科會(huì)腎內(nèi)甲旁亢課件

CKD-MBDCKD-MBD1ZhangL,WangF,WangL,etal.Lancet.2012Mar3;379(9818):815-22.我國CKD患者眾多，以早中期為主我國CKD患者數(shù)量近1.2億CKD1CKD2

CKD3CKD4-5*一項(xiàng)大型研究，從中國不同的13個(gè)省份中選取47204名受訪者，其中CKD患者比例為10.8%。ZhangL,WangF,WangL,etalCKD-MBD定義及診斷

自2005年KDIGO建議將以往的“腎性骨病”及“腎性骨營養(yǎng)不良”

范疇擴(kuò)大為“慢性腎臟病（CKD）相關(guān)性礦物質(zhì)及骨代謝紊亂（CKD-MBD）”，CKD-MBD已成為當(dāng)前全球腎臟病界關(guān)注及研究的熱點(diǎn)1。卜磊,etal.,ChinJNephrol,2010,26(1).KidneyInternational.2009),76(Suppl113),:S3-S8..CKD-MB）是一全身性疾病，常具有下列一個(gè)或一個(gè)以上表現(xiàn)：

鈣、磷、PTH或維生素D代謝異常

骨轉(zhuǎn)化、礦化、骨容量、骨骼線性生長或骨強(qiáng)度的異常

血管或其它軟組織鈣化

CKD-MBD定義及診斷自2005年KDIGO建議3中國血液凈化2012年7月第11卷第7期,

360-363早中期CKD患者已有較高比例

發(fā)生低鈣高磷和繼發(fā)甲旁亢CKD3-5期透析前患者礦物質(zhì)及骨代謝紊亂的調(diào)查分析CKD3-5期透析前患者礦物質(zhì)及骨代謝紊亂的調(diào)查分析中國血液凈化2012年7月第11卷第7期,360-363PTH升高會(huì)作用于骨，影響骨骼健康

過高濃度的PTH使破骨細(xì)胞活性超過成骨細(xì)胞，導(dǎo)致溶骨超過成骨，從而產(chǎn)生一系列骨骼病變甲旁亢的骨骼系統(tǒng)影像學(xué)改變主要是破骨活動(dòng)增強(qiáng)，同時(shí)伴有新骨形成，但類骨組織鈣化不足，最終導(dǎo)致骨量減少、骨吸收及纖維囊性骨炎等表現(xiàn)PTH水平與骨密度呈顯著負(fù)相關(guān)楊敏星等，中華全科醫(yī)師雜志，2014Vol13,No.5,351-353郁勝強(qiáng)等，中國全科醫(yī)學(xué)，2013Vol16，No.10B,3422-3424PTH升高會(huì)作用于骨，影響骨骼健康過高濃度的PTH使破骨細(xì)512/16/2022骨質(zhì)疏松12/14/2022骨質(zhì)疏松612/16/2022甲旁亢時(shí)骨膜下骨吸收/侵蝕12/14/2022甲旁亢時(shí)骨膜下骨吸收/侵蝕712/16/2022頭顱骨板樟增厚背景“鹽和胡椒”或“蟲蛀”樣現(xiàn)象12/14/2022頭顱骨板樟增厚背景“鹽和胡椒”或“蟲812/16/2022SaglikerSyndrome:UglifyingHumanFaceAppearanceinLateandSevereSecondaryHyperparathyroidisminChronicRenalFailure12/14/2022SaglikerSyndrome:U912/16/202212/14/202210GlenT.Schumock,DennisL.Andress,StevenE.Marx,etal.NephronClinPract2009;113:c54–c61SHPT也顯著增加CKD進(jìn)展和死亡風(fēng)險(xiǎn)透析/死亡風(fēng)險(xiǎn)：HR=5.2（P<0.0001）透析風(fēng)險(xiǎn)：HR=6.7（P<0.0001）死亡風(fēng)險(xiǎn)：HR=2.3（P=0.0301）*Kaplan-Meier分析一項(xiàng)回顧性匹配隊(duì)列研究對(duì)703例非透析糖尿病腎病患者進(jìn)行72個(gè)月的隨訪。旨在對(duì)比合并SHPT(繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn))和未合并SHPT的患者在醫(yī)療服務(wù)的使用情況、花費(fèi)和進(jìn)展至透析或死亡風(fēng)險(xiǎn)GlenT.Schumock,DennisL.ACKD患者需盡早進(jìn)行PTH管理嚴(yán)重的甲旁亢一旦發(fā)生，可能會(huì)對(duì)藥物治療產(chǎn)生抵抗，并且可以在移植術(shù)后持續(xù)存在。因此，應(yīng)該避免PTH水平的進(jìn)行性升高。2009KDIGOCKD-MBD指南低血鈣是導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)和腎性骨病的重要因素需要早期監(jiān)測(cè)CKD患者的iPTH水平，并動(dòng)態(tài)觀察，需要充分重視CKD患者iPTH輕度升高的臨床意義中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo)SharonMMoeetc,KidneyInternational(2009)76(Suppl113),Svii劉志紅等，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo)CKD患者需盡早進(jìn)行PTH管理嚴(yán)重的甲旁亢一旦發(fā)生，可能會(huì)對(duì)1212/16/2022發(fā)病機(jī)制

慢性腎衰竭低鈣血癥PTH↑繼發(fā)性甲旁亢磷潴留

高磷血癥1.25（OH）2D3↓腸道鈣吸收↓腎臟鈣重吸收↓抑制近曲小管產(chǎn)生骨化三醇(與血鈣結(jié)合為磷酸鈣沉積）12/14/2022發(fā)病機(jī)制慢性腎衰竭低鈣血癥PTH13HuMC,ShiizakiK,Kuro-oM,etal.AnnuRevPhysiol.2013;75:503-33.EdwardM.Brownetal,PhysiologyReviews,2001Vol81,No.1,239-297PTH升高是彌補(bǔ)患者低鈣

狀態(tài)的代償途徑即使血鈣僅有1~2%的降低，也會(huì)刺激PTH的分泌。PTH快速作用于腎臟，增加腎小管對(duì)鈣的重吸收，從而維持較高的血鈣水平。PTH也會(huì)作用于骨，釋放其中的鈣和磷。如果低血鈣維持?jǐn)?shù)周或者數(shù)月，會(huì)引起甲狀旁腺細(xì)胞的增大和增生。HuMC,ShiizakiK,Kuro-oM,eMuntnerP,

JonesTM,

HyreAD,etal.ClinJAmSocNephrol.

2009Jan;4(1):186-94.NHANES研究，eGFR>30的CKD患者，n=3949早中期CKD患者，鈣攝入和血鈣

與iPTH≥70pg/ml的發(fā)生率呈顯著負(fù)相關(guān)鈣攝入量越高，同時(shí)補(bǔ)充VD患者，iPTH水平較低血清鈣水平越高，iPTH平均值越低，iPTH大于70pg/ml的患者比例越小P-trend<0.001P-trend<0.001元素鈣攝入（mg/日）血鈣水平（mg/dL）P-trend<0.001iPTH≥70pg/ml的發(fā)生率iPTH≥70pg/ml的發(fā)生率MuntnerP,

JonesTM,

HyreAD,研究發(fā)現(xiàn)：大劑量碳酸鈣+低劑量骨化三醇

可顯著糾正早期CKD患者的生化指標(biāo)異常BianchiML,

ColantonioG,

CampaniniF,etal.NephrolDialTransplant.

1994;9(11):1595-9.一項(xiàng)回顧性研究，納入17位患者，隨訪30個(gè)月：0-6進(jìn)行觀察，6-30月進(jìn)行24個(gè)月的1000mg碳酸鈣和0.25ug骨化三醇聯(lián)合治療，旨在觀察療效P

<0.05(隨訪單位：月)觀察期治療期PTH水平pg/ml研究發(fā)現(xiàn)：大劑量碳酸鈣+低劑量骨化三醇

可顯著糾正早期CKD16PraveenKandula,etal.ClinJAmSocNephrol.2011January;6(1):50–62.普通維生素D可以顯著降低

CKD患者PTH水平研究維生素D劑量平均差異

普通VDVS對(duì)照組Chandra200850,000IU，1次/周

-76.00(-259.94，107.94)Dogan2008300,000IU，1次

-9.00(-124.69,106.69)Siebert2007未說明

-5.10(-85.60,75.40)Wissing200525,000IU/月，

同時(shí)補(bǔ)充Ca

-35.00(-62.94,-7.06)整體差異

-31.53(-57.01,-6.05)平均差異-100-50050100維生素D組安慰劑/未治療組31.5pg/mlP=0.02普通維生素D使PTH水平降低檢索MEDLINE（1966年至2009年9月），SCOPUS（1980至2009年9月），以及腎病學(xué)大會(huì)中的隨機(jī)對(duì)照和觀察性研究數(shù)據(jù)（排除活性維生素D的臨床研究），薈萃分析評(píng)價(jià)非透析CKD患者/透析患者/腎移植患者補(bǔ)充維生素D的獲益和風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)照組為安慰劑或?yàn)橹委熃M。PraveenKandula,etal.ClinJKooiengaL,

FriedL,

ScraggR,

etal.AmJKidneyDis.

2009Mar;53(3):408-16.CaD有助控制CKD患者

PTH水平在正常范圍eGFR≥60mL/min/1.73m2iPTH目標(biāo)<60pg/mLeGFR45-59mL/min/1.73m2iPTH目標(biāo)35-70pg/mLeGFR≤45mL/min/1.73m2iPTH目標(biāo)35-70pg/mL（CKD3期）iPTH目標(biāo)70-110pg/mL（CKD4期）多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究，入選639例老年CKD伴繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的女性患者，接受1200mg鈣和800IU維生素D復(fù)合制劑、鈣劑1200mg及維生素D

800IU、或安慰劑治療，評(píng)價(jià)對(duì)血全段甲狀旁腺激素（iPTH）的影響。對(duì)照組和治療組iPTH水平有顯著差異，p=0.02iPTH（pg/mL）iPTH（pg/mL）iPTH（pg/mL）時(shí)間（月）時(shí)間（月）時(shí)間（月）安慰劑安慰劑安慰劑Ca劑+VD制劑CaD復(fù)合制劑Ca劑+VD制劑CaD復(fù)合制劑Ca劑+VD制劑CaD復(fù)合制劑KooiengaL,

FriedL,

ScraggR,鈣爾奇?：單片元素鈣含量最高，

療效更好不同鈣補(bǔ)充劑的元素鈣含量元素鈣含量，mg鈣爾奇?：單片元素鈣含量最高，

療效更好不同鈣補(bǔ)充劑的元素鈣19鈣爾奇?-含維生素D的鈣片鈣爾奇?每片含125IU維生素D，促進(jìn)鈣吸收及其在骨質(zhì)中的沉積鈣爾奇?-含維生素D的鈣片鈣爾奇?每片含125IU20鈣爾奇?：微囊專利技術(shù)，穩(wěn)定更安全商品名通用名劑型元素鈣含量保質(zhì)期保存溫度限制鈣爾奇

碳酸鈣D3片片劑600mg36個(gè)月無普通碳酸鈣D3碳酸鈣D3片咀嚼片500mg24個(gè)月25℃以下符合美國FDA六大質(zhì)量體系的和27個(gè)質(zhì)量要素，確保質(zhì)量卓越鈣爾奇?：微囊專利技術(shù)，穩(wěn)定更安全商品名通用名劑型元素鈣含21總結(jié)CKD早中期患者發(fā)生繼發(fā)甲旁亢比例高，提示應(yīng)盡早干預(yù)PTH水平升高與骨密度顯著負(fù)相關(guān)；SHPT增加CKD進(jìn)展和死亡風(fēng)險(xiǎn)CaD有助控制PTH水平，從而預(yù)防繼發(fā)甲旁亢導(dǎo)致的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松總結(jié)CKD早中期患者發(fā)生繼發(fā)甲旁亢比例高，提示應(yīng)盡早干預(yù)Thanks!Thanks!23CKD-MBDCKD-MBD24ZhangL,WangF,WangL,etal.Lancet.2012Mar3;379(9818):815-22.我國CKD患者眾多，以早中期為主我國CKD患者數(shù)量近1.2億CKD1CKD2

CKD3CKD4-5*一項(xiàng)大型研究，從中國不同的13個(gè)省份中選取47204名受訪者，其中CKD患者比例為10.8%。ZhangL,WangF,WangL,etalCKD-MBD定義及診斷

自2005年KDIGO建議將以往的“腎性骨病”及“腎性骨營養(yǎng)不良”

范疇擴(kuò)大為“慢性腎臟?。–KD）相關(guān)性礦物質(zhì)及骨代謝紊亂（CKD-MBD）”，CKD-MBD已成為當(dāng)前全球腎臟病界關(guān)注及研究的熱點(diǎn)1。卜磊,etal.,ChinJNephrol,2010,26(1).KidneyInternational.2009),76(Suppl113),:S3-S8..CKD-MB）是一全身性疾病，常具有下列一個(gè)或一個(gè)以上表現(xiàn)：

鈣、磷、PTH或維生素D代謝異常

骨轉(zhuǎn)化、礦化、骨容量、骨骼線性生長或骨強(qiáng)度的異常

血管或其它軟組織鈣化

CKD-MBD定義及診斷自2005年KDIGO建議26中國血液凈化2012年7月第11卷第7期,

360-363早中期CKD患者已有較高比例

發(fā)生低鈣高磷和繼發(fā)甲旁亢CKD3-5期透析前患者礦物質(zhì)及骨代謝紊亂的調(diào)查分析CKD3-5期透析前患者礦物質(zhì)及骨代謝紊亂的調(diào)查分析中國血液凈化2012年7月第11卷第7期,360-363PTH升高會(huì)作用于骨，影響骨骼健康

過高濃度的PTH使破骨細(xì)胞活性超過成骨細(xì)胞，導(dǎo)致溶骨超過成骨，從而產(chǎn)生一系列骨骼病變甲旁亢的骨骼系統(tǒng)影像學(xué)改變主要是破骨活動(dòng)增強(qiáng)，同時(shí)伴有新骨形成，但類骨組織鈣化不足，最終導(dǎo)致骨量減少、骨吸收及纖維囊性骨炎等表現(xiàn)PTH水平與骨密度呈顯著負(fù)相關(guān)楊敏星等，中華全科醫(yī)師雜志，2014Vol13,No.5,351-353郁勝強(qiáng)等，中國全科醫(yī)學(xué)，2013Vol16，No.10B,3422-3424PTH升高會(huì)作用于骨，影響骨骼健康過高濃度的PTH使破骨細(xì)2812/16/2022骨質(zhì)疏松12/14/2022骨質(zhì)疏松2912/16/2022甲旁亢時(shí)骨膜下骨吸收/侵蝕12/14/2022甲旁亢時(shí)骨膜下骨吸收/侵蝕3012/16/2022頭顱骨板樟增厚背景“鹽和胡椒”或“蟲蛀”樣現(xiàn)象12/14/2022頭顱骨板樟增厚背景“鹽和胡椒”或“蟲3112/16/2022SaglikerSyndrome:UglifyingHumanFaceAppearanceinLateandSevereSecondaryHyperparathyroidisminChronicRenalFailure12/14/2022SaglikerSyndrome:U3212/16/202212/14/202233GlenT.Schumock,DennisL.Andress,StevenE.Marx,etal.NephronClinPract2009;113:c54–c61SHPT也顯著增加CKD進(jìn)展和死亡風(fēng)險(xiǎn)透析/死亡風(fēng)險(xiǎn)：HR=5.2（P<0.0001）透析風(fēng)險(xiǎn)：HR=6.7（P<0.0001）死亡風(fēng)險(xiǎn)：HR=2.3（P=0.0301）*Kaplan-Meier分析一項(xiàng)回顧性匹配隊(duì)列研究對(duì)703例非透析糖尿病腎病患者進(jìn)行72個(gè)月的隨訪。旨在對(duì)比合并SHPT(繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn))和未合并SHPT的患者在醫(yī)療服務(wù)的使用情況、花費(fèi)和進(jìn)展至透析或死亡風(fēng)險(xiǎn)GlenT.Schumock,DennisL.ACKD患者需盡早進(jìn)行PTH管理嚴(yán)重的甲旁亢一旦發(fā)生，可能會(huì)對(duì)藥物治療產(chǎn)生抵抗，并且可以在移植術(shù)后持續(xù)存在。因此，應(yīng)該避免PTH水平的進(jìn)行性升高。2009KDIGOCKD-MBD指南低血鈣是導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)和腎性骨病的重要因素需要早期監(jiān)測(cè)CKD患者的iPTH水平，并動(dòng)態(tài)觀察，需要充分重視CKD患者iPTH輕度升高的臨床意義中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo)SharonMMoeetc,KidneyInternational(2009)76(Suppl113),Svii劉志紅等，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo)CKD患者需盡早進(jìn)行PTH管理嚴(yán)重的甲旁亢一旦發(fā)生，可能會(huì)對(duì)3512/16/2022發(fā)病機(jī)制

慢性腎衰竭低鈣血癥PTH↑繼發(fā)性甲旁亢磷潴留

高磷血癥1.25（OH）2D3↓腸道鈣吸收↓腎臟鈣重吸收↓抑制近曲小管產(chǎn)生骨化三醇(與血鈣結(jié)合為磷酸鈣沉積）12/14/2022發(fā)病機(jī)制慢性腎衰竭低鈣血癥PTH36HuMC,ShiizakiK,Kuro-oM,etal.AnnuRevPhysiol.2013;75:503-33.EdwardM.Brownetal,PhysiologyReviews,2001Vol81,No.1,239-297PTH升高是彌補(bǔ)患者低鈣

狀態(tài)的代償途徑即使血鈣僅有1~2%的降低，也會(huì)刺激PTH的分泌。PTH快速作用于腎臟，增加腎小管對(duì)鈣的重吸收，從而維持較高的血鈣水平。PTH也會(huì)作用于骨，釋放其中的鈣和磷。如果低血鈣維持?jǐn)?shù)周或者數(shù)月，會(huì)引起甲狀旁腺細(xì)胞的增大和增生。HuMC,ShiizakiK,Kuro-oM,eMuntnerP,

JonesTM,

HyreAD,etal.ClinJAmSocNephrol.

2009Jan;4(1):186-94.NHANES研究，eGFR>30的CKD患者，n=3949早中期CKD患者，鈣攝入和血鈣

與iPTH≥70pg/ml的發(fā)生率呈顯著負(fù)相關(guān)鈣攝入量越高，同時(shí)補(bǔ)充VD患者，iPTH水平較低血清鈣水平越高，iPTH平均值越低，iPTH大于70pg/ml的患者比例越小P-trend<0.001P-trend<0.001元素鈣攝入（mg/日）血鈣水平（mg/dL）P-trend<0.001iPTH≥70pg/ml的發(fā)生率iPTH≥70pg/ml的發(fā)生率MuntnerP,

JonesTM,

HyreAD,研究發(fā)現(xiàn)：大劑量碳酸鈣+低劑量骨化三醇

可顯著糾正早期CKD患者的生化指標(biāo)異常BianchiML,

ColantonioG,

CampaniniF,etal.NephrolDialTransplant.

1994;9(11):1595-9.一項(xiàng)回顧性研究，納入17位患者，隨訪30個(gè)月：0-6進(jìn)行觀察，6-30月進(jìn)行24個(gè)月的1000mg碳酸鈣和0.25ug骨化三醇聯(lián)合治療，旨在觀察療效P

<0.05(隨訪單位：月)觀察期治療期PTH水平pg/ml研究發(fā)現(xiàn)：大劑量碳酸鈣+低劑量骨化三醇

可顯著糾正早期CKD39PraveenKandula,etal.ClinJAmSocNephrol.2011January;6(1):50–62.普通維生素D可以顯著降低

CKD患者PTH水平研究維生素D劑量平均差異

普通VDVS對(duì)照組Chandra200850,000IU，1次/周

-76.00(-259.94，107.94)Dogan2008300,000IU，1次

-9.00(-124.69,106.69)Siebert2007未說明

-5.10(-85.60,75.40)Wissing200525,000IU/月，

同時(shí)補(bǔ)充Ca

-35.00(-62.94,-7.06)整體差異

-31.53(-57.01,-6.05)平均差異-100-50050100維生素D組安慰劑/未治療組31.5pg/mlP=0.02普通維生素D使PTH水平降低檢索MEDLINE（1966年至2009年9月），SCOPUS（1980至2009年9月），以及腎病學(xué)大會(huì)中的隨機(jī)對(duì)照和觀察性研究數(shù)據(jù)（排除活性維生素D的臨床研究），薈萃分析評(píng)價(jià)非透析CKD患者/透析患者/腎移植患者補(bǔ)充維生素D的獲益和風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)照組為安慰劑或?yàn)橹委熃M。PraveenKandula,etal.ClinJKooiengaL,

FriedL,

ScraggR,

etal.AmJKidneyDis.

2009Mar;53(3):408-16.CaD有助控制CKD患者

PTH水平在正常范圍eGFR≥60mL/min/1.73m2iPTH目