第十六章 醫(yī)療和護(hù)理文件記錄7課件

第十六章醫(yī)療和護(hù)理文件記錄1第十六章醫(yī)療和護(hù)理文件記錄1醫(yī)護(hù)記錄是醫(yī)院重要的檔案資料，也是教學(xué)、科研、管理以及法律上的重要資料。醫(yī)療文件記錄病人疾病的發(fā)生、診斷、治療、發(fā)展、康復(fù)或死亡的全過程，其中有一部分是由護(hù)士負(fù)責(zé)書寫。2醫(yī)護(hù)記錄是醫(yī)院重要的檔案資料，也是教學(xué)、科研、門診病歷：首頁、副頁和各種檢查報(bào)告單，多由病人自己保存。住院病歷：醫(yī)療記錄、護(hù)理記錄、檢查記錄和各種證明文件等。護(hù)理記錄是護(hù)理人員對(duì)病人病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記錄3門診病歷：首頁、副頁和各種檢查報(bào)告單，多由病人自己保存。住院一、記錄的意義(一)提供信息

醫(yī)療和護(hù)理文件是關(guān)于患者病情變化、診療護(hù)理以及疾病轉(zhuǎn)歸全過程的客觀全面、及時(shí)動(dòng)態(tài)的記錄。

護(hù)理記錄內(nèi)容常是醫(yī)生了解患者的病情進(jìn)展、進(jìn)行明確診斷并制定和調(diào)整治療方案的重要參考依據(jù)。4一、記錄的意義(一)提供信息醫(yī)療和護(hù)理文件是關(guān)于患(二)提供教學(xué)與科研資料標(biāo)準(zhǔn)、完整的醫(yī)療護(hù)理文件記錄體現(xiàn)出理論在實(shí)踐中的具體應(yīng)用，是最好的教學(xué)資料。完整的醫(yī)療護(hù)理記錄也是科研的重要資料，尤其是對(duì)回顧性研究具有重要的參考價(jià)值。5(二)提供教學(xué)與科研資料標(biāo)準(zhǔn)、完整的醫(yī)療護(hù)各項(xiàng)醫(yī)療與護(hù)理記錄，如護(hù)理記錄、危重患者護(hù)理觀察記錄等的書寫可在一定程度上反映出一個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)院管理、學(xué)術(shù)及技術(shù)水平，它既是醫(yī)院護(hù)理管理的重要信息資料，又是醫(yī)院進(jìn)行等級(jí)評(píng)定及對(duì)護(hù)理人員考核的參考資料。(三)提供評(píng)價(jià)依據(jù)6各項(xiàng)醫(yī)療與護(hù)理記錄，如護(hù)理記錄、危重患者護(hù)理觀察記錄醫(yī)療護(hù)理記錄是具有法律效應(yīng)的文件，是為法律所認(rèn)可的證據(jù)。其內(nèi)容反映了患者在住院期間接受治療與護(hù)理的具體情形。

(四)提供法律依據(jù)認(rèn)真對(duì)待各項(xiàng)護(hù)理書寫,對(duì)病人住院期間的病情、治療、護(hù)理做及時(shí)、完整、準(zhǔn)確的記錄，才能保護(hù)護(hù)士自身的合法權(quán)益。7醫(yī)療護(hù)理記錄是具有法律效應(yīng)的文件，是為法律所認(rèn)可的證二、記錄的原則

及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、簡(jiǎn)要、清晰為書寫各項(xiàng)護(hù)理記錄的基本原則。除特殊規(guī)定外，須使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆書寫，必要時(shí)用紅水筆（鋼筆、簽字筆）書寫8二、記錄的原則及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、簡(jiǎn)要、清晰為書寫各項(xiàng)及時(shí)醫(yī)療護(hù)理記錄必須及時(shí)，更不能漏記。

日期用公歷年，時(shí)間用北京時(shí)間，24h制記錄。

因搶救病人，未能及時(shí)書寫記錄時(shí)，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。9及時(shí)醫(yī)療護(hù)理記錄必須及時(shí)，更不能漏記。日期用公歷年，時(shí)間準(zhǔn)確神志清楚，雙側(cè)童孔瞳鄧?yán)颥摗涗浀膬?nèi)容必須在時(shí)間、內(nèi)容及可靠程度上真實(shí)、無誤，尤其對(duì)病人的主訴和行為應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)、真實(shí)、客觀的描述，

記錄者必須是執(zhí)行者。10準(zhǔn)確神志清楚，雙側(cè)童孔瞳鄧?yán)颥摗涗浀膬?nèi)容必須在時(shí)填寫完整

逐頁、逐項(xiàng)填寫，不留空白，簽全名。完整

保管完整不得丟失，不得拆散、外借、損壞。11填寫完整完整11記錄內(nèi)容應(yīng)盡量簡(jiǎn)潔、流暢、重點(diǎn)突出。使用醫(yī)學(xué)術(shù)語和公認(rèn)的縮寫，避免籠統(tǒng)、含糊不清或過多修辭。例：各引流管通暢，膽汁金黃色，尿液清亮，傷口敷料干燥固定，肛門未排氣。簡(jiǎn)要12記錄內(nèi)容應(yīng)盡量簡(jiǎn)潔、流暢、重點(diǎn)突出。使用醫(yī)學(xué)清晰按要求分別使用紅、藍(lán)鋼筆書寫。一般白班用藍(lán)鋼筆，夜班用紅鋼筆記錄。字跡清楚，字體端正，保持表格整潔，不得涂改、剪貼和濫用簡(jiǎn)化字。13清晰按要求分別使用紅、藍(lán)鋼筆書寫。一般白班用藍(lán)鋼筆記錄時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)的問題護(hù)士坐在辦公室，未觀察病人自行記錄描述不準(zhǔn)確、未量化如“精神一般”；滲液較多；幾個(gè)月前使用結(jié)論性語言如“病人夜間病情無特殊”、“病人生命體征正?！?4記錄時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)的問題護(hù)士坐在辦公室，未觀察病人自行記三、醫(yī)療與護(hù)理文件的管理1、各種醫(yī)療與護(hù)理文件按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回原處。

2、必須保持醫(yī)療與護(hù)理文件的清潔、整齊、完整，防止污染、破損、拆散、丟失。3、病人及家屬不得隨意翻閱醫(yī)療和護(hù)理文件的記錄資料，不得擅自將醫(yī)療護(hù)理文件帶出病區(qū)。

4、醫(yī)療與護(hù)理文件應(yīng)妥善保存。要求15三、醫(yī)療與護(hù)理文件的管理1、各種醫(yī)療與護(hù)理文件按規(guī)定放置，體溫單醫(yī)囑單入院病歷及入院記錄診斷治療計(jì)劃病程記錄會(huì)診記錄輔助診斷檢查報(bào)告記錄護(hù)理記錄文件病案首頁住院證門診病案病歷排列順序病歷首頁住院證出院或死亡記錄入院病歷及入院記錄診斷、治療計(jì)劃病程記錄會(huì)診記錄輔助診斷檢查報(bào)告記錄護(hù)理記錄文件醫(yī)囑單體溫單出院16體溫單病歷排列順序病歷首頁出院16四、醫(yī)療和護(hù)理文件的書寫體溫單17四、醫(yī)療和護(hù)理文件的書寫體17填寫眉欄項(xiàng)目張三心內(nèi)科5床2007-12-296875362007-12-2930312008-01-01232345671住院住到哪天就寫到哪天為止每一頁第一天必須有年月日23手術(shù)2411體溫單手術(shù)當(dāng)天用紅墨水筆在40℃以上相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫手術(shù)。手術(shù)次日開始記數(shù)，連續(xù)填寫7天。如果是出現(xiàn)轉(zhuǎn)月填寫月-日18填寫眉欄項(xiàng)目張三心內(nèi)科5床2007-12-296875362舉例：某病人在早上8：20入院40℃以上體溫欄內(nèi)容填寫入院八時(shí)二十分分娩二十時(shí)十三分轉(zhuǎn)外科九時(shí)二十分出院十五時(shí)三十分手術(shù)19舉例：某病人在早上8：20入院40℃入院八時(shí)二十分分娩二十時(shí)體溫單繪制①體溫每格為0.1℃

，用藍(lán)筆繪畫，口溫為“”、肛溫為“”、腋溫為“×”1℃②相鄰兩次體溫之間用藍(lán)墨水筆連線20體溫單繪制①體溫每格為0.1℃，用藍(lán)筆繪畫，口溫為“③高熱物理降溫措施實(shí)施后，一般30min后測(cè)體溫，以“”表示，并用紅虛線與降溫前的溫度相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前的溫度相連。1℃21③高熱物理降溫措施實(shí)施后，一般30min后測(cè)體溫，以“”④體溫不升者，用藍(lán)墨水筆在35℃以下頂格用表示22④體溫不升者，用藍(lán)墨水筆在35℃以下頂格用表示22脈搏的繪制①每小格為2次/min②脈搏以

繪畫，相鄰脈搏用紅線相連③體溫與脈搏重疊時(shí)，在口溫“”或腋溫“×”外以“”表示，在肛溫“”內(nèi)畫紅點(diǎn)“”④脈搏短絀時(shí)，以“”表示心率，“”表示脈搏,兩者之間用紅色直線填滿5格10次/min23脈搏的繪制①每小格為2次/min②脈搏以繪畫，相鄰呼吸的繪制記錄患者自主呼吸的次數(shù)，用藍(lán)色數(shù)字記錄，相鄰兩次上下錯(cuò)開。1818182022如患者的呼吸為輔助呼吸，用“A”記錄AAA24呼吸的繪制記錄患者自主呼吸的次數(shù)，用藍(lán)色數(shù)字記錄，相鄰兩次上大、小便的記錄﹢0＊120＊﹢1，1/E大、小便以24小時(shí)為單位記錄，用藍(lán)筆填寫在三測(cè)單相應(yīng)的欄內(nèi)⑴小便已解用“+”表示，小便未解用“0”表示，小便失禁用“*”表示。⑵大便已解填寫次數(shù)，未解填寫“0”，大便失禁和假肛，均用“*”表示⑶灌腸用“E

”表示。①“0/E”表示灌腸后無大便；②“1/E”表示灌腸后大便1次；③“1，2/E”表示灌腸前有1次大便、灌腸后又有2次大便。25大、小便的記錄﹢0＊120＊﹢1，1/E大、小便以24小時(shí)為體重、BP、出入量等的記錄用藍(lán)筆記錄體重、BP、出入量用紅筆記錄藥物過敏52110/85因病情不能測(cè)量體重時(shí)，分別用”平車“或”臥床“表示2000220015001300青霉素26體重、BP、出入量等的記錄用藍(lán)筆記錄體重、BP、用紅筆記錄藥1820202218體溫、脈搏、呼吸應(yīng)同步測(cè)量并記錄271820202218體溫、脈搏、呼吸應(yīng)同步測(cè)量并記錄27醫(yī)囑單護(hù)士簽名執(zhí)行時(shí)間醫(yī)師簽名時(shí)間日期時(shí)間日期停止核對(duì)者護(hù)士簽名醫(yī)師簽名醫(yī)囑內(nèi)容開始姓名病區(qū)床號(hào)

住院號(hào)

28醫(yī)囑單護(hù)士簽名執(zhí)行時(shí)間醫(yī)師簽名時(shí)間日期時(shí)間日期停止核長(zhǎng)期醫(yī)囑：有效時(shí)間在24h以上至醫(yī)囑停止。當(dāng)醫(yī)生注明停止時(shí)間后醫(yī)囑失效。29長(zhǎng)期醫(yī)囑：有效時(shí)間在24h以上至醫(yī)囑停止。當(dāng)醫(yī)生注明停止時(shí)間臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間在24h以內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行。出院、轉(zhuǎn)科、死亡等也列入臨時(shí)醫(yī)囑30臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間在24h以內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行。出院、轉(zhuǎn)備用醫(yī)囑1長(zhǎng)期備用醫(yī)囑：指有效時(shí)間在24h以上；必要時(shí)用，由醫(yī)生注明停止日期后方失效。2臨時(shí)備用醫(yī)囑：僅在醫(yī)生開寫時(shí)起12h內(nèi)有效，必要時(shí)用，過期未執(zhí)行則失效。索米痛

0.5gposos哌替啶50mgimq6hprn31備用醫(yī)囑1長(zhǎng)期備用醫(yī)囑：指有效時(shí)間在24h以上；2臨時(shí)轉(zhuǎn)抄后在醫(yī)囑單上簽全名長(zhǎng)期醫(yī)囑的處理32轉(zhuǎn)抄后在醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑的處理32短期醫(yī)囑的處理寫在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)，護(hù)士在執(zhí)行后，必須寫上執(zhí)行時(shí)間并簽全名33短期醫(yī)囑的處理寫在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)，護(hù)士在執(zhí)行后，必須寫上執(zhí)行停止醫(yī)囑34停止醫(yī)囑34重整醫(yī)囑凡長(zhǎng)期醫(yī)囑欄超過3頁，或醫(yī)囑調(diào)整項(xiàng)目較多時(shí)要另換一頁重整醫(yī)囑。重整醫(yī)囑時(shí)，若有空格用紅筆在空格從左到右定格劃一斜線注銷空白處。用紅筆在新醫(yī)囑單第一行中寫“重整醫(yī)囑”，再將原醫(yī)囑單有效的長(zhǎng)期醫(yī)囑，按原日期排列順序抄錄在紅線下。抄錄完畢須兩人核對(duì)無誤，重整者簽名。術(shù)后醫(yī)囑（轉(zhuǎn)科）處理當(dāng)病人手術(shù)、分娩、或轉(zhuǎn)科后，也需重整醫(yī)囑。即同樣用紅筆寫“術(shù)后醫(yī)囑”、“轉(zhuǎn)科后醫(yī)囑”等，然后再開寫新醫(yī)囑，以上的醫(yī)囑自行停止。35重整醫(yī)囑凡長(zhǎng)期醫(yī)囑欄超過3頁，或醫(yī)囑調(diào)整項(xiàng)目較多時(shí)要另36361醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方為有效。2醫(yī)囑需每班、每日核對(duì)，每周總查對(duì)，查對(duì)后簽名。3對(duì)有疑問的醫(yī)囑，必須核對(duì)清楚后方能執(zhí)行。注意事項(xiàng)371醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方為有效。注意事項(xiàng)374凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要交班，并在護(hù)士交班記錄上注明。5凡已寫在醫(yī)囑單上而又不需執(zhí)行的醫(yī)囑，不得貼蓋、涂改，應(yīng)由醫(yī)生在該項(xiàng)醫(yī)囑的標(biāo)記欄內(nèi)用紅筆寫“取消”，并在醫(yī)囑后用藍(lán)鋼筆簽全名。384凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要交班，并在護(hù)士交班記錄上注明。護(hù)理觀察記錄單39護(hù)理觀察記錄單394040414142424343手術(shù)護(hù)理記錄單生命體征手術(shù)名稱進(jìn)入和離開手術(shù)室時(shí)間術(shù)前物品準(zhǔn)備情況手術(shù)體位麻醉方式皮膚、管路、傷口敷料和其他特殊情況44手術(shù)護(hù)理記錄單生命體征44手術(shù)物品清點(diǎn)內(nèi)容無菌包監(jiān)測(cè)及置入體內(nèi)醫(yī)療器具標(biāo)識(shí)情況手術(shù)前、縫合前、縫合后和術(shù)中追加清點(diǎn)、核對(duì)器械、敷料的名稱和數(shù)目45手術(shù)物品清點(diǎn)內(nèi)容無菌包監(jiān)測(cè)及置入體內(nèi)醫(yī)療器具標(biāo)識(shí)情況45要求記錄進(jìn)入和離開手術(shù)室時(shí)間具體到分鐘用阿拉伯?dāng)?shù)字表示手術(shù)器械、敷料及物品數(shù)目巡回護(hù)士、器械護(hù)士和手術(shù)醫(yī)生認(rèn)真清點(diǎn)、核對(duì)器械、敷料、物品名稱及數(shù)目術(shù)中補(bǔ)充任何物品時(shí)，立即填寫名稱及數(shù)量無菌包的滅菌指示卡及植入體內(nèi)醫(yī)療器具的標(biāo)識(shí)，粘貼在手術(shù)患者護(hù)理記錄單的背面，由巡回護(hù)士及器械護(hù)士簽字46要求記錄進(jìn)入和離開手術(shù)室時(shí)間具體到分鐘46第十六章醫(yī)療和護(hù)理文件記錄47第十六章醫(yī)療和護(hù)理文件記錄1醫(yī)護(hù)記錄是醫(yī)院重要的檔案資料，也是教學(xué)、科研、管理以及法律上的重要資料。醫(yī)療文件記錄病人疾病的發(fā)生、診斷、治療、發(fā)展、康復(fù)或死亡的全過程，其中有一部分是由護(hù)士負(fù)責(zé)書寫。48醫(yī)護(hù)記錄是醫(yī)院重要的檔案資料，也是教學(xué)、科研、門診病歷：首頁、副頁和各種檢查報(bào)告單，多由病人自己保存。住院病歷：醫(yī)療記錄、護(hù)理記錄、檢查記錄和各種證明文件等。護(hù)理記錄是護(hù)理人員對(duì)病人病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記錄49門診病歷：首頁、副頁和各種檢查報(bào)告單，多由病人自己保存。住院一、記錄的意義(一)提供信息

醫(yī)療和護(hù)理文件是關(guān)于患者病情變化、診療護(hù)理以及疾病轉(zhuǎn)歸全過程的客觀全面、及時(shí)動(dòng)態(tài)的記錄。

護(hù)理記錄內(nèi)容常是醫(yī)生了解患者的病情進(jìn)展、進(jìn)行明確診斷并制定和調(diào)整治療方案的重要參考依據(jù)。50一、記錄的意義(一)提供信息醫(yī)療和護(hù)理文件是關(guān)于患(二)提供教學(xué)與科研資料標(biāo)準(zhǔn)、完整的醫(yī)療護(hù)理文件記錄體現(xiàn)出理論在實(shí)踐中的具體應(yīng)用，是最好的教學(xué)資料。完整的醫(yī)療護(hù)理記錄也是科研的重要資料，尤其是對(duì)回顧性研究具有重要的參考價(jià)值。51(二)提供教學(xué)與科研資料標(biāo)準(zhǔn)、完整的醫(yī)療護(hù)各項(xiàng)醫(yī)療與護(hù)理記錄，如護(hù)理記錄、危重患者護(hù)理觀察記錄等的書寫可在一定程度上反映出一個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)院管理、學(xué)術(shù)及技術(shù)水平，它既是醫(yī)院護(hù)理管理的重要信息資料，又是醫(yī)院進(jìn)行等級(jí)評(píng)定及對(duì)護(hù)理人員考核的參考資料。(三)提供評(píng)價(jià)依據(jù)52各項(xiàng)醫(yī)療與護(hù)理記錄，如護(hù)理記錄、危重患者護(hù)理觀察記錄醫(yī)療護(hù)理記錄是具有法律效應(yīng)的文件，是為法律所認(rèn)可的證據(jù)。其內(nèi)容反映了患者在住院期間接受治療與護(hù)理的具體情形。

(四)提供法律依據(jù)認(rèn)真對(duì)待各項(xiàng)護(hù)理書寫,對(duì)病人住院期間的病情、治療、護(hù)理做及時(shí)、完整、準(zhǔn)確的記錄，才能保護(hù)護(hù)士自身的合法權(quán)益。53醫(yī)療護(hù)理記錄是具有法律效應(yīng)的文件，是為法律所認(rèn)可的證二、記錄的原則

及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、簡(jiǎn)要、清晰為書寫各項(xiàng)護(hù)理記錄的基本原則。除特殊規(guī)定外，須使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆書寫，必要時(shí)用紅水筆（鋼筆、簽字筆）書寫54二、記錄的原則及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、簡(jiǎn)要、清晰為書寫各項(xiàng)及時(shí)醫(yī)療護(hù)理記錄必須及時(shí)，更不能漏記。

日期用公歷年，時(shí)間用北京時(shí)間，24h制記錄。

因搶救病人，未能及時(shí)書寫記錄時(shí)，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。55及時(shí)醫(yī)療護(hù)理記錄必須及時(shí)，更不能漏記。日期用公歷年，時(shí)間準(zhǔn)確神志清楚，雙側(cè)童孔瞳鄧?yán)颥摗涗浀膬?nèi)容必須在時(shí)間、內(nèi)容及可靠程度上真實(shí)、無誤，尤其對(duì)病人的主訴和行為應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)、真實(shí)、客觀的描述，

記錄者必須是執(zhí)行者。56準(zhǔn)確神志清楚，雙側(cè)童孔瞳鄧?yán)颥摗涗浀膬?nèi)容必須在時(shí)填寫完整

逐頁、逐項(xiàng)填寫，不留空白，簽全名。完整

保管完整不得丟失，不得拆散、外借、損壞。57填寫完整完整11記錄內(nèi)容應(yīng)盡量簡(jiǎn)潔、流暢、重點(diǎn)突出。使用醫(yī)學(xué)術(shù)語和公認(rèn)的縮寫，避免籠統(tǒng)、含糊不清或過多修辭。例：各引流管通暢，膽汁金黃色，尿液清亮，傷口敷料干燥固定，肛門未排氣。簡(jiǎn)要58記錄內(nèi)容應(yīng)盡量簡(jiǎn)潔、流暢、重點(diǎn)突出。使用醫(yī)學(xué)清晰按要求分別使用紅、藍(lán)鋼筆書寫。一般白班用藍(lán)鋼筆，夜班用紅鋼筆記錄。字跡清楚，字體端正，保持表格整潔，不得涂改、剪貼和濫用簡(jiǎn)化字。59清晰按要求分別使用紅、藍(lán)鋼筆書寫。一般白班用藍(lán)鋼筆記錄時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)的問題護(hù)士坐在辦公室，未觀察病人自行記錄描述不準(zhǔn)確、未量化如“精神一般”；滲液較多；幾個(gè)月前使用結(jié)論性語言如“病人夜間病情無特殊”、“病人生命體征正常”60記錄時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)的問題護(hù)士坐在辦公室，未觀察病人自行記三、醫(yī)療與護(hù)理文件的管理1、各種醫(yī)療與護(hù)理文件按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回原處。

2、必須保持醫(yī)療與護(hù)理文件的清潔、整齊、完整，防止污染、破損、拆散、丟失。3、病人及家屬不得隨意翻閱醫(yī)療和護(hù)理文件的記錄資料，不得擅自將醫(yī)療護(hù)理文件帶出病區(qū)。

4、醫(yī)療與護(hù)理文件應(yīng)妥善保存。要求61三、醫(yī)療與護(hù)理文件的管理1、各種醫(yī)療與護(hù)理文件按規(guī)定放置，體溫單醫(yī)囑單入院病歷及入院記錄診斷治療計(jì)劃病程記錄會(huì)診記錄輔助診斷檢查報(bào)告記錄護(hù)理記錄文件病案首頁住院證門診病案病歷排列順序病歷首頁住院證出院或死亡記錄入院病歷及入院記錄診斷、治療計(jì)劃病程記錄會(huì)診記錄輔助診斷檢查報(bào)告記錄護(hù)理記錄文件醫(yī)囑單體溫單出院62體溫單病歷排列順序病歷首頁出院16四、醫(yī)療和護(hù)理文件的書寫體溫單63四、醫(yī)療和護(hù)理文件的書寫體17填寫眉欄項(xiàng)目張三心內(nèi)科5床2007-12-296875362007-12-2930312008-01-01232345671住院住到哪天就寫到哪天為止每一頁第一天必須有年月日23手術(shù)2411體溫單手術(shù)當(dāng)天用紅墨水筆在40℃以上相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫手術(shù)。手術(shù)次日開始記數(shù)，連續(xù)填寫7天。如果是出現(xiàn)轉(zhuǎn)月填寫月-日64填寫眉欄項(xiàng)目張三心內(nèi)科5床2007-12-296875362舉例：某病人在早上8：20入院40℃以上體溫欄內(nèi)容填寫入院八時(shí)二十分分娩二十時(shí)十三分轉(zhuǎn)外科九時(shí)二十分出院十五時(shí)三十分手術(shù)65舉例：某病人在早上8：20入院40℃入院八時(shí)二十分分娩二十時(shí)體溫單繪制①體溫每格為0.1℃

，用藍(lán)筆繪畫，口溫為“”、肛溫為“”、腋溫為“×”1℃②相鄰兩次體溫之間用藍(lán)墨水筆連線66體溫單繪制①體溫每格為0.1℃，用藍(lán)筆繪畫，口溫為“③高熱物理降溫措施實(shí)施后，一般30min后測(cè)體溫，以“”表示，并用紅虛線與降溫前的溫度相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前的溫度相連。1℃67③高熱物理降溫措施實(shí)施后，一般30min后測(cè)體溫，以“”④體溫不升者，用藍(lán)墨水筆在35℃以下頂格用表示68④體溫不升者，用藍(lán)墨水筆在35℃以下頂格用表示22脈搏的繪制①每小格為2次/min②脈搏以

繪畫，相鄰脈搏用紅線相連③體溫與脈搏重疊時(shí)，在口溫“”或腋溫“×”外以“”表示，在肛溫“”內(nèi)畫紅點(diǎn)“”④脈搏短絀時(shí)，以“”表示心率，“”表示脈搏,兩者之間用紅色直線填滿5格10次/min69脈搏的繪制①每小格為2次/min②脈搏以繪畫，相鄰呼吸的繪制記錄患者自主呼吸的次數(shù)，用藍(lán)色數(shù)字記錄，相鄰兩次上下錯(cuò)開。1818182022如患者的呼吸為輔助呼吸，用“A”記錄AAA70呼吸的繪制記錄患者自主呼吸的次數(shù)，用藍(lán)色數(shù)字記錄，相鄰兩次上大、小便的記錄﹢0＊120＊﹢1，1/E大、小便以24小時(shí)為單位記錄，用藍(lán)筆填寫在三測(cè)單相應(yīng)的欄內(nèi)⑴小便已解用“+”表示，小便未解用“0”表示，小便失禁用“*”表示。⑵大便已解填寫次數(shù)，未解填寫“0”，大便失禁和假肛，均用“*”表示⑶灌腸用“E

”表示。①“0/E”表示灌腸后無大便；②“1/E”表示灌腸后大便1次；③“1，2/E”表示灌腸前有1次大便、灌腸后又有2次大便。71大、小便的記錄﹢0＊120＊﹢1，1/E大、小便以24小時(shí)為體重、BP、出入量等的記錄用藍(lán)筆記錄體重、BP、出入量用紅筆記錄藥物過敏52110/85因病情不能測(cè)量體重時(shí)，分別用”平車“或”臥床“表示2000220015001300青霉素72體重、BP、出入量等的記錄用藍(lán)筆記錄體重、BP、用紅筆記錄藥1820202218體溫、脈搏、呼吸應(yīng)同步測(cè)量并記錄731820202218體溫、脈搏、呼吸應(yīng)同步測(cè)量并記錄27醫(yī)囑單護(hù)士簽名執(zhí)行時(shí)間醫(yī)師簽名時(shí)間日期時(shí)間日期停止核對(duì)者護(hù)士簽名醫(yī)師簽名醫(yī)囑內(nèi)容開始姓名病區(qū)床號(hào)

住院號(hào)

74醫(yī)囑單護(hù)士簽名執(zhí)行時(shí)間醫(yī)師簽名時(shí)間日期時(shí)間日期停止核長(zhǎng)期醫(yī)囑：有效時(shí)間在24h以上至醫(yī)囑停止。當(dāng)醫(yī)生注明停止時(shí)間后醫(yī)囑失效。75長(zhǎng)期醫(yī)囑：有效時(shí)間在24h以上至醫(yī)囑停止。當(dāng)醫(yī)生注明停止時(shí)間臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間在24h以內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行。出院、轉(zhuǎn)科、死亡等也列入臨時(shí)醫(yī)囑76臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間在24h以內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行。出院、轉(zhuǎn)備用醫(yī)囑1長(zhǎng)期備用醫(yī)囑：指有效時(shí)間在24h以上；必要時(shí)用，由醫(yī)生注明停止日期后方失效。2臨時(shí)備用醫(yī)囑：僅在醫(yī)生開寫時(shí)起12h內(nèi)有效，必要時(shí)用，過期未執(zhí)行則失效。索米痛

0.5gposos哌替啶50mgimq6hprn77備用醫(yī)囑1長(zhǎng)期備用醫(yī)囑：指有效時(shí)間在24h以上；2臨時(shí)轉(zhuǎn)抄后在醫(yī)囑單上簽全名長(zhǎng)期醫(yī)囑的處理78轉(zhuǎn)抄后在醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)