缺血性腦卒中的診斷策略課件

缺血性腦卒中的診斷策略神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)加強(qiáng)治療病房呂彥鋒缺血性腦卒中的診斷策略神經(jīng)外科卒中流行病學(xué)血流減少80%會發(fā)生腦缺血。心源性梗死占20~30%，動脈硬化性梗死占14~40%腔隙性腦梗死占15~30%其他：血液動力學(xué)（分水嶺）梗死及其他原因等卒中流行病學(xué)血流減少80%會發(fā)生腦缺血。缺血性卒中分類動脈硬化性腦血管病穿支動脈病腔梗心源性栓塞、心房纖顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中血栓前狀態(tài)夾層動脈瘤偏頭痛/血管痙攣藥物濫用低灌注動脈源性栓塞缺血性動脈硬化性穿支動脈病心源性栓塞、隱匿性卒中血栓前狀態(tài)低缺血性腦卒中的診斷策略課件缺血性腦卒中的診斷策略課件缺血性卒中分類動脈硬化性腦血管病穿支動脈病腔梗心源性栓塞、心房纖顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中血栓前狀態(tài)夾層動脈瘤偏頭痛/血管痙攣藥物濫用低灌注動脈源性栓塞缺血性動脈硬化性穿支動脈病心源性栓塞、隱匿性卒中血栓前狀態(tài)低腔隙性梗死腔隙指發(fā)生在大腦深部小型軟化灶。在CT問世前，腔隙性腦梗死只能依靠病理檢查才能證實。腔隙性梗死腔隙指發(fā)生在大腦深部小型軟化灶。腔隙性梗死病因主要原因是高血壓（血管炎、動脈硬化玻璃樣變和淀粉樣血管變性）所引起的微動脈粥樣硬化、脂質(zhì)透明變性、纖維素樣壞死。腔隙性梗死病因主要原因是高血壓（血管炎、動脈硬化玻璃樣變和淀腔隙性梗死CT的陽性檢出率平均為50%左右CT顯示出低密度軟化灶可以證實臨床診斷，CT未顯示出來也不排除腔隙性梗死的存在。一是腔隙灶的部位，凡內(nèi)囊、丘腦區(qū)者易于顯示，而橋腦區(qū)不易顯示。二是腔隙灶的大小，有癥狀者腔隙灶直徑一般都大于0.71cm，而無癥狀者一般都小于0.63cm。三是掃描時間，最早期軟化的腦組織對X線的吸收率與正常腦組織差別不大，CT難以分辨。過晚又容易與出血灶形成的囊腔混淆。以十天左右進(jìn)行CT掃描其檢出的陽性率與準(zhǔn)確率最高（超過58%腔隙性梗死CT的陽性檢出率平均為50%左右CT顯示出低密度軟腔隙性梗死大多數(shù)腔隙直徑在0.5cm左右，最大直徑可到1.8cm，絕大多數(shù)腔隙分布在殼核、尾狀核、丘腦、腦室旁白質(zhì)，也見于橋腦、小腦，但大腦皮層少見。臨床表現(xiàn)不嚴(yán)重，常見純感覺性腦卒中、純運(yùn)動性輕偏癱、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱、構(gòu)音不全、手笨拙綜合征、感覺運(yùn)動性腦卒中。在所有的梗死類型中，腔隙性梗死預(yù)后最好。腔隙性梗死大多數(shù)腔隙直徑在0.5cm左右，最大直徑可到1.8缺血性卒中分類動脈硬化性腦血管病穿支動脈病腔梗心源性栓塞、心房纖顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中血栓前狀態(tài)夾層動脈瘤偏頭痛/血管痙攣藥物濫用低灌注動脈源性栓塞缺血性動脈硬化性穿支動脈病心源性栓塞、隱匿性卒中血栓前狀態(tài)低栓塞性梗死：心源性——房顫、近期心肌梗死、人工瓣膜、先天性瓣膜病、心內(nèi)膜炎、附壁血栓、擴(kuò)張性心肌炎。動脈源性——指血栓性、膽固醇性栓子，發(fā)展自動脈弓和顱外動脈（如頸內(nèi)動脈和椎動脈）。栓塞性梗死：心源性——房顫、近期心肌梗死、人工瓣膜、先天性缺血性腦卒中的診斷策略課件栓塞性梗死栓塞性梗死具有突發(fā)性，神經(jīng)影象顯示有數(shù)個血管區(qū)的既往梗死。

栓子主要來源于心臟附壁血栓、頸動脈及主動脈不穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊。

心房纖顫時脫落的栓子脫落后沿升主動脈進(jìn)入顱內(nèi)，遇到比栓子直徑小的動脈時發(fā)生堵塞栓塞性梗死栓塞性梗死具有突發(fā)性，神經(jīng)影象顯示有數(shù)個血管區(qū)的既診斷線索①

突然起病，癥狀迅速達(dá)到高峰；②有風(fēng)濕性心臟病或急性心肌梗死的病史；③心電圖表明有心房纖顫；

④頸動脈和主動脈超聲發(fā)現(xiàn)有不穩(wěn)定斑塊；⑤

TCD栓子檢測發(fā)現(xiàn)腦血流中有過量的栓子存在。診斷線索①突然起病，癥狀迅速達(dá)到高峰；血栓形成性梗死

內(nèi)皮細(xì)胞損傷或缺失顯露內(nèi)皮下結(jié)構(gòu)激活血小板、促發(fā)血栓生成、抑制纖溶系統(tǒng)、血液凝滯?；颊呷硇詣用}粥樣硬化可產(chǎn)生顱內(nèi)的動脈粥樣硬化。血栓形成性梗死內(nèi)皮細(xì)胞損傷或缺失顯露內(nèi)皮下結(jié)構(gòu)激活血小板、診斷線索①發(fā)病年齡大；

②多有動脈硬化及高血壓；

③發(fā)病前可有TIA；

④安靜休息時發(fā)病較多，常在睡醒后發(fā)病

⑤癥狀多在幾小時或更長時間內(nèi)逐漸加重；

⑥多數(shù)病人意識清楚，偏癱、失語等神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征明顯；

⑦腦脊液多正常。CT檢查早期多正常，24~48小時后出現(xiàn)低密度灶。診斷線索①發(fā)病年齡大；

分水嶺梗死：分水嶺梗死占缺血性腦血管病的10%，若有頸內(nèi)動脈狹窄或閉塞，可占40%。臨床診斷線索包括：

①病史中有全身血壓下降的佐證；

②由坐位或臥位變?yōu)橹绷⑽粫r起??；

③病史中反復(fù)一過性黑朦；

④頸動脈檢查發(fā)現(xiàn)有高度狹窄；

⑤影象學(xué)上發(fā)現(xiàn)符合分水嶺梗死的表現(xiàn)。分水嶺梗死：分水嶺梗死占缺血性腦血管病的10%，若有頸內(nèi)動脈DWI區(qū)分腦梗死類型

Stroke.2001;32:1323-1329ACDBDWI區(qū)分腦梗死類型

Stroke.2001;32:13缺血性卒中分類動脈硬化性腦血管病穿支動脈病腔梗心源性栓塞、心房纖顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中血栓前狀態(tài)夾層動脈瘤偏頭痛/血管痙攣藥物濫用低灌注動脈源性栓塞缺血性動脈硬化性穿支動脈病心源性栓塞、隱匿性卒中血栓前狀態(tài)低隱匿性卒中心臟瓣膜病心室血栓血栓前狀態(tài)等隱匿性卒中心臟瓣膜病缺血性卒中分類動脈硬化性腦血管病穿支動脈病腔梗心源性栓塞、心房纖顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中血栓前狀態(tài)夾層動脈瘤偏頭痛/血管痙攣藥物濫用低灌注動脈源性栓塞缺血性動脈硬化性穿支動脈病心源性栓塞、隱匿性卒中血栓前狀態(tài)低其他病因

動脈壁的炎癥：結(jié)核性、梅毒性、化膿性、鉤端螺旋體感染、結(jié)締組織病、變態(tài)反應(yīng)性動脈炎等，還可見于先天性血管畸形、真性紅細(xì)胞增多癥、血高凝狀態(tài)等。夾層引起壁間出血偏頭痛/血管痙攣藥物濫用

有些腦血管病原因不明。其他病因動脈壁的炎癥：動脈夾層頸內(nèi)動脈分叉部無明顯狹窄，血管閉塞，F(xiàn)MD動脈夾層頸內(nèi)動脈分叉部無明顯狹窄，血管閉塞，F(xiàn)MD巨細(xì)胞性動脈炎巨細(xì)胞性動脈炎巨細(xì)胞性動脈炎巨細(xì)胞性動脈炎多發(fā)性大動脈炎

AJNR2002多發(fā)性大動脈炎

AJNR2002結(jié)節(jié)性多動脈炎結(jié)節(jié)性多動脈炎不明原因血管病變不明原因血管病變一、臨床血管檢查病史詢問觸診血壓測量腦供血動脈的聽診輔助檢查一、臨床血管檢查病史詢問病史詢問發(fā)病時間發(fā)病的體位誘發(fā)因素時間概況病史詢問發(fā)病時間臨床血管檢查病史詢問觸診血壓測量腦供血動脈的聽診輔助檢查臨床血管檢查病史詢問觸診頸動脈：體表標(biāo)志搏動的強(qiáng)度對稱性異常搏動感：30-50%狹窄患者有異常的搏動感橈動脈觸診頸動脈：臨床血管檢查病史詢問觸診血壓測量腦供血動脈的聽診輔助檢查臨床血管檢查病史詢問血壓的測量；雙側(cè)血壓的測量差大反映椎基底動脈系統(tǒng)情況，主要由于鎖骨下動脈的狹窄血壓的測量；雙側(cè)血壓的測量差大臨床血管檢查病史詢問觸診血壓測量腦供血動脈的聽診輔助檢查臨床血管檢查病史詢問4、腦供血動脈的聽診檢查合適的聽診器-鐘型聽診器抗干擾型好準(zhǔn)確的體表標(biāo)志雜音的最強(qiáng)部位：鎖骨下易受干擾，找到最強(qiáng)的部位適當(dāng)加壓：誘發(fā)出雜音4、腦供血動脈的聽診檢查合適的聽診器-鐘型聽診器抗干擾型好聽診區(qū)頸動脈聽診區(qū)：胸鎖乳突肌平甲狀軟骨的水平，為頸動脈分叉區(qū)，其上為頸內(nèi)動脈聽診區(qū)，其下為頸總動脈聽診區(qū)椎動脈聽診區(qū)：后循環(huán)，骨間穿行動脈，胸鎖乳突肌后緣，C2、3水平鎖骨下動脈聽診區(qū)，鎖骨上窩最低處聽到雜音眼動脈聽診區(qū)，輕輕閉上眼睛，聽診器放在眼球上聽到雜音來源有三個，眼動脈、海綿竇漏、頸內(nèi)動脈狹窄聽診區(qū)頸動脈聽診區(qū)：胸鎖乳突肌平甲狀軟骨的水平，為頸動脈分叉臨床血管檢查病史詢問觸診血壓測量腦供血動脈的聽診輔助檢查臨床血管檢查病史詢問臨床輔助檢查70、80年代CT80-90年代MRI優(yōu)點：提供先進(jìn)的診斷方法缺點：造成臨床應(yīng)用混雜，不知如何選擇臨床輔助檢查70、80年代CT二、卒中的輔助檢查：腦結(jié)構(gòu)學(xué)檢查（CT、MRI）腦血管檢查（Dupplex、TCD、CTAMRA）灌注影像檢查：CT-PMR-PWI其他腦影象檢查：卒中病因相關(guān)檢查危險因素評估二、卒中的輔助檢查：腦結(jié)構(gòu)學(xué)檢查（CT、MRI）腦結(jié)構(gòu)學(xué)檢查CT缺血的區(qū)域和缺血的大小，CT影象最清楚的影象在24小時獲得，在50分鐘右側(cè)大腦中動脈高密度影象，提示早期血管閉塞發(fā)病一周后低密度保留大量腦回血管高度狹窄長期狹窄閉賽后側(cè)枝循環(huán)開放良好短暫閉賽后再通MRI：影象更為清楚腦結(jié)構(gòu)學(xué)檢查CT缺血的區(qū)域和缺血的大小，CT影象最清楚的影象腦血管的檢查：頸部雙功能超聲Dupplex：普通二維超聲的功能+立體超聲功能，俗稱彩超，可以看到境內(nèi)動脈、頸總動脈、椎動脈影象TCD；大起大略80年代大量購買90年代落入低谷，提供錯誤的臨床提示。方便便宜的血管結(jié)構(gòu)學(xué)提示腦血管的檢查：頸部雙功能超聲Dupplex：普通二維超聲的功雙功能超聲結(jié)合二維及Doppler分析了解狹窄程度，包括截面狹窄斑塊性質(zhì)、潰瘍隨訪圖像質(zhì)量較差檢查部位受限制重度狹窄導(dǎo)致無法測到信號雙功能超聲結(jié)合二維及Doppler分析DWIM70右側(cè)頸動脈狹窄支架成形后，無癥狀DWIM70右側(cè)頸動脈狹窄支架成形后，無癥狀CTA：二維三維血管圖象，顯示血管的閉塞、高度狹窄影象，剪影方法顯示更為清晰干凈CTA：二維三維血管圖象，顯示血管的閉塞、高度狹窄影象，剪影MRA：非強(qiáng)化血管成像，為頸內(nèi)狹窄范圍，強(qiáng)化成像可顯示更為大的范圍影像MRA：非強(qiáng)化血管成像，為頸內(nèi)狹窄范圍，強(qiáng)化成像可顯示更為大DSA：金標(biāo)準(zhǔn)，清晰顯示動脈瘤、動脈狹窄閉塞DSA：金標(biāo)準(zhǔn)，清晰顯示動脈瘤、動脈狹窄閉塞PerfusionCT左側(cè)偏癱后40min左側(cè)偏癱后40minPerfusionCT左側(cè)偏癱后40min左側(cè)偏灌注CT及氙CT對比煙霧病PerfusionCTCBFXn-CT灌注CT及氙CT對比煙霧病PerfusionXn-灌注影象檢查電衰竭閾值腦組織血流下降至20ml/min/100g時出現(xiàn)功能的異常，臨床出現(xiàn)癥狀膜衰竭閾值腦血流下降至8ml/min/100g時出現(xiàn)不可逆壞死細(xì)胞膜蹦解壞死。灌注影象檢查電衰竭閾值缺血后血流灌注的影響腦梗死腦缺血CBF腦缺血膜衰竭閾值電衰竭閾值缺血后血流灌注的影響腦梗死腦缺血CBF膜衰竭閾值電衰竭閾值臨床常用的灌注成像MR灌注成像-MR動態(tài)磁敏感對比成像PWI<DWI提示血管近期閉塞，缺血的半暗帶，提示應(yīng)通過溶栓等積極措施進(jìn)行開通灌注治療PWI=DWI梗塞與缺血范圍相同，沒有溶栓指征-MR動脈自旋標(biāo)記成像：臨床常用的灌注成像MR灌注成像CT灌注成像：比MR灌注成像層面少，對血流的了解僅幾個層面，不能全面了解血管。CT灌注成像：比MR灌注成像層面少，對血流的了解僅幾個層面，XeCT灌注成像XeCT灌注成像PET：同位素標(biāo)記，選擇性表現(xiàn)糖代謝、氧代謝缺點：昂貴、臨床很少應(yīng)用PET：同位素標(biāo)記，選擇性表現(xiàn)糖代謝、氧代謝其他影像技術(shù)3D-DSA血管內(nèi)鏡纖維束成像功能磁共振其他影像技術(shù)3D-DSA血管內(nèi)鏡3D-DSA血管內(nèi)鏡3D-DSA血管內(nèi)鏡纖維束成像：早期預(yù)測預(yù)后，橫斷纖維束，出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥；解釋特定的發(fā)病機(jī)制例如：經(jīng)皮層感覺性失語纖維束成像：早期預(yù)測預(yù)后，功能磁共振：呈現(xiàn)視覺皮層等為臨床功能恢復(fù)時功能的組合，神經(jīng)可塑性等研究提供資料功能磁共振：呈現(xiàn)視覺皮層等病因?qū)W檢查：特定心臟檢查：經(jīng)食道超聲心動-提示卵圓孔未閉。病因?qū)W檢查：特定心臟檢查：經(jīng)食道超聲心動-提示卵圓孔未閉。危險因素評估：高血壓心臟病高血脂吸煙、飲酒高納攝入其他選擇合適的預(yù)防方案；危險因素評估：高血壓三、缺血性卒中的診斷步驟1、缺血性卒中的初步診斷2、急性卒中的病理生理學(xué)3、卒中的血管損傷的判定4、評估卒中全身危險因素5、卒中機(jī)制6、卒中的嚴(yán)重程度7、病人因素三、缺血性卒中的診斷步驟1、缺血性卒中的初步診斷1、缺血性卒中的初步診斷卒中-假卒中（CT等區(qū)別腦瘤、硬膜下血腫、動脈瘤）缺血性卒中-出血性卒中-靜脈系統(tǒng)血栓1、缺血性卒中的初步診斷卒中-假卒中（CT等區(qū)別腦瘤、硬膜下2、急性卒中的病理生理學(xué)缺血性腦損傷的嚴(yán)重程度（灌注學(xué)檢查：缺血半暗帶、灌注異常未壞死）腦低灌注的持續(xù)時間和程度（CBV信息）判定血管閉塞的程度{嚴(yán)重閉塞-血管再通；嚴(yán)重狹窄-介入治療；輕度狹窄}2、急性卒中的病理生理學(xué)缺血性腦損傷的嚴(yán)重程度（灌注學(xué)檢查：3、卒中的血管損傷的判定血管病變的部位心臟、大動脈、主動脈弓、頸部血管、顱內(nèi)血管血管損傷的原因心臟：附壁血栓、瓣膜病、PFO、心內(nèi)膜炎血管：動脈粥樣硬化中度狹窄、動脈粥樣硬化斑塊破裂、夾層動脈瘤、血管痙攣、纖維肌發(fā)育不良、動脈炎3、卒中的血管損傷的判定血管病變的部位4、評估卒中全身危險因素傳統(tǒng)危險因素：高血壓、吸煙、糖尿病、血脂異常易栓癥：抗磷脂抗體綜合征、紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥、高纖維蛋白原血癥、蛋白C缺乏癥、蛋白S缺乏癥、凝血酶變異。其他：高同型半胱氨酸血癥主要目的：二級預(yù)防、獲得病因?qū)W信息4、評估卒中全身危險因素傳統(tǒng)危險因素：高血壓、吸煙、糖尿病、5、卒中機(jī)制原位血栓形成-溶栓栓塞性卒中-穩(wěn)定斑塊抗凝腔隙性卒中-改善循環(huán)血流動力學(xué)/分水嶺梗死-擴(kuò)容血管痙攣-尼膜地平5、卒中機(jī)制原位血栓形成-溶栓6、卒中的嚴(yán)重程度臨床：NIHSS美國博立衛(wèi)生院評分，NIH評分在4-22分溶栓影象：部位/大小，<1/3大腦中動脈供應(yīng)區(qū)，三分之一定律6、卒中的嚴(yán)重程度臨床：NIHSS美國博立衛(wèi)生院評分，NIH7、病人因素年齡、既往功能狀態(tài)、并發(fā)癥、伴發(fā)病、心理、社會、經(jīng)濟(jì)、價值取向7、病人因素年齡、既往功能狀態(tài)、并發(fā)癥、伴發(fā)病、心理、社會、進(jìn)展性卒中原因并發(fā)癥血栓進(jìn)行性擴(kuò)大；抗栓腦灌注壓進(jìn)一步下降；進(jìn)水不足-擴(kuò)容再灌注損傷；清除自由基腦水腫出現(xiàn)；3-5天水腫高峰期，脫水藥物應(yīng)用進(jìn)展性卒中原因并發(fā)癥護(hù)理查房護(hù)理查房72目錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意義4查房的分類查房的注意事項5查房的指導(dǎo)思想2目錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意基本概念護(hù)理查房是護(hù)理工作中，護(hù)理專家、上級護(hù)師對下級護(hù)士的護(hù)理方案進(jìn)行檢查、修正、指導(dǎo)的過程，是促進(jìn)護(hù)理程序在臨床運(yùn)用的有效手段，是評價護(hù)理程序最基本最主要的方法?；靖拍钭o(hù)理查房是護(hù)理工作中，護(hù)理專家、上級護(hù)師對下級護(hù)士的“以病人為中心，以護(hù)理程序為框架”的護(hù)理查房

指導(dǎo)思想“以問題為中心”的護(hù)理查房“以病人為中心，以護(hù)理程序為框架”的護(hù)理查房指導(dǎo)思想“以問護(hù)理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護(hù)理方案，觀察護(hù)理效果；檢查護(hù)理工作完成情況和質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題并及時調(diào)整，是提高護(hù)理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)；可以結(jié)合臨床護(hù)理實踐進(jìn)行教學(xué)工作，是培養(yǎng)各級護(hù)理人員的重要手段。護(hù)理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護(hù)理方護(hù)理查房的意義對病人來說，能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。對護(hù)士來說，能激發(fā)其學(xué)習(xí)多學(xué)科知識的興趣，提高運(yùn)用多學(xué)科知識分析問題、解決問題的能力及提高臨床護(hù)理質(zhì)量。采取多種護(hù)理查房形式，能促進(jìn)護(hù)理科研的開展。對護(hù)理管理者來說，能及時發(fā)現(xiàn)危重病人的護(hù)理情況和了解護(hù)士解決問題的能力。護(hù)理查房的意義對病人來說，能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。1、對具體病例按護(hù)理程序的內(nèi)容進(jìn)行查房，如收集病人的健康資料、評價護(hù)理計劃和健康計劃的制定及其實施效果等。2、重點查房內(nèi)容：如臨床罕見的病例，特殊危重病例，復(fù)雜大手術(shù)，新業(yè)務(wù)新技術(shù)開展等。3、檢查護(hù)理程序的實施情況，危重病人護(hù)理，健康教育落實情況等。

護(hù)理查房的內(nèi)容1、對具體病例按護(hù)理程序的內(nèi)容進(jìn)行查房，如收集病人的健康資料護(hù)理查房方法整體護(hù)理查房

主題性護(hù)理行政查房

案例啟發(fā)式護(hù)理教學(xué)查房對比性護(hù)理查房評價性護(hù)理查房

個案護(hù)理查房

以學(xué)生主體的護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理查房方法案例啟發(fā)式護(hù)理教學(xué)查房查房的分類組織形式分類

性質(zhì)和作用分類內(nèi)容分類

查房的分類組織形按性質(zhì)和作用分類護(hù)理教學(xué)查房

護(hù)理業(yè)務(wù)查房

護(hù)理行政查房

按性質(zhì)和護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理業(yè)務(wù)護(hù)理行政查房是指各級護(hù)理管理者對護(hù)理工作質(zhì)量的檢查，內(nèi)容包括：各項規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行；醫(yī)囑的執(zhí)行；護(hù)理文件的書寫；急救藥品、設(shè)備的管理與使用；消毒隔離及防止院內(nèi)交叉感染措施；病房管理；基礎(chǔ)護(hù)理以及操作規(guī)程的執(zhí)行情況等。其目的是檢查各級護(hù)理人員崗位責(zé)任制落實情況，加強(qiáng)質(zhì)量控制。護(hù)理行政查房護(hù)理行政查房是指各級護(hù)理管理者對護(hù)理工作質(zhì)量的護(hù)士長每天評價性查房護(hù)士長總值班查房護(hù)士長每周一次管理查房護(hù)理部每月一次管理查房護(hù)理行政查房

護(hù)士長每天評價性查房護(hù)理行政查房護(hù)理業(yè)務(wù)查房是在主查人的引導(dǎo)下，以病人為中心，以護(hù)理程序為框架，以解決問題為目的，突出對重點內(nèi)容的深入討論，并制定護(hù)理查房方案。采用靈活方式，實行互動查房。要多樣化，有提問、回答和補(bǔ)充，大家共同參與。包括分析討論危重病人、典型、疑難、死亡病例的護(hù)理；檢查基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理落實情況；結(jié)合病例學(xué)習(xí)國外護(hù)理新動態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。護(hù)理業(yè)務(wù)查房制定查房計劃

查房前資料的收集

查房人員組成查房時限

物品準(zhǔn)備

查房人員站位

查房前準(zhǔn)備護(hù)理業(yè)務(wù)查房制定查房計劃查房前資料的收集查房人員組成查房時限物品準(zhǔn)查房前資料的收集

病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護(hù)士長與責(zé)任護(hù)士共同商討，確定查房病種。查房要點的確定與收集：確定查房病種后，護(hù)士長對所查患者涉及的護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行整理，根據(jù)臨床工作中的薄弱環(huán)節(jié)，確定出某個方面的討論議題。查房前資料的收集病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護(hù)制定查房計劃制定出詳細(xì)的查房計劃，查房前一周（2-3天），根據(jù)確定的查房要點，護(hù)士長選出幾個方面的討論議題，分配給科室護(hù)士，每人一題，大家分別查閱資料，收集信息。制定查房計劃物品準(zhǔn)備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計、壓舌板、洗手液、手電筒或?qū)？茖Ｓ梦锲返?，至于床尾。物品?zhǔn)備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計、壓舌查房人員組成

有護(hù)士長、護(hù)士組長、責(zé)任護(hù)士及相關(guān)護(hù)士、進(jìn)修生、實習(xí)護(hù)生等人員組成。護(hù)理部查房要有護(hù)理部人員、科護(hù)士長或有護(hù)理部安排相關(guān)科室護(hù)士長以及業(yè)務(wù)骨干參加。如果進(jìn)行護(hù)理查房考核，要有考核小組成員參加。查房人員組成有護(hù)士長、護(hù)士組長、責(zé)任護(hù)士及相關(guān)護(hù)士、進(jìn)修生查房人員站位以病人臥位分，右側(cè)：主查人、護(hù)士長或護(hù)理部人員；左側(cè)：責(zé)任護(hù)士、護(hù)士組長、高級職稱護(hù)師、主管護(hù)師、護(hù)師及護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士、實習(xí)護(hù)士；床尾：配合護(hù)士。查房人員站位以病人臥位分，右側(cè)：主查人、護(hù)士長或護(hù)理部人員；查房時限根據(jù)查房的性質(zhì)和內(nèi)容而定，每位病人的查房時間一般在20-40分鐘，不超過60分鐘。教學(xué)指導(dǎo)性查房可根據(jù)情況適當(dāng)延長。查房時限根據(jù)查房的性質(zhì)和內(nèi)容而定，每位病人的查房時間一般在2查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說明查房的形式、目的及需要重點討論、解決的問題。（主查人為護(hù)士長、護(hù)士組長或高級中級職稱的護(hù)理業(yè)務(wù)骨干）責(zé)任護(hù)士報告病人情況。重點說明病人現(xiàn)存、潛在的護(hù)理診斷（問題）、診斷依據(jù)、護(hù)理措施、護(hù)理效果以及需要討論解決的問題。主查人評估病人。主查人根據(jù)責(zé)任護(hù)士的報告和病歷記錄情況，詢問病人重要病史并進(jìn)行護(hù)理體檢。查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說明查房的形式、目的及病人的病情、精神狀態(tài)責(zé)任護(hù)士基礎(chǔ)護(hù)理是否到位（包括病人床鋪衛(wèi)生和個人衛(wèi)生）病人對健康指導(dǎo)掌握程度病人還有哪些護(hù)理需求和護(hù)理問題病人對責(zé)任護(hù)士的滿意度主查人需要了解的內(nèi)容

病人的病情、精神狀態(tài)主查人需要了解的內(nèi)容評價和指導(dǎo)

主查人依據(jù)責(zé)任護(hù)士所收集的主、客觀資料并結(jié)合責(zé)任護(hù)士所提出的護(hù)理問題，有導(dǎo)向的組織護(hù)士或護(hù)生進(jìn)行討論，同時進(jìn)行講解和提問。根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評價：護(hù)理問題是否確切，護(hù)理計劃是否符合病人實際，修訂是否及時，護(hù)理措施是否得當(dāng)，護(hù)理效果是否有效，健康教育是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)等。同時評價責(zé)任護(hù)士的工作情況。評價和指導(dǎo)主查人依據(jù)責(zé)任護(hù)士所收集的主、客觀資料并結(jié)合責(zé)任評價和指導(dǎo)

指導(dǎo)補(bǔ)充護(hù)理診斷和護(hù)理計劃內(nèi)容，提出下一步重點解決的問題并根據(jù)疾病或并發(fā)癥的轉(zhuǎn)歸和現(xiàn)存的護(hù)理危險因素，預(yù)測潛在的、可能發(fā)生的護(hù)理問題。同時針對該疾病介紹國內(nèi)外護(hù)理新進(jìn)展及動態(tài)。評價和指導(dǎo)指導(dǎo)補(bǔ)充護(hù)理診斷和護(hù)理計劃內(nèi)容，提出下一步重點解查房總結(jié)簡要評價此次查房效果，并予以護(hù)理指導(dǎo)，包括病人現(xiàn)階段需要解決的護(hù)理問題、需要病人及家屬共同參與的活動、查房中對護(hù)士的要求以及改進(jìn)措施和病人今后的護(hù)理重點等。查房總結(jié)簡要評價此次查房效果，并予以護(hù)理指導(dǎo)，包括病人現(xiàn)階段英語護(hù)理教學(xué)查房

護(hù)理教學(xué)查房

中文護(hù)理教學(xué)查房

護(hù)理教學(xué)查房

英語護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理教學(xué)查房中文護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理教學(xué)查中文護(hù)理教學(xué)查房是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudy，CBS）、以問題為基礎(chǔ)（problembasedlearning，PBL）、以護(hù)理程序為框架，PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房，旨在培養(yǎng)實習(xí)護(hù)士理論與實踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合水平。

中文護(hù)理教學(xué)查房是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（cas中文護(hù)理教學(xué)查房形式是以學(xué)生為中心，老師為引導(dǎo)，以小組討論為主的查房。目的是培養(yǎng)學(xué)生的自我提高能力，鍛煉學(xué)生的組織能力、口頭表達(dá)能力和人際交往能力。作用是對帶教老師提出了更高的要求，激發(fā)了老師的帶教責(zé)任感。中文護(hù)理教學(xué)查房形式是以學(xué)生為中心，老師為引導(dǎo)，以小組討論為中文護(hù)理教學(xué)查房護(hù)士長或帶教老師參加，由老師確定查房病人。從實習(xí)小組中抽一名護(hù)生主持，責(zé)任護(hù)生匯報病例。其余護(hù)生根據(jù)匯報的病情、護(hù)理診斷及措施進(jìn)行討論，或糾正或補(bǔ)充。主持護(hù)生將準(zhǔn)備好的問題進(jìn)行提問，使其掌握相關(guān)理論知識。帶教老師進(jìn)一步引導(dǎo)學(xué)生討論的方向，就知識的深度和廣度給予指導(dǎo)，對討論的問題進(jìn)行點評發(fā)言。

中文護(hù)理教學(xué)查房護(hù)士長或帶教老師參加，由老師確定查房病人。舉例：良性前列腺增生病人的護(hù)理查房1、護(hù)生主持，介紹良性前列腺增生的定義和查房目的；2、責(zé)任護(hù)生匯報病歷；3、主查護(hù)生對病人進(jìn)行簡要評估后與其它護(hù)生共同討論與病人有關(guān)的護(hù)理問題及護(hù)理要點，同時提問有關(guān)問題；4、護(hù)士長或帶教老師給予補(bǔ)充、指導(dǎo)；5、主查護(hù)生總結(jié)。舉例：良性前列腺增生病人的護(hù)理查房1、護(hù)生主持，介紹良性前列按護(hù)理查房的內(nèi)容分類

個案查房

重危急救查房

整體護(hù)理查房

護(hù)理管理查房

護(hù)理科研查房

健康教育查房

護(hù)理技術(shù)查房

典型病例查房

按護(hù)理查房的個案查房重危急救查房整體護(hù)理查房護(hù)理管理查健康教育查房健康教育是整體護(hù)理的一個重要內(nèi)容。時間一般安排在下午治療結(jié)束后下班前1h內(nèi)進(jìn)行，總時間安排在30-40min。查房前先確定專題，挑選2-3名經(jīng)驗豐富、交流技巧好、講解示范能力強(qiáng)的護(hù)士。具體做法：由責(zé)任組長主持，責(zé)任護(hù)士按事先準(zhǔn)備的范圍，從疾病的病因、病理、生理、治療、護(hù)理、預(yù)后及衛(wèi)生保健等各方面，向患有同類疾病的患者及家屬進(jìn)行全面講解，并實行護(hù)士、患者和家屬互動，之后由責(zé)任組長講評，以加深印象。主要目的是增進(jìn)患者對疾病治療和護(hù)理常識的了解，并鍛煉護(hù)士的施教能力。

健康教育查房健康教育是整體護(hù)理的一個重要內(nèi)容。時間一般安排在護(hù)理技術(shù)查房常用技術(shù)查房由指導(dǎo)老師采用理論聯(lián)系實際的方法，按操作程序，邊講邊做，反復(fù)操作使低年資護(hù)士、實習(xí)護(hù)士熟練掌握。操作過程中體現(xiàn)整體護(hù)理模式，有針對性的進(jìn)行講解，提高查房效果。新技術(shù)查房查房科室在示范時，邊操作邊講解，詳細(xì)介紹使用方法、適用范圍、優(yōu)缺點及意義等，是推廣新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的一條很好的途徑。

護(hù)理技術(shù)查房常用技術(shù)查房由指導(dǎo)老師采用理論聯(lián)系實際的方法，護(hù)理技術(shù)查房由經(jīng)驗豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本專業(yè)常用并有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為查房內(nèi)容。如持續(xù)膀胱沖洗的應(yīng)用、胸腔閉式引流瓶的更換等。查房時采取理論聯(lián)系實際的方法，講解操作程序、注意事項及管理方法。查房過程中要進(jìn)行必要的提問，以培養(yǎng)護(hù)士善于動腦、勤于思考的良好習(xí)慣。護(hù)理技術(shù)查房由經(jīng)驗豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本舉例：持續(xù)性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增生的定義及治療方法和查房的目的；2、護(hù)士（生）簡單匯報病歷；3、帶教老師評估病人情況，提問一些有關(guān)持續(xù)膀胱沖洗的注意事項及問題；4、帶教老師示教操作步驟；5、護(hù)士（生）提問題請老師給予回答；6、總結(jié)。舉例：持續(xù)性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增科內(nèi)查房

全院查房全市查房

醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房按組織形式分類

科內(nèi)查房全院查房按組織形式分類科內(nèi)查房

目前科內(nèi)查房已經(jīng)形成了三級護(hù)理查房制度。一級查房指責(zé)任護(hù)士查房，對所負(fù)責(zé)病人按護(hù)理程序每日1次或2次評估病人的主要護(hù)理問題。二級查房專業(yè)組長查房，每周組長帶領(lǐng)管床護(hù)士對病人查房1次.三級查房護(hù)士長查房，每周1-3次，危重特殊病例隨時查。內(nèi)容：包括病人身心評估符合率，護(hù)理診斷或問題及護(hù)理目標(biāo)的確切率，護(hù)理措施到位率及合格率，健康教育覆蓋率和合格率病人對護(hù)理工作的滿意度?？苾?nèi)查房目前科內(nèi)查房已經(jīng)形成了三級護(hù)理查房制度。查房注意事項

重視人的特性即整體性自身理論知識的儲備

科學(xué)創(chuàng)新思維

語言交流能力

了解各層次人員的需求程度

查房注意事項重視人的特性即整體性自身理論知識的儲備科學(xué)

護(hù)理查房的形式及內(nèi)容日趨多樣化，內(nèi)涵也在不斷拓寬，從單病種到整體護(hù)理再到科研課題的查房不斷深入，今后我們要提高護(hù)理查房的科技含量，要強(qiáng)化信息意識，學(xué)會利用信息追蹤國際、國內(nèi)最新進(jìn)展，達(dá)到信息資源共享，從而提高我院的護(hù)理查房水平，與大家共勉！護(hù)理查房的形式及內(nèi)容日趨多樣化，內(nèi)涵也在不ThankYou!謝謝！ThankYou!www.themegallery.co111三級護(hù)理查房及內(nèi)科護(hù)理

查房示例三級護(hù)理查房及內(nèi)科護(hù)理查房示例

三級護(hù)理查房護(hù)理查房類型按查房性質(zhì)分類臨床業(yè)務(wù)性查房教學(xué)查房常規(guī)評價性查房三級護(hù)理查房護(hù)理查房按查房性質(zhì)分類臨床業(yè)務(wù)性查房教學(xué)查房三級護(hù)理查房--臨床業(yè)務(wù)查房.

是以臨床罕見病例、特殊危重病例、復(fù)雜大手術(shù)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、特殊檢查、護(hù)理工作中經(jīng)常遇到的問題及工作中的經(jīng)驗教訓(xùn)等為主要內(nèi)容進(jìn)行的護(hù)理查房

三級護(hù)理查房.三級護(hù)理查房--教學(xué)查房.

是由帶教老師按教學(xué)大綱要求,組織護(hù)生選擇一種典型病例或問題為重點而進(jìn)行的護(hù)理查房

三級護(hù)理查房.三級護(hù)理查房--常規(guī)評價性查房.

是通過檢查護(hù)理程序的實施情況,如護(hù)理措施的落實、護(hù)理效果等,從而改進(jìn)護(hù)理方法,提高護(hù)理質(zhì)量為主要內(nèi)容的護(hù)理查房三級護(hù)理查房.

三級護(hù)理查房護(hù)理查房類型按護(hù)理能級分類三級查房責(zé)任護(hù)士護(hù)理組長/高年資護(hù)士護(hù)士長三級護(hù)理查房護(hù)理查房按護(hù)理能級分類三級查房責(zé)任護(hù)士

三級護(hù)理查房目的幫助下級護(hù)士解決臨床護(hù)理工作中存在的問題，使患者得到及時、有效、安全的高品質(zhì)護(hù)理服務(wù)三級護(hù)理查房目的幫助下級護(hù)士解決臨床護(hù)理工作中存在的問題，

查房對象.

1、新收危重患者2、住院期間發(fā)生病情變化或口頭／書面通知病重／病危的患者3、高危壓瘡患者院外帶入Ⅱ期以上壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡的患者4、應(yīng)用新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的患者

查房.1、新收危重患者

查房對象.

5、疑難或護(hù)理效果不佳的患者6、潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高?；颊?、治療效果不理想，存在糾紛隱患的患者8、特殊患者

查房.5、疑難或護(hù)理效果不佳的患者

三級查房的組織頻次地點﹡一般選擇在患者床旁進(jìn)行﹡涉及患者隱私及保護(hù)性醫(yī)療問題時不在患者床邊討論，可以選在示教室進(jìn)行討論。﹡分管責(zé)任護(hù)士:查房至少2次/班﹡護(hù)理組長/高級責(zé)任護(hù)士:2次/周﹡護(hù)士長:至少1次/周三級查房的組織頻次地點﹡一般選擇在患者床旁進(jìn)行﹡分管責(zé)任護(hù)三級查房的組織

查房前準(zhǔn)備.物品準(zhǔn)備：病歷、血壓計、體溫計、聽診器及?？铺厥鈾z查用品電筒、皮尺、文書等病人準(zhǔn)備：參照“查房對象”護(hù)士準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備

三級查房的組織查房前.物品準(zhǔn)備：

查房程序.聽：初級責(zé)任護(hù)士向護(hù)士長、高級責(zé)任護(hù)士匯報*患者病情*闡述主要護(hù)理問題*護(hù)理措施及實施效果*護(hù)理難點、疑點及需協(xié)助解決的護(hù)理問題時間為約5min三級查房的組織查房.聽：初級責(zé)任護(hù)士向護(hù)士長、時間為約5min三級查房的

查房程序.查：*高級責(zé)任護(hù)士對初級責(zé)任護(hù)士匯報的病情進(jìn)行補(bǔ)充*對患者進(jìn)行?？谱o(hù)理查體*詢問、核實初級責(zé)任護(hù)士的護(hù)理評估*檢查醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理措施落實情況*點評護(hù)理病歷書寫質(zhì)量三級查房的組織查房.查：三級查房的組織

查房程序.講：*高級責(zé)任護(hù)士/護(hù)士長分析病情*就病例護(hù)理的關(guān)鍵問題向初級責(zé)任護(hù)士提問*對護(hù)理問題、措施的準(zhǔn)確性、及時性、有效性進(jìn)行評價*對病情觀察、護(hù)理措施、疑難問題提出指導(dǎo)性意見三級查房的組織查房.講：三級查房的組織

查房程序.總結(jié)：*護(hù)士長（或?qū)？谱o(hù)士）歸納、總結(jié)病例的護(hù)理特點*結(jié)合病例評價初級責(zé)任護(hù)士高級責(zé)任護(hù)士的臨床護(hù)理思路*糾正不適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施*結(jié)合病例講解國內(nèi)外護(hù)理進(jìn)展與前沿信息，重點提示病例的護(hù)理風(fēng)險與質(zhì)量要求*向患者及家屬征求意見和建議三級查房的組織查房.總結(jié)：三級查房的組織

查房程序.記錄：*記錄人：查房者[護(hù)士長（或?qū)？谱o(hù)士）/高級責(zé)任護(hù)士]*內(nèi)容：查房時對該病例提出的護(hù)理措施要點，客觀記錄在護(hù)理記錄中*形式：“護(hù)士長查房”、“高級責(zé)任護(hù)士查房”，并簽名三級查房的組織查房.記錄：三級查房的組織缺血性腦卒中的診斷策略課件

腦血管疾病是目前人類三大死因之一，全球每年有460萬人死于腦中風(fēng)(又稱腦卒中)，中國每年死于腦中風(fēng)者有160萬之眾。腦中風(fēng)包括缺血性中風(fēng)和出血性中風(fēng)，二者的比例為6：1。缺血性中風(fēng)又包括短暫腦缺血發(fā)作(TIA)、腦血栓和腦栓塞，后兩者在臨床上有時不易區(qū)分，故統(tǒng)稱為腦梗塞。缺血性腦卒中的診斷策略課件腦梗塞（內(nèi)科護(hù)理查房）腦梗塞（內(nèi)科護(hù)理查房）基本資料

患者女性，66歲，文盲，家庭主婦，已婚，育有2子1女?；举Y料

主訴突發(fā)言語不清，左側(cè)肌體乏力3天。主訴現(xiàn)病史患者于9日晨醒后出現(xiàn)口齒不清，左側(cè)肢體活動障礙，上肢不能活動，下肢能平移，無四肢抽搐。有大小便失禁，無神志不清。于12日擬“右顳葉腦梗塞”平車送入科室。神志嗜睡，兩側(cè)瞳孔對稱，光反應(yīng)靈敏，左上肢肌力0級，左下肢肌力Ⅲ級。帶入鼻飼管和留置導(dǎo)尿管，大便秘結(jié)，尾骶部皮膚完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。入院后醫(yī)囑予Ⅰ級護(hù)理，鼻飼流質(zhì)，3升/分鼻塞給氧，甘露醇脫水克林抗炎沐舒坦驅(qū)痰及營養(yǎng)腦神經(jīng)等對癥支持治理。于12日晚21：00示氧分壓低加用50%面罩給氧，并于21號停止。生命體征穩(wěn)定于21日改內(nèi)護(hù)Ⅱ級。22日神志轉(zhuǎn)清，但是反應(yīng)遲鈍。現(xiàn)病史既往史

患者6年前及今年5月曾有兩次口角歪斜史，近3年出現(xiàn)行動遲緩，轉(zhuǎn)身困難，小碎步遺忘。既往有先鋒鉍過敏史。既往史

功能性健康型態(tài)健康感知—健康管理型態(tài)：無飲酒、吸煙病史。無吸毒史?，F(xiàn)神志嗜睡。營養(yǎng)—代謝型態(tài)：平時食欲欠佳，以米食為主，住院來以鼻飼流質(zhì)，以至進(jìn)食量少。排泄型態(tài)：平時小便正常，大便兩天一次。住院后以留置導(dǎo)尿，大便秘結(jié)。功能性健康型態(tài)功能性健康型態(tài)活動—運(yùn)動型態(tài)：平時體力下降，無參加體育鍛煉，予室內(nèi)活動居多。發(fā)病后臥床休息。睡眠—休息型態(tài)：患者一般晚上10點入睡，早上5:30起床，無午睡習(xí)慣。入院來神志嗜睡。認(rèn)知—感知型態(tài)：患者聽力，視力正常，無感知異常。目前對疾病不甚了解。自我感知—自我概念型態(tài)：目前自我感覺差，神志嗜睡，肢體活動障礙。功能性健康型態(tài)功能性健康型態(tài)角色—關(guān)系型態(tài)：溝通有障礙，言語不清。家庭主要成員，子女均體健，家庭關(guān)系和睦，鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好。性—生殖型態(tài)：丈夫已故11年，育2子1女。應(yīng)對—應(yīng)激耐受型態(tài)：遇較大問題時多與子女商量，此次住院醫(yī)療費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)壓力不重，尚可應(yīng)付。價值—信仰型態(tài)：患者信仰佛教。功能性健康型態(tài)家屬健康史父母均故，1姐1妹均體健，育有2子1女，體健。家屬健康史心理社會史

家庭關(guān)系和睦，丈夫已故，子女孝順，鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好。心理社會史

客觀資料頭顱+胸部CT（7-10號）：皮層下動脈硬化性腦病，右頂顳梗塞灶，升主動脈跟部增粗，心臟增大。心電圖（18號）：竇性心律，T波改變，房性早搏。頭顱CT（7-22號）：皮層下動脈硬化性腦病，右顳頂腦梗塞。痰培養(yǎng)兩次（7-19號）：銅綠假單胞菌；副流感嗜血桿菌Ⅲ；干燥棒桿菌?？陀^資料客觀資料電解質(zhì)（12號）：鉀：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。電解質(zhì)（13號）：鉀：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。血氣分析（12號）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。血氣分析（13號）：PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。血氣分析（14號）：PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。血氣分析（18號）：PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。血氣分析（19號）：PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362?？陀^資料主要的護(hù)理診斷調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降低效型呼吸型態(tài)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量排尿異常-留置導(dǎo)尿皮膚完整性受損的危險便秘軀體移動障礙主要的護(hù)理診斷調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降：與水腫壓迫腦組織有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：生命體征正常，無顱內(nèi)高壓癥狀出現(xiàn)1）密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。2）安置舒適的體位，保持病房安靜舒適。3）根據(jù)醫(yī)囑予脫水劑的使用,并觀察藥物的療效和副作用。4）如果出現(xiàn)顱高壓征象時及時通知醫(yī)生，并做好各準(zhǔn)備工作。5）有出現(xiàn)嘔吐時及時將頭轉(zhuǎn)向一邊，注意保持呼吸道通暢。現(xiàn)患者生命體征正常，無顱內(nèi)高壓出現(xiàn)。調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降：與水腫壓迫腦組織有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：生命體征低效型呼吸型態(tài)：與肺部感染有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人的呼吸型態(tài)改善1）保持病室空氣清新，溫濕度適宜。2）加強(qiáng)翻身拍背q2h，口腔護(hù)理每天兩次。3）及時監(jiān)測生命體征的變化，注意SaO2的變化。4）有效氧氣吸入，并及時復(fù)查血氣分析。5）遵囑予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治療。現(xiàn)患者無咳嗽咳痰，聽診肺部無明顯濕羅音。低效型呼吸型態(tài)：與肺部感染有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人的呼吸型態(tài)改善營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入困難鼻飼流質(zhì)有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)1）妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進(jìn)食。2）定時鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質(zhì)。3）保證每日的輸液量。4）意識清楚后鼓勵自己進(jìn)食，少量多餐，循序漸進(jìn)?；颊攥F(xiàn)神志清，仍于鼻飼流質(zhì)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入困難鼻飼流質(zhì)有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病排尿異常-留置導(dǎo)尿：與神經(jīng)病變膀胱擴(kuò)約肌麻痹有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：置管期間無尿路感染；拔除導(dǎo)尿管后小便控制能力改善。1）妥善固定留置導(dǎo)尿管，保證其有效引流。2）在無菌操作下更換引流管QD，會陰消毒QD。3）指導(dǎo)家屬做好個人衛(wèi)生，勤換褲子。4）注意觀察小便的性質(zhì)，顏色，量等的變化。5）每周做好尿培養(yǎng)。6）定時開放導(dǎo)尿管，訓(xùn)練膀胱括約肌的控制力?；颊呷杂诹糁脤?dǎo)尿，定時開放導(dǎo)尿管，尿色清，無尿路感染排尿異常-留置導(dǎo)尿：與神經(jīng)病變膀胱擴(kuò)約肌麻痹有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整無破損1）睡氣墊床，保持床單位干燥整潔。2）加強(qiáng)翻身拍背q2h，適當(dāng)按摩骨隆突處。3）進(jìn)高蛋白高維生素富熱量食物。4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。5）靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護(hù)。患者皮膚完整無破損皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整無破便秘：與長期臥床，食物缺乏粗纖維有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人至少2-3天排出成形的軟便一次1）行順時針腹部按摩。2）定時鼻飼溫開水。3）指導(dǎo)用開塞露塞肛，必要時按醫(yī)囑使用緩瀉劑。4）鼓勵病人養(yǎng)成定時排便習(xí)慣?，F(xiàn)患者在開塞露輔助下每天排便一次。便秘：與長期臥床，食物缺乏粗纖維有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人至少2-軀體移動障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人軀體活動能力增強(qiáng)1）安置舒適的體位，患肢保持功能位。2）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)進(jìn)行患肢被動功能鍛煉。3）肢體被動運(yùn)動方法是從小到大，循序漸進(jìn)。4）意識恢復(fù)后鼓勵進(jìn)行主動運(yùn)動?，F(xiàn)患者肢體肌力無明顯改善軀體移動障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人軀謝謝！謝謝！缺血性腦卒中的診斷策略神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)加強(qiáng)治療病房呂彥鋒缺血性腦卒中的診斷策略神經(jīng)外科卒中流行病學(xué)血流減少80%會發(fā)生腦缺血。心源性梗死占20~30%，動脈硬化性梗死占14~40%腔隙性腦梗死占15~30%其他：血液動力學(xué)（分水嶺）梗死及其他原因等卒中流行病學(xué)血流減少80%會發(fā)生腦缺血。缺血性卒中分類動脈硬化性腦血管病穿支動脈病腔梗心源性栓塞、心房纖顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中血栓前狀態(tài)夾層動脈瘤偏頭痛/血管痙攣藥物濫用低灌注動脈源性栓塞缺血性動脈硬化性穿支動脈病心源性栓塞、隱匿性卒中血栓前狀態(tài)低缺血性腦卒中的診斷策略課件缺血性腦卒中的診斷策略課件缺血性卒中分類動脈硬化性腦血管病穿支動脈病腔梗心源性栓塞、心房纖顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中血栓前狀態(tài)夾層動脈瘤偏頭痛/血管痙攣藥物濫用低灌注動脈源性栓塞缺血性動脈硬化性穿支動脈病心源性栓塞、隱匿性卒中血栓前狀態(tài)低腔隙性梗死腔隙指發(fā)生在大腦深部小型軟化灶。在CT問世前，腔隙性腦梗死只能依靠病理檢查才能證實。腔隙性梗死腔隙指發(fā)生在大腦深部小型軟化灶。腔隙性梗死病因主要原因是高血壓（血管炎、動脈硬化玻璃樣變和淀粉樣血管變性）所引起的微動脈粥樣硬化、脂質(zhì)透明變性、纖維素樣壞死。腔隙性梗死病因主要原因是高血壓（血管炎、動脈硬化玻璃樣變和淀腔隙性梗死CT的陽性檢出率平均為50%左右CT顯示出低密度軟化灶可以證實臨床診斷，CT未顯示出來也不排除腔隙性梗死的存在。一是腔隙灶的部位，凡內(nèi)囊、丘腦區(qū)者易于顯示，而橋腦區(qū)不易顯示。二是腔隙灶的大小，有癥狀者腔隙灶直徑一般都大于0.71cm，而無癥狀者一般都小于0.63cm。三是掃描時間，最早期軟化的腦組織對X線的吸收率與正常腦組織差別不大，CT難以分辨。過晚又容易與出血灶形成的囊腔混淆。以十天左右進(jìn)行CT掃描其檢出的陽性率與準(zhǔn)確率最高（超過58%腔隙性梗死CT的陽性檢出率平均為50%左右CT顯示出低密度軟腔隙性梗死大多數(shù)腔隙直徑在0.5cm左右，最大直徑可到1.8cm，絕大多數(shù)腔隙分布在殼核、尾狀核、丘腦、腦室旁白質(zhì)，也見于橋腦、小腦，但大腦皮層少見。臨床表現(xiàn)不嚴(yán)重，常見純感覺性腦卒中、純運(yùn)動性輕偏癱、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱、構(gòu)音不全、手笨拙綜合征、感覺運(yùn)動性腦卒中。在所有的梗死類型中，腔隙性梗死預(yù)后最好。腔隙性梗死大多數(shù)腔隙直徑在0.5cm左右，最大直徑可到1.8缺血性卒中分類動脈硬化性腦血管病穿支動脈病腔梗心源性栓塞、心房纖顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中血栓前狀態(tài)夾層動脈瘤偏頭痛/血管痙攣藥物濫用低灌注動脈源性栓塞缺血性動脈硬化性穿支動脈病心源性栓塞、隱匿性卒中血栓前狀態(tài)低栓塞性梗死：心源性——房顫、近期心肌梗死、人工瓣膜、先天性瓣膜病、心內(nèi)膜炎、附壁血栓、擴(kuò)張性心肌炎。動脈源性——指血栓性、膽固醇性栓子，發(fā)展自動脈弓和顱外動脈（如頸內(nèi)動脈和椎動脈）。栓塞性梗死：心源性——房顫、近期心肌梗死、人工瓣膜、先天性缺血性腦卒中的診斷策略課件栓塞性梗死栓塞性梗死具有突發(fā)性，神經(jīng)影象顯示有數(shù)個血管區(qū)的既往梗死。

栓子主要來源于心臟附壁血栓、頸動脈及主動脈不穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊。

心房纖顫時脫落的栓子脫落后沿升主動脈進(jìn)入顱內(nèi)，遇到比栓子直徑小的動脈時發(fā)生堵塞栓塞性梗死栓塞性梗死具有突發(fā)性，神經(jīng)影象顯示有數(shù)個血管區(qū)的既診斷線索①

突然起病，癥狀迅速達(dá)到高峰；②有風(fēng)濕性心臟病或急性心肌梗死的病史；③心電圖表明有心房纖顫；

④頸動脈和主動脈超聲發(fā)現(xiàn)有不穩(wěn)定斑塊；⑤

TCD栓子檢測發(fā)現(xiàn)腦血流中有過量的栓子存在。診斷線索①突然起病，癥狀迅速達(dá)到高峰；血栓形成性梗死

內(nèi)皮細(xì)胞損傷或缺失顯露內(nèi)皮下結(jié)構(gòu)激活血小板、促發(fā)血栓生成、抑制纖溶系統(tǒng)、血液凝滯?；颊呷硇詣用}粥樣硬化可產(chǎn)生顱內(nèi)的動脈粥樣硬化。血栓形成性梗死內(nèi)皮細(xì)胞損傷或缺失顯露內(nèi)皮下結(jié)構(gòu)激活血小板、診斷線索①發(fā)病年齡大；

②多有動脈硬化及高血壓；

③發(fā)病前可有TIA；

④安靜休息時發(fā)病較多，常在睡醒后發(fā)病

⑤癥狀多在幾小時或更長時間內(nèi)逐漸加重；

⑥多數(shù)病人意識清楚，偏癱、失語等神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征明顯；

⑦腦脊液多正常。CT檢查早期多正常，24~48小時后出現(xiàn)低密度灶。診斷線索①發(fā)病年齡大；

分水嶺梗死：分水嶺梗死占缺血性腦血管病的10%，若有頸內(nèi)動脈狹窄或閉塞，可占40%。臨床診斷線索包括：

①病史中有全身血壓下降的佐證；

②由坐位或臥位變?yōu)橹绷⑽粫r起?。?/p>

③病史中反復(fù)一過性黑朦；

④頸動脈檢查發(fā)現(xiàn)有高度狹窄；

⑤影象學(xué)上發(fā)現(xiàn)符合分水嶺梗死的表現(xiàn)。分水嶺梗死：分水嶺梗死占缺血性腦血管病的10%，若有頸內(nèi)動脈DWI區(qū)分腦梗死類型

Stroke.2001;32:1323-1329ACDBDWI區(qū)分腦梗死類型

Stroke.2001;32:13缺血性卒中分類動脈硬化性腦血管病穿支動脈病腔梗心源性栓塞、心房纖顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中血栓前狀態(tài)夾層動脈瘤偏頭痛/血管痙攣藥物濫用低灌注動脈源性栓塞缺血性動脈硬化性穿支動脈病心源性栓塞、隱匿性卒中血栓前狀態(tài)低隱匿性卒中心臟瓣膜病心室血栓血栓前狀態(tài)等隱匿性卒中心臟瓣膜病缺血性卒中分類動脈硬化性腦血管病穿支動脈病腔梗心源性栓塞、心房纖顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中血栓前狀態(tài)夾層動脈瘤偏頭痛/血管痙攣藥物濫用低灌注動脈源性栓塞缺血性動脈硬化性穿支動脈病心源性栓塞、隱匿性卒中血栓前狀態(tài)低其他病因

動脈壁的炎癥：結(jié)核性、梅毒性、化膿性、鉤端螺旋體感染、結(jié)締組織病、變態(tài)反應(yīng)性動脈炎等，還可見于先天性血管畸形、真性紅細(xì)胞增多癥、血高凝狀態(tài)等。夾層引起壁間出血偏頭痛/血管痙攣藥物濫用

有些腦血管病原因不明。其他病因動脈壁的炎癥：動脈夾層頸內(nèi)動脈分叉部無明顯狹窄，血管閉塞，F(xiàn)MD動脈夾層頸內(nèi)動脈分叉部無明顯狹窄，血管閉塞，F(xiàn)MD巨細(xì)胞性動脈炎巨細(xì)胞性動脈炎巨細(xì)胞性動脈炎巨細(xì)胞性動脈炎多發(fā)性大動脈炎

AJNR2002多發(fā)性大動脈炎

AJNR2002結(jié)節(jié)性多動脈炎結(jié)節(jié)性多動脈炎不明原因血管病變不明原因血管病變一、臨床血管檢查病史詢問觸診血壓測量腦供血動脈的聽診輔助檢查一、臨床血管檢查病史詢問病史詢問發(fā)病時間發(fā)病的體位誘發(fā)因素時間概況病史詢問發(fā)病時間臨床血管檢查病史詢問觸診血壓測量腦供血動脈的聽診輔助檢查臨床血管檢查病史詢問觸診頸動脈：體表標(biāo)志搏動的強(qiáng)度對稱性異常搏動感：30-50%狹窄患者有異常的搏動感橈動脈觸診頸動脈：臨床血管檢查病史詢問觸診血壓測量腦供血動脈的聽診輔助檢查臨床血管檢查病史詢問血壓的測量；雙側(cè)血壓的測量差大反映椎基底動脈系統(tǒng)情況，主要由于鎖骨下動脈的狹窄血壓的測量；雙側(cè)血壓的測量差大臨床血管檢查病史詢問觸診血壓測量腦供血動脈的聽診輔助檢查臨床血管檢查病史詢問4、腦供血動脈的聽診檢查合適的聽診器-鐘型聽診器抗干擾型好準(zhǔn)確的體表標(biāo)志雜音的最強(qiáng)部位：鎖骨下易受干擾，找到最強(qiáng)的部位適當(dāng)加壓：誘發(fā)出雜音4、腦供血動脈的聽診檢查合適的聽診器-鐘型聽診器抗干擾型好聽診區(qū)頸動脈聽診區(qū)：胸鎖乳突肌平甲狀軟骨的水平，為頸動脈分叉區(qū)，其上為頸內(nèi)動脈聽診區(qū)，其下為頸總動脈聽診區(qū)椎動脈聽診區(qū)：后循環(huán)，骨間穿行動脈，胸鎖乳突肌后緣，C2、3水平鎖骨下動脈聽診區(qū)，鎖骨上窩最低處聽到雜音眼動脈聽診區(qū)，輕輕閉上眼睛，聽診器放在眼球上聽到雜音來源有三個，眼動脈、海綿竇漏、頸內(nèi)動脈狹窄聽診區(qū)頸動脈聽診區(qū)：胸鎖乳突肌平甲狀軟骨的水平，為頸動脈分叉臨床血管檢查病史詢問觸診血壓測量腦供血動脈的聽診輔助檢查臨床血管檢查病史詢問臨床輔助檢查70、80年代CT80-90年代MRI優(yōu)點：提供先進(jìn)的診斷方法缺點：造成臨床應(yīng)用混雜，不知如何選擇臨床輔助檢查70、80年代CT二、卒中的輔助檢查：腦結(jié)構(gòu)學(xué)檢查（CT、MRI）腦血管檢查（Dupplex、TCD、CTAMRA）灌注影像檢查：CT-PMR-PWI其他腦影象檢查：卒中病因相關(guān)檢查危險因素評估二、卒中的輔助檢查：腦結(jié)構(gòu)學(xué)檢查（CT、MRI）腦結(jié)構(gòu)學(xué)檢查CT缺血的區(qū)域和缺血的大小，CT影象最清楚的影象在24小時獲得，在50分鐘右側(cè)大腦中動脈高密度影象，提示早期血管閉塞發(fā)病一周后低密度保留大量腦回血管高度狹窄長期狹窄閉賽后側(cè)枝循環(huán)開放良好短暫閉賽后再通MRI：影象更為清楚腦結(jié)構(gòu)學(xué)檢查CT缺血的區(qū)域和缺血的大小，CT影象最清楚的影象腦血管的檢查：頸部雙功能超聲Dupplex：普通二維超聲的功能+立體超聲功能，俗稱彩超，可以看到境內(nèi)動脈、頸總動脈、椎動脈影象TCD；大起大略80年代大量購買90年代落入低谷，提供錯誤的臨床提示。方便便宜的血管結(jié)構(gòu)學(xué)提示腦血管的檢查：頸部雙功能超聲Dupplex：普通二維超聲的功雙功能超聲結(jié)合二維及Doppler分析了解狹窄程度，包括截面狹窄斑塊性質(zhì)、潰瘍隨訪圖像質(zhì)量較差檢查部位受限制重度狹窄導(dǎo)致無法測到信號雙功能超聲結(jié)合二維及Doppler分析DWIM70右側(cè)頸動脈狹窄支架成形后，無癥狀DWIM70右側(cè)頸動脈狹窄支架成形后，無癥狀CTA：二維三維血管圖象，顯示血管的閉塞、高度狹窄影象，剪影方法顯示更為清晰干凈CTA：二維三維血管圖象，顯示血管的閉塞、高度狹窄影象，剪影MRA：非強(qiáng)化血管成像，為頸內(nèi)狹窄范圍，強(qiáng)化成像可顯示更為大的范圍影像MRA：非強(qiáng)化血管成像，為頸內(nèi)狹窄范圍，強(qiáng)化成像可顯示更為大DSA：金標(biāo)準(zhǔn)，清晰顯示動脈瘤、動脈狹窄閉塞DSA：金標(biāo)準(zhǔn)，清晰顯示動脈瘤、動脈狹窄閉塞PerfusionCT左側(cè)偏癱后40min左側(cè)偏癱后40minPerfusionCT左側(cè)偏癱后40min左側(cè)偏灌注CT及氙CT對比煙霧病PerfusionCTCBFXn-CT灌注CT及氙CT對比煙霧病PerfusionXn-灌注影象檢查電衰竭閾值腦組織血流下降至20ml/min/100g時出現(xiàn)功能的異常，臨床出現(xiàn)癥狀膜衰竭閾值腦血流下降至8ml/min/100g時出現(xiàn)不可逆壞死細(xì)胞膜蹦解壞死。灌注影象檢查電衰竭閾值缺血后血流灌注的影響腦梗死腦缺血CBF腦缺血膜衰竭閾值電衰竭閾值缺血后血流灌注的影響腦梗死腦缺血CBF膜衰竭閾值電衰竭閾值臨床常用的灌注成像MR灌注成像-MR動態(tài)磁敏感對比成像PWI<DWI提示血管近期閉塞，缺血的半暗帶，提示應(yīng)通過溶栓等積極措施進(jìn)行開通灌注治療PWI=DWI梗塞與缺血范圍相同，沒有溶栓指征-MR動脈自旋標(biāo)記成像：臨床常用的灌注成像MR灌注成像CT灌注成像：比MR灌注成像層面少，對血流的了解僅幾個層面，不能全面了解血管。CT灌注成像：比MR灌注成像層面少，對血流的了解僅幾個層面，XeCT灌注成像XeCT灌注成像PET：同位素標(biāo)記，選擇性表現(xiàn)糖代謝、氧代謝缺點：昂貴、臨床很少應(yīng)用PET：同位素標(biāo)記，選擇性表現(xiàn)糖代謝、氧代謝其他影像技術(shù)3D-DSA血管內(nèi)鏡纖維束成像功能磁共振其他影像技術(shù)3D-DSA血管內(nèi)鏡3D-DSA血管內(nèi)鏡3D-DSA血管內(nèi)鏡纖維束成像：早期預(yù)測預(yù)后，橫斷纖維束，出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥；解釋特定的發(fā)病機(jī)制例如：經(jīng)皮層感覺性失語纖維束成像：早期預(yù)測預(yù)后，功能磁共振：呈現(xiàn)視覺皮層等為臨床功能恢復(fù)時功能的組合，神經(jīng)可塑性等研究提供資料功能磁共振：呈現(xiàn)視覺皮層等病因?qū)W檢查：特定心臟檢查：經(jīng)食道超聲心動-提示卵圓孔未閉。病因?qū)W檢查：特定心臟檢查：經(jīng)食道超聲心動-提示卵圓孔未閉。危險因素評估：高血壓心臟病高血脂吸煙、飲酒高納攝入其他選擇合適的預(yù)防方案；危險因素評估：高血壓三、缺血性卒中的診斷步驟1、缺血性卒中的初步診斷2、急性卒中的病理生理學(xué)3、卒中的血管損傷的判定4、評估卒中全身危險因素5、卒中機(jī)制6、卒中的嚴(yán)重程度7、病人因素三、缺血性卒中的診斷步驟1、缺血性卒中的初步診斷1、缺血性卒中的初步診斷卒中-假卒中（CT等區(qū)別腦瘤、硬膜下血腫、動脈瘤）缺血性卒中-出血性卒中-靜脈系統(tǒng)血栓1、缺血性卒中的初步診斷卒中-假卒中（CT等區(qū)別腦瘤、硬膜下2、急性卒中的病理生理學(xué)缺血性腦損傷的嚴(yán)重程度（灌注學(xué)檢查：缺血半暗帶、灌注異常未壞死）腦低灌注的持續(xù)時間和程度（CBV信息）判定血管閉塞的程度{嚴(yán)重閉塞-血管再通；嚴(yán)重狹窄-介入治療；輕度狹窄}2、急性卒中的病理生理學(xué)缺血性腦損傷的嚴(yán)重程度（灌注學(xué)檢查：3、卒中的血管損傷的判定血管病變的部位心臟、大動脈、主動脈弓、頸部血管、顱內(nèi)血管血管損傷的原因心臟：附壁血栓、瓣膜病、PFO、心內(nèi)膜炎血管：動脈粥樣硬化中度狹窄、動脈粥樣硬化斑塊破裂、夾層動脈瘤、血管痙攣、纖維肌發(fā)育不良、動脈炎3、卒中的血管損傷的判定血管病變的部位4、評估卒中全身危險因素傳統(tǒng)危險因素：高血壓、吸煙、糖尿病、血脂異常易栓癥：抗磷脂抗體綜合征、紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥、高纖維蛋白原血癥、蛋白C缺乏癥、蛋白S缺乏癥、凝血酶變異。其他：高同型半胱氨酸血癥主要目的：二級預(yù)防、獲得病因?qū)W信息4、評估卒中全身危險因素傳統(tǒng)危險因素：高血壓、吸煙、糖尿病、5、卒中機(jī)制原位血栓形成-溶栓栓塞性卒中-穩(wěn)定斑塊抗凝腔隙性卒中-改善循環(huán)血流動力學(xué)/分水嶺梗死-擴(kuò)容血管痙攣-尼膜地平5、卒中機(jī)制原位血栓形成-溶栓6、卒中的嚴(yán)重程度臨床：NIHSS美國博立衛(wèi)生院評分，NIH評分在4-22分溶栓影象：部位/大小，<1/3大腦中動脈供應(yīng)區(qū)，三分之一定律6、卒中的嚴(yán)重程度臨床：NIHSS美國博立衛(wèi)生院評分，NIH7、病人因素年齡、既往功能狀態(tài)、并發(fā)癥、伴發(fā)病、心理、社會、經(jīng)濟(jì)、價值取向7、病人因素年齡、既往功能狀態(tài)、并發(fā)癥、伴發(fā)病、心理、社會、進(jìn)展性卒中原因并發(fā)癥血栓進(jìn)行性擴(kuò)大；抗栓腦灌注壓進(jìn)一步下降；進(jìn)水不足-擴(kuò)容再灌注損傷；清除自由基腦水腫出現(xiàn)；3-5天水腫高峰期，脫水藥物應(yīng)用進(jìn)展性卒中原因并發(fā)癥護(hù)理查房護(hù)理查房222目錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意義4查房的分類查房的注意事項5查房的指導(dǎo)思想2目錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意基本概念護(hù)理查房是護(hù)理工作中，護(hù)理專家、上級護(hù)師對下級護(hù)士的護(hù)理方案進(jìn)行檢查、修正、指導(dǎo)的過程，是促進(jìn)護(hù)理程序在臨床運(yùn)用的有效手段，是評價護(hù)理程序最基本最主要的方法?；靖拍钭o(hù)理查房是護(hù)理工作中，護(hù)理專家、上級護(hù)師對下級護(hù)士的“以病人為中心，以護(hù)理程序為框架”的護(hù)理查房

指導(dǎo)思想“以問題為中心”的護(hù)理查房“以病人為中心，以護(hù)理程序為框架”的護(hù)理查房指導(dǎo)思想“以問護(hù)理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護(hù)理方案，觀察護(hù)理效果；檢查護(hù)理工作完成情況和質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題并及時調(diào)整，是提高護(hù)理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)；可以結(jié)合臨床護(hù)理實踐進(jìn)行教學(xué)工作，是培養(yǎng)各級護(hù)理人員的重要手段。護(hù)理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護(hù)理方護(hù)理查房的意義對病人來說，能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。對護(hù)士來說，能激發(fā)其學(xué)習(xí)多學(xué)科知識的興趣，提高運(yùn)用多學(xué)科知識分析問題、解決問題的能力及提高臨床護(hù)理質(zhì)量。采取多種護(hù)理查房形式，能促進(jìn)護(hù)理科研的開展。對護(hù)理管理者來說，能及時發(fā)現(xiàn)危重病人的護(hù)理情況和了解護(hù)士解決問題的能力。護(hù)理查房的意義對病人來說，能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。1、對具體病例按護(hù)理程序的內(nèi)容進(jìn)行查房，如收集病人的健康資料、評價護(hù)理計劃和健康計劃的制定及其實施效果等。2、重點查房內(nèi)容：如臨床罕見的病例，特殊危重病例，復(fù)雜大手術(shù)，新業(yè)務(wù)新技術(shù)開展等。3、檢查護(hù)理程序的實施情況，危重病人護(hù)理，健康教育落實情況等。

護(hù)理查房的內(nèi)容1、對具體病例按護(hù)理程序的內(nèi)容進(jìn)行查房，如收集病人的健康資料護(hù)理查房方法整體護(hù)理查房

主題性護(hù)理行政查房

案例啟發(fā)式護(hù)理教學(xué)查房對比性護(hù)理查房評價性護(hù)理查房

個案護(hù)理查房

以學(xué)生主體的護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理查房方法案例啟發(fā)式護(hù)理教學(xué)查房查房的分類組織形式分類

性質(zhì)和作用分類內(nèi)容分類

查房的分類組織形按性質(zhì)和作用分類護(hù)理教學(xué)查房

護(hù)理業(yè)務(wù)查房

護(hù)理行政查房

按性質(zhì)和護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理業(yè)務(wù)護(hù)理行政查房是指各級護(hù)理管理者對護(hù)理工作質(zhì)量的檢查，內(nèi)容包括：各項規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行；醫(yī)囑的執(zhí)行；護(hù)理文件的書寫；急救藥品、設(shè)備的管理與使用；消毒隔離及防止院內(nèi)交叉感染措施；病房管理；基礎(chǔ)護(hù)理以及操作規(guī)程的執(zhí)行情況等。其目的是檢查各級護(hù)理人員崗位責(zé)任制落實情況，加強(qiáng)質(zhì)量控制。護(hù)理行政查房護(hù)理行政查房是指各級護(hù)理管理者對護(hù)理工作質(zhì)量的護(hù)士長每天評價性查房護(hù)士長總值班查房護(hù)士長每周一次管理查房護(hù)理部每月一次管理查房護(hù)理行政查房

護(hù)士長每天評價性查房護(hù)理行政查房護(hù)理業(yè)務(wù)查房是在主查人的引導(dǎo)下，以病人為中心，以護(hù)理程序為框架，以解決問題為目的，突出對重點內(nèi)容的深入討論，并制定護(hù)理查房方案。采用靈活方式，實行互動查房。要多樣化，有提問、回答和補(bǔ)充，大家共同參與。包括分析討論危重病人、典型、疑難、死亡病例的護(hù)理；檢查基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理落實情況；結(jié)合病例學(xué)習(xí)國外護(hù)理新動態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。護(hù)理業(yè)務(wù)查房制定查房計劃

查房前資料的收集

查房人員組成查房時限

物品準(zhǔn)備

查房人員站位

查房前準(zhǔn)備護(hù)理業(yè)務(wù)查房制定查房計劃查房前資料的收集查房人員組成查房時限物品準(zhǔn)查房前資料的收集

病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護(hù)士長與責(zé)任護(hù)士共同商討，確定查房病種。查房要點的確定與收集：確定查房病種后，護(hù)士長對所查患者涉及的護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行整理，根據(jù)臨床工作中的薄弱環(huán)節(jié)，確定出某個方面的討論議題。查房前資料的收集病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護(hù)制定查房計劃制定出詳細(xì)的查房計劃，查房前一周（2-3天），根據(jù)確定的查房要點，護(hù)士長選出幾個方面的討論議題，分配給科室護(hù)士，每人一題，大家分別查閱資料，收集信息。制定查房計劃物品準(zhǔn)備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計、壓舌板、洗手液、手電筒或?qū)？茖Ｓ梦锲返?，至于床尾。物品?zhǔn)備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計、壓舌查房人員組成

有護(hù)士長、護(hù)士組長、責(zé)任護(hù)士及相關(guān)護(hù)士、進(jìn)修生、實習(xí)護(hù)生等人員組成。護(hù)理部查房要有護(hù)理部人員、科護(hù)士長或有護(hù)理部安排相關(guān)科室護(hù)士長以及業(yè)務(wù)骨干參加。如果進(jìn)行護(hù)理查房考核，要有考核小組成員參加。查房人員組成有護(hù)士長、護(hù)士組長、責(zé)任護(hù)士及相關(guān)護(hù)士、進(jìn)修生查房人員站位以病人臥位分，右側(cè)：主查人、護(hù)士長或護(hù)理部人員；左側(cè)：責(zé)任護(hù)士、護(hù)士組長、高級職稱護(hù)師、主管護(hù)師、護(hù)師及護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士、實習(xí)護(hù)士；床尾：配合護(hù)士。查房人員站位以病人臥位分，右側(cè)：主查人、護(hù)士長或護(hù)理部人員；查房時限根據(jù)查房的性質(zhì)和內(nèi)容而定，每位病人的查房時間一般在20-40分鐘，不超過60分鐘。教學(xué)指導(dǎo)性查房可根據(jù)情況適當(dāng)延長。查房時限根據(jù)查房的性質(zhì)和內(nèi)容而定，每位病人的查房時間一般在2查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說明查房的形式、目的及需要重點討論、解決的問題。（主查人為護(hù)士長、護(hù)士組長或高級中級職稱的護(hù)理業(yè)務(wù)骨干）責(zé)任護(hù)士報告病人情況。重點說明病人現(xiàn)存、潛在的護(hù)理診斷（問題）、診斷依據(jù)、護(hù)理措施、護(hù)理效果以及需要討論解決的問題。主查人評估病人。主查人根據(jù)責(zé)任護(hù)士的報告和病歷記錄情況，詢問病人重要病史并進(jìn)行護(hù)理體檢。查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說明查房的形式、目的及病人的病情、精神狀態(tài)責(zé)任護(hù)士基礎(chǔ)護(hù)理是否到位（包括病人床鋪衛(wèi)生和個人衛(wèi)生）病人對健康指導(dǎo)掌握程度病人還有哪些護(hù)理需求和護(hù)理問題病人對責(zé)任護(hù)士的滿意度主查人需要了解的內(nèi)容

病人的病情、精神狀態(tài)主查人需要了解的內(nèi)容評價和指導(dǎo)

主查人依據(jù)責(zé)任護(hù)士所收集的主、客觀資料并結(jié)合責(zé)任護(hù)士所提出的護(hù)理問題，有導(dǎo)向的組織護(hù)士或護(hù)生進(jìn)行討論，同時進(jìn)行講解和提問。根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評價：護(hù)理問題是否確切，護(hù)理計劃是否符合病人實際，修訂是否及時，護(hù)理措施是否得當(dāng)，護(hù)理效果是否有效，健康教育是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)等。同時評價責(zé)任護(hù)士的工作情況。評價和指導(dǎo)主查人依據(jù)責(zé)任護(hù)士所收集的主、客觀資料并結(jié)合責(zé)任評價和指導(dǎo)

指導(dǎo)補(bǔ)充護(hù)理診斷和護(hù)理計劃內(nèi)容，提出下一步重點解決的問題并根據(jù)疾病或并發(fā)癥的轉(zhuǎn)歸和現(xiàn)存的護(hù)理危險因素，預(yù)測潛在的、可能發(fā)生的護(hù)理問題。同時針對該疾病介紹國內(nèi)外護(hù)理新進(jìn)展及動態(tài)。評價和指導(dǎo)指導(dǎo)補(bǔ)充護(hù)理診斷和護(hù)理計劃內(nèi)容，提出下一步重點解查房總結(jié)簡要評價此次查房效果，并予以護(hù)理指導(dǎo)，包括病人現(xiàn)階段需要解決的護(hù)理問題、需要病人及家屬共同參與的活動、查房中對護(hù)士的要求以及改進(jìn)措施和病人今后的護(hù)理重點等。查房總結(jié)簡要評價此次查房效果，并予以護(hù)理指導(dǎo)，包括病人現(xiàn)階段英語護(hù)理教學(xué)查房

護(hù)理教學(xué)查房

中文護(hù)理教學(xué)查房

護(hù)理教學(xué)查房

英語護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理教學(xué)查房中文護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理教學(xué)查中文護(hù)理教學(xué)查房是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudy，CBS）、以問題為基礎(chǔ)（problembasedlearning，PBL）、以護(hù)理程序為框架，PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房，旨在培養(yǎng)實習(xí)護(hù)士理論與實踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合水平。

中文護(hù)理教學(xué)查房是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（cas中文護(hù)理教學(xué)查房形式是以學(xué)生為中心，老師為引導(dǎo)，以小組討論為主的查房。目的是培養(yǎng)學(xué)生的自我提高能力，鍛煉學(xué)生的組織能力、口頭表達(dá)能力和人際交往能力。作用是對帶教老師提出了更高的要求，激發(fā)了老師的帶教責(zé)任感。中文護(hù)理教學(xué)查房形式是以學(xué)生為中心，老師為引導(dǎo)，以小組討論為中文護(hù)理教學(xué)查房護(hù)士長或帶教老師參加，由老師確定查房病人。從實習(xí)小組中抽一名護(hù)生主持，責(zé)任護(hù)生匯報病例。其余護(hù)生根據(jù)匯報的病情、護(hù)理診斷及措施進(jìn)行討論，或糾正或補(bǔ)充。主持護(hù)生將準(zhǔn)備好的問題進(jìn)行提問，使其掌握相關(guān)理論知識。帶教