醫(yī)院感染管理面臨的突出問題和工作重點課件

2008年9月，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院嚴(yán)重醫(yī)院感染事件，9名新生兒感染，8名死亡。我部接到短信舉報后組織調(diào)查、給予通報批評、召開全國電視電話會議。2008年9月，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)通報后：

——某婦幼保健院陸續(xù)發(fā)生新生兒疑似感染肺炎克雷柏桿菌事件，其中死亡的1名患兒與治愈出院的1名患兒均檢出肺炎克雷柏桿菌，5名在院新生兒有疑似感染癥狀。

——10月9日-18日，吉林大學(xué)第一醫(yī)院ICU綜合病房6名患者陸續(xù)發(fā)生鮑曼氏不動桿菌感染，10月23日、25日又先后報告2名感染患者。共8名患者感染鮑曼氏不動桿菌。通報后：2009年

——山西省兩所醫(yī)院20名患者血液透析感染丙肝；

——薊縣婦幼保健院6名新生兒感染發(fā)生敗血癥，5名死亡。2009年一、我國歷史上若干醫(yī)院感染暴發(fā)事件

——1991年11月，某醫(yī)院發(fā)生新生兒鼠傷寒沙門氏菌暴發(fā)流行，55人發(fā)病，23名死亡；

——1992年9月，某醫(yī)院發(fā)生志賀氏痢疾桿菌暴發(fā)，26人感染，10名死亡；

——1993年3月，某市醫(yī)院14名新生兒柯薩奇B型病毒感染，10名死亡；一、我國歷史上若干醫(yī)院感染暴發(fā)事件——19

——1993年，某市婦兒醫(yī)院44名新生兒柯薩奇B型病毒感染，15名死亡；

——2001年，某醫(yī)院兒科心臟手術(shù)后18例肺炎克雷伯氏桿菌血液感染。

——2005年，某婦幼保健院發(fā)生20多名新生兒沙門氏菌感染。

——1993年，某市婦兒醫(yī)院44名新生

——1998年，某市婦兒醫(yī)院發(fā)生166名產(chǎn)婦手術(shù)切口的結(jié)核分支桿菌感染?！?998年，某市婦兒醫(yī)院發(fā)生166名產(chǎn)婦手術(shù)切口的醫(yī)院感染管理面臨的突出問題和工作重點課件

2005年，某醫(yī)院10例接受白內(nèi)障手術(shù)治療的病人發(fā)生綠膿桿菌感染，其中9名患者的單眼眼球被摘除。

——手術(shù)室不具備開展眼科手術(shù)的基本條件，手術(shù)室布局、流程、環(huán)境、設(shè)施等均不符合開展無菌手術(shù)的基本要求。

2005年，某醫(yī)院10例接受白內(nèi)障手術(shù)治療的關(guān)于暴發(fā)事件分析（一）引起感染的病原菌

——鼠傷寒沙門氏菌

——柯薩奇病毒

——結(jié)核分支桿菌

——綠膿桿菌

——克雷伯菌

——鮑蔓不動桿菌關(guān)于暴發(fā)事件分析（一）引起感染的病原菌（二）感染科室：新生兒室（NICU）重癥監(jiān)護(hù)室手術(shù)室（三）感染途徑：接觸傳播為主（二）感染科室：傳播方式:

——共同來源

——帶菌者傳播

——交叉感染傳播方式:

新生兒感染是新生兒期發(fā)病率最高，威脅最大的一組疾病。上海的一項調(diào)查顯示：3517例新生兒，總發(fā)病率171‰，其中感染占90%

徐秀華等報告1990－1993年全國共發(fā)生37起醫(yī)院感染流行事例，其中新生兒感染流行占60.7%，有死亡病例的9起全部為新生兒感染。

新生兒感染是新生兒期發(fā)病率最高，威脅最大的一組不同科室ICU血行感染發(fā)生率比較不同科室ICU血行感染發(fā)生率比較

新生兒按感染發(fā)生的階段和感染途徑不同分為

——宮內(nèi)感染（約占2%）

——分娩過程感染（約占10%）

——出生后感染（占80%以上）

按醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，宮內(nèi)感染不屬于醫(yī)院感染，但常因診斷困難，消毒隔離不及時而成為醫(yī)院感染流行的導(dǎo)火線。

新生兒按感染發(fā)生的階段和感染途徑不同分為新生兒感染感染來源廣易感因素多病情變化快易聚集或流行病死率高社會影響大新生兒感染感染來源廣

為什么新生兒感染發(fā)病率高，且易發(fā)生聚集或流行?新生兒免疫功能低－對病原體普遍易感；?與公用醫(yī)用器材、環(huán)境、生活用品接觸機會多；?醫(yī)院編制少，工作忙，未進(jìn)行前瞻性監(jiān)測；?流水線護(hù)理操作，忽視了醫(yī)務(wù)人員手的清洗消毒？為什么新生兒感染發(fā)病率高，?新生兒免疫功能低－對病原體普易感的內(nèi)在因素免疫功能生物屏障胎齡和出生體重病情嚴(yán)重程度易感的內(nèi)在因素免疫功能易感的外在因素靜脈內(nèi)置管全胃腸外營養(yǎng)機械通氣藥物NICU環(huán)境易感的外在因素靜脈內(nèi)置管NICU環(huán)境病房空間：病房空間狹小，空氣不流通，病人密度大與院內(nèi)感染直接相關(guān)NICU環(huán)境病房空間：病房空間狹小，空氣不流通，病人密度大與醫(yī)護(hù)/患兒比例NICU中收治病人數(shù)與院內(nèi)感染發(fā)生率的關(guān)系醫(yī)護(hù)/患兒比例NICU中收治病人數(shù)與院內(nèi)感染

32起醫(yī)院內(nèi)新生兒感染流行事例的傳染源傳染源產(chǎn)科嬰兒室兒科新生兒室起構(gòu)成比（%)起構(gòu)成比（%）

從外院收入

00.0650.0

產(chǎn)母帶入

525.000.0

工作人員

420.000.0

生活用品

210.019.1

醫(yī)院環(huán)境設(shè)

420.000.0

施污染

不明確

525.0540.9

合計

20100.012100.032起醫(yī)院內(nèi)新生兒感染流行事例的傳染源國外有關(guān)醫(yī)院感染暴發(fā)的資料——自70年代中期至1996年，國外文獻(xiàn)至少有25起分支桿菌醫(yī)院感染暴發(fā)事件，病例數(shù)600以上，每起3～298例不等。絕大多數(shù)為手術(shù)或其他診療操作后的創(chuàng)口感染，但也有透析后的敗血癥（14例）、腫瘤患者靜脈導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥（4例，其中2例伴復(fù)合菌敗血菌）、心臟人工瓣膜心內(nèi)膜炎（4例）和播散性NTM病（7例）等嚴(yán)重感染。所涉及的手術(shù)和操作主要為心臟手術(shù)（人工瓣膜置換術(shù)、冠狀動脈旁路術(shù)等）、隆乳及面部美容術(shù)、眼耳鼻喉科操作、血液及腹膜透析、留置靜脈導(dǎo)管、肌肉和皮下注射、肌電圖電極置入等。國外有關(guān)醫(yī)院感染暴發(fā)的資料——自70年代中期至1996年，國

暴發(fā)事件報道以美國最多，這與其監(jiān)測及研究工作比較系統(tǒng)和深入有關(guān)，并不一定說明實際發(fā)生率高。

1980—1990,美國CDC監(jiān)測調(diào)查了125起醫(yī)院感染暴發(fā)其中77起(62%)由細(xì)菌引起，11起(9%)

由真菌引起，10起(8%)由病毒引起，5起(4%)由分枝桿菌引起，22起(18%)由毒素或其他微生物引起。大部分的真菌感染、分枝桿菌感染暴發(fā)發(fā)生在

1985年以后。14起(11%)與使用的器具相關(guān)，16起

(13%)與操作過程有關(guān)，28起(22%)與產(chǎn)品有關(guān)。

（美國CDC，Jarvis）1980—1990,美國CDC監(jiān)測調(diào)查了1

亞洲菲律賓曾有一起白內(nèi)障術(shù)后鞏膜切口的偶然分支桿菌感染（3例）。

暴發(fā)事件患者數(shù)最多一起發(fā)生在南美哥倫比亞，在波哥大接受所謂“生物能學(xué)”（bio-energetic）治療、皮下或肌肉注射利多卡因的667例患者中，被隨訪到的298例發(fā)生皮膚龜分支桿菌感染。

亞洲菲律賓曾有一起白內(nèi)障術(shù)后鞏膜切口的醫(yī)院感染暴發(fā)是難免的關(guān)鍵是：——早防范——早發(fā)現(xiàn)——早控制醫(yī)院感染暴發(fā)是難免的三、從醫(yī)院感染暴發(fā)看監(jiān)測、預(yù)防和控制監(jiān)測：是防控醫(yī)院感染的“眼睛”。——醫(yī)院感染病例監(jiān)測系統(tǒng)——病區(qū)醫(yī)生、護(hù)士報告——臨床微生物實驗室報告——其他三、從醫(yī)院感染暴發(fā)看監(jiān)測、預(yù)防和控制監(jiān)測：是防控醫(yī)院感染的“醫(yī)院感染監(jiān)測是為了：

1、發(fā)現(xiàn)危險因素，通過針對性干預(yù)降低醫(yī)院感染率，減少獲得醫(yī)院感染的危險因素。

2、建立醫(yī)院的醫(yī)院感染發(fā)病率基線。

3、發(fā)現(xiàn)暴發(fā)，一旦確定散發(fā)基線，可以據(jù)此判斷暴發(fā)。

4、評價控制效果。

5、利用調(diào)查資料說服醫(yī)務(wù)人員遵守感染控制規(guī)范。

6、調(diào)整和修改感染控制規(guī)范。

7、為措施的有效性提供證據(jù)。

8、進(jìn)行不同醫(yī)院間醫(yī)院感染率和感染控制效果的比較。醫(yī)院感染監(jiān)測是為了：1、發(fā)現(xiàn)危險因素，通過針對性干預(yù)以監(jiān)測新生兒感染的臨床指標(biāo)為例：定植——

指從患兒身上分離出細(xì)菌，但無感染的臨床癥狀。感染——

指有感染相關(guān)的臨床表現(xiàn)和實驗室指標(biāo)。以監(jiān)測新生兒感染的臨床指標(biāo)為例：定植——指從患兒身上分離監(jiān)測新生兒細(xì)菌定植的特點與規(guī)律住院新生兒細(xì)菌定植的規(guī)律和變化細(xì)菌定植與周圍環(huán)境的相關(guān)性抗生素對新生兒細(xì)菌定植及耐藥的影響針對流行趨勢開展專項調(diào)查監(jiān)測新生兒細(xì)菌定植的特點與規(guī)律住院新生兒細(xì)菌定植的規(guī)律和變化細(xì)菌定植的部位：呼吸道、皮膚、消化道監(jiān)測手段：咽拭子或呼吸道分泌物、耳拭子、臍或傷口分泌物、胃液、直腸拭子、各種導(dǎo)管等細(xì)菌定植的部位：呼吸道、皮膚、消化道母嬰垂直傳播：出生后入院時的細(xì)菌學(xué)監(jiān)測院內(nèi)定植：入院48-72小時后的細(xì)菌學(xué)監(jiān)測定植受NICU流行定植菌和抗生素壓力的影響高危人群容易由無癥狀定植發(fā)展為院內(nèi)感染母嬰垂直傳播：出生后入院時的細(xì)菌學(xué)監(jiān)測北京協(xié)和醫(yī)院NICU

早產(chǎn)兒細(xì)菌定植的臨床研究研究對象：2002年5月～2003年4月在醫(yī)院NICU住院的147例早產(chǎn)兒研究方法：入院時和入院后每周常規(guī)做咽拭子、直腸拭子培養(yǎng)；機械通氣和中心靜脈插管患兒更換氣管插管或拔除靜脈插管時常規(guī)留導(dǎo)管頭培養(yǎng)；當(dāng)懷疑敗血癥時做血培養(yǎng)，必要時行腦脊液檢查；詳細(xì)記錄每位早產(chǎn)兒臨床資料。北京協(xié)和醫(yī)院NICU

早產(chǎn)兒細(xì)菌定植的臨床研究研究對象：20結(jié)果標(biāo)本來源共培養(yǎng)出183株細(xì)菌1咽拭子30.5％2直腸拭子48.5%3導(dǎo)管頭16.3％4血培養(yǎng)3.8%5皮膚0.9%結(jié)果標(biāo)本來源定植是發(fā)生感染的前提條件。據(jù)國外資料，定植MRSA者發(fā)展為感染的風(fēng)險是11～38％，VRE25％，產(chǎn)ESBLs革蘭氏陰性桿菌25％。NICU1710名危重新生兒通過直腸拭子培養(yǎng)進(jìn)行監(jiān)測后發(fā)現(xiàn)，耐藥腸桿菌的定植率為17％，其中14％的高危兒由定植發(fā)展為感染，未發(fā)生感染者有29％為產(chǎn)ESBLs菌，發(fā)生感染者有41％為產(chǎn)ESBLs菌。定植是發(fā)生感染的前提條件。據(jù)國外資料，定植MRSA者發(fā)展為感細(xì)菌定植與周圍環(huán)境的相關(guān)性醫(yī)護(hù)人員：手及指甲、手表、戒指、手鐲（鏈）、呼吸道、衣物等NICU的儀器設(shè)備：呼吸機管路、溫濕化器、霧化吸入器、暖箱水槽、監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)線、水龍頭、肥皂、洗手池、門把手、玩具、奶瓶、表格等。細(xì)菌定植與周圍環(huán)境的相關(guān)性醫(yī)護(hù)人員：手及指甲、手表、戒指、手

預(yù)防和控制措施

——制定規(guī)則、全員參與預(yù)防和控制措施器械和操作過程是醫(yī)院感染最主要的相關(guān)因素與器械相關(guān)的感染Device-related

——血流感染Bloodstreaminfections(BSI)

——尿路感染Urinarytractinfections(UTI)

——呼吸機相關(guān)肺炎Ventilator-associated

pneumonia(VAP)與操作過程相關(guān)感染Procedure-related

——手術(shù)切口感染Surgicalsiteinfections(SSI)與環(huán)境污染相關(guān)感染Environmental

contamination器械和操作過程是醫(yī)院感染最主要的相關(guān)因素與器械相關(guān)的感染De針對相關(guān)因素開展預(yù)防、控制措施控制感染經(jīng)診療器械、器具的傳播

——減少侵入性操作

——確保診療器械、器具的消毒、滅菌針對相關(guān)因素開展預(yù)防、控制措施控制感染經(jīng)診療器械、器具的傳播控制感染經(jīng)醫(yī)務(wù)人員診療活動的傳播

——實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防

——在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，實施針對不同傳播途徑的額外預(yù)防

——規(guī)范各種與感染相關(guān)的診療操作

——合理使用抗生素和免疫抑制類藥物控制感染經(jīng)醫(yī)務(wù)人員診療活動的傳播醫(yī)院感染管理面臨的突出問題和工作重點課件

控制感染的環(huán)境危險因素

——建筑（分區(qū)、流程、材料）

——通風(fēng)、空氣流向、空氣凈化

——醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生（特別是物體表面）

——水（飲用水、醫(yī)療用水、污水處理系統(tǒng)）

——食物

——醫(yī)療廢棄物控制感染的環(huán)境危險因素《醫(yī)院感染管理辦法》

（一）調(diào)整范圍：各級各類醫(yī)療機構(gòu)都必須按照《辦法》的規(guī)定加強醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染的預(yù)防與控制工作。《醫(yī)院感染管理辦法》（二）加強全國、各省（自治區(qū)、直轄市）和醫(yī)療機構(gòu)各層級的組織管理。

——衛(wèi)生部成立醫(yī)院感染預(yù)防與控制專家組。職責(zé)包括：研究起草有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的技術(shù)性標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范；對全國醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)；對全國重大醫(yī)院感染事件進(jìn)行調(diào)查；完成衛(wèi)生部交辦的其他工作。

（二）加強全國、各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）和醫(yī)

——省級地方衛(wèi)生行政部門成立醫(yī)院感染預(yù)防與控制專家組，負(fù)責(zé)本地區(qū)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的技術(shù)性指導(dǎo)工作。

——各級各類醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立專門的部門或者人員，負(fù)責(zé)組織、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)和監(jiān)督本機構(gòu)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作。

住院床位總數(shù)在100張以上的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會；

住院床位總數(shù)在100張以上的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立獨立的醫(yī)院感染管理部門；該部門兼具管理和業(yè)務(wù)技術(shù)職能；

——省級地方衛(wèi)生行政部門成立醫(yī)院感染預(yù)防與控

——各級各類醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染管理責(zé)任制，制定并落實醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度、工作規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)技術(shù)操作規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，防止傳染病病原體、耐藥菌、條件致病菌及其他病原微生物的播散。

——各級各類醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染管理責(zé)任制（三）預(yù)防和控制措施——醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)，通過有效的監(jiān)測，分析醫(yī)院感染的危險因素，實施預(yù)防與控制措施。

——醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行對醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范；醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行隔離技術(shù)規(guī)范，根據(jù)病原體傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施。

——醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定具體措施，保證醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生、診療環(huán)境衛(wèi)生、無菌操作技術(shù)和職業(yè)安全防護(hù)工作符合規(guī)定要求，降低醫(yī)院感染的危險因素。（三）預(yù)防和控制措施——醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)

——醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)工作的具體措施，提供必要的防護(hù)物品，保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全；

——醫(yī)療機構(gòu)使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定；

——醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照抗菌藥物應(yīng)用的原則，加強抗菌藥物臨床使用和耐藥菌監(jiān)測管理。

——發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)的報告、控制和處理措施?！t(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)工作的具體措施（四）注重人員培訓(xùn)

——各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)重視醫(yī)院感染管理的學(xué)科建設(shè)，建立專業(yè)人才培養(yǎng)制度，充分發(fā)揮醫(yī)院感染專業(yè)技術(shù)人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的作用。

——建立醫(yī)院感染專業(yè)人員崗位規(guī)范化培訓(xùn)和考核制度，加強繼續(xù)教育，提高醫(yī)院感染專業(yè)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平。

——醫(yī)院感染專業(yè)人員應(yīng)當(dāng)具備醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的專業(yè)知識，并能夠承擔(dān)醫(yī)院感染管理和業(yè)務(wù)技術(shù)工作。（四）注重人員培訓(xùn)——各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)

——醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定并實施對各級各類專業(yè)技術(shù)人員、管理人員、工勤人員的培訓(xùn)計劃，對全體工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)技術(shù)知識的培訓(xùn)。

——醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的知識，落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求。工勤人員應(yīng)當(dāng)掌握有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)和消毒隔離知識，并在工作中正確運用?！t(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定并實施對各級各類專業(yè)技術(shù)人員、管法律:《中華人民共和國傳染病防治法》（2004年）法規(guī)：《醫(yī)療廢物管理條例》（2003年）

《艾滋病防治條例》（2006年）規(guī)章：《醫(yī)院感染管理辦法》（2006年）

《消毒管理辦法》（2002年）

《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》（2003年）

《醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法》（2004年）

《醫(yī)療機構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》(2005年)法律:《中華人民共和國傳染病防治法》（2004年）規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)：

《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（2001年）

《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）》（2004年)《醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》（2005年）

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2004年）

《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》（2005年）

《醫(yī)療廢物分類目錄》（2003年）

《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識規(guī)定》（2003

年）

《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則（試行）》（2004年）規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)：

《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知》（2008年）

《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》（2009年）

《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范》（2009年）

《新生兒室管理規(guī)范》已經(jīng)征求意見，待發(fā)

2009年6個標(biāo)準(zhǔn)：

《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理、滅菌、監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》（3個）

《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)引入危機管理6F原則——Forecast預(yù)測、預(yù)警——Fast迅速反應(yīng)——Fact尊重事實——Face承擔(dān)責(zé)任——Frank坦誠溝通——Flexible靈活應(yīng)對發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)引入危機管理6F原則醫(yī)院感染管理面臨的突出問題和工作重點課件

2008年9月，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院嚴(yán)重醫(yī)院感染事件，9名新生兒感染，8名死亡。我部接到短信舉報后組織調(diào)查、給予通報批評、召開全國電視電話會議。2008年9月，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)通報后：

——某婦幼保健院陸續(xù)發(fā)生新生兒疑似感染肺炎克雷柏桿菌事件，其中死亡的1名患兒與治愈出院的1名患兒均檢出肺炎克雷柏桿菌，5名在院新生兒有疑似感染癥狀。

——10月9日-18日，吉林大學(xué)第一醫(yī)院ICU綜合病房6名患者陸續(xù)發(fā)生鮑曼氏不動桿菌感染，10月23日、25日又先后報告2名感染患者。共8名患者感染鮑曼氏不動桿菌。通報后：2009年

——山西省兩所醫(yī)院20名患者血液透析感染丙肝；

——薊縣婦幼保健院6名新生兒感染發(fā)生敗血癥，5名死亡。2009年一、我國歷史上若干醫(yī)院感染暴發(fā)事件

——1991年11月，某醫(yī)院發(fā)生新生兒鼠傷寒沙門氏菌暴發(fā)流行，55人發(fā)病，23名死亡；

——1992年9月，某醫(yī)院發(fā)生志賀氏痢疾桿菌暴發(fā)，26人感染，10名死亡；

——1993年3月，某市醫(yī)院14名新生兒柯薩奇B型病毒感染，10名死亡；一、我國歷史上若干醫(yī)院感染暴發(fā)事件——19

——1993年，某市婦兒醫(yī)院44名新生兒柯薩奇B型病毒感染，15名死亡；

——2001年，某醫(yī)院兒科心臟手術(shù)后18例肺炎克雷伯氏桿菌血液感染。

——2005年，某婦幼保健院發(fā)生20多名新生兒沙門氏菌感染。

——1993年，某市婦兒醫(yī)院44名新生

——1998年，某市婦兒醫(yī)院發(fā)生166名產(chǎn)婦手術(shù)切口的結(jié)核分支桿菌感染。——1998年，某市婦兒醫(yī)院發(fā)生166名產(chǎn)婦手術(shù)切口的醫(yī)院感染管理面臨的突出問題和工作重點課件

2005年，某醫(yī)院10例接受白內(nèi)障手術(shù)治療的病人發(fā)生綠膿桿菌感染，其中9名患者的單眼眼球被摘除。

——手術(shù)室不具備開展眼科手術(shù)的基本條件，手術(shù)室布局、流程、環(huán)境、設(shè)施等均不符合開展無菌手術(shù)的基本要求。

2005年，某醫(yī)院10例接受白內(nèi)障手術(shù)治療的關(guān)于暴發(fā)事件分析（一）引起感染的病原菌

——鼠傷寒沙門氏菌

——柯薩奇病毒

——結(jié)核分支桿菌

——綠膿桿菌

——克雷伯菌

——鮑蔓不動桿菌關(guān)于暴發(fā)事件分析（一）引起感染的病原菌（二）感染科室：新生兒室（NICU）重癥監(jiān)護(hù)室手術(shù)室（三）感染途徑：接觸傳播為主（二）感染科室：傳播方式:

——共同來源

——帶菌者傳播

——交叉感染傳播方式:

新生兒感染是新生兒期發(fā)病率最高，威脅最大的一組疾病。上海的一項調(diào)查顯示：3517例新生兒，總發(fā)病率171‰，其中感染占90%

徐秀華等報告1990－1993年全國共發(fā)生37起醫(yī)院感染流行事例，其中新生兒感染流行占60.7%，有死亡病例的9起全部為新生兒感染。

新生兒感染是新生兒期發(fā)病率最高，威脅最大的一組不同科室ICU血行感染發(fā)生率比較不同科室ICU血行感染發(fā)生率比較

新生兒按感染發(fā)生的階段和感染途徑不同分為

——宮內(nèi)感染（約占2%）

——分娩過程感染（約占10%）

——出生后感染（占80%以上）

按醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，宮內(nèi)感染不屬于醫(yī)院感染，但常因診斷困難，消毒隔離不及時而成為醫(yī)院感染流行的導(dǎo)火線。

新生兒按感染發(fā)生的階段和感染途徑不同分為新生兒感染感染來源廣易感因素多病情變化快易聚集或流行病死率高社會影響大新生兒感染感染來源廣

為什么新生兒感染發(fā)病率高，且易發(fā)生聚集或流行?新生兒免疫功能低－對病原體普遍易感；?與公用醫(yī)用器材、環(huán)境、生活用品接觸機會多；?醫(yī)院編制少，工作忙，未進(jìn)行前瞻性監(jiān)測；?流水線護(hù)理操作，忽視了醫(yī)務(wù)人員手的清洗消毒？為什么新生兒感染發(fā)病率高，?新生兒免疫功能低－對病原體普易感的內(nèi)在因素免疫功能生物屏障胎齡和出生體重病情嚴(yán)重程度易感的內(nèi)在因素免疫功能易感的外在因素靜脈內(nèi)置管全胃腸外營養(yǎng)機械通氣藥物NICU環(huán)境易感的外在因素靜脈內(nèi)置管NICU環(huán)境病房空間：病房空間狹小，空氣不流通，病人密度大與院內(nèi)感染直接相關(guān)NICU環(huán)境病房空間：病房空間狹小，空氣不流通，病人密度大與醫(yī)護(hù)/患兒比例NICU中收治病人數(shù)與院內(nèi)感染發(fā)生率的關(guān)系醫(yī)護(hù)/患兒比例NICU中收治病人數(shù)與院內(nèi)感染

32起醫(yī)院內(nèi)新生兒感染流行事例的傳染源傳染源產(chǎn)科嬰兒室兒科新生兒室起構(gòu)成比（%)起構(gòu)成比（%）

從外院收入

00.0650.0

產(chǎn)母帶入

525.000.0

工作人員

420.000.0

生活用品

210.019.1

醫(yī)院環(huán)境設(shè)

420.000.0

施污染

不明確

525.0540.9

合計

20100.012100.032起醫(yī)院內(nèi)新生兒感染流行事例的傳染源國外有關(guān)醫(yī)院感染暴發(fā)的資料——自70年代中期至1996年，國外文獻(xiàn)至少有25起分支桿菌醫(yī)院感染暴發(fā)事件，病例數(shù)600以上，每起3～298例不等。絕大多數(shù)為手術(shù)或其他診療操作后的創(chuàng)口感染，但也有透析后的敗血癥（14例）、腫瘤患者靜脈導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥（4例，其中2例伴復(fù)合菌敗血菌）、心臟人工瓣膜心內(nèi)膜炎（4例）和播散性NTM?。?例）等嚴(yán)重感染。所涉及的手術(shù)和操作主要為心臟手術(shù)（人工瓣膜置換術(shù)、冠狀動脈旁路術(shù)等）、隆乳及面部美容術(shù)、眼耳鼻喉科操作、血液及腹膜透析、留置靜脈導(dǎo)管、肌肉和皮下注射、肌電圖電極置入等。國外有關(guān)醫(yī)院感染暴發(fā)的資料——自70年代中期至1996年，國

暴發(fā)事件報道以美國最多，這與其監(jiān)測及研究工作比較系統(tǒng)和深入有關(guān)，并不一定說明實際發(fā)生率高。

1980—1990,美國CDC監(jiān)測調(diào)查了125起醫(yī)院感染暴發(fā)其中77起(62%)由細(xì)菌引起，11起(9%)

由真菌引起，10起(8%)由病毒引起，5起(4%)由分枝桿菌引起，22起(18%)由毒素或其他微生物引起。大部分的真菌感染、分枝桿菌感染暴發(fā)發(fā)生在

1985年以后。14起(11%)與使用的器具相關(guān)，16起

(13%)與操作過程有關(guān)，28起(22%)與產(chǎn)品有關(guān)。

（美國CDC，Jarvis）1980—1990,美國CDC監(jiān)測調(diào)查了1

亞洲菲律賓曾有一起白內(nèi)障術(shù)后鞏膜切口的偶然分支桿菌感染（3例）。

暴發(fā)事件患者數(shù)最多一起發(fā)生在南美哥倫比亞，在波哥大接受所謂“生物能學(xué)”（bio-energetic）治療、皮下或肌肉注射利多卡因的667例患者中，被隨訪到的298例發(fā)生皮膚龜分支桿菌感染。

亞洲菲律賓曾有一起白內(nèi)障術(shù)后鞏膜切口的醫(yī)院感染暴發(fā)是難免的關(guān)鍵是：——早防范——早發(fā)現(xiàn)——早控制醫(yī)院感染暴發(fā)是難免的三、從醫(yī)院感染暴發(fā)看監(jiān)測、預(yù)防和控制監(jiān)測：是防控醫(yī)院感染的“眼睛”?！t(yī)院感染病例監(jiān)測系統(tǒng)——病區(qū)醫(yī)生、護(hù)士報告——臨床微生物實驗室報告——其他三、從醫(yī)院感染暴發(fā)看監(jiān)測、預(yù)防和控制監(jiān)測：是防控醫(yī)院感染的“醫(yī)院感染監(jiān)測是為了：

1、發(fā)現(xiàn)危險因素，通過針對性干預(yù)降低醫(yī)院感染率，減少獲得醫(yī)院感染的危險因素。

2、建立醫(yī)院的醫(yī)院感染發(fā)病率基線。

3、發(fā)現(xiàn)暴發(fā)，一旦確定散發(fā)基線，可以據(jù)此判斷暴發(fā)。

4、評價控制效果。

5、利用調(diào)查資料說服醫(yī)務(wù)人員遵守感染控制規(guī)范。

6、調(diào)整和修改感染控制規(guī)范。

7、為措施的有效性提供證據(jù)。

8、進(jìn)行不同醫(yī)院間醫(yī)院感染率和感染控制效果的比較。醫(yī)院感染監(jiān)測是為了：1、發(fā)現(xiàn)危險因素，通過針對性干預(yù)以監(jiān)測新生兒感染的臨床指標(biāo)為例：定植——

指從患兒身上分離出細(xì)菌，但無感染的臨床癥狀。感染——

指有感染相關(guān)的臨床表現(xiàn)和實驗室指標(biāo)。以監(jiān)測新生兒感染的臨床指標(biāo)為例：定植——指從患兒身上分離監(jiān)測新生兒細(xì)菌定植的特點與規(guī)律住院新生兒細(xì)菌定植的規(guī)律和變化細(xì)菌定植與周圍環(huán)境的相關(guān)性抗生素對新生兒細(xì)菌定植及耐藥的影響針對流行趨勢開展專項調(diào)查監(jiān)測新生兒細(xì)菌定植的特點與規(guī)律住院新生兒細(xì)菌定植的規(guī)律和變化細(xì)菌定植的部位：呼吸道、皮膚、消化道監(jiān)測手段：咽拭子或呼吸道分泌物、耳拭子、臍或傷口分泌物、胃液、直腸拭子、各種導(dǎo)管等細(xì)菌定植的部位：呼吸道、皮膚、消化道母嬰垂直傳播：出生后入院時的細(xì)菌學(xué)監(jiān)測院內(nèi)定植：入院48-72小時后的細(xì)菌學(xué)監(jiān)測定植受NICU流行定植菌和抗生素壓力的影響高危人群容易由無癥狀定植發(fā)展為院內(nèi)感染母嬰垂直傳播：出生后入院時的細(xì)菌學(xué)監(jiān)測北京協(xié)和醫(yī)院NICU

早產(chǎn)兒細(xì)菌定植的臨床研究研究對象：2002年5月～2003年4月在醫(yī)院NICU住院的147例早產(chǎn)兒研究方法：入院時和入院后每周常規(guī)做咽拭子、直腸拭子培養(yǎng)；機械通氣和中心靜脈插管患兒更換氣管插管或拔除靜脈插管時常規(guī)留導(dǎo)管頭培養(yǎng)；當(dāng)懷疑敗血癥時做血培養(yǎng)，必要時行腦脊液檢查；詳細(xì)記錄每位早產(chǎn)兒臨床資料。北京協(xié)和醫(yī)院NICU

早產(chǎn)兒細(xì)菌定植的臨床研究研究對象：20結(jié)果標(biāo)本來源共培養(yǎng)出183株細(xì)菌1咽拭子30.5％2直腸拭子48.5%3導(dǎo)管頭16.3％4血培養(yǎng)3.8%5皮膚0.9%結(jié)果標(biāo)本來源定植是發(fā)生感染的前提條件。據(jù)國外資料，定植MRSA者發(fā)展為感染的風(fēng)險是11～38％，VRE25％，產(chǎn)ESBLs革蘭氏陰性桿菌25％。NICU1710名危重新生兒通過直腸拭子培養(yǎng)進(jìn)行監(jiān)測后發(fā)現(xiàn)，耐藥腸桿菌的定植率為17％，其中14％的高危兒由定植發(fā)展為感染，未發(fā)生感染者有29％為產(chǎn)ESBLs菌，發(fā)生感染者有41％為產(chǎn)ESBLs菌。定植是發(fā)生感染的前提條件。據(jù)國外資料，定植MRSA者發(fā)展為感細(xì)菌定植與周圍環(huán)境的相關(guān)性醫(yī)護(hù)人員：手及指甲、手表、戒指、手鐲（鏈）、呼吸道、衣物等NICU的儀器設(shè)備：呼吸機管路、溫濕化器、霧化吸入器、暖箱水槽、監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)線、水龍頭、肥皂、洗手池、門把手、玩具、奶瓶、表格等。細(xì)菌定植與周圍環(huán)境的相關(guān)性醫(yī)護(hù)人員：手及指甲、手表、戒指、手

預(yù)防和控制措施

——制定規(guī)則、全員參與預(yù)防和控制措施器械和操作過程是醫(yī)院感染最主要的相關(guān)因素與器械相關(guān)的感染Device-related

——血流感染Bloodstreaminfections(BSI)

——尿路感染Urinarytractinfections(UTI)

——呼吸機相關(guān)肺炎Ventilator-associated

pneumonia(VAP)與操作過程相關(guān)感染Procedure-related

——手術(shù)切口感染Surgicalsiteinfections(SSI)與環(huán)境污染相關(guān)感染Environmental

contamination器械和操作過程是醫(yī)院感染最主要的相關(guān)因素與器械相關(guān)的感染De針對相關(guān)因素開展預(yù)防、控制措施控制感染經(jīng)診療器械、器具的傳播

——減少侵入性操作

——確保診療器械、器具的消毒、滅菌針對相關(guān)因素開展預(yù)防、控制措施控制感染經(jīng)診療器械、器具的傳播控制感染經(jīng)醫(yī)務(wù)人員診療活動的傳播

——實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防

——在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，實施針對不同傳播途徑的額外預(yù)防

——規(guī)范各種與感染相關(guān)的診療操作

——合理使用抗生素和免疫抑制類藥物控制感染經(jīng)醫(yī)務(wù)人員診療活動的傳播醫(yī)院感染管理面臨的突出問題和工作重點課件

控制感染的環(huán)境危險因素

——建筑（分區(qū)、流程、材料）

——通風(fēng)、空氣流向、空氣凈化

——醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生（特別是物體表面）

——水（飲用水、醫(yī)療用水、污水處理系統(tǒng)）

——食物

——醫(yī)療廢棄物控制感染的環(huán)境危險因素《醫(yī)院感染管理辦法》

（一）調(diào)整范圍：各級各類醫(yī)療機構(gòu)都必須按照《辦法》的規(guī)定加強醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染的預(yù)防與控制工作?！夺t(yī)院感染管理辦法》（二）加強全國、各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）和醫(yī)療機構(gòu)各層級的組織管理。

——衛(wèi)生部成立醫(yī)院感染預(yù)防與控制專家組。職責(zé)包括：研究起草有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的技術(shù)性標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范；對全國醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)；對全國重大醫(yī)院感染事件進(jìn)行調(diào)查；完成衛(wèi)生部交辦的其他工作。

（二）加強全國、各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）和醫(yī)

——省級地方衛(wèi)生行政部門成立醫(yī)院感染預(yù)防與控制專家組，負(fù)責(zé)本地區(qū)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的技術(shù)性指導(dǎo)工作。

——各級各類醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立專門的部門或者人員，負(fù)責(zé)組織、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)和監(jiān)督本機構(gòu)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作。

住院床位總數(shù)在100張以上的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會；

住院床位總數(shù)在100張以上的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立獨立的醫(yī)院感染管理部門；該部門兼具管理和業(yè)務(wù)技術(shù)職能；

——省級地方衛(wèi)生行政部門成立醫(yī)院感染預(yù)防與控

——各級各類醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染管理責(zé)任制，制定并落實醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度、工作規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)技術(shù)操作規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，防止傳染病病原體、耐藥菌、條件致病菌及其他病原微生物的播散。

——各級各類醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染管理責(zé)任制（三）預(yù)防和控制措施——醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)，通過有效的監(jiān)測，分析醫(yī)院感染的危險因素，實施預(yù)防與控制措施。

——醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行對醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范；醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行隔離技術(shù)規(guī)范，根據(jù)病原體傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施。

——醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定具體措施，保證醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生、診療環(huán)境衛(wèi)生、無菌操作技術(shù)和職業(yè)安全防護(hù)工作