全科醫(yī)生內分泌急救課件

全科醫(yī)生內分泌急救全科醫(yī)生內分泌急救全科醫(yī)生內分泌急救內分泌腺體垂體危象腎上腺危象高血糖危象甲狀腺危象書籍能培養(yǎng)我們的道德情操，給我們巨大的精神力量，鼓舞我們前進全科醫(yī)生內分泌急救全科醫(yī)生內分泌急救全科醫(yī)生內分泌急救內分泌1內分泌腺體垂體危象腎上腺危象高血糖危象甲狀腺危象內分泌腺體垂體危象腎上腺危象高血糖危象甲狀腺危象病例一全科醫(yī)生內分泌急救課件病歷一：病情簡介

患者女，17歲，1周前無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲，日飲水量達3000-4000ml，小便次數(shù)明顯增多，平均約1-2小時/次，其中夜尿3-4次/日，每次尿量無減少，無尿急、尿痛，無肉眼血尿，無泡沫尿。感頭暈，伴前額部輕微脹痛，無視物旋轉，無惡心、嘔吐。伴頭痛、頭暈持續(xù)不能緩解，入睡后略有減輕，晨起后再次加重。感四肢乏力，易疲勞，食欲明顯減退，體重逐漸下降。病歷一：病情簡介病歷一：病情簡介

約5天前患者無明顯誘因出現(xiàn)雙下腹間斷隱痛，每次持續(xù)數(shù)十分鐘至數(shù)小時，可自行緩解，無腹脹、腹瀉，無惡心、嘔吐。腹痛程度逐漸加重，尚能忍受，曾于昨日至當?shù)蒯t(yī)院就診查“血常規(guī)WBC10.9×109/L，血糖45.4mmol/L，尿常規(guī)：尿糖（3+），酮體（2+）”病歷一：病情簡介考慮為“

”，予門診輸液治療（具體診療經過不詳），患者腹痛略有減輕。今日晨起后患者出現(xiàn)頻繁惡心，嘔吐1次胃內容物，非噴射樣（具體量不詳）。感呼吸急促，平臥時無加重，休息后仍不能緩解，無咳嗽、咳痰，無心悸、胸悶、胸痛，為求進一步治療急至我院門診就診，查“隨機血糖19.7mmol/L，血酮4.4mmol/L”，收入我科。病歷一：病情簡介為何臨床癥狀減輕后又加重？病歷一：病情簡介為何臨床癥狀減輕后又加重？

病歷一：體格檢查體溫36.2℃，脈搏116次/分，呼吸24次/分，血壓130/79mmHg神志清楚，偏瘦體型，急性病容，呼吸深大，脫水貌，可聞與酮味，心率116次/分，腹肌軟，雙下腹輕壓痛，無反跳痛

病歷一：體格檢查診斷

糖尿病酮癥酸中毒診斷診斷思路糖尿??？1型糖尿病？糖尿病酮癥酸中毒？診斷思路糖尿?。吭\斷思路糖尿??？1型糖尿病？糖尿病酮癥酸中毒？診斷思路糖尿病？糖尿病診斷標準

糖尿病癥狀加任意時間靜脈血漿葡萄糖≥11.1mmol/L（200mg/dl），或FPG≥7.0mmol/L（126mg/dl），或OGTT2hPG≥11.1mmol/L（200mg/dl）。

（以上結果均需另一日予以證實，診斷才能成立）

糖尿病診斷標準診斷思路糖尿??？1型糖尿?。刻悄虿⊥Y酸中毒？診斷思路糖尿??？糖尿病分型

1．1型糖尿病

2．2型糖尿病

3．其他特殊類型（繼發(fā)性糖尿?。褐朔蚀蟀Y、Cushing綜合征、嗜鉻細胞瘤、類固醇糖尿病4．妊娠期糖尿病（GDM）糖尿病分型1．1型糖尿病1型糖尿病和2型糖尿病臨床特點的鑒別

1型糖尿病2型糖尿病

發(fā)病年齡高峰年齡患病率臨床發(fā)病三多一少癥狀病情酮癥傾向遺傳性體重雙胎患病一致率主要并發(fā)癥藥物治療發(fā)病機理多30歲以下多40歲以上10-14歲60-70歲0.1-1.0%2-10%多為急性多為漸進性明顯多不明顯,甚至無癥狀較重一般較輕明顯,多數(shù)周內發(fā)生不明顯不如2型明顯顯著多較瘦50-80%肥胖25-50%90-100%腎臟、視網膜和神經心血管、腎臟必須用胰島素多用口服降血糖藥胰島素的絕對缺乏胰島素抵抗、胰島素相對不足1型糖尿病和2型糖尿病臨床特點的鑒別

糖尿病分型診斷歷史變遷I型糖尿病胰島素依賴型糖尿病1型糖尿病II型糖尿病非胰島素依賴型糖尿病2型糖尿病糖尿病分型診斷歷史變遷I型糖尿病診斷思路糖尿??？1型糖尿??？糖尿病酮癥酸中毒(DKA)？診斷思路糖尿病？除表現(xiàn)為糖尿病癥狀明顯加重外，還有下列表現(xiàn)：（1）酸中毒由于酮體等酸性物質在體內聚集引起代謝性酸中毒，早期通過緩沖系統(tǒng)代償使pH值保持正常，晚期失代償，血pH值明顯下降?；颊叱霈F(xiàn)呼吸深大、煩躁不安、面色潮紅、嗜睡或麻痹(神志），呼出氣體有爛蘋果味（丙酮），同時有惡心、嘔吐、厭食（消化道）等癥狀。DKA臨床表現(xiàn)除表現(xiàn)為糖尿病癥狀明顯加重外，還有下列表現(xiàn)：DKA臨床表現(xiàn)（2）脫水由于呼吸深大和多尿加重，帶走大量水分，以與嘔吐、腹瀉等進一步丟失水分，導致患者嚴重失水。臨床表現(xiàn)為皮膚粘膜干燥、缺乏彈性、眼球下陷、血壓下降、脈搏細速，甚至出現(xiàn)循環(huán)衰竭和休克。（3）電解質紊亂由于滲透性利尿丟失大量鉀、鈉、氯和磷酸根，酸中毒時鉀離子從細胞內轉移到細胞外，再腎臟與氫離子競爭排除，故可引起嚴重缺鉀。缺鉀導致全身軟弱無力、心律紊亂、嗜睡甚至昏迷。DKA臨床表現(xiàn)（2）脫水DKA臨床表現(xiàn)（4）其他癥狀

由于電解質紊亂以與酮體等酸性物質刺激病變的神經末梢，DKA時患者可有腹痛和肌緊張，易被誤診斷為急腹癥。DKA臨床表現(xiàn)（4）其他癥狀

由于電解質紊亂以與酮體等酸性物質刺激?。?）尿液檢查尿糖強陽性，尿酮體陽性，可伴蛋白尿和管型。但在晚期有腎病的患者，由于腎糖閾值升高，尿糖和尿酮可以陰性，應注意。（2）血液檢查

血糖大都在16.7～33.3mmol/L,血酮體升高,多在

50mg/dl以上，CO2結合力降低，代償期血pH值可以正常，失代償期pH值可以明顯降低。血鈉、血氯降低，血鉀正?；蚱停蛩氐话闵?，外周血白細胞計數(shù)升高。DKA實驗室檢查（1）尿液檢查DKA實驗室檢查DKA實驗室檢查（3）血氣分析代謝性酸中毒：CO2結合力降低，代償期血pH值可以正常，失代償期pH值可以明顯降低。（4）血生化：血鈉、血氯降低（排出增多、攝入減少），血鉀正?；蚱停蛩氐话闵?。（5）血常規(guī)：外周血白細胞計數(shù)升高（血液濃縮或感染）。DKA實驗室檢查（3）血氣分析DKA治療原則（1）補液：是搶救DKA首要的、極其關鍵的措施。通常使用生理鹽水，補液總量可按原體重10﹪估計；先快后慢：如無心力衰竭，開始時補液速度應較快，在2小時內輸入1000-2000ml，以便較快補充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能；從第2小時-第6小時內輸入1000-2000ml。當血糖降至13.9mmol/L左右時改用5﹪GS，并在葡萄糖液內加入速效胰島素；大量補液：第一個24小時輸液總量約4000-5000ml，可同時開始胃腸道補液。DKA治療原則DKA治療原則（2）胰島素治療：小劑量胰島素治療(0.1u/kg/h)；（3）糾正電解質與酸堿平衡失調（小心補堿）：當血PH降至7.1，或血碳酸氫根降至5mmol/L，給予NaHCO350mmol/L，可用5﹪NaHCO384ml，用注射用水稀釋成1.25﹪溶液，靜滴。如血PH＞7.1，或碳酸氫根＞10mmol/L，無明顯酸中毒深大呼吸，可暫不予補堿；

給堿性藥應慎重，因補堿不當可引起低鉀、高鈉和反應性堿中毒，并可影響氧血紅蛋白的解離DKA治療原則（2）胰島素治療：小劑量胰島素治療(0.1u/（4）大量補鉀（見尿補鉀）

除病人已有腎功能不全、無尿或高血鉀（〉5.5－6.0mmol/L）應暫緩補鉀外，一般在開始靜脈滴注胰島素和病人有尿后即予以靜脈補鉀。（5）處理誘發(fā)病和防治并發(fā)癥；（6）護理。DKA治療原則（4）大量補鉀（見尿補鉀）DKA治療原則DKA診斷要點病史：停用胰島素、感染、應激等癥狀：消化（惡心、嘔吐、腹痛等）呼吸（深大、爛蘋果味）神志檢查：血糖、血酮、血氣、血鈉、血鉀DKA診斷要點病史：停用胰島素、感染、應激等DKA治療注意事項1、兩組靜脈通路一組：補液；二組：持續(xù)靜滴胰島素。靜脈胰島素用藥應持續(xù)至皮下注射胰島素1小時后DKA治療注意事項1、兩組靜脈通路一組：補液；DKA治療注意事項2、控制血糖下降速度：

血糖每小時下降3.9-6.1mmol/L為宜以防滲透壓與血糖過低下降過快引起繼發(fā)性腦水腫。DKA治療注意事項2、控制血糖下降速度：DKA治療注意事項3、血鉀正常，也要補鉀？①滲透性利尿引起大量K+丟失；②DKA時腎小管的泌[H]和制[NH4]功能受損，腎小管內Na+一K+交換增加；③嘔吐和入量不足。DKA治療注意事項3、血鉀正常，也要補鉀？DKA治療注意事項為何缺鉀，血鉀卻正常？DKA時組織分解增加和大量細胞內K+外移以致測血K+值不低，但其總體鉀仍低；

重中之重：積極補鉀DKA治療注意事項為何缺鉀，血鉀卻正常？重中之重鑒別診斷1、高滲性非酮癥糖尿病昏迷2、低血糖昏迷3、乳酸酸中毒4、急腹癥鑒別診斷1、高滲性非酮癥糖尿病昏迷高滲性非酮癥糖尿病昏迷診斷要點血漿滲透壓[或用公式計算：2（Na＋K）mmol/L＋（葡萄糖mg/dl÷18）＋（尿素mg/dl÷2.8）]血漿有效滲透壓的計算公式為2（Na＋K）＋血糖；正常范圍280～310mOsm/L，超過320mOsm/L為高滲。高滲性非酮癥糖尿病昏迷診斷要點血漿滲透壓[或用公式計算：2（高滲性非酮癥糖尿病昏迷處理流程立即送監(jiān)護室按危重癥救治。立即開放靜脈通道并進行以下檢查：血糖；電解質；血肌酐、BUN、血氣分析；血培養(yǎng)血常規(guī)；尿常規(guī)、尿糖與酮體；心電圖。老年和有心功能不良者放置中心靜脈壓進行監(jiān)護。立即補液糾正高滲脫水狀態(tài)。（但要處理好快速補液與心腎功能的關系）高滲性非酮癥糖尿病昏迷處理流程立即送監(jiān)護室按危重癥救治。高滲性非酮癥糖尿病昏迷處理流程輸液量可簡單按體重的12%計算。補液速度：原則是先快后慢，第1小時輸入500～1000ml，或頭4小時輸入應補總液量的1/3，頭8小時補總液量的1/2（含頭4小時輸入量）加上當日尿量，余量在24小時內補足。若經輸液4～6小時仍無尿者可予速尿40mg。凡血壓正?；蚱?、血Na＋〈150mmol/L者，首先用等滲液（0.9%NaCl）。血Na＋〉155mmol/L者可首先選低滲液（0.45%NaCl）。若病人收縮血壓〈80mmHg者除補等滲溶液外應間斷輸血漿或全血。老年人和心功能不良者必須監(jiān)護中心靜脈壓。高滲性非酮癥糖尿病昏迷處理流程輸液量可簡單按體重的12%計算高滲性非酮癥糖尿病昏迷處理流程胰島素治療：胰島素劑量用法同DKA。血糖每小時下降3.9-6.1mmol/L為宜，當血糖降至16.7mmol/L左右時改用5﹪GS，并在葡萄糖液內加入速效胰島素；補鉀原則上經補液有尿后開始靜脈補鉀，劑量同DKA。積極治療合并癥，尤其是合并感染者從一開始即應用有效的抗菌藥物。高滲性非酮癥糖尿病昏迷處理流程胰島素治療：胰島素劑量用法同D糖尿病乳酸酸中毒診斷要點病史：有服用雙胍類降糖藥史，血乳酸增高、酸中毒、伴有消化道癥狀、伴低血壓或休克，一般無高血糖、無酮癥者，為糖尿病乳酸性酸中毒。癥狀：皮膚潮紅，體溫低，酸中毒性呼吸，意識差或意識障礙，血壓低或休克。

糖尿病乳酸酸中毒診斷要點病史：有服用雙胍類降糖藥史，血乳酸增實驗室檢查：血乳酸增高>5mmol/L，血氣分析：血HCO3－<20mmol/L，血PH<7.35陰離子間隙>18mmol/L（8－16）糖尿病乳酸酸中毒診斷要點實驗室檢查：糖尿病乳酸酸中毒診斷要點糖尿病乳酸酸中毒處理要點1.加強監(jiān)測，立即吸氧監(jiān)護，監(jiān)測血糖、離子、肝腎功能、血氣分析，尚應做血乳酸測定（PH、乳酸和電解質每2小時復查一次）。2.補液擴容糾正低血容量和低血壓（在中心靜脈壓監(jiān)護下迅速大量輸生理鹽水，并間斷輸新鮮血或血漿，以迅速改善心排血量和微循環(huán)灌注狀態(tài)，提升血壓）。糖尿病乳酸酸中毒處理要點1.加強監(jiān)測，立即吸氧監(jiān)護，監(jiān)測血糖糖尿病乳酸酸中毒處理要點3.大量補堿，盡快使血pH上升到7.2以上。4.如以上治療效果不明顯血液透析治療5.如糖尿病乳酸酸中毒病情不危重，可以用5%葡萄糖液加胰島素、碳酸氫鈉和氯化鉀聯(lián)合靜滴，安全有效。糖尿病乳酸酸中毒處理要點3.大量補堿，盡快使血pH上升到7.糖尿病乳酸酸中毒的預防

注意兩點：藥物選擇：對需用雙胍類降糖藥治療的病人，盡量選用比較安全的二甲雙胍，不用苯乙雙胍（降糖靈，DBI），需用DBI者每次劑量限25mg，每日劑量限75mg。掌握藥物禁忌癥：對有嚴重肝、腎功能不全，心、肺功能不全與休克的病人忌用二甲雙胍或DBI。糖尿病乳酸酸中毒的預防注意兩點：低血糖對非糖尿病的患者來說，低血糖的標準為

〈2.8mmol/L對糖尿病患者，低血糖的標準為

≤3.9mmol/L

糖尿病人是不耐受低血糖的低血糖對非糖尿病的患者來說，低血糖的標準為口服15-20克糖類食品1(葡萄糖為佳)50%葡萄糖液20ml-40ml靜推，或胰高血糖素0.5mg—1mg肌注注或者皮下注射低血糖恢復未見恢復了解發(fā)生低血糖的原因，調整飲食、運動與藥物。可使用動態(tài)血糖監(jiān)測；注意低血糖癥誘發(fā)的心、腦血管疾病，監(jiān)測生命體征；建議患者經常進行自我血糖監(jiān)測，以避免低血糖再次發(fā)生；對患者實施糖尿病教育，攜帶糖尿病急救卡；重復上述處理方案或加用糖皮質激素每15分鐘監(jiān)測一次血糖水平，確定低血糖恢復情況2：血糖仍≤3.0mmol/L，繼續(xù)給予50%葡萄糖20-40ml靜注；3.0mmol/L<血糖≤3.9mmol/L，再給予15克葡萄糖口服。血糖在3.9mmol/L以上，距離下一次就餐時間在1小時以上，給予含淀粉或蛋白質食物；意識清楚者意識障礙者懷疑低血糖時立即測定血糖水平，以明確診斷；無法測定血糖時暫按低血糖處理41口服15-20克糖類食品150%葡萄糖液20ml-40ml靜低血糖處理：注意事項膠質的口服葡萄糖通常對緩解低血糖無效如果短期重復使用胰高糖素有可能使之失效磺脲類降糖藥物引起低血糖時，小心使用胰高血糖素長效胰島素與磺脲類降糖藥物引起的低血糖不易糾正，

可能需要長時間葡萄糖輸注意識恢復后至少監(jiān)測血糖24-48小時低血糖處理：注意事項膠質的口服葡萄糖通常對緩解低血糖無效低血糖處理：補充說明注釋1：補充吸收快的含糖食品如含糖飲料、糖果、餅干、點心、饅頭等，量不宜多，飲料50-100ml、糖果2-3個、餅干2-3塊、點心1個、饅頭半兩-1兩。注釋2：低血糖時不宜喝牛奶、無糖巧克力、瘦肉等以蛋白質、脂肪為主的食品。使用糖苷酶抑制劑者，應直接進食單糖，如葡萄糖等。低血糖處理：補充說明注釋1：補充吸收快的含糖食品如含糖飲料、出現(xiàn)低血糖后，應注意分析原因，與時調整口服降糖藥物治療方案，停用誘發(fā)低血糖藥物或減少藥物用量，使用胰島素患者應在出現(xiàn)低血糖后下一餐前減少胰島素用量2-6u，昏迷者應停用皮下注射胰島素。低血糖處理：補充說明出現(xiàn)低血糖后，應注意分析原因，與時調整口服降糖藥物治療方案，

病歷二

患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)心悸、乏力，怕熱、多汗，手抖，伴進食量增多，進食4次/日仍感容易饑餓。偶感咽部不適，無發(fā)熱，無咽痛、咽癢，無咳嗽、咳痰，他人發(fā)現(xiàn)其頸部增粗。并逐漸出現(xiàn)消瘦，體重減輕約3kg。曾于當?shù)蒯t(yī)院就診時，在當?shù)蒯t(yī)院檢查診斷為“甲狀腺機能亢進癥”用“他巴唑”藥治療2年，上述癥狀明顯改善，心悸、怕熱、手抖逐漸緩解。后自行停藥。病歷二：病情簡介患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)心悸、乏力，怕熱、多汗，手抖，伴進食患者5天前因不慎從2樓樓梯摔下，后枕部著地，當時無昏迷，嘔吐與肢體活動障礙等不適，在當?shù)卦\所行清創(chuàng)縫合術，2008-5-27晚逐漸出現(xiàn)神志改變，表現(xiàn)為胡言亂語及定向力減弱，伴小便失禁。患者家屬當時未予重視，其后上述癥狀進行性加重；遂就診當?shù)蒯t(yī)院行頭顱CT示:未見明顯異常．逐漸出現(xiàn)持續(xù)性高熱，體溫最高達39攝氏度；遂轉入我院急診科；予物理降溫、補液及普奈洛爾、丙基硫氧嘧啶等口服后轉入我科。其母親患“甲亢”．病歷二：病情簡介患者5天前因不慎從2樓樓梯摔下，后枕部著地，當時無昏迷，嘔吐查體：體溫38.8℃，脈搏112次/分，呼吸30次/分，血壓124/77mmHg。體型消瘦，呼吸急促，大汗淋漓，譫妄，言語障礙，對答不切題；雙眼球明顯突出，雙眼瞼閉合不全。甲狀腺Ⅱ°腫大，雙肺呼吸音清，未聞與干濕性羅音。心界不大，心率112次/分，律齊，膝腱反射、跟腱反射存在，巴彬斯基征及克尼格征陰性。病歷二：病情簡介查體：體溫38.8℃，脈搏112次/分，呼吸30次/分，血壓入院診斷Graves病甲亢危象

入院診斷Graves病FT3水平明顯↑機體對TH耐受性↓兒茶酚胺反應性↑感染手術甲亢未治放射碘發(fā)病機理甲狀腺危象FT3水平明顯↑機體對TH耐受性↓兒茶酚胺反應性↑感染手術甲心率體溫精神消化出汗增快，<140次/分>140次/分發(fā)熱，<39℃>39℃興奮，煩躁不安譫妄昏睡食欲減退、惡心惡心、嘔吐多汗大汗淋漓危象前期甲亢危象甲亢危象臨床表現(xiàn)心率體溫精神消化出汗增快，<140次/分>140次/分發(fā)熱，心率體溫精神消化出汗增快，<140次/分>140次/分發(fā)熱，<39℃>39℃興奮，煩躁不安譫妄昏睡食欲減退、惡心惡心、嘔吐多汗大汗淋漓危象前期甲亢危象甲亢危象臨床表現(xiàn)心率體溫精神消化出汗增快，<140次/分>140次/分發(fā)熱，甲亢危象救治原則合成釋放轉化透析只要存在半數(shù)危象前期的表現(xiàn)就應疑與危象；只要疑及危象就要按照危象來處理；阻斷TH的各個作用環(huán)節(jié)。TH首選PTU復方碘溶液β受體阻滯劑糖皮質激素對癥支持吸氧、補液、供能、降溫、防治感染甲亢危象救治原則合成釋放轉化透析只要存在半數(shù)危象前期的表現(xiàn)就甲亢危象具體治療方案靜脈補液GS加維生素與電解質；迅速降低T3T4合成和釋放:

PTU300～600mg首劑，100-200mgq6h

復方碘溶液５～10滴，q８h３～７d甲亢危象具體治療方案靜脈補液GS加維生素與電解質；甲亢危象治療方案降低兒茶酚胺效應心得安

20-40mg，q６-８hpo或0.5-1mgiv拮抗應激氫化可的松200-400mg/d，分次靜滴降溫撲熱息痛300-600mg1/6h，禁用水楊酸鹽給氧、鎮(zhèn)靜、治療誘因與對癥處理甲亢危象治療方案降低兒茶酚胺效應甲亢危象預防避免精神刺激防治感染不隨意停藥術前、放療前充分準備宣傳教育甲亢危象預防避免精神刺激甲亢危象處理體會與早識別（病史、癥狀、體溫、心率）

及早處理本病來勢兇猛、如搶救不與時常于3天內死亡，病死率50％以上。伴有高血壓、心臟病、電解質紊亂或黃疸者死亡率較高。甲亢危象處理體會與早識別（病史、癥狀、體溫、心率）垂體危象處理此類患者多為垂體瘤因卒中或垂體前葉功能減退癥因感染、外傷、手術、過多飲水、營養(yǎng)不良、鎮(zhèn)靜劑或胰島素、寒冷、嘔吐、腹瀉等誘發(fā)危象?？煞譃榈脱切?、循環(huán)衰竭型、低溫型、水中毒型.低鈉血癥鑒別垂體危象處理此類患者多為垂體瘤因卒中或垂體前葉功能減退癥因感垂體危象搶救措施

50﹪葡萄糖液40～60ml快速靜注,繼以5﹪葡萄糖生理鹽水靜脈滴注；氫化可的松300～400mg/d,5～7d內減為維持量；必要時補充左旋甲狀腺素、血管活性藥物等；低血容量者可補充血漿、白蛋白或全血；給氧，保溫，抗感染；禁用或慎用嗎啡等麻醉劑、巴比妥安眠藥、氯丙嗪等中樞神經抑制劑與各種降血糖藥物，以防止誘發(fā)昏迷。垂體危象搶救措施50﹪葡萄糖液40～60ml快速靜注,繼以腎上腺危象搶救措施不論原發(fā)性還是繼發(fā)性腎上腺皮質功能減退癥，在嚴重應激狀態(tài)下（如高熱、外傷、手術、嚴重精神創(chuàng)傷），都可能出現(xiàn)腎上腺危象可危與病人生命。臨床主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、脫水、休克、心率快、精神淡漠、嗜睡乃至死亡。腎上腺危象搶救措施不論原發(fā)性還是繼發(fā)性腎上腺皮質功能減退癥，腎上腺危象處理急查血K、Na、Cl、BUＮ、Cr和血糖，有條件時應做血氣分析。

腎上腺危象患者可有低血鈉、高血鉀、代謝性堿中毒，BUN可有輕度升高。急送血皮質醇（F）檢查，腎上腺危象患者血F應≤20ug/dl。由于血F結果出來慢，處理主要根據(jù)臨床表現(xiàn)。腎上腺危象處理急查血K、Na、Cl、BUＮ、Cr和血糖，有條腎上腺危象時，先靜脈注射琥珀酸氫化可的松100mg，頭24小時內靜脈滴注氫化可的松300～400mg。在危象基本控制后，3～7天內將激素劑量逐漸減至平時的替代量。同時應補充足夠的液體，糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂，給予有效的抗生素治療，盡快消除引起危象的誘發(fā)因素。腎上腺危象處理腎上腺危象時，先靜脈注射琥珀酸氫化可的松100mg，頭24小垂體、腎上腺危象處理體會識別疾?。ǖ脱恰⒌脱獕?、低血鈉）補充糖皮質激素糾正低鈉血癥糾正低血糖垂體、腎上腺危象處理體會識別疾?。ǖ脱?、低血壓、低血鈉）內分泌急癥搶救治療：總結診斷

提高意識、快速診斷治療

爭分奪秒、準確有效

內分泌急癥搶救治療：總結診斷2022/12/16Thanks韓亞娟：2022/12/11Thanks韓亞娟：謝謝66謝謝66謝謝觀賞謝謝觀賞67全科醫(yī)生內分泌急救全科醫(yī)生內分泌急救全科醫(yī)生內分泌急救內分泌腺體垂體危象腎上腺危象高血糖危象甲狀腺危象書籍能培養(yǎng)我們的道德情操，給我們巨大的精神力量，鼓舞我們前進全科醫(yī)生內分泌急救全科醫(yī)生內分泌急救全科醫(yī)生內分泌急救內分泌68內分泌腺體垂體危象腎上腺危象高血糖危象甲狀腺危象內分泌腺體垂體危象腎上腺危象高血糖危象甲狀腺危象病例一全科醫(yī)生內分泌急救課件病歷一：病情簡介

患者女，17歲，1周前無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲，日飲水量達3000-4000ml，小便次數(shù)明顯增多，平均約1-2小時/次，其中夜尿3-4次/日，每次尿量無減少，無尿急、尿痛，無肉眼血尿，無泡沫尿。感頭暈，伴前額部輕微脹痛，無視物旋轉，無惡心、嘔吐。伴頭痛、頭暈持續(xù)不能緩解，入睡后略有減輕，晨起后再次加重。感四肢乏力，易疲勞，食欲明顯減退，體重逐漸下降。病歷一：病情簡介病歷一：病情簡介

約5天前患者無明顯誘因出現(xiàn)雙下腹間斷隱痛，每次持續(xù)數(shù)十分鐘至數(shù)小時，可自行緩解，無腹脹、腹瀉，無惡心、嘔吐。腹痛程度逐漸加重，尚能忍受，曾于昨日至當?shù)蒯t(yī)院就診查“血常規(guī)WBC10.9×109/L，血糖45.4mmol/L，尿常規(guī)：尿糖（3+），酮體（2+）”病歷一：病情簡介考慮為“

”，予門診輸液治療（具體診療經過不詳），患者腹痛略有減輕。今日晨起后患者出現(xiàn)頻繁惡心，嘔吐1次胃內容物，非噴射樣（具體量不詳）。感呼吸急促，平臥時無加重，休息后仍不能緩解，無咳嗽、咳痰，無心悸、胸悶、胸痛，為求進一步治療急至我院門診就診，查“隨機血糖19.7mmol/L，血酮4.4mmol/L”，收入我科。病歷一：病情簡介為何臨床癥狀減輕后又加重？病歷一：病情簡介為何臨床癥狀減輕后又加重？

病歷一：體格檢查體溫36.2℃，脈搏116次/分，呼吸24次/分，血壓130/79mmHg神志清楚，偏瘦體型，急性病容，呼吸深大，脫水貌，可聞與酮味，心率116次/分，腹肌軟，雙下腹輕壓痛，無反跳痛

病歷一：體格檢查診斷

糖尿病酮癥酸中毒診斷診斷思路糖尿病？1型糖尿??？糖尿病酮癥酸中毒？診斷思路糖尿病？診斷思路糖尿?。?型糖尿?。刻悄虿⊥Y酸中毒？診斷思路糖尿??？糖尿病診斷標準

糖尿病癥狀加任意時間靜脈血漿葡萄糖≥11.1mmol/L（200mg/dl），或FPG≥7.0mmol/L（126mg/dl），或OGTT2hPG≥11.1mmol/L（200mg/dl）。

（以上結果均需另一日予以證實，診斷才能成立）

糖尿病診斷標準診斷思路糖尿??？1型糖尿病？糖尿病酮癥酸中毒？診斷思路糖尿?。刻悄虿》中?/p>

1．1型糖尿病

2．2型糖尿病

3．其他特殊類型（繼發(fā)性糖尿?。褐朔蚀蟀Y、Cushing綜合征、嗜鉻細胞瘤、類固醇糖尿病4．妊娠期糖尿病（GDM）糖尿病分型1．1型糖尿病1型糖尿病和2型糖尿病臨床特點的鑒別

1型糖尿病2型糖尿病

發(fā)病年齡高峰年齡患病率臨床發(fā)病三多一少癥狀病情酮癥傾向遺傳性體重雙胎患病一致率主要并發(fā)癥藥物治療發(fā)病機理多30歲以下多40歲以上10-14歲60-70歲0.1-1.0%2-10%多為急性多為漸進性明顯多不明顯,甚至無癥狀較重一般較輕明顯,多數(shù)周內發(fā)生不明顯不如2型明顯顯著多較瘦50-80%肥胖25-50%90-100%腎臟、視網膜和神經心血管、腎臟必須用胰島素多用口服降血糖藥胰島素的絕對缺乏胰島素抵抗、胰島素相對不足1型糖尿病和2型糖尿病臨床特點的鑒別

糖尿病分型診斷歷史變遷I型糖尿病胰島素依賴型糖尿病1型糖尿病II型糖尿病非胰島素依賴型糖尿病2型糖尿病糖尿病分型診斷歷史變遷I型糖尿病診斷思路糖尿?。?型糖尿??？糖尿病酮癥酸中毒(DKA)？診斷思路糖尿?。砍憩F(xiàn)為糖尿病癥狀明顯加重外，還有下列表現(xiàn)：（1）酸中毒由于酮體等酸性物質在體內聚集引起代謝性酸中毒，早期通過緩沖系統(tǒng)代償使pH值保持正常，晚期失代償，血pH值明顯下降?；颊叱霈F(xiàn)呼吸深大、煩躁不安、面色潮紅、嗜睡或麻痹(神志），呼出氣體有爛蘋果味（丙酮），同時有惡心、嘔吐、厭食（消化道）等癥狀。DKA臨床表現(xiàn)除表現(xiàn)為糖尿病癥狀明顯加重外，還有下列表現(xiàn)：DKA臨床表現(xiàn)（2）脫水由于呼吸深大和多尿加重，帶走大量水分，以與嘔吐、腹瀉等進一步丟失水分，導致患者嚴重失水。臨床表現(xiàn)為皮膚粘膜干燥、缺乏彈性、眼球下陷、血壓下降、脈搏細速，甚至出現(xiàn)循環(huán)衰竭和休克。（3）電解質紊亂由于滲透性利尿丟失大量鉀、鈉、氯和磷酸根，酸中毒時鉀離子從細胞內轉移到細胞外，再腎臟與氫離子競爭排除，故可引起嚴重缺鉀。缺鉀導致全身軟弱無力、心律紊亂、嗜睡甚至昏迷。DKA臨床表現(xiàn)（2）脫水DKA臨床表現(xiàn)（4）其他癥狀

由于電解質紊亂以與酮體等酸性物質刺激病變的神經末梢，DKA時患者可有腹痛和肌緊張，易被誤診斷為急腹癥。DKA臨床表現(xiàn)（4）其他癥狀

由于電解質紊亂以與酮體等酸性物質刺激?。?）尿液檢查尿糖強陽性，尿酮體陽性，可伴蛋白尿和管型。但在晚期有腎病的患者，由于腎糖閾值升高，尿糖和尿酮可以陰性，應注意。（2）血液檢查

血糖大都在16.7～33.3mmol/L,血酮體升高,多在

50mg/dl以上，CO2結合力降低，代償期血pH值可以正常，失代償期pH值可以明顯降低。血鈉、血氯降低，血鉀正常或偏低，血尿素氮一般升高，外周血白細胞計數(shù)升高。DKA實驗室檢查（1）尿液檢查DKA實驗室檢查DKA實驗室檢查（3）血氣分析代謝性酸中毒：CO2結合力降低，代償期血pH值可以正常，失代償期pH值可以明顯降低。（4）血生化：血鈉、血氯降低（排出增多、攝入減少），血鉀正常或偏低，血尿素氮一般升高。（5）血常規(guī)：外周血白細胞計數(shù)升高（血液濃縮或感染）。DKA實驗室檢查（3）血氣分析DKA治療原則（1）補液：是搶救DKA首要的、極其關鍵的措施。通常使用生理鹽水，補液總量可按原體重10﹪估計；先快后慢：如無心力衰竭，開始時補液速度應較快，在2小時內輸入1000-2000ml，以便較快補充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能；從第2小時-第6小時內輸入1000-2000ml。當血糖降至13.9mmol/L左右時改用5﹪GS，并在葡萄糖液內加入速效胰島素；大量補液：第一個24小時輸液總量約4000-5000ml，可同時開始胃腸道補液。DKA治療原則DKA治療原則（2）胰島素治療：小劑量胰島素治療(0.1u/kg/h)；（3）糾正電解質與酸堿平衡失調（小心補堿）：當血PH降至7.1，或血碳酸氫根降至5mmol/L，給予NaHCO350mmol/L，可用5﹪NaHCO384ml，用注射用水稀釋成1.25﹪溶液，靜滴。如血PH＞7.1，或碳酸氫根＞10mmol/L，無明顯酸中毒深大呼吸，可暫不予補堿；

給堿性藥應慎重，因補堿不當可引起低鉀、高鈉和反應性堿中毒，并可影響氧血紅蛋白的解離DKA治療原則（2）胰島素治療：小劑量胰島素治療(0.1u/（4）大量補鉀（見尿補鉀）

除病人已有腎功能不全、無尿或高血鉀（〉5.5－6.0mmol/L）應暫緩補鉀外，一般在開始靜脈滴注胰島素和病人有尿后即予以靜脈補鉀。（5）處理誘發(fā)病和防治并發(fā)癥；（6）護理。DKA治療原則（4）大量補鉀（見尿補鉀）DKA治療原則DKA診斷要點病史：停用胰島素、感染、應激等癥狀：消化（惡心、嘔吐、腹痛等）呼吸（深大、爛蘋果味）神志檢查：血糖、血酮、血氣、血鈉、血鉀DKA診斷要點病史：停用胰島素、感染、應激等DKA治療注意事項1、兩組靜脈通路一組：補液；二組：持續(xù)靜滴胰島素。靜脈胰島素用藥應持續(xù)至皮下注射胰島素1小時后DKA治療注意事項1、兩組靜脈通路一組：補液；DKA治療注意事項2、控制血糖下降速度：

血糖每小時下降3.9-6.1mmol/L為宜以防滲透壓與血糖過低下降過快引起繼發(fā)性腦水腫。DKA治療注意事項2、控制血糖下降速度：DKA治療注意事項3、血鉀正常，也要補鉀？①滲透性利尿引起大量K+丟失；②DKA時腎小管的泌[H]和制[NH4]功能受損，腎小管內Na+一K+交換增加；③嘔吐和入量不足。DKA治療注意事項3、血鉀正常，也要補鉀？DKA治療注意事項為何缺鉀，血鉀卻正常？DKA時組織分解增加和大量細胞內K+外移以致測血K+值不低，但其總體鉀仍低；

重中之重：積極補鉀DKA治療注意事項為何缺鉀，血鉀卻正常？重中之重鑒別診斷1、高滲性非酮癥糖尿病昏迷2、低血糖昏迷3、乳酸酸中毒4、急腹癥鑒別診斷1、高滲性非酮癥糖尿病昏迷高滲性非酮癥糖尿病昏迷診斷要點血漿滲透壓[或用公式計算：2（Na＋K）mmol/L＋（葡萄糖mg/dl÷18）＋（尿素mg/dl÷2.8）]血漿有效滲透壓的計算公式為2（Na＋K）＋血糖；正常范圍280～310mOsm/L，超過320mOsm/L為高滲。高滲性非酮癥糖尿病昏迷診斷要點血漿滲透壓[或用公式計算：2（高滲性非酮癥糖尿病昏迷處理流程立即送監(jiān)護室按危重癥救治。立即開放靜脈通道并進行以下檢查：血糖；電解質；血肌酐、BUN、血氣分析；血培養(yǎng)血常規(guī)；尿常規(guī)、尿糖與酮體；心電圖。老年和有心功能不良者放置中心靜脈壓進行監(jiān)護。立即補液糾正高滲脫水狀態(tài)。（但要處理好快速補液與心腎功能的關系）高滲性非酮癥糖尿病昏迷處理流程立即送監(jiān)護室按危重癥救治。高滲性非酮癥糖尿病昏迷處理流程輸液量可簡單按體重的12%計算。補液速度：原則是先快后慢，第1小時輸入500～1000ml，或頭4小時輸入應補總液量的1/3，頭8小時補總液量的1/2（含頭4小時輸入量）加上當日尿量，余量在24小時內補足。若經輸液4～6小時仍無尿者可予速尿40mg。凡血壓正常或偏低、血Na＋〈150mmol/L者，首先用等滲液（0.9%NaCl）。血Na＋〉155mmol/L者可首先選低滲液（0.45%NaCl）。若病人收縮血壓〈80mmHg者除補等滲溶液外應間斷輸血漿或全血。老年人和心功能不良者必須監(jiān)護中心靜脈壓。高滲性非酮癥糖尿病昏迷處理流程輸液量可簡單按體重的12%計算高滲性非酮癥糖尿病昏迷處理流程胰島素治療：胰島素劑量用法同DKA。血糖每小時下降3.9-6.1mmol/L為宜，當血糖降至16.7mmol/L左右時改用5﹪GS，并在葡萄糖液內加入速效胰島素；補鉀原則上經補液有尿后開始靜脈補鉀，劑量同DKA。積極治療合并癥，尤其是合并感染者從一開始即應用有效的抗菌藥物。高滲性非酮癥糖尿病昏迷處理流程胰島素治療：胰島素劑量用法同D糖尿病乳酸酸中毒診斷要點病史：有服用雙胍類降糖藥史，血乳酸增高、酸中毒、伴有消化道癥狀、伴低血壓或休克，一般無高血糖、無酮癥者，為糖尿病乳酸性酸中毒。癥狀：皮膚潮紅，體溫低，酸中毒性呼吸，意識差或意識障礙，血壓低或休克。

糖尿病乳酸酸中毒診斷要點病史：有服用雙胍類降糖藥史，血乳酸增實驗室檢查：血乳酸增高>5mmol/L，血氣分析：血HCO3－<20mmol/L，血PH<7.35陰離子間隙>18mmol/L（8－16）糖尿病乳酸酸中毒診斷要點實驗室檢查：糖尿病乳酸酸中毒診斷要點糖尿病乳酸酸中毒處理要點1.加強監(jiān)測，立即吸氧監(jiān)護，監(jiān)測血糖、離子、肝腎功能、血氣分析，尚應做血乳酸測定（PH、乳酸和電解質每2小時復查一次）。2.補液擴容糾正低血容量和低血壓（在中心靜脈壓監(jiān)護下迅速大量輸生理鹽水，并間斷輸新鮮血或血漿，以迅速改善心排血量和微循環(huán)灌注狀態(tài)，提升血壓）。糖尿病乳酸酸中毒處理要點1.加強監(jiān)測，立即吸氧監(jiān)護，監(jiān)測血糖糖尿病乳酸酸中毒處理要點3.大量補堿，盡快使血pH上升到7.2以上。4.如以上治療效果不明顯血液透析治療5.如糖尿病乳酸酸中毒病情不危重，可以用5%葡萄糖液加胰島素、碳酸氫鈉和氯化鉀聯(lián)合靜滴，安全有效。糖尿病乳酸酸中毒處理要點3.大量補堿，盡快使血pH上升到7.糖尿病乳酸酸中毒的預防

注意兩點：藥物選擇：對需用雙胍類降糖藥治療的病人，盡量選用比較安全的二甲雙胍，不用苯乙雙胍（降糖靈，DBI），需用DBI者每次劑量限25mg，每日劑量限75mg。掌握藥物禁忌癥：對有嚴重肝、腎功能不全，心、肺功能不全與休克的病人忌用二甲雙胍或DBI。糖尿病乳酸酸中毒的預防注意兩點：低血糖對非糖尿病的患者來說，低血糖的標準為

〈2.8mmol/L對糖尿病患者，低血糖的標準為

≤3.9mmol/L

糖尿病人是不耐受低血糖的低血糖對非糖尿病的患者來說，低血糖的標準為口服15-20克糖類食品1(葡萄糖為佳)50%葡萄糖液20ml-40ml靜推，或胰高血糖素0.5mg—1mg肌注注或者皮下注射低血糖恢復未見恢復了解發(fā)生低血糖的原因，調整飲食、運動與藥物。可使用動態(tài)血糖監(jiān)測；注意低血糖癥誘發(fā)的心、腦血管疾病，監(jiān)測生命體征；建議患者經常進行自我血糖監(jiān)測，以避免低血糖再次發(fā)生；對患者實施糖尿病教育，攜帶糖尿病急救卡；重復上述處理方案或加用糖皮質激素每15分鐘監(jiān)測一次血糖水平，確定低血糖恢復情況2：血糖仍≤3.0mmol/L，繼續(xù)給予50%葡萄糖20-40ml靜注；3.0mmol/L<血糖≤3.9mmol/L，再給予15克葡萄糖口服。血糖在3.9mmol/L以上，距離下一次就餐時間在1小時以上，給予含淀粉或蛋白質食物；意識清楚者意識障礙者懷疑低血糖時立即測定血糖水平，以明確診斷；無法測定血糖時暫按低血糖處理108口服15-20克糖類食品150%葡萄糖液20ml-40ml靜低血糖處理：注意事項膠質的口服葡萄糖通常對緩解低血糖無效如果短期重復使用胰高糖素有可能使之失效磺脲類降糖藥物引起低血糖時，小心使用胰高血糖素長效胰島素與磺脲類降糖藥物引起的低血糖不易糾正，

可能需要長時間葡萄糖輸注意識恢復后至少監(jiān)測血糖24-48小時低血糖處理：注意事項膠質的口服葡萄糖通常對緩解低血糖無效低血糖處理：補充說明注釋1：補充吸收快的含糖食品如含糖飲料、糖果、餅干、點心、饅頭等，量不宜多，飲料50-100ml、糖果2-3個、餅干2-3塊、點心1個、饅頭半兩-1兩。注釋2：低血糖時不宜喝牛奶、無糖巧克力、瘦肉等以蛋白質、脂肪為主的食品。使用糖苷酶抑制劑者，應直接進食單糖，如葡萄糖等。低血糖處理：補充說明注釋1：補充吸收快的含糖食品如含糖飲料、出現(xiàn)低血糖后，應注意分析原因，與時調整口服降糖藥物治療方案，停用誘發(fā)低血糖藥物或減少藥物用量，使用胰島素患者應在出現(xiàn)低血糖后下一餐前減少胰島素用量2-6u，昏迷者應停用皮下注射胰島素。低血糖處理：補充說明出現(xiàn)低血糖后，應注意分析原因，與時調整口服降糖藥物治療方案，

病歷二

患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)心悸、乏力，怕熱、多汗，手抖，伴進食量增多，進食4次/日仍感容易饑餓。偶感咽部不適，無發(fā)熱，無咽痛、咽癢，無咳嗽、咳痰，他人發(fā)現(xiàn)其頸部增粗。并逐漸出現(xiàn)消瘦，體重減輕約3kg。曾于當?shù)蒯t(yī)院就診時，在當?shù)蒯t(yī)院檢查診斷為“甲狀腺機能亢進癥”用“他巴唑”藥治療2年，上述癥狀明顯改善，心悸、怕熱、手抖逐漸緩解。后自行停藥。病歷二：病情簡介患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)心悸、乏力，怕熱、多汗，手抖，伴進食患者5天前因不慎從2樓樓梯摔下，后枕部著地，當時無昏迷，嘔吐與肢體活動障礙等不適，在當?shù)卦\所行清創(chuàng)縫合術，2008-5-27晚逐漸出現(xiàn)神志改變，表現(xiàn)為胡言亂語及定向力減弱，伴小便失禁?；颊呒覍佼敃r未予重視，其后上述癥狀進行性加重；遂就診當?shù)蒯t(yī)院行頭顱CT示:未見明顯異常．逐漸出現(xiàn)持續(xù)性高熱，體溫最高達39攝氏度；遂轉入我院急診科；予物理降溫、補液及普奈洛爾、丙基硫氧嘧啶等口服后轉入我科。其母親患“甲亢”．病歷二：病情簡介患者5天前因不慎從2樓樓梯摔下，后枕部著地，當時無昏迷，嘔吐查體：體溫38.8℃，脈搏112次/分，呼吸30次/分，血壓124/77mmHg。體型消瘦，呼吸急促，大汗淋漓，譫妄，言語障礙，對答不切題；雙眼球明顯突出，雙眼瞼閉合不全。甲狀腺Ⅱ°腫大，雙肺呼吸音清，未聞與干濕性羅音。心界不大，心率112次/分，律齊，膝腱反射、跟腱反射存在，巴彬斯基征及克尼格征陰性。病歷二：病情簡介查體：體溫38.8℃，脈搏112次/分，呼吸30次/分，血壓入院診斷Graves病甲亢危象

入院診斷Graves病FT3水平明顯↑機體對TH耐受性↓兒茶酚胺反應性↑感染手術甲亢未治放射碘發(fā)病機理甲狀腺危象FT3水平明顯↑機體對TH耐受性↓兒茶酚胺反應性↑感染手術甲心率體溫精神消化出汗增快，<140次/分>140次/分發(fā)熱，<