

fluidandwatermovement)(一)體液的滲透壓

(Osmoticpressureofbodyfluid)

280~310mmol/L

(mOsm/L)血漿滲透壓

取決于血漿中鈉與水的比例

(二)水的交換

(Watermovement)1.細(xì)胞內(nèi)外水的運(yùn)動

(watermovementbetweenoutside-insideofcell)水自由通過,蛋白質(zhì)、Na＋、K＋、Ca2+等不能自由通過2.血管內(nèi)外水的運(yùn)動

(watermovementbetweenoutside-insideofcapillary)蛋白質(zhì)等大分子物質(zhì)受限,水和電解質(zhì)自由交換Dailyintake(ml/day)Dailyoutput(ml/day)Drinking

1300Urine

1500Waterinfood

900Lungs

400Waterofoxidation

300Skin

500Stool

100Total

2500Total

25003.體內(nèi)外水的運(yùn)動

(Watermovementbetween

outside-insideofbody)水的生理功能

(Functionofbodywater)促進(jìn)物質(zhì)代謝調(diào)節(jié)體溫潤滑鈉的生理功能

(Physiologicfunctionofsodium)維持體液的滲透壓和酸堿平衡參與細(xì)胞動作電位的形成1.渴感(thirst)

渴中樞ECF滲透壓血容量2.抗利尿激素(antidiuretichormone,ADH)ECF滲

透壓↑有效循

環(huán)血量↓滲透壓

感受器ADH↑腎重吸

收水↑ECF量↑

滲透壓↓容量感受器3.醛固酮(aldosterone)有效循

環(huán)血量↓醛固酮↑腎重吸收Na+↑H2O↑ECF量↑低血Na+

高血K+4.心房鈉尿肽(atrialnatriureticpeptide,ANP)循環(huán)血量↑牽拉心房肌ANP↑利鈉利尿

四、水、電解質(zhì)平衡紊亂（一）、水平衡紊亂（二）、鈉平衡紊亂（三）、鉀平衡紊亂（一）水平衡紊亂1、細(xì)胞外液容量縮減(ECVcontraction)

ECV縮減由凈總體鈉降低引起。2、細(xì)胞外液容量擴(kuò)增(ECVexpansion)

ECV擴(kuò)增由總體鈉含量凈增加伴水腫所致。1、細(xì)胞外液容量縮減(1)病因與發(fā)病機(jī)制：腎性腎外性(2)臨床表現(xiàn)：①、輕度皮膚彈性差和眼球壓力低。②、減少＞5％或更多直立性低血壓

心動過速低CVP③、嚴(yán)重時精神異常甚至休克

腎功正常尿中：尿量減少尿鈉濃度<10-15mmol/L

尿鈉排泄分?jǐn)?shù)<1％尿氯濃度<10mmol/L

尿滲透壓升高尿中：腎功不全尿鈉濃度>20mmol/L(3)治療：

①、糾正原發(fā)病因。②、輕至中度可口服鈉鹽和水。③、嚴(yán)重則靜脈補(bǔ)充鹽水為首選。2．細(xì)胞外液容量擴(kuò)增

(1)病因與發(fā)病機(jī)制：內(nèi)科病癥TURP(2)臨床表現(xiàn)：①、早期癥狀常是非特異性的內(nèi)科性水腫②、嚴(yán)重左心功能紊亂(3)治療：①、首先糾正原發(fā)病因②、適當(dāng)限制水?dāng)z入③、同時應(yīng)用利尿劑④、監(jiān)測電解質(zhì)

（二）、鈉平衡紊亂1．低鈉血癥(hyponatremia)指血清鈉濃度低于135mmol／L，它是臨床最常見的電解質(zhì)紊亂，低鈉血癥一般為低滲性。2．高鈉血癥(hypernatrem)指血清鈉濃度＞145mmo1／L，發(fā)生率較低鈉血癥低。成人的高鈉血癥是最嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂之一，死亡率為40％～60％。1．低鈉血癥⑴、細(xì)胞外液容量減少性低鈉血癥（缺鈉性低鈉血癥、低滲性脫水）⑵、細(xì)胞外液容量正常性低鈉血癥⑶、細(xì)胞外液容量增多性低鈉血癥(稀釋性低鈉血癥)，低滲性低鈉癥分類1．低鈉血癥細(xì)胞外液容量減少性低鈉血癥低滲性脫水的主要脫水部位

ECF

對病人的主要威脅

循環(huán)衰竭若低滲狀態(tài)得不到及時糾正？1．低鈉血癥cellbloodvessel

H2O臨床

表現(xiàn)

因低血容量休克：靜脈塌陷，動脈血壓降低，脈搏細(xì)速，四肢厥冷尿量減少

細(xì)胞間液減少:皮膚彈性差眼窩內(nèi)陷嬰兒囟門內(nèi)陷。水分基本滯留在細(xì)胞內(nèi)：沒有明顯的水腫不會引起顯著的血容量變化1．低鈉血癥細(xì)胞外液容量正常性低鈉血癥細(xì)胞外液容量增多性低鈉血癥1．低鈉血癥cellbloodvessel

H2OH2O顱內(nèi)壓增高，中樞神經(jīng)癥狀，組織水腫診斷

病史癥狀

實(shí)驗(yàn)室檢查

⑴病因處理⑵對癥處理補(bǔ)等滲鹽水或高滲鹽水。補(bǔ)鈉量(mmol)=(正常血鈉－測得血鈉)×kg×0.6(女0.5)

治療低鈉血癥的治療（3）不同類型：對低ECV性低鈉血癥，應(yīng)補(bǔ)充等滲鹽溶液；對正常ECV性低鈉血癥，一般可給含鈉等滲液治療；對高ECV性低鈉血癥，可應(yīng)用高滲氯化鈉溶液和利尿治療。why（hypernatremia)二、高鈉血癥細(xì)胞外液容量減少性高鈉血癥細(xì)胞外液容量正常性高鈉血癥細(xì)胞外液容量增多性高鈉血癥細(xì)胞外液容量減少性高鈉血癥2．高鈉血癥高滲性脫水的主要發(fā)病環(huán)節(jié)

ECF高滲

主要脫水部位

ICF減少3、高鈉血癥的主要癥狀口渴?？诳适窃缙谕怀霭Y狀，是細(xì)胞內(nèi)脫水的重要標(biāo)志。但可因口渴中樞受損或不能表述而缺乏。臨床特征有皮膚粘膜干燥、口渴、少尿及發(fā)熱等，嚴(yán)重時可出現(xiàn)低血壓。尿鈉濃度通常很高，甚至高于300mmol／L。當(dāng)有腦細(xì)胞脫水時，可有激動、震顫、動作笨拙、腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、驚厥等表現(xiàn)，也可表現(xiàn)為意識障礙、木僵、昏睡和昏迷及死亡。4.診斷病史癥狀

實(shí)驗(yàn)室檢查（1）解除病因（2）對上述三種類型的高鈉血癥，其治療原則不盡相同。

5治療補(bǔ)充血容量：

等張生理鹽水，血漿，其他擴(kuò)容劑

低張鹽水

細(xì)胞外液容量減少性高鈉血癥2．高鈉血癥補(bǔ)充低滲溶液和水分細(xì)胞外液容量正常性高鈉血癥2．高鈉血癥細(xì)胞外液容量增多性高鈉血癥利尿，補(bǔ)充低滲溶液和水分(Potassiumhomeostasisanditsdisorders)

鉀代謝及鉀代謝障礙

一、正常鉀代謝(Normalmetabolismofpotassium)1.攝入(intake)：食物2.吸收(absorption):腸道3.分布(distribution)：

98%細(xì)胞內(nèi)(ICF)

2%細(xì)胞外(ECF)4.排泄(excretion):

腎（urine80%～90％）

腸(feces10％)

皮膚(sweat)serum[K+]3.5~5.5mmol/L鉀的代謝鉀的排泄：腎臟90%（受醛固酮調(diào)節(jié)）腸道10%汗液

多吃多排，少吃少排，不吃也排鉀的生理功能：參與維持細(xì)胞的正常代謝維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡維持神經(jīng)肌肉的興奮性維持心肌正常功能鉀平衡的調(diào)節(jié)

(Regulationofpotassiumbalance)跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移腎調(diào)節(jié)（一）低鉀血癥（hypokalemia）(血鉀濃度﹤3.5mmol/L)(一)原因和機(jī)制

(Causesandmechanisms)1.攝入不足(decreasedK+intake)鉀來源減少不吃也排Hypokalemia2.失鉀過多

(increasedK+excretion)

消化液丟失腎失鉀排鉀性利尿劑滲透性利尿皮質(zhì)激素、醛固酮↑

Cusing’sdisease遠(yuǎn)曲小管腔內(nèi)陰離子↑

3.鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移

(K＋shiftsintothecells)

胰島素治療(insulintherapy)堿中毒(alkalosis)低鉀性家族性周期性麻痹

(hypokalemicfamilialperiodicparalysis)堿中毒(alkalosis)H+H+K+血[K+]腎小管K+Na+Na+[H+]表現(xiàn)(manifestations)CNS：萎靡、倦怠、嗜睡骨骼?。核闹珶o力軟癱，呼吸肌麻痹胃腸道平滑?。菏秤徽?、腹脹、

麻痹性腸梗阻

復(fù)極延緩→T波低平,出現(xiàn)U波傳導(dǎo)性↓→P-R間期延長自律性↑→房性、室性期前收縮心電圖的變化

低鉀血癥時心電圖的改變4治療（1）解除病因（2）補(bǔ)鉀口服：安全。靜脈補(bǔ)鉀：①根據(jù)血鉀降低程度，每天補(bǔ)鉀3~6g②補(bǔ)鉀濃度≤40mmol/L（0.3%KCl）

滴速≤20mmol/h（80滴/分）③分次輸入鉀，常需治療3~5天診斷：病史、癥狀、血鉀濃度、

ECG（3）伴休克者:應(yīng)先恢復(fù)血容量尿量﹥40ml/h后補(bǔ)鉀（4）臨床常用的補(bǔ)鉀制劑：10%KCl10%KCl10ml=1.0gK

=13.4mmolK+

①不宜過早：見尿補(bǔ)鉀（尿量≥40ml/h）②不宜過濃：≤40mmol/L(0.3%)③不宜過快：≤20mmol/h(80滴/分)④不宜過多：每日≤100～200mmol(7～14g)靜脈補(bǔ)鉀——四不宜原則（二）高鉀血癥（hyperkalemia）

(血鉀濃度﹥5.5mmol/L)(一)原因和機(jī)制

(Causesandmechanisms)1.排鉀減少

(decreasedK+excretion)少尿(oliguria)潴鉀性利尿劑醛固酮↓2.K+從細(xì)胞內(nèi)逸出

(K+shiftsoutofcells)

細(xì)胞損傷(cellinjury)高鉀性周期性麻痹

(hyperkalemicperiodicparalysis)酸中毒(acidosis)3.入鉀過多

(increasedK+intake)K+H+H+酸中毒(acidosis)H+血[K+]

Na+K+H+Na+腎小管高血鉀病人的主要在心臟和神經(jīng)肌肉系統(tǒng)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀：乏力、反應(yīng)遲鈍、下肢腱反射減弱或消失、甚至軟癱。消化道癥狀：惡心、嘔吐與腹痛等。2.臨床表現(xiàn)3期K+外流↑,復(fù)極加速→

T波高尖傳導(dǎo)性↓→

P-R間期延長

QRS波增寬傳導(dǎo)阻滯及自律性↓→心律失常心電圖的變化PR間期縮短3、診斷：

病史、輔助檢查（血清K+、

心電圖）⑴以去除病因?yàn)橹魍Ｖ菇o鉀⑵降低血清鉀濃度⑶對抗心律失常。4、治療原則：限制鉀的攝入，促進(jìn)鉀的排泄以及向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，拮抗鉀的心肌毒性。方法：停止補(bǔ)鉀，10%葡萄糖酸鈣或5%氯化鈣10ml緩慢靜推，10%葡萄糖500ml+胰島素12.5u或碳酸氫鈉100ml靜脈滴注。透析和應(yīng)用排鉀利尿藥。酸堿平衡酸堿平衡：機(jī)體通過酸堿平衡調(diào)節(jié)機(jī)制調(diào)節(jié)體內(nèi)酸堿物質(zhì)含量及其比例，維持血液pH在正常范圍內(nèi)的過程，血液的pH值在7.35~7.45之間。定義：超出上述正常范圍，機(jī)體即處于酸堿平衡紊亂狀態(tài)，包括酸中毒（acidosis）或堿中毒（alkalosis）血?dú)夥治龅某Ｓ弥笜?biāo)及應(yīng)用（一）血?dú)夥治龅某Ｓ弥笜?biāo)1．酸堿度(pH)2．氧分壓(partialpressureofoxygen，PO2)3．氧飽和度(oxygensaturation，SatO2)4．血紅蛋白50％氧飽和度時氧分壓(P50)5．二氧化碳分壓(partialpressureofcarbondioxide，PCO2)6．二氧化碳總量(totalcarbondioxidecontent，TCO2)7．實(shí)際碳酸氫鹽(actualbicarbonate，AB)8．標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(standardbicarbonate，SB)9．緩沖堿(bufferbase，BB)10．剩余堿(baseexcess，BE)或堿不足(BD)11．陰離子間隙(aniongap，AG)1．酸堿度（pH）

pH表示血液的酸堿度，即血液中[H+]的負(fù)對數(shù)。

根據(jù)Hendersen—Hasselbalch方程（H-H方程）可計算出血液的pH?！緟⒖挤秶縿用}血pH7.35～7.452．二氧化碳分壓

二氧化碳分壓（partialpressureofcarbondioxide，PCO2）是指物理溶解在血液中的CO2所產(chǎn)生的張力。臨床上PCO2是呼吸性酸堿中毒的診斷指標(biāo)?！緟⒖挤秶縿用}血PCO2：35－45mmHg（4.67-6.0kPa）3．氧分壓

氧分壓（partialpressureofoxygen，PO2）是指血漿中物理溶解的O2所產(chǎn)生的張力。

PO2是缺氧的敏感指標(biāo)，肺通氣和換氣功能障礙可造成PO2下降。動脈血氧分壓（PaO2）的正常參考范圍為75-100mmHg，低于55mmHg時，常見于呼吸衰竭，低于30mmHg可危及生命。4．實(shí)際碳酸氫鹽

實(shí)際碳酸氫鹽（actualbicarbonate，AB）指血漿中HCO3-的實(shí)際濃度。即指未接觸空氣的血液在37℃時分離的血漿中HCO3-的含量。

【參考范圍】22－27mmol/L5．標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽

標(biāo)準(zhǔn)碳酸氯鹽（standardbicarbonate，SB）指在37℃時用PCO2為40mmHg及PO2為100mmHg的混合氣體平衡后測定的血漿HCO3-的含量?！緟⒖挤秶?2－27mmol/L6．緩沖堿

緩沖堿（bufferbase，BB）指全血中具有緩沖作用的陰離子總和，包括HCO3－，Hb，血漿蛋白及少量的有機(jī)酸鹽和無機(jī)磷酸鹽?！緟⒖挤秶咳彌_堿（BBb）46－52mmol/L血漿緩沖堿（BBp）40－46mmol/L7．堿剩余

堿剩余（baseexcess，BE）是指在37℃和PCO2為40mmHg時，將1L全血pH調(diào)整到7.40所需強(qiáng)酸或強(qiáng)堿的mmol數(shù)?！緟⒖挤秶?3～+3mmol/L

1．單純性酸堿平衡紊亂的判斷主要生化指標(biāo)變化的共同特征是:pH值與酸或堿中毒一致，PCO2和HCO3－呈同向變化，原發(fā)改變更明顯（二）酸堿平衡紊亂的判斷2．混合性酸堿平衡紊亂的判斷兩種或三種單純性酸堿平衡紊亂同時存在

（1）相加型二重酸堿平衡紊亂（2）相抵型二重型酸堿平衡紊亂（3）三重性酸堿平衡紊亂體液補(bǔ)充的種類晶體液和膠體液晶體液：乳酸鈉林格溶液，生理鹽水，葡萄糖液，高張鹽溶液。膠體液：5%白蛋白溶液，右旋糖酐溶液，羥乙基淀粉溶液，明膠溶液。血漿晶體滲透壓血漿中晶體物質(zhì)形成的滲透壓。作用：保持細(xì)胞內(nèi)外的水平衡和細(xì)胞正常體積血漿膠體滲透壓血漿中膠體物質(zhì)形成的滲透壓。白蛋白為主作用：保持血管內(nèi)外的水平衡膠體液和晶體液的比較晶體液優(yōu)點(diǎn)：費(fèi)用低，增加尿量，補(bǔ)充組織間液缺點(diǎn)：短暫的改善血流動力學(xué)，可以引起外周水腫和肺水腫（蛋白稀釋和肺毛壓升高）膠體液優(yōu)點(diǎn)：較少的輸入量起到較好的擴(kuò)容效果，擴(kuò)容維持時間長，很少引起外周組織水腫缺點(diǎn)：費(fèi)用高，影響凝血功能，降低腎小球?yàn)V過率。

體液療法和輸血輸液和輸血是圍術(shù)期病人處理的重要措施，根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)，進(jìn)行必要的監(jiān)測，判斷病人是否有血容量不足或者輸液過量，有無凝血功能障礙，以便及時處理。

術(shù)中輸液目的維持血液動力學(xué)穩(wěn)定保持組織有效灌注壓保證全身的氧供和氧耗保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

術(shù)中輸液需解決問題量質(zhì)術(shù)中輸液量輸液總量包括生理需要累計缺失繼續(xù)缺失第三間隙缺失生理需要量4–2–1法則：第一個10kg需4ml/kg第二個10kg需2ml/kg剩余kg體重需1ml/kg生理需要量按時補(bǔ)充每小時需要量生理需要量實(shí)例：70kg體重病人每小時生理需要量為4×10+2×10+1×50=110ml/h另每天需能量110kcal×24h=2640kcal/dNa+1.5mmol/kg，K+1~1.5mmol/L累積缺失量累積缺失量=

生理需要量×禁食時間+術(shù)前額外缺失量和第三間隙丟失量根據(jù)臨床癥狀、體征和對循環(huán)功能的影響評估累積缺失量累積缺失量主要在手術(shù)前糾正擇期手術(shù)無額外丟失病人，在麻醉中補(bǔ)充繼續(xù)丟失量術(shù)中失血：及時補(bǔ)充，以維持正常血容量和ECF。失血量與晶體液比為1∶3~4、與膠體比1∶1。符合輸血指征應(yīng)輸血胸水、腹水電解質(zhì)與ECF相似，蛋白質(zhì)是血漿的30~100%。用晶膠液以2∶1補(bǔ)充術(shù)中尿液以晶體液補(bǔ)充術(shù)野和呼吸蒸發(fā)丟失為純水用晶體液補(bǔ)充第三間隙缺失量主要由于組織水腫或跨細(xì)胞液體轉(zhuǎn)移形成第三間隙缺失量，其不能參與維持血容量第三間隙缺失量與手術(shù)部位和方式有關(guān)較小手術(shù)：2~3ml/kg/h中等手術(shù)：4~6ml/kg/