缺血性腦血管病的治療進展課件

潘小平廣州市第一人民醫(yī)院神經科廣州市醫(yī)學會神經科分會主任委員廣東省醫(yī)學會內科學分會副主任委員缺血性腦血管病的治療進展.潘小平缺血性腦血管病的.1要點1.卒中－危害嚴重的全球性問題2.腦卒中的治療概況3.抗血小板治療預防腦卒中的現(xiàn)狀.要點1.卒中－危害嚴重的全球性問題.2沉重的經濟負擔WHO/CHINA，1999(單位：DALYs%)GBD前五位疾病DALY比較:中國.沉重的經濟負擔WHO/CHINA，1999(單位：DALYs3中國腦血管病的現(xiàn)狀

死亡率占死亡總數腦血管病137.7/10萬22.3%心臟病106.6/10萬17.3%.中國腦血管病的現(xiàn)狀4中國腦血管疾病的流行病學發(fā)病率、死亡率地區(qū)差異：北方高于南方性別差異：男性高于女性隨年齡增加而上升出血性和缺血性中風(根據影像結果統(tǒng)計)1988：出血性/缺血性約30%:70%1999：出血性/缺血性約17%:83%出血性逐年下降、缺血性逐年上升.中國腦血管疾病的流行病學發(fā)病率、死亡率.5中風明顯影響生活質量10GageBFetal.JAMA1995;274:1839–1845BurstromKetal.QualLifRes2001;10:621–635最佳健康狀態(tài)死亡輕度中風[0.75]1哮喘[0.79]2腰背痛[0.66]2

中度/重度中風[0.39]1再次中風[0.12]1.中風明顯影響生活質量10GageBFetal.JAM6腦血管病的類型腦血管病超過24小時24小時內恢復出血性缺血性腦梗塞TIA腦表面破入腦實質腦出血蛛網膜下腔出血.腦血管病的類型腦血管病超過24小時24小時內恢復出血性缺血性7缺血性腦血管病的分類短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）缺血性腦卒中[TOAST病因分型]動脈血栓性腦梗死栓塞性腦梗死腔隙性腦梗死分水嶺腦梗死少見原因的腦梗死原因不明腦梗死.缺血性腦血管病的分類短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）.8什么是動脈粥樣血栓形成？動脈粥樣血栓形成的特征是突然（不可預測的）動脈粥樣硬化斑塊破損（破裂或者侵蝕），導致血小板活化和血栓形成動脈粥樣血栓形成構成引起心肌梗死、缺血性腦卒中和血管性死亡事件的病理基礎動脈粥樣硬化血栓形成事件的危險性不可預料，持續(xù)終生斑塊破裂1斑塊侵蝕21.FalkEetal.Circulation1995;92:657–71.2.ArbustiniEetal.Heart1999;82:269–72..什么是動脈粥樣血栓形成？動脈粥樣血栓形成的特征是突然（不可預9動脈粥樣硬化血栓形成:

具共同病理基礎的進展性過程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中風/TIA危重的下肢缺血臨床無癥狀心血管死亡年齡增長穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛}ACSACS,急性冠脈綜合征;TIA,一過性腦缺血發(fā)作.動脈粥樣硬化血栓形成:

具共同病理基礎的進展性過程正常脂肪10動脈粥樣血栓形成的主要臨床表現(xiàn)Adaptedfrom:DrouetL.CerebrovascDis2002;13(suppl1):1–6.短暫腦缺血發(fā)作心絞痛:

穩(wěn)定

不穩(wěn)定缺血性腦卒中心肌梗死外周動脈疾病:

間歇跛行

休息疼痛

壞疽

壞死.動脈粥樣血栓形成的Adaptedfrom:Drouet11腦局部血流障礙、血栓形成腦缺血及缺血再灌注損傷自由基生成、細胞內鈣超載EAA過度生成、NO的毒性作用necrosis、apoptosis.腦局部血流障礙、血栓形成腦缺血及缺血再灌注損傷自由基生成12腦卒中的治療120?？漆t(yī)師參與腦卒中的治療過程，評估及篩適合的病人...3小時以內.腦卒中的治療120?？漆t(yī)師參與腦卒中的治療過程，評估及篩適合13架橋內膜剝脫臨床常用的治療方法

動脈粥樣硬化、顱內血管狹窄、血栓形成

腦梗死內科治療血管內治療動脈溶栓PTA/PTAS外科手術卒中單元溶栓治療抗血小板治療降纖治療?抗凝治療?腦保護劑的應用其他治療手段.架橋內膜剝脫臨床常用的治療方法動脈粥14缺血性腦血管病的治療一般治療營養(yǎng)支持調控血糖調控血壓脫水治療呼吸支持防并發(fā)癥針對性治療溶栓治療抗血小板治療抗凝治療降纖治療血液稀釋腦保護手術治療

.缺血性腦血管病的治療一般治療針對性治療.15卒中單元溶栓治療抗血小板治療抗凝治療循證醫(yī)學顯示對急性缺血性卒中治療的有效手段OR=0.71OR=0.83OR=0.95OR=0.99.卒中單元溶栓治療抗血小板治療抗凝治療循證醫(yī)161977年Astrup等阻斷大腦中動脈形成腦梗死，發(fā)現(xiàn)當rCBF降至15ml/100g/min時，誘發(fā)電位活動消失，但細胞外K+活性無改變，如能及時增加rCBF，誘發(fā)電位活動可再度出現(xiàn)，因此他們首次提出了缺血半暗區(qū)（IschemicPenumbra,IP）的概念。

缺血半暗區(qū)的概念.1977年Astrup等阻斷大腦中動脈形成腦梗死，發(fā)17這些細胞在此期內能及時獲得再灌注，其中的一些細胞可以獲得修復，腦損害減少，神經功能獲得改善。如果不能在此期獲得有效的血液供應，腦細胞就將逐步死亡，隨之大量的細胞毒釋放。此時如果再溶栓，壞死的腦組織獲得再灌注，細胞毒被釋放反而進一步造成腦損害。因此，目前已經確認急性缺血性中風存在一個

治療時間窗。.這些細胞在此期內能及時獲得再灌注，其中的一些細胞18MRI對缺血性卒中的診斷價值明顯優(yōu)于CT已為臨床所肯定，但發(fā)病的超早期(5-6h內)也往往顯示不出病變，近來已開始應用于臨床的功能性磁共振成像則可為缺血性卒中的早期診斷提供幫助。功能性磁共振成像技術.MRI對缺血性卒中的診斷價值明顯優(yōu)于CT已為臨床所肯定19DMRI與PMRI異常信號之差，認為是半影區(qū)，共同部分為不可逆損傷的中心區(qū)DWI:彌散磁共振成像(DMRI)PWI:灌注磁共振成像(PMRI)PWI>DWI------溶栓治療PWI=DWI------不溶栓PWI<DWI------不溶栓.DMRI與PMRI異常信號之差，認為是半影區(qū)，共同部分為不20架橋內膜剝脫臨床常用的治療方法

動脈粥樣硬化、顱內血管狹窄、血栓形成

腦梗死內科治療血管內治療動脈溶栓PTA/PTAS外科手術卒中單元溶栓治療抗血小板治療降纖治療?抗凝治療?腦保護劑的應用其他治療手段.架橋內膜剝脫臨床常用的治療方法動脈粥21血小板激活通道血小板激活纖維蛋白原TxA2纖維蛋白結合位點ADP凝血酶血小板.血小板激活通道血小板激活纖維蛋白原TxA2纖維蛋白結合位點A22抗血小板制劑血栓素A2抑制劑乙酰水楊酸(阿司匹林，ASA)磷酸二酯酶抑制劑潘生丁糖蛋白(GP)IIb/IIIa阻滯劑經靜脈:abciximab,eptifibatide,tirofibanADP-受體拮抗劑氯吡格雷（波立維）

噻氯吡啶（抵克力得）.抗血小板制劑血栓素A2抑制劑.23GP1b暴露的內皮下膠原花生四烯酸代謝花生四烯酸代謝TXA2ADP腎上腺素凝血酶Ca2+內皮細胞cAMP前列環(huán)素無活性配體-受體GPIIb/IIIa受體(Fig3)vWF抵克力得氯吡格雷TXA2TXA2ADP腎上腺素5-羥色胺PDGF顆粒釋放阿斯匹林纖維蛋白原GPIIb/IIIa受體拮抗劑潘生丁刺激抑制GP=glycoprotein;PDGF=plateletderivedgrowthfactor;vWF=vonWillebrandfactorcAMP=cyclicadenosinemonophosphateADP=adenosinediphosphateTXA2=thromboxaneA2.GP暴露的內皮下膠原花生四烯酸代謝花生四烯TXA2ADP腎上24常用的抗血小板藥物（1）

--阿司匹林作用機制：抑制環(huán)氧化酶，使血小板膜蛋白乙?；?。花生四烯酸不能被合成TXA2，阻止血小板釋放和聚集。.常用的抗血小板藥物（1）

25常用的抗血小板藥物（1）

--阿司匹林1994年抗血小板治療協(xié)作組回顧數據：

145個中心，20000例有動脈硬化的高危人群；結論：減少血管事件發(fā)生率27%，降低心血管死亡率18%。不同劑量（160以下、160-325和500mg）的作用幾乎相同.常用的抗血小板藥物（1）

26常用的抗血小板藥物（1）

--阿司匹林1997年國際卒中試驗（IST）：36個國家、467所醫(yī)院、19435例急性缺血性卒中病例；結果：肝素-----------未顯示臨床效益阿司匹林-----死亡率、復發(fā)率降低.常用的抗血小板藥物（1）

27常用的抗血小板藥物（1）

--阿司匹林1997年中國急性卒中試驗（CAST）：27個省市、413家醫(yī)院、21106例急性缺血性卒中；起病48小時內160mg/d，用藥4周結果：死亡率下降14%，復發(fā)1.6%vs2.1%出血性腦卒中略增加，但無顯著性.常用的抗血小板藥物（1）

--阿28常用的抗血小板藥物（1）

--阿司匹林1998年愛丁堡歐洲第七屆卒中年會：認為急性期使用和二級預防療效均肯定推薦劑量150-300mg/d，（50-325mg/d，F(xiàn)DA)，長期使用.常用的抗血小板藥物（1）

29常用的抗血小板藥物（1）

--阿司匹林

副作用：惡心、嘔吐17.5%消化道出血2.6%過敏3.4%.常用的抗血小板藥物（1）

--阿30常用的抗血小板藥物（1）

--阿司匹林

使用時注意的問題：療效不與劑量成正比（國外報告最小劑量30mg/d)出血并發(fā)癥與劑量有關抵抗（20%患者無效）過敏（3.4%患者）為什么要改用其他抗血小板藥物？口服注意事項：晚上服用？.常用的抗血小板藥物（1）

31常用的抗血小板藥物（1）

--阿司匹林

胃病患者能用ASA嗎？輕度胃部不適：餐后或餐時腸溶片一滿杯水服藥后15-30分鐘不能躺下減少劑量不服用醋樣氣味的藥片不宜飲酒.常用的抗血小板藥物（1）

32常用的抗血小板藥物（1）

--阿司匹林

何時改藥？不能耐受ASA服藥期間仍有TIA.常用的抗血小板藥物（1）

--阿司匹林

何時33常用抗血小板藥物（2）

--潘生丁作用機制：抑制磷酸二脂酶、增加前列環(huán)素、減少血小板生成TXA2.常用抗血小板藥物（2）

--潘生丁.34常用的抗血小板藥物（2）

--潘生丁1987年歐洲卒中預防研究1(ESPS1)：

2500例卒中或TIA患者，阿司匹林990mg+潘生丁225mg結果：死亡率減少33.5%復發(fā)率減少38.1%.常用的抗血小板藥物（2）

--潘生丁.35常用的抗血小板藥物（2）

--潘生丁1996年歐洲卒中預防研究2（ESPS2)：6602例TIA或卒中患者結果：阿司匹林25mgbid，卒中減少18%，出血8.2%潘生丁200mgbid，卒中減少16%，出血4.7%阿司匹林25mg+200mgbid，卒中減少37%，出血8.7%安慰劑，出血4.5%.常用的抗血小板藥物（2）

--潘生丁.36常用的抗血小板藥物（2）

--潘生丁推薦劑量：200-250mg/d，分2-3次服常見副作用：頭痛、惡心、眩暈、顏面潮紅尚未公認為一線的抗血小板治療.常用的抗血小板藥物（2）

--潘生丁.37常用的抗血小板藥物（3）

--噻氯匹定（抵克力得）作用機制：對血小板聚集的各個階段均有抑制作用：抑制內源性和外源性的ADP誘導的兩相血小板聚集減少TXA2的合成穩(wěn)定血小板膜刺激腺苷酸環(huán)化酶，使CAMP增多.常用的抗血小板藥物（3）

--噻氯匹定（抵克力得）.38常用的抗血小板藥物（3）

--噻氯匹定（抵克力得）推薦劑量：歐美250mgbid國內250mgqd使用時注意：頭3月，每2周查血常規(guī)一次出血性疾病、血小板減少、白細胞減少者禁用.常用的抗血小板藥物（3）

--噻氯匹定（抵39常用的抗血小板藥物（3）

--噻氯匹定（抵克力得）適用于阿司匹林不耐受者、阿司匹林抵抗或無效者（FDA)不推薦與其他抗血小板藥合用.常用的抗血小板藥物（3）

--噻氯匹定（抵克力得）.40常用的抗血小板藥物（4）

--氯吡格雷（波立維）氯吡格雷（clopidogrel,商品名Plavix，波立維），新型ADP受體拮抗劑化學結構與抵克立得相近，但活性更高.常用的抗血小板藥物（4）

--氯吡格雷（波立維）氯吡格雷（c41常用的抗血小板藥物（4）

--氯吡格雷（波立維）1996年波立維與阿司匹林治療缺血性血管病的療效比較研究（CAPRIE）：384個研究中心、19185例局限性腦缺血、心肌梗塞、間歇性跛行患者波立維75mg/d阿司匹林325mg/d隨訪1-3年，平均1.9年結果：波立維減少血管性死亡危險率33%阿司匹林減少血管性死亡危險率25%兩者不良反應發(fā)生率相似.常用的抗血小板藥物（4）

--氯吡格雷（波立維）199642

常用的抗血小板藥物（4）

--氯吡格雷（波立維）2001年波立維預防不穩(wěn)定性心絞痛的缺血事件再發(fā)試驗（CURE）28個國家、508個研究中心、12564例不穩(wěn)定性心絞痛或無Q的心肌梗塞病人阿司匹林75-325mg/d氯吡格雷75mg/d+阿司匹林75-325mg/d癥狀出現(xiàn)后24小時內使用，持續(xù)3-12月，平均9個月.常用的抗血小板藥物（4）

--氯吡格雷（波立43常用的抗血小板藥物（4）

--氯吡格雷（波立維）CURE結果：血管事件死亡危險性：阿司匹林11.47%，阿司匹林+波立維9.28%（p=0.00005)心肌梗塞發(fā)生率：阿司匹林6.68%，阿司匹林+波立維5.19%（p=0.001)腦卒中發(fā)生率：阿司匹林1.4%，阿司匹林+波立維1.2%（p=0.00005)大出血：阿司匹林2.7%，阿司匹林+波立維3.6%（p=0.003)小出血：阿司匹林8.6%，阿司匹林+波立維15.3%（p<0.001)致命性出血（包括顱內出血）并不增加.常用的抗血小板藥物（4）

--氯吡格雷（波立維）CUR44腦缺血事件病人在阿司匹林的

基礎上加用波立維與單用波立維比較--MATCH試驗MANAGEMENTOFATHEROTHROMBOSISWITHCLOPIDOGRELINHIGH-RISKPATIENTSWITHRECENTTRANSIENTISCHEMICATTACKORISCHEMICSTROKE.腦缺血事件病人在阿司匹林的

基礎上加用波立維與單用波立維比較45..46研究對象時間：2000年2月-2002年4月28個國家507個中心7599例病人.研究對象時間：2000年2月-2002年4月.47MATCH試驗:研究目的目的評價在氯吡格雷治療的基礎上，在有近期*短暫腦缺血發(fā)作（TIA）或缺血性中風（IS）的高危病例，ASA75mg與安慰劑相比，降低缺血性事件（腦血管和心血管）的長期（18個月）有效性評價在氯吡格雷治療的基礎上，長期（18個月）給予ASA75mg與安慰劑相比的安全性*隨機分組3個月內.MATCH試驗:研究目的目的*隨機分組3個月內.48MATCH試驗:研究終點(I)主要終點

綜合有效性終點，包括首次出現(xiàn):心肌梗塞(MI)缺血性中風(IS)血管性死亡(VD)因急性缺血性事件再住院(因TIA、心絞痛或周圍動脈疾病惡化再住院).MATCH試驗:研究終點(I)主要終點.49MATCH試驗:研究終點(I)次要終點

首次出現(xiàn)下列各項之一，或在隨訪的18月中再次出現(xiàn)這些事件:VD,MI或IS;任何中風;任何死亡;非致命性MI,非致命性IS,或因急性缺血性事件再住院(綜合).MATCH試驗:研究終點(I)次要終點.50MATCH試驗:研究終點(II)安全性

根據下列副反應評價了長期安全性:危及生命并嚴重的出血事件所有出血事件任何不良事件身體各系統(tǒng)的不良事件特殊不良事件，如皮疹/蕁麻疹、紫癜、腹瀉、粒細胞減少癥、血小板減少癥.MATCH試驗:研究終點(II)安全性.51MATCH–設計R=隨機*短暫腦缺血發(fā)作?缺血性腦卒中?先前缺血性腦卒中,先前心肌梗死,心絞痛,有癥狀的外周動脈疾病或者糖尿病n=7,600

27個國家18個月的雙盲治療和隨訪波立維75mgo.d.加

安慰劑1片o.d.(~3,800例病人)波立維75mgo.d.加

阿司匹林75mgo.d.第1天6個月訪視12個月訪視18個月隨訪結束訪視3個月訪視1個月訪視高危的?近期TIA*或者orIS?病人R開始藥物治療(~3,800例病人).MATCH–設計R=隨機n=7,600

27個國52入選標準符合如下入選標準的病人可入組MATCH研究:至少有下列一項危險因素缺血性卒中史*心肌梗塞史*心絞痛史*確診PAD糖尿病加近期TIA(所有標準)局灶性缺血性神經缺陷神經缺陷持續(xù)<24小時隨機分組前3個月內發(fā)作或近期IS(所有標準)局灶性缺血性神經缺陷神經缺陷持續(xù)>24小時隨機分組前3個月內發(fā)作*過去3年內.入選標準符合如下入選標準的病人可入組MATCH研究:至少53終點事件及質量跟蹤主要終點

心肌梗死(MI)缺血性中風(IS)血管性死亡(VD)因急性缺血性事件再住院（因TIA、心絞痛或周圍動脈疾病惡化再住院）隨機-意向治療(療效)

7599名病人隨機治療(安全性)

7540名病人(59未治療) 平均治療時間:15個月隨訪完成18個月隨訪或死亡:7276名(96%)失訪而無具體信息:13名病人.終點事件及質量跟蹤主要終點.54結論MATCH試驗顯示，對特定高腦血管病危險的人群，當使用氯吡格雷和標準治療時，增添ASA不能現(xiàn)實其累加作用（效果/風險比值）MATCH顯示在特定腦血管病高危人群中，ASA對減少血管事件無有利作用。無論基線特征如何，對所有主要終點結局一致。ASA導致更多的指明事件，主要是GI和顱內出血。.結論MATCH試驗顯示，對特定高腦血管病危險的人群，當使55MATCH研究結果的可能解釋？非常特殊的人群這組高風險卒中病人的異質性（可能卒中并不僅僅是動脈粥樣硬化血栓形成性來源）抗血小板藥物在高風險腦血管病人中的療效單用波立維可能在這組高風險人群中即可達到抗血小板治療的最大療效MATCH研究同以前其他研究的結果一致，即提示阿司匹林對特定的高危人群如卒中或糖尿病病人的療效比它在廣泛的動脈粥樣硬化血栓形成人群中的療效要差阿司匹林導致胃腸道出血的危險可能被低估.MATCH研究結果的可能解釋？非常特殊的人群.56聯(lián)合應用阿司匹林，并未給高危腦血管病患者病人帶來額外的臨床益處MATCH研究顯示，對高危的缺血性腦血管病患者，在波立維標準治療的基礎上聯(lián)合應用阿司匹林，沒有獲得更多的臨床益處（療效/風險比）。無論基線特征如何，對各主要終點結局一致。增加阿司匹林導致更多的威脅生命的出血事件主要是胃腸道出血和顱內出血。?DefinedasrecentISorTIAwithpreviousischemiceventordiabetes.聯(lián)合應用阿司匹林，并未給高危腦血管病患者病人帶來額外的臨床益57常用的抗血小板藥物（4）

--氯吡格雷（波立維）使用時注意：提倡與阿司匹林合用75mgqd，亞洲人不必減量（50mg或25mg的劑量缺少循證醫(yī)學證據）不良反應：腹瀉6%，消化不良5%，皮疹4%，消化道出血2%由于波立維不良反應少，療效優(yōu)于抵克立得，已在歐美廣泛應用，在北美，認為每年可預防心、腦血管病導致的死亡50000-100000例。.常用的抗血小板藥物（4）

--氯吡格雷（波立維）.58主要網站NationalInstituteofNeurologicalDisordersandStroke()NationalHeart,Lung,andBloodInstitute()AmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociation()NationalStrokeAssociation()Stroke-TIA.org().主要網站NationalInstituteofNeur59謝謝！Thank!.謝謝！Thank!.60

潘小平廣州市第一人民醫(yī)院神經科廣州市醫(yī)學會神經科分會主任委員廣東省醫(yī)學會內科學分會副主任委員缺血性腦血管病的治療進展.潘小平缺血性腦血管病的.61要點1.卒中－危害嚴重的全球性問題2.腦卒中的治療概況3.抗血小板治療預防腦卒中的現(xiàn)狀.要點1.卒中－危害嚴重的全球性問題.62沉重的經濟負擔WHO/CHINA，1999(單位：DALYs%)GBD前五位疾病DALY比較:中國.沉重的經濟負擔WHO/CHINA，1999(單位：DALYs63中國腦血管病的現(xiàn)狀

死亡率占死亡總數腦血管病137.7/10萬22.3%心臟病106.6/10萬17.3%.中國腦血管病的現(xiàn)狀64中國腦血管疾病的流行病學發(fā)病率、死亡率地區(qū)差異：北方高于南方性別差異：男性高于女性隨年齡增加而上升出血性和缺血性中風(根據影像結果統(tǒng)計)1988：出血性/缺血性約30%:70%1999：出血性/缺血性約17%:83%出血性逐年下降、缺血性逐年上升.中國腦血管疾病的流行病學發(fā)病率、死亡率.65中風明顯影響生活質量10GageBFetal.JAMA1995;274:1839–1845BurstromKetal.QualLifRes2001;10:621–635最佳健康狀態(tài)死亡輕度中風[0.75]1哮喘[0.79]2腰背痛[0.66]2

中度/重度中風[0.39]1再次中風[0.12]1.中風明顯影響生活質量10GageBFetal.JAM66腦血管病的類型腦血管病超過24小時24小時內恢復出血性缺血性腦梗塞TIA腦表面破入腦實質腦出血蛛網膜下腔出血.腦血管病的類型腦血管病超過24小時24小時內恢復出血性缺血性67缺血性腦血管病的分類短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）缺血性腦卒中[TOAST病因分型]動脈血栓性腦梗死栓塞性腦梗死腔隙性腦梗死分水嶺腦梗死少見原因的腦梗死原因不明腦梗死.缺血性腦血管病的分類短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）.68什么是動脈粥樣血栓形成？動脈粥樣血栓形成的特征是突然（不可預測的）動脈粥樣硬化斑塊破損（破裂或者侵蝕），導致血小板活化和血栓形成動脈粥樣血栓形成構成引起心肌梗死、缺血性腦卒中和血管性死亡事件的病理基礎動脈粥樣硬化血栓形成事件的危險性不可預料，持續(xù)終生斑塊破裂1斑塊侵蝕21.FalkEetal.Circulation1995;92:657–71.2.ArbustiniEetal.Heart1999;82:269–72..什么是動脈粥樣血栓形成？動脈粥樣血栓形成的特征是突然（不可預69動脈粥樣硬化血栓形成:

具共同病理基礎的進展性過程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中風/TIA危重的下肢缺血臨床無癥狀心血管死亡年齡增長穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛}ACSACS,急性冠脈綜合征;TIA,一過性腦缺血發(fā)作.動脈粥樣硬化血栓形成:

具共同病理基礎的進展性過程正常脂肪70動脈粥樣血栓形成的主要臨床表現(xiàn)Adaptedfrom:DrouetL.CerebrovascDis2002;13(suppl1):1–6.短暫腦缺血發(fā)作心絞痛:

穩(wěn)定

不穩(wěn)定缺血性腦卒中心肌梗死外周動脈疾病:

間歇跛行

休息疼痛

壞疽

壞死.動脈粥樣血栓形成的Adaptedfrom:Drouet71腦局部血流障礙、血栓形成腦缺血及缺血再灌注損傷自由基生成、細胞內鈣超載EAA過度生成、NO的毒性作用necrosis、apoptosis.腦局部血流障礙、血栓形成腦缺血及缺血再灌注損傷自由基生成72腦卒中的治療120?？漆t(yī)師參與腦卒中的治療過程，評估及篩適合的病人...3小時以內.腦卒中的治療120?？漆t(yī)師參與腦卒中的治療過程，評估及篩適合73架橋內膜剝脫臨床常用的治療方法

動脈粥樣硬化、顱內血管狹窄、血栓形成

腦梗死內科治療血管內治療動脈溶栓PTA/PTAS外科手術卒中單元溶栓治療抗血小板治療降纖治療?抗凝治療?腦保護劑的應用其他治療手段.架橋內膜剝脫臨床常用的治療方法動脈粥74缺血性腦血管病的治療一般治療營養(yǎng)支持調控血糖調控血壓脫水治療呼吸支持防并發(fā)癥針對性治療溶栓治療抗血小板治療抗凝治療降纖治療血液稀釋腦保護手術治療

.缺血性腦血管病的治療一般治療針對性治療.75卒中單元溶栓治療抗血小板治療抗凝治療循證醫(yī)學顯示對急性缺血性卒中治療的有效手段OR=0.71OR=0.83OR=0.95OR=0.99.卒中單元溶栓治療抗血小板治療抗凝治療循證醫(yī)761977年Astrup等阻斷大腦中動脈形成腦梗死，發(fā)現(xiàn)當rCBF降至15ml/100g/min時，誘發(fā)電位活動消失，但細胞外K+活性無改變，如能及時增加rCBF，誘發(fā)電位活動可再度出現(xiàn)，因此他們首次提出了缺血半暗區(qū)（IschemicPenumbra,IP）的概念。

缺血半暗區(qū)的概念.1977年Astrup等阻斷大腦中動脈形成腦梗死，發(fā)77這些細胞在此期內能及時獲得再灌注，其中的一些細胞可以獲得修復，腦損害減少，神經功能獲得改善。如果不能在此期獲得有效的血液供應，腦細胞就將逐步死亡，隨之大量的細胞毒釋放。此時如果再溶栓，壞死的腦組織獲得再灌注，細胞毒被釋放反而進一步造成腦損害。因此，目前已經確認急性缺血性中風存在一個

治療時間窗。.這些細胞在此期內能及時獲得再灌注，其中的一些細胞78MRI對缺血性卒中的診斷價值明顯優(yōu)于CT已為臨床所肯定，但發(fā)病的超早期(5-6h內)也往往顯示不出病變，近來已開始應用于臨床的功能性磁共振成像則可為缺血性卒中的早期診斷提供幫助。功能性磁共振成像技術.MRI對缺血性卒中的診斷價值明顯優(yōu)于CT已為臨床所肯定79DMRI與PMRI異常信號之差，認為是半影區(qū)，共同部分為不可逆損傷的中心區(qū)DWI:彌散磁共振成像(DMRI)PWI:灌注磁共振成像(PMRI)PWI>DWI------溶栓治療PWI=DWI------不溶栓PWI<DWI------不溶栓.DMRI與PMRI異常信號之差，認為是半影區(qū)，共同部分為不80架橋內膜剝脫臨床常用的治療方法

動脈粥樣硬化、顱內血管狹窄、血栓形成

腦梗死內科治療血管內治療動脈溶栓PTA/PTAS外科手術卒中單元溶栓治療抗血小板治療降纖治療?抗凝治療?腦保護劑的應用其他治療手段.架橋內膜剝脫臨床常用的治療方法動脈粥81血小板激活通道血小板激活纖維蛋白原TxA2纖維蛋白結合位點ADP凝血酶血小板.血小板激活通道血小板激活纖維蛋白原TxA2纖維蛋白結合位點A82抗血小板制劑血栓素A2抑制劑乙酰水楊酸(阿司匹林，ASA)磷酸二酯酶抑制劑潘生丁糖蛋白(GP)IIb/IIIa阻滯劑經靜脈:abciximab,eptifibatide,tirofibanADP-受體拮抗劑氯吡格雷（波立維）

噻氯吡啶（抵克力得）.抗血小板制劑血栓素A2抑制劑.83GP1b暴露的內皮下膠原花生四烯酸代謝花生四烯酸代謝TXA2ADP腎上腺素凝血酶Ca2+內皮細胞cAMP前列環(huán)素無活性配體-受體GPIIb/IIIa受體(Fig3)vWF抵克力得氯吡格雷TXA2TXA2ADP腎上腺素5-羥色胺PDGF顆粒釋放阿斯匹林纖維蛋白原GPIIb/IIIa受體拮抗劑潘生丁刺激抑制GP=glycoprotein;PDGF=plateletderivedgrowthfactor;vWF=vonWillebrandfactorcAMP=cyclicadenosinemonophosphateADP=adenosinediphosphateTXA2=thromboxaneA2.GP暴露的內皮下膠原花生四烯酸代謝花生四烯TXA2ADP腎上84常用的抗血小板藥物（1）

--阿司匹林作用機制：抑制環(huán)氧化酶，使血小板膜蛋白乙?；；ㄉ南┧岵荒鼙缓铣蒚XA2，阻止血小板釋放和聚集。.常用的抗血小板藥物（1）

85常用的抗血小板藥物（1）

--阿司匹林1994年抗血小板治療協(xié)作組回顧數據：

145個中心，20000例有動脈硬化的高危人群；結論：減少血管事件發(fā)生率27%，降低心血管死亡率18%。不同劑量（160以下、160-325和500mg）的作用幾乎相同.常用的抗血小板藥物（1）

86常用的抗血小板藥物（1）

--阿司匹林1997年國際卒中試驗（IST）：36個國家、467所醫(yī)院、19435例急性缺血性卒中病例；結果：肝素-----------未顯示臨床效益阿司匹林-----死亡率、復發(fā)率降低.常用的抗血小板藥物（1）

87常用的抗血小板藥物（1）

--阿司匹林1997年中國急性卒中試驗（CAST）：27個省市、413家醫(yī)院、21106例急性缺血性卒中；起病48小時內160mg/d，用藥4周結果：死亡率下降14%，復發(fā)1.6%vs2.1%出血性腦卒中略增加，但無顯著性.常用的抗血小板藥物（1）

--阿88常用的抗血小板藥物（1）

--阿司匹林1998年愛丁堡歐洲第七屆卒中年會：認為急性期使用和二級預防療效均肯定推薦劑量150-300mg/d，（50-325mg/d，F(xiàn)DA)，長期使用.常用的抗血小板藥物（1）

89常用的抗血小板藥物（1）

--阿司匹林

副作用：惡心、嘔吐17.5%消化道出血2.6%過敏3.4%.常用的抗血小板藥物（1）

--阿90常用的抗血小板藥物（1）

--阿司匹林

使用時注意的問題：療效不與劑量成正比（國外報告最小劑量30mg/d)出血并發(fā)癥與劑量有關抵抗（20%患者無效）過敏（3.4%患者）為什么要改用其他抗血小板藥物？口服注意事項：晚上服用？.常用的抗血小板藥物（1）

91常用的抗血小板藥物（1）

--阿司匹林

胃病患者能用ASA嗎？輕度胃部不適：餐后或餐時腸溶片一滿杯水服藥后15-30分鐘不能躺下減少劑量不服用醋樣氣味的藥片不宜飲酒.常用的抗血小板藥物（1）

92常用的抗血小板藥物（1）

--阿司匹林

何時改藥？不能耐受ASA服藥期間仍有TIA.常用的抗血小板藥物（1）

--阿司匹林

何時93常用抗血小板藥物（2）

--潘生丁作用機制：抑制磷酸二脂酶、增加前列環(huán)素、減少血小板生成TXA2.常用抗血小板藥物（2）

--潘生丁.94常用的抗血小板藥物（2）

--潘生丁1987年歐洲卒中預防研究1(ESPS1)：

2500例卒中或TIA患者，阿司匹林990mg+潘生丁225mg結果：死亡率減少33.5%復發(fā)率減少38.1%.常用的抗血小板藥物（2）

--潘生丁.95常用的抗血小板藥物（2）

--潘生丁1996年歐洲卒中預防研究2（ESPS2)：6602例TIA或卒中患者結果：阿司匹林25mgbid，卒中減少18%，出血8.2%潘生丁200mgbid，卒中減少16%，出血4.7%阿司匹林25mg+200mgbid，卒中減少37%，出血8.7%安慰劑，出血4.5%.常用的抗血小板藥物（2）

--潘生丁.96常用的抗血小板藥物（2）

--潘生丁推薦劑量：200-250mg/d，分2-3次服常見副作用：頭痛、惡心、眩暈、顏面潮紅尚未公認為一線的抗血小板治療.常用的抗血小板藥物（2）

--潘生丁.97常用的抗血小板藥物（3）

--噻氯匹定（抵克力得）作用機制：對血小板聚集的各個階段均有抑制作用：抑制內源性和外源性的ADP誘導的兩相血小板聚集減少TXA2的合成穩(wěn)定血小板膜刺激腺苷酸環(huán)化酶，使CAMP增多.常用的抗血小板藥物（3）

--噻氯匹定（抵克力得）.98常用的抗血小板藥物（3）

--噻氯匹定（抵克力得）推薦劑量：歐美250mgbid國內250mgqd使用時注意：頭3月，每2周查血常規(guī)一次出血性疾病、血小板減少、白細胞減少者禁用.常用的抗血小板藥物（3）

--噻氯匹定（抵99常用的抗血小板藥物（3）

--噻氯匹定（抵克力得）適用于阿司匹林不耐受者、阿司匹林抵抗或無效者（FDA)不推薦與其他抗血小板藥合用.常用的抗血小板藥物（3）

--噻氯匹定（抵克力得）.100常用的抗血小板藥物（4）

--氯吡格雷（波立維）氯吡格雷（clopidogrel,商品名Plavix，波立維），新型ADP受體拮抗劑化學結構與抵克立得相近，但活性更高.常用的抗血小板藥物（4）

--氯吡格雷（波立維）氯吡格雷（c101常用的抗血小板藥物（4）

--氯吡格雷（波立維）1996年波立維與阿司匹林治療缺血性血管病的療效比較研究（CAPRIE）：384個研究中心、19185例局限性腦缺血、心肌梗塞、間歇性跛行患者波立維75mg/d阿司匹林325mg/d隨訪1-3年，平均1.9年結果：波立維減少血管性死亡危險率33%阿司匹林減少血管性死亡危險率25%兩者不良反應發(fā)生率相似.常用的抗血小板藥物（4）

--氯吡格雷（波立維）1996102

常用的抗血小板藥物（4）

--氯吡格雷（波立維）2001年波立維預防不穩(wěn)定性心絞痛的缺血事件再發(fā)試驗（CURE）28個國家、508個研究中心、12564例不穩(wěn)定性心絞痛或無Q的心肌梗塞病人阿司匹林75-325mg/d氯吡格雷75mg/d+阿司匹林75-325mg/d癥狀出現(xiàn)后24小時內使用，持續(xù)3-12月，平均9個月.常用的抗血小板藥物（4）

--氯吡格雷（波立103常用的抗血小板藥物（4）

--氯吡格雷（波立維）CURE結果：血管事件死亡危險性：阿司匹林11.47%，阿司匹林+波立維9.28%（p=0.00005)心肌梗塞發(fā)生率：阿司匹林6.68%，阿司匹林+波立維5.19%（p=0.001)腦卒中發(fā)生率：阿司匹林1.4%，阿司匹林+波立維1.2%（p=0.00005)大出血：阿司匹林2.7%，阿司匹林+波立維3.6%（p=0.003)小出血：阿司匹林8.6%，阿司匹林+波立維15.3%（p<0.001)致命性出血（包括顱內出血）并不增加.常用的抗血小板藥物（4）

--氯吡格雷（波立維）CUR104腦缺血事件病人在阿司匹林的

基礎上加用波立維與單用波立維比較--MATCH試驗MANAGEMENTOFATHEROTHROMBOSISWITHCLOPIDOGRELINHIGH-RISKPATIENTSWITHRECENTTRANSIENTISCHEMICATTACKORISCHEMICSTROKE.腦缺血事件病人在阿司匹林的

基礎上加用波立維與單用波立維比較105..106研究對象時間：2000年2月-2002年4月28個國家507個中心7599例病人.研究對象時間：2000年2月-2002年4月.107MATCH試驗:研究目的目的評價在氯吡格雷治療的基礎上，在有近期*短暫腦缺血發(fā)作（TIA）或缺血性中風（IS）的高危病例，ASA75mg與安慰劑相比，降低缺血性事件（腦血管和心血管）的長期（18個月）有效性評價在氯吡格雷治療的基礎上，長期（18個月）給予ASA75mg與安慰劑相比的安全性*隨機分組3個月內.MATCH試驗:研究目的目的*隨機分組3個月內.108MATCH試驗:研究終點(I)主要終點

綜合有效性終點，包括首次出現(xiàn):心肌梗塞(MI)缺血性中風(IS)血管性死亡(VD)因急性缺血性事件再住院(因TIA、心絞痛或周圍動脈疾病惡化再住院).MATCH試驗:研究終點(I)主要終點.109MATCH試驗:研究終點(I)次要終點

首次出現(xiàn)下列各項之一，或在隨訪的18月中再次出現(xiàn)這些事件:VD,MI或IS;任何中風;任何死亡;非致命性MI,非致命性IS,或因急性缺血性事件再住院(綜合).MATCH試驗:研究終點(I)次要終點.110MATCH試驗:研究終點(II)安全性

根據下列副反應評價了長期安全性:危及生命并嚴重的出血事件所有出血事件任何不良事件身體各系統(tǒng)的不良事件特殊不良事件，如皮疹/蕁麻疹、紫癜、腹瀉、粒細胞減少癥、血小板減