危重患者的血糖控制吳紅花課件

危重病人的血糖控制

—越接近正常越好嗎？北京大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌科吳紅花北京大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌科吳紅花1為什么要關(guān)注危重病人的血糖控制？

高血糖和胰島素抵抗在危重病人中很常見高血糖影響危重病人預(yù)后胰島素治療使血糖水平正?；欠衲芨纳七@些病人的預(yù)后，尚不明確為什么要關(guān)注危重病人的血糖控制？高血糖和胰島素抵抗在危重病2比利時Leuven研究1第一個探討危重病人血糖控制影響預(yù)后的大型研究比利時Leuven研究1第一個探討危重病人血糖控制影響預(yù)后的3方法前瞻性、隨機化、有對照住進外科ICU接受機械通氣的成年病人強化胰島素治療組：

血糖維持在

80-110mg/dl(4.4-6.1mmol/L)常規(guī)治療組：

血糖超過215mg/dl(11.9mmol/L)時才輸入胰島素血糖維持在180–200mg/dl(10.0–11.1mmol/L)實驗共進行1年，靜脈使用諾和靈?R人胰島素方法前瞻性、隨機化、有對照4患者資料◆共有1548人完成了研究，其中強化治療組783人，常規(guī)治療組765人?！羧朐簳r空腹血糖水平超過110mg/dl的患者為75%，空腹血糖超過200mg/dl的患者為12％?！暨M入ICU的原因中，62.5%為心臟手術(shù)術(shù)后◆進入ICU時，APACHEII分值中位數(shù)為9?！鬞ISS－28分值中位數(shù)為43。◆既往有糖尿病史的患者為13％?；颊哔Y料◆共有1548人完成了研究，其中強化治療組783人5強化治療組常規(guī)治療組設(shè)定目標(biāo)血糖值>110mg/dl(598=76%)>200mg/dl(101=13%)目標(biāo)值為80-110>110mg/dl(557=73%)>200mg/dl(81=11%)目標(biāo)值為180-200起始胰島素治療血糖大于110mg/dl即開始胰島素治療，最大劑量50u/h。血糖大于215mg/dl即開始胰島素治療，最大劑量50u/h。ICU重新評價/調(diào)整時間表每間隔1~4小時測血糖一次VandenBergheG,WoutersP,WeekersF,VerWaestC,BruyninckxF,SchetzM,VlasselaersD,FerdinandeP,LauwersP,BouillonR:Intensiveinsulintherapyincriticallyillpatients.NEnglJMed345:1359-1367,2001.危重病人強化胰島素治療強化治療組常規(guī)治療組設(shè)定目標(biāo)血糖值>110mg/dl(56方案的臨床資料強化治療組方案(n=765)常規(guī)治療組方案(n=783)胰島素劑量71IU/day

33IU/day

平均血糖(mmol/l)目標(biāo)血糖值實際血糖值>110(598=76%)>200(101=13%)80-110103±19>110(557=73%)>200(81=11%)180-200153±33低血糖40mg/dl39名患者(5.1%)6名患者(0.8%)改變的周期每間隔1～4小時監(jiān)測一次(每天改變6-24次)VandenBergheG,WoutersP,WeekersF,VerWaestC,BruyninckxF,SchetzM,VlasselaersD,FerdinandeP,LauwersP,BouillonR:Intensiveinsulintherapyincriticallyillpatients.NEnglJMed345:1359-1367,2001.危重病人強化胰島素治療方案的臨床資料強化治療組方案(n=765)常規(guī)治療組方案7結(jié)果（1）病人在ICU的死亡率從常規(guī)治療組的8.0％降至4.6％在ICU病房中停留5天以上的患者死亡率從常規(guī)治療組的20.2％降至10.6％總住院死亡率降低34％血流感染（敗血癥）降低46％結(jié)果（1）病人在ICU的死亡率從常規(guī)治療組的8.0％降至8結(jié)果（2）

需要透析或血液過濾的急性腎功能衰竭降低41％紅細胞輸血數(shù)降低50％危重病多神經(jīng)病降低44％接受強化胰島素治療的病人較少可能需要延長機械通氣和加強監(jiān)護的時間

結(jié)果（2）需要透析或血液過濾的急性腎功能衰竭降低41％9在ICU進行強化胰島素治療結(jié)果使ICU死亡率下降42%使住院死亡率下降34%使ICU監(jiān)護時間下降22%在ICU進行強化胰島素治療結(jié)果10

GOAL:80-110mg/dl:降低死亡率VandenBergheG,WoutersP,WeekersF,VerWaestC,BruyninckxF,SchetzM,VlasselaersD,FerdinandeP,LauwersP,BouillonR:Intensiveinsulintherapyincriticallyillpatients.NEnglJMed345:1359-1367,2001.ICU患者存活率（%）住院天數(shù)住院天數(shù)

GOAL:80-110mg/dl:降低死亡率Van11

結(jié)論

在外科加強監(jiān)護病房的危重病人中，降血糖維持在110mg/dl或以下的強化胰島素治療可降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。NEnglJMed2001；345：1359-67結(jié)論在外科加強監(jiān)護病房的危重病人中，降血糖維持在12嚴格控制血糖明顯改善預(yù)后的機制胰島素強化治療使膿毒血癥減少，抗菌素使用下降：－改善高血糖對巨噬細胞和中性粒細胞的毒害作用－胰島素可誘導(dǎo)對粘膜和皮膚屏障的營養(yǎng)作用防止急性腎功能衰竭：－優(yōu)化了腎血流動力學(xué)？需輸血的病例減少，高膽紅素血癥的比例下降：－改善了紅細胞生成并減少了溶血多神經(jīng)病的發(fā)生減少：－高血糖、胰島素缺乏可引起神經(jīng)軸突功能的障礙和退化。嚴格控制血糖明顯改善預(yù)后的機制胰島素強化治療使膿毒血癥減少，13比利時Leuven研究2

5年后同一研究者報告比利時Leuven研究2

5年后同一研究者報告145年后同一研究者報告：在內(nèi)科ICU病人，N=1200同樣的控制標(biāo)準(zhǔn)：對照組血糖10－11.1mmol/L強化血糖控制4.4－6.1得到陰性結(jié)果,強化控制組死亡率沒有降低VandenBerghe,etal.NEJM

2006,354:4495年后同一研究者報告：VandenBerghe,eta15強化控制組死亡率沒有降低強化控制組死亡率沒有降低16此后根據(jù)VandenBerghe的二項研究結(jié)果，許多國家的ICU病房采用了強化降糖的方案。甚至還包括了所有住院病人。例如：

制定路線圖（algorithms）成立工作組（workinggromps）編寫共識（ACE/ADA，2006）組織聯(lián)合委員會2007中國2型糖尿病防治指南ADA2009此后根據(jù)VandenBerghe的二項研究結(jié)果17糖尿病圍手術(shù)期的處理糖尿病圍手術(shù)期的處理18ADA2009ADA200919提出疑問？近來二個多中心研究對Leuven的發(fā)現(xiàn)提出了疑問。二個中心都報告了難以接受的高發(fā)低血糖，其中一個試驗被迫提前結(jié)束。有越來越多的批評聲音。薈萃分析得出了不同的結(jié)論。提出疑問？近來二個多中心研究對Leuven的發(fā)現(xiàn)提20WiernerRSetal.JAMA2008;300:933WiernerRSetal.JAMA2008;302121trials,n=8432死亡率：21.6%vs23.3%低血糖(<40mg/dl)13.7%vs2.5%21trials,n=843222危重患者的血糖控制吳紅花課件23二組人群的一般情況二組人群的一般情況24NICE-SUGAR的發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)1強化控糖組90天死亡率增加27.5%Vs24.9%（OR1.14,P=0.02）NICE-SUGAR的發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)125危重患者的血糖控制吳紅花課件26危重患者的血糖控制吳紅花課件27危重患者的血糖控制吳紅花課件28危重患者的血糖控制吳紅花課件29

發(fā)現(xiàn)2強化控糖組低血糖發(fā)生率明顯增加6.8%vs0.5%(P<0.001)發(fā)現(xiàn)230低血糖發(fā)生率強化組常規(guī)組NICE-SUGAR6.8%0.55%VISEP17.0%4.1%Leuven2多,一過性少Leuven15.1%0.8%低血糖發(fā)生率強化組常規(guī)組NICE-SUGAR6.8%0.5531Leuven研究與NICE-SUGAR的

不同點

LeuvenNICE-SUGAR中心單一多中心腎腸道營養(yǎng)腸道外高營養(yǎng)腸道營養(yǎng)為主控制策略>215mg/dl者才降糖靶目標(biāo)(對照組）144-180mg/dlLeuven研究與NICE-SUGAR的

不同點

Leuve32NICE-SUGAR后的評論NICE-SUGAR后的評論33危重患者的血糖控制吳紅花課件34二個研究結(jié)果差異的解釋及提出的問題1、胰島素有無直接的有害作用？①交感神經(jīng)激活②鈉潴留③促有絲分裂作用？二個研究結(jié)果差異的解釋及提出的問題1、胰島素有無直接的有害作352、低血糖及引起的神經(jīng)系統(tǒng)缺糖是否導(dǎo)致了死亡率增加？這在氣管插管和使用鎮(zhèn)靜劑的病人很難作出判斷2、低血糖及引起的神經(jīng)系統(tǒng)缺糖是否導(dǎo)致了363、強化治療組治療前血糖水平從低到高差異大，要把在ICU病人血糖控制在一個完全正常的范圍使得治療變得更復(fù)雜。3、強化治療組治療前血糖水平從低到高差異37

4、在應(yīng)激狀態(tài)情況下的高血糖可能是身體暫時性地把骨髂肌的能量轉(zhuǎn)移到重要器官。4、在應(yīng)激狀態(tài)情況下的高血糖可能是身體385、疾病導(dǎo)致的所有的生物學(xué)異常（Perturbations）是否都需要治療？例如：某些形式的呼吸衰竭患者去糾正高二氧化碳水平實際上會導(dǎo)致不良后果，現(xiàn)在已公認在治療上這是一種充許的高碳酸血癥。5、疾病導(dǎo)致的所有的生物學(xué)異常39

這一研究結(jié)果的發(fā)表，對危重病人的血糖如何處理呢？是否要放棄ICU精確的輸注胰島素裝置？回答：在進一步分析出原因之前，要防止二個極端：高血糖（對腎功能，血液動力學(xué)和免疫保護有急性的作用），以及低血糖（常常是直接的、嚴重的、有不良后果的）。

40急性重病患者的高血糖是常見的、死亡率和并發(fā)并發(fā)癥增加研究結(jié)果不一致某些組織推薦嚴格控制血糖急性重病患者的高血糖41嚴格控制血糖的障礙：嚴重低血糖發(fā)生率增加很難達到所需要的血糖增加資源消耗利益-風(fēng)險比－不確定嚴格控制血糖的障礙：42小結(jié)危重病人血糖控制的目標(biāo)尚無定論，但過于正?；母深A(yù)似乎沒有必要；危重病人強化控糖組低血糖的危險性明顯增加；NICE-SUGUR的Post-hoc分析可能有助于找到不同危重病人降糖目標(biāo)與預(yù)后的關(guān)系。小結(jié)危重病人血糖控制的目標(biāo)尚無定論，但過于正?；母深A(yù)似乎43

我們一般把ICU病房的病人血糖控制在8-10mmol/L，糖尿病患者可以再稍高一點。太嚴了，低血糖太多，有危險性！我們一般把ICU病房的病人血糖控制在8-44非常感謝您的聆聽！非常感謝您的聆聽！45

危重病人的血糖控制

—越接近正常越好嗎？北京大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌科吳紅花北京大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌科吳紅花46為什么要關(guān)注危重病人的血糖控制？

高血糖和胰島素抵抗在危重病人中很常見高血糖影響危重病人預(yù)后胰島素治療使血糖水平正常化是否能改善這些病人的預(yù)后，尚不明確為什么要關(guān)注危重病人的血糖控制？高血糖和胰島素抵抗在危重病47比利時Leuven研究1第一個探討危重病人血糖控制影響預(yù)后的大型研究比利時Leuven研究1第一個探討危重病人血糖控制影響預(yù)后的48方法前瞻性、隨機化、有對照住進外科ICU接受機械通氣的成年病人強化胰島素治療組：

血糖維持在

80-110mg/dl(4.4-6.1mmol/L)常規(guī)治療組：

血糖超過215mg/dl(11.9mmol/L)時才輸入胰島素血糖維持在180–200mg/dl(10.0–11.1mmol/L)實驗共進行1年，靜脈使用諾和靈?R人胰島素方法前瞻性、隨機化、有對照49患者資料◆共有1548人完成了研究，其中強化治療組783人，常規(guī)治療組765人?！羧朐簳r空腹血糖水平超過110mg/dl的患者為75%，空腹血糖超過200mg/dl的患者為12％。◆進入ICU的原因中，62.5%為心臟手術(shù)術(shù)后◆進入ICU時，APACHEII分值中位數(shù)為9?！鬞ISS－28分值中位數(shù)為43?！艏韧刑悄虿∈返幕颊邽?3％?；颊哔Y料◆共有1548人完成了研究，其中強化治療組783人50強化治療組常規(guī)治療組設(shè)定目標(biāo)血糖值>110mg/dl(598=76%)>200mg/dl(101=13%)目標(biāo)值為80-110>110mg/dl(557=73%)>200mg/dl(81=11%)目標(biāo)值為180-200起始胰島素治療血糖大于110mg/dl即開始胰島素治療，最大劑量50u/h。血糖大于215mg/dl即開始胰島素治療，最大劑量50u/h。ICU重新評價/調(diào)整時間表每間隔1~4小時測血糖一次VandenBergheG,WoutersP,WeekersF,VerWaestC,BruyninckxF,SchetzM,VlasselaersD,FerdinandeP,LauwersP,BouillonR:Intensiveinsulintherapyincriticallyillpatients.NEnglJMed345:1359-1367,2001.危重病人強化胰島素治療強化治療組常規(guī)治療組設(shè)定目標(biāo)血糖值>110mg/dl(551方案的臨床資料強化治療組方案(n=765)常規(guī)治療組方案(n=783)胰島素劑量71IU/day

33IU/day

平均血糖(mmol/l)目標(biāo)血糖值實際血糖值>110(598=76%)>200(101=13%)80-110103±19>110(557=73%)>200(81=11%)180-200153±33低血糖40mg/dl39名患者(5.1%)6名患者(0.8%)改變的周期每間隔1～4小時監(jiān)測一次(每天改變6-24次)VandenBergheG,WoutersP,WeekersF,VerWaestC,BruyninckxF,SchetzM,VlasselaersD,FerdinandeP,LauwersP,BouillonR:Intensiveinsulintherapyincriticallyillpatients.NEnglJMed345:1359-1367,2001.危重病人強化胰島素治療方案的臨床資料強化治療組方案(n=765)常規(guī)治療組方案52結(jié)果（1）病人在ICU的死亡率從常規(guī)治療組的8.0％降至4.6％在ICU病房中停留5天以上的患者死亡率從常規(guī)治療組的20.2％降至10.6％總住院死亡率降低34％血流感染（敗血癥）降低46％結(jié)果（1）病人在ICU的死亡率從常規(guī)治療組的8.0％降至53結(jié)果（2）

需要透析或血液過濾的急性腎功能衰竭降低41％紅細胞輸血數(shù)降低50％危重病多神經(jīng)病降低44％接受強化胰島素治療的病人較少可能需要延長機械通氣和加強監(jiān)護的時間

結(jié)果（2）需要透析或血液過濾的急性腎功能衰竭降低41％54在ICU進行強化胰島素治療結(jié)果使ICU死亡率下降42%使住院死亡率下降34%使ICU監(jiān)護時間下降22%在ICU進行強化胰島素治療結(jié)果55

GOAL:80-110mg/dl:降低死亡率VandenBergheG,WoutersP,WeekersF,VerWaestC,BruyninckxF,SchetzM,VlasselaersD,FerdinandeP,LauwersP,BouillonR:Intensiveinsulintherapyincriticallyillpatients.NEnglJMed345:1359-1367,2001.ICU患者存活率（%）住院天數(shù)住院天數(shù)

GOAL:80-110mg/dl:降低死亡率Van56

結(jié)論

在外科加強監(jiān)護病房的危重病人中，降血糖維持在110mg/dl或以下的強化胰島素治療可降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。NEnglJMed2001；345：1359-67結(jié)論在外科加強監(jiān)護病房的危重病人中，降血糖維持在57嚴格控制血糖明顯改善預(yù)后的機制胰島素強化治療使膿毒血癥減少，抗菌素使用下降：－改善高血糖對巨噬細胞和中性粒細胞的毒害作用－胰島素可誘導(dǎo)對粘膜和皮膚屏障的營養(yǎng)作用防止急性腎功能衰竭：－優(yōu)化了腎血流動力學(xué)？需輸血的病例減少，高膽紅素血癥的比例下降：－改善了紅細胞生成并減少了溶血多神經(jīng)病的發(fā)生減少：－高血糖、胰島素缺乏可引起神經(jīng)軸突功能的障礙和退化。嚴格控制血糖明顯改善預(yù)后的機制胰島素強化治療使膿毒血癥減少，58比利時Leuven研究2

5年后同一研究者報告比利時Leuven研究2

5年后同一研究者報告595年后同一研究者報告：在內(nèi)科ICU病人，N=1200同樣的控制標(biāo)準(zhǔn)：對照組血糖10－11.1mmol/L強化血糖控制4.4－6.1得到陰性結(jié)果,強化控制組死亡率沒有降低VandenBerghe,etal.NEJM

2006,354:4495年后同一研究者報告：VandenBerghe,eta60強化控制組死亡率沒有降低強化控制組死亡率沒有降低61此后根據(jù)VandenBerghe的二項研究結(jié)果，許多國家的ICU病房采用了強化降糖的方案。甚至還包括了所有住院病人。例如：

制定路線圖（algorithms）成立工作組（workinggromps）編寫共識（ACE/ADA，2006）組織聯(lián)合委員會2007中國2型糖尿病防治指南ADA2009此后根據(jù)VandenBerghe的二項研究結(jié)果62糖尿病圍手術(shù)期的處理糖尿病圍手術(shù)期的處理63ADA2009ADA200964提出疑問？近來二個多中心研究對Leuven的發(fā)現(xiàn)提出了疑問。二個中心都報告了難以接受的高發(fā)低血糖，其中一個試驗被迫提前結(jié)束。有越來越多的批評聲音。薈萃分析得出了不同的結(jié)論。提出疑問？近來二個多中心研究對Leuven的發(fā)現(xiàn)提65WiernerRSetal.JAMA2008;300:933WiernerRSetal.JAMA2008;306621trials,n=8432死亡率：21.6%vs23.3%低血糖(<40mg/dl)13.7%vs2.5%21trials,n=843267危重患者的血糖控制吳紅花課件68二組人群的一般情況二組人群的一般情況69NICE-SUGAR的發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)1強化控糖組90天死亡率增加27.5%Vs24.9%（OR1.14,P=0.02）NICE-SUGAR的發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)170危重患者的血糖控制吳紅花課件71危重患者的血糖控制吳紅花課件72危重患者的血糖控制吳紅花課件73危重患者的血糖控制吳紅花課件74

發(fā)現(xiàn)2強化控糖組低血糖發(fā)生率明顯增加6.8%vs0.5%(P<0.001)發(fā)現(xiàn)275低血糖發(fā)生率強化組常規(guī)組NICE-SUGAR6.8%0.55%VISEP17.0%4.1%Leuven2多,一過性少Leuven15.1%0.8%低血糖發(fā)生率強化組常規(guī)組NICE-SUGAR6.8%0.5576Leuven研究與NICE-SUGAR的

不同點

LeuvenNICE-SUGAR中心單一多中心腎腸道營養(yǎng)腸道外高營養(yǎng)腸道營養(yǎng)為主控制策略>215mg/dl者才降糖靶目標(biāo)(對照組）144-180mg/dlLeuven研究與NICE-SUGAR的

不同點

Leuve77NICE-SUGAR后的評論NICE-SUGAR后的評論78危