醫(yī)患溝通及應對技巧(轉(zhuǎn)科修改稿1)課件

醫(yī)務處

陳貴嶺醫(yī)患溝通與應對技巧醫(yī)患溝通1醫(yī)患溝通的概念醫(yī)患溝通的地位和價值醫(yī)患溝通的具體內(nèi)容如何進行醫(yī)患溝通醫(yī)患溝通的法理學依據(jù)重要醫(yī)療文書溝通的具體操作醫(yī)患溝通的概念2一、什么是醫(yī)患溝通

溝通(communication),是人與人以全方位信息交流所達到的人際間建立共識、分享利益并發(fā)展關系的狀態(tài)。

醫(yī)患溝通就是醫(yī)方與患方之間圍繞著疾病的診斷治療過程在基本信息上、情感上的一種全方位交流。其目的是使醫(yī)療過程順利進行和使患方獲得最大的健康利益和安慰。一、什么是醫(yī)患溝通 溝通(communication),是3二、溝通的地位和價值希伯克拉底認為：

醫(yī)生有三大法寶——語言，藥物，手術刀《福岡宣言》稱： 所有醫(yī)生必須學會交流和處理人際關系的技能，缺少共鳴（同情）應當看作與技術缺陷一樣是無能的表現(xiàn)《牛津大辭典》把醫(yī)學定義為：

MEDICINE:TheArtandScienceofPreventiveandCureDisease二、溝通的地位和價值希伯克拉底認為：4醫(yī)者的必修課---溝通思考：為什么有時候病治好了，病人反而有意見？為什么有時候病沒治好，病人卻十分滿意？醫(yī)學倫理學認為：醫(yī)患交流是醫(yī)德外化的表現(xiàn)醫(yī)學心理學認為：醫(yī)務人員的交流水平對病人的心理具有重要影響。醫(yī)學美學認為：語言美、行為美是醫(yī)務人員的內(nèi)在美醫(yī)學社會學認為：醫(yī)患交流是醫(yī)務人員角色適應的重要社會問題。醫(yī)者的必修課---溝通思考：為什么有時候病治好了，病人反而有5

醫(yī)患溝通決定成敗

---醫(yī)患溝通制度 醫(yī)患溝通決定成敗

---醫(yī)患溝通制度6醫(yī)患之間到底溝通什么?醫(yī)患之間需要溝通的不僅是信息，更是情感溝通目的不是落實責任，而是增加信任度就患者而言，溝通所帶來的情感慰籍是其醫(yī)療需求的一部分就醫(yī)者而言，通過溝通向患者提供的情感安撫是醫(yī)療服務的一部分醫(yī)患之間到底溝通什么?醫(yī)患之間需要溝通的不僅是信息，更是情感7三、如何學會溝通溝通是一種能力，而不是本能溝通能力不能簡單理解為態(tài)度和責任心醫(yī)生的溝通能力并不是天生具備，而是必須經(jīng)過后天培養(yǎng)醫(yī)學教育階段和臨床實踐階段都需要進行醫(yī)患溝通的專門教育和培訓三、如何學會溝通溝通是一種能力，而不是本能8四、醫(yī)患溝通的具體內(nèi)容（一）醫(yī)生在醫(yī)患關系中的自我定位

醫(yī)生應當有一種溫雅雍容的“貴族”心態(tài) 醫(yī)生要在展現(xiàn)權威感的基礎上表現(xiàn)和藹可親 醫(yī)生應當與患者保持一定的距離，同時讓患者感受到他在盡力縮小這個距離 四、醫(yī)患溝通的具體內(nèi)容（一）醫(yī)生在醫(yī)患關系中的自我定位9四、醫(yī)患溝通的具體內(nèi)容（二）語言是最主要的溝通工具

邏輯清晰、思路流暢是基本前提 醫(yī)患交流語言要與日常生活語言有所區(qū)別 醫(yī)學用語的使用應介于病人似懂非懂之間 要讓病人和家屬感受到醫(yī)生盡可能使用通俗易懂語言的努力四、醫(yī)患溝通的具體內(nèi)容（二）語言是最主要的溝通工具10四、醫(yī)患溝通的具體內(nèi)容（三）副語言同樣重要

語調(diào)、語速、重音強調(diào)點等構成副語言 副語言首先要體現(xiàn)尊重（絕對禁忌藐視） 副語言其次要體現(xiàn)關切（絕對禁忌漠視） 副語言還要表現(xiàn)出醫(yī)生的鎮(zhèn)定和胸有成竹四、醫(yī)患溝通的具體內(nèi)容（三）副語言同樣重要11四、醫(yī)患溝通的具體內(nèi)容（四）非語言因素不可忽視

醫(yī)生必須保持白領人士的外表 交流時的朝向和眼神最為關鍵 表情和藹，避免過度嚴肅或嬉笑 避免不雅的姿勢和運動

四、醫(yī)患溝通的具體內(nèi)容（四）非語言因素不可忽視12醫(yī)患溝通要達到的目標【初級目標】 醫(yī)患之間溝通順暢，相安無事【中級目標】 醫(yī)患之間建立信賴關系乃至友誼【高級目標】 醫(yī)生在患者心目中樹立自己的人格魅力醫(yī)患溝通要達到的目標【初級目標】13

五、醫(yī)患溝通的法理學依據(jù)

《醫(yī)療機構管理條例》第三十三條：“醫(yī)療機構施行手術、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應當取得其家屬或者關系人同意并簽字…….”。

五、醫(yī)患溝通的法理學依據(jù)

《醫(yī)療機構管理條例》第三十14五、醫(yī)患溝通的法理學依據(jù)

《侵權法》第55條醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。

五、醫(yī)患溝通的法理學依據(jù)15

告知要適度不要過度

手術的慨念是非常清晰的。所謂特殊檢查、特殊治療按照法律規(guī)定，是指具有下列情況之一的診斷、治療活動：（一）有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；（二）由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療；（三）臨床實驗性檢查和治療；（四）項目收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療。

告知要適度不要過度手術的慨念是非常清晰的。16“確認”的實現(xiàn)：交談（溝通）溝通可以使病人完成“確認”交談可以完成病史采集交談又是治病手段之一交談又是談判“確認”的實現(xiàn)：交談（溝通）溝通可以使病人完成“確認”17患方不懂，說了也白說醫(yī)患溝通不到位，醫(yī)患之間缺乏信任手術或者特殊檢查知情同意書風險的告知：走過場講形式，少真誠輕實質(zhì)，為利己不利他----“和尚撞鐘式”患者感受：醫(yī)方據(jù)此把風險推給患方—抗拒對策：加強溝通增強互信患方不懂，說了也白說醫(yī)患溝通不到位，醫(yī)患之間缺乏信任18醫(yī)療服務的特殊性醫(yī)療服務：風險高、預知性差特定服務對象：特殊形式的人際交往關系特殊的醫(yī)療服務合同：無名合同、權利義務不對等；特殊的對立統(tǒng)一的矛盾關系：愿望相同，成敗共享；美好的愿望與非美好的顯示相矛盾醫(yī)療服務質(zhì)量的好壞在相當程度上取決與醫(yī)患溝通的成敗。醫(yī)療服務的特殊性醫(yī)療服務：風險高、預知性差19病人：醫(yī)生，我吃了這個藥，這兩天吃飯就惡心。

醫(yī)生：不可能！這藥對腸胃沒有副作用的。

病人：真的！就是吃藥后惡心的……

病人：醫(yī)生，我吃了這個藥，這兩天吃飯就惡心。

醫(yī)生：是嗎？這藥對腸胃沒有副作用的。

病人：真的？那為什么和兩天惡心呢……

比較：不同效果病人：醫(yī)生，我吃了這個藥，這兩天吃飯就惡心。

醫(yī)生：不可能！20需解決四個問題未如實告知的法律責任向誰告知告知什么怎樣告知需解決四個問題未如實告知的法律責任21六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作6、1與患者溝通的內(nèi)容什么??？為什么得此??？怎么治？為什么這么治？成功的把握？風險概率？治療過程？替代方案？病人做出決定幫助病人權衡利弊六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作6、1與患者溝通的內(nèi)容226、2溝通的對象

刑法82條---配偶、子女、父母、兄弟、姐妹

最高法有關民事司法解釋---祖父母、外祖父母、孫子女

最高法有關行政司法解釋---其他撫養(yǎng)關系親屬、岳父母、女婿、兒媳六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作6、2溝通的對象

刑法82條---配偶、子女、父母、兄23六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作

6、3溝通的目的通過知情同意活動實現(xiàn)有效溝通，達到使病人主動配合診療服務、積極參予醫(yī)療決策、減少誤解和糾紛、提高病人家屬滿意度的目的。六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作

6、3溝通的目的24六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作6、4知情同意書的簽署一般情況下，應當由患者本人極其授權的人簽署患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字為搶救患者，在法定代理人或者近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字。六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作6、4知情同意書的簽署25六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作6、5有關知情同意書的法律問題醫(yī)師知情同意的義務----《侵權責任法》----《醫(yī)療機構管理條例》第33條----《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》----《醫(yī)療事故處理條例》----《病歷書寫基本規(guī)范》----《醫(yī)院工作制度》六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作6、5有關知情同意書的法律問題26六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作

6、5有關知情同意書的法律問題知情同意書的性質(zhì)---授權實施手術---醫(yī)師向患方充分病情交代---患者及其家屬在充分知情的前提下自愿做出選擇知情同意書三要素---告知、知情、同意六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作

6、5有關知情同意書的法律問27

六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作6、5有關知情同意書的法律問題知情同意書的法律意義---充分履行告知義務是醫(yī)療風險合法轉(zhuǎn)移的前提和條件，沒有履行醫(yī)療告知就只能由醫(yī)方承擔相應的責任；《侵權法》等---醫(yī)療風險轉(zhuǎn)移的三種途徑：提高醫(yī)療質(zhì)量、設立社會保險、體現(xiàn)患方意愿

六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作6、5有關知情同意書的法律問28

六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作6、5有關知情同意書的法律問題知情同意書是否具有法律效力---《合同法》第53條：合同中的下列免責條款無效（1）造成對方人身傷害；（2）因故意或者重大過失造成對方財產(chǎn)損失的。是否有效不能一概而論---上述的3方面的內(nèi)容有效---人身健康損害免責無效注意：“發(fā)生在他，發(fā)展在你”！風險難以轉(zhuǎn)移！

六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作6、5有關知情同意書的法律問29六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作6、6如何實施醫(yī)療告知一般檢查與特殊檢查告知忽略檢查手段的局限性----通病實驗性診療費用

高值藥物、內(nèi)置物、昂貴（相對）檢查費、醫(yī)保范圍之外的自費藥物治療費超出押金而前景難以預測六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作6、6如何實施醫(yī)療告知30六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作6、6如何實施醫(yī)療告知告知的方式----公示、口頭、書面口頭告知注意事項---缺陷：難以獲得證據(jù)，訴訟中被動---必要時對口頭告知予以書面固定門診病例記載住院病例中的病程記錄、護理記錄予以記載六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作6、6如何實施醫(yī)療告知31六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作6、7手術同意書注意事項①擴大手術范圍、改變手術方式、補簽②手術同意書內(nèi)容更改限制，以患方簽字時間為界，并確認更改內(nèi)容③患者或者授權的人：患者家屬為簽字人六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作6、7手術同意書注意事項32六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作6、7手術同意書注意事項④代理問題：無效簽字---無（限制）民事行為能力人不得簽字或者代替別人簽字；⑤授權問題：被授權范圍或被授權人的變更⑥緊急情況下不受告知程序和告知方式的限制---《侵權責任法》60條---《條例》第33條---《民法》--緊急避險六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作6、7手術同意書注意事項33六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作6、8術前告知并在醫(yī)務處備案及其范圍手術復雜性----技術的要求---一、二、三、四類四類----過程復雜，技術難度大的各種手術7種情況視為特殊手術①被手術者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞②被手術這系特殊保健對象：如高干、專家、學者、名人及民主人士③各種原因?qū)е職莼蛑職埖牧?、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作6、8術前告知并在醫(yī)務處備案及34六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作6、8術前告知并在醫(yī)務處備案及其范圍④可能引起糾紛的⑤同一病人24內(nèi)需再次手術的⑥高風險手術⑦外院醫(yī)師來院參加手術者，在有關規(guī)定允許異地行醫(yī)六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作6、8術前告知并在醫(yī)務處備案及35六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作6、9知情不同意及其應對知情同意權中的同意并不是僅指患者對診療措施的肯定，也包括對診療措施的選擇與否定知情不同意是指病人、病人家屬或其法定代理人，不同意院方對疾病的診斷措施或提出的治療方案等知情不同意可分：部分不同意和全部不同意六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作6、9知情不同意及其應對366、10患方拒絕在病歷上簽字的處理由醫(yī)務人員如實記錄，并由2名以上醫(yī)務人員簽字醫(yī)院自己記錄沒有患方簽字的病歷是否有效？---《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第70條：一方當事人提出的下列證據(jù)，對方當事人提出異議但沒有足夠可以反駁的相反證據(jù)，法院應當確認其證明力；書證原件及核對無誤的復印件。6、10患方拒絕在病歷上簽字的處理37六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作

6、11三個重要概念

疾病自然史：是指不給任何治療或干預措施的情況下，疾病從發(fā)生、發(fā)展到結局的整個過程。誤診：即錯誤的診斷誤診原因--病史誤導性誤診--條件性誤診--程序性誤診六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作

6、11三個重要概念38六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作6、11三個重要概念醫(yī)療意外：在醫(yī)療過程中由于病情或病員體質(zhì)特殊而發(fā)生難以預料和防范的不良后果。這種損害結果的產(chǎn)生，目前醫(yī)學科學尚難以解決，其損害后果不是醫(yī)療機構的過錯或者過失所造成，是病人體質(zhì)特殊而造成。并發(fā)癥：是指在某種原發(fā)疾病或情況進程中發(fā)生的，由于原發(fā)疾病或情況，或其它獨立原因所導致的繼發(fā)疾病或情況。六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作6、11三個重要概39

六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作6、12手術同意書常見問題無患者或其家屬簽字簽字人和被授權人非同一人簽字人無權代表所有權利人，如患者之父或之夫遺漏重要的項目字跡潦草，難以辨認隨意修改、刪減、添加內(nèi)容或項目，關鍵之處未與患方確認

六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作6、12手術同意書常見問題40

六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作6、12手術同意書常見問題內(nèi)容千篇一律，缺乏針對性使用專業(yè)術語或英文縮寫語氣冷漠、生硬、命令式不合理風險：囊括危及生命健康的一切被盜、被隱匿或者丟失

六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作6、12手術同意書常見問題41六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作

討論：應有患方簽而未簽或拒簽的病歷內(nèi)容，庭審作為證據(jù)是否有效---《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第70條：一方當事人提出的下列證據(jù)，對方當事人提出異議但沒有足夠證據(jù)可以反駁的相反證據(jù)，法院應當確認其證明力：……（1）書證原件及核對無誤的復印件。對策：“記載加記載錄音加記載”---如實記錄2次以上并由2名以上簽字，可加錄音錄像、第三方見證六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作

討論：應有患方簽而未簽或拒簽42強化病歷在訴訟中的功能和作用病歷的功能在擴展---刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)---商業(yè)保險理賠的依據(jù)---醫(yī)保付費憑證---醫(yī)療鑒定依據(jù)---醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要依據(jù)強化病歷在訴訟中的功能和作用病歷的功能在擴展43《侵權責任法》帶來了什么？

醫(yī)療損害責任類型-----三種類型1：醫(yī)療技術損害責任----第54條、第57條、第58條類型2：違反告知、保密義務責任----第55條、56條、62條類型3：醫(yī)療產(chǎn)品損害責任----第59條《侵權責任法》帶來了什么？

醫(yī)療損害責任類型-----三種44醫(yī)療損害的歸責原則過錯責任原則：54條過錯推定責任原則：58條無過錯原則：59條醫(yī)療損害的歸責原則過錯責任原則：54條45醫(yī)療損害責任類型---三種歸責第54條：患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任。第57條：醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應承擔賠償責任。醫(yī)療損害責任類型---三種歸責第54條：患者在診46第58條：患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。第58條：患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機47又稱5種責任方式醫(yī)療損害賠償責任侵犯知情權、同意權賠償責任醫(yī)療用品損害賠償責任侵犯隱私權及個人信息責任過度檢查侵權責任（財產(chǎn)）又稱5種責任方式醫(yī)療損害賠償責任48醫(yī)療損害責任類型---三種推定第58條：患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。醫(yī)療損害責任類型---三種推定第58條：患者有損害，因下列情49醫(yī)療損害免責情形---三種第六十條患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機構不承擔賠償責任：

（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構進行符合診療規(guī)范的診療；

（二）醫(yī)務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務；

（三）限于當時的醫(yī)療水平難以診療。

前款第一項情形中，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員也有過錯的，應當承擔相應的賠償責任。醫(yī)療損害免責情形---三種第六十條患者有損害，因50醫(yī)療機構的對策理解過錯推定的三個條件對免予賠償?shù)娜N情形的理解及運用擴展強化醫(yī)療告知義務加強病案管理保護患者個人信息及隱私嚴格醫(yī)療用品的管理重視醫(yī)療鑒定醫(yī)療機構的對策理解過錯推定的三個條件51免予賠償三種情形理解及運用擴展患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構進行符合診療規(guī)范的診療---舉證責任在醫(yī)方---符合診療規(guī)范與否---強化醫(yī)方告知義務---醫(yī)護人員勤記錄---但醫(yī)方也有過錯的，應當承擔相應的賠償責任。免予賠償三種情形理解及運用擴展患者或者其近親屬不配52免予賠償三種情形理解及運用擴展患方不配合--患方不同意醫(yī)方建議，拒絕留觀--患方不同意醫(yī)方建議，放棄治療--患方不同意醫(yī)方建議，拒絕必要檢查--患方不同意醫(yī)方建議，拒絕必要治療--患方私自停藥--患方私自拔管--患者不遵醫(yī)囑，擅自食用禁止食物免予賠償三種情形理解及運用擴展患方不配合53易發(fā)生糾紛的病人1、急診、外傷、車禍2、有“熟人”背景3、自以為是，不聽醫(yī)囑4、高額收費5、輾轉(zhuǎn)多處就醫(yī)或臨終6、神經(jīng)質(zhì)或人格缺陷7、有醫(yī)療、法律背景8、病情突然發(fā)生變化9、手術“二進宮”10、來自城鄉(xiāng)結合部易發(fā)生糾紛的病人1、急診、外傷、車禍54

杜絕糾紛是不可能的

但減少糾紛的發(fā)生是一定可以的

杜絕糾紛是不可能的

但減少糾紛的發(fā)生是一定可以的55回歸醫(yī)學的本源---關愛與溝通愛德華.羅森邦醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)《再生之旅》---《親嘗我自己的藥方》“站在病床邊”---“躺在病床上”

關愛、互信、溝通是緩解醫(yī)患矛盾的根本途徑回歸醫(yī)學的本源---關愛與溝通愛德華.羅森邦醫(yī)生的角色56減少醫(yī)療糾紛改進服務質(zhì)量

提高技術水平促進整體發(fā)展構建和諧醫(yī)患關系是避免醫(yī)患爭議的基礎合格病歷是應對醫(yī)患爭議的王牌充分告知是避免醫(yī)患爭議的有效手段依法行醫(yī)是促進醫(yī)療安全的根本保障減少醫(yī)療糾紛改進服務質(zhì)量

提高技術水平促進整體發(fā)57

加強醫(yī)患溝通

尊重患者的——

知情權

選擇權

自主權

隱私權

通過溝通，患者充分了解目前的醫(yī)療水平、能力和面臨的風險。

風險溝通要強調(diào)反復多層，勿忘簽字－-法律證據(jù)。

結束語

加強醫(yī)患溝通

尊重患者的——

58祝：工作順利行醫(yī)平安拋磚引玉敬請指正祝：工作順利59醫(yī)患溝通及應對技巧(轉(zhuǎn)科修改稿1)課件60醫(yī)務處

陳貴嶺醫(yī)患溝通與應對技巧醫(yī)患溝通61醫(yī)患溝通的概念醫(yī)患溝通的地位和價值醫(yī)患溝通的具體內(nèi)容如何進行醫(yī)患溝通醫(yī)患溝通的法理學依據(jù)重要醫(yī)療文書溝通的具體操作醫(yī)患溝通的概念62一、什么是醫(yī)患溝通

溝通(communication),是人與人以全方位信息交流所達到的人際間建立共識、分享利益并發(fā)展關系的狀態(tài)。

醫(yī)患溝通就是醫(yī)方與患方之間圍繞著疾病的診斷治療過程在基本信息上、情感上的一種全方位交流。其目的是使醫(yī)療過程順利進行和使患方獲得最大的健康利益和安慰。一、什么是醫(yī)患溝通 溝通(communication),是63二、溝通的地位和價值希伯克拉底認為：

醫(yī)生有三大法寶——語言，藥物，手術刀《福岡宣言》稱： 所有醫(yī)生必須學會交流和處理人際關系的技能，缺少共鳴（同情）應當看作與技術缺陷一樣是無能的表現(xiàn)《牛津大辭典》把醫(yī)學定義為：

MEDICINE:TheArtandScienceofPreventiveandCureDisease二、溝通的地位和價值希伯克拉底認為：64醫(yī)者的必修課---溝通思考：為什么有時候病治好了，病人反而有意見？為什么有時候病沒治好，病人卻十分滿意？醫(yī)學倫理學認為：醫(yī)患交流是醫(yī)德外化的表現(xiàn)醫(yī)學心理學認為：醫(yī)務人員的交流水平對病人的心理具有重要影響。醫(yī)學美學認為：語言美、行為美是醫(yī)務人員的內(nèi)在美醫(yī)學社會學認為：醫(yī)患交流是醫(yī)務人員角色適應的重要社會問題。醫(yī)者的必修課---溝通思考：為什么有時候病治好了，病人反而有65

醫(yī)患溝通決定成敗

---醫(yī)患溝通制度 醫(yī)患溝通決定成敗

---醫(yī)患溝通制度66醫(yī)患之間到底溝通什么?醫(yī)患之間需要溝通的不僅是信息，更是情感溝通目的不是落實責任，而是增加信任度就患者而言，溝通所帶來的情感慰籍是其醫(yī)療需求的一部分就醫(yī)者而言，通過溝通向患者提供的情感安撫是醫(yī)療服務的一部分醫(yī)患之間到底溝通什么?醫(yī)患之間需要溝通的不僅是信息，更是情感67三、如何學會溝通溝通是一種能力，而不是本能溝通能力不能簡單理解為態(tài)度和責任心醫(yī)生的溝通能力并不是天生具備，而是必須經(jīng)過后天培養(yǎng)醫(yī)學教育階段和臨床實踐階段都需要進行醫(yī)患溝通的專門教育和培訓三、如何學會溝通溝通是一種能力，而不是本能68四、醫(yī)患溝通的具體內(nèi)容（一）醫(yī)生在醫(yī)患關系中的自我定位

醫(yī)生應當有一種溫雅雍容的“貴族”心態(tài) 醫(yī)生要在展現(xiàn)權威感的基礎上表現(xiàn)和藹可親 醫(yī)生應當與患者保持一定的距離，同時讓患者感受到他在盡力縮小這個距離 四、醫(yī)患溝通的具體內(nèi)容（一）醫(yī)生在醫(yī)患關系中的自我定位69四、醫(yī)患溝通的具體內(nèi)容（二）語言是最主要的溝通工具

邏輯清晰、思路流暢是基本前提 醫(yī)患交流語言要與日常生活語言有所區(qū)別 醫(yī)學用語的使用應介于病人似懂非懂之間 要讓病人和家屬感受到醫(yī)生盡可能使用通俗易懂語言的努力四、醫(yī)患溝通的具體內(nèi)容（二）語言是最主要的溝通工具70四、醫(yī)患溝通的具體內(nèi)容（三）副語言同樣重要

語調(diào)、語速、重音強調(diào)點等構成副語言 副語言首先要體現(xiàn)尊重（絕對禁忌藐視） 副語言其次要體現(xiàn)關切（絕對禁忌漠視） 副語言還要表現(xiàn)出醫(yī)生的鎮(zhèn)定和胸有成竹四、醫(yī)患溝通的具體內(nèi)容（三）副語言同樣重要71四、醫(yī)患溝通的具體內(nèi)容（四）非語言因素不可忽視

醫(yī)生必須保持白領人士的外表 交流時的朝向和眼神最為關鍵 表情和藹，避免過度嚴肅或嬉笑 避免不雅的姿勢和運動

四、醫(yī)患溝通的具體內(nèi)容（四）非語言因素不可忽視72醫(yī)患溝通要達到的目標【初級目標】 醫(yī)患之間溝通順暢，相安無事【中級目標】 醫(yī)患之間建立信賴關系乃至友誼【高級目標】 醫(yī)生在患者心目中樹立自己的人格魅力醫(yī)患溝通要達到的目標【初級目標】73

五、醫(yī)患溝通的法理學依據(jù)

《醫(yī)療機構管理條例》第三十三條：“醫(yī)療機構施行手術、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應當取得其家屬或者關系人同意并簽字…….”。

五、醫(yī)患溝通的法理學依據(jù)

《醫(yī)療機構管理條例》第三十74五、醫(yī)患溝通的法理學依據(jù)

《侵權法》第55條醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。

五、醫(yī)患溝通的法理學依據(jù)75

告知要適度不要過度

手術的慨念是非常清晰的。所謂特殊檢查、特殊治療按照法律規(guī)定，是指具有下列情況之一的診斷、治療活動：（一）有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；（二）由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療；（三）臨床實驗性檢查和治療；（四）項目收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療。

告知要適度不要過度手術的慨念是非常清晰的。76“確認”的實現(xiàn)：交談（溝通）溝通可以使病人完成“確認”交談可以完成病史采集交談又是治病手段之一交談又是談判“確認”的實現(xiàn)：交談（溝通）溝通可以使病人完成“確認”77患方不懂，說了也白說醫(yī)患溝通不到位，醫(yī)患之間缺乏信任手術或者特殊檢查知情同意書風險的告知：走過場講形式，少真誠輕實質(zhì)，為利己不利他----“和尚撞鐘式”患者感受：醫(yī)方據(jù)此把風險推給患方—抗拒對策：加強溝通增強互信患方不懂，說了也白說醫(yī)患溝通不到位，醫(yī)患之間缺乏信任78醫(yī)療服務的特殊性醫(yī)療服務：風險高、預知性差特定服務對象：特殊形式的人際交往關系特殊的醫(yī)療服務合同：無名合同、權利義務不對等；特殊的對立統(tǒng)一的矛盾關系：愿望相同，成敗共享；美好的愿望與非美好的顯示相矛盾醫(yī)療服務質(zhì)量的好壞在相當程度上取決與醫(yī)患溝通的成敗。醫(yī)療服務的特殊性醫(yī)療服務：風險高、預知性差79病人：醫(yī)生，我吃了這個藥，這兩天吃飯就惡心。

醫(yī)生：不可能！這藥對腸胃沒有副作用的。

病人：真的！就是吃藥后惡心的……

病人：醫(yī)生，我吃了這個藥，這兩天吃飯就惡心。

醫(yī)生：是嗎？這藥對腸胃沒有副作用的。

病人：真的？那為什么和兩天惡心呢……

比較：不同效果病人：醫(yī)生，我吃了這個藥，這兩天吃飯就惡心。

醫(yī)生：不可能！80需解決四個問題未如實告知的法律責任向誰告知告知什么怎樣告知需解決四個問題未如實告知的法律責任81六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作6、1與患者溝通的內(nèi)容什么?。繛槭裁吹么瞬。吭趺粗?？為什么這么治？成功的把握？風險概率？治療過程？替代方案？病人做出決定幫助病人權衡利弊六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作6、1與患者溝通的內(nèi)容826、2溝通的對象

刑法82條---配偶、子女、父母、兄弟、姐妹

最高法有關民事司法解釋---祖父母、外祖父母、孫子女

最高法有關行政司法解釋---其他撫養(yǎng)關系親屬、岳父母、女婿、兒媳六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作6、2溝通的對象

刑法82條---配偶、子女、父母、兄83六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作

6、3溝通的目的通過知情同意活動實現(xiàn)有效溝通，達到使病人主動配合診療服務、積極參予醫(yī)療決策、減少誤解和糾紛、提高病人家屬滿意度的目的。六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作

6、3溝通的目的84六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作6、4知情同意書的簽署一般情況下，應當由患者本人極其授權的人簽署患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字為搶救患者，在法定代理人或者近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字。六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作6、4知情同意書的簽署85六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作6、5有關知情同意書的法律問題醫(yī)師知情同意的義務----《侵權責任法》----《醫(yī)療機構管理條例》第33條----《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》----《醫(yī)療事故處理條例》----《病歷書寫基本規(guī)范》----《醫(yī)院工作制度》六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作6、5有關知情同意書的法律問題86六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作

6、5有關知情同意書的法律問題知情同意書的性質(zhì)---授權實施手術---醫(yī)師向患方充分病情交代---患者及其家屬在充分知情的前提下自愿做出選擇知情同意書三要素---告知、知情、同意六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作

6、5有關知情同意書的法律問87

六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作6、5有關知情同意書的法律問題知情同意書的法律意義---充分履行告知義務是醫(yī)療風險合法轉(zhuǎn)移的前提和條件，沒有履行醫(yī)療告知就只能由醫(yī)方承擔相應的責任；《侵權法》等---醫(yī)療風險轉(zhuǎn)移的三種途徑：提高醫(yī)療質(zhì)量、設立社會保險、體現(xiàn)患方意愿

六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作6、5有關知情同意書的法律問88

六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作6、5有關知情同意書的法律問題知情同意書是否具有法律效力---《合同法》第53條：合同中的下列免責條款無效（1）造成對方人身傷害；（2）因故意或者重大過失造成對方財產(chǎn)損失的。是否有效不能一概而論---上述的3方面的內(nèi)容有效---人身健康損害免責無效注意：“發(fā)生在他，發(fā)展在你”！風險難以轉(zhuǎn)移！

六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作6、5有關知情同意書的法律問89六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作6、6如何實施醫(yī)療告知一般檢查與特殊檢查告知忽略檢查手段的局限性----通病實驗性診療費用

高值藥物、內(nèi)置物、昂貴（相對）檢查費、醫(yī)保范圍之外的自費藥物治療費超出押金而前景難以預測六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作6、6如何實施醫(yī)療告知90六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作6、6如何實施醫(yī)療告知告知的方式----公示、口頭、書面口頭告知注意事項---缺陷：難以獲得證據(jù)，訴訟中被動---必要時對口頭告知予以書面固定門診病例記載住院病例中的病程記錄、護理記錄予以記載六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作6、6如何實施醫(yī)療告知91六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作6、7手術同意書注意事項①擴大手術范圍、改變手術方式、補簽②手術同意書內(nèi)容更改限制，以患方簽字時間為界，并確認更改內(nèi)容③患者或者授權的人：患者家屬為簽字人六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作6、7手術同意書注意事項92六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作6、7手術同意書注意事項④代理問題：無效簽字---無（限制）民事行為能力人不得簽字或者代替別人簽字；⑤授權問題：被授權范圍或被授權人的變更⑥緊急情況下不受告知程序和告知方式的限制---《侵權責任法》60條---《條例》第33條---《民法》--緊急避險六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作6、7手術同意書注意事項93六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作6、8術前告知并在醫(yī)務處備案及其范圍手術復雜性----技術的要求---一、二、三、四類四類----過程復雜，技術難度大的各種手術7種情況視為特殊手術①被手術者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞②被手術這系特殊保健對象：如高干、專家、學者、名人及民主人士③各種原因?qū)е職莼蛑職埖牧?、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作6、8術前告知并在醫(yī)務處備案及94六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作6、8術前告知并在醫(yī)務處備案及其范圍④可能引起糾紛的⑤同一病人24內(nèi)需再次手術的⑥高風險手術⑦外院醫(yī)師來院參加手術者，在有關規(guī)定允許異地行醫(yī)六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作6、8術前告知并在醫(yī)務處備案及95六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作6、9知情不同意及其應對知情同意權中的同意并不是僅指患者對診療措施的肯定，也包括對診療措施的選擇與否定知情不同意是指病人、病人家屬或其法定代理人，不同意院方對疾病的診斷措施或提出的治療方案等知情不同意可分：部分不同意和全部不同意六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作6、9知情不同意及其應對966、10患方拒絕在病歷上簽字的處理由醫(yī)務人員如實記錄，并由2名以上醫(yī)務人員簽字醫(yī)院自己記錄沒有患方簽字的病歷是否有效？---《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第70條：一方當事人提出的下列證據(jù)，對方當事人提出異議但沒有足夠可以反駁的相反證據(jù)，法院應當確認其證明力；書證原件及核對無誤的復印件。6、10患方拒絕在病歷上簽字的處理97六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作

6、11三個重要概念

疾病自然史：是指不給任何治療或干預措施的情況下，疾病從發(fā)生、發(fā)展到結局的整個過程。誤診：即錯誤的診斷誤診原因--病史誤導性誤診--條件性誤診--程序性誤診六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作

6、11三個重要概念98六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作6、11三個重要概念醫(yī)療意外：在醫(yī)療過程中由于病情或病員體質(zhì)特殊而發(fā)生難以預料和防范的不良后果。這種損害結果的產(chǎn)生，目前醫(yī)學科學尚難以解決，其損害后果不是醫(yī)療機構的過錯或者過失所造成，是病人體質(zhì)特殊而造成。并發(fā)癥：是指在某種原發(fā)疾病或情況進程中發(fā)生的，由于原發(fā)疾病或情況，或其它獨立原因所導致的繼發(fā)疾病或情況。六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作6、11三個重要概99

六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作6、12手術同意書常見問題無患者或其家屬簽字簽字人和被授權人非同一人簽字人無權代表所有權利人，如患者之父或之夫遺漏重要的項目字跡潦草，難以辨認隨意修改、刪減、添加內(nèi)容或項目，關鍵之處未與患方確認

六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作6、12手術同意書常見問題100

六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作6、12手術同意書常見問題內(nèi)容千篇一律，缺乏針對性使用專業(yè)術語或英文縮寫語氣冷漠、生硬、命令式不合理風險：囊括危及生命健康的一切被盜、被隱匿或者丟失

六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作6、12手術同意書常見問題101六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作

討論：應有患方簽而未簽或拒簽的病歷內(nèi)容，庭審作為證據(jù)是否有效---《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第70條：一方當事人提出的下列證據(jù)，對方當事人提出異議但沒有足夠證據(jù)可以反駁的相反證據(jù)，法院應當確認其證明力：……（1）書證原件及核對無誤的復印件。對策：“記載加記載錄音加記載”---如實記錄2次以上并由2名以上簽字，可加錄音錄像、第三方見證六、重要醫(yī)療文書溝通的具體操作

討論：應有患方簽而未簽或拒簽102強化病歷在訴訟中的功能和作用病歷的功能在擴展---刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)---商業(yè)保險理賠的依據(jù)---醫(yī)保付費憑證---醫(yī)療鑒定依據(jù)---醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要依據(jù)強化病歷在訴訟中的功能和作用病歷的功能在擴展103《侵權責任法》帶來了什么？

醫(yī)療損害責任類型-----三種類型1：醫(yī)療技術損害責任----第54條、第57條、第58條類型2：違反告知、保密義務責任----第55條、56條、62條類型3：醫(yī)療產(chǎn)品損害責任----第59條《侵權責任法》帶來了什么？

醫(yī)療損害責任類型-----三種104醫(yī)療損害的歸責原則過錯責任原則：54條過錯推定責任原則：58條無過錯原則：59條醫(yī)療損害的歸責原則過錯責任原則：54條105醫(yī)療損害責任類型---三種歸責第54條：患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任。第57條：醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應承擔賠償責任。醫(yī)療損害責任類型---三種歸責第54條：患者在診106第58條：患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯（一