蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理查房課件1

蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理查房蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理查房1蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理查房蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理查房主要內(nèi)容一、疾病相關(guān)知識(shí)二、病例資料三、護(hù)理問題四、查房情況小結(jié)主要內(nèi)容一、疾病相關(guān)知識(shí)1、顱腦結(jié)構(gòu)

二、疾病相關(guān)知識(shí)1、顱腦結(jié)構(gòu)二、疾病相關(guān)知識(shí)顱腦結(jié)構(gòu)

顱腦結(jié)構(gòu)2、蛛網(wǎng)膜下腔出血概念由于腦底部或腦表面血管破裂，血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征。2、蛛網(wǎng)膜下腔出血概念由于腦底部或腦表面血管破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）（三）外傷性SAH（一）原發(fā)性SAH（四）自發(fā)性SAH繼發(fā)性SAH（二）3、出血類型蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）（三）外傷性SAH（一）原發(fā)性SAH4、常見病因與誘因1.先天性動(dòng)脈瘤：最多,好發(fā)于30-60歲，女多于男。2.腦血管畸形：先天發(fā)育異常。3.高血壓動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤。4.其他：如腦動(dòng)脈炎、煙霧病等。5.誘因：情緒激動(dòng)、過分用力等。4、常見病因與誘因1.先天性動(dòng)脈瘤：最多,好發(fā)于30-60歲血液蛛網(wǎng)膜下腔沉積腦池部分腦池刺激血管腦血管痙攣血細(xì)胞破壞血管活性物質(zhì)腦積水并發(fā)癥：再出血、腦血管痙攣、腦積水。痛覺敏感結(jié)構(gòu)劇烈頭痛5、病理生理腦壓急劇升高高顱壓表現(xiàn)血液蛛網(wǎng)膜下腔沉積腦池刺激血管腦血管痙攣血細(xì)胞破壞血管活性物SAH的臨床表現(xiàn)25341年齡起病急驟頭痛與嘔吐腦膜刺激征意識(shí)與精神癥狀

5、臨床表現(xiàn)各年齡均可發(fā)病，以青壯年多見；先天性動(dòng)脈瘤破裂者多在20~40歲突然用力或情緒興奮等誘因，出現(xiàn)頭痛、嘔吐，數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)展到最嚴(yán)重程度突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、顏面蒼白、全身冷汗。多數(shù)患者無意識(shí)障礙，但可有煩躁不安。危重者可有譫妄，不同程度的意識(shí)不清及至昏迷，少數(shù)可出現(xiàn)癲癇發(fā)作和精神癥狀。(1)頸項(xiàng)強(qiáng)直(2)克尼格氏⑶布魯辛斯征SAH的臨床表現(xiàn)25341年齡起病急驟頭痛與嘔吐腦膜刺激征意處理:遵醫(yī)囑靜脈推注地西泮10mg。2月5日CTA:1.⑴評(píng)估病人知識(shí)缺乏的程度和接收能力，制定教育計(jì)劃；10分鐘后患者安靜休息。效果評(píng)價(jià)：患者情緒穩(wěn)定，無心理問題。甘油三酯2.效果評(píng)價(jià)：患者情緒穩(wěn)定，無心理問題。感知4分沒有改變2.護(hù)理目標(biāo)患者未發(fā)生腦疝。03急診以“蛛網(wǎng)膜下腔出血”收入院。03:12患者煩躁不安仍及胡言亂語無緩解。7、治療護(hù)理目標(biāo)：患者不發(fā)生墜積性肺炎。處理:遵醫(yī)囑靜脈推注地西泮10mg。保護(hù)胃粘膜、預(yù)防消化道潰瘍——奧美拉唑⑶遵醫(yī)囑使用止血藥、緩解血管痙攣藥物等。1.腦脊液:腦脊液呈均勻血性，壓力增高2.CT:確診SAH的首選方法3.眼底檢查4.腦動(dòng)脈造影CT檢查6、輔助檢查處理:遵醫(yī)囑靜脈推注地西泮10mg。1.腦脊液:腦脊液呈均勻輔助檢查輔助檢查1.絕對(duì)臥床休息

2.控制血壓

7、治療3.解除腦血管痙攣4.減輕腦水腫絕對(duì)臥床休息4--6w.避免引起血壓升高的因素，如過早活動(dòng)，情緒激動(dòng)，用力大便，劇烈咳嗽等，均可導(dǎo)致再出血。一般要保持在平時(shí)水平，最好不超過20/12kPa，但不能降得太低，以防腦供血不足。多主張選用鈣拮抗劑，如尼莫地平。

一般應(yīng)用20%甘露醇，靜脈推注或快速靜滴，必要時(shí)用速尿。1.絕對(duì)臥床休息2.控制血壓7、治療3.解除5.止血?jiǎng)┑膽?yīng)用6.腰穿放腦脊液治療7.手術(shù)治療抗纖溶藥：6-氨基己酸、止血芳酸當(dāng)病人劇烈頭痛，用一般止痛藥難以控制時(shí)，可謹(jǐn)慎地采用腰穿放腦脊液的方法治療，以緩解臨床癥狀。發(fā)病后24-72h內(nèi)進(jìn)行。但病情不穩(wěn)患者不適于急性期手術(shù)，除非顱內(nèi)血腫的發(fā)展危急生命。病情穩(wěn)定后行DSA檢查，如存在動(dòng)靜脈畸形、血管瘤可行手術(shù)治療。5.止血?jiǎng)┑膽?yīng)用6.腰穿放腦脊液治療7.手術(shù)治療抗纖溶藥：一、病例資料1、病史匯報(bào)患者胡書華，女性，41歲，因“頭昏、頭痛2小時(shí)”于2015.02.03急診以“蛛網(wǎng)膜下腔出血”收入院。病史特點(diǎn)1.患者系中年女性，起病急，病程短。2.入院前2小時(shí)患者晚餐后再無明顯誘因下出現(xiàn)頭昏、頭痛，以頭部劇烈脹痛為主，不伴又眼部脹痛，不伴惡心，嘔吐，不伴肢體功能障礙，不伴意識(shí)障礙，不伴胸悶、氣促，患者家屬發(fā)現(xiàn)后立即送往我院，急診行頭顱CT示“蛛網(wǎng)膜下腔出血”，立即轉(zhuǎn)入我科進(jìn)一步治療，患病以來，患者精神、食欲睡眠差，大小便正常。3.既往史既往體健，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)‘高血壓、糖尿病’等病史，否認(rèn)‘肝炎、結(jié)核’等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物過敏史，預(yù)防接種不詳。4.查體BP150/90mmhg，平車入院，神志清楚，查體合作。頸軟，無頸靜脈怒張。雙肺呼吸音粗糙，為聞及干濕鳴音。心率次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。?？撇轶w神志清楚，精神可，言語清晰，定向力，計(jì)算能力、記憶、理解判斷等高級(jí)中樞功能正常，雙眼球活動(dòng)正常，瞳孔等大、形圓，直徑0.3cm，對(duì)光反射靈敏。雙鼻唇溝基本對(duì)稱，伸舌居中，咽反射存在，軟腭動(dòng)度可。轉(zhuǎn)頸、聳肩正常。四肢肌力、肌張力正常，深、淺復(fù)合感覺正常，深淺反射正常，腦膜刺激征（+）。

一、病例資料1、病史匯報(bào)輔助檢查5.輔助檢查2月3日頭顱CT示第四腦室見出血征象，蛛網(wǎng)膜下腔見出血征象。2月5日CTA:1.左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部及基底動(dòng)脈末端小結(jié)節(jié)突起，考慮動(dòng)脈瘤可能2.右側(cè)椎動(dòng)脈局部膨隆3.蛛網(wǎng)膜下腔出血輔助檢查但病情不穩(wěn)患者不適于急性期手術(shù)，除非顱內(nèi)血腫的發(fā)展危急生命。蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理查房效果評(píng)價(jià)患者生理需要得到滿足移動(dòng)能力4不受限4.⑴觀察患者睡眠形態(tài)及與疾病的關(guān)系，必要時(shí)行睡眠監(jiān)測(cè)。⑵創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保障睡眠時(shí)間?；颊吆鷷A，女性，41歲，因“頭昏、頭痛2小時(shí)”于2015.⑵保持雙靜脈留置針通道，按治療要求控制好速度，注意觀察有無靜脈炎發(fā)生。⑵臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，環(huán)境適宜，大便通暢；絕對(duì)臥床休息4--6w.⑶了解患者掌握疾病知識(shí)情況及配合運(yùn)用程度，必要時(shí)反復(fù)宣教。進(jìn)一步措施：請(qǐng)營養(yǎng)科會(huì)診，給予特殊營養(yǎng)液。10分鐘后患者安靜休息。10分鐘后患者安靜休息。⑵患者頭痛發(fā)作及時(shí)控制，拉好床欄，避免煩躁墜床；潛在并發(fā)癥：有發(fā)生腦疝的危險(xiǎn)先天性動(dòng)脈瘤破裂者多在20~40歲CT:確診SAH的首選方法⑵每日行晨晚間護(hù)理，保持清潔衛(wèi)生；患者braden評(píng)分19分1.感知4分沒有改變2.潮濕4很少潮濕3.移動(dòng)能力4不受限4.活動(dòng)能力1臥床不起5.營養(yǎng)攝取—4攝入良好6.摩擦力/剪切力——2有潛在危險(xiǎn)患者morse評(píng)分–25分靜脈治療5分特殊藥物20分患者自理能力評(píng)分20分患者疼痛評(píng)分10分但病情不穩(wěn)患者不適于急性期手術(shù)，除非顱內(nèi)血腫的發(fā)展危急生命。2、治療方案醫(yī)囑一級(jí)護(hù)理，下病危，吸氧3升/分，心電監(jiān)護(hù)，保留導(dǎo)尿，低鹽低脂飲食，糾正電解質(zhì)紊亂，防治并發(fā)癥及對(duì)癥支持治療。

減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓——甘露醇Q8h止血——氨甲環(huán)酸1gQ12h保護(hù)胃粘膜、預(yù)防消化道潰瘍——奧美拉唑改善循環(huán)——甲氯芬酯營養(yǎng)腦細(xì)胞——胞磷膽堿苯巴比妥鈉0.1gimQ8h羅通定60mgimQ8h2、治療方案醫(yī)囑一級(jí)護(hù)理，下病危，吸氧3升/分，心電監(jiān)3、檢查結(jié)果急診頭顱CT提示第四腦室見出血征象，蛛網(wǎng)膜下腔出血；3、檢查結(jié)果急診頭顱CT提示第四腦室見出血征象，蛛網(wǎng)膜下腔出2015.2月4日抽血檢查提示

尿素9.50mmol/L尿酸491umol/Lk+3.18mmol/L氯95.7mmol/L血糖12.99mmol/L甘油三酯2.18mmol/L2015.2月4日抽血檢查提示尿素9.50mmo病程演變2月3日22:23患者煩躁不安。處理:遵醫(yī)囑靜脈推注地西泮10mg。無明顯緩解后醫(yī)囑暫時(shí)觀察2309患者仍煩躁不安，并伴有胡言亂語。處理遵醫(yī)囑靜脈滴注5%GS250+地西泮40mg以75ml/h輸入。23:56患者訴頭痛，仍有煩躁不安及胡言亂語。處理遵醫(yī)囑肌注曲馬多100mg.2月4日03:12患者煩躁不安仍及胡言亂語無緩解。處理給予調(diào)節(jié)患者地西泮組液體為125ml/h靜脈輸入。遵醫(yī)囑給予哌替啶100mg+氯丙嗪50mg+異丙嗪50mg肌注。10分鐘后患者安靜休息。病程演變2月3日三、護(hù)理問題現(xiàn)存護(hù)理問題：P1.疼痛P2.有再出血的危險(xiǎn)P3.營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量P4.生活自理能力受限P5.SAH相關(guān)知識(shí)缺乏P6.排便形態(tài)紊亂P7.睡眠形態(tài)紊亂（次優(yōu)）三、護(hù)理問題現(xiàn)存護(hù)理問題：潛在護(hù)理問題：P8.有治療缺失的危險(xiǎn)P9.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)P10.有情緒改變的危險(xiǎn)P11.有發(fā)生墜積性肺炎的危險(xiǎn)P12.有墜床、跌倒的危險(xiǎn)P13.潛在并發(fā)癥：有發(fā)生腦疝的危險(xiǎn)護(hù)理問題潛在護(hù)理問題：護(hù)理問題P1.疼痛相關(guān)因素：與出血刺激腦膜以及腦水腫有關(guān)。

護(hù)理目標(biāo)：患者感覺舒適護(hù)理措施：⑴評(píng)估記錄頭痛的部位,性質(zhì)及程度，頭痛評(píng)分，根據(jù)分值給予對(duì)癥處理。⑵臥床休息，抬高頭部l5—3O度，采取舒適體位；⑶保持室內(nèi)環(huán)境安靜、光線柔和，避免聲光刺激，杜絕不必要的探視；⑷向病人講解緩解頭痛的方法，如深呼吸等。遵醫(yī)囑使用脫水劑、止痛劑等藥物緩解頭痛。⑸觀察病人頭痛的情況及有無腦疝先兆癥狀。效果評(píng)價(jià)：疼痛評(píng)分由10分降至7分，患者頭痛有所減輕護(hù)理問題P1.疼痛護(hù)理問題?？撇轶w神志清楚，精神可，言語清晰，定向力，計(jì)算能力、記憶、理解判斷等高級(jí)中樞功能正常，雙眼球活動(dòng)正常，瞳孔等大、形圓，直徑0.醫(yī)囑一級(jí)護(hù)理，下病危，吸氧3升/分，心電監(jiān)護(hù)，保留導(dǎo)尿，低鹽低脂飲食，糾正電解質(zhì)紊亂，防治并發(fā)癥及對(duì)癥支持治療。⑵給予質(zhì)軟、營養(yǎng)豐富、易消化的食物，如牛奶、瘦肉、魚、粥類等。⑴評(píng)估病人知識(shí)缺乏的程度和接收能力，制定教育計(jì)劃；3.護(hù)理目標(biāo)生理需要得到滿足。護(hù)理目標(biāo)：提高患者睡眠質(zhì)量，精神狀態(tài)好。皮膚完整性受損的危險(xiǎn)相關(guān)因素：與肺腦綜合征、長期臥床及避免咳嗽有關(guān)。絕對(duì)臥床休息4--6w.效果評(píng)價(jià)：患者情緒穩(wěn)定，無心理問題。⑴順時(shí)針腹部按摩每日45次。⑵患者頭痛發(fā)作及時(shí)控制，拉好床欄，避免煩躁墜床；營養(yǎng)攝取—4攝入良好6.多數(shù)患者無意識(shí)障礙，但可有煩躁不安。⑴責(zé)任護(hù)士及時(shí)給患者提供疾病相關(guān)知識(shí)，避免患者出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒；⑵保持雙靜脈留置針通道，按治療要求控制好速度，注意觀察有無靜脈炎發(fā)生。進(jìn)一步措施：請(qǐng)營養(yǎng)科會(huì)診，給予特殊營養(yǎng)液。2、蛛網(wǎng)膜下腔出血概念10分鐘后患者安靜休息。營養(yǎng)腦細(xì)胞——胞磷膽堿P2.有再出血的危險(xiǎn)相關(guān)因素與顱內(nèi)血管破裂有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)避免再出血發(fā)生。護(hù)理措施⑴避免腹壓及顱內(nèi)壓增高因素，防感冒咳嗽；⑵臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，環(huán)境適宜，大便通暢；⑶遵醫(yī)囑使用止血藥、緩解血管痙攣藥物等。⑷觀察全腦征情況及頭痛情況。效果評(píng)價(jià)無再出血征象護(hù)理問題?？撇轶w神志清楚，精神可，言語清晰，定向力，計(jì)算能力、記憶、P3.營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量相關(guān)因素：與長期胃病、短期嘔吐有關(guān)。

護(hù)理目標(biāo)：營養(yǎng)滿足機(jī)體需要，促進(jìn)早日康復(fù)。護(hù)理措施：⑴評(píng)估患者進(jìn)食情況，宣教合理飲食的方法；⑵給予質(zhì)軟、營養(yǎng)豐富、易消化的食物，如牛奶、瘦肉、魚、粥類等。少量多餐，進(jìn)食勿過飽，避免嘔吐；⑶必要時(shí)請(qǐng)營養(yǎng)科會(huì)診，給予特殊營養(yǎng)飲食。⑷協(xié)助進(jìn)食，觀察患者進(jìn)食及有無嘔吐情況。效果評(píng)價(jià)：患者無嘔吐，但進(jìn)食少，不能滿足機(jī)體需要。進(jìn)一步措施：請(qǐng)營養(yǎng)科會(huì)診，給予特殊營養(yǎng)液。護(hù)理問題P3.營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量護(hù)理問題護(hù)理問題P4.生活自理受限相關(guān)因素與疾病需要嚴(yán)格臥床休息有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)生理需要得到滿足。護(hù)理措施⑴告知患者嚴(yán)格臥床休息的重要性，滿足一切生理需要，協(xié)助進(jìn)食；⑵每日行晨晚間護(hù)理，保持清潔衛(wèi)生；⑶協(xié)助患者完成床上解便，及時(shí)清潔會(huì)陰及肛周皮膚。效果評(píng)價(jià)患者生理需要得到滿足護(hù)理問題P4.生活自理受限P5.SAH相關(guān)知識(shí)缺乏相關(guān)因素與患者未接觸過SAH疾病知識(shí)有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)患者了解疾病相關(guān)知識(shí)，能按要求配合治療護(hù)理及預(yù)防再出血。護(hù)理措施⑴評(píng)估病人知識(shí)缺乏的程度和接收能力，制定教育計(jì)劃；⑵按計(jì)劃進(jìn)行疾病知識(shí)宣教；⑶了解患者掌握疾病知識(shí)情況及配合運(yùn)用程度，必要時(shí)反復(fù)宣教。效果評(píng)價(jià)患者能按要求配合治療護(hù)理，了解預(yù)防再出血的重要性。護(hù)理問題P5.SAH相關(guān)知識(shí)缺乏護(hù)理問題P6.便秘相關(guān)因素與嚴(yán)格臥床，胃腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)。護(hù)理目標(biāo):病人至少23天排出成形的軟便一次。護(hù)理措施⑴順時(shí)針腹部按摩每日45次。⑵鼓勵(lì)患者多飲溫開水，多進(jìn)食水果、蔬菜等粗纖維食物。⑶按醫(yī)囑使用緩瀉劑，必要時(shí)使用開塞露塞肛。⑷鼓勵(lì)病人養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣。效果評(píng)價(jià)患者住院期間未訴腹脹，未解大便。護(hù)理問題P6.便秘護(hù)理問題P7.睡眠形態(tài)紊亂

相關(guān)因素：與頭痛，以往睡眠質(zhì)量差有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：提高患者睡眠質(zhì)量，精神狀態(tài)好。護(hù)理措施⑴觀察患者睡眠形態(tài)及與疾病的關(guān)系，必要時(shí)行睡眠監(jiān)測(cè)。⑵創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保障睡眠時(shí)間。⑶去除引起失眠的因素，必要時(shí)針對(duì)患者睡眠形態(tài)給予鎮(zhèn)靜安眠藥物。效果評(píng)價(jià)：患者使用苯巴比妥鈉針治療，頭痛減輕，每晚睡眠5小時(shí)左右。護(hù)理問題P7.睡眠形態(tài)紊亂護(hù)理問題P8.有治療缺失的危險(xiǎn)相關(guān)因素與治療藥物多，時(shí)間要求高有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)保障各項(xiàng)治療按時(shí)完成，達(dá)到療效。護(hù)理措施⑴根據(jù)醫(yī)囑制定周密的治療計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行治療。⑵保持雙靜脈留置針通道，按治療要求控制好速度，注意觀察有無靜脈炎發(fā)生。⑶需要多班配合的做好交接班，組長加強(qiáng)檢查指導(dǎo)，防止出現(xiàn)遺漏。⑷嚴(yán)密觀察治療效果，及時(shí)反饋信息。效果評(píng)價(jià)患者治療完成及時(shí)，效果好。護(hù)理問題P8.有治療缺失的危險(xiǎn)護(hù)理問題護(hù)理問題P9.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)相關(guān)因素與活動(dòng)障礙和長期臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo)患者皮膚保持完好護(hù)理措施⑴加強(qiáng)翻身拍背1/12小時(shí)，按摩受壓部位皮膚；⑵保持床單位干燥整潔，必要時(shí)使用氣墊床；⑶做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持皮膚清潔；⑷保障營養(yǎng)充足，保持皮膚彈性。效果評(píng)價(jià)患者皮膚完好。護(hù)理問題P9.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)P10.有情緒改變的危險(xiǎn)相關(guān)因素與患者知識(shí)缺乏及需要長期臥床、進(jìn)一步檢查治療有關(guān)護(hù)理目標(biāo)患者不發(fā)生焦慮、抑郁等心理問題護(hù)理措施⑴責(zé)任護(hù)士及時(shí)給患者提供疾病相關(guān)知識(shí)，避免患者出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒；⑵多與患者交流，鼓勵(lì)患者說出自己的想法，對(duì)患者的需求給予合理滿足；⑶鼓勵(lì)家人陪伴，給患者心理支持，告知家屬勿在病人面前提及經(jīng)費(fèi)問題。效果評(píng)價(jià)患者情緒穩(wěn)定，無心理問題。護(hù)理問題P10.有情緒改變的危險(xiǎn)護(hù)理問題P11.有發(fā)生墜積性肺炎的危險(xiǎn)相關(guān)因素：與肺腦綜合征、長期臥床及避免咳嗽有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者不發(fā)生墜積性肺炎。護(hù)理措施：⑴教會(huì)患者正確深呼吸及咳嗽方法，指導(dǎo)患者做深呼吸及咳嗽4-5次/日；⑵給患者正確拍背1次/2-3小時(shí)；⑶注意保暖，避免受涼。效果評(píng)價(jià)：患者情緒穩(wěn)定，無心理問題。護(hù)理問題P11.有發(fā)生墜積性肺炎的危險(xiǎn)護(hù)理問題護(hù)理問題P12.有墜床、跌倒的危險(xiǎn)相關(guān)因素：與頭痛、頭昏、煩躁有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者不發(fā)生墜床、跌倒等意外事件。護(hù)理措施：⑴告知患者存在的危險(xiǎn)；⑵患者頭痛發(fā)作及時(shí)控制，拉好床欄，避免煩躁墜床；⑶后期患者可下床活動(dòng)時(shí)預(yù)防跌倒。效果評(píng)價(jià)：患者未發(fā)送墜床問題。護(hù)理問題P12.有墜床、跌倒的危險(xiǎn)效果評(píng)價(jià)：患者情緒穩(wěn)定，無心理問題。效果評(píng)價(jià)：患者情緒穩(wěn)定，無心理問題。一般要保持在平時(shí)水平，最好不超過20/12kPa，但不能降得太低，以防腦供血不足。1gimQ8h移動(dòng)能力4不受限4.護(hù)理目標(biāo)避免再出血發(fā)生。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)10分鐘后患者安靜休息。護(hù)理目標(biāo)患者了解疾病相關(guān)知識(shí)，能按要求配合治療護(hù)理及預(yù)防再出血。⑵按計(jì)劃進(jìn)行疾病知識(shí)宣教；患者自理能力評(píng)分20分潛在并發(fā)癥：有發(fā)生腦疝的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)患者不發(fā)生焦慮、抑郁等心理問題效果評(píng)價(jià)患者能按要求配合治療護(hù)理，了解預(yù)防再出血的重要性。⑶必要時(shí)請(qǐng)營養(yǎng)科會(huì)診，給予特殊營養(yǎng)飲食。護(hù)理目標(biāo)患者未發(fā)生腦疝。k+3.一般應(yīng)用20%甘露醇，靜脈推注或快速靜滴，必要時(shí)用速尿。有發(fā)生墜積性肺炎的危險(xiǎn)⑷鼓勵(lì)病人養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣。護(hù)理目標(biāo)患者皮膚保持完好CT:確診SAH的首選方法誘因：情緒激動(dòng)、過分用力等。遵醫(yī)囑使用脫水劑、止痛劑等藥物緩解頭痛。⑴告知患者嚴(yán)格臥床休息的重要性，滿足一切生理需要，協(xié)助進(jìn)食；潛在并發(fā)癥：有發(fā)生腦疝的危險(xiǎn)⑶遵醫(yī)囑使用止血藥、緩解血管痙攣藥物等。急診頭顱CT提示第四腦室見出血征象，蛛網(wǎng)膜下腔出血；(1)頸項(xiàng)強(qiáng)直(1)頸項(xiàng)強(qiáng)直⑴評(píng)估病人知識(shí)缺乏的程度和接收能力，制定教育計(jì)劃；護(hù)理目標(biāo)：提高患者睡眠質(zhì)量，精神狀態(tài)好。多數(shù)患者無意識(shí)障礙，但可有煩躁不安。少量多餐，進(jìn)食勿過飽，避免嘔吐；⑶注意保暖，避免受涼。頸靜脈怒張。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)危重者可有譫妄，不同程度的意識(shí)不清及至昏迷，少數(shù)可出現(xiàn)癲癇發(fā)作和精神癥狀。k+3.甘油三酯2.雙鼻唇溝基本對(duì)稱，伸舌居中，咽反射存在，軟腭動(dòng)度可。羅通定60mgimQ8h⑵創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保障睡眠時(shí)間。氯95.減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓——甘露醇Q8h⑴避免腹壓及顱內(nèi)壓增高因素，防感冒咳嗽；一般應(yīng)用20%甘露醇，靜脈推注或快速靜滴，必要時(shí)用速尿。⑶去除引起失眠的因素，必要時(shí)針對(duì)患者睡眠形態(tài)給予鎮(zhèn)靜安眠藥物。⑵給患者正確拍背1次/2-3小時(shí)；2月5日CTA:1.⑵每日行晨晚間護(hù)理，保持清潔衛(wèi)生；⑶去除引起失眠的因素，必要時(shí)針對(duì)患者睡眠形態(tài)給予鎮(zhèn)靜安眠藥物。遵醫(yī)囑使用脫水劑、止痛劑等藥物緩解頭痛。⑶后期患者可下床活動(dòng)時(shí)預(yù)防跌倒。誘因：情緒激動(dòng)、過分用力等。移動(dòng)能力4不受限4.患者胡書華，女性，41歲，因“頭昏、頭痛2小時(shí)”于2015.營養(yǎng)攝取—4攝入良好6.有發(fā)生墜積性肺炎的危險(xiǎn)?？撇轶w神志清楚，精神可，言語清晰，定向力，計(jì)算能力、記憶、理解判斷等高級(jí)中樞功能正常，雙眼球活動(dòng)正常，瞳孔等大、形圓，直徑0.P13.潛在并發(fā)癥腦疝相關(guān)因素與劇烈的頭痛有關(guān)護(hù)理目標(biāo)患者未發(fā)生腦疝。護(hù)理措施1，觀察有無劇烈的頭痛2，觀察瞳孔變化3，密切監(jiān)測(cè)生命體征4，觀察意識(shí)狀態(tài)。護(hù)理問題效果評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生腦疝效果評(píng)價(jià)：患者情緒穩(wěn)定，無心理問題。護(hù)理目標(biāo)患者皮膚保持完好蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理查房蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理查房37蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理查房蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理查房主要內(nèi)容一、疾病相關(guān)知識(shí)二、病例資料三、護(hù)理問題四、查房情況小結(jié)主要內(nèi)容一、疾病相關(guān)知識(shí)1、顱腦結(jié)構(gòu)

二、疾病相關(guān)知識(shí)1、顱腦結(jié)構(gòu)二、疾病相關(guān)知識(shí)顱腦結(jié)構(gòu)

顱腦結(jié)構(gòu)2、蛛網(wǎng)膜下腔出血概念由于腦底部或腦表面血管破裂，血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征。2、蛛網(wǎng)膜下腔出血概念由于腦底部或腦表面血管破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）（三）外傷性SAH（一）原發(fā)性SAH（四）自發(fā)性SAH繼發(fā)性SAH（二）3、出血類型蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）（三）外傷性SAH（一）原發(fā)性SAH4、常見病因與誘因1.先天性動(dòng)脈瘤：最多,好發(fā)于30-60歲，女多于男。2.腦血管畸形：先天發(fā)育異常。3.高血壓動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤。4.其他：如腦動(dòng)脈炎、煙霧病等。5.誘因：情緒激動(dòng)、過分用力等。4、常見病因與誘因1.先天性動(dòng)脈瘤：最多,好發(fā)于30-60歲血液蛛網(wǎng)膜下腔沉積腦池部分腦池刺激血管腦血管痙攣血細(xì)胞破壞血管活性物質(zhì)腦積水并發(fā)癥：再出血、腦血管痙攣、腦積水。痛覺敏感結(jié)構(gòu)劇烈頭痛5、病理生理腦壓急劇升高高顱壓表現(xiàn)血液蛛網(wǎng)膜下腔沉積腦池刺激血管腦血管痙攣血細(xì)胞破壞血管活性物SAH的臨床表現(xiàn)25341年齡起病急驟頭痛與嘔吐腦膜刺激征意識(shí)與精神癥狀

5、臨床表現(xiàn)各年齡均可發(fā)病，以青壯年多見；先天性動(dòng)脈瘤破裂者多在20~40歲突然用力或情緒興奮等誘因，出現(xiàn)頭痛、嘔吐，數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)展到最嚴(yán)重程度突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、顏面蒼白、全身冷汗。多數(shù)患者無意識(shí)障礙，但可有煩躁不安。危重者可有譫妄，不同程度的意識(shí)不清及至昏迷，少數(shù)可出現(xiàn)癲癇發(fā)作和精神癥狀。(1)頸項(xiàng)強(qiáng)直(2)克尼格氏⑶布魯辛斯征SAH的臨床表現(xiàn)25341年齡起病急驟頭痛與嘔吐腦膜刺激征意處理:遵醫(yī)囑靜脈推注地西泮10mg。2月5日CTA:1.⑴評(píng)估病人知識(shí)缺乏的程度和接收能力，制定教育計(jì)劃；10分鐘后患者安靜休息。效果評(píng)價(jià)：患者情緒穩(wěn)定，無心理問題。甘油三酯2.效果評(píng)價(jià)：患者情緒穩(wěn)定，無心理問題。感知4分沒有改變2.護(hù)理目標(biāo)患者未發(fā)生腦疝。03急診以“蛛網(wǎng)膜下腔出血”收入院。03:12患者煩躁不安仍及胡言亂語無緩解。7、治療護(hù)理目標(biāo)：患者不發(fā)生墜積性肺炎。處理:遵醫(yī)囑靜脈推注地西泮10mg。保護(hù)胃粘膜、預(yù)防消化道潰瘍——奧美拉唑⑶遵醫(yī)囑使用止血藥、緩解血管痙攣藥物等。1.腦脊液:腦脊液呈均勻血性，壓力增高2.CT:確診SAH的首選方法3.眼底檢查4.腦動(dòng)脈造影CT檢查6、輔助檢查處理:遵醫(yī)囑靜脈推注地西泮10mg。1.腦脊液:腦脊液呈均勻輔助檢查輔助檢查1.絕對(duì)臥床休息

2.控制血壓

7、治療3.解除腦血管痙攣4.減輕腦水腫絕對(duì)臥床休息4--6w.避免引起血壓升高的因素，如過早活動(dòng)，情緒激動(dòng)，用力大便，劇烈咳嗽等，均可導(dǎo)致再出血。一般要保持在平時(shí)水平，最好不超過20/12kPa，但不能降得太低，以防腦供血不足。多主張選用鈣拮抗劑，如尼莫地平。

一般應(yīng)用20%甘露醇，靜脈推注或快速靜滴，必要時(shí)用速尿。1.絕對(duì)臥床休息2.控制血壓7、治療3.解除5.止血?jiǎng)┑膽?yīng)用6.腰穿放腦脊液治療7.手術(shù)治療抗纖溶藥：6-氨基己酸、止血芳酸當(dāng)病人劇烈頭痛，用一般止痛藥難以控制時(shí)，可謹(jǐn)慎地采用腰穿放腦脊液的方法治療，以緩解臨床癥狀。發(fā)病后24-72h內(nèi)進(jìn)行。但病情不穩(wěn)患者不適于急性期手術(shù)，除非顱內(nèi)血腫的發(fā)展危急生命。病情穩(wěn)定后行DSA檢查，如存在動(dòng)靜脈畸形、血管瘤可行手術(shù)治療。5.止血?jiǎng)┑膽?yīng)用6.腰穿放腦脊液治療7.手術(shù)治療抗纖溶藥：一、病例資料1、病史匯報(bào)患者胡書華，女性，41歲，因“頭昏、頭痛2小時(shí)”于2015.02.03急診以“蛛網(wǎng)膜下腔出血”收入院。病史特點(diǎn)1.患者系中年女性，起病急，病程短。2.入院前2小時(shí)患者晚餐后再無明顯誘因下出現(xiàn)頭昏、頭痛，以頭部劇烈脹痛為主，不伴又眼部脹痛，不伴惡心，嘔吐，不伴肢體功能障礙，不伴意識(shí)障礙，不伴胸悶、氣促，患者家屬發(fā)現(xiàn)后立即送往我院，急診行頭顱CT示“蛛網(wǎng)膜下腔出血”，立即轉(zhuǎn)入我科進(jìn)一步治療，患病以來，患者精神、食欲睡眠差，大小便正常。3.既往史既往體健，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)‘高血壓、糖尿病’等病史，否認(rèn)‘肝炎、結(jié)核’等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物過敏史，預(yù)防接種不詳。4.查體BP150/90mmhg，平車入院，神志清楚，查體合作。頸軟，無頸靜脈怒張。雙肺呼吸音粗糙，為聞及干濕鳴音。心率次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。?？撇轶w神志清楚，精神可，言語清晰，定向力，計(jì)算能力、記憶、理解判斷等高級(jí)中樞功能正常，雙眼球活動(dòng)正常，瞳孔等大、形圓，直徑0.3cm，對(duì)光反射靈敏。雙鼻唇溝基本對(duì)稱，伸舌居中，咽反射存在，軟腭動(dòng)度可。轉(zhuǎn)頸、聳肩正常。四肢肌力、肌張力正常，深、淺復(fù)合感覺正常，深淺反射正常，腦膜刺激征（+）。

一、病例資料1、病史匯報(bào)輔助檢查5.輔助檢查2月3日頭顱CT示第四腦室見出血征象，蛛網(wǎng)膜下腔見出血征象。2月5日CTA:1.左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部及基底動(dòng)脈末端小結(jié)節(jié)突起，考慮動(dòng)脈瘤可能2.右側(cè)椎動(dòng)脈局部膨隆3.蛛網(wǎng)膜下腔出血輔助檢查但病情不穩(wěn)患者不適于急性期手術(shù)，除非顱內(nèi)血腫的發(fā)展危急生命。蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理查房效果評(píng)價(jià)患者生理需要得到滿足移動(dòng)能力4不受限4.⑴觀察患者睡眠形態(tài)及與疾病的關(guān)系，必要時(shí)行睡眠監(jiān)測(cè)。⑵創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保障睡眠時(shí)間?；颊吆鷷A，女性，41歲，因“頭昏、頭痛2小時(shí)”于2015.⑵保持雙靜脈留置針通道，按治療要求控制好速度，注意觀察有無靜脈炎發(fā)生。⑵臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，環(huán)境適宜，大便通暢；絕對(duì)臥床休息4--6w.⑶了解患者掌握疾病知識(shí)情況及配合運(yùn)用程度，必要時(shí)反復(fù)宣教。進(jìn)一步措施：請(qǐng)營養(yǎng)科會(huì)診，給予特殊營養(yǎng)液。10分鐘后患者安靜休息。10分鐘后患者安靜休息。⑵患者頭痛發(fā)作及時(shí)控制，拉好床欄，避免煩躁墜床；潛在并發(fā)癥：有發(fā)生腦疝的危險(xiǎn)先天性動(dòng)脈瘤破裂者多在20~40歲CT:確診SAH的首選方法⑵每日行晨晚間護(hù)理，保持清潔衛(wèi)生；患者braden評(píng)分19分1.感知4分沒有改變2.潮濕4很少潮濕3.移動(dòng)能力4不受限4.活動(dòng)能力1臥床不起5.營養(yǎng)攝取—4攝入良好6.摩擦力/剪切力——2有潛在危險(xiǎn)患者morse評(píng)分–25分靜脈治療5分特殊藥物20分患者自理能力評(píng)分20分患者疼痛評(píng)分10分但病情不穩(wěn)患者不適于急性期手術(shù)，除非顱內(nèi)血腫的發(fā)展危急生命。2、治療方案醫(yī)囑一級(jí)護(hù)理，下病危，吸氧3升/分，心電監(jiān)護(hù)，保留導(dǎo)尿，低鹽低脂飲食，糾正電解質(zhì)紊亂，防治并發(fā)癥及對(duì)癥支持治療。

減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓——甘露醇Q8h止血——氨甲環(huán)酸1gQ12h保護(hù)胃粘膜、預(yù)防消化道潰瘍——奧美拉唑改善循環(huán)——甲氯芬酯營養(yǎng)腦細(xì)胞——胞磷膽堿苯巴比妥鈉0.1gimQ8h羅通定60mgimQ8h2、治療方案醫(yī)囑一級(jí)護(hù)理，下病危，吸氧3升/分，心電監(jiān)3、檢查結(jié)果急診頭顱CT提示第四腦室見出血征象，蛛網(wǎng)膜下腔出血；3、檢查結(jié)果急診頭顱CT提示第四腦室見出血征象，蛛網(wǎng)膜下腔出2015.2月4日抽血檢查提示

尿素9.50mmol/L尿酸491umol/Lk+3.18mmol/L氯95.7mmol/L血糖12.99mmol/L甘油三酯2.18mmol/L2015.2月4日抽血檢查提示尿素9.50mmo病程演變2月3日22:23患者煩躁不安。處理:遵醫(yī)囑靜脈推注地西泮10mg。無明顯緩解后醫(yī)囑暫時(shí)觀察2309患者仍煩躁不安，并伴有胡言亂語。處理遵醫(yī)囑靜脈滴注5%GS250+地西泮40mg以75ml/h輸入。23:56患者訴頭痛，仍有煩躁不安及胡言亂語。處理遵醫(yī)囑肌注曲馬多100mg.2月4日03:12患者煩躁不安仍及胡言亂語無緩解。處理給予調(diào)節(jié)患者地西泮組液體為125ml/h靜脈輸入。遵醫(yī)囑給予哌替啶100mg+氯丙嗪50mg+異丙嗪50mg肌注。10分鐘后患者安靜休息。病程演變2月3日三、護(hù)理問題現(xiàn)存護(hù)理問題：P1.疼痛P2.有再出血的危險(xiǎn)P3.營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量P4.生活自理能力受限P5.SAH相關(guān)知識(shí)缺乏P6.排便形態(tài)紊亂P7.睡眠形態(tài)紊亂（次優(yōu)）三、護(hù)理問題現(xiàn)存護(hù)理問題：潛在護(hù)理問題：P8.有治療缺失的危險(xiǎn)P9.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)P10.有情緒改變的危險(xiǎn)P11.有發(fā)生墜積性肺炎的危險(xiǎn)P12.有墜床、跌倒的危險(xiǎn)P13.潛在并發(fā)癥：有發(fā)生腦疝的危險(xiǎn)護(hù)理問題潛在護(hù)理問題：護(hù)理問題P1.疼痛相關(guān)因素：與出血刺激腦膜以及腦水腫有關(guān)。

護(hù)理目標(biāo)：患者感覺舒適護(hù)理措施：⑴評(píng)估記錄頭痛的部位,性質(zhì)及程度，頭痛評(píng)分，根據(jù)分值給予對(duì)癥處理。⑵臥床休息，抬高頭部l5—3O度，采取舒適體位；⑶保持室內(nèi)環(huán)境安靜、光線柔和，避免聲光刺激，杜絕不必要的探視；⑷向病人講解緩解頭痛的方法，如深呼吸等。遵醫(yī)囑使用脫水劑、止痛劑等藥物緩解頭痛。⑸觀察病人頭痛的情況及有無腦疝先兆癥狀。效果評(píng)價(jià)：疼痛評(píng)分由10分降至7分，患者頭痛有所減輕護(hù)理問題P1.疼痛護(hù)理問題?？撇轶w神志清楚，精神可，言語清晰，定向力，計(jì)算能力、記憶、理解判斷等高級(jí)中樞功能正常，雙眼球活動(dòng)正常，瞳孔等大、形圓，直徑0.醫(yī)囑一級(jí)護(hù)理，下病危，吸氧3升/分，心電監(jiān)護(hù)，保留導(dǎo)尿，低鹽低脂飲食，糾正電解質(zhì)紊亂，防治并發(fā)癥及對(duì)癥支持治療。⑵給予質(zhì)軟、營養(yǎng)豐富、易消化的食物，如牛奶、瘦肉、魚、粥類等。⑴評(píng)估病人知識(shí)缺乏的程度和接收能力，制定教育計(jì)劃；3.護(hù)理目標(biāo)生理需要得到滿足。護(hù)理目標(biāo)：提高患者睡眠質(zhì)量，精神狀態(tài)好。皮膚完整性受損的危險(xiǎn)相關(guān)因素：與肺腦綜合征、長期臥床及避免咳嗽有關(guān)。絕對(duì)臥床休息4--6w.效果評(píng)價(jià)：患者情緒穩(wěn)定，無心理問題。⑴順時(shí)針腹部按摩每日45次。⑵患者頭痛發(fā)作及時(shí)控制，拉好床欄，避免煩躁墜床；營養(yǎng)攝取—4攝入良好6.多數(shù)患者無意識(shí)障礙，但可有煩躁不安。⑴責(zé)任護(hù)士及時(shí)給患者提供疾病相關(guān)知識(shí)，避免患者出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒；⑵保持雙靜脈留置針通道，按治療要求控制好速度，注意觀察有無靜脈炎發(fā)生。進(jìn)一步措施：請(qǐng)營養(yǎng)科會(huì)診，給予特殊營養(yǎng)液。2、蛛網(wǎng)膜下腔出血概念10分鐘后患者安靜休息。營養(yǎng)腦細(xì)胞——胞磷膽堿P2.有再出血的危險(xiǎn)相關(guān)因素與顱內(nèi)血管破裂有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)避免再出血發(fā)生。護(hù)理措施⑴避免腹壓及顱內(nèi)壓增高因素，防感冒咳嗽；⑵臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，環(huán)境適宜，大便通暢；⑶遵醫(yī)囑使用止血藥、緩解血管痙攣藥物等。⑷觀察全腦征情況及頭痛情況。效果評(píng)價(jià)無再出血征象護(hù)理問題專科查體神志清楚，精神可，言語清晰，定向力，計(jì)算能力、記憶、P3.營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量相關(guān)因素：與長期胃病、短期嘔吐有關(guān)。

護(hù)理目標(biāo)：營養(yǎng)滿足機(jī)體需要，促進(jìn)早日康復(fù)。護(hù)理措施：⑴評(píng)估患者進(jìn)食情況，宣教合理飲食的方法；⑵給予質(zhì)軟、營養(yǎng)豐富、易消化的食物，如牛奶、瘦肉、魚、粥類等。少量多餐，進(jìn)食勿過飽，避免嘔吐；⑶必要時(shí)請(qǐng)營養(yǎng)科會(huì)診，給予特殊營養(yǎng)飲食。⑷協(xié)助進(jìn)食，觀察患者進(jìn)食及有無嘔吐情況。效果評(píng)價(jià)：患者無嘔吐，但進(jìn)食少，不能滿足機(jī)體需要。進(jìn)一步措施：請(qǐng)營養(yǎng)科會(huì)診，給予特殊營養(yǎng)液。護(hù)理問題P3.營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量護(hù)理問題護(hù)理問題P4.生活自理受限相關(guān)因素與疾病需要嚴(yán)格臥床休息有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)生理需要得到滿足。護(hù)理措施⑴告知患者嚴(yán)格臥床休息的重要性，滿足一切生理需要，協(xié)助進(jìn)食；⑵每日行晨晚間護(hù)理，保持清潔衛(wèi)生；⑶協(xié)助患者完成床上解便，及時(shí)清潔會(huì)陰及肛周皮膚。效果評(píng)價(jià)患者生理需要得到滿足護(hù)理問題P4.生活自理受限P5.SAH相關(guān)知識(shí)缺乏相關(guān)因素與患者未接觸過SAH疾病知識(shí)有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)患者了解疾病相關(guān)知識(shí)，能按要求配合治療護(hù)理及預(yù)防再出血。護(hù)理措施⑴評(píng)估病人知識(shí)缺乏的程度和接收能力，制定教育計(jì)劃；⑵按計(jì)劃進(jìn)行疾病知識(shí)宣教；⑶了解患者掌握疾病知識(shí)情況及配合運(yùn)用程度，必要時(shí)反復(fù)宣教。效果評(píng)價(jià)患者能按要求配合治療護(hù)理，了解預(yù)防再出血的重要性。護(hù)理問題P5.SAH相關(guān)知識(shí)缺乏護(hù)理問題P6.便秘相關(guān)因素與嚴(yán)格臥床，胃腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)。護(hù)理目標(biāo):病人至少23天排出成形的軟便一次。護(hù)理措施⑴順時(shí)針腹部按摩每日45次。⑵鼓勵(lì)患者多飲溫開水，多進(jìn)食水果、蔬菜等粗纖維食物。⑶按醫(yī)囑使用緩瀉劑，必要時(shí)使用開塞露塞肛。⑷鼓勵(lì)病人養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣。效果評(píng)價(jià)患者住院期間未訴腹脹，未解大便。護(hù)理問題P6.便秘護(hù)理問題P7.睡眠形態(tài)紊亂

相關(guān)因素：與頭痛，以往睡眠質(zhì)量差有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：提高患者睡眠質(zhì)量，精神狀態(tài)好。護(hù)理措施⑴觀察患者睡眠形態(tài)及與疾病的關(guān)系，必要時(shí)行睡眠監(jiān)測(cè)。⑵創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保障睡眠時(shí)間。⑶去除引起失眠的因素，必要時(shí)針對(duì)患者睡眠形態(tài)給予鎮(zhèn)靜安眠藥物。效果評(píng)價(jià)：患者使用苯巴比妥鈉針治療，頭痛減輕，每晚睡眠5小時(shí)左右。護(hù)理問題P7.睡眠形態(tài)紊亂護(hù)理問題P8.有治療缺失的危險(xiǎn)相關(guān)因素與治療藥物多，時(shí)間要求高有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)保障各項(xiàng)治療按時(shí)完成，達(dá)到療效。護(hù)理措施⑴根據(jù)醫(yī)囑制定周密的治療計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行治療。⑵保持雙靜脈留置針通道，按治療要求控制好速度，注意觀察有無靜脈炎發(fā)生。⑶需要多班配合的做好交接班，組長加強(qiáng)檢查指導(dǎo)，防止出現(xiàn)遺漏。⑷嚴(yán)密觀察治療效果，及時(shí)反饋信息。效果評(píng)價(jià)患者治療完成及時(shí)，效果好。護(hù)理問題P8.有治療缺失的危險(xiǎn)護(hù)理問題護(hù)理問題P9.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)相關(guān)因素與活動(dòng)障礙和長期臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo)患者皮膚保持完好護(hù)理措施⑴加強(qiáng)翻身拍背1/12小時(shí)，按摩受壓部位皮膚；⑵保持床單位干燥整潔，必要時(shí)使用氣墊床；⑶做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持皮膚清潔；⑷保障營養(yǎng)充足，保持皮膚彈性。效果評(píng)價(jià)患者皮膚完好。護(hù)理問題P9.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)P10.有情緒改變的危險(xiǎn)相關(guān)因素與患者知識(shí)缺乏及需要長期臥床、進(jìn)一步檢查治療有關(guān)護(hù)理目標(biāo)患者不發(fā)生焦慮、抑郁等心理問題護(hù)理措施⑴責(zé)任護(hù)士及時(shí)給患者提供疾病相關(guān)知識(shí)，避免患者出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒；⑵多與患者交流，鼓勵(lì)患者說出自己的想法，對(duì)患者的需求給予合理滿足；⑶鼓勵(lì)家人陪伴，給患者心理支持，告知家屬勿在病人面前提及經(jīng)費(fèi)問題。效果評(píng)價(jià)患者情緒穩(wěn)定，無心理問題。護(hù)理問題P10.有情緒改變的危險(xiǎn)