惡心、嘔吐、嘔血、便血課件

惡心、嘔吐、嘔血、便血惡心、嘔吐、嘔血、便血1惡心nausea

嘔吐vomiting惡心nausea

嘔吐vomiting2惡心上腹部的一種特殊不適、緊迫欲吐感，常為嘔吐先兆，可單獨(dú)出現(xiàn)。可伴有迷走神經(jīng)興奮的癥狀。嘔吐胃或部分小腸內(nèi)容物通過食管、口腔排出體外的一種反射性動(dòng)作。惡心3病因1、反射性嘔吐咽部受到刺激胃、十二指腸疾病腸道疾病肝膽胰疾病腹膜及腸系膜疾病其他疾病病因1、反射性嘔吐4病因2、中樞性嘔吐

神經(jīng)系統(tǒng)疾病

顱內(nèi)感染、腦血管疾病、顱腦損傷、癲癇全身性疾病藥物中毒精神因素病因2、中樞性嘔吐5mm6發(fā)病機(jī)制三階段：惡心、干嘔（vomiturition）、嘔吐

反食嘔吐中樞位于延髓

神經(jīng)反射中樞（嘔吐中樞）：消化道、大腦皮質(zhì)、內(nèi)耳前庭、冠狀動(dòng)脈、化學(xué)感受器

位于延髓外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的背部

化學(xué)感受器觸發(fā)帶：化學(xué)物質(zhì)、藥物、內(nèi)生代謝產(chǎn)物

延髓第四腦室的底面發(fā)病機(jī)制三階段：惡心、干嘔（vomiturition）、嘔吐7臨床表現(xiàn)嘔吐時(shí)間晨起----早期妊娠尿毒癥慢性酒精中毒功能性消化不良鼻竇炎晚上或夜間----幽門梗阻嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系進(jìn)餐中、餐后即刻嘔吐----幽門管潰瘍、精神性嘔吐餐后1h以上嘔吐----胃張力下降、胃排空延遲延遲性嘔吐餐后較久、數(shù)餐后嘔吐----幽門梗阻餐后近期嘔吐，集體發(fā)病----食物中毒臨床表現(xiàn)嘔吐時(shí)間8臨床表現(xiàn)嘔吐的特點(diǎn)精神性嘔吐----惡心輕或無顱內(nèi)高壓性嘔吐----惡心輕或無，噴射性嘔吐物的性質(zhì)發(fā)酵、腐敗氣味----胃潴留糞臭味----底位小腸梗阻不含膽汁----梗阻平面在十二指腸乳頭以上含多量膽汁----梗阻平面在十二指腸乳頭以下

大量酸性液體----胃泌素瘤、十二指腸潰瘍

無酸味----賁門狹窄、賁門失弛緩癥咖啡渣樣----上消化道出血臨床表現(xiàn)嘔吐的特點(diǎn)9伴隨癥狀腹痛腹瀉－－急性胃腸炎、細(xì)菌性食物中毒、霍亂、副霍亂和急性中毒右上腹痛及發(fā)熱、寒戰(zhàn)或黃疸－－膽囊炎或膽石癥頭痛及噴射性嘔吐－－顱內(nèi)高壓癥、青光眼眩暈、眼球震顫－－前庭器官疾病應(yīng)用藥物－－抗菌藥物、抗癌藥物已婚育齡婦女－－早孕伴隨癥狀腹痛腹瀉－－急性胃腸炎、細(xì)菌性食物中毒、霍亂、副霍亂10問診要點(diǎn)起病情況病因誘因、緩急、過去史、月經(jīng)史嘔吐的時(shí)間、嘔吐物的特征食物中毒或梗阻是否有酸味、含膽汁、量發(fā)作誘因體位、進(jìn)食、咽部刺激癥狀的特點(diǎn)與變化伴隨癥狀劇烈頭痛高熱、意識(shí)障礙劇烈腹痛貧血、浮腫、尿異常腹瀉加重緩解因素診治情況

問診要點(diǎn)起病情況11檢查要點(diǎn)體檢腹部為重點(diǎn)發(fā)熱、呼出氣味、黃疸神經(jīng)系統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室檢查嘔吐物檢查血、尿、大便常規(guī)、生化、腦脊液檢查其他鋇餐內(nèi)鏡B超腹部透視檢查要點(diǎn)體檢12

嘔血

hematemesis嘔血

hematemesis13惡心、嘔吐、嘔血、便血課件14定義是上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。

注意：和咯血及鼻腔、口腔、咽喉等部位出血的鑒別定義是上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液經(jīng)15嘔血與咯血的鑒別:嘔血與咯血的鑒別:16病因一、消化系統(tǒng)疾病食管疾?。何讣笆改c疾?。焊?、膽道疾病：胰腺疾?。翰∫蛞弧⑾到y(tǒng)疾病17病因二、消化系統(tǒng)臨近器官疾病三、全身性疾病血液疾病感染性疾病結(jié)締組織病其他：尿毒癥、肺心、呼衰、肝功能衰竭等病因二、消化系統(tǒng)臨近器官疾病18常見原因1、消化性潰瘍2、急性胃十二指腸黏膜病變3、食管或胃底靜脈曲張破裂出血4、胃癌常見原因1、消化性潰瘍19惡心、嘔吐、嘔血、便血課件20惡心、嘔吐、嘔血、便血課件21惡心、嘔吐、嘔血、便血課件22惡心、嘔吐、嘔血、便血課件23惡心、嘔吐、嘔血、便血課件24惡心、嘔吐、嘔血、便血課件25食管曲張靜脈出血食管曲張靜脈出血26惡心、嘔吐、嘔血、便血課件27惡心、嘔吐、嘔血、便血課件28惡心、嘔吐、嘔血、便血課件29臨床表現(xiàn)嘔血與黑便1、嘔血前：上腹不適、惡心、昏厥、黑矇、乏力、冷汗等2、嘔出血的顏色及性狀：

量的多少、停留時(shí)間、部位

血紅蛋白+胃酸→酸化正鐵血紅蛋白黑便臨床表現(xiàn)嘔血與黑便30臨床表現(xiàn)失血性周圍循環(huán)障礙：不僅僅和出血的量相關(guān)10-15%20%以上30%以上血液學(xué)改變：1-2天其他：氮質(zhì)血癥、發(fā)熱臨床表現(xiàn)失血性周圍循環(huán)障礙：31伴隨癥狀上腹痛：

中青年、周期性、節(jié)律性——消化性潰瘍

老年、無規(guī)律性、消瘦、貧血——胃癌肝脾腫大：

脾腫大、蜘蛛痣、肝掌、腹水——肝硬化；肝腫大、質(zhì)地硬、表面結(jié)節(jié)、AFP明顯升高——肝癌伴隨癥狀上腹痛：32伴隨癥狀黃疸（Juandice）：

寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腹痛、嘔血——肝膽疾病發(fā)熱、皮膚出血傾向——感染性疾病皮膚黏膜出血：血液疾病及凝血功能障礙頭暈、黑矇、口渴、冷汗：血容量不足其他：急性胃黏膜病變、Mallory-Weiss綜合征、恒徑動(dòng)脈破裂（dieulafoy綜合征）等伴隨癥狀黃疸（Juandice）：33問診要點(diǎn)確定是否嘔血：嘔血的誘因：嘔血的顏色：嘔血量：嘔血的伴隨癥狀：患者的一般情況：過去史：潰瘍癥狀史、肝病史、長(zhǎng)期服藥史等問診要點(diǎn)確定是否嘔血：34

便血

hematochezia便血

hematochezia35簡(jiǎn)介定義：是指消化道出血，血液由肛門排出。便血的顏色：便血與黑便：隱血：occultblood簡(jiǎn)介定義：是指消化道出血，血液由肛門排出。36病因上消化道疾?。撼鲅乃俣群土肯孪兰膊。?/p>

小腸疾?。航Y(jié)腸疾病：直腸肛管疾?。耗c道血管畸形：全身性疾病：血液病、感染性疾病、肝病、遺傳、尿毒癥等病因上消化道疾?。撼鲅乃俣群土?7臨床表現(xiàn)便血的顏色：部位、量、速度、停留時(shí)間下消化道：量多→鮮紅；時(shí)間長(zhǎng)→暗紅色色鮮紅、糞便表面或便后——肛門肛管上消化道或小腸：時(shí)間長(zhǎng)、Hb+硫化物→硫化亞鐵，糞便呈黑色，附有粘液而發(fā)亮，類似柏油——柏油便（tarrystool）動(dòng)物血、豬肝——黑色，但隱血陽性鉍劑、鐵劑、炭粉、中藥——黑色，但隱血陰性便血與糞便的關(guān)系：臨床表現(xiàn)便血的顏色：部位、量、速度、停留時(shí)間38隱血便：每日5ml以下的少量出血，肉眼未見糞便顏色改變?？谷搜t蛋白的單克隆抗體的免疫學(xué)檢查。柏油樣便：Hb+硫化物→硫化亞鐵，糞便呈黑色，附有粘液而發(fā)亮，類似柏油樣。膿血便：膿多血少粘液膿血便，色鮮紅者提示菌痢；膿少血多果醬樣血便，提示阿米巴痢疾。洗肉水樣便：特殊的腥臭味，提示急性出血性壞死性腸炎。便血顏色隱血便：每日5ml以下的少量出血，肉眼未見糞便顏色改變。抗39伴隨癥狀腹痛：

腹痛呈周期性節(jié)律性，出血后減輕——消化性潰瘍腹痛、黃疸、便血——肝膽道出血腹痛便血或膿血便，便后減輕——痢疾、潰結(jié)里急后重：tenesmus

痢疾、直腸炎、直腸癌伴隨癥狀腹痛：40伴隨癥狀發(fā)熱：傳染性疾病、惡性腫瘤全身出血傾向：伴皮膚黏膜出血——傳染性疾病、血液病皮膚改變：蜘蛛痣、肝掌——肝硬化毛細(xì)血管擴(kuò)張——遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張

腹部腫塊：伴隨癥狀發(fā)熱：傳染性疾病、惡性腫瘤41問診要點(diǎn)便血的誘因和病因：便血的顏色及其與大便的關(guān)系：便血的量：伴隨的癥狀：患者的一般情況：過去史：?jiǎn)栐\要點(diǎn)便血的誘因和病因：42腹痛

abdominalpain腹痛

abdominalpain43分類方法腹部臟器疾病、腹腔外疾病、全身性疾病急性、慢性器質(zhì)性、功能性分類方法腹部臟器疾病、腹腔外疾病、全身性疾病44病因（急性腹痛）腹部的疾病：腹腔臟器急性炎癥：空腔臟器阻塞或擴(kuò)張：臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：腹膜炎癥：腹腔內(nèi)血管病變：腹壁疾?。翰∫颍毙愿雇矗└共康募膊。?5病因（急性腹痛）非腹部的疾?。盒厍患膊∷碌母共繝可嫘酝矗喝硇约膊∷碌母雇矗鹤儜B(tài)反應(yīng)及免疫性疾?。褐卸九c代謝性疾?。貉盒约膊。喝苎荷窠?jīng)原性及胃腸神經(jīng)官能癥：病因（急性腹痛）非腹部的疾?。?6病因（慢性腹痛）腹腔臟器的慢性炎癥：空腔臟器的張力變化：胃、十二指腸潰瘍：腹腔臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻：臟器包膜的牽張：中毒與代謝障礙：腫瘤壓迫及浸潤(rùn)：胃腸神經(jīng)功能紊亂：病因（慢性腹痛）腹腔臟器的慢性炎癥：47發(fā)生機(jī)制內(nèi)臟性腹痛的特點(diǎn)：腹內(nèi)器官的疼痛信號(hào)由交感神經(jīng)傳入脊髓疼痛部位不確切，接近腹中線疼痛感覺模糊常有自主神經(jīng)興奮癥狀：惡心、嘔吐、出汗等發(fā)生機(jī)制內(nèi)臟性腹痛的特點(diǎn)：48發(fā)生機(jī)制軀體性腹痛的特點(diǎn)：腹膜壁層和腹壁的信號(hào)經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根，反映到相映脊髓節(jié)段支配的皮膚定位準(zhǔn)確，可在腹部一側(cè)程度劇烈而持續(xù)可有局部腹肌強(qiáng)直腹痛可因咳嗽、體位變化而加重發(fā)生機(jī)制軀體性腹痛的特點(diǎn)：49發(fā)生機(jī)制牽涉痛的特點(diǎn)：

內(nèi)臟痛覺信號(hào)經(jīng)交感神經(jīng)傳至相應(yīng)脊髓節(jié)段，引起所支配的體表部位疼痛部位明確疼痛程度劇烈局部有壓痛、肌緊張感覺過敏發(fā)生機(jī)制牽涉痛的特點(diǎn)：50牽涉性腹痛出現(xiàn)的機(jī)理牽涉性腹痛出現(xiàn)的機(jī)理51內(nèi)臟性痛軀體性痛機(jī)理內(nèi)臟平滑肌痙攣、被膜擴(kuò)張壁層腹膜橫膈受刺激傳入神經(jīng)纖維多無髓鞘有髓鞘傳入路徑交感、副交感脊髓神經(jīng)性質(zhì)絞痛、燒灼、脹痛刺痛、刀割時(shí)間周期性持續(xù)性部位對(duì)稱、多在中線局限惡心、嘔吐常伴不常伴體位改變可稍緩解不緩解有效藥物解痙藥止痛藥內(nèi)臟性痛軀體性痛機(jī)理內(nèi)臟平滑肌痙攣、被52臨床表現(xiàn)腹痛部位：

中上腹、右上腹、右下腹、臍部、左下腹、下腹、彌漫性或部位不定誘發(fā)因素：進(jìn)油膩食物酗酒、暴飲暴食腹部手術(shù)暴力臨床表現(xiàn)腹痛部位：53臨床表現(xiàn)腹痛的性質(zhì)和程度：

突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇陣發(fā)性絞痛陣發(fā)性劍突下鉆頂樣痛持續(xù)性廣泛性劇烈腹痛伴腹肌緊張或板樣強(qiáng)直隱痛脹痛臨床表現(xiàn)腹痛的性質(zhì)和程度：54臨床表現(xiàn)發(fā)作時(shí)間餐后痛、饑餓痛、子宮內(nèi)膜異位——月經(jīng)來潮卵巢破裂——月經(jīng)間期與體位的關(guān)系：胃黏膜脫垂—左側(cè)臥位減輕十二指腸壅滯癥—膝胸位或俯臥位減輕胰體癌仰臥位明顯，前傾位俯臥位減輕反流性食管炎前屈明顯，直立位減輕臨床表現(xiàn)發(fā)作時(shí)間55伴隨癥狀發(fā)熱、寒戰(zhàn)：黃疸：休克：有貧血；無貧血；腹腔外疾病嘔吐：反酸、噯氣：腹瀉：血尿：伴隨癥狀發(fā)熱、寒戰(zhàn)：56問診要點(diǎn)年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系

幼兒、青壯年、中老年、育齡婦女、鉛接觸腹痛起病情況：誘因、急性起病、慢性起病、緩解因素部位問診要點(diǎn)年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系57問診要點(diǎn)性質(zhì)和嚴(yán)重度燒灼樣痛、絞痛、持續(xù)鈍痛、劇烈刀割樣痛、隱痛、脹痛時(shí)間伴隨癥狀既往病史問診要點(diǎn)性質(zhì)和嚴(yán)重度58問診要點(diǎn)腹痛起病情況：provocative-palliativefactor腹痛的性質(zhì)(quality)和嚴(yán)重程度(severity)：腹痛的部位：region腹痛的時(shí)間：temporalcharacteristics腹痛的伴隨癥狀：

PQRST：?jiǎn)栐\要點(diǎn)腹痛起病情況：provocative-palliat59三種腹部絞痛的鑒別表疼痛類別疼痛的部位其他特點(diǎn)腸絞痛多位于臍周圍、常伴有惡心、嘔吐、腹瀉、下腹部便泌、腸鳴音增加膽絞痛位于右上腹、放射常伴黃疸、發(fā)熱、肝可觸至右背與右肩胛及或murphy征+腎絞痛位于腰部并向下放常有尿頻、尿急、小便射，達(dá)于腹股溝外含蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞等生殖器及大腿內(nèi)側(cè)三種腹部絞痛的鑒別表疼痛類別疼痛的部位60各種絞痛的常見部位各種絞痛的常見部位61神經(jīng)分布與內(nèi)臟內(nèi)臟傳入神經(jīng)相應(yīng)的脊髓節(jié)段體表感應(yīng)部位胃內(nèi)臟大神經(jīng)胸脊節(jié)7-8（？胸上腹部脊節(jié)6及9）小腸內(nèi)臟大神經(jīng)胸脊節(jié)9-10（？臍部胸脊節(jié)11）升結(jié)腸腰交感神經(jīng)鏈胸脊節(jié)12與腰下腹部與恥骨與主動(dòng)脈前神脊節(jié)1（？胸脊節(jié)上區(qū)經(jīng)叢11）乙狀結(jié)腸與直腸骨貧神經(jīng)及其神骶脊節(jié)2-4會(huì)陰部與肛門經(jīng)叢區(qū)肝與膽囊內(nèi)臟大神經(jīng)胸脊節(jié)7-8(?胸脊右上腹及右肩胛節(jié)6及9)腎與輸尿管內(nèi)臟最下神經(jīng)及胸脊節(jié)12，腰脊腰部及腹股溝部腎神經(jīng)叢節(jié)1.2(?胸脊節(jié)11)膀胱底上腹下神經(jīng)叢胸脊節(jié)11,12,腰脊恥骨上區(qū)及下節(jié)1背部膀胱頸骨盆神經(jīng)及其神骶脊節(jié)2-4會(huì)陰部及陰莖經(jīng)叢子宮底上腹下神經(jīng)叢胸脊節(jié)11,12，恥骨上區(qū)及下腰脊節(jié)1背部子宮頸骨盆神經(jīng)及其神骶脊節(jié)2-4會(huì)陰部經(jīng)叢神經(jīng)分布與內(nèi)臟62體格檢查應(yīng)注意的幾個(gè)問題(1)腹部觸診時(shí)應(yīng)首先從遠(yuǎn)離可疑病變部位開始，最后檢查主訴的疼痛部位。(2)注意肝濁音界是否有縮小或消失。(3)注意有無胃型、腸型及胃腸蠕動(dòng)波。(4)腸鳴音有無異常：活躍、亢進(jìn)多見于腸炎；減弱或消失見于腸麻痹、腸梗阻、腹膜炎等；氣過水聲見于腸梗阻。(5)腹部血管雜音、摩擦音。(6)直腸指檢。(7)女性病人應(yīng)作婦科檢查。體格檢查應(yīng)注意的幾個(gè)問題(1)腹部觸診時(shí)應(yīng)首先從遠(yuǎn)離可疑病變63黃疸

Jaundice黃疸

Jaundice64黃疸的概念血清膽紅素（bilirubin）高于正常，致鞏膜、皮膚、粘膜、體液及其他組織黃染的現(xiàn)象顯性黃疸＞34.2umol/L隱性黃疸17.1～34.2umol/L黃疸的概念血清膽紅素（bilirubin）高于正常，致鞏膜、65膽紅素的代謝紅細(xì)胞放出血紅蛋白血紅蛋白分解生成間接膽紅素肝細(xì)胞把間接膽紅素轉(zhuǎn)化為直接膽紅素膽紅素的排泄膽紅素的代謝紅細(xì)胞放出血紅蛋白66膽紅素的代謝非結(jié)合型膽紅素的形成過程

-珠蛋白CO,Fe血紅蛋白血紅素膽綠素NADPHNADP+

膽紅素(非結(jié)合型膽紅素，UCB)膽綠素還原酶膽紅素的代謝非結(jié)合型膽紅素的形成過程67膽紅素的代謝結(jié)合型膽紅素的形成過程

肝臟Y,Z蛋白結(jié)合UCB+白蛋白UCB光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)

UDP-葡萄糖醛酸膽紅素葡萄糖醛酸酯(CB)

轉(zhuǎn)移酶膽紅素的腸肝循環(huán)膽紅素的代謝結(jié)合型膽紅素的形成過程68惡心、嘔吐、嘔血、便血課件69黃疸的分類病因?qū)W分類

溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸膽汁淤積性黃疸（阻塞性黃疸）先天性非溶血性黃疸膽紅素性質(zhì)分類

以UCB增高為主的黃疸以CB增高為主的黃疸黃疸的分類病因?qū)W分類70溶血性黃疸來源于血循環(huán)先天性溶血性貧血（膜、球形、海洋…..）后天獲得性溶血性貧血（物理、化學(xué)、生物、免疫、其它）來源于血循環(huán)以外旁路性高膽紅素血癥（惡性貧血…）溶血性黃疸來源于血循環(huán)71惡心、嘔吐、嘔血、便血課件72溶血性黃疸膽紅素形成>肝細(xì)胞的代謝能力血間接膽紅素升高尿膽素原增加尿膽紅素陰性溶血性黃疸膽紅素形成>肝細(xì)胞的代謝能力73溶血性黃疸黃疸輕度，淺檸檬黃色，不伴皮膚瘙癢原發(fā)病癥狀，如急性溶血、慢性溶血TB增高，UCB為主，CB基本正常尿膽原增加，糞膽素增加，糞色加深尿膽紅素陰性其他，如血紅蛋白尿溶血性黃疸黃疸輕度，淺檸檬黃色，不伴皮膚瘙癢74肝細(xì)胞性黃疸膽紅素?cái)z取障礙

先天性高膽紅素血癥（Gilbert’s）

獲得性（肝炎后、藥物性--造影劑、感染性）膽紅素結(jié)合障礙

先天性葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶缺乏/缺少（Gilbert’s;Crigler-Najjar’s）

獲得性UDP-葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活動(dòng)酶受抑制/缺少（藥物性、Lucy-Driscoll’s）

新生兒生理性黃疸肝細(xì)胞性黃疸膽紅素?cái)z取障礙75肝細(xì)胞性黃疸肝細(xì)胞變性/壞死

傳染性疾病（肝炎、肝硬化….）膽肝細(xì)胞選擇性排泄有機(jī)陰離子障礙

(Dubin-Johnson’s;Roter）

肝細(xì)胞性黃疸肝細(xì)胞變性/壞死76肝細(xì)胞性黃疸肝細(xì)胞將間接膽紅素轉(zhuǎn)換為直接膽紅素能力下降毛細(xì)膽管炎癥，直接膽紅素反流入血血直接膽紅素、間接膽紅素升高尿膽紅素陽性尿膽素原可增加或減少肝細(xì)胞性黃疸肝細(xì)胞將間接膽紅素轉(zhuǎn)換為直接膽紅素能力下降77惡心、嘔吐、嘔血、便血課件78肝細(xì)胞性黃疸淺黃至深黃色，輕度皮膚瘙癢原發(fā)病表現(xiàn)CB與UCB均增加，CB＞UCB尿CB陽性，尿膽原增高肝功能損害肝細(xì)胞性黃疸淺黃至深黃色，輕度皮膚瘙癢79阻塞性黃疸肝內(nèi)膽汁淤積（膽汁淤積型、藥物型、特發(fā)性….）肝內(nèi)膽管機(jī)械性梗阻（原發(fā)性膽汁性肝硬化、肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽管硬化….）肝外膽管機(jī)械性梗阻（結(jié)石、腫瘤、膽管狹窄、寄生蟲….）阻塞性黃疸肝內(nèi)膽汁淤積（膽汁淤積型、藥物型、特發(fā)性….）80惡心、嘔吐、嘔血、便血課件81阻塞性黃疸膽管阻塞（膽汁分泌障礙）直接膽紅素入血血直接膽紅素升高尿膽紅素陽性尿膽素原陰性阻塞性黃疸膽管阻塞（膽汁分泌障礙）直接膽紅素入血82阻塞性黃疸暗黃至黃綠色，皮膚瘙癢尿色深，糞色淺或至白陶土色CB增加，尿膽紅素陽性糞膽原尿膽原減少或缺如血ALP、總膽固醇增高阻塞性黃疸暗黃至黃綠色，皮膚瘙癢83先天性非溶血性黃疸肝細(xì)胞攝取、結(jié)合、排泄缺陷所致Gilbert綜合征：肝細(xì)胞攝取UCB功能障礙及微粒體內(nèi)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足，至UCB升高Crigler-Najjar綜合征：肝細(xì)胞缺乏葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶，致UCB不能形成CBRotor綜合征：肝細(xì)胞攝取UCB和排泄CB存在先天性障礙Dubin-Johnson綜合征：肝細(xì)胞對(duì)CB及某些陰離子向毛細(xì)膽管排泄發(fā)生障礙先天性非溶血性黃疸肝細(xì)胞攝取、結(jié)合、排泄缺陷所致84黃疸的鑒別診斷步驟依據(jù)臨床表現(xiàn)判斷黃疸的分類進(jìn)一步確定黃疸的原因黃疸的鑒別診斷步驟依據(jù)臨床表現(xiàn)85黃疸的鑒別項(xiàng)目溶血性肝細(xì)胞性結(jié)石梗阻腫瘤梗阻年齡<30歲<30歲肝炎中年中、老年>30歲肝硬化性別無無女性男性過去史無無結(jié)石病史無病史可疑溶血肝炎、輸血油膩食物消瘦黃疸檸檬黃輕重不一絞痛后出現(xiàn)緩慢,加重瘙癢無無有常有腹痛無/腰痛肝區(qū)痛膽絞痛持續(xù)隱痛消化道無明顯偶有晚期常有黃疸的鑒別項(xiàng)目溶血性肝細(xì)胞性86黃疸的鑒別項(xiàng)目溶血性肝細(xì)胞性結(jié)石梗阻腫瘤梗阻肝情況稍大無痛肝大壓痛多無肝大肝大脾臟稍大肝硬化腫大無腫大多無腫大膽囊無無梗阻-腫大偶有腫大腹水無肝壞死出現(xiàn)無血性發(fā)熱無低/中度感染時(shí)發(fā)熱低熱黃疸的鑒別項(xiàng)目溶血性肝細(xì)胞性87黃疸的鑒別

項(xiàng)目溶血性肝細(xì)胞性膽汁淤積性TB增加增加增加CB正常增加

明顯增高CB/TB﹤15%~20%﹥30%~40%﹥50%~60%ALT、AST正常明顯增高可增高ALP正常增高明顯增加GGT正常增高明顯增加黃疸的鑒別項(xiàng)目溶血性88黃疸的鑒別項(xiàng)目溶血性肝細(xì)胞性膽汁淤積性PT時(shí)間正常延長(zhǎng)延長(zhǎng)對(duì)VitK反應(yīng)無差好血膽固醇正常正常/減少明顯增加血漿蛋白正常Alb降低Glob升高正常尿膽紅素-

+

++尿膽原

增加輕度增加減少/消失黃疸的鑒別項(xiàng)目溶血性89黃疸的肝功能檢驗(yàn)血清膽紅素ALT白蛋白/球蛋白AKPr-GTLDH酶譜黃疸的肝功能檢驗(yàn)血清膽紅素90溶血性黃疸的實(shí)驗(yàn)室檢查紅細(xì)胞形態(tài)改變網(wǎng)織紅細(xì)胞增多紅細(xì)胞脆性試驗(yàn)陽性Coomb’s試驗(yàn)陽性血紅蛋白血癥、非結(jié)合膽紅素血癥血紅蛋白尿、含鐵血黃素尿尿、糞膽原排出增多溶血性黃疸的實(shí)驗(yàn)室檢查紅細(xì)胞形態(tài)改變91十二指腸引流觀察膽汁的色澤、性狀鏡檢膽汁培養(yǎng)脫落細(xì)胞學(xué)檢查十二指腸引流觀察膽汁的色澤、性狀92肝細(xì)胞活組織檢查觀察肝組織的色澤、性狀鏡檢電鏡檢查肝細(xì)胞活組織檢查觀察肝組織的色澤、性狀93超聲波檢查對(duì)了解肝臟本身病變鑒別肝內(nèi)或肝外梗阻性黃疸準(zhǔn)確率達(dá)90%左右超聲波檢查對(duì)了解肝臟本身病變94腹部平片鈣化結(jié)石影（膽囊/膽總管結(jié)石）有無腸道梗阻征象腸道積氣液平面出現(xiàn)腹部平片鈣化結(jié)石影95CT檢查肝包膜是否光滑肝實(shí)質(zhì)有無膽管擴(kuò)張占位性病變與周圍臟器及血管的關(guān)系CT檢查肝包膜是否光滑96MRCP檢查利用磁共振脈沖序列，重T2加權(quán)脂肪抑制序列鏈成像，靜態(tài)液體呈高信號(hào)排序，與低信號(hào)或黑色背景形成對(duì)比，產(chǎn)生類似ERCP的胰膽圖象。常用于ERCP失敗或未能完全完成ERCP的胰膽管梗阻患者。該檢查易操作、無創(chuàng)傷、不需注射造影劑、無并發(fā)癥MRCP檢查利用磁共振脈沖序列，重T2加權(quán)脂肪抑制序列鏈成像97ERCP檢查明確膽、胰管系統(tǒng)有無梗阻明確膽道或胰腺有無占位ERCP檢查明確膽、胰管系統(tǒng)有無梗阻98腹腔鏡檢查直接觀察肝臟表面情況直接觀察膽囊直接行肝組織活檢術(shù)腹腔鏡檢查直接觀察肝臟表面情況99經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）放射性核素檢查肝穿刺活檢經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）100伴隨癥狀1、發(fā)冷發(fā)熱：見于急性膽管炎、急性化膿性梗阻性（Charcot三聯(lián)征）、膽囊炎、肝膿腫、敗血癥、瘧疾及急性溶血等2、伴上腹疼痛：右上腹絞痛多為膽石癥右上腹鉆頂樣痛并吐出蛔蟲見于膽道蛔蟲癥肝膿腫、膽蛔、肝Ca等。3、乏力、食欲不振、肝區(qū)痛：傳染性肝炎4、進(jìn)行性消瘦：癌腫伴隨癥狀1、發(fā)冷發(fā)熱：見于急性膽管炎、急性化膿性梗阻性（Ch1015、肝大：見于急性肝炎、膽道阻塞、慢性肝炎、肝硬化早期、肝Ca等。6、膽囊腫大：見于肝外梗阻性黃疸如膽總管結(jié)石、癌腫、胰頭Ca、壺腹部Ca等。7、脾腫大：見于肝炎、肝硬化、敗血癥、瘧疾等。8、腹水：見于重癥肝炎、肝硬化、肝Ca等。9、消化道出血：見于肝硬化、重癥肝炎、壺腹Ca等10、惡病質(zhì)：見于肝、膽總管、胰頭癌腫等。5、肝大：見于急性肝炎、膽道阻塞、慢性肝102問診要點(diǎn)確定是否黃疸黃疸的起病黃疸的癥狀黃疸的時(shí)間與波動(dòng)情況黃疸對(duì)全身健康的影響問診要點(diǎn)確定是否黃疸103問診要點(diǎn)病史溶血性瘧疾、輸異型血、食蠶豆肝細(xì)胞性肝炎接觸、輸血、藥物、毒物阻塞性膽蛔、膽囊炎、膽石癥問診要點(diǎn)病史104問診要點(diǎn)黃疸變化黃疸持續(xù)時(shí)間短且反復(fù)出現(xiàn)膽石癥、膽蛔持續(xù)一定時(shí)間而逐漸消退肝炎持續(xù)而進(jìn)行性加重肝癌、胰頭癌病程長(zhǎng)而持續(xù)不退膽汁性肝硬化問診要點(diǎn)黃疸變化105檢查要點(diǎn)皮膚檸檬色溶血性淡黃色肝炎深黃色黃綠色阻塞性晦暗伴蜘蛛痣肝掌肝硬化檢查要點(diǎn)皮膚106肝臟縮小、發(fā)病急、高熱、出血意識(shí)障礙——急性暴發(fā)性肝炎緩慢發(fā)病、腹水——門靜脈性肝硬化肝腫大、質(zhì)軟壓痛——傳染性肝炎肝大、質(zhì)硬表面結(jié)節(jié)——肝癌膽囊腫大壓痛——急性膽囊炎腫大無壓痛——膽管阻塞肝臟107黃疸？病史體檢化驗(yàn)CB為主膽管擴(kuò)張膽管不擴(kuò)張炎癥結(jié)石腫瘤膽汁淤積急慢肝病Dubin-Johnson綜合癥UCB為主Gibert綜合癥溶血性貧血超聲波CT/ERCPMRCPPTC/核素影像學(xué)肝穿刺溶血檢查黃疸？病史化驗(yàn)CB為主膽管膽管炎癥結(jié)石腫瘤膽汁急慢肝病Dub108

是每一個(gè)出色醫(yī)務(wù)人員的必要條件！扎實(shí)的臨床基礎(chǔ)是每一個(gè)出色醫(yī)務(wù)人員的必要條件！扎實(shí)的臨床基礎(chǔ)109謝謝！謝謝！110惡心、嘔吐、嘔血、便血惡心、嘔吐、嘔血、便血111惡心nausea

嘔吐vomiting惡心nausea

嘔吐vomiting112惡心上腹部的一種特殊不適、緊迫欲吐感，常為嘔吐先兆，可單獨(dú)出現(xiàn)。可伴有迷走神經(jīng)興奮的癥狀。嘔吐胃或部分小腸內(nèi)容物通過食管、口腔排出體外的一種反射性動(dòng)作。惡心113病因1、反射性嘔吐咽部受到刺激胃、十二指腸疾病腸道疾病肝膽胰疾病腹膜及腸系膜疾病其他疾病病因1、反射性嘔吐114病因2、中樞性嘔吐

神經(jīng)系統(tǒng)疾病

顱內(nèi)感染、腦血管疾病、顱腦損傷、癲癇全身性疾病藥物中毒精神因素病因2、中樞性嘔吐115mm116發(fā)病機(jī)制三階段：惡心、干嘔（vomiturition）、嘔吐

反食嘔吐中樞位于延髓

神經(jīng)反射中樞（嘔吐中樞）：消化道、大腦皮質(zhì)、內(nèi)耳前庭、冠狀動(dòng)脈、化學(xué)感受器

位于延髓外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的背部

化學(xué)感受器觸發(fā)帶：化學(xué)物質(zhì)、藥物、內(nèi)生代謝產(chǎn)物

延髓第四腦室的底面發(fā)病機(jī)制三階段：惡心、干嘔（vomiturition）、嘔吐117臨床表現(xiàn)嘔吐時(shí)間晨起----早期妊娠尿毒癥慢性酒精中毒功能性消化不良鼻竇炎晚上或夜間----幽門梗阻嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系進(jìn)餐中、餐后即刻嘔吐----幽門管潰瘍、精神性嘔吐餐后1h以上嘔吐----胃張力下降、胃排空延遲延遲性嘔吐餐后較久、數(shù)餐后嘔吐----幽門梗阻餐后近期嘔吐，集體發(fā)病----食物中毒臨床表現(xiàn)嘔吐時(shí)間118臨床表現(xiàn)嘔吐的特點(diǎn)精神性嘔吐----惡心輕或無顱內(nèi)高壓性嘔吐----惡心輕或無，噴射性嘔吐物的性質(zhì)發(fā)酵、腐敗氣味----胃潴留糞臭味----底位小腸梗阻不含膽汁----梗阻平面在十二指腸乳頭以上含多量膽汁----梗阻平面在十二指腸乳頭以下

大量酸性液體----胃泌素瘤、十二指腸潰瘍

無酸味----賁門狹窄、賁門失弛緩癥咖啡渣樣----上消化道出血臨床表現(xiàn)嘔吐的特點(diǎn)119伴隨癥狀腹痛腹瀉－－急性胃腸炎、細(xì)菌性食物中毒、霍亂、副霍亂和急性中毒右上腹痛及發(fā)熱、寒戰(zhàn)或黃疸－－膽囊炎或膽石癥頭痛及噴射性嘔吐－－顱內(nèi)高壓癥、青光眼眩暈、眼球震顫－－前庭器官疾病應(yīng)用藥物－－抗菌藥物、抗癌藥物已婚育齡婦女－－早孕伴隨癥狀腹痛腹瀉－－急性胃腸炎、細(xì)菌性食物中毒、霍亂、副霍亂120問診要點(diǎn)起病情況病因誘因、緩急、過去史、月經(jīng)史嘔吐的時(shí)間、嘔吐物的特征食物中毒或梗阻是否有酸味、含膽汁、量發(fā)作誘因體位、進(jìn)食、咽部刺激癥狀的特點(diǎn)與變化伴隨癥狀劇烈頭痛高熱、意識(shí)障礙劇烈腹痛貧血、浮腫、尿異常腹瀉加重緩解因素診治情況

問診要點(diǎn)起病情況121檢查要點(diǎn)體檢腹部為重點(diǎn)發(fā)熱、呼出氣味、黃疸神經(jīng)系統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室檢查嘔吐物檢查血、尿、大便常規(guī)、生化、腦脊液檢查其他鋇餐內(nèi)鏡B超腹部透視檢查要點(diǎn)體檢122

嘔血

hematemesis嘔血

hematemesis123惡心、嘔吐、嘔血、便血課件124定義是上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。

注意：和咯血及鼻腔、口腔、咽喉等部位出血的鑒別定義是上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液經(jīng)125嘔血與咯血的鑒別:嘔血與咯血的鑒別:126病因一、消化系統(tǒng)疾病食管疾?。何讣笆改c疾?。焊?、膽道疾?。阂认偌膊。翰∫蛞?、消化系統(tǒng)疾病127病因二、消化系統(tǒng)臨近器官疾病三、全身性疾病血液疾病感染性疾病結(jié)締組織病其他：尿毒癥、肺心、呼衰、肝功能衰竭等病因二、消化系統(tǒng)臨近器官疾病128常見原因1、消化性潰瘍2、急性胃十二指腸黏膜病變3、食管或胃底靜脈曲張破裂出血4、胃癌常見原因1、消化性潰瘍129惡心、嘔吐、嘔血、便血課件130惡心、嘔吐、嘔血、便血課件131惡心、嘔吐、嘔血、便血課件132惡心、嘔吐、嘔血、便血課件133惡心、嘔吐、嘔血、便血課件134惡心、嘔吐、嘔血、便血課件135食管曲張靜脈出血食管曲張靜脈出血136惡心、嘔吐、嘔血、便血課件137惡心、嘔吐、嘔血、便血課件138惡心、嘔吐、嘔血、便血課件139臨床表現(xiàn)嘔血與黑便1、嘔血前：上腹不適、惡心、昏厥、黑矇、乏力、冷汗等2、嘔出血的顏色及性狀：

量的多少、停留時(shí)間、部位

血紅蛋白+胃酸→酸化正鐵血紅蛋白黑便臨床表現(xiàn)嘔血與黑便140臨床表現(xiàn)失血性周圍循環(huán)障礙：不僅僅和出血的量相關(guān)10-15%20%以上30%以上血液學(xué)改變：1-2天其他：氮質(zhì)血癥、發(fā)熱臨床表現(xiàn)失血性周圍循環(huán)障礙：141伴隨癥狀上腹痛：

中青年、周期性、節(jié)律性——消化性潰瘍

老年、無規(guī)律性、消瘦、貧血——胃癌肝脾腫大：

脾腫大、蜘蛛痣、肝掌、腹水——肝硬化；肝腫大、質(zhì)地硬、表面結(jié)節(jié)、AFP明顯升高——肝癌伴隨癥狀上腹痛：142伴隨癥狀黃疸（Juandice）：

寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腹痛、嘔血——肝膽疾病發(fā)熱、皮膚出血傾向——感染性疾病皮膚黏膜出血：血液疾病及凝血功能障礙頭暈、黑矇、口渴、冷汗：血容量不足其他：急性胃黏膜病變、Mallory-Weiss綜合征、恒徑動(dòng)脈破裂（dieulafoy綜合征）等伴隨癥狀黃疸（Juandice）：143問診要點(diǎn)確定是否嘔血：嘔血的誘因：嘔血的顏色：嘔血量：嘔血的伴隨癥狀：患者的一般情況：過去史：潰瘍癥狀史、肝病史、長(zhǎng)期服藥史等問診要點(diǎn)確定是否嘔血：144

便血

hematochezia便血

hematochezia145簡(jiǎn)介定義：是指消化道出血，血液由肛門排出。便血的顏色：便血與黑便：隱血：occultblood簡(jiǎn)介定義：是指消化道出血，血液由肛門排出。146病因上消化道疾?。撼鲅乃俣群土肯孪兰膊。?/p>

小腸疾?。航Y(jié)腸疾病：直腸肛管疾?。耗c道血管畸形：全身性疾?。貉翰?、感染性疾病、肝病、遺傳、尿毒癥等病因上消化道疾?。撼鲅乃俣群土?47臨床表現(xiàn)便血的顏色：部位、量、速度、停留時(shí)間下消化道：量多→鮮紅；時(shí)間長(zhǎng)→暗紅色色鮮紅、糞便表面或便后——肛門肛管上消化道或小腸：時(shí)間長(zhǎng)、Hb+硫化物→硫化亞鐵，糞便呈黑色，附有粘液而發(fā)亮，類似柏油——柏油便（tarrystool）動(dòng)物血、豬肝——黑色，但隱血陽性鉍劑、鐵劑、炭粉、中藥——黑色，但隱血陰性便血與糞便的關(guān)系：臨床表現(xiàn)便血的顏色：部位、量、速度、停留時(shí)間148隱血便：每日5ml以下的少量出血，肉眼未見糞便顏色改變?？谷搜t蛋白的單克隆抗體的免疫學(xué)檢查。柏油樣便：Hb+硫化物→硫化亞鐵，糞便呈黑色，附有粘液而發(fā)亮，類似柏油樣。膿血便：膿多血少粘液膿血便，色鮮紅者提示菌痢；膿少血多果醬樣血便，提示阿米巴痢疾。洗肉水樣便：特殊的腥臭味，提示急性出血性壞死性腸炎。便血顏色隱血便：每日5ml以下的少量出血，肉眼未見糞便顏色改變?？?49伴隨癥狀腹痛：

腹痛呈周期性節(jié)律性，出血后減輕——消化性潰瘍腹痛、黃疸、便血——肝膽道出血腹痛便血或膿血便，便后減輕——痢疾、潰結(jié)里急后重：tenesmus

痢疾、直腸炎、直腸癌伴隨癥狀腹痛：150伴隨癥狀發(fā)熱：傳染性疾病、惡性腫瘤全身出血傾向：伴皮膚黏膜出血——傳染性疾病、血液病皮膚改變：蜘蛛痣、肝掌——肝硬化毛細(xì)血管擴(kuò)張——遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張

腹部腫塊：伴隨癥狀發(fā)熱：傳染性疾病、惡性腫瘤151問診要點(diǎn)便血的誘因和病因：便血的顏色及其與大便的關(guān)系：便血的量：伴隨的癥狀：患者的一般情況：過去史：?jiǎn)栐\要點(diǎn)便血的誘因和病因：152腹痛

abdominalpain腹痛

abdominalpain153分類方法腹部臟器疾病、腹腔外疾病、全身性疾病急性、慢性器質(zhì)性、功能性分類方法腹部臟器疾病、腹腔外疾病、全身性疾病154病因（急性腹痛）腹部的疾?。焊骨慌K器急性炎癥：空腔臟器阻塞或擴(kuò)張：臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：腹膜炎癥：腹腔內(nèi)血管病變：腹壁疾病：病因（急性腹痛）腹部的疾?。?55病因（急性腹痛）非腹部的疾?。盒厍患膊∷碌母共繝可嫘酝矗喝硇约膊∷碌母雇矗鹤儜B(tài)反應(yīng)及免疫性疾?。褐卸九c代謝性疾病：血液性疾?。喝苎荷窠?jīng)原性及胃腸神經(jīng)官能癥：病因（急性腹痛）非腹部的疾?。?56病因（慢性腹痛）腹腔臟器的慢性炎癥：空腔臟器的張力變化：胃、十二指腸潰瘍：腹腔臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻：臟器包膜的牽張：中毒與代謝障礙：腫瘤壓迫及浸潤(rùn)：胃腸神經(jīng)功能紊亂：病因（慢性腹痛）腹腔臟器的慢性炎癥：157發(fā)生機(jī)制內(nèi)臟性腹痛的特點(diǎn)：腹內(nèi)器官的疼痛信號(hào)由交感神經(jīng)傳入脊髓疼痛部位不確切，接近腹中線疼痛感覺模糊常有自主神經(jīng)興奮癥狀：惡心、嘔吐、出汗等發(fā)生機(jī)制內(nèi)臟性腹痛的特點(diǎn)：158發(fā)生機(jī)制軀體性腹痛的特點(diǎn)：腹膜壁層和腹壁的信號(hào)經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根，反映到相映脊髓節(jié)段支配的皮膚定位準(zhǔn)確，可在腹部一側(cè)程度劇烈而持續(xù)可有局部腹肌強(qiáng)直腹痛可因咳嗽、體位變化而加重發(fā)生機(jī)制軀體性腹痛的特點(diǎn)：159發(fā)生機(jī)制牽涉痛的特點(diǎn)：

內(nèi)臟痛覺信號(hào)經(jīng)交感神經(jīng)傳至相應(yīng)脊髓節(jié)段，引起所支配的體表部位疼痛部位明確疼痛程度劇烈局部有壓痛、肌緊張感覺過敏發(fā)生機(jī)制牽涉痛的特點(diǎn)：160牽涉性腹痛出現(xiàn)的機(jī)理牽涉性腹痛出現(xiàn)的機(jī)理161內(nèi)臟性痛軀體性痛機(jī)理內(nèi)臟平滑肌痙攣、被膜擴(kuò)張壁層腹膜橫膈受刺激傳入神經(jīng)纖維多無髓鞘有髓鞘傳入路徑交感、副交感脊髓神經(jīng)性質(zhì)絞痛、燒灼、脹痛刺痛、刀割時(shí)間周期性持續(xù)性部位對(duì)稱、多在中線局限惡心、嘔吐常伴不常伴體位改變可稍緩解不緩解有效藥物解痙藥止痛藥內(nèi)臟性痛軀體性痛機(jī)理內(nèi)臟平滑肌痙攣、被162臨床表現(xiàn)腹痛部位：

中上腹、右上腹、右下腹、臍部、左下腹、下腹、彌漫性或部位不定誘發(fā)因素：進(jìn)油膩食物酗酒、暴飲暴食腹部手術(shù)暴力臨床表現(xiàn)腹痛部位：163臨床表現(xiàn)腹痛的性質(zhì)和程度：

突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇陣發(fā)性絞痛陣發(fā)性劍突下鉆頂樣痛持續(xù)性廣泛性劇烈腹痛伴腹肌緊張或板樣強(qiáng)直隱痛脹痛臨床表現(xiàn)腹痛的性質(zhì)和程度：164臨床表現(xiàn)發(fā)作時(shí)間餐后痛、饑餓痛、子宮內(nèi)膜異位——月經(jīng)來潮卵巢破裂——月經(jīng)間期與體位的關(guān)系：胃黏膜脫垂—左側(cè)臥位減輕十二指腸壅滯癥—膝胸位或俯臥位減輕胰體癌仰臥位明顯，前傾位俯臥位減輕反流性食管炎前屈明顯，直立位減輕臨床表現(xiàn)發(fā)作時(shí)間165伴隨癥狀發(fā)熱、寒戰(zhàn)：黃疸：休克：有貧血；無貧血；腹腔外疾病嘔吐：反酸、噯氣：腹瀉：血尿：伴隨癥狀發(fā)熱、寒戰(zhàn)：166問診要點(diǎn)年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系

幼兒、青壯年、中老年、育齡婦女、鉛接觸腹痛起病情況：誘因、急性起病、慢性起病、緩解因素部位問診要點(diǎn)年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系167問診要點(diǎn)性質(zhì)和嚴(yán)重度燒灼樣痛、絞痛、持續(xù)鈍痛、劇烈刀割樣痛、隱痛、脹痛時(shí)間伴隨癥狀既往病史問診要點(diǎn)性質(zhì)和嚴(yán)重度168問診要點(diǎn)腹痛起病情況：provocative-palliativefactor腹痛的性質(zhì)(quality)和嚴(yán)重程度(severity)：腹痛的部位：region腹痛的時(shí)間：temporalcharacteristics腹痛的伴隨癥狀：

PQRST：?jiǎn)栐\要點(diǎn)腹痛起病情況：provocative-palliat169三種腹部絞痛的鑒別表疼痛類別疼痛的部位其他特點(diǎn)腸絞痛多位于臍周圍、常伴有惡心、嘔吐、腹瀉、下腹部便泌、腸鳴音增加膽絞痛位于右上腹、放射常伴黃疸、發(fā)熱、肝可觸至右背與右肩胛及或murphy征+腎絞痛位于腰部并向下放常有尿頻、尿急、小便射，達(dá)于腹股溝外含蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞等生殖器及大腿內(nèi)側(cè)三種腹部絞痛的鑒別表疼痛類別疼痛的部位170各種絞痛的常見部位各種絞痛的常見部位171神經(jīng)分布與內(nèi)臟內(nèi)臟傳入神經(jīng)相應(yīng)的脊髓節(jié)段體表感應(yīng)部位胃內(nèi)臟大神經(jīng)胸脊節(jié)7-8（？胸上腹部脊節(jié)6及9）小腸內(nèi)臟大神經(jīng)胸脊節(jié)9-10（？臍部胸脊節(jié)11）升結(jié)腸腰交感神經(jīng)鏈胸脊節(jié)12與腰下腹部與恥骨與主動(dòng)脈前神脊節(jié)1（？胸脊節(jié)上區(qū)經(jīng)叢11）乙狀結(jié)腸與直腸骨貧神經(jīng)及其神骶脊節(jié)2-4會(huì)陰部與肛門經(jīng)叢區(qū)肝與膽囊內(nèi)臟大神經(jīng)胸脊節(jié)7-8(?胸脊右上腹及右肩胛節(jié)6及9)腎與輸尿管內(nèi)臟最下神經(jīng)及胸脊節(jié)12，腰脊腰部及腹股溝部腎神經(jīng)叢節(jié)1.2(?胸脊節(jié)11)膀胱底上腹下神經(jīng)叢胸脊節(jié)11,12,腰脊恥骨上區(qū)及下節(jié)1背部膀胱頸骨盆神經(jīng)及其神骶脊節(jié)2-4會(huì)陰部及陰莖經(jīng)叢子宮底上腹下神經(jīng)叢胸脊節(jié)11,12，恥骨上區(qū)及下腰脊節(jié)1背部子宮頸骨盆神經(jīng)及其神骶脊節(jié)2-4會(huì)陰部經(jīng)叢神經(jīng)分布與內(nèi)臟172體格檢查應(yīng)注意的幾個(gè)問題(1)腹部觸診時(shí)應(yīng)首先從遠(yuǎn)離可疑病變部位開始，最后檢查主訴的疼痛部位。(2)注意肝濁音界是否有縮小或消失。(3)注意有無胃型、腸型及胃腸蠕動(dòng)波。(4)腸鳴音有無異常：活躍、亢進(jìn)多見于腸炎；減弱或消失見于腸麻痹、腸梗阻、腹膜炎等；氣過水聲見于腸梗阻。(5)腹部血管雜音、摩擦音。(6)直腸指檢。(7)女性病人應(yīng)作婦科檢查。體格檢查應(yīng)注意的幾個(gè)問題(1)腹部觸診時(shí)應(yīng)首先從遠(yuǎn)離可疑病變173黃疸

Jaundice黃疸

Jaundice174黃疸的概念血清膽紅素（bilirubin）高于正常，致鞏膜、皮膚、粘膜、體液及其他組織黃染的現(xiàn)象顯性黃疸＞34.2umol/L隱性黃疸17.1～34.2umol/L黃疸的概念血清膽紅素（bilirubin）高于正常，致鞏膜、175膽紅素的代謝紅細(xì)胞放出血紅蛋白血紅蛋白分解生成間接膽紅素肝細(xì)胞把間接膽紅素轉(zhuǎn)化為直接膽紅素膽紅素的排泄膽紅素的代謝紅細(xì)胞放出血紅蛋白176膽紅素的代謝非結(jié)合型膽紅素的形成過程

-珠蛋白CO,Fe血紅蛋白血紅素膽綠素NADPHNADP+

膽紅素(非結(jié)合型膽紅素，UCB)膽綠素還原酶膽紅素的代謝非結(jié)合型膽紅素的形成過程177膽紅素的代謝結(jié)合型膽紅素的形成過程

肝臟Y,Z蛋白結(jié)合UCB+白蛋白UCB光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)

UDP-葡萄糖醛酸膽紅素葡萄糖醛酸酯(CB)

轉(zhuǎn)移酶膽紅素的腸肝循環(huán)膽紅素的代謝結(jié)合型膽紅素的形成過程178惡心、嘔吐、嘔血、便血課件179黃疸的分類病因?qū)W分類

溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸膽汁淤積性黃疸（阻塞性黃疸）先天性非溶血性黃疸膽紅素性質(zhì)分類

以UCB增高為主的黃疸以CB增高為主的黃疸黃疸的分類病因?qū)W分類180溶血性黃疸來源于血循環(huán)先天性溶血性貧血（膜、球形、海洋…..）后天獲得性溶血性貧血（物理、化學(xué)、生物、免疫、其它）來源于血循環(huán)以外旁路性高膽紅素血癥（惡性貧血…）溶血性黃疸來源于血循環(huán)181惡心、嘔吐、嘔血、便血課件182溶血性黃疸膽紅素形成>肝細(xì)胞的代謝能力血間接膽紅素升高尿膽素原增加尿膽紅素陰性溶血性黃疸膽紅素形成>肝細(xì)胞的代謝能力183溶血性黃疸黃疸輕度，淺檸檬黃色，不伴皮膚瘙癢原發(fā)病癥狀，如急性溶血、慢性溶血TB增高，UCB為主，CB基本正常尿膽原增加，糞膽素增加，糞色加深尿膽紅素陰性其他，如血紅蛋白尿溶血性黃疸黃疸輕度，淺檸檬黃色，不伴皮膚瘙癢184肝細(xì)胞性黃疸膽紅素?cái)z取障礙

先天性高膽紅素血癥（Gilbert’s）

獲得性（肝炎后、藥物性--造影劑、感染性）膽紅素結(jié)合障礙

先天性葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶缺乏/缺少（Gilbert’s;Crigler-Najjar’s）

獲得性UDP-葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活動(dòng)酶受抑制/缺少（藥物性、Lucy-Driscoll’s）

新生兒生理性黃疸肝細(xì)胞性黃疸膽紅素?cái)z取障礙185肝細(xì)胞性黃疸肝細(xì)胞變性/壞死

傳染性疾?。ǜ窝?、肝硬化….）膽肝細(xì)胞選擇性排泄有機(jī)陰離子障礙

(Dubin-Johnson’s;Roter）

肝細(xì)胞性黃疸肝細(xì)胞變性/壞死186肝細(xì)胞性黃疸肝細(xì)胞將間接膽紅素轉(zhuǎn)換為直接膽紅素能力下降毛細(xì)膽管炎癥，直接膽紅素反流入血血直接膽紅素、間接膽紅素升高尿膽紅素陽性尿膽素原可增加或減少肝細(xì)胞性黃疸肝細(xì)胞將間接膽紅素轉(zhuǎn)換為直接膽紅素能力下降187惡心、嘔吐、嘔血、便血課件188肝細(xì)胞性黃疸淺黃至深黃色，輕度皮膚瘙癢原發(fā)病表現(xiàn)CB與UCB均增加，CB＞UCB尿CB陽性，尿膽原增高肝功能損害肝細(xì)胞性黃疸淺黃至深黃色，輕度皮膚瘙癢189阻塞性黃疸肝內(nèi)膽汁淤積（膽汁淤積型、藥物型、特發(fā)性….）肝內(nèi)膽管機(jī)械性梗阻（原發(fā)性膽汁性肝硬化、肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽管硬化….）肝外膽管機(jī)械性梗阻（結(jié)石、腫瘤、膽管狹窄、寄生蟲….）阻塞性黃疸肝內(nèi)膽汁淤積（膽汁淤積型、藥物型、特發(fā)性….）190惡心、嘔吐、嘔血、便血課件191阻塞性黃疸膽管阻塞（膽汁分泌障礙）直接膽紅素入血血直接膽紅素升高尿膽紅素陽性尿膽素原陰性阻塞性黃疸膽管阻塞（膽汁分泌障礙）直接膽紅素入血192阻塞性黃疸暗黃至黃綠色，皮膚瘙癢尿色深，糞色淺或至白陶土色CB增加，尿膽紅素陽性糞膽原尿膽原減少或缺如血ALP、總膽固醇增高阻塞性黃疸暗黃至黃綠色，皮膚瘙癢193先天性非溶血性黃疸肝細(xì)胞攝取、結(jié)合、排泄缺陷所致Gilbert綜合征：肝細(xì)胞攝取UCB功能障礙及微粒體內(nèi)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足，至UCB升高Crigler-Najjar綜合征：肝細(xì)胞缺乏葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶，致UCB不能形成CBRotor綜合征：肝細(xì)胞攝取UCB和排泄CB存在先天性障礙Dubin-Johnson綜合征：肝細(xì)胞對(duì)CB及某些陰離子向毛細(xì)膽管排泄發(fā)生障礙先天性非溶血性黃疸肝細(xì)胞攝取、結(jié)合、排泄缺陷所致194黃疸的鑒別診斷步驟依據(jù)臨床表現(xiàn)判斷黃疸的分類進(jìn)一步確定黃疸的原因黃疸的鑒別診斷步驟依據(jù)臨床表現(xiàn)195黃疸的鑒別項(xiàng)目溶血性肝細(xì)胞性結(jié)石梗阻腫瘤梗阻年齡<30歲<30歲肝炎中年中、老年>30歲肝硬化性別無無女性男性過去史無無結(jié)石病史無病史可疑溶血肝炎、輸血油膩食物消瘦黃疸檸檬黃輕重不一絞痛后出現(xiàn)緩慢,加重瘙癢無無有常有腹痛無/腰痛肝區(qū)痛膽絞痛持續(xù)隱痛消化道無明顯偶有晚期常有黃疸的鑒別項(xiàng)目溶血性肝細(xì)胞性196黃疸的鑒別項(xiàng)目溶血性肝細(xì)胞性結(jié)石梗阻腫瘤梗阻肝情況稍大無痛肝大壓痛多無肝大肝大脾臟稍大肝硬化腫大無腫大多無腫大膽囊無無梗阻-腫大偶有腫大腹水無肝壞死出現(xiàn)無血性發(fā)熱無低/中度感染時(shí)發(fā)熱低熱黃疸的鑒別項(xiàng)目溶血性肝細(xì)胞性197黃疸的鑒別

項(xiàng)目溶血性