高血壓的診治教材課件

高血壓的診治2022/12/16PrimaryHypertension1高血壓的診治2022/12/15PrimaryHypert12022/12/16PrimaryHypertension2原發(fā)性高血壓

primaryhypertension以血壓升高為主要表現臨床的綜合征多種心、腦血管疾病的重要病因和危險因素影響主要臟器（心、腦、腎）的功能—衰竭2022/12/15PrimaryHypertension22022/12/16PrimaryHypertension3WHO標準收縮壓>=140mmHg舒張壓>=90mmHg

2022/12/15PrimaryHypertension32022/12/16PrimaryHypertension4JNC7

中血壓的分類（4分法）正常<120及<80高血壓前期120–139或80–891級高血壓140–159或90–992級高血壓>160或>100血壓分類SBPmmHgDBPmmHg2022/12/15PrimaryHypertension42022/12/16PrimaryHypertension52003ESC/ESH（7分法）

血壓分類收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)最佳血壓<120<80正常血壓120－12980－84正常高值血壓130－13985－89I級高血壓（輕度）140－15990－99II級高血壓（中度）160－179100－109III級高血壓（重度）180110單純收縮期高血壓140<90非同日反復血壓測量2022/12/15PrimaryHypertension52022/12/16PrimaryHypertension62004中國血壓的分類（6分法）

類別收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg)正常血壓<120<80正常高值120-13980-89高血壓>140>901級高血壓（輕）140-15990-992級高血壓（中）160-179100-1093級高血壓（重）>

180>110單純收縮期高血壓>140<902022/12/15PrimaryHypertension62022/12/16PrimaryHypertension7流行病學地區(qū)、種族、年齡；流行病學調查結果：城市>農村；北方>南方。2022/12/15PrimaryHypertension7PrimaryHypertension★眼底改變分四級只要緩慢而平穩(wěn)地將血壓降至目標水平以下，既可顯著降低各種心腦血管事件的危險，也可減輕癥狀。PrimaryHypertension例數N=433968966510003783DBP持續(xù)>=130mmHgPrimaryHypertension大腦Wills環(huán)處的草莓狀動脈瘤AT-II可以使小動脈收縮，外周阻力增加，刺激腎上腺球旁細胞分泌醛固酮，鈉水潴留眼底檢查有限局或彌漫性視網膜血管痙攣引起RAS系統(tǒng)激合的條件：腎臟低灌注，腎小管內鈉減少，血容量減少，緊張及寒冷等PrimaryHypertension嗜鉻細胞瘤0.副作用：幾乎沒有副作用，與ACE抑制劑相比的最大優(yōu)點：無咳嗽。腎血管疾病410.高危高危很高?！镏星嗄旮哐獕河邪衅鞴贀p害和/或糖尿病者———妊娠,雙側腎動脈狹窄,高血鉀PrimaryHypertension非藥物狀態(tài)2次或以上非同日血壓平均值2022/12/16PrimaryHypertension8中國高血壓治療現狀知曉率治療率控制率200230.2%24.7%6.1%199126.6%12.2%2.9%2004年發(fā)布的《中國居民營養(yǎng)與健康現狀》調查結果顯示：ChinJhypervol12No.6487-489PrimaryHypertension2022/12/1582022/12/16PrimaryHypertension9ChinJhypervol12No.6487-489患病率患病人數高血壓18.8%>1.6億糖尿病2.6%>2000萬糖耐量異常1.90%2000萬超重22.80%2億肥胖7.10%>6000萬高TC(>5.72mmol/L)2.90%1.6億人次高TG(>1.7mmol/L)11.90%低HDL(<0.91mmol/L)7.40%中國高血壓治療現狀2022/12/15PrimaryHypertension92022/12/16PrimaryHypertension10病因病因不明確，可分為遺傳和環(huán)境兩個方面遺傳因素環(huán)境因素

-飲食：鈉正相關，鉀負相關，鈣不確定，蛋白質和飽和脂肪酸正相關，飲酒量線性相關

-精神應激：腦力勞動，精神緊張度高工種和噪音血壓高；高血壓患者休息后癥狀和血壓下降其他

-體重

-避孕藥物

-阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）2022/12/15PrimaryHypertension102022/12/16PrimaryHypertension11血壓直接機制(自動調節(jié))腎上腺素能機制(，)鹽機制(氯化鈉)體液/激素機制(血管緊張素II、去甲腎上腺素、內皮素)血壓升高的主要機制DirectAdrenergicSaltHumors2022/12/15PrimaryHypertension112022/12/16PrimaryHypertension12高血壓的發(fā)病機制（1）具體不清，認為是在遺傳基礎上的多因素使使血壓調節(jié)機制失代償學說遺傳學說：特別是雙親均有高血壓者腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）鈉與高血壓：精神神經學說胰島素抵抗2022/12/15PrimaryHypertension122022/12/16PrimaryHypertension13發(fā)病機制（2）遺傳學說：原發(fā)性高血壓有家族遺傳傾向雙親有高學壓的的正常子女，今后患高血壓的可能性明顯增加動物實驗已經篩選出自發(fā)高血壓大書鼠尚未發(fā)現特殊的血壓調節(jié)基因組合或遺傳標志2022/12/15PrimaryHypertension132022/12/16PrimaryHypertension14發(fā)病機制（3）腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS）腎小球入球小動脈旁的球旁細胞分泌腎素，使血管緊張素原變成AT-I，后者經ACE變?yōu)锳T-IIAT-II可以使小動脈收縮，外周阻力增加，刺激腎上腺球旁細胞分泌醛固酮，鈉水潴留RAS存在于血管壁、心臟、中樞系統(tǒng)及腎臟等多個部位，組織的RAS系統(tǒng)在高血壓中起更大作用引起RAS系統(tǒng)激合的條件：腎臟低灌注，腎小管內鈉減少，血容量減少，緊張及寒冷等2022/12/15PrimaryHypertension142022/12/16PrimaryHypertension15發(fā)病機制(4)Na與高血壓：高鈉攝入可以升高血壓，低鈉飲食能夠降低血壓高鈉攝入與遺傳因素聯(lián)合才致高血壓機制：可能與細胞外液容量增加有關，循環(huán)血量增加，平滑肌細胞內鈣離子增加，血管反應性增加2022/12/15PrimaryHypertension152022/12/16PrimaryHypertension16發(fā)病機制（5）神經精神學說長期緊張導致較感神經興奮性增加，兒茶酚胺增加，小動脈收縮，腎素分泌增加引起交感神經興奮性增加的因素有：經神緊張、壓力、焦慮等血管內皮功能異常血管內皮分泌、釋放或激活很多血管活性物質，在血壓的調節(jié)中起重要作用，例如，EDRP(NO),PGI2,ET-1(endothelium)及AT-II等2022/12/15PrimaryHypertension162022/12/16PrimaryHypertension17發(fā)病機制（5）胰島素抵抗多數高血壓病人存在胰島素抵抗胰島素抵抗再高血壓的阿發(fā)病機制中的作用，目前還不清楚，有以下機制增強交感神經活動使腎小管對鈉的重吸收增加刺激血管壁增生肥厚其他因素：肥胖、吸煙及過量飲酒等有關2022/12/15PrimaryHypertension172022/12/16PrimaryHypertension18病理小動脈病變：小動脈中層平滑肌增殖和纖維化，管壁增厚、管腔狹窄，靶器官缺血心：左心室肥大-心力衰竭；冠心病；腦：腦血管缺血變性，易形成微動脈瘤-腦出血，使腦動脈粥樣硬化-血栓形成，腔隙性腦梗死腎：入球小動脈硬化-腎實質缺血、腎功能衰竭；視網膜：小動脈痙攣-硬化-視網膜滲出、出血2022/12/15PrimaryHypertension182022/12/16PrimaryHypertension19臨床表現（一般表現）起病緩慢頭暈、頭痛、頸項扳緊、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平有關1/5無癥狀，體檢測血壓時發(fā)現血壓升高，有時檢查其他疾病時才發(fā)現；體征：

-隨季節(jié)、晝夜、情緒波動

-A2>P22022/12/15PrimaryHypertension192022/12/16PrimaryHypertension20并發(fā)癥★腦表現部

腦血栓、TIA、高血壓腦病、腦水腫或腦出血等所致劇烈頭痛、視力障礙、惡心、嘔吐、抽搐、昏迷、一過性偏癱、失語等?！镄呐K表現

心肌肥厚、心臟擴張、心力衰竭、心絞痛、心律失常等?！锬I臟表現

夜尿，多尿，尿中含蛋白、管型及紅細胞，氮質血癥及尿毒癥。

★動脈改變

主動脈夾層、間歇性跛行、肢體環(huán)疽等。

★眼底改變

分四級

Ⅰ級：視網膜動脈痙攣，動脈變細。

Ⅱ級：視網膜動脈狹窄硬化，動靜脈交叉壓迫。

Ⅲ級：出血或棉絮狀滲出。

Ⅳ級：視神經乳頭水腫。2022/12/15PrimaryHypertension202022/12/16PrimaryHypertension21頸動脈阻塞2022/12/15PrimaryHypertension21高危和很高危的患者，無論經濟條件如何，必須立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進行藥物治療PrimaryHypertensionPrimaryHypertension妊娠,雙側腎動脈狹窄,高血鉀嗜鉻細胞瘤表現為陣發(fā)性或持續(xù)性伴陣發(fā)加重的高血壓。-尿常規(guī)、血糖、血脂（膽固醇和甘油三酯）、腎功、血尿酸、心電圖等PrimaryHypertension作用機制：選擇性受體阻滯劑阻斷突觸后1受體，對抗去甲腎上腺素的動靜脈擴張作用蛋白尿>300mg/24H腎功能衰竭，血肌酐濃度177mol/L）PrimaryHypertension皮質醇增多癥向心性肥胖、滿月臉、多毛、皮膚細薄及紫紋、腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS）4.有下列情況應懷疑腎動脈狹窄：①高血壓出現在＜20歲或＞50歲。PrimaryHypertension心絞痛，頸動脈粥樣硬化，室上性心動過速③主動脈或周圍動脈有粥樣硬化，下肢有有癥狀的動脈粥樣硬化狹窄，此類患者15%~25%伴有腎動脈狹窄。常用藥物：氫氯塞嗪12.2003ESC/ESH（7分法）

血壓分類機制：可能與細胞外液容量增加有關，循環(huán)血量增加，平滑肌細胞內鈣離子增加，血管反應性增加2——0.2022/12/16PrimaryHypertension22外頸動脈頸動脈竇

頸動脈竇部的血管內膜明顯增厚高危和很高危的患者，無論經濟條件如何，必須立即開始對高血壓及222022/12/16PrimaryHypertension23外膜中膜增厚的內膜2022/12/15PrimaryHypertension232022/12/16PrimaryHypertension24

左心室向心性肥大2022/12/15PrimaryHypertension242022/12/16PrimaryHypertension25向心性左室肥厚2022/12/15PrimaryHypertension252022/12/16PrimaryHypertension26左心室肥厚的心肌細胞2022/12/15PrimaryHypertension262022/12/16PrimaryHypertension27增厚的內膜管腔脂質沉積冠狀動脈冠狀動脈粥樣硬化2022/12/15PrimaryHypertension272022/12/16PrimaryHypertension28冠狀動脈血栓和粥樣硬化2022/12/15PrimaryHypertension2850.PrimaryHypertension4.各種繼發(fā)性高血壓及其特點ChinJhypervol12No.PrimaryHypertension異常脂質血癥性旺盛的男性PrimaryHypertension血鉀升高，與醛固酮被抑制有關，腎功能不全時明顯。JNC7中血壓的分類（4分法）PrimaryHypertension鈣拮抗劑（二氫吡啶類）PrimaryHypertension動物實驗已經篩選出自發(fā)高血壓大書鼠遺傳學說：特別是雙親均有高血壓者括腎實質病變及腎動脈狹窄。★急性腦出血血壓維持于150-160/90-100之間為宜PrimaryHypertensionChinJhypervol12No.妊娠，高血鉀，雙側腎動脈狹窄2022/12/16PrimaryHypertension29心肌梗塞-肥厚心臟的橫斷面50.2022/292022/12/16PrimaryHypertension30動脈瘤CharoctBouchard動脈瘤2022/12/15PrimaryHypertension302022/12/16PrimaryHypertension31腦皮質前腦動脈草莓狀動脈瘤纖維壁大腦Wills環(huán)處的草莓狀動脈瘤2022/12/15PrimaryHypertension312022/12/16PrimaryHypertension32顱內出血2022/12/15PrimaryHypertension322022/12/16PrimaryHypertension33腦出血2022/12/15PrimaryHypertension332022/12/16PrimaryHypertension34腦橋出血2022/12/15PrimaryHypertension34-阻滯劑和-阻滯劑原發(fā)性高血壓89%94%94%95.動物實驗已經篩選出自發(fā)高血壓大書鼠老年性高血壓，周圍血管病，妊娠嗜鉻細胞瘤0.一般3h內將血壓下降25%左右，將血壓先保持在160／100mmHg為宜。病理改變：腎小動脈纖維樣壞死PrimaryHypertension括腎實質病變及腎動脈狹窄。PrimaryHypertension妊娠,雙側腎動脈狹窄,高血鉀2——0.II1-2個危險因素早發(fā)心血管疾病家族史20.③主動脈或周圍動脈有粥樣硬化，下肢有有癥狀的動脈粥樣硬化狹窄，此類患者15%~25%伴有腎動脈狹窄。PrimaryHypertensionPrimaryHypertension00.進展迅速，可死于腎衰竭、腦卒中或心力衰竭2022/12/16PrimaryHypertension35腦梗塞-阻滯劑和-阻滯劑2022/12/15PrimaryH352022/12/16PrimaryHypertension36顆粒狀外觀萎縮的皮質輸尿管原發(fā)性高血壓之腎硬化。2022/12/15PrimaryHypertension362022/12/16PrimaryHypertension37中膜彈性增生原發(fā)性高血壓腎入球腎小動脈2022/12/15PrimaryHypertension372022/12/16PrimaryHypertension38微小動脈玻璃樣物質入球小動脈的玻璃樣變。2022/12/15PrimaryHypertension382022/12/16PrimaryHypertension39紅細胞管型惡性高血壓腎小球出血2022/12/15PrimaryHypertension392022/12/16PrimaryHypertension40惡性高血壓患者的眼底治療后治療前2022/12/15PrimaryHypertension402022/12/16PrimaryHypertension412022/12/15PrimaryHypertension412022/12/16PrimaryHypertension42高血壓的臨床分型急進性高血壓緩進性高血壓2022/12/15PrimaryHypertension422022/12/16PrimaryHypertension43惡性或急進性高血壓發(fā)病急驟，多見于中、青年DBP持續(xù)>=130mmHg頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出或視乳頭水腫腎臟損害突出，持續(xù)蛋白尿、血尿、管型尿，腎功能不全進展迅速，可死于腎衰竭、腦卒中或心力衰竭病理改變：腎小動脈纖維樣壞死2022/12/15PrimaryHypertension432022/12/16PrimaryHypertension44診斷要點正確測血壓非藥物狀態(tài)2次或以上非同日血壓平均值排除繼發(fā)性高血壓（腎小球腎炎、多囊腎、腎動脈狹窄、嗜鉻細胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質醇增多癥）。2022/12/15PrimaryHypertension44（30-300mg/24H;白蛋白/肌酐比值男22女31mg/g）硝酸甘油靜滴，開始劑量5-10ug/min,逐漸加量至20-50ug/min充血性心力衰竭，老年高血壓單純收縮期高血壓PrimaryHypertension常用藥物-AT阻滯劑(ARB)5%，通常為單側腎上腺腺瘤，也有雙側腎上腺增生者。引起交感神經興奮性增加的因素有：經神緊張、壓力、焦慮等PrimaryHypertension高血壓藥物選擇的原則25ug/Kg*min,逐漸加量至6ug/Kg*minPrimaryHypertension蛋白尿>300mg/24H腎功能衰竭，血肌酐濃度177mol/L）高血壓腦病治療血壓應降至130/85mmHg以下引起RAS系統(tǒng)激合的條件：腎臟低灌注，腎小管內鈉減少，血容量減少，緊張及寒冷等PrimaryHypertension高血壓藥物選擇的原則1有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療分類：噻嗪類，袢利尿劑劑保鉀利尿劑高血壓患者心血管危險分層標準2022/12/16PrimaryHypertension452004年中國高血壓防治指南

一、確定血壓值及心血管危險因素就、疾病及高血壓原因二、血壓測量：主要用以下三種方法：

1.診所血壓2.自測血壓3.動態(tài)血壓

24h平均值<130/80mmHg

白晝平均值<135/85mmHg

夜間平均值<125/75mmHg

夜間血壓值比白晝血壓均值低10-20%ChinJhypervol12No.6483-486診斷性評估特點（30-300mg/24H;白蛋白/肌酐比值男22女452022/12/16PrimaryHypertension46血壓的測量決定

血壓標準的準確性

對于血壓測量，建議測２遍，取其平均值。指南修訂本特別提出，下述６種情況時舒張壓讀數應以柯氏音第Ⅳ時相（變音）為準：老年人（尤其是＞７０歲者）、妊娠婦女、兒童（＜１２歲）、嚴重貧血、甲亢和主動脈關閉不全患者。

2022/12/15PrimaryHypertension462022/12/16PrimaryHypertension47實驗室檢查明確高血壓診斷；了解靶器官功能；眼底檢查-Keith-Wagener眼底分級法。動態(tài)血壓監(jiān)測。排除繼發(fā)性高血壓2022/12/15PrimaryHypertension472022/12/16PrimaryHypertension48高血壓危險度分層血壓水平、其他危險因素、糖尿病、靶器官損害和并發(fā)癥其他危險因素：男性>55歲，女性>60歲；吸煙、血膽固醇>5.72mmol/L(220mg/dl)、糖尿病、早發(fā)心血管疾病家族史靶器官損害：左心室肥厚（ECGorUCG）、蛋白尿和/或肌酐升高（106~177umol/L）、超聲或X線證實有動脈粥樣硬化斑塊（頸、髂、股或主動脈）、視網膜局灶或廣泛狹窄并發(fā)癥：心臟疾?。ˋP,MI,HF,PTCAorCABG）、腦血管疾?。X出血、缺血卒中、TIA）、腎臟疾??；血管疾病；重度高血壓性視網膜疾病2022/12/15PrimaryHypertension482022/12/16PrimaryHypertension49高血壓患者心血管危險分層標準

其他危險因素和病史血壓（mmHg）1級2級3級無其他危險因素1~2個危險因素3個以上危險因素，或DM，或靶器官損害有并發(fā)癥低危中危高危

極高危中危中危高危

極高危高危極高危極高危

極高危

2022/12/15PrimaryHypertension492022/12/16PrimaryHypertension502004年中國高血壓防治指南高危和很高危的患者，無論經濟條件如何，必須立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進行藥物治療血壓（mmHg）1級2級3級SBP140-159SBP160-179SBP180或DBP90-99或DBP100-109或DBP110I無其他危險因素低危中危高危II1-2個危險因素中危中危很高危III≥3個危險因素或器官損害或糖尿病高危高危很高危IV并存臨床情況很高危很高危很高危其他危險因素和病史ChinJhypervol12No.6483-4862022/12/15PrimaryHypertension502022/12/16PrimaryHypertension512004年中國高血壓防治指南

心血管危險因素靶器官損害糖尿病關聯(lián)臨床狀況收縮壓和舒張壓水平（1－3級）

男性>55歲女性>65歲吸煙

血脂紊亂（TC>5.7mmol/L,LDL-C>3.3mmol/L,HDL-C<1.0mmol/L）早發(fā)心血管疾病家族史(一級親屬，發(fā)病年齡<50歲)

腹型肥胖(腹圍男>85cm,女>80cm,或肥胖：BMI>28kg/m2

C反應蛋白1mg/dl

左心室肥厚超聲顯示動脈壁增厚（頸動脈IMT0.9mm或粥樣硬化斑塊)

血清肌酐輕微升高（男115-133，女107-124mol/L）微白蛋白尿（30-300mg/24H;白蛋白/肌酐比值男22女31mg/g）空腹血漿葡萄糖>7.0mmol/L餐后血漿葡萄糖>11.0mmol/L

腦血管疾?。?缺血性腦卒中；腦出血；一過性腦缺血發(fā)作)心血管疾病：(心肌梗死；心絞痛；冠脈血運重建；心力衰竭)

腎臟病變：

糖尿病性腎臟病變；腎損害（肌酐升高男>133,女>124mol/L）；蛋白尿>300mg/24H腎功能衰竭，血肌酐濃度177mol/L）外周血管疾病視網膜病變：

出血或滲出，乳頭水腫2022/12/15PrimaryHypertension512022/12/16PrimaryHypertension52實驗室檢查常規(guī)檢查

-尿常規(guī)、血糖、血脂（膽固醇和甘油三酯）、腎功、血尿酸、心電圖等特殊檢查

-ABPM、踝/臂血壓比值、心率變異、IMT等2022/12/15PrimaryHypertension522022/12/16PrimaryHypertension53繼發(fā)性高血壓腎實質病變：腎動脈狹窄：嗜鉻細胞瘤：原發(fā)性醛固酮增多癥：庫欣綜合征：主動脈縮窄：2022/12/15PrimaryHypertension532022/12/16PrimaryHypertension54作者、報告年份Gifford1969Berglun等1976Rudnich等1977Danielson等1981Siuclair等1987例數N=433968966510003783原發(fā)性高血壓89%94%94%95.3%92.1%慢性腎臟疾病5452.45.6腎血管疾病410.21.00.7主動脈縮窄10.10.2——原發(fā)性醛固酮0.50.1—0.10.3柯興綜合征0.2—0.20.10.1嗜鉻細胞瘤0.2——0.20.1口服避孕藥——0.20.81.0各種病因高血壓的診斷頻率（%）

2022/12/15PrimaryHypertension542022/12/16PrimaryHypertension55各種繼發(fā)性高血壓及其特點

1.口服避孕藥：長期服用雌激素可激活RAAS而致血壓增高，停藥可逐漸恢復。但絕經期后應用此制劑則不引起高血壓。

2.慢性腎臟疾患：為繼發(fā)性高血壓的常見原因，高血壓損害腎臟，受損的腎臟又加重高血壓，糖尿病腎病就屬這種情況。診斷時應注意高血壓在前或腎臟病在前。2022/12/15PrimaryHypertension552022/12/16PrimaryHypertension56

3.腎血管性疾患：高血壓者中約有1%~2%有腎動脈狹窄，年輕人多為腎動脈纖維肌肉增生（fibromuscularhyperplasia）所致，此病多見于＜50歲的女性。其余的則多為腎動脈近端動脈粥樣硬化所致。有下列情況應懷疑腎動脈狹窄：①高血壓出現在＜20歲或＞50歲。②上腹部或腎區(qū)聽到雜音。③主動脈或周圍動脈有粥樣硬化，下肢有有癥狀的動脈粥樣硬化狹窄，此類患者15%~25%伴有腎動脈狹窄。④用ACEI腎功迅速惡化。有上述情況且血壓難以控制者更應考慮此病。2022/12/15PrimaryHypertension562022/12/16PrimaryHypertension57

4.原發(fā)性醛固酮增多癥（簡稱原醛）：約占整個高血壓的0.5%，通常為單側腎上腺腺瘤，也有雙側腎上腺增生者。凡未用利尿劑治療的高血壓而有低血鉀和血漿腎素活性低，而血清鈉＞140mmol/L，尿和血清醛固酮增高者，應做腎上腺CT或MRI。但也有少數原醛者無低血鉀。有下列情況應考慮原醛：①原因不明的低血鉀。②由利尿劑引起的而難以糾正的低血鉀。③有原醛家族史。④難以控制的高血壓。(有長期血壓升高伴以頑固性低血鉀)。

5.柯興綜合征：為腎上腺皮質激素過多所致。多見于年輕人，可兒童起病，有特殊的面容與體型(向心性肥胖、滿月臉、多毛、皮膚細薄及紫紋)，80%血壓增高。2022/12/15PrimaryHypertension572022/12/16PrimaryHypertension58

6.嗜鉻細胞瘤：為腎上腺髓質腫瘤，90%血壓高，其特點是間歇增高，可為陣發(fā)性（20%~50%），但多數呈持續(xù)而嚴重的高血壓（50%~60%），也有在持續(xù)性高血壓的基礎上陣發(fā)加重（~50%），10%~50%有直立性低血壓，常見癥狀有：頭痛、多汗、心慌和體重減輕。(表現為陣發(fā)性或持續(xù)性伴陣發(fā)加重的高血壓。)

7.主動脈縮窄：多見于左鎖骨下動脈開口遠端，約占整個先心病的7%，表現為上肢血壓甚高而下肢低。

8.其他性質的繼發(fā)性高血壓：有甲亢、甲旁亢、睡眠呼吸暫停和中樞神經疾患、酗酒及某些藥物(例如甘草、抗癌藥物)或毒品等所致者。2022/12/15PrimaryHypertension582022/12/16PrimaryHypertension59繼發(fā)性高血壓腎臟疾?。I性高血壓）是癥狀性高血壓中最常見的一種，其中包括腎實質病變及腎動脈狹窄。內分泌疾病

嗜鉻細胞瘤

表現為陣發(fā)性或持續(xù)性伴陣發(fā)加重的高血壓。

原發(fā)性醛固酮增多癥

有長期血壓升高伴以頑固性低血鉀。

皮質醇增多癥

向心性肥胖、滿月臉、多毛、皮膚細薄及紫紋、血糖升高2022/12/15PrimaryHypertension592022/12/16PrimaryHypertension60注意:原發(fā)性高血壓有可能與繼發(fā)性高血壓并存應嚴密隨訪觀察，注意各種繼發(fā)性高血壓的特點和藥物的療效臨床應綜合分析2022/12/15PrimaryHypertension602022/12/16PrimaryHypertension61治療的目的和原則治療目的：減少高血壓患者心、腦血管病及的發(fā)病率和死亡率

-確立血壓控制目標值

-綜合治療治療原則

-改善生活行為

-降壓藥治療對象

-血壓控制目標值2022/12/15PrimaryHypertension612022/12/16PrimaryHypertension62改善生活行為減輕體重減少鈉鹽攝入補充鈣和鉀鹽減少脂肪攝入限制飲酒增加運動2022/12/15PrimaryHypertension62其余的則多為腎動脈近端動脈粥樣硬化所致。腎損害（肌酐升高男>133,女>124mol/L）；高危和很高危的患者，無論經濟條件如何，必須立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進行藥物治療-降壓藥治療對象受體阻滯劑：一線用藥，作用可定，特別是伴有心絞痛及心率增快者首選。副作用：咳嗽最為常見，與緩激肽合成增多有關。PrimaryHypertension引起交感神經興奮性增加的因素有：經神緊張、壓力、焦慮等Ⅳ級：視神經乳頭水腫。充血性心力衰竭，老年高血壓單純收縮期高血壓PrimaryHypertension心力衰竭：無癥狀blocker、ACEI，有癥狀ACEIorARB、利尿劑和?-blocker常用藥物-AT阻滯劑(ARB)高血壓危重癥的藥物治療異常脂質血癥性旺盛的男性③主動脈或周圍動脈有粥樣硬化，下肢有有癥狀的動脈粥樣硬化狹窄，此類患者15%~25%伴有腎動脈狹窄。3級高血壓（重）>180>110降壓作用肯定，為一線用藥，能降低心腦血管事件血壓應降至130/85mmHg以下PrimaryHypertension-尿常規(guī)、血糖、血脂（膽固醇和甘油三酯）、腎功、血尿酸、心電圖等2022/12/16PrimaryHypertension63降壓藥治療對象高血壓2級或以上（>=160/100mmHg）合并糖尿病已經有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥血壓持續(xù)升高6個月以上，改善行為后血壓仍未有效控制高危和極高?；颊邚娀委熎溆嗟膭t多為腎動脈近端動脈粥樣硬化所致。2022/12/15632022/12/16PrimaryHypertension64血壓控制目標值原則是患者最大耐受水平至少<140/90mmHg糖尿病和慢性腎病<130/80mmHg老年收縮期性高血壓SBP<140~150，DBP<902022/12/15PrimaryHypertension642022/12/16PrimaryHypertension65降壓治療的目標

循證醫(yī)學證據顯示，血壓在正常理想范圍內越低越好。只要緩慢而平穩(wěn)地將血壓降至目標水平以下，既可顯著降低各種心腦血管事件的危險，也可減輕癥狀。血壓目標水平如下：★中青年高血壓無靶器官損害和/或糖尿病者———血壓應降至130/85mmHg以下★中青年高血壓有靶器官損害和/或糖尿病者———血壓應降至130/80mmHg以下，甚至125/75mmHg以下★老年高血壓患者———血壓應降至140/90mmHg以下（尤應重視降低收縮壓）★急性腦梗塞發(fā)病一周內，血壓維持于160-180/90-105之間最宜★急性腦出血血壓維持于150-160/90-100之間為宜★腦卒中病情恢復穩(wěn)定后逐步將血壓控制在140/90mmHg以下2022/12/15PrimaryHypertension652022/12/16PrimaryHypertension66藥物治療利尿劑?受體阻滯劑CCBACEIARB阻滯劑2022/12/15PrimaryHypertension662022/12/16PrimaryHypertension67常用藥物-利尿劑利尿劑：常用藥物有雙氫克尿噻，吲噠帕胺等。降壓作用肯定，為一線用藥，能降低心腦血管事件機制：減少細胞外容量，降低心排血量，利鈉作用。分類：噻嗪類，袢利尿劑劑保鉀利尿劑常用藥物：氫氯塞嗪12.5mgqd、吲噠帕胺2.5mgqd副作用：低鉀、高尿酸血癥、血糖及血脂升高JNC-7中將利尿劑作為基礎用藥2022/12/15PrimaryHypertension672022/12/16PrimaryHypertension68常用藥物-受體阻滯劑受體阻滯劑：一線用藥，作用可定，特別是伴有心絞痛及心率增快者首選。糖尿病患者使用安全。常用藥物:阿替洛爾25mg-50mgbid;美托洛爾:50-100mgbid;比索洛爾:5-10mgqd對呼吸道阻塞性疾病和周圍血管疾病的患者，應避免使用β阻滯劑。2022/12/15PrimaryHypertension682022/12/16PrimaryHypertension69常用藥物--鈣離子拮抗劑機制：阻斷L型通道，抑制平滑肌及心肌鈣離子通道，平滑肌松弛，心肌收縮減弱,血管擴張分類：維拉帕米、地爾硫卓及二氫吡啶類臨床療效：降壓作用療效肯定，短效的二氫匹啶類使用減少，特別是伴有冠心病者。最好使用長效鈣拮抗劑常用藥物:拜心同（硝苯地平控釋片）、絡活喜、波依定等特別推薦用于老年收縮期高血壓患者。副作用：心悸、面紅、心動過速、下肢水腫2022/12/15PrimaryHypertension692022/12/16PrimaryHypertension70常用藥物--ACEI作用機制：阻斷腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS)，使血管緊張素-II減少;抑制緩激肽合成，起到降壓作用常用藥物：卡托普利;依那普利;賴諾普利、福辛普利、西拉普利等臨床療效：降壓作用肯定，對心力衰竭、左室肥厚、心肌梗死后、糖尿病及糖尿病腎病者尤為合適AT-II受體阻斷劑作用與ACEI相似副作用：咳嗽最為常見，與緩激肽合成增多有關。血鉀升高，與醛固酮被抑制有關，腎功能不全時明顯。血管神經性水腫，白細胞減少。2022/12/15PrimaryHypertension702022/12/16PrimaryHypertension71常用藥物-AT阻滯劑(ARB)作用機制：阻斷AT-II受體，減少水鈉儲留、血管收縮及細胞增生。適應征與ACEI相同，可以與多數降壓藥物合用常用藥物：氯沙坦（Losartan),依貝沙坦等副作用：幾乎沒有副作用，與ACE抑制劑相比的最大優(yōu)點：無咳嗽。2022/12/15PrimaryHypertension712022/12/16PrimaryHypertension72常用藥物-受體阻滯劑作用機制：選擇性受體阻滯劑阻斷突觸后1受體，對抗去甲腎上腺素的動靜脈擴張作用常用藥物：哌唑嗪、卡維地洛等臨床療效：對糖、脂代謝無不良影響，臨床作用尚無大規(guī)模臨床試驗證實，適用于其它藥物效果不好者副作用：體位性低血壓、心動過速、水腫等效果:目前對其研究不多，不作為一線用藥2022/12/15PrimaryHypertension722022/12/16PrimaryHypertension73藥物分類強適應證可能適應證強禁忌證可能禁忌證利尿劑心力衰竭老年人收縮期高血壓糖尿病痛鳳異常脂質血癥性旺盛的男性β阻滯劑心絞痛心肌梗死后快速心律失常心力衰竭妊娠糖尿病哮喘和慢性阻塞性肺疾患心臟傳導阻滯1異常脂質血癥運動員和從事重體力活動者未梢血管疾病ACE抑制劑心力衰竭左室功能異常心肌梗死后糖尿病腎病

妊娠高血鉀雙側腎動脈狹窄高血壓藥物選擇的原則12022/12/15PrimaryHypertension732022/12/16PrimaryHypertension74藥物分類強適應證可能適應證強禁忌證可能禁忌證鈣拮抗劑心絞痛老年人收縮期高血壓外周血管疾病二度和三度AVB充血性心力衰竭(非二氫吡啶類)阻滯劑前列腺肥大糖耐量異常,血脂異常直立性低血壓ARBACE-I引起干咳糖尿病腎病

心力衰竭妊娠,雙側腎動脈狹窄,高血鉀高血壓藥物選擇的原則22022/12/15PrimaryHypertension742022/12/16PrimaryHypertension752004年中國高血壓防治指南禁忌癥糖耐量減低經常運動者2-3度房室傳導導滯心絞痛，心梗后，快速心律失常充血性心力衰竭，妊娠β阻滯劑妊娠，高血鉀，雙側腎動脈狹窄充血性心力衰竭，心梗后左室功能不全，非糖尿病腎病，1型糖尿病腎病，蛋白尿血管緊張素轉換酶抑制劑妊娠，高血鉀，雙側腎動脈狹窄2型糖尿病腎病，蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚,ACEI咳嗽血管緊張素轉換酶抑制劑快速心律失常充血性心衰2-3度房室傳導導滯充血性心力衰竭老年性高血壓，周圍血管病，妊娠單純收縮期高血壓心絞痛，頸動脈粥樣硬化，室上性心動過速鈣拮抗劑（二氫吡啶類）鈣拮抗劑（非二氫吡啶類）充血性心衰體位低血壓前列腺增生，高血脂

阻滯劑妊娠周圍血管病痛風腎功能衰竭，高血鉀充血性心力衰竭，老年高血壓單純收縮期高血壓腎功能不全，充血性心力衰竭充血性心力衰竭，心梗后利尿藥（噻嗪類）利尿藥（袢利尿藥）利尿藥（抗醛固酮藥）可能強制性適應癥類別ChinJhypervol12No.6483-4862022/12/15PrimaryHypertension752022/12/16PrimaryHypertension76降壓藥物的選擇和應用用藥選擇：能有效控制血壓+適宜長期治療的藥物，無明顯副作用，不影響生活質量；降壓目標：中青年（<60歲）降至正常（<140/90），糖尿病或腎臟疾病患者降至<130/85；應用方法：終身治療、小劑量開始，2-3周后加量或換藥、可2種或以上聯(lián)合、長效制劑，減少血壓波動。2022/12/15PrimaryHypertension762022/12/16PrimaryHypertension77有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療腦血管病：ARB、CCB、ACEI或利尿劑冠心?。?-blocker、CCB，MI者?-blocker、ACEI預防心肌重構心力衰竭：無癥狀blocker、ACEI，有癥狀ACEIorARB、利尿劑和?-blocker慢性腎功能衰竭：早期ACEIorARB可延緩病情進展，晚期可使病情惡化糖尿病：ACEIorARB、CCB和利尿劑2022/12/15PrimaryHypertension772022/12/16PrimaryHypertension78

高血壓藥物治療步驟第一步：單藥應用

根據病情，選擇一種一線藥物，從小劑量開始，逐步達到有效劑量。方案選擇：選用下列藥物中的一種——利尿劑（雙克、吲噠帕胺）、β受體阻滯劑、CCB、ACEI、ARB。

JNC-7推薦噻嗪類利尿劑可作為大多數無合并癥的高血壓患者的首選，但在有合并癥存在的高危情況下，應首選其它類型的降壓藥。2022/12/15PrimaryHypertension782022/12/16PrimaryHypertension79第二步聯(lián)合用藥組合利尿劑和-阻滯劑利尿劑和ACEI

鈣拮抗劑（二氫吡啶類）和-阻滯劑鈣拮抗劑和ACEI-阻滯劑和-阻滯劑2022/12/15PrimaryHypertension792022/12/16PrimaryHypertension802004年中國高血壓防治指南

藥物治療開始后病人的隨診開始抗高血壓藥物治療治療后達到降壓目標高危及很高危1.每個月隨診一次2.監(jiān)測血壓及各種危險因素3.強化各種改善生活方式的措施中危及低危1.每6個月隨診一次2.監(jiān)測血壓及危險因素3.強化各種改善生活方式的措施治療3月后未達到降壓目標1、若治療后無反應，改另一類藥物或加用小劑量的另一類藥物2、若有部分反應，可增加劑量或加用一種另一類藥物或改用小劑量合并用藥3、更加積極認真地改善生活方式措施有明顯副作用1、改用另一類藥物或其他類藥物的合并治療2、減少劑量，加用另一類藥物處理難治的高血壓轉到高血壓?？圃\斷ChinJhypervol12No.6483-4862022/12/15PrimaryHypertension802022/12/16PrimaryHypertension81降壓治療的療程(停藥問題)抗高血壓治療通常是終身治療。明確診斷的高血壓患者，停止抗高血壓治療后通常遲早又會回復到治療前水平。在長期控制血壓后，可小心地逐漸減小劑量或減少所用藥物的種數，尤其是對那些已嚴格實行生活方式改良（非藥物治療）的患者。2022/12/15PrimaryHypertension812022/12/16PrimaryHypertension82頑固高血壓的治療血壓測量錯誤治療方案不合理藥物干擾降壓作用容量超負荷胰島素抵抗繼發(fā)性高血壓2022/12/15PrimaryHypertension822022/12/16PrimaryHypertension83高血壓急癥高血壓危象高血壓腦病2022/12/15PrimaryHypertension832022/12/16PrimaryHypertension84治療原則迅速降壓控制性降壓合理選擇降壓藥避免使用某些降壓藥2022/12/15PrimaryHypertension842022/12/16PrimaryHypertension85高血壓危重癥的藥物治療硝普鈉靜滴，開始劑量10-25ug/min,逐漸加量至血壓安全硝酸甘油靜滴，開始劑量5-10ug/min,逐漸加量至20-50ug/min尼卡地平靜滴，開始劑量0.5ug/Kg*min,逐漸加量至6ug/Kg*min地爾硫卓，10-50mg靜注，可重復，然后予50-100mg于100mL液體靜滴，0.4-2mg/min拉貝洛爾2022/12/15PrimaryHypertension852022/12/16PrimaryHypertension86高血壓危重癥的治療腦出血腦梗死急性冠脈綜合征急性左心衰竭2022/12/15PrimaryHypertension862022/12/16PrimaryHypertension87高血壓腦病

指血壓驟然升高引起腦水腫和顱內壓增高而產生腦功能急性或亞急性病變的臨床綜合癥。為致命并發(fā)癥，需與腦卒中鑒別。2022/12/15PrimaryHypertension87

腦水腫和顱內壓升高的癥狀和體征通常DBP>120mmHg。眼底檢查有限局或彌漫性視網膜血管痙攣腦脊液壓力可以升高，并可有蛋白升高的表現。高血壓腦病臨床特點腦水腫和顱內壓升高的癥狀和體征高血壓腦病臨床特點882022/12/16PrimaryHypertension89高血壓腦病發(fā)病機理兩種學說：過度調節(jié)或小動脈痙攣學說：正常情況下，腦血管隨血壓變化而舒縮，當血壓急劇升高時可造成腦膜及腦細小動脈持久性痙攣、缺血和毛細血管通透性增高，腦水腫和顱內壓增高。。自動調節(jié)崩潰學說：血壓明顯上升，如平均動脈壓≥180mmHg時，自動調節(jié)機制破壞，原先收縮的腦血管（血壓升高時收縮）由于不能承受過高的壓力而突然擴張，腦血管過度灌注，滲透壓增高，導致腦水腫和顱內高壓。2022/12/15PrimaryHypertension892022/12/16PrimaryHypertension90高血壓腦病的主要病理變化急性腦水腫腦部毛細血管壞死點狀出血壞死性小動脈炎2022/12/15PrimaryHypertension902022/12/16PrimaryHypertension91高血壓腦病鑒別診斷鑒別于：腦血管意外頭部外傷各種腦炎癲癇癔病2022/12/15PrimaryHypertension91

高血壓腦病治療爭分奪秒盡快降壓，控制抽搐，減輕腦水腫降壓多少為宜，應視患者原有基礎血壓而定一般3h內將血壓下降25%左右，將血壓先保持在160／100mmHg為宜。勿用能透過血腦屏障的藥物

高血壓腦病治療92高血壓的診治2022/12/16PrimaryHypertension93高血壓的診治2022/12/15PrimaryHypert932022/12/16PrimaryHypertension94原發(fā)性高血壓

primaryhypertension以血壓升高為主要表現臨床的綜合征多種心、腦血管疾病的重要病因和危險因素影響主要臟器（心、腦、腎）的功能—衰竭2022/12/15PrimaryHypertension942022/12/16PrimaryHypertension95WHO標準收縮壓>=140mmHg舒張壓>=90mmHg

2022/12/15PrimaryHypertension952022/12/16PrimaryHypertension96JNC7

中血壓的分類（4分法）正常<120及<80高血壓前期120–139或80–891級高血壓140–159或90–992級高血壓>160或>100血壓分類SBPmmHgDBPmmHg2022/12/15PrimaryHypertension962022/12/16PrimaryHypertension972003ESC/ESH（7分法）

血壓分類收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)最佳血壓<120<80正常血壓120－12980－84正常高值血壓130－13985－89I級高血壓（輕度）140－15990－99II級高血壓（中度）160－179100－109III級高血壓（重度）180110單純收縮期高血壓140<90非同日反復血壓測量2022/12/15PrimaryHypertension972022/12/16PrimaryHypertension982004中國血壓的分類（6分法）

類別收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg)正常血壓<120<80正常高值120-13980-89高血壓>140>901級高血壓（輕）140-15990-992級高血壓（中）160-179100-1093級高血壓（重）>

180>110單純收縮期高血壓>140<902022/12/15PrimaryHypertension982022/12/16PrimaryHypertension99流行病學地區(qū)、種族、年齡；流行病學調查結果：城市>農村；北方>南方。2022/12/15PrimaryHypertension99PrimaryHypertension★眼底改變分四級只要緩慢而平穩(wěn)地將血壓降至目標水平以下，既可顯著降低各種心腦血管事件的危險，也可減輕癥狀。PrimaryHypertension例數N=433968966510003783DBP持續(xù)>=130mmHgPrimaryHypertension大腦Wills環(huán)處的草莓狀動脈瘤AT-II可以使小動脈收縮，外周阻力增加，刺激腎上腺球旁細胞分泌醛固酮，鈉水潴留眼底檢查有限局或彌漫性視網膜血管痙攣引起RAS系統(tǒng)激合的條件：腎臟低灌注，腎小管內鈉減少，血容量減少，緊張及寒冷等PrimaryHypertension嗜鉻細胞瘤0.副作用：幾乎沒有副作用，與ACE抑制劑相比的最大優(yōu)點：無咳嗽。腎血管疾病410.高危高危很高?！镏星嗄旮哐獕河邪衅鞴贀p害和/或糖尿病者———妊娠,雙側腎動脈狹窄,高血鉀PrimaryHypertension非藥物狀態(tài)2次或以上非同日血壓平均值2022/12/16PrimaryHypertension100中國高血壓治療現狀知曉率治療率控制率200230.2%24.7%6.1%199126.6%12.2%2.9%2004年發(fā)布的《中國居民營養(yǎng)與健康現狀》調查結果顯示：ChinJhypervol12No.6487-489PrimaryHypertension2022/12/151002022/12/16PrimaryHypertension101ChinJhypervol12No.6487-489患病率患病人數高血壓18.8%>1.6億糖尿病2.6%>2000萬糖耐量異常1.90%2000萬超重22.80%2億肥胖7.10%>6000萬高TC(>5.72mmol/L)2.90%1.6億人次高TG(>1.7mmol/L)11.90%低HDL(<0.91mmol/L)7.40%中國高血壓治療現狀2022/12/15PrimaryHypertension1012022/12/16PrimaryHypertension102病因病因不明確，可分為遺傳和環(huán)境兩個方面遺傳因素環(huán)境因素

-飲食：鈉正相關，鉀負相關，鈣不確定，蛋白質和飽和脂肪酸正相關，飲酒量線性相關

-精神應激：腦力勞動，精神緊張度高工種和噪音血壓高；高血壓患者休息后癥狀和血壓下降其他

-體重

-避孕藥物

-阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）2022/12/15PrimaryHypertension1022022/12/16PrimaryHypertension103血壓直接機制(自動調節(jié))腎上腺素能機制(，)鹽機制(氯化鈉)體液/激素機制(血管緊張素II、去甲腎上腺素、內皮素)血壓升高的主要機制DirectAdrenergicSaltHumors2022/12/15PrimaryHypertension1032022/12/16PrimaryHypertension104高血壓的發(fā)病機制（1）具體不清，認為是在遺傳基礎上的多因素使使血壓調節(jié)機制失代償學說遺傳學說：特別是雙親均有高血壓者腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）鈉與高血壓：精神神經學說胰島素抵抗2022/12/15PrimaryHypertension1042022/12/16PrimaryHypertension105發(fā)病機制（2）遺傳學說：原發(fā)性高血壓有家族遺傳傾向雙親有高學壓的的正常子女，今后患高血壓的可能性明顯增加動物實驗已經篩選出自發(fā)高血壓大書鼠尚未發(fā)現特殊的血壓調節(jié)基因組合或遺傳標志2022/12/15PrimaryHypertension1052022/12/16PrimaryHypertension106發(fā)病機制（3）腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS）腎小球入球小動脈旁的球旁細胞分泌腎素，使血管緊張素原變成AT-I，后者經ACE變?yōu)锳T-IIAT-II可以使小動脈收縮，外周阻力增加，刺激腎上腺球旁細胞分泌醛固酮，鈉水潴留RAS存在于血管壁、心臟、中樞系統(tǒng)及腎臟等多個部位，組織的RAS系統(tǒng)在高血壓中起更大作用引起RAS系統(tǒng)激合的條件：腎臟低灌注，腎小管內鈉減少，血容量減少，緊張及寒冷等2022/12/15PrimaryHypertension1062022/12/16PrimaryHypertension107發(fā)病機制(4)Na與高血壓：高鈉攝入可以升高血壓，低鈉飲食能夠降低血壓高鈉攝入與遺傳因素聯(lián)合才致高血壓機制：可能與細胞外液容量增加有關，循環(huán)血量增加，平滑肌細胞內鈣離子增加，血管反應性增加2022/12/15PrimaryHypertension1072022/12/16PrimaryHypertension108發(fā)病機制（5）神經精神學說長期緊張導致較感神經興奮性增加，兒茶酚胺增加，小動脈收縮，腎素分泌增加引起交感神經興奮性增加的因素有：經神緊張、壓力、焦慮等血管內皮功能異常血管內皮分泌、釋放或激活很多血管活性物質，在血壓的調節(jié)中起重要作用，例如，EDRP(NO),PGI