心血管手術(shù)麻醉教學(xué)課件

心血管手術(shù)的麻醉要點(diǎn)第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院麻醉科楊天德心血管手術(shù)的麻醉要點(diǎn)第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院麻醉科前言

心血管手術(shù)麻醉是麻醉學(xué)發(fā)展最快、最有生機(jī)的重要方面，突出地體現(xiàn)在快通道心臟麻醉的興起、體外循環(huán)病理生理研究的深入、新的藥物和監(jiān)測(cè)技術(shù)的應(yīng)用，以及重要臟器保護(hù)的新認(rèn)識(shí)等多個(gè)方面。但我們今天主要討論心血管手術(shù)麻醉中有關(guān)術(shù)前評(píng)估、心血管疾病分類與麻醉藥物的選擇以及監(jiān)測(cè)、心血管功能的調(diào)控等問題。前言心血管手術(shù)麻醉是麻醉學(xué)發(fā)展最快、1術(shù)前評(píng)估很重要！診斷!

主要病理生理改變!

潛在的危險(xiǎn)因素!

心功能!

其它重要臟器功能!

有無合并疾病!1術(shù)前評(píng)估很重要！2心血管疾病分類與麻醉特點(diǎn)2.1先心病:

就總的發(fā)病率而言,先心病的發(fā)病率居第三位(僅次于風(fēng)心病和冠心病).但在我國(guó)先心病手術(shù)占心臟手術(shù)的65~70%，阜外醫(yī)院近5萬例心臟手術(shù)中先心病占60%，70年代為67%，90年代為65%。近年全國(guó)4萬例心臟手術(shù)普查，先心病占65~70%。我國(guó)12億人口，出生率16.8‰，發(fā)病率6.3~14‰，每年有近20萬先心病患兒出世，目前有近200萬先心病患兒等待手術(shù)。2心血管疾病分類與麻醉特點(diǎn)2.1先心病:2.1.1先心病的分類:分類方法很多2.1.1.1Shaffer根據(jù)解剖病變和臨床癥狀分類:2.1.1.2根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)和缺氧原因分類:2.1.1.3根據(jù)有無紫紺分類:紫紺(右向左分流或右向左分流為主,法樂四聯(lián)癥最常見,其次為大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位和完全型肺靜脈異位)和非紫紺(僅為左向右分流或無分流,室缺、房缺等)，這種分類簡(jiǎn)單實(shí)用。2.1.1先心病的分類:分類方法很多2.1.2麻醉特點(diǎn)2.1.2.1麻醉原則應(yīng)盡量減少麻醉對(duì)先心病病理生理的影響，維持肺血管阻力和外周血管阻力比例的平衡（改善或不增加原有分流為目標(biāo)）；并盡可能使病理生理向有利于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定與心功能恢復(fù)方面轉(zhuǎn)化。要達(dá)此目的可采用下列措施：應(yīng)用對(duì)心血管系統(tǒng)擾亂最小的技術(shù)維持最佳心功能預(yù)防心臟分流的不利影響，維持PVR/SVR平衡

維持良好的心肌灌注

減少心臟作功及負(fù)荷2.1.2麻醉特點(diǎn)2.1.2.2藥物選擇美國(guó)波士頓兒童醫(yī)院統(tǒng)計(jì)指出，芬太尼是最常用的誘導(dǎo)藥（34%），其余的依次為氯胺酮（29%）、氟烷（27%）和硫噴妥鈉。右向左分流：氯胺酮（2mg/kgIV)、芬太尼、萬可松對(duì)于紫紺型先心病或合并心衰的嬰幼兒均可耐受對(duì)小兒的肺動(dòng)脈壓或肺血管阻力并無明顯的影響，即使肺血管阻力較高的患兒也是如此。有左心發(fā)育不全者屬于相對(duì)禁忌左向右分流：咪唑安定（1.5-2mg/10kgIV)、芬太尼、萬可松.芬太尼用量（25~75μg/kg）、萬可松（輔以咪唑安定或氯胺酮）2.1.2.2藥物選擇2.2瓣膜?。涸谖覈?guó)，心臟瓣膜病主要是由風(fēng)濕性心臟病引起的。風(fēng)濕性心臟瓣膜病多累及高壓系統(tǒng)的左側(cè)心臟瓣膜，如：二尖瓣受累率為95-98%，主動(dòng)脈瓣為20-35%，而三尖瓣為5%，肺動(dòng)脈瓣僅1%。心臟瓣膜病變的共同起始點(diǎn)都是通過瓣膜的血流發(fā)生異常引起心腔的（容量和壓力）負(fù)荷異常，進(jìn)一步發(fā)展而導(dǎo)致心輸出量下降。而機(jī)體則通過各種代償機(jī)制盡量維持有效的心輸出量。2.2瓣膜病：2.2.1心臟瓣膜病瓣膜替換手術(shù)時(shí)機(jī)選擇①感染性心內(nèi)膜炎繼發(fā)瓣膜損害者,盡量在感染控制后3個(gè)月進(jìn)行手術(shù)。否則,在亞急性期手術(shù)。術(shù)中將贅生物徹底清除,并用稀釋碘伏沖洗。②風(fēng)濕性心臟瓣膜病風(fēng)濕活動(dòng)期,控制風(fēng)濕活動(dòng)1~3個(gè)月后進(jìn)行瓣膜手術(shù)。若病情危重,可立即手術(shù)。③心臟瓣膜病并發(fā)栓塞時(shí),若為腦梗塞,待梗塞后2~4周手術(shù)。若并發(fā)四肢或腸系膜梗塞,需急診瓣膜替換手術(shù),同時(shí)處理局部梗塞病變。④心臟腫瘤、外傷合并瓣膜損害,要急診手術(shù)。⑤重癥心臟瓣膜病。心臟功能分級(jí)是術(shù)后早期死亡的獨(dú)立因素,是預(yù)測(cè)手術(shù)療效的重要指標(biāo)。凡術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)低于35%、心胸比率>0.70、NYHA心臟功能分級(jí)為Ⅳ級(jí)者,需用正性肌力藥物,待心功能改善后進(jìn)行手術(shù)。若心衰不能控制,可立即手術(shù)。2.2.1心臟瓣膜病瓣膜替換手術(shù)時(shí)機(jī)選擇

2.2.2二尖瓣狹窄:

正常成人的二尖瓣口面積為4-6cm2(二尖瓣指數(shù)4.0-4.5cm2/m2)，休息時(shí)每分鐘約有5升血流通過瓣口。二尖瓣狹窄的主要問題為左房容量負(fù)荷增加和左室容量負(fù)荷不足。二尖瓣口面積,應(yīng)用超聲心動(dòng)圖可測(cè)得。二尖瓣口面積1.5-2.0cm2為輕度狹窄，1.0-1.5cm2為中度狹窄，小于1.0cm2為重度狹窄。圍術(shù)期血液動(dòng)力學(xué)管理:維持充足的血容量、避免心動(dòng)過速、避免加重肺循環(huán)高壓

2.2.2二尖瓣狹窄:2.2.3二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全的主要病理生理改變是左室每搏量的一部分返流入左房，使左室前向心輸出量減少。圍術(shù)期血液動(dòng)力學(xué)管理：降低后負(fù)荷、避免心動(dòng)過緩、增加心肌收縮力2.2.3二尖瓣關(guān)閉不全2.2.4主動(dòng)脈瓣狹窄：正常成人主動(dòng)脈瓣口面積為2.6-3.5cm2(主動(dòng)脈瓣指數(shù)為2cm2/m2)。當(dāng)出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)，左室收縮末壓增高，跨主動(dòng)脈瓣壓差增大保障了正常的每搏輸出量。左室收縮壓可高達(dá)300mmHg而主動(dòng)脈收縮壓和每搏輸出量保持相對(duì)正常。這種較高的壓差導(dǎo)致心肌壓力做功增加及代償性向心性左室肥厚。當(dāng)狹窄嚴(yán)重到瓣口面積0.7-0.9cm2(主動(dòng)脈瓣指數(shù)0.5cm2/m2)時(shí)，可出現(xiàn)心臟擴(kuò)大和心室肥厚，導(dǎo)致左室舒張末容積和壓力升高，最終導(dǎo)致左室收縮末容積升高和射血分?jǐn)?shù)下降，每搏輸出量降低，表明左室收縮功能受損。所有主動(dòng)脈瓣狹窄的患者都有猝死的危險(xiǎn)。當(dāng)狹窄發(fā)展到收縮峰壓差大于50mmHg或有效主動(dòng)脈瓣口面積小于0.7cm2，僅18%的患者能存活五年以上。圍術(shù)期血液動(dòng)力學(xué)管理：維持竇性心律、維持充足的血容量、避免心動(dòng)過速

2.2.4主動(dòng)脈瓣狹窄：2.2.5主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的出現(xiàn)引起左室收縮容量和舒張容量超負(fù)荷，容量負(fù)荷的增加導(dǎo)致左室偏心性肥厚(室壁厚度增加和室腔擴(kuò)大)。這使得左室舒張末容積和收縮末容積大大增加。圍術(shù)期血液動(dòng)力學(xué)管理：維持充足的血容量、維持較快的心率、避免增加后負(fù)荷。

2.2.5主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：

要做好心臟瓣膜置換術(shù)的麻醉管理工作，麻醉醫(yī)師必須充分掌握：(1)受損瓣膜引起的心腔容量和壓力負(fù)荷異常；(2)為維持有效的前向心輸出量，心臟在結(jié)構(gòu)上和功能上的代償機(jī)制；(3)提示心臟代償受限的表現(xiàn)，如：心律失常、缺血和心力衰竭；(4)繼之而來的并發(fā)癥，如：心內(nèi)膜炎和栓塞等。

麻醉管理的原則是要在圍術(shù)期避免加重已經(jīng)異常的容量和/或壓力負(fù)荷，利用和保護(hù)機(jī)體的各種代償機(jī)制，盡量維持有效的前向心輸出量，并注意盡可能減少并發(fā)癥的發(fā)生。要做好心臟瓣膜置換術(shù)的麻醉管理工作，麻醉醫(yī)師必心血管手術(shù)麻醉教學(xué)課件心血管手術(shù)麻醉教學(xué)課件2.3冠心病：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）誕生于1962年。國(guó)內(nèi)1972年開始冠心病外科治療，首例病例為左室室壁瘤切除術(shù)，1974年開始CABG。雖然冠心外科的歷史尚不到40年，但發(fā)展迅速，目前美國(guó)每年CABG的例數(shù)可達(dá)30萬例以上。國(guó)內(nèi)近年來CABG發(fā)展較快，目前每年手術(shù)例數(shù)僅為美國(guó)CABG手術(shù)例數(shù)的0.2%。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈管腔狹窄或完全堵塞是導(dǎo)致心肌缺血的最基本病變。心肌缺血導(dǎo)致心肌儲(chǔ)備力降低，一旦心臟負(fù)荷加重，心肌耗氧量增加超過固定狹窄病變的冠脈儲(chǔ)備能力，就會(huì)產(chǎn)生心絞痛，嚴(yán)重者發(fā)生心肌梗塞。另外，冠脈縮舒功能障礙的動(dòng)力性狹窄（冠脈痙攣）在心肌缺血的發(fā)展過程中也起重要作用。2.3冠心?。汗跔顒?dòng)脈造影可確定病變的具體部位及嚴(yán)重程度。血管直徑減少50%相當(dāng)于截面積減少75%，而直徑減少75%則截面積減少相當(dāng)于94%。冠狀動(dòng)脈堵塞的范圍越廣，對(duì)氧供、耗失衡的耐受性就越差。左冠狀動(dòng)脈主干病變使左室大部分心肌處于危險(xiǎn)狀態(tài)，這類病人對(duì)心肌缺血的耐受性很差，麻醉必須謹(jǐn)慎地處理好氧供、耗之間的平衡。左冠狀動(dòng)脈主干嚴(yán)重狹窄、右冠狀動(dòng)脈近端完全堵塞或等同左冠狀動(dòng)脈主干病變（前降支和回旋支的近心端重度堵塞）加右冠狀動(dòng)脈近端完全堵塞的病人，風(fēng)險(xiǎn)更大。冠狀動(dòng)脈造影可確定病變的具體部位及嚴(yán)重程度。血管直徑減少50術(shù)前危險(xiǎn)因素

１、年齡＞70歲。

２、女性：冠狀動(dòng)脈細(xì)小使吻合困難、暢通率低及小體重為女性CABG風(fēng)險(xiǎn)大的主要原因。３、肥胖。

４、不穩(wěn)定性心絞痛。不穩(wěn)定性心絞痛病人早晨的缺血閾值較低，冠脈擴(kuò)展的能力下降，易發(fā)生冠狀動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致急性心肌梗塞。特別在術(shù)前無β阻滯藥或鈣通道阻滯藥治療，基礎(chǔ)ST段下移者更為危險(xiǎn)。

５、充血性心力衰竭。術(shù)前有充血性心力衰竭者，圍術(shù)期易發(fā)生心肌梗塞及泵衰竭。

６、EF<40%。

７、LVEDP>18mmHg。

８、左室室壁瘤。該類病人術(shù)前心功能一般較差，往往以較高的交感張力來維持心排血量，麻醉中血流動(dòng)力學(xué)變化大。如室壁瘤范圍大，切除后左室腔過小，易發(fā)生嚴(yán)重低心排。

９、冠狀動(dòng)脈左主干狹窄>90%。

10、PTCA失敗后急癥手術(shù)或心肌梗塞后７天內(nèi)手術(shù)。

術(shù)前危險(xiǎn)因素

１、年齡＞70歲。

２、女性：冠狀動(dòng)脈

11、合并高血壓和/或糖尿病。

12、合并腎功能不全。

13、合并肺疾患。肺部疾患是引起術(shù)后呼吸并發(fā)癥的重要因素。術(shù)前用力呼氣速度FEV1＜1.25L/s，術(shù)后死亡率明顯增加。

14、合并瓣膜疾患。如合并二尖瓣病變，肺動(dòng)脈收縮壓＞8KPa（60mmHg）,合并主動(dòng)脈瓣病變，跨瓣壓差＞16KPa（120mmHg）的病人，圍術(shù)期死亡率明顯增加。

15、再次手術(shù)。11、合并高血壓和/或糖尿病。麻醉處理原則

冠心病的麻醉及圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)管理的原則為維持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血。由于心肌的攝氧率平時(shí)即達(dá)60～65％，當(dāng)心肌氧耗增加時(shí)，只有通過增加冠脈血流的方式來提供，但冠心病病人的冠脈儲(chǔ)備能力低，難以完成氧耗增加時(shí)的血流匹配而發(fā)生心肌缺血，因此，欲維持心肌氧的供需平衡，必須盡可能地降低心肌氧耗。心肌氧耗的影響因素有（1）心肌收縮力；（2）心室壁張力，受其心室收縮壓及舒張末壓的影響；（3）心率。麻醉處理原則

冠心病的麻醉及圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)管理的原則為麻醉誘導(dǎo):根據(jù)心功能的情況選擇咪唑安定、依托米脂、異丙酚、芬太尼、萬可松；麻醉維持：異丙酚、芬太尼、萬可松；心率與血壓的調(diào)控：硝酸甘油、去氧腎上腺素、腎上腺素；電解質(zhì)：鎂、鉀；停機(jī)時(shí)HCT≥25%；肝素：魚精蛋白=1：0.8(?)麻醉誘導(dǎo):根據(jù)心功能的情況選擇咪唑安定、依托米脂、異丙酚、芬2.4大血管病變:分先天性(如主動(dòng)脈縮窄)和后天獲得性(如胸腹主動(dòng)脈瘤)2.5心臟的腫瘤:了解體位2.4大血管病變:分先天性(如主動(dòng)脈縮窄)和后天獲得性(如胸2.6快通道心臟麻醉

選擇快通道心臟麻醉有一定的條件。對(duì)絕大多數(shù)心臟手術(shù)患者而言，如果術(shù)中或術(shù)后沒有其它問題都能夠早期拔管。若病人有下列情況：（1）術(shù)前射血分?jǐn)?shù)<25%；（2）需用LABP等輔助循環(huán)的病人；（3）心肌梗塞進(jìn)展期的病人；（4）伴有左束支傳導(dǎo)阻滯或頻發(fā)室性早搏的病人，應(yīng)放棄“快通道心臟麻醉”2.6快通道心臟麻醉

選擇快通道心臟麻醉有一

快通道心臟麻醉的具體方案包括：應(yīng)用咪唑安定2-3mg，芬太尼0。2mg，異丙酚0．5-1．5mg/kg輔以肌肉松弛藥行麻醉誘導(dǎo)；體外循環(huán)前分別靜脈注射芬太尼0．1-0．2mg，術(shù)中芬太尼用量控制在15ug/kg以內(nèi)；體外循環(huán)中輸注異丙酚（1．5-6．0mg/kg/h）或吸入麻醉維持；體外循環(huán)后用低濃度異氟醚、七氟醚或地氟醚吸入或以異丙酚（1.5-6.0mg/kg/h）維持，肌肉松弛藥的應(yīng)用也要控制。將病人從手術(shù)室轉(zhuǎn)至ICU時(shí)，應(yīng)按需要調(diào)整異丙酚的量或停止輸注以維持理想的平均動(dòng)脈?？焱ǖ佬呐K麻醉的具體方案包括：應(yīng)用咪唑

拔管的標(biāo)準(zhǔn)包括病人清醒、合作、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、呼吸恢復(fù)且通氣量滿足要求、四肢活動(dòng)正常、無出血。具體條件包括：（1）反應(yīng)靈敏（如對(duì)刺激有反應(yīng)且合作）；（2）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（如平均動(dòng)脈壓>65mmhg）；（3）呼吸參數(shù)滿意（如PaO280mmHg）；（4）縱隔引流量小于100ml/h；（5）體溫完全恢復(fù)（如直腸>37℃，但<39℃）。拔管的標(biāo)準(zhǔn)包括病人清醒、合作、血流動(dòng)力學(xué)2.7全胸腔鏡下心臟手術(shù)的麻醉病人的排除:1)超聲心動(dòng)圖測(cè)定的肺動(dòng)脈收縮壓>60mmHg;2)以前有肺部疾病或右胸做過手術(shù);3)合并其它心肺疾病;4)體重小<20Kg,或年齡<5歲.2.7全胸腔鏡下心臟手術(shù)的麻醉病人的排除:2.8雜交手術(shù)間的麻醉隨著經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣成形術(shù)的研究以及經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換和“雜交手術(shù)室-hybridoperatingroom,HOR”的啟用與普及，心血管外科正在發(fā)生革命性的“突變”?！耙徽臼诫s交”手術(shù)具備一個(gè)可以同時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查和常規(guī)心臟外科手術(shù)的雜交手術(shù)室（hybridoperatingroom,HOR）,避免患者的多次麻醉和轉(zhuǎn)運(yùn)可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)。2.8雜交手術(shù)間的麻醉隨著經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣成形術(shù)的研究以及經(jīng)導(dǎo)管雜交手術(shù)簡(jiǎn)單來說就是集介入、手術(shù)和實(shí)時(shí)影像診斷與評(píng)估為一體的針對(duì)單獨(dú)用手術(shù)或以導(dǎo)管為基礎(chǔ)的介入難以獲得滿意效果以及聯(lián)合手術(shù)、介入能給病人減少損傷和創(chuàng)傷的一種治療方式。雜交手術(shù)給麻醉帶來的挑戰(zhàn)全新環(huán)境（儀器設(shè)備、人員、麻醉醫(yī)生的位置）病人（病種、病情、體位-手術(shù)的要求）病情重、復(fù)雜;合并癥多;手術(shù)、麻醉耐受性差雜交手術(shù)簡(jiǎn)單來說就是集介入、手術(shù)和實(shí)時(shí)影像診斷與評(píng)估為一體的麻醉藥物與方式全麻(GA)（并發(fā)癥多、拔管困難）(盡量采用快通道麻醉，fast-trackanesthesia)鎮(zhèn)靜+麻醉備用（sedationwithanesthesiastandby）（SB）（病人不合作、面臨改麻醉、困難氣道）清醒麻醉+硬膜外麻醉、股神經(jīng)阻滯等麻醉藥物與方式麻醉監(jiān)測(cè)TEE(經(jīng)食道超聲)（容量、心肌收縮性能）膀胱T多處動(dòng)脈壓\CVP\12導(dǎo)心電圖BIS（麻醉深度）TOF（肌松劑監(jiān)測(cè)）IAC（吸入麻醉濃度）漂浮導(dǎo)管（LVEF<30%,PASP>60mmHg）快速心室起博（rapidventricularpacing，RVP，160-200beats/min)在下列情況下，放漂浮導(dǎo)管要先放心室起搏導(dǎo)線（經(jīng)頸靜脈更好）左室肥厚左束支阻滯主動(dòng)脈瓣狹窄麻醉監(jiān)測(cè)快速心室起博（rapidventricularpacing，RVP，180-200beats/minor180-250beats/min)帶來心肌缺血心律失常注意起搏前提升血壓，RVP時(shí)收縮壓60mmHg快速心室起博（rapidventricularpacin3監(jiān)測(cè)ECG顯示心率、心律和心肌缺血情況動(dòng)脈血壓橈動(dòng)脈或足背動(dòng)脈直接測(cè)壓仰臥時(shí)，從主動(dòng)脈到周圍動(dòng)脈，收縮壓遞增，舒張壓遞減，脈壓增大。足背動(dòng)脈收縮壓較橈動(dòng)脈壓高1.3~2.7kPa（10~20mmHg），而舒張壓低2.0~2.7kPa（15~20mmHg）。CVP反映右心前負(fù)荷和右心功能；監(jiān)測(cè)上、下腔靜脈引流是否通暢。正常值：6~12cmH2O左房壓（LAP）LAP和動(dòng)脈壓是判斷左心功能最有價(jià)值的指標(biāo)。LAP能直接反映左室充盈壓，應(yīng)用左房測(cè)壓補(bǔ)充血容量更為恰當(dāng)。正常值：0.7~2kPa（5~15mmHg）。體外循環(huán)中最高不應(yīng)超過10mmHg體溫鼻咽溫肛溫一般待鼻咽溫降至32~28℃以下時(shí)可行上、下腔靜脈和升主動(dòng)脈阻斷。復(fù)溫：鼻咽溫達(dá)36~37℃、肛溫達(dá)35℃時(shí)，可停止復(fù)溫。脈搏血氧飽和度尿量及性狀尿量不少于1ml/kg/h呼氣末CO2濃度（ETCO2）食管二維超聲心動(dòng)圖心排血量凝血功能瞳孔3監(jiān)測(cè)ECG顯示心率、心律和心肌缺血情況心血管手術(shù)麻醉教學(xué)課件動(dòng)脈血?dú)饬私鈿怏w交換和酸堿平衡狀況，指導(dǎo)麻醉中的通氣管理。PaCO2維持在32~38mmHg體外循環(huán)中PaO2應(yīng)維持在20~40kPa（150~300mmHg）。若低于100則使組織處于貧氧狀態(tài)；若高于300則有產(chǎn)生微氧氣栓的危險(xiǎn)。血液電解質(zhì)K+3.5~5.5mmol/LMg2+0.75~1.25mmol/LCa2+1.02~1.26mmol/L激活全血凝固時(shí)間（ACT）監(jiān)測(cè)肝素化程度生理值：12020s肝素化后ACT應(yīng)在480~600s動(dòng)脈血?dú)釺EG的應(yīng)用血栓彈力圖(thrombelastography，TEG)是一種從凝血、血小板聚集、纖溶等動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血全過程的監(jiān)測(cè)儀。1948年由德國(guó)Harter博士發(fā)明，上世紀(jì)80年代中后期應(yīng)用于臨床，首先用于肝移植手術(shù)，指導(dǎo)術(shù)中輸血，效果良好。其結(jié)果現(xiàn)已成為肝臟移植、心臟搭橋等圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)凝血功能的重要指標(biāo)。TEG的用途:①凝血異?；颊叩暮Y查;②可作為手術(shù)前凝血情況全面篩查，優(yōu)于傳統(tǒng)的凝血四項(xiàng);③判斷抗血小板藥物療效，可同時(shí)檢測(cè)AA和ADP通路，不受肝素使用與否的影響;④彌補(bǔ)現(xiàn)有實(shí)驗(yàn)室血小板聚集功能檢測(cè)的不足;⑤提供檢測(cè)肝素、低分子肝素療效的快速方法;⑥鑒別原發(fā)或繼發(fā)纖溶亢進(jìn)的診斷;⑦提供臨床檢測(cè)華法林、戊糖、重組Ⅶ因子、比伐盧丁等凝血相關(guān)藥物的效果;⑧血栓性疾病的篩查，判斷高凝的原因。TEG的應(yīng)用TEG參數(shù):凝血反應(yīng)時(shí)間(R):

TEG各參數(shù)均有明確的定義。R為樣本置入小杯的時(shí)間至TEG曲線寬度達(dá)2mm的時(shí)間，表示纖維蛋白開始形成的速度（血漿凝血因子及循環(huán)抑制物活力的功能狀態(tài)有關(guān)），其正常值4~8min。凝血形成時(shí)間(K):K則從R的終點(diǎn)至TEG寬度達(dá)20mm的時(shí)間（反映纖維蛋白交聯(lián)的情況，取決于內(nèi)源性凝血子、纖維蛋白原和血小板的活力），其正常值1~4min。凝血形成速率(α角):α角是從R時(shí)間終點(diǎn)與TEG曲線做最大的切線形成的角度（它反映了整體凝血形成的速率，與纖維蛋白原濃度及血小板功能狀態(tài)有關(guān)），其正常值47~74。

凝血最終強(qiáng)度(MA):MA即TEG曲線最大寬度數(shù)值（反映了凝血的強(qiáng)度，纖維蛋白及血小板的狀態(tài)對(duì)其數(shù)值影響最大），其正常值55~73。凝血綜合指數(shù)(CI):CI凝血綜合指數(shù)直接反映整個(gè)凝血的高凝與低凝狀態(tài)，其正常值-3~3。

纖溶指數(shù)(LY30):LY30纖溶指數(shù)反映纖維蛋白溶解情況，即形成血凝塊的穩(wěn)定性，其正常值0~8。TEG參數(shù):心血管手術(shù)麻醉教學(xué)課件監(jiān)測(cè)技術(shù)的有關(guān)進(jìn)展心電圖復(fù)雜的胸前心電圖監(jiān)測(cè)在CABG術(shù)中常規(guī)使用已有近10年的歷史了：無論單極V5或雙極導(dǎo)聯(lián)（CS5或CB5），都和下壁導(dǎo)聯(lián)（II導(dǎo)）或后壁導(dǎo)聯(lián)（經(jīng)食道心電圖或V9）同時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。對(duì)于累及右側(cè)冠狀動(dòng)脈的冠心病人，右側(cè)心前導(dǎo)聯(lián)（如V4R），心肌缺血的顯示率幾乎為100%。心電圖監(jiān)測(cè)的最新進(jìn)展是將ST段趨勢(shì)監(jiān)測(cè)直接連到手術(shù)室監(jiān)測(cè)系統(tǒng)上，或單獨(dú)使用Holter記錄議。應(yīng)用ST段趨勢(shì)分析發(fā)現(xiàn)，許多心肌缺血是無癥狀的或與血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)無關(guān)的。監(jiān)測(cè)技術(shù)的有關(guān)進(jìn)展肺動(dòng)脈導(dǎo)管（PAC）：盡管PAC在指導(dǎo)心血管手術(shù)后用藥或準(zhǔn)確評(píng)估心功能狀態(tài)方面已有大量的文獻(xiàn)報(bào)道，但目前尚無前瞻性研究提示廣泛應(yīng)用PAC可改善病人預(yù)后。大量回顧性研究提示，對(duì)于接受CABG術(shù)的病人，使用PAC對(duì)預(yù)后無明顯影響。對(duì)于外科手術(shù)病人，仍需進(jìn)行大樣本的隨機(jī)實(shí)驗(yàn)，以判斷PAC對(duì)病人預(yù)后的影響。CCO,PICO肺動(dòng)脈導(dǎo)管（PAC）：

超聲二維經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）能相對(duì)無創(chuàng)地、連續(xù)監(jiān)測(cè)心臟的前負(fù)荷和心肌收縮力。TEE所顯示的左室舒張末期面積，比PAC測(cè)得的肺動(dòng)脈嵌壓能更好地反映前負(fù)荷。TEE所顯示的區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異?；蚴湛s期室壁增厚異常比心電圖能更早地反映心肌缺血。新的診斷缺血的技術(shù)還包括：應(yīng)用對(duì)比超聲心動(dòng)圖測(cè)量冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備；應(yīng)用增強(qiáng)超聲密度技術(shù)發(fā)現(xiàn)比區(qū)域性運(yùn)動(dòng)失調(diào)更早出現(xiàn)的異常征象。多普勒與超聲合用進(jìn)行術(shù)中彩色血流成像監(jiān)測(cè)先心病人心內(nèi)分流情況、瓣膜病人的瓣膜返流情況以及進(jìn)行冠狀動(dòng)脈和胸主動(dòng)脈成像，對(duì)于指導(dǎo)外科手術(shù)有更大的作用。超聲4心血管功能的調(diào)控4.1低心排綜合征心臟手術(shù)后，由于心臟排血量顯著減少，以致重要臟器灌注不足或引起休克，稱為低心排綜合征。正常心指數(shù)2.5~4.4L/m2/min（平均為3.5L/m2/min）當(dāng)心指數(shù)（CI）<2.0L/m2/min時(shí)，即出現(xiàn)組織灌注不足的表現(xiàn)。原因：心血管畸形手術(shù)矯正不滿意心肌收縮力減弱低血容量心包填塞心率、心律異常4心血管功能的調(diào)控4.1低心排綜合征心臟手術(shù)后，由于4.2藥物多巴胺\多巴酚丁胺硝普鈉或硝酸甘油\前列腺素E2\NO去氧腎上腺素、腎上腺素西地蘭\氨力農(nóng)\米力農(nóng)\左西孟旦

胺碘酮\利多卡因4.2藥物藥物方面的進(jìn)展主要是指新型心血管藥物的應(yīng)用：EsmololEsmolol是一種選擇性的心臟β—受體阻滯劑。它起效快，消除半衰期僅有9分鐘?？稍诙虝r(shí)間內(nèi)控制術(shù)中高血壓和心動(dòng)過速。有研究表明，Esmolol可明顯降低冠脈搭橋術(shù)中心肌缺血發(fā)生率。尼卡地平尼卡地平為二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，具有強(qiáng)烈擴(kuò)血管作用。與其他鈣通道阻滯藥相比，其心肌抑制作用較輕，還是較強(qiáng)的冠脈擴(kuò)張劑，可增加冠心病人的冠脈血流，用于術(shù)中控制血壓和后負(fù)荷，尼卡地平具有與硝酸甘油同樣的降低心肌缺血的作用。藥物方面的進(jìn)展主要是指新型心血管藥物的應(yīng)用：正性肌力性血管擴(kuò)張藥正性肌力性血管擴(kuò)張藥是治療圍術(shù)期充血性心力衰竭和低排綜合征的最新藥物。磷酸二酯酶--Ⅲ（PDE--Ⅲ）抑制劑包括氨力農(nóng)（amrinone），米力農(nóng)（milrinone）,依諾昔酮（enoximone）和匹諾昔酮（piroximone）。大量研究均已證實(shí)PDE--Ⅲ抑制劑在治療低心排綜合征的有效性。而PDE--Ⅲ抑制劑對(duì)那些因大劑量應(yīng)用兒茶酚胺而使“β—受體下調(diào)”的病人可能有特效。米力農(nóng)還是用于治療術(shù)后低心排綜合征的最新的雙吡啶類藥物，負(fù)荷劑量為20～50ug/kg,之后以0.5ug.kg.min的速度靜注以維持其有效血藥濃度。正性肌力性血管擴(kuò)張藥MilrinoneandMortalityinAdultCardiacSurgery:AMeta-analysis

AlbertoZangrillo,MD,*GiuseppeBiondi-Zoccai,MD,?MartinPonschab,MD,?MassimilianoGreco,MD,*

LauraCorno,MD,*RemoDanielCovello,MD,*LucaCabrini,MD,*ElenaBignami,MD,*

GiulioMelisurgo,MD,*andGiovanniLandoni,MD*Thisanalysissuggeststhatmilrinonemightincreasemortalityinadultpatientsundergoingcardiacsurgery.(JournalofCardiothoracicandVascularAnesthesia,Volume26,Issue1,February2012,Pages70-77)MilrinoneandMortalityinAdu2鈣增敏劑及鉀通道開放劑左西孟旦(levosimendan)通過結(jié)合心肌細(xì)胞上的肌鈣蛋白C,增強(qiáng)肌絲對(duì)鈣的敏感性來增強(qiáng)心肌收縮力,還通過介導(dǎo)三磷酸腺苷(ATP)敏感的鉀通道,使冠狀動(dòng)脈和外周血管擴(kuò)張,改善頓抑心肌的功能,減輕缺血并糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂。2鈣增敏劑及鉀通道開放劑LEVOSIMENDANREDUCESMORTALITYINPATIENTSWITHREDUCEDEJECTIONFRACTIONUNDERGOING

CARDIACSURGERY:AMETA-ANALYSISOFRANDOMIZEDCLINICALTRIALSRandomizedclinicaltrialsofpatientswithameanEF≤40%wereincludedintheanalysis.Ourprimaryendpointwasstudyreportedmortalityoutto30days.Levosimendanusewasassociatedwithimprovedmorbidityandmortalityinpatientswithreducedejectionfractionundergoing(JACCMarch27,2012,Volume59,Issue13)LEVOSIMENDANREDUCESMORTALITY胺碘酮心臟手術(shù)后心律失常的發(fā)生率高達(dá)25%(非心臟手術(shù)僅為3%),增加中風(fēng)和死亡的風(fēng)險(xiǎn).胺碘酮常用于術(shù)后新發(fā)房顫和室性心律失常的防治.胺碘酮→甲狀腺毒血癥→室性心律失常?胺碘酮→肝功能損害?胺碘酮心臟手術(shù)后心律失常的發(fā)生率高達(dá)25%(非心臟手術(shù)僅為35小結(jié)5.1正確處理下面幾個(gè)問題:5.1.1麻醉藥--肌松藥--血管擴(kuò)張藥5.1.2前負(fù)荷--心肌收縮力--后負(fù)荷功能5.1.3動(dòng)脈壓--肺楔壓--中心靜脈壓5.1.4ABG--SPO2--PETCO25.1.5血液稀釋--血液回收--血液麻醉5小結(jié)5.1正確處理下面幾個(gè)問題:5.2正確認(rèn)識(shí)麻醉管理與手術(shù)治療作用5.2.1手術(shù)矯正的結(jié)果影響手術(shù)結(jié)果;5.2.2手術(shù)無法矯正的畸形是病情特殊;5.2.3麻醉管理可影響手術(shù)結(jié)果,但不是決定性的;5.2.4體外循環(huán)前血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定和體外循環(huán)后內(nèi)環(huán)境的維持是麻醉醫(yī)師水平的體現(xiàn);5.2正確認(rèn)識(shí)麻醉管理與手術(shù)治療作用

謝謝！Thebestwaytopredictthefutureistocreateit!Thebestwaytopredictthefu心血管手術(shù)的麻醉要點(diǎn)第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院麻醉科楊天德心血管手術(shù)的麻醉要點(diǎn)第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院麻醉科前言

心血管手術(shù)麻醉是麻醉學(xué)發(fā)展最快、最有生機(jī)的重要方面，突出地體現(xiàn)在快通道心臟麻醉的興起、體外循環(huán)病理生理研究的深入、新的藥物和監(jiān)測(cè)技術(shù)的應(yīng)用，以及重要臟器保護(hù)的新認(rèn)識(shí)等多個(gè)方面。但我們今天主要討論心血管手術(shù)麻醉中有關(guān)術(shù)前評(píng)估、心血管疾病分類與麻醉藥物的選擇以及監(jiān)測(cè)、心血管功能的調(diào)控等問題。前言心血管手術(shù)麻醉是麻醉學(xué)發(fā)展最快、1術(shù)前評(píng)估很重要！診斷!

主要病理生理改變!

潛在的危險(xiǎn)因素!

心功能!

其它重要臟器功能!

有無合并疾病!1術(shù)前評(píng)估很重要！2心血管疾病分類與麻醉特點(diǎn)2.1先心病:

就總的發(fā)病率而言,先心病的發(fā)病率居第三位(僅次于風(fēng)心病和冠心病).但在我國(guó)先心病手術(shù)占心臟手術(shù)的65~70%，阜外醫(yī)院近5萬例心臟手術(shù)中先心病占60%，70年代為67%，90年代為65%。近年全國(guó)4萬例心臟手術(shù)普查，先心病占65~70%。我國(guó)12億人口，出生率16.8‰，發(fā)病率6.3~14‰，每年有近20萬先心病患兒出世，目前有近200萬先心病患兒等待手術(shù)。2心血管疾病分類與麻醉特點(diǎn)2.1先心病:2.1.1先心病的分類:分類方法很多2.1.1.1Shaffer根據(jù)解剖病變和臨床癥狀分類:2.1.1.2根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)和缺氧原因分類:2.1.1.3根據(jù)有無紫紺分類:紫紺(右向左分流或右向左分流為主,法樂四聯(lián)癥最常見,其次為大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位和完全型肺靜脈異位)和非紫紺(僅為左向右分流或無分流,室缺、房缺等)，這種分類簡(jiǎn)單實(shí)用。2.1.1先心病的分類:分類方法很多2.1.2麻醉特點(diǎn)2.1.2.1麻醉原則應(yīng)盡量減少麻醉對(duì)先心病病理生理的影響，維持肺血管阻力和外周血管阻力比例的平衡（改善或不增加原有分流為目標(biāo)）；并盡可能使病理生理向有利于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定與心功能恢復(fù)方面轉(zhuǎn)化。要達(dá)此目的可采用下列措施：應(yīng)用對(duì)心血管系統(tǒng)擾亂最小的技術(shù)維持最佳心功能預(yù)防心臟分流的不利影響，維持PVR/SVR平衡

維持良好的心肌灌注

減少心臟作功及負(fù)荷2.1.2麻醉特點(diǎn)2.1.2.2藥物選擇美國(guó)波士頓兒童醫(yī)院統(tǒng)計(jì)指出，芬太尼是最常用的誘導(dǎo)藥（34%），其余的依次為氯胺酮（29%）、氟烷（27%）和硫噴妥鈉。右向左分流：氯胺酮（2mg/kgIV)、芬太尼、萬可松對(duì)于紫紺型先心病或合并心衰的嬰幼兒均可耐受對(duì)小兒的肺動(dòng)脈壓或肺血管阻力并無明顯的影響，即使肺血管阻力較高的患兒也是如此。有左心發(fā)育不全者屬于相對(duì)禁忌左向右分流：咪唑安定（1.5-2mg/10kgIV)、芬太尼、萬可松.芬太尼用量（25~75μg/kg）、萬可松（輔以咪唑安定或氯胺酮）2.1.2.2藥物選擇2.2瓣膜病：在我國(guó)，心臟瓣膜病主要是由風(fēng)濕性心臟病引起的。風(fēng)濕性心臟瓣膜病多累及高壓系統(tǒng)的左側(cè)心臟瓣膜，如：二尖瓣受累率為95-98%，主動(dòng)脈瓣為20-35%，而三尖瓣為5%，肺動(dòng)脈瓣僅1%。心臟瓣膜病變的共同起始點(diǎn)都是通過瓣膜的血流發(fā)生異常引起心腔的（容量和壓力）負(fù)荷異常，進(jìn)一步發(fā)展而導(dǎo)致心輸出量下降。而機(jī)體則通過各種代償機(jī)制盡量維持有效的心輸出量。2.2瓣膜病：2.2.1心臟瓣膜病瓣膜替換手術(shù)時(shí)機(jī)選擇①感染性心內(nèi)膜炎繼發(fā)瓣膜損害者,盡量在感染控制后3個(gè)月進(jìn)行手術(shù)。否則,在亞急性期手術(shù)。術(shù)中將贅生物徹底清除,并用稀釋碘伏沖洗。②風(fēng)濕性心臟瓣膜病風(fēng)濕活動(dòng)期,控制風(fēng)濕活動(dòng)1~3個(gè)月后進(jìn)行瓣膜手術(shù)。若病情危重,可立即手術(shù)。③心臟瓣膜病并發(fā)栓塞時(shí),若為腦梗塞,待梗塞后2~4周手術(shù)。若并發(fā)四肢或腸系膜梗塞,需急診瓣膜替換手術(shù),同時(shí)處理局部梗塞病變。④心臟腫瘤、外傷合并瓣膜損害,要急診手術(shù)。⑤重癥心臟瓣膜病。心臟功能分級(jí)是術(shù)后早期死亡的獨(dú)立因素,是預(yù)測(cè)手術(shù)療效的重要指標(biāo)。凡術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)低于35%、心胸比率>0.70、NYHA心臟功能分級(jí)為Ⅳ級(jí)者,需用正性肌力藥物,待心功能改善后進(jìn)行手術(shù)。若心衰不能控制,可立即手術(shù)。2.2.1心臟瓣膜病瓣膜替換手術(shù)時(shí)機(jī)選擇

2.2.2二尖瓣狹窄:

正常成人的二尖瓣口面積為4-6cm2(二尖瓣指數(shù)4.0-4.5cm2/m2)，休息時(shí)每分鐘約有5升血流通過瓣口。二尖瓣狹窄的主要問題為左房容量負(fù)荷增加和左室容量負(fù)荷不足。二尖瓣口面積,應(yīng)用超聲心動(dòng)圖可測(cè)得。二尖瓣口面積1.5-2.0cm2為輕度狹窄，1.0-1.5cm2為中度狹窄，小于1.0cm2為重度狹窄。圍術(shù)期血液動(dòng)力學(xué)管理:維持充足的血容量、避免心動(dòng)過速、避免加重肺循環(huán)高壓

2.2.2二尖瓣狹窄:2.2.3二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全的主要病理生理改變是左室每搏量的一部分返流入左房，使左室前向心輸出量減少。圍術(shù)期血液動(dòng)力學(xué)管理：降低后負(fù)荷、避免心動(dòng)過緩、增加心肌收縮力2.2.3二尖瓣關(guān)閉不全2.2.4主動(dòng)脈瓣狹窄：正常成人主動(dòng)脈瓣口面積為2.6-3.5cm2(主動(dòng)脈瓣指數(shù)為2cm2/m2)。當(dāng)出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)，左室收縮末壓增高，跨主動(dòng)脈瓣壓差增大保障了正常的每搏輸出量。左室收縮壓可高達(dá)300mmHg而主動(dòng)脈收縮壓和每搏輸出量保持相對(duì)正常。這種較高的壓差導(dǎo)致心肌壓力做功增加及代償性向心性左室肥厚。當(dāng)狹窄嚴(yán)重到瓣口面積0.7-0.9cm2(主動(dòng)脈瓣指數(shù)0.5cm2/m2)時(shí)，可出現(xiàn)心臟擴(kuò)大和心室肥厚，導(dǎo)致左室舒張末容積和壓力升高，最終導(dǎo)致左室收縮末容積升高和射血分?jǐn)?shù)下降，每搏輸出量降低，表明左室收縮功能受損。所有主動(dòng)脈瓣狹窄的患者都有猝死的危險(xiǎn)。當(dāng)狹窄發(fā)展到收縮峰壓差大于50mmHg或有效主動(dòng)脈瓣口面積小于0.7cm2，僅18%的患者能存活五年以上。圍術(shù)期血液動(dòng)力學(xué)管理：維持竇性心律、維持充足的血容量、避免心動(dòng)過速

2.2.4主動(dòng)脈瓣狹窄：2.2.5主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的出現(xiàn)引起左室收縮容量和舒張容量超負(fù)荷，容量負(fù)荷的增加導(dǎo)致左室偏心性肥厚(室壁厚度增加和室腔擴(kuò)大)。這使得左室舒張末容積和收縮末容積大大增加。圍術(shù)期血液動(dòng)力學(xué)管理：維持充足的血容量、維持較快的心率、避免增加后負(fù)荷。

2.2.5主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：

要做好心臟瓣膜置換術(shù)的麻醉管理工作，麻醉醫(yī)師必須充分掌握：(1)受損瓣膜引起的心腔容量和壓力負(fù)荷異常；(2)為維持有效的前向心輸出量，心臟在結(jié)構(gòu)上和功能上的代償機(jī)制；(3)提示心臟代償受限的表現(xiàn)，如：心律失常、缺血和心力衰竭；(4)繼之而來的并發(fā)癥，如：心內(nèi)膜炎和栓塞等。

麻醉管理的原則是要在圍術(shù)期避免加重已經(jīng)異常的容量和/或壓力負(fù)荷，利用和保護(hù)機(jī)體的各種代償機(jī)制，盡量維持有效的前向心輸出量，并注意盡可能減少并發(fā)癥的發(fā)生。要做好心臟瓣膜置換術(shù)的麻醉管理工作，麻醉醫(yī)師必心血管手術(shù)麻醉教學(xué)課件心血管手術(shù)麻醉教學(xué)課件2.3冠心病：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）誕生于1962年。國(guó)內(nèi)1972年開始冠心病外科治療，首例病例為左室室壁瘤切除術(shù)，1974年開始CABG。雖然冠心外科的歷史尚不到40年，但發(fā)展迅速，目前美國(guó)每年CABG的例數(shù)可達(dá)30萬例以上。國(guó)內(nèi)近年來CABG發(fā)展較快，目前每年手術(shù)例數(shù)僅為美國(guó)CABG手術(shù)例數(shù)的0.2%。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈管腔狹窄或完全堵塞是導(dǎo)致心肌缺血的最基本病變。心肌缺血導(dǎo)致心肌儲(chǔ)備力降低，一旦心臟負(fù)荷加重，心肌耗氧量增加超過固定狹窄病變的冠脈儲(chǔ)備能力，就會(huì)產(chǎn)生心絞痛，嚴(yán)重者發(fā)生心肌梗塞。另外，冠脈縮舒功能障礙的動(dòng)力性狹窄（冠脈痙攣）在心肌缺血的發(fā)展過程中也起重要作用。2.3冠心病：冠狀動(dòng)脈造影可確定病變的具體部位及嚴(yán)重程度。血管直徑減少50%相當(dāng)于截面積減少75%，而直徑減少75%則截面積減少相當(dāng)于94%。冠狀動(dòng)脈堵塞的范圍越廣，對(duì)氧供、耗失衡的耐受性就越差。左冠狀動(dòng)脈主干病變使左室大部分心肌處于危險(xiǎn)狀態(tài)，這類病人對(duì)心肌缺血的耐受性很差，麻醉必須謹(jǐn)慎地處理好氧供、耗之間的平衡。左冠狀動(dòng)脈主干嚴(yán)重狹窄、右冠狀動(dòng)脈近端完全堵塞或等同左冠狀動(dòng)脈主干病變（前降支和回旋支的近心端重度堵塞）加右冠狀動(dòng)脈近端完全堵塞的病人，風(fēng)險(xiǎn)更大。冠狀動(dòng)脈造影可確定病變的具體部位及嚴(yán)重程度。血管直徑減少50術(shù)前危險(xiǎn)因素

１、年齡＞70歲。

２、女性：冠狀動(dòng)脈細(xì)小使吻合困難、暢通率低及小體重為女性CABG風(fēng)險(xiǎn)大的主要原因。３、肥胖。

４、不穩(wěn)定性心絞痛。不穩(wěn)定性心絞痛病人早晨的缺血閾值較低，冠脈擴(kuò)展的能力下降，易發(fā)生冠狀動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致急性心肌梗塞。特別在術(shù)前無β阻滯藥或鈣通道阻滯藥治療，基礎(chǔ)ST段下移者更為危險(xiǎn)。

５、充血性心力衰竭。術(shù)前有充血性心力衰竭者，圍術(shù)期易發(fā)生心肌梗塞及泵衰竭。

６、EF<40%。

７、LVEDP>18mmHg。

８、左室室壁瘤。該類病人術(shù)前心功能一般較差，往往以較高的交感張力來維持心排血量，麻醉中血流動(dòng)力學(xué)變化大。如室壁瘤范圍大，切除后左室腔過小，易發(fā)生嚴(yán)重低心排。

９、冠狀動(dòng)脈左主干狹窄>90%。

10、PTCA失敗后急癥手術(shù)或心肌梗塞后７天內(nèi)手術(shù)。

術(shù)前危險(xiǎn)因素

１、年齡＞70歲。

２、女性：冠狀動(dòng)脈

11、合并高血壓和/或糖尿病。

12、合并腎功能不全。

13、合并肺疾患。肺部疾患是引起術(shù)后呼吸并發(fā)癥的重要因素。術(shù)前用力呼氣速度FEV1＜1.25L/s，術(shù)后死亡率明顯增加。

14、合并瓣膜疾患。如合并二尖瓣病變，肺動(dòng)脈收縮壓＞8KPa（60mmHg）,合并主動(dòng)脈瓣病變，跨瓣壓差＞16KPa（120mmHg）的病人，圍術(shù)期死亡率明顯增加。

15、再次手術(shù)。11、合并高血壓和/或糖尿病。麻醉處理原則

冠心病的麻醉及圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)管理的原則為維持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血。由于心肌的攝氧率平時(shí)即達(dá)60～65％，當(dāng)心肌氧耗增加時(shí)，只有通過增加冠脈血流的方式來提供，但冠心病病人的冠脈儲(chǔ)備能力低，難以完成氧耗增加時(shí)的血流匹配而發(fā)生心肌缺血，因此，欲維持心肌氧的供需平衡，必須盡可能地降低心肌氧耗。心肌氧耗的影響因素有（1）心肌收縮力；（2）心室壁張力，受其心室收縮壓及舒張末壓的影響；（3）心率。麻醉處理原則

冠心病的麻醉及圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)管理的原則為麻醉誘導(dǎo):根據(jù)心功能的情況選擇咪唑安定、依托米脂、異丙酚、芬太尼、萬可松；麻醉維持：異丙酚、芬太尼、萬可松；心率與血壓的調(diào)控：硝酸甘油、去氧腎上腺素、腎上腺素；電解質(zhì)：鎂、鉀；停機(jī)時(shí)HCT≥25%；肝素：魚精蛋白=1：0.8(?)麻醉誘導(dǎo):根據(jù)心功能的情況選擇咪唑安定、依托米脂、異丙酚、芬2.4大血管病變:分先天性(如主動(dòng)脈縮窄)和后天獲得性(如胸腹主動(dòng)脈瘤)2.5心臟的腫瘤:了解體位2.4大血管病變:分先天性(如主動(dòng)脈縮窄)和后天獲得性(如胸2.6快通道心臟麻醉

選擇快通道心臟麻醉有一定的條件。對(duì)絕大多數(shù)心臟手術(shù)患者而言，如果術(shù)中或術(shù)后沒有其它問題都能夠早期拔管。若病人有下列情況：（1）術(shù)前射血分?jǐn)?shù)<25%；（2）需用LABP等輔助循環(huán)的病人；（3）心肌梗塞進(jìn)展期的病人；（4）伴有左束支傳導(dǎo)阻滯或頻發(fā)室性早搏的病人，應(yīng)放棄“快通道心臟麻醉”2.6快通道心臟麻醉

選擇快通道心臟麻醉有一

快通道心臟麻醉的具體方案包括：應(yīng)用咪唑安定2-3mg，芬太尼0。2mg，異丙酚0．5-1．5mg/kg輔以肌肉松弛藥行麻醉誘導(dǎo)；體外循環(huán)前分別靜脈注射芬太尼0．1-0．2mg，術(shù)中芬太尼用量控制在15ug/kg以內(nèi)；體外循環(huán)中輸注異丙酚（1．5-6．0mg/kg/h）或吸入麻醉維持；體外循環(huán)后用低濃度異氟醚、七氟醚或地氟醚吸入或以異丙酚（1.5-6.0mg/kg/h）維持，肌肉松弛藥的應(yīng)用也要控制。將病人從手術(shù)室轉(zhuǎn)至ICU時(shí)，應(yīng)按需要調(diào)整異丙酚的量或停止輸注以維持理想的平均動(dòng)脈?？焱ǖ佬呐K麻醉的具體方案包括：應(yīng)用咪唑

拔管的標(biāo)準(zhǔn)包括病人清醒、合作、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、呼吸恢復(fù)且通氣量滿足要求、四肢活動(dòng)正常、無出血。具體條件包括：（1）反應(yīng)靈敏（如對(duì)刺激有反應(yīng)且合作）；（2）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（如平均動(dòng)脈壓>65mmhg）；（3）呼吸參數(shù)滿意（如PaO280mmHg）；（4）縱隔引流量小于100ml/h；（5）體溫完全恢復(fù)（如直腸>37℃，但<39℃）。拔管的標(biāo)準(zhǔn)包括病人清醒、合作、血流動(dòng)力學(xué)2.7全胸腔鏡下心臟手術(shù)的麻醉病人的排除:1)超聲心動(dòng)圖測(cè)定的肺動(dòng)脈收縮壓>60mmHg;2)以前有肺部疾病或右胸做過手術(shù);3)合并其它心肺疾病;4)體重小<20Kg,或年齡<5歲.2.7全胸腔鏡下心臟手術(shù)的麻醉病人的排除:2.8雜交手術(shù)間的麻醉隨著經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣成形術(shù)的研究以及經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換和“雜交手術(shù)室-hybridoperatingroom,HOR”的啟用與普及，心血管外科正在發(fā)生革命性的“突變”?！耙徽臼诫s交”手術(shù)具備一個(gè)可以同時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查和常規(guī)心臟外科手術(shù)的雜交手術(shù)室（hybridoperatingroom,HOR）,避免患者的多次麻醉和轉(zhuǎn)運(yùn)可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)。2.8雜交手術(shù)間的麻醉隨著經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣成形術(shù)的研究以及經(jīng)導(dǎo)管雜交手術(shù)簡(jiǎn)單來說就是集介入、手術(shù)和實(shí)時(shí)影像診斷與評(píng)估為一體的針對(duì)單獨(dú)用手術(shù)或以導(dǎo)管為基礎(chǔ)的介入難以獲得滿意效果以及聯(lián)合手術(shù)、介入能給病人減少損傷和創(chuàng)傷的一種治療方式。雜交手術(shù)給麻醉帶來的挑戰(zhàn)全新環(huán)境（儀器設(shè)備、人員、麻醉醫(yī)生的位置）病人（病種、病情、體位-手術(shù)的要求）病情重、復(fù)雜;合并癥多;手術(shù)、麻醉耐受性差雜交手術(shù)簡(jiǎn)單來說就是集介入、手術(shù)和實(shí)時(shí)影像診斷與評(píng)估為一體的麻醉藥物與方式全麻(GA)（并發(fā)癥多、拔管困難）(盡量采用快通道麻醉，fast-trackanesthesia)鎮(zhèn)靜+麻醉備用（sedationwithanesthesiastandby）（SB）（病人不合作、面臨改麻醉、困難氣道）清醒麻醉+硬膜外麻醉、股神經(jīng)阻滯等麻醉藥物與方式麻醉監(jiān)測(cè)TEE(經(jīng)食道超聲)（容量、心肌收縮性能）膀胱T多處動(dòng)脈壓\CVP\12導(dǎo)心電圖BIS（麻醉深度）TOF（肌松劑監(jiān)測(cè)）IAC（吸入麻醉濃度）漂浮導(dǎo)管（LVEF<30%,PASP>60mmHg）快速心室起博（rapidventricularpacing，RVP，160-200beats/min)在下列情況下，放漂浮導(dǎo)管要先放心室起搏導(dǎo)線（經(jīng)頸靜脈更好）左室肥厚左束支阻滯主動(dòng)脈瓣狹窄麻醉監(jiān)測(cè)快速心室起博（rapidventricularpacing，RVP，180-200beats/minor180-250beats/min)帶來心肌缺血心律失常注意起搏前提升血壓，RVP時(shí)收縮壓60mmHg快速心室起博（rapidventricularpacin3監(jiān)測(cè)ECG顯示心率、心律和心肌缺血情況動(dòng)脈血壓橈動(dòng)脈或足背動(dòng)脈直接測(cè)壓仰臥時(shí)，從主動(dòng)脈到周圍動(dòng)脈，收縮壓遞增，舒張壓遞減，脈壓增大。足背動(dòng)脈收縮壓較橈動(dòng)脈壓高1.3~2.7kPa（10~20mmHg），而舒張壓低2.0~2.7kPa（15~20mmHg）。CVP反映右心前負(fù)荷和右心功能；監(jiān)測(cè)上、下腔靜脈引流是否通暢。正常值：6~12cmH2O左房壓（LAP）LAP和動(dòng)脈壓是判斷左心功能最有價(jià)值的指標(biāo)。LAP能直接反映左室充盈壓，應(yīng)用左房測(cè)壓補(bǔ)充血容量更為恰當(dāng)。正常值：0.7~2kPa（5~15mmHg）。體外循環(huán)中最高不應(yīng)超過10mmHg體溫鼻咽溫肛溫一般待鼻咽溫降至32~28℃以下時(shí)可行上、下腔靜脈和升主動(dòng)脈阻斷。復(fù)溫：鼻咽溫達(dá)36~37℃、肛溫達(dá)35℃時(shí)，可停止復(fù)溫。脈搏血氧飽和度尿量及性狀尿量不少于1ml/kg/h呼氣末CO2濃度（ETCO2）食管二維超聲心動(dòng)圖心排血量凝血功能瞳孔3監(jiān)測(cè)ECG顯示心率、心律和心肌缺血情況心血管手術(shù)麻醉教學(xué)課件動(dòng)脈血?dú)饬私鈿怏w交換和酸堿平衡狀況，指導(dǎo)麻醉中的通氣管理。PaCO2維持在32~38mmHg體外循環(huán)中PaO2應(yīng)維持在20~40kPa（150~300mmHg）。若低于100則使組織處于貧氧狀態(tài)；若高于300則有產(chǎn)生微氧氣栓的危險(xiǎn)。血液電解質(zhì)K+3.5~5.5mmol/LMg2+0.75~1.25mmol/LCa2+1.02~1.26mmol/L激活全血凝固時(shí)間（ACT）監(jiān)測(cè)肝素化程度生理值：12020s肝素化后ACT應(yīng)在480~600s動(dòng)脈血?dú)釺EG的應(yīng)用血栓彈力圖(thrombelastography，TEG)是一種從凝血、血小板聚集、纖溶等動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血全過程的監(jiān)測(cè)儀。1948年由德國(guó)Harter博士發(fā)明，上世紀(jì)80年代中后期應(yīng)用于臨床，首先用于肝移植手術(shù)，指導(dǎo)術(shù)中輸血，效果良好。其結(jié)果現(xiàn)已成為肝臟移植、心臟搭橋等圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)凝血功能的重要指標(biāo)。TEG的用途:①凝血異常患者的篩查;②可作為手術(shù)前凝血情況全面篩查，優(yōu)于傳統(tǒng)的凝血四項(xiàng);③判斷抗血小板藥物療效，可同時(shí)檢測(cè)AA和ADP通路，不受肝素使用與否的影響;④彌補(bǔ)現(xiàn)有實(shí)驗(yàn)室血小板聚集功能檢測(cè)的不足;⑤提供檢測(cè)肝素、低分子肝素療效的快速方法;⑥鑒別原發(fā)或繼發(fā)纖溶亢進(jìn)的診斷;⑦提供臨床檢測(cè)華法林、戊糖、重組Ⅶ因子、比伐盧丁等凝血相關(guān)藥物的效果;⑧血栓性疾病的篩查，判斷高凝的原因。TEG的應(yīng)用TEG參數(shù):凝血反應(yīng)時(shí)間(R):

TEG各參數(shù)均有明確的定義。R為樣本置入小杯的時(shí)間至TEG曲線寬度達(dá)2mm的時(shí)間，表示纖維蛋白開始形成的速度（血漿凝血因子及循環(huán)抑制物活力的功能狀態(tài)有關(guān)），其正常值4~8min。凝血形成時(shí)間(K):K則從R的終點(diǎn)至TEG寬度達(dá)20mm的時(shí)間（反映纖維蛋白交聯(lián)的情況，取決于內(nèi)源性凝血子、纖維蛋白原和血小板的活力），其正常值1~4min。凝血形成速率(α角):α角是從R時(shí)間終點(diǎn)與TEG曲線做最大的切線形成的角度（它反映了整體凝血形成的速率，與纖維蛋白原濃度及血小板功能狀態(tài)有關(guān)），其正常值47~74。

凝血最終強(qiáng)度(MA):MA即TEG曲線最大寬度數(shù)值（反映了凝血的強(qiáng)度，纖維蛋白及血小板的狀態(tài)對(duì)其數(shù)值影響最大），其正常值55~73。凝血綜合指數(shù)(CI):CI凝血綜合指數(shù)直接反映整個(gè)凝血的高凝與低凝狀態(tài)，其正常值-3~3。

纖溶指數(shù)(LY30):LY30纖溶指數(shù)反映纖維蛋白溶解情況，即形成血凝塊的穩(wěn)定性，其正常值0~8。TEG參數(shù):心血管手術(shù)麻醉教學(xué)課件監(jiān)測(cè)技術(shù)的有關(guān)進(jìn)展心電圖復(fù)雜的胸前心電圖監(jiān)測(cè)在CABG術(shù)中常規(guī)使用已有近10年的歷史了：無論單極V5或雙極導(dǎo)聯(lián)（CS5或CB5），都和下壁導(dǎo)聯(lián)（II導(dǎo)）或后壁導(dǎo)聯(lián)（經(jīng)食道心電圖或V9）同時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。對(duì)于累及右側(cè)冠狀動(dòng)脈的冠心病人，右側(cè)心前導(dǎo)聯(lián)（如V4R），心肌缺血的顯示率幾乎為100%。心電圖監(jiān)測(cè)的最新進(jìn)展是將ST段趨勢(shì)監(jiān)測(cè)直接連到手術(shù)室監(jiān)測(cè)系統(tǒng)上，或單獨(dú)使用Holter記錄議。應(yīng)用ST段趨勢(shì)分析發(fā)現(xiàn)，許多心肌缺血是無癥狀的或與血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)無關(guān)的。監(jiān)測(cè)技術(shù)的有關(guān)進(jìn)展肺動(dòng)脈導(dǎo)管（PAC）：盡管PAC在指導(dǎo)心血管手術(shù)后用藥或準(zhǔn)確評(píng)估心功能狀態(tài)方面已有大量的文獻(xiàn)報(bào)道，但目前尚無前瞻性研究提示廣泛應(yīng)用PAC可改善病人預(yù)后。大量回顧性研究提示，對(duì)于接受CABG術(shù)的病人，使用PAC對(duì)預(yù)后無明顯影響。對(duì)于外科手術(shù)病人，仍需進(jìn)行大樣本的隨機(jī)實(shí)驗(yàn)，以判斷PAC對(duì)病人預(yù)后的影響。CCO,PICO肺動(dòng)脈導(dǎo)管（PAC）：

超聲二維經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）能相對(duì)無創(chuàng)地、連續(xù)監(jiān)測(cè)心臟的前負(fù)荷和心肌收縮力。TEE所顯示的左室舒張末期面積，比PAC測(cè)得的肺動(dòng)脈嵌壓能更好地反映前負(fù)荷。TEE所顯示的區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異?；蚴湛s期室壁增厚異常比心電圖能更早地反映心肌缺血。新的診斷缺血的技術(shù)還包括：應(yīng)用對(duì)比超聲心動(dòng)圖測(cè)量冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備；應(yīng)用增強(qiáng)超聲密度技術(shù)發(fā)現(xiàn)比區(qū)域性運(yùn)動(dòng)失調(diào)更早出現(xiàn)的異常征象。多普勒與超聲合用進(jìn)行術(shù)中彩色血流成像監(jiān)測(cè)先心病人心內(nèi)分流情況、瓣膜病人的瓣膜返流情況以及進(jìn)行冠狀動(dòng)脈和胸主動(dòng)脈成像，對(duì)于指導(dǎo)外科手術(shù)有更大的作用。超聲4心血管功能的調(diào)控4.1低心排綜合征心臟手術(shù)后，由于心臟排血量顯著減少，以致重要臟器灌注不足或引起休克，稱為低心排綜合征。正常心指數(shù)2.5~4.4L/m2/min（平均為3.5L/m2/min）當(dāng)心指數(shù)（CI）<2.0L/m2/min時(shí)，即出現(xiàn)組織灌注不足的表現(xiàn)。原因：心血管畸形手術(shù)矯正不滿意心肌收縮力減弱低血容量心包填塞心率、心律異常4心血管功能的調(diào)控4.1低心排綜合征心臟手術(shù)后，由于4.2藥物多巴胺\多巴酚丁胺硝普鈉或硝酸甘油\前列腺素E2\NO去氧腎上腺素、腎上腺素西