血液凈化的幾個問題課件

關(guān)于血液凈化的幾個臨床問題2014-11-5主要內(nèi)容血濾導(dǎo)管的建立CRRT治療劑量病人導(dǎo)向的液體配置枸櫞酸抗凝置換液配置和監(jiān)測導(dǎo)管的選擇基本要求血流量>200mlIRRT需要血流量250-400ml/minCRRT需要血流量180-200ml/min外徑≥10F都可以保證血流量超過300ml/min通常外徑范圍11-14F使用帶有輸液腔的三腔血濾導(dǎo)管則選大1F管徑我科使用的為11.5F-20cm血流速不夠！WHY?影響血流量的因素患者因素：低血壓血液黏滯性高血管畸形升高的壓力(ACS)醫(yī)源性問題：導(dǎo)管置入深度不恰當(dāng)?shù)拇┐滩课谎ㄐ纬晒芗馕恢檬潜ＷC血流量、減少再循環(huán)的重要因素右側(cè)頸內(nèi)靜脈12-15cm，左側(cè)頸內(nèi)經(jīng)脈15-20cm；股靜脈導(dǎo)管20-25cm影響血流量的因素-導(dǎo)管測孔貼壁既是患者因素又是醫(yī)源性因素患者因素：血管迂曲畸形、血容量不足、血管塌陷醫(yī)源性因素：管尖不到位、穿刺方向與血管走行成

角過大測孔方向不適處理方法：1）旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管尋找最佳位置；2）反接；3）

更換導(dǎo)管強(qiáng)烈推薦Werecommendusingultrasoundguidancefordialysiscatheterinsertion.(1A)主要內(nèi)容血濾導(dǎo)管的建立CRRT治療劑量病人導(dǎo)向的液體配置枸櫞酸抗凝置換液配置和監(jiān)測CRRT治療劑量超濾率UFR：單位時間內(nèi)通過超濾作用清除的溶劑量單位ml/kg/hUFR=BFRin-BFRoutUFR=Lp.A.TMP=Kuf.TMP具體：（置換液量-每小時負(fù)平衡量）/體重超濾率腎性治療劑量：UFR20~35ml/kg/h膿毒癥治療劑量：UFR＞35ml/kg/h（Ranco＞42.5ml/kg/h）。通常實(shí)際治療量在目標(biāo)劑量的80%，所以設(shè)置時應(yīng)相應(yīng)增加。濾過分?jǐn)?shù)濾過分?jǐn)?shù)FF=Quf/QpQuf(ml/h)=超濾速率（每小時從流經(jīng)濾器的血漿內(nèi)清除的液體量）Qp(ml/h)=血漿流量血流量↑=濾過分?jǐn)?shù)↓濾過分?jǐn)?shù)↑=血液濃縮↑基于血漿的濾過分?jǐn)?shù)應(yīng)＜30%（限制濾過分?jǐn)?shù)的核心是限制濾器后或者濾器中血液的HCT，防止由于血液過度粘稠而致凝血。HCT在40%以下是可以接受的）；CVVH后稀釋例1：體重75kgHCT=30%BFR=150ml/minpost-RFR=2000ml/h每小時負(fù)平衡100ml/h計算：UFR=（2000+100）/75ml/kg/h=28ml/kg/hUFR=（RFR-每小時平衡）/體重FF=（2000+100）/［150×（1-30%）×60］=0.33提高血流速至200ml/min，F(xiàn)F=0.25血流速200ml/min，增加置換液流速至3L/minFF=0.37CVVH前稀釋例1：體重75kgHCT=30%BFR=150ml/minpre-RFR=2000ml/h每小時負(fù)平衡100ml/h計算：（1）FF=100/［60×150×（1-30%）］=1.59%（2）FF=［21.3×75］/［60×150×（1-30%）］=25.4%（3）FF=2100/［60×150+2000］=19.1%置換液提升至3000ml/h，其余不變，三個公式計算出的FF分別是1.59%，31.3%，25.6%透析液不參與UFR的計算，其任何變化不會改變對UFR劑量的影響，因此UFR的計算與CVVH前稀+后稀時一樣。主要內(nèi)容血濾導(dǎo)管的建立CRRT治療劑量病人導(dǎo)向的液體配置枸櫞酸抗凝置換液配置和監(jiān)測基礎(chǔ)液組分mmol/L總量無水葡萄糖10.6氯離子118鎂元素0.797鈣元素1.6鈉元素113450mmol鈉離子調(diào)整5%NaHCO3(84)5g/84=0.06mol=60mmol1ml=0.6mmol10%NaCl(58.5)10/58.5=0.171mol=171mmol1ml=1.71mmol高鈉血癥急性高鈉血癥：

血清鈉每小時降低1~2mmol/l

血清鈉24h已經(jīng)下降20~25或血清鈉已經(jīng)降至148mmol/L以下時應(yīng)停止快速糾正。慢性高鈉血癥或發(fā)病時間不明確：

血鈉濃度下降不超過0.5mmol/L/h

每24小時下降10~12mmol/L高鈉血癥時置換液配置血鈉170mmol/L置換液目標(biāo)鈉160mmol/L141+1.71a/4.25=160a=47ml

枸櫞酸鈉4%枸櫞酸三鈉，分子量式為C6H5O7+Na3分子量為2584/258=0.0155mol=15.5mmol（100ml）枸櫞酸濃度為155mmol/L；Na濃度為465mmol/L每分子枸櫞酸可代謝為3個碳酸氫根如果100ml進(jìn)入體內(nèi)完全代謝接近80ml碳酸氫鈉標(biāo)準(zhǔn)置換液及枸櫞酸抗凝的置換液比較mmol/L標(biāo)準(zhǔn)枸櫞酸鉀22鈉140133氯112116.5鎂0.50.75鈣1.50碳酸氫鹽3520葡萄糖（g/L）11我科枸櫞酸抗凝時配置建議組分mmol/L加入140ml碳酸氫鈉無水葡萄糖10.610.2氯離子118114鎂元素0.7970.77鈣元素1.61.5鈉元素113129.5碳酸氫根020.350%枸櫞酸鈣被清除枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監(jiān)測若HCO3增加>10mEq/L需要確認(rèn)ACD-A輸注部位正確，未直接進(jìn)入患者體內(nèi)降低ACD-A泵速25%2–4小時后測定HCO3-若測定結(jié)果仍不正常再次降低ACD-A泵速25%枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監(jiān)測若患者血Na上升10mEq/L或>155mEq/L需要確認(rèn)ACD-A輸注部位正確,未直接進(jìn)入患者體內(nèi)降低ACD-A泵速25%2–4小時后測定血Na若測定結(jié)果仍不正常輸注5%GS枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥:代謝性堿中毒主要原因枸櫞酸轉(zhuǎn)化為HCO3-(1→3)治療方法是增加酸負(fù)荷生理鹽水(pH5.4)降低置換液HCO3-配方量枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥:枸櫞酸中毒總鈣增加，而游離鈣不變或降低總鈣/離子鈣＞2.25枸櫞酸負(fù)荷超過肝臟代謝及CRRT清除能力主要發(fā)生在肝功能障礙、休克的患者治療降低或停止枸櫞酸10–30分鐘然后按照之前70%的