缺血性腦血管病的治療進(jìn)展(醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件)

缺血性腦血管病的治療進(jìn)展XXXXXX人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科:XXX（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）缺血性腦血管病的治療進(jìn)展XXXXXX人民醫(yī)院（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課1.急性腦梗死的溶栓治療2.急性腦梗塞的血管內(nèi)治療3.頸動(dòng)脈狹窄的血管內(nèi)治療（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）1.急性腦梗死的溶栓治療（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）急性腦梗死的溶栓治療溶栓途徑：靜脈溶栓動(dòng)脈溶栓（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）急性腦梗死的溶栓治療溶栓途徑：（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）靜脈溶栓：包括應(yīng)用rtPA和尿激酶。目前指南推薦rtPA靜脈溶栓治療前循環(huán)缺血性梗死的時(shí)間為發(fā)病后4.5小時(shí)內(nèi)(≤4.5小時(shí)），尿激酶為6小時(shí)內(nèi)(≤6小時(shí)）。有關(guān)椎基底動(dòng)脈所致的腦梗死溶栓治療的時(shí)間窗、安全性與有效性研究不多，遵循現(xiàn)行指南的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者具體情況個(gè)體化處理。（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）靜脈溶栓：（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）發(fā)病3小時(shí)內(nèi)rt-PA靜脈溶栓的適應(yīng)證1.缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀2.癥狀出現(xiàn)小于3小時(shí)3.年齡大于等于18歲4.患者或家屬簽署知情同意書（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）發(fā)病3小時(shí)內(nèi)rt-PA靜脈溶栓的適應(yīng)證（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）發(fā)病3小時(shí)內(nèi)rt-PA靜脈溶栓的禁忌癥1.近3個(gè)月有嚴(yán)重頭顱外傷史或卒中史2.可疑SAH3.近一周內(nèi)有在不易壓迫部位的動(dòng)脈穿刺4.既往有顱內(nèi)出血5.顱內(nèi)腫瘤、AVM、AN6.近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)7.血壓升高：收縮壓大于等于180mmHg，（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）發(fā)病3小時(shí)內(nèi)rt-PA靜脈溶栓的禁忌癥（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）或舒張壓大于等于100mmHg8.活動(dòng)性內(nèi)出血9.急性出血傾向，包括血小板計(jì)數(shù)低于100*109/L或其他情況10.48小時(shí)內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍上限）11.一口服抗凝劑者INR大于1.7或PT大于15秒12.目前正在使用的凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查異常（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）或舒張壓大于等于100mmHg（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）（如APTT、INR、血小板、TT或恰當(dāng)?shù)腦a因子測(cè)定等）13.血糖小于2.7mmol/L14.CT示多腦葉梗死（低密度影大于1/3大腦半球范圍）（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）（如APTT、INR、血小板、TT或恰當(dāng)?shù)腦a因子測(cè)定等）（相對(duì)禁忌癥1.輕型卒中或癥狀快速改善的卒中2.妊娠3.癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀4.近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)或嚴(yán)重外傷5.近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血6.近3個(gè)月內(nèi)有心肌梗死相對(duì)禁忌癥發(fā)病3~4.5小時(shí)內(nèi)rt-PA靜脈溶栓的適應(yīng)證1.缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀2.癥狀出現(xiàn)小于3小時(shí)3.年齡大于等于18歲4.患者或家屬簽署知情同意書（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）發(fā)病3~4.5小時(shí)內(nèi)rt-PA靜脈溶栓的適應(yīng)證（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)禁忌癥同3小時(shí)相對(duì)禁忌癥在3小時(shí)基礎(chǔ)上另行補(bǔ)充如下：1.年齡大于80歲2.嚴(yán)重卒中（NIHSS評(píng)分大于25分）3.口服抗凝藥（不考慮INR水平）4.有糖尿病和缺血性卒中病史（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）禁忌癥同3小時(shí)（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）發(fā)病6小時(shí)內(nèi)尿激酶靜脈溶栓的適應(yīng)證1.缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀2.癥狀出現(xiàn)小于6小時(shí)3.年齡大于等于18~80歲4.意識(shí)清楚或嗜睡5.腦CT無明顯早期腦梗死低密度改變6.患者或家屬簽署知情同意書（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）發(fā)病6小時(shí)內(nèi)尿激酶靜脈溶栓的適應(yīng)證（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）禁忌癥同發(fā)病3小時(shí)rt-PA溶栓（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）禁忌癥同發(fā)病3小時(shí)rt-PA溶栓（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）靜脈溶栓的使用方法：rtPA：0.9mg/kg(最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1分鐘內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1小時(shí)，用藥期間及用藥24小時(shí)內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者；尿激酶：100?150萬IU，溶于生理鹽水100?200ml，持續(xù)靜脈滴注30分鐘，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）靜脈溶栓的使用方法：（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）AIS發(fā)病4.5h內(nèi)，對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，可以選擇靜脈給予低劑量rt-PA。用法：rt-PA

0.6mg/kg（最大劑量為60mg），其中總量的15%在最初1min內(nèi)靜脈推注，剩余的85%以輸液泵，持續(xù)滴注1h（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）AIS發(fā)病4.5h內(nèi)，對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，可以選擇靜脈給予血管源性水腫是rt-PA治療后罕見并發(fā)癥，占rt-PA溶栓患者的1.3%-5.9%，其中癥狀嚴(yán)重需緊急麻醉科干預(yù)的占0.3%-0.8%。臨床通常首先表現(xiàn)為半側(cè)舌體水腫，然后波及對(duì)側(cè)，甚至造成急性上呼吸道梗阻，通常24h內(nèi)水腫可消退。誘發(fā)危險(xiǎn)因素包括應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑類降壓藥或CT顯示島葉和額葉受累。治療可采用類固醇激素和抗組胺藥物，癥狀嚴(yán)重者需緊急氣管插管或切開，人工呼吸機(jī)輔助通氣等搶救。（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）血管源性水腫是rt-PA治療后罕見并發(fā)癥，占rt-PA溶栓患動(dòng)脈溶栓1.適應(yīng)證、禁忌證、相對(duì)禁忌證：可參考靜脈溶栓相關(guān)內(nèi)容，需特別指出動(dòng)脈溶栓有益于經(jīng)過嚴(yán)格選擇的急性缺血性腦卒中患者：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓；發(fā)病24小時(shí)內(nèi)、后循環(huán)大血管閉塞的重癥腦卒中患者，經(jīng)過嚴(yán)格評(píng)估可行動(dòng)脈溶栓；部分靜脈溶栓禁忌證的患者評(píng)估后可選擇動(dòng)脈溶栓。動(dòng)脈溶栓1.適應(yīng)證、禁忌證、相對(duì)禁忌證：可參考靜脈溶栓相關(guān)內(nèi)2.用法：動(dòng)脈溶栓rtPA劑量一般為靜脈溶栓的1/3，一般劑量不超過22mg，注射速度通常為1mg/min，或采用脈沖注射的方法；尿激酶的最高劑量一般不超過60萬單位。3.靜脈-動(dòng)脈序貫溶栓是一種可供選擇的方法。2.用法：動(dòng)脈溶栓rtPA劑量一般為靜脈溶栓的1/3，一般劑急性腦梗塞的血管內(nèi)治療血管內(nèi)介入治療（導(dǎo)管吸栓/支架取栓）1.序貫治療2.橋接治療急性腦梗塞的血管內(nèi)治療血管內(nèi)介入治療（導(dǎo)管吸栓/支架取栓）橋接迅速判斷大血管病變1.大血管（大于/等于A1、M、P1）2.判斷大血管閉塞，有兩種辦法：臨床病情評(píng)估及影像檢查，目前臨床普遍采用NIHSS評(píng)分8分或10分以上作為判斷大血管閉塞的指標(biāo)，其敏感度及特異度均在80%以上。影像檢查：CTA、MRA、DSA關(guān)于時(shí)間窗：前循環(huán)8小時(shí)（需6小時(shí)內(nèi)完成股動(dòng)脈穿刺），后循環(huán)12-24小時(shí)。橋接迅速判斷大血管病變適應(yīng)證1.年齡在18歲以上。2.大血管閉塞卒中患者應(yīng)盡早實(shí)施血管內(nèi)介入治療。前循環(huán)閉塞發(fā)病6h以內(nèi)，推薦血管介入治療；前循環(huán)閉塞發(fā)病在6-24h，經(jīng)過嚴(yán)格的影像學(xué)篩選，推薦血管介入治療；后循環(huán)大血管閉塞發(fā)病在24h以內(nèi)，可行血管介入治療。3.CT排除顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。適應(yīng)證4.急性缺血性腦卒中，影像學(xué)檢查證實(shí)為大血管閉塞。5.患者或法定代理人簽署知情同意書。4.急性缺血性腦卒中，影像學(xué)檢查證實(shí)為大血管閉塞。禁忌證1.若進(jìn)行動(dòng)脈溶栓，參考靜脈溶栓禁忌證標(biāo)準(zhǔn)。2.活動(dòng)性出血或已知有明顯出血傾向者。3.嚴(yán)重心、肝、腎功能不全。4.血糖<2.7mmol/L或>22.2mmol/L。5.藥物無法控制的嚴(yán)重高血壓。禁忌證麻醉方式

接受局部麻醉的患者與全身麻醉患者相比，手術(shù)并發(fā)癥概率基本一致，且最終梗死核心體積較小，良好預(yù)后概率更高。僅推薦對(duì)伴有嚴(yán)重躁動(dòng)、意識(shí)水平降低（格拉斯哥昏迷量表評(píng)分＜８分）、呼吸道保護(hù)反射喪失、呼吸障礙的患者使用全身麻醉。麻醉方式接受局部麻醉的患者與全身麻醉患者相比，手術(shù)并發(fā)癥概快速完成腦血管造影，明確動(dòng)脈閉塞部位。關(guān)于肝素化：DSA術(shù)前是否需要肝素化治療取決于患者前期是否接受靜脈溶栓，對(duì)完成rt-PA治療的患者可不用肝素化處理，對(duì)未行靜脈溶栓的患者常規(guī)按體重計(jì)算（30

U/kg）或經(jīng)驗(yàn)性給予肝素2000Ｕ。（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）快速完成腦血管造影，明確動(dòng)脈閉塞部位。（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）合理選擇血管再通的介入治療模式

1.機(jī)械取栓：目前絕大多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為在各個(gè)單一模式橫向比較中，支架型取栓裝置無論從再通率、患者獲益情況等均明顯好于其他單一治療模式。2.球囊成形與支架置入：僅推薦對(duì)慎重選擇的或經(jīng)機(jī)械取栓后效果不佳的顱內(nèi)血管閉塞患者行球囊碎栓及支架置入操作。3.導(dǎo)管吸栓合理選擇血管再通的介入治療模式1.機(jī)械取栓：目前絕大多數(shù)觀詳細(xì)步驟及注意事項(xiàng)1.微導(dǎo)管定位：另Y閥接壓力袋，連接微導(dǎo)管。單微導(dǎo)絲或微導(dǎo)管微導(dǎo)絲（0.014）技術(shù)通過血栓，到達(dá)血栓遠(yuǎn)端，如不確定，可撤出微導(dǎo)絲，以1ml注射器行微導(dǎo)管造影，明確血栓遠(yuǎn)端位置及分支灌注情況，并判斷微導(dǎo)管是否在真腔內(nèi)，微導(dǎo)管遠(yuǎn)端應(yīng)超出血栓遠(yuǎn)端2mm（Solitaire4mm支架至少配0.021內(nèi)徑微導(dǎo)管，如Rebar18。Solitaire6mm支架至少配0.027內(nèi)徑微導(dǎo)管，如Rebar27、Marksman）。關(guān)于Navien顱內(nèi)支撐導(dǎo)管：5F：105、115（巖段到大腦中動(dòng)脈；基底動(dòng)脈，大孔徑回吸/局部抽吸）、125（巖段到大腦中動(dòng)脈；基底動(dòng)脈，大孔徑回吸/局部抽吸）。6F：95、105、115（巖段到眼動(dòng)脈段，大孔徑回吸）詳細(xì)步驟及注意事項(xiàng)1.微導(dǎo)管定位：另Y閥接壓力袋，連接微導(dǎo)管（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）2.沖洗保護(hù)鞘：將Solitaire支架保護(hù)鞘部分插入Y閥，遠(yuǎn)端不能超過Y部分，關(guān)閉遠(yuǎn)端三通開關(guān)，沖洗保護(hù)鞘，確保液體由保護(hù)鞘遠(yuǎn)端進(jìn)入并從保護(hù)鞘近端流出，從而實(shí)現(xiàn)保護(hù)鞘沖洗。2.沖洗保護(hù)鞘：將Solitaire支架保護(hù)鞘部分插入Y閥，3.將Solitaire送進(jìn)微導(dǎo)管：松開Y閥，將保護(hù)鞘置于微導(dǎo)管轂的前段，直至確認(rèn)鞘的前端到位，頂在內(nèi)壁上。固定Y閥，推送導(dǎo)絲，將Solitaire支架推送進(jìn)微導(dǎo)管，待推送導(dǎo)絲柔軟部分（銀色）完全進(jìn)入微導(dǎo)管，再前進(jìn)10cm后，移出保護(hù)鞘。注意事項(xiàng)：要確保保護(hù)鞘與微導(dǎo)管緊密相連，推送微導(dǎo)絲時(shí)，應(yīng)注意手感，若有阻力，應(yīng)停止，查找原因。3.將Solitaire送進(jìn)微導(dǎo)管：松開Y閥，將保護(hù)鞘置于微4.輸送Solitaire支架：持續(xù)推送Solitaire直至其遠(yuǎn)端Marker超過血栓（但不要推出微導(dǎo)管），與微導(dǎo)管Marker重合，并盡量確保血栓位于支架有效長度的中后段。注意事項(xiàng)：如果推送過程中遇到額外阻力，應(yīng)停止推送，確認(rèn)受阻原因，在阻力存在下強(qiáng)行推送，可能破壞裝置及發(fā)生并發(fā)癥。4.輸送Solitaire支架：持續(xù)推送Solitaire直5.臨時(shí)支架成形術(shù)：釋放Solitaire：固定推送導(dǎo)絲，以保持支架在原位不動(dòng)，同時(shí)回撤微導(dǎo)管，盡量緩慢、輕柔，以免血栓切割，栓子逃逸。確保支架完全釋放：微導(dǎo)管頭端必須撤至Solitaire近端Marker完全暴露。注意事項(xiàng)：Solitaire釋放后，應(yīng)在原位保持5分鐘（開放閉塞動(dòng)脈，迅速為遠(yuǎn)端供血，提升缺氧耐受；新鮮血液是最好的溶栓劑，含有纖溶酶、TPA；增加血栓與裝置緊密結(jié)合度，提高取栓成功率）。（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）5.臨時(shí)支架成形術(shù)：釋放Solitaire：固定推送導(dǎo)絲，以6.取栓前準(zhǔn)備：固定推送導(dǎo)絲，向前推送微導(dǎo)管，微導(dǎo)管頭端前送至Solitaire近端Marker以遠(yuǎn)3-4mm，鎖緊Y閥，確保微導(dǎo)管與Solitaire連為一體，以確保同步進(jìn)行。關(guān)閉各路沖洗鹽水，在導(dǎo)引導(dǎo)管末端連接50ml注射器，助手進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓抽吸。6.取栓前準(zhǔn)備：固定推送導(dǎo)絲，向前推送微導(dǎo)管，微導(dǎo)管頭端前送7.取栓：導(dǎo)引導(dǎo)管視情況，應(yīng)盡量前送，將Solitaire與微導(dǎo)管作為整體回撤，導(dǎo)引導(dǎo)管尾端注射器持續(xù)抽吸，直到Solitaire撤出，并有通暢的倒流血流。注意事項(xiàng)：起始時(shí)盡量慢，防止可能存在的器械與周圍結(jié)構(gòu)“卡鎖”（如動(dòng)脈粥樣斑塊或動(dòng)脈開口）；遇特別迂曲或血管明顯變徑的血管部位時(shí)，應(yīng)略降低回撤速度，減少血栓逃逸可能；進(jìn)入導(dǎo)引導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)屬于是否存在阻力。7.取栓：導(dǎo)引導(dǎo)管視情況，應(yīng)盡量前送，將Solitaire與（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）缺血性腦血管病的治療進(jìn)展(醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件)8.取栓后：推器械尾端，從微導(dǎo)管頭端輕柔取出Solitaire，以減少裝置與微導(dǎo)管內(nèi)腔涂層磨損；如果需要進(jìn)行二次取栓，推薦使用原裝置，Solitaire清洗后應(yīng)裝入保護(hù)鞘，重復(fù)上述步驟。8.取栓后：推器械尾端，從微導(dǎo)管頭端輕柔取出Solitair術(shù)中監(jiān)測(cè)及管理（1）心電監(jiān)測(cè)及管理：在急性缺血性腦卒中血管內(nèi)介入再通操作過程中，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。如果出現(xiàn)各種異常節(jié)律及波形，則應(yīng)及時(shí)明確原因，必要時(shí)聯(lián)合相關(guān)科室協(xié)同處理。（2）血氧監(jiān)測(cè)及管理：參考美國麻醉協(xié)會(huì)對(duì)一般手術(shù)的指南要求，建議對(duì)加用鎮(zhèn)定藥物的患者可常規(guī)予鼻導(dǎo)管低流量吸氧并實(shí)施脈氧監(jiān)測(cè)，按需調(diào)整，吸入氧濃度應(yīng)維持脈氧在92％以上且氧分壓＞60mmHg。（3）血壓管理：對(duì)于靜脈溶栓后接受介入治療患者，血壓應(yīng)嚴(yán)格控制在180/100mmHg

以下，以避免rt-PA后腦出血發(fā)生。對(duì)未接受靜脈溶栓而直接行介入手術(shù)再通患者，為預(yù)防可能發(fā)生的過度灌注，應(yīng)將血壓控制在相對(duì)較低的范圍內(nèi)。術(shù)中突然出現(xiàn)血壓異常波動(dòng)，應(yīng)警惕顱內(nèi)出血或急性心功能不全等并發(fā)癥發(fā)生建議應(yīng)在手術(shù)過程中，每3～5

min測(cè)量患者血壓，根據(jù)患者心臟功能、血管情況、側(cè)支循環(huán)等多因素綜合評(píng)估，尋求適合個(gè)體患者的血壓閾值。閉塞血管開通后，血壓應(yīng)控制比基礎(chǔ)血壓低20～30mmHg,但不能低于90/60

mmHg。術(shù)中監(jiān)測(cè)及管理介入圍手術(shù)期并發(fā)癥及處理（1）顱內(nèi)出血：具體治療方式目前尚未取得共識(shí)，臨床多以外科治療和對(duì)癥處理為主，以控制顱內(nèi)壓、維持生命體征為主要目的。其中，肝素抗凝引起的出血，可予魚精蛋白中和；rt-PA引起的出血，可應(yīng)用新鮮冰凍血漿等，但臨床效果仍待進(jìn)一步驗(yàn)證。（2）腦血管栓塞：在再通手術(shù)中，常發(fā)生責(zé)任血管的鄰近分支或次級(jí)分支血管栓塞。此時(shí)可根據(jù)原定再通模式、栓塞位置、患者整體情況等綜合選擇進(jìn)一步的處理策略不建議在未經(jīng)審慎考慮的前提下應(yīng)用尿激酶、rt-PA等溶栓藥物。（3）血管再通后閉塞：目前對(duì)于血管再通后閉塞并無共識(shí)的處理范式，可考慮急診支架置入或動(dòng)脈／靜脈使用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑。（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）介入圍手術(shù)期并發(fā)癥及處理（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）頸動(dòng)脈狹窄的血管內(nèi)治療中國心血管病報(bào)告顯示，腦卒中是目前我國城鄉(xiāng)居民主要疾病死亡構(gòu)成比中最主要的原因，成為中國男性和女性的首位死因，農(nóng)村腦卒中的死亡率為150.17/10萬人，城市卒中的死亡率為125.56/10萬人。腦卒中患者當(dāng)中缺血性卒中約占80%左右，其中約25%～30%的頸動(dòng)脈狹窄與缺血性腦卒中有著密切的關(guān)系。在我國腦卒中患者年輕化趨勢(shì)明顯，40～64歲的勞動(dòng)力人群占近50%，而且危險(xiǎn)因素的控制率在我國很低。頸動(dòng)脈狹窄的血管內(nèi)治療中國心血管病報(bào)告顯示，腦卒中是目前我國有癥狀性頸動(dòng)脈狹窄既往6個(gè)月內(nèi)有TIA、一過性黑矇、患側(cè)顱內(nèi)血管導(dǎo)致的輕度或非致殘性卒中等臨床癥狀中一項(xiàng)或多項(xiàng)的頸動(dòng)脈狹窄稱為有癥狀性頸動(dòng)脈狹窄。有癥狀性頸動(dòng)脈狹窄無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄既往6個(gè)月內(nèi)無頸動(dòng)脈狹窄所致的短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、卒中或其他相關(guān)神經(jīng)癥狀，只有頭暈或輕度頭痛的臨床表現(xiàn)視為無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄。無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄頸動(dòng)脈狹窄程度的測(cè)量多數(shù)研究采用的評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈狹窄程度的方法為歐洲頸動(dòng)脈外科試驗(yàn)法（RCST）和北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)法（NASCRT）兩種，都采用相同的狹窄分度方法，推薦后者。頸動(dòng)脈狹窄程度的測(cè)量狹窄分級(jí)根據(jù)血管造影頸動(dòng)脈內(nèi)徑縮小程度將頸內(nèi)動(dòng)脈的狹窄程度分為4級(jí)：(1)輕度狹窄：＜30%；(2)中度狹窄：30%～69%；(3)重度狹窄：70%～99%；(4)完全閉塞：閉塞前狀態(tài)測(cè)量狹窄度＞99%。（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）狹窄分級(jí)（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）NASCRT法采用頸動(dòng)脈膨大部以遠(yuǎn)正常處管腔內(nèi)徑為基礎(chǔ)內(nèi)徑（A），RCST法采用頸動(dòng)脈膨大處模擬內(nèi)徑為基礎(chǔ)內(nèi)徑（C），兩者都采取頸內(nèi)動(dòng)脈最窄處寬度（B）為測(cè)量的基準(zhǔn)（圖1）。NASCRT法狹窄度=(1－B/A)×100%（如頸內(nèi)動(dòng)脈分叉后全程狹窄，則取對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈作比較）。NASCRT法采用頸動(dòng)脈膨大部以遠(yuǎn)正常處管腔內(nèi)徑為基礎(chǔ)內(nèi)徑（，RCST法狹窄度=(1－B/C)×100%，RCST的80%～99%的狹窄大致和NaSCRT的70%～99%的狹窄相對(duì)應(yīng)，本指南推薦采用NASCRT法測(cè)量狹窄度。圖片，RCST法狹窄度=(1－B/C)×100%，RCST的80缺血性腦血管病的治療進(jìn)展(醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件)手術(shù)時(shí)機(jī)選擇（1）急性缺血性腦卒中在發(fā)病6周后手術(shù)較為安全，對(duì)于近期出現(xiàn)癥狀發(fā)作，影像學(xué)檢查提示為不穩(wěn)定斑塊時(shí)應(yīng)盡量爭(zhēng)取盡早手術(shù)，可以建議于2周內(nèi)手術(shù)；（2）對(duì)于TIA或輕微卒中患者，如果沒有早期血管重建術(shù)的禁忌證，可以在事件出現(xiàn)2周內(nèi)進(jìn)行干預(yù)；（3）如為雙側(cè)病變,根據(jù)臨床情況兩側(cè)手術(shù)間隔可以在2至4周，有癥狀側(cè)和(或)狹窄嚴(yán)重側(cè)優(yōu)先手術(shù)。手術(shù)時(shí)機(jī)選擇手術(shù)指征（1）有癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，患者無創(chuàng)影像學(xué)檢查證實(shí)頸動(dòng)脈狹窄度≥70%或血管造影發(fā)現(xiàn)狹窄超過50%，并要求該治療中心術(shù)后30天內(nèi)各種原因中風(fēng)和死亡發(fā)生率≤6%，CAS可作為CEA的備選治療方案。（2）無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，患者無創(chuàng)影像學(xué)檢查證實(shí)≥70%或血管造影發(fā)現(xiàn)狹窄度＞60%，該治療中心術(shù)后30天內(nèi)各種原因的中風(fēng)和死亡的發(fā)生率≤3%，致殘性中風(fēng)或死亡發(fā)生率應(yīng)≤1%，CAS可以作為CEA的備選治療方案。手術(shù)指征（3）頸部解剖不利于CEA外科手術(shù)的患者應(yīng)選擇CAS，例如頸部放療史或頸部根治術(shù)，CEA術(shù)后再狹窄，繼發(fā)于肌纖維發(fā)育不良的頸動(dòng)脈狹窄，對(duì)側(cè)的喉返神經(jīng)麻痹，嚴(yán)重的頸椎關(guān)節(jié)炎、外科手術(shù)難以顯露的病變，頸動(dòng)脈分叉位置高、鎖骨平面以下的頸總動(dòng)脈狹窄。（4）CEA髙?；颊撸盒呐叛康停ㄐ呐K射血分?jǐn)?shù)＜30%），未治療或控制不良的心律失常，心功能不全；近期心梗病史，不穩(wěn)定心絞痛；嚴(yán)重慢性阻塞性肺氣腫；對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈閉塞；串聯(lián)病變；頸動(dòng)脈夾層等。（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）（3）頸部解剖不利于CEA外科手術(shù)的患者應(yīng)選擇CAS，例如頸（1）12個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)自發(fā)出血；（2）30天內(nèi)曾發(fā)生大面積腦卒中或心肌梗死；（3）3個(gè)月內(nèi)有進(jìn)展性腦卒中；（4）伴有較大的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，不能提前處理或同時(shí)處理者；（5）慢性完全閉塞無明顯腦缺血癥狀者；（6）凝血功能障礙，對(duì)肝素以及抗血小板類藥物有禁忌證者；（7）無法耐受麻醉者；（8）重要臟器如心、肺、肝和腎等嚴(yán)重功能不全者；（9）嚴(yán)重癡呆。（1）12個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)自發(fā)出血；（10）頸動(dòng)脈嚴(yán)重長段鈣化；（11）腔內(nèi)方法無法到達(dá)的病變(主動(dòng)脈弓分支嚴(yán)重扭曲、無合適導(dǎo)入動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓解剖特殊）；（12）CEA的禁忌證也適用于CAS。（10）頸動(dòng)脈嚴(yán)重長段鈣化；圍術(shù)期藥物治療術(shù)前藥物的應(yīng)用：建議術(shù)前至少4～5天使用阿司匹林（100～300mg/D）加氯吡格雷（75mg/D）進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療；或者在術(shù)前4～6小時(shí)前服用氯吡格雷（300～600mg）。術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療至少服用4周，如果合并冠心病和再狹窄的危險(xiǎn)因素建議延長至3個(gè)月[5]。建議長期服用低劑量阿司匹林（75～100mg/D）。對(duì)于不能耐受氯吡格雷的患者，可以使用其他抗血小板藥物如西洛他唑、沙格雷酯、貝前列素鈉、替格瑞洛等替代。圍術(shù)期藥物治療血壓及心率的控制：在CAS術(shù)前，建議使用抗高血壓藥物有效控制血壓。但對(duì)術(shù)前TIA反復(fù)發(fā)作，收縮壓在180mmHg以內(nèi)的患者，術(shù)前不建議強(qiáng)烈降壓，以防止低灌注誘發(fā)腦卒中。CAS圍術(shù)期出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)，建議使用血管活性藥物維持血壓穩(wěn)定，以減少術(shù)后高灌注及腦缺血的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前心率低于50次/分或有重度房室傳導(dǎo)阻滯者，可考慮術(shù)中植入臨時(shí)起搏器。血壓及心率的控制：在CAS術(shù)前，建議使用抗高血壓藥物有效控制Case1患者李XX，男，60歲，發(fā)現(xiàn)言語含糊伴左側(cè)肢體活動(dòng)不靈1小時(shí)入院。既往“高血壓病”10余年。查體：神清，言語含糊，伸舌偏左，雙瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，光反射靈敏，眼動(dòng)活動(dòng)充分，左側(cè)肌力0級(jí)，左側(cè)巴氏征（+）急診予“阿替普酶”靜脈溶栓后一度好轉(zhuǎn)后再次加重。行全腦DSA檢查，示：右側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞，橋接取栓。Case1缺血性腦血管病的治療進(jìn)展(醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件)缺血性腦血管病的治療進(jìn)展(醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件)Case2患者劉XX，男，77歲。呼叫不應(yīng)答約6小時(shí)入院。既往“冠心病、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血？”病史。查體：血壓110/80mmHg,昏睡，眼震（-），雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，光反射存在，右側(cè)中樞性面癱，頸軟，雙肺呼吸音清，HR81次/分，律齊，四肢肌張力正常，肌力查體欠合作。顱腦MRI：腦內(nèi)多發(fā)梗死。MRA；左側(cè)大腦中動(dòng)脈及雙側(cè)大腦前動(dòng)脈改變，閉塞？狹窄？Case2缺血性腦血管病的治療進(jìn)展(醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件)缺血性腦血管病的治療進(jìn)展(醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件)缺血性腦血管病的治療進(jìn)展(醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件)缺血性腦血管病的治療進(jìn)展(醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件)謝謝（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）謝謝（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）缺血性腦血管病的治療進(jìn)展XXXXXX人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科:XXX（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）缺血性腦血管病的治療進(jìn)展XXXXXX人民醫(yī)院（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課1.急性腦梗死的溶栓治療2.急性腦梗塞的血管內(nèi)治療3.頸動(dòng)脈狹窄的血管內(nèi)治療（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）1.急性腦梗死的溶栓治療（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）急性腦梗死的溶栓治療溶栓途徑：靜脈溶栓動(dòng)脈溶栓（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）急性腦梗死的溶栓治療溶栓途徑：（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）靜脈溶栓：包括應(yīng)用rtPA和尿激酶。目前指南推薦rtPA靜脈溶栓治療前循環(huán)缺血性梗死的時(shí)間為發(fā)病后4.5小時(shí)內(nèi)(≤4.5小時(shí)），尿激酶為6小時(shí)內(nèi)(≤6小時(shí)）。有關(guān)椎基底動(dòng)脈所致的腦梗死溶栓治療的時(shí)間窗、安全性與有效性研究不多，遵循現(xiàn)行指南的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者具體情況個(gè)體化處理。（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）靜脈溶栓：（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）發(fā)病3小時(shí)內(nèi)rt-PA靜脈溶栓的適應(yīng)證1.缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀2.癥狀出現(xiàn)小于3小時(shí)3.年齡大于等于18歲4.患者或家屬簽署知情同意書（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）發(fā)病3小時(shí)內(nèi)rt-PA靜脈溶栓的適應(yīng)證（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）發(fā)病3小時(shí)內(nèi)rt-PA靜脈溶栓的禁忌癥1.近3個(gè)月有嚴(yán)重頭顱外傷史或卒中史2.可疑SAH3.近一周內(nèi)有在不易壓迫部位的動(dòng)脈穿刺4.既往有顱內(nèi)出血5.顱內(nèi)腫瘤、AVM、AN6.近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)7.血壓升高：收縮壓大于等于180mmHg，（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）發(fā)病3小時(shí)內(nèi)rt-PA靜脈溶栓的禁忌癥（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）或舒張壓大于等于100mmHg8.活動(dòng)性內(nèi)出血9.急性出血傾向，包括血小板計(jì)數(shù)低于100*109/L或其他情況10.48小時(shí)內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍上限）11.一口服抗凝劑者INR大于1.7或PT大于15秒12.目前正在使用的凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查異常（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）或舒張壓大于等于100mmHg（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）（如APTT、INR、血小板、TT或恰當(dāng)?shù)腦a因子測(cè)定等）13.血糖小于2.7mmol/L14.CT示多腦葉梗死（低密度影大于1/3大腦半球范圍）（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）（如APTT、INR、血小板、TT或恰當(dāng)?shù)腦a因子測(cè)定等）（相對(duì)禁忌癥1.輕型卒中或癥狀快速改善的卒中2.妊娠3.癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀4.近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)或嚴(yán)重外傷5.近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血6.近3個(gè)月內(nèi)有心肌梗死相對(duì)禁忌癥發(fā)病3~4.5小時(shí)內(nèi)rt-PA靜脈溶栓的適應(yīng)證1.缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀2.癥狀出現(xiàn)小于3小時(shí)3.年齡大于等于18歲4.患者或家屬簽署知情同意書（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）發(fā)病3~4.5小時(shí)內(nèi)rt-PA靜脈溶栓的適應(yīng)證（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)禁忌癥同3小時(shí)相對(duì)禁忌癥在3小時(shí)基礎(chǔ)上另行補(bǔ)充如下：1.年齡大于80歲2.嚴(yán)重卒中（NIHSS評(píng)分大于25分）3.口服抗凝藥（不考慮INR水平）4.有糖尿病和缺血性卒中病史（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）禁忌癥同3小時(shí)（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）發(fā)病6小時(shí)內(nèi)尿激酶靜脈溶栓的適應(yīng)證1.缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀2.癥狀出現(xiàn)小于6小時(shí)3.年齡大于等于18~80歲4.意識(shí)清楚或嗜睡5.腦CT無明顯早期腦梗死低密度改變6.患者或家屬簽署知情同意書（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）發(fā)病6小時(shí)內(nèi)尿激酶靜脈溶栓的適應(yīng)證（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）禁忌癥同發(fā)病3小時(shí)rt-PA溶栓（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）禁忌癥同發(fā)病3小時(shí)rt-PA溶栓（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）靜脈溶栓的使用方法：rtPA：0.9mg/kg(最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1分鐘內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1小時(shí)，用藥期間及用藥24小時(shí)內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者；尿激酶：100?150萬IU，溶于生理鹽水100?200ml，持續(xù)靜脈滴注30分鐘，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）靜脈溶栓的使用方法：（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）AIS發(fā)病4.5h內(nèi)，對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，可以選擇靜脈給予低劑量rt-PA。用法：rt-PA

0.6mg/kg（最大劑量為60mg），其中總量的15%在最初1min內(nèi)靜脈推注，剩余的85%以輸液泵，持續(xù)滴注1h（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）AIS發(fā)病4.5h內(nèi)，對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，可以選擇靜脈給予血管源性水腫是rt-PA治療后罕見并發(fā)癥，占rt-PA溶栓患者的1.3%-5.9%，其中癥狀嚴(yán)重需緊急麻醉科干預(yù)的占0.3%-0.8%。臨床通常首先表現(xiàn)為半側(cè)舌體水腫，然后波及對(duì)側(cè)，甚至造成急性上呼吸道梗阻，通常24h內(nèi)水腫可消退。誘發(fā)危險(xiǎn)因素包括應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑類降壓藥或CT顯示島葉和額葉受累。治療可采用類固醇激素和抗組胺藥物，癥狀嚴(yán)重者需緊急氣管插管或切開，人工呼吸機(jī)輔助通氣等搶救。（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）血管源性水腫是rt-PA治療后罕見并發(fā)癥，占rt-PA溶栓患動(dòng)脈溶栓1.適應(yīng)證、禁忌證、相對(duì)禁忌證：可參考靜脈溶栓相關(guān)內(nèi)容，需特別指出動(dòng)脈溶栓有益于經(jīng)過嚴(yán)格選擇的急性缺血性腦卒中患者：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓；發(fā)病24小時(shí)內(nèi)、后循環(huán)大血管閉塞的重癥腦卒中患者，經(jīng)過嚴(yán)格評(píng)估可行動(dòng)脈溶栓；部分靜脈溶栓禁忌證的患者評(píng)估后可選擇動(dòng)脈溶栓。動(dòng)脈溶栓1.適應(yīng)證、禁忌證、相對(duì)禁忌證：可參考靜脈溶栓相關(guān)內(nèi)2.用法：動(dòng)脈溶栓rtPA劑量一般為靜脈溶栓的1/3，一般劑量不超過22mg，注射速度通常為1mg/min，或采用脈沖注射的方法；尿激酶的最高劑量一般不超過60萬單位。3.靜脈-動(dòng)脈序貫溶栓是一種可供選擇的方法。2.用法：動(dòng)脈溶栓rtPA劑量一般為靜脈溶栓的1/3，一般劑急性腦梗塞的血管內(nèi)治療血管內(nèi)介入治療（導(dǎo)管吸栓/支架取栓）1.序貫治療2.橋接治療急性腦梗塞的血管內(nèi)治療血管內(nèi)介入治療（導(dǎo)管吸栓/支架取栓）橋接迅速判斷大血管病變1.大血管（大于/等于A1、M、P1）2.判斷大血管閉塞，有兩種辦法：臨床病情評(píng)估及影像檢查，目前臨床普遍采用NIHSS評(píng)分8分或10分以上作為判斷大血管閉塞的指標(biāo)，其敏感度及特異度均在80%以上。影像檢查：CTA、MRA、DSA關(guān)于時(shí)間窗：前循環(huán)8小時(shí)（需6小時(shí)內(nèi)完成股動(dòng)脈穿刺），后循環(huán)12-24小時(shí)。橋接迅速判斷大血管病變適應(yīng)證1.年齡在18歲以上。2.大血管閉塞卒中患者應(yīng)盡早實(shí)施血管內(nèi)介入治療。前循環(huán)閉塞發(fā)病6h以內(nèi)，推薦血管介入治療；前循環(huán)閉塞發(fā)病在6-24h，經(jīng)過嚴(yán)格的影像學(xué)篩選，推薦血管介入治療；后循環(huán)大血管閉塞發(fā)病在24h以內(nèi)，可行血管介入治療。3.CT排除顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。適應(yīng)證4.急性缺血性腦卒中，影像學(xué)檢查證實(shí)為大血管閉塞。5.患者或法定代理人簽署知情同意書。4.急性缺血性腦卒中，影像學(xué)檢查證實(shí)為大血管閉塞。禁忌證1.若進(jìn)行動(dòng)脈溶栓，參考靜脈溶栓禁忌證標(biāo)準(zhǔn)。2.活動(dòng)性出血或已知有明顯出血傾向者。3.嚴(yán)重心、肝、腎功能不全。4.血糖<2.7mmol/L或>22.2mmol/L。5.藥物無法控制的嚴(yán)重高血壓。禁忌證麻醉方式

接受局部麻醉的患者與全身麻醉患者相比，手術(shù)并發(fā)癥概率基本一致，且最終梗死核心體積較小，良好預(yù)后概率更高。僅推薦對(duì)伴有嚴(yán)重躁動(dòng)、意識(shí)水平降低（格拉斯哥昏迷量表評(píng)分＜８分）、呼吸道保護(hù)反射喪失、呼吸障礙的患者使用全身麻醉。麻醉方式接受局部麻醉的患者與全身麻醉患者相比，手術(shù)并發(fā)癥概快速完成腦血管造影，明確動(dòng)脈閉塞部位。關(guān)于肝素化：DSA術(shù)前是否需要肝素化治療取決于患者前期是否接受靜脈溶栓，對(duì)完成rt-PA治療的患者可不用肝素化處理，對(duì)未行靜脈溶栓的患者常規(guī)按體重計(jì)算（30

U/kg）或經(jīng)驗(yàn)性給予肝素2000Ｕ。（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）快速完成腦血管造影，明確動(dòng)脈閉塞部位。（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）合理選擇血管再通的介入治療模式

1.機(jī)械取栓：目前絕大多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為在各個(gè)單一模式橫向比較中，支架型取栓裝置無論從再通率、患者獲益情況等均明顯好于其他單一治療模式。2.球囊成形與支架置入：僅推薦對(duì)慎重選擇的或經(jīng)機(jī)械取栓后效果不佳的顱內(nèi)血管閉塞患者行球囊碎栓及支架置入操作。3.導(dǎo)管吸栓合理選擇血管再通的介入治療模式1.機(jī)械取栓：目前絕大多數(shù)觀詳細(xì)步驟及注意事項(xiàng)1.微導(dǎo)管定位：另Y閥接壓力袋，連接微導(dǎo)管。單微導(dǎo)絲或微導(dǎo)管微導(dǎo)絲（0.014）技術(shù)通過血栓，到達(dá)血栓遠(yuǎn)端，如不確定，可撤出微導(dǎo)絲，以1ml注射器行微導(dǎo)管造影，明確血栓遠(yuǎn)端位置及分支灌注情況，并判斷微導(dǎo)管是否在真腔內(nèi)，微導(dǎo)管遠(yuǎn)端應(yīng)超出血栓遠(yuǎn)端2mm（Solitaire4mm支架至少配0.021內(nèi)徑微導(dǎo)管，如Rebar18。Solitaire6mm支架至少配0.027內(nèi)徑微導(dǎo)管，如Rebar27、Marksman）。關(guān)于Navien顱內(nèi)支撐導(dǎo)管：5F：105、115（巖段到大腦中動(dòng)脈；基底動(dòng)脈，大孔徑回吸/局部抽吸）、125（巖段到大腦中動(dòng)脈；基底動(dòng)脈，大孔徑回吸/局部抽吸）。6F：95、105、115（巖段到眼動(dòng)脈段，大孔徑回吸）詳細(xì)步驟及注意事項(xiàng)1.微導(dǎo)管定位：另Y閥接壓力袋，連接微導(dǎo)管（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）2.沖洗保護(hù)鞘：將Solitaire支架保護(hù)鞘部分插入Y閥，遠(yuǎn)端不能超過Y部分，關(guān)閉遠(yuǎn)端三通開關(guān)，沖洗保護(hù)鞘，確保液體由保護(hù)鞘遠(yuǎn)端進(jìn)入并從保護(hù)鞘近端流出，從而實(shí)現(xiàn)保護(hù)鞘沖洗。2.沖洗保護(hù)鞘：將Solitaire支架保護(hù)鞘部分插入Y閥，3.將Solitaire送進(jìn)微導(dǎo)管：松開Y閥，將保護(hù)鞘置于微導(dǎo)管轂的前段，直至確認(rèn)鞘的前端到位，頂在內(nèi)壁上。固定Y閥，推送導(dǎo)絲，將Solitaire支架推送進(jìn)微導(dǎo)管，待推送導(dǎo)絲柔軟部分（銀色）完全進(jìn)入微導(dǎo)管，再前進(jìn)10cm后，移出保護(hù)鞘。注意事項(xiàng)：要確保保護(hù)鞘與微導(dǎo)管緊密相連，推送微導(dǎo)絲時(shí)，應(yīng)注意手感，若有阻力，應(yīng)停止，查找原因。3.將Solitaire送進(jìn)微導(dǎo)管：松開Y閥，將保護(hù)鞘置于微4.輸送Solitaire支架：持續(xù)推送Solitaire直至其遠(yuǎn)端Marker超過血栓（但不要推出微導(dǎo)管），與微導(dǎo)管Marker重合，并盡量確保血栓位于支架有效長度的中后段。注意事項(xiàng)：如果推送過程中遇到額外阻力，應(yīng)停止推送，確認(rèn)受阻原因，在阻力存在下強(qiáng)行推送，可能破壞裝置及發(fā)生并發(fā)癥。4.輸送Solitaire支架：持續(xù)推送Solitaire直5.臨時(shí)支架成形術(shù)：釋放Solitaire：固定推送導(dǎo)絲，以保持支架在原位不動(dòng)，同時(shí)回撤微導(dǎo)管，盡量緩慢、輕柔，以免血栓切割，栓子逃逸。確保支架完全釋放：微導(dǎo)管頭端必須撤至Solitaire近端Marker完全暴露。注意事項(xiàng)：Solitaire釋放后，應(yīng)在原位保持5分鐘（開放閉塞動(dòng)脈，迅速為遠(yuǎn)端供血，提升缺氧耐受；新鮮血液是最好的溶栓劑，含有纖溶酶、TPA；增加血栓與裝置緊密結(jié)合度，提高取栓成功率）。（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）5.臨時(shí)支架成形術(shù)：釋放Solitaire：固定推送導(dǎo)絲，以6.取栓前準(zhǔn)備：固定推送導(dǎo)絲，向前推送微導(dǎo)管，微導(dǎo)管頭端前送至Solitaire近端Marker以遠(yuǎn)3-4mm，鎖緊Y閥，確保微導(dǎo)管與Solitaire連為一體，以確保同步進(jìn)行。關(guān)閉各路沖洗鹽水，在導(dǎo)引導(dǎo)管末端連接50ml注射器，助手進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓抽吸。6.取栓前準(zhǔn)備：固定推送導(dǎo)絲，向前推送微導(dǎo)管，微導(dǎo)管頭端前送7.取栓：導(dǎo)引導(dǎo)管視情況，應(yīng)盡量前送，將Solitaire與微導(dǎo)管作為整體回撤，導(dǎo)引導(dǎo)管尾端注射器持續(xù)抽吸，直到Solitaire撤出，并有通暢的倒流血流。注意事項(xiàng)：起始時(shí)盡量慢，防止可能存在的器械與周圍結(jié)構(gòu)“卡鎖”（如動(dòng)脈粥樣斑塊或動(dòng)脈開口）；遇特別迂曲或血管明顯變徑的血管部位時(shí)，應(yīng)略降低回撤速度，減少血栓逃逸可能；進(jìn)入導(dǎo)引導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)屬于是否存在阻力。7.取栓：導(dǎo)引導(dǎo)管視情況，應(yīng)盡量前送，將Solitaire與（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）缺血性腦血管病的治療進(jìn)展(醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件)8.取栓后：推器械尾端，從微導(dǎo)管頭端輕柔取出Solitaire，以減少裝置與微導(dǎo)管內(nèi)腔涂層磨損；如果需要進(jìn)行二次取栓，推薦使用原裝置，Solitaire清洗后應(yīng)裝入保護(hù)鞘，重復(fù)上述步驟。8.取栓后：推器械尾端，從微導(dǎo)管頭端輕柔取出Solitair術(shù)中監(jiān)測(cè)及管理（1）心電監(jiān)測(cè)及管理：在急性缺血性腦卒中血管內(nèi)介入再通操作過程中，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。如果出現(xiàn)各種異常節(jié)律及波形，則應(yīng)及時(shí)明確原因，必要時(shí)聯(lián)合相關(guān)科室協(xié)同處理。（2）血氧監(jiān)測(cè)及管理：參考美國麻醉協(xié)會(huì)對(duì)一般手術(shù)的指南要求，建議對(duì)加用鎮(zhèn)定藥物的患者可常規(guī)予鼻導(dǎo)管低流量吸氧并實(shí)施脈氧監(jiān)測(cè)，按需調(diào)整，吸入氧濃度應(yīng)維持脈氧在92％以上且氧分壓＞60mmHg。（3）血壓管理：對(duì)于靜脈溶栓后接受介入治療患者，血壓應(yīng)嚴(yán)格控制在180/100mmHg

以下，以避免rt-PA后腦出血發(fā)生。對(duì)未接受靜脈溶栓而直接行介入手術(shù)再通患者，為預(yù)防可能發(fā)生的過度灌注，應(yīng)將血壓控制在相對(duì)較低的范圍內(nèi)。術(shù)中突然出現(xiàn)血壓異常波動(dòng)，應(yīng)警惕顱內(nèi)出血或急性心功能不全等并發(fā)癥發(fā)生建議應(yīng)在手術(shù)過程中，每3～5

min測(cè)量患者血壓，根據(jù)患者心臟功能、血管情況、側(cè)支循環(huán)等多因素綜合評(píng)估，尋求適合個(gè)體患者的血壓閾值。閉塞血管開通后，血壓應(yīng)控制比基礎(chǔ)血壓低20～30mmHg,但不能低于90/60

mmHg。術(shù)中監(jiān)測(cè)及管理介入圍手術(shù)期并發(fā)癥及處理（1）顱內(nèi)出血：具體治療方式目前尚未取得共識(shí)，臨床多以外科治療和對(duì)癥處理為主，以控制顱內(nèi)壓、維持生命體征為主要目的。其中，肝素抗凝引起的出血，可予魚精蛋白中和；rt-PA引起的出血，可應(yīng)用新鮮冰凍血漿等，但臨床效果仍待進(jìn)一步驗(yàn)證。（2）腦血管栓塞：在再通手術(shù)中，常發(fā)生責(zé)任血管的鄰近分支或次級(jí)分支血管栓塞。此時(shí)可根據(jù)原定再通模式、栓塞位置、患者整體情況等綜合選擇進(jìn)一步的處理策略不建議在未經(jīng)審慎考慮的前提下應(yīng)用尿激酶、rt-PA等溶栓藥物。（3）血管再通后閉塞：目前對(duì)于血管再通后閉塞并無共識(shí)的處理范式，可考慮急診支架置入或動(dòng)脈／靜脈使用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑。（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）介入圍手術(shù)期并發(fā)癥及處理（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）頸動(dòng)脈狹窄的血管內(nèi)治療中國心血管病報(bào)告顯示，腦卒中是目前我國城鄉(xiāng)居民主要疾病死亡構(gòu)成比中最主要的原因，成為中國男性和女性的首位死因，農(nóng)村腦卒中的死亡率為150.17/10萬人，城市卒中的死亡率為125.56/10萬人。腦卒中患者當(dāng)中缺血性卒中約占80%左右，其中約25%～30%的頸動(dòng)脈狹窄與缺血性腦卒中有著密切的關(guān)系。在我國腦卒中患者年輕化趨勢(shì)明顯，40～64歲的勞動(dòng)力人群占近50%，而且危險(xiǎn)因素的控制率在我國很低。頸動(dòng)脈狹窄的血管內(nèi)治療中國心血管病報(bào)告顯示，腦卒中是目前我國有癥狀性頸動(dòng)脈狹窄既往6個(gè)月內(nèi)有TIA、一過性黑矇、患側(cè)顱內(nèi)血管導(dǎo)致的輕度或非致殘性卒中等臨床癥狀中一項(xiàng)或多項(xiàng)的頸動(dòng)脈狹窄稱為有癥狀性頸動(dòng)脈狹窄。有癥狀性頸動(dòng)脈狹窄無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄既往6個(gè)月內(nèi)無頸動(dòng)脈狹窄所致的短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、卒中或其他相關(guān)神經(jīng)癥狀，只有頭暈或輕度頭痛的臨床表現(xiàn)視為無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄。無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄頸動(dòng)脈狹窄程度的測(cè)量多數(shù)研究采用的評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈狹窄程度的方法為歐洲頸動(dòng)脈外科試驗(yàn)法（RCST）和北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)法（NASCRT）兩種，都采用相同的狹窄分度方法，推薦后者。頸動(dòng)脈狹窄程度的測(cè)量狹窄分級(jí)根據(jù)血管造影頸動(dòng)脈內(nèi)徑縮小程度將頸內(nèi)動(dòng)脈的狹窄程度分為4級(jí)：(1)輕度狹窄：＜30%；(2)中度狹窄：30%～69%；(3)重度狹窄：70%～99%；(4)完全閉塞：閉塞前狀態(tài)測(cè)量狹窄度＞99%。（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）狹窄分級(jí)（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）NASCRT法采用頸動(dòng)脈膨大部以遠(yuǎn)正常處管腔內(nèi)徑為基礎(chǔ)內(nèi)徑（A），RCST法采用頸動(dòng)脈膨大處模擬內(nèi)徑為基礎(chǔ)內(nèi)徑（C），兩者都采取頸內(nèi)動(dòng)脈最窄處寬度（B）為測(cè)量的基準(zhǔn)（圖1）。NASCRT法狹窄度=(1－B/A)×100%（如頸內(nèi)動(dòng)脈分叉后全程狹窄，則取對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈作比較）。NASCRT法采用頸動(dòng)脈膨大部以遠(yuǎn)正常處管腔內(nèi)徑為基礎(chǔ)內(nèi)徑（，RCST法狹窄度=(1－B/C)×100%，RCST的80%～99%的狹窄大致和NaSCRT的70%～99%的狹窄相對(duì)應(yīng)，本指南推薦采用NASCRT法測(cè)量狹窄度。圖片，RCST法狹窄度=(1－B/C)×100%，RCST的80缺血性腦血管病的治療進(jìn)展(醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件)手術(shù)時(shí)機(jī)選擇（1）急性缺血性腦卒中在發(fā)病6周后手術(shù)較為安全，對(duì)于近期出現(xiàn)癥狀發(fā)作，影像學(xué)檢查提示為不穩(wěn)定斑塊時(shí)應(yīng)盡量爭(zhēng)取盡早手術(shù)，可以建議于2周內(nèi)手術(shù)；（2）對(duì)于TIA或