冠心病患者合并高血糖診治共識(shí)課件

學(xué)習(xí)《冠心病患者合并高血糖診治共識(shí)》

（2006冠心病患者合并高血糖診治中國專家建議草案）

中山一院CCU進(jìn)修醫(yī)生何沛雄學(xué)習(xí)《冠心病患者合并高血糖診治共識(shí)》

（2006冠心病患者合1第一部分

冠心病合并高血糖的流行病學(xué)研究

冠心病人群中高血糖的比例約為2/3

第一部分

冠心病合并高血糖的流行病學(xué)研究

冠心病人群中高血2歐洲心臟調(diào)查

（糖尿病和心臟）

結(jié)果于2004年9月在德國慕尼黑召開的歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）上公布。

研究納入歐洲25個(gè)國家

110家醫(yī)療中心

共4961例冠心病患者。

2107例由于急性心血管事件急診入院后接受調(diào)查

2854例病情穩(wěn)定而擇期接受調(diào)查

除已知糖尿病患者(n=1524)外

其余均采用空腹血糖（FPG）檢測(cè)

其中1920例接受口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）檢測(cè)糖代謝狀況。歐洲心臟調(diào)查

（糖尿病和心臟）

結(jié)果于2004年9月在德國慕3歐洲心臟調(diào)查中的血糖分布情況歐洲心臟調(diào)查中的血糖分布情況4冠心病急性發(fā)作時(shí)監(jiān)測(cè)出的高血糖與應(yīng)激因素有關(guān)???GAMI研究

冠心病急性發(fā)作時(shí)監(jiān)測(cè)出的高血糖與應(yīng)激因素有關(guān)???GAMI研5GAMI研究

（GlucosetoleranceinPatientswithAcuteMyocardialInfarction）

急性心肌梗死患者分別在

出院時(shí)、出院3個(gè)月和12個(gè)月時(shí)

接受OGTT檢測(cè)GAMI研究

（GlucosetoleranceinP6GAMI研究中，高血糖人群的比例一直維持在2/3

GAMI研究中，高血糖人群的比例一直維持在2/37NAVIGATOR研究

(NateglinideAndValsartaninImpairedGlucoseToleranceOutcomesResearch)

評(píng)價(jià)降糖藥物那格列奈和降壓藥物血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑纈沙坦對(duì)糖耐量受損(IGT)患者預(yù)后干預(yù)的試驗(yàn)研究NAVIGATOR研究

(NateglinideAndV8納入NAVIGATOR

43,509例患者

平均年齡為63歲

體重指數(shù)為29.7

血壓為140/83mmHg

95.2%有一種或多種心血管風(fēng)險(xiǎn)因素

22.0%已經(jīng)有心血管疾病納入NAVIGATOR43,509例患者

平均年齡為63歲9納入NAVIGATOR的43,509例患者糖代謝情況納入NAVIGATOR的43,509例患者糖代謝情況10*2005年6月1日~8月31日符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)的住院患者3513例

*35.1%為急診入院，64.9%為擇期入院，其中女性33.4%，男性66.6%

*入選標(biāo)準(zhǔn)為慢性穩(wěn)定型心絞痛、陳舊性心肌梗死和急性冠脈綜合征

*不包括心律失常和心衰患者

*除此前已明確診斷糖尿病的冠心病患者和連續(xù)兩次空腹血糖>8毫摩爾/升的患者外，其余患者原則上均接受葡萄糖耐量（OGTT）檢測(cè)

*2263例患者接受了OGTT試驗(yàn)中國心臟調(diào)查研究*2005年6月1日~8月31日符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)的住院患者11中國心臟調(diào)查研究對(duì)象疾病構(gòu)成情況中國心臟調(diào)查研究對(duì)象疾病構(gòu)成情況12中國心臟調(diào)查研究對(duì)象糖代謝情況中國心臟調(diào)查研究對(duì)象糖代謝情況13

即使在歐洲發(fā)達(dá)國家，高血糖的診斷還很不充分，存在大量漏診現(xiàn)象。而在中國，冠心病患者負(fù)荷后高血糖的比例較西方人群更高，單純檢測(cè)空腹血糖，將漏診多數(shù)高血糖個(gè)體。冠心病患者是糖尿病的高危人群，應(yīng)該常規(guī)接受OGTT檢測(cè)。第一部分總結(jié)即使在歐洲發(fā)達(dá)國家，高血糖的診斷還很不充分，存14第二部分

高血糖對(duì)心血管的危害

糖尿病是冠心病的等危癥！！

糖尿病是心血管疾?。?！第二部分

高血糖對(duì)心血管的危害

糖尿病是冠心病的等危癥！！151999年，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表芬蘭East－West研究，表明在為期7年的隨訪時(shí)間里，未發(fā)生心肌梗死確診為糖尿病患者的預(yù)后與有心肌梗死而無糖尿病的患者相當(dāng)。

2005年East－West研究進(jìn)一步隨訪（為期18年）的結(jié)果與此前發(fā)表的7年結(jié)果驚人一致。East-WestStudy1999年，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表芬蘭East－West研16East-WestStudy1059例2型糖尿病患者冠心病的死亡情況與1378例有或沒有心肌梗死病史非糖尿病患者的死亡情況

糖尿病+,心肌梗塞-East-WestStudy糖尿病+,心肌梗塞-17*2001年，在美國膽固醇教育計(jì)劃中，糖尿病被列為冠心病的等危癥。

*2004年的修訂版仍支持將糖尿病患者列入高危范圍。

*糖尿病患者罹患心血管疾病的危險(xiǎn)是無糖尿病者的2~4倍。

*無心肌梗死史的糖尿病患者未來8~10年發(fā)生心肌梗死的危險(xiǎn)高達(dá)20%，大約等同于已患心肌梗死患者再發(fā)心梗的危險(xiǎn)。

*而患過心肌梗死的糖尿病患者未來再發(fā)心梗的危險(xiǎn)超過40%。*2001年，在美國膽固醇教育計(jì)劃中，糖尿病被列為冠心病的等18負(fù)荷后高血糖與心血管疾病

*空腹血糖在特異性方面占優(yōu)。*負(fù)荷后血糖在敏感性方面占優(yōu)。*在預(yù)測(cè)心血管事件、心血管死亡、總死亡危險(xiǎn)方面，負(fù)荷后血糖占優(yōu)。*空腹血糖主要反映β細(xì)胞基礎(chǔ)胰島素分泌功能的狀況和肝臟胰島素抵抗的程度。*負(fù)荷后血糖主要反映餐后β細(xì)胞早相胰島素分泌的功能和外周（肌肉、脂肪組織）胰島素抵抗的程度。負(fù)荷后高血糖與心血管疾病*空腹血糖在特異性方面占優(yōu)。19空腹血糖較優(yōu)2小時(shí)血糖較優(yōu)診斷糖尿病的敏感性P診斷糖尿病的特異性P與心血管事件的聯(lián)系P與全部原因死亡的聯(lián)系P反映β細(xì)胞基礎(chǔ)胰島素分泌P反映β細(xì)胞餐后早相胰島素分泌P反映外周胰島素抵抗P反映肝臟胰島素抵抗P已被證實(shí)干預(yù)可延緩或預(yù)防糖尿病P空腹血糖與OGTT2小時(shí)血糖的比較

空腹血糖較優(yōu)2小時(shí)血糖較優(yōu)診斷糖尿病的敏感性P診斷糖尿病的特20DECODE研究對(duì)22514例個(gè)體進(jìn)行了平均8.8年的隨訪。DECODE研究比較了空腹血糖與負(fù)荷后血糖對(duì)死亡率的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果表明,無論在男性還是女性,負(fù)荷后2小時(shí)血糖水平都隨年齡增加而增加,但是FPG不存在這一規(guī)律。雖然總體死亡危險(xiǎn)都隨著空腹和負(fù)荷后2小時(shí)血糖水平的增加而增加,但是2小時(shí)血糖在校正FPG因素后仍然與死亡危險(xiǎn)相關(guān),呈線性相關(guān)關(guān)系。經(jīng)過校正,任一水平的FPG對(duì)死亡的預(yù)測(cè)能力主要取決于負(fù)荷后2小時(shí)血糖水平。在糖尿病診斷截點(diǎn)之前的負(fù)荷后2小時(shí)血糖就已與死亡危險(xiǎn)相關(guān),甚至包括非心血管致死危險(xiǎn)?？梢?負(fù)荷后2小時(shí)血糖是預(yù)測(cè)心肌梗死、腦卒中和腫瘤發(fā)生率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。DECODE研究DECODE研究對(duì)22514例個(gè)體進(jìn)行了平均8.8年的隨訪。21GAMI研究糖耐量異?；颊咻^糖耐量正常的患者，其復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率顯著增高GAMI研究22

負(fù)荷后高血糖水平與生存率呈負(fù)相關(guān)，關(guān)注負(fù)荷后高血糖，及時(shí)糾正高血糖，最終可以為患者帶來生存益處。第二部分總結(jié)負(fù)荷后高血糖水平與生存率呈負(fù)相關(guān)，關(guān)注負(fù)荷后高23第三部分

干預(yù)高血糖對(duì)心血管事件的影響

對(duì)糖尿病和IGT進(jìn)行干預(yù)

都可使患者獲益??！第三部分

干預(yù)高血糖對(duì)心血管事件的影響

對(duì)糖尿病和IGT進(jìn)24冠心病患者合并高血糖診治共識(shí)課件25STOP－NIDDM研究

1429例IGT者，隨機(jī)分為拜唐蘋干預(yù)組(714例，100mg，每天三次)和安慰劑組(715例)。在研究的導(dǎo)入期，所有IGT者均服用安慰劑1個(gè)月，然后進(jìn)入藥物干預(yù)期。經(jīng)3年的干預(yù)后評(píng)價(jià)拜唐蘋對(duì)2型糖尿病和心血管事件發(fā)病率的影響。

STOP－NIDDM研究1429例IGT者，隨機(jī)分為拜唐蘋26冠心病患者合并高血糖診治共識(shí)課件27糖尿病預(yù)防計(jì)劃（DPP）

*3234例IGT患者*年齡25~85歲，平均51歲*OGTT試驗(yàn)證實(shí)IGT*體重均超重，平均體重指數(shù)（BMI）：34*平均隨訪3年*DPP實(shí)驗(yàn)將志愿者隨機(jī)分為以下3組：

1）強(qiáng)化生活方式干預(yù)組：目的是通過低脂肪飲食和每周150分鐘以上的運(yùn)動(dòng)，使體重下降7%。

2）二甲雙胍治療組：850mg每日2次。

3）標(biāo)準(zhǔn)組。服用安慰劑代替二甲雙胍。

后兩組也接受飲食和運(yùn)動(dòng)信息指導(dǎo)。糖尿病預(yù)防計(jì)劃（DPP）*3234例IGT患者28DPP研究強(qiáng)化生活方式干預(yù)可有效預(yù)防糖尿病的發(fā)生DPP研究29DREAM研究

評(píng)價(jià)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)雷米普利和格列酮類藥物羅格列酮是否能延緩IFG/IGT向2型糖尿病進(jìn)展的大型研究

來自全球21個(gè)國家191個(gè)研究中心的5269余例30歲以上空腹血糖異常(IFG)和(或)糖耐量異常(IGT)個(gè)體入選該研究。在14~20天的安慰劑導(dǎo)入期后,患者隨機(jī)進(jìn)入羅格列酮(8mg/d)或安慰劑和雷米普利(15mg/d)或安慰劑治療的2×2析因設(shè)計(jì),隨訪3~5年。研究主要終點(diǎn)為出現(xiàn)2型糖尿病或死亡;次要終點(diǎn)包括逆轉(zhuǎn)至正常糖耐量、血糖控制水平、β細(xì)胞功能改變、胰島素抵抗和心腎轉(zhuǎn)歸。

各組患者基線情況相似,平均年齡55歲,60%為女性,IGT58%,IFG14%,IGT+IFG29%。44%患高血壓,平均血壓136/83mmHg。平均體質(zhì)指數(shù)(BMI)31,腰臀比在男性為0.96,女性為0.87。

DREAM研究評(píng)價(jià)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)雷米普30DREAM研究：雷米普利組結(jié)果

雷米普利組與安慰劑組相比,糖尿病發(fā)生危險(xiǎn)降低9%,但未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。然而,雷米普利組患者恢復(fù)至正常血糖水平的比例顯著高于安慰劑組(P=0.001),說明雷米普利確實(shí)具有改善血糖代謝的作用。為此研究者指出,根據(jù)該結(jié)果,目前不推薦雷米普利用于糖尿病預(yù)防,但是對(duì)于合并ACEI應(yīng)用指征,如高血壓、心衰、血管疾病等的糖調(diào)節(jié)異?；颊?可優(yōu)先考慮雷米普利。

DREAM研究：雷米普利組結(jié)果

31DREAM研究中，羅格列酮組在主要終點(diǎn)（新發(fā)糖尿病和死亡）、新發(fā)糖尿病、恢復(fù)正常血糖（空腹血糖標(biāo)準(zhǔn)為：5.6mmol/L）等方面就明顯優(yōu)于安慰劑組（P<0.0001）羅格列酮降低主要終點(diǎn)發(fā)生率60%羅格列酮逆轉(zhuǎn)糖代謝異常的進(jìn)程羅格列酮增加心衰發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)（P=0.01）DREAM研究中，羅格列酮組在主要終點(diǎn)（新發(fā)糖尿病和死亡）、32英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）

針對(duì)2型糖尿病患者的里程碑式研究

UKPDS35流行病學(xué)觀察性研究亦提示，反映平均血糖的指標(biāo)——HbA1c每降低1%，糖尿病相關(guān)死亡就降低21%，心肌梗死降低14%

UKPDS34是針對(duì)合并超重、肥胖的新診斷2型糖尿病患者進(jìn)行的研究，共納入1704例患者。隨訪10.7年的結(jié)果顯示，二甲雙胍強(qiáng)化治療組（終點(diǎn)HbA1c7.4%）與傳統(tǒng)治療組（終點(diǎn)HbA1c8.0%）相比，糖尿病相關(guān)終點(diǎn)事件、糖尿病相關(guān)死亡和全因死亡的危險(xiǎn)均顯著降低。

英國前瞻性糖尿病研究針對(duì)2型糖尿病患者的里程碑式研究UKP33DIGAMI－1研究（糖尿病合并急性心?；颊邚?qiáng)化胰島素治療）

將620例糖尿病合并急性心肌梗死患者隨機(jī)分成２組：治療組：給予葡萄糖－胰島素靜脈輸注＋多劑量胰島素治療對(duì)照組：給予常規(guī)降糖處理結(jié)果：前者１年后死亡率顯著降低28%（HbA1c值分別為7.1%和7.9%）DIGAMI－1研究結(jié)果表明，胰島素強(qiáng)化治療可改善糖尿病合并急性心肌梗死患者的長期預(yù)后。DIGAMI－1研究將620例糖尿病合并急性心肌梗死患者隨機(jī)34心肌梗死

MeRIA研究阿卡波糖顯著降低2型糖尿病患者心血管事件發(fā)病危險(xiǎn)

心肌梗死MeRIA研究35DCCT試驗(yàn)

納入1441例患者，隨機(jī)接受強(qiáng)化血糖控制或常規(guī)治療，平均治療時(shí)間為6.5年，平均隨訪17年。強(qiáng)化治療組中的31例患者發(fā)生了46次心血管事件常規(guī)治療組中的52例患者發(fā)生了98次心血管事件強(qiáng)化治療組的心血管事件發(fā)生危險(xiǎn)下降42%發(fā)生非致死性心梗、卒中和死亡的危險(xiǎn)性下降57%提示積極降糖可減少大血管事件的發(fā)生

DCCT試驗(yàn)納入1441例患者，隨機(jī)接受強(qiáng)化血糖控制或常規(guī)36ADOPT研究中由研究者報(bào)告的心衰又再次經(jīng)心血管專家在盲態(tài)下重新獨(dú)立評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示“真正”心衰的發(fā)生率在三組間無顯著性差別。

ADOPT研究研究與二甲雙胍和格列本脲相比,馬來酸羅格列酮可持久地維持單藥控制2型糖尿病高血糖的時(shí)間

結(jié)果顯示,無論以空腹血糖超過180mg/dl或140mg/dl,還是HbA1c>7%為標(biāo)準(zhǔn),馬來酸羅格列酮均較二甲雙胍或格列本脲更顯著延長單藥治療失敗時(shí)間。

ADOPT研究結(jié)果顯示,至少在無明顯心功能障礙(≤NYHAI級(jí))的患者中,使用馬來酸羅格列酮的是安全的。

ADOPT研究中由研究者報(bào)告的心衰又再次經(jīng)心血管專家在盲態(tài)下37第三部分總結(jié)

應(yīng)該積極對(duì)2型糖尿病及糖尿病前期病人進(jìn)行積極干預(yù)，其中包括生活方式和藥物治療。第三部分總結(jié)應(yīng)該積極對(duì)2型糖尿病及糖尿病前期病38第四部分

冠心病合并高血糖患者

血糖檢查方法及處理原則未診斷為糖尿病者常規(guī)行OGTT檢測(cè)控制目標(biāo)：穩(wěn)定型心絞痛：餐前血糖：5.0-7.2mmol/L餐后血糖：<10mmol/L急性冠脈綜合征：最初監(jiān)測(cè)血糖3小時(shí)一次血糖接近6.1mmol/L必須小于10mmol/L第四部分

冠心病合并高血糖患者

血糖檢查方法及處理原則未診斷39冠心病患者合并高血糖診治中國專家共識(shí)診療流程圖

冠心病患者合并高血糖診治中國專家共識(shí)診療流程圖40

糖代謝改變?cè)谛难芗膊“l(fā)生之前，及早發(fā)現(xiàn)并處理高血糖，全面控制危險(xiǎn)因素，達(dá)到有效防治心血管疾病、減少心血管事件發(fā)生和死亡，是心血管科醫(yī)生與內(nèi)分泌科醫(yī)生的共同使命。結(jié)語糖代謝改變?cè)谛难芗膊“l(fā)生之前，及早發(fā)現(xiàn)并處理高血糖，全41謝謝！謝謝！42學(xué)習(xí)《冠心病患者合并高血糖診治共識(shí)》

（2006冠心病患者合并高血糖診治中國專家建議草案）

中山一院CCU進(jìn)修醫(yī)生何沛雄學(xué)習(xí)《冠心病患者合并高血糖診治共識(shí)》

（2006冠心病患者合43第一部分

冠心病合并高血糖的流行病學(xué)研究

冠心病人群中高血糖的比例約為2/3

第一部分

冠心病合并高血糖的流行病學(xué)研究

冠心病人群中高血44歐洲心臟調(diào)查

（糖尿病和心臟）

結(jié)果于2004年9月在德國慕尼黑召開的歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）上公布。

研究納入歐洲25個(gè)國家

110家醫(yī)療中心

共4961例冠心病患者。

2107例由于急性心血管事件急診入院后接受調(diào)查

2854例病情穩(wěn)定而擇期接受調(diào)查

除已知糖尿病患者(n=1524)外

其余均采用空腹血糖（FPG）檢測(cè)

其中1920例接受口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）檢測(cè)糖代謝狀況。歐洲心臟調(diào)查

（糖尿病和心臟）

結(jié)果于2004年9月在德國慕45歐洲心臟調(diào)查中的血糖分布情況歐洲心臟調(diào)查中的血糖分布情況46冠心病急性發(fā)作時(shí)監(jiān)測(cè)出的高血糖與應(yīng)激因素有關(guān)???GAMI研究

冠心病急性發(fā)作時(shí)監(jiān)測(cè)出的高血糖與應(yīng)激因素有關(guān)???GAMI研47GAMI研究

（GlucosetoleranceinPatientswithAcuteMyocardialInfarction）

急性心肌梗死患者分別在

出院時(shí)、出院3個(gè)月和12個(gè)月時(shí)

接受OGTT檢測(cè)GAMI研究

（GlucosetoleranceinP48GAMI研究中，高血糖人群的比例一直維持在2/3

GAMI研究中，高血糖人群的比例一直維持在2/349NAVIGATOR研究

(NateglinideAndValsartaninImpairedGlucoseToleranceOutcomesResearch)

評(píng)價(jià)降糖藥物那格列奈和降壓藥物血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑纈沙坦對(duì)糖耐量受損(IGT)患者預(yù)后干預(yù)的試驗(yàn)研究NAVIGATOR研究

(NateglinideAndV50納入NAVIGATOR

43,509例患者

平均年齡為63歲

體重指數(shù)為29.7

血壓為140/83mmHg

95.2%有一種或多種心血管風(fēng)險(xiǎn)因素

22.0%已經(jīng)有心血管疾病納入NAVIGATOR43,509例患者

平均年齡為63歲51納入NAVIGATOR的43,509例患者糖代謝情況納入NAVIGATOR的43,509例患者糖代謝情況52*2005年6月1日~8月31日符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)的住院患者3513例

*35.1%為急診入院，64.9%為擇期入院，其中女性33.4%，男性66.6%

*入選標(biāo)準(zhǔn)為慢性穩(wěn)定型心絞痛、陳舊性心肌梗死和急性冠脈綜合征

*不包括心律失常和心衰患者

*除此前已明確診斷糖尿病的冠心病患者和連續(xù)兩次空腹血糖>8毫摩爾/升的患者外，其余患者原則上均接受葡萄糖耐量（OGTT）檢測(cè)

*2263例患者接受了OGTT試驗(yàn)中國心臟調(diào)查研究*2005年6月1日~8月31日符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)的住院患者53中國心臟調(diào)查研究對(duì)象疾病構(gòu)成情況中國心臟調(diào)查研究對(duì)象疾病構(gòu)成情況54中國心臟調(diào)查研究對(duì)象糖代謝情況中國心臟調(diào)查研究對(duì)象糖代謝情況55

即使在歐洲發(fā)達(dá)國家，高血糖的診斷還很不充分，存在大量漏診現(xiàn)象。而在中國，冠心病患者負(fù)荷后高血糖的比例較西方人群更高，單純檢測(cè)空腹血糖，將漏診多數(shù)高血糖個(gè)體。冠心病患者是糖尿病的高危人群，應(yīng)該常規(guī)接受OGTT檢測(cè)。第一部分總結(jié)即使在歐洲發(fā)達(dá)國家，高血糖的診斷還很不充分，存56第二部分

高血糖對(duì)心血管的危害

糖尿病是冠心病的等危癥！！

糖尿病是心血管疾?。。〉诙糠?/p>

高血糖對(duì)心血管的危害

糖尿病是冠心病的等危癥?。?71999年，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表芬蘭East－West研究，表明在為期7年的隨訪時(shí)間里，未發(fā)生心肌梗死確診為糖尿病患者的預(yù)后與有心肌梗死而無糖尿病的患者相當(dāng)。

2005年East－West研究進(jìn)一步隨訪（為期18年）的結(jié)果與此前發(fā)表的7年結(jié)果驚人一致。East-WestStudy1999年，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表芬蘭East－West研58East-WestStudy1059例2型糖尿病患者冠心病的死亡情況與1378例有或沒有心肌梗死病史非糖尿病患者的死亡情況

糖尿病+,心肌梗塞-East-WestStudy糖尿病+,心肌梗塞-59*2001年，在美國膽固醇教育計(jì)劃中，糖尿病被列為冠心病的等危癥。

*2004年的修訂版仍支持將糖尿病患者列入高危范圍。

*糖尿病患者罹患心血管疾病的危險(xiǎn)是無糖尿病者的2~4倍。

*無心肌梗死史的糖尿病患者未來8~10年發(fā)生心肌梗死的危險(xiǎn)高達(dá)20%，大約等同于已患心肌梗死患者再發(fā)心梗的危險(xiǎn)。

*而患過心肌梗死的糖尿病患者未來再發(fā)心梗的危險(xiǎn)超過40%。*2001年，在美國膽固醇教育計(jì)劃中，糖尿病被列為冠心病的等60負(fù)荷后高血糖與心血管疾病

*空腹血糖在特異性方面占優(yōu)。*負(fù)荷后血糖在敏感性方面占優(yōu)。*在預(yù)測(cè)心血管事件、心血管死亡、總死亡危險(xiǎn)方面，負(fù)荷后血糖占優(yōu)。*空腹血糖主要反映β細(xì)胞基礎(chǔ)胰島素分泌功能的狀況和肝臟胰島素抵抗的程度。*負(fù)荷后血糖主要反映餐后β細(xì)胞早相胰島素分泌的功能和外周（肌肉、脂肪組織）胰島素抵抗的程度。負(fù)荷后高血糖與心血管疾病*空腹血糖在特異性方面占優(yōu)。61空腹血糖較優(yōu)2小時(shí)血糖較優(yōu)診斷糖尿病的敏感性P診斷糖尿病的特異性P與心血管事件的聯(lián)系P與全部原因死亡的聯(lián)系P反映β細(xì)胞基礎(chǔ)胰島素分泌P反映β細(xì)胞餐后早相胰島素分泌P反映外周胰島素抵抗P反映肝臟胰島素抵抗P已被證實(shí)干預(yù)可延緩或預(yù)防糖尿病P空腹血糖與OGTT2小時(shí)血糖的比較

空腹血糖較優(yōu)2小時(shí)血糖較優(yōu)診斷糖尿病的敏感性P診斷糖尿病的特62DECODE研究對(duì)22514例個(gè)體進(jìn)行了平均8.8年的隨訪。DECODE研究比較了空腹血糖與負(fù)荷后血糖對(duì)死亡率的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果表明,無論在男性還是女性,負(fù)荷后2小時(shí)血糖水平都隨年齡增加而增加,但是FPG不存在這一規(guī)律。雖然總體死亡危險(xiǎn)都隨著空腹和負(fù)荷后2小時(shí)血糖水平的增加而增加,但是2小時(shí)血糖在校正FPG因素后仍然與死亡危險(xiǎn)相關(guān),呈線性相關(guān)關(guān)系。經(jīng)過校正,任一水平的FPG對(duì)死亡的預(yù)測(cè)能力主要取決于負(fù)荷后2小時(shí)血糖水平。在糖尿病診斷截點(diǎn)之前的負(fù)荷后2小時(shí)血糖就已與死亡危險(xiǎn)相關(guān),甚至包括非心血管致死危險(xiǎn)?？梢?負(fù)荷后2小時(shí)血糖是預(yù)測(cè)心肌梗死、腦卒中和腫瘤發(fā)生率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。DECODE研究DECODE研究對(duì)22514例個(gè)體進(jìn)行了平均8.8年的隨訪。63GAMI研究糖耐量異?；颊咻^糖耐量正常的患者，其復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率顯著增高GAMI研究64

負(fù)荷后高血糖水平與生存率呈負(fù)相關(guān)，關(guān)注負(fù)荷后高血糖，及時(shí)糾正高血糖，最終可以為患者帶來生存益處。第二部分總結(jié)負(fù)荷后高血糖水平與生存率呈負(fù)相關(guān)，關(guān)注負(fù)荷后高65第三部分

干預(yù)高血糖對(duì)心血管事件的影響

對(duì)糖尿病和IGT進(jìn)行干預(yù)

都可使患者獲益??！第三部分

干預(yù)高血糖對(duì)心血管事件的影響

對(duì)糖尿病和IGT進(jìn)66冠心病患者合并高血糖診治共識(shí)課件67STOP－NIDDM研究

1429例IGT者，隨機(jī)分為拜唐蘋干預(yù)組(714例，100mg，每天三次)和安慰劑組(715例)。在研究的導(dǎo)入期，所有IGT者均服用安慰劑1個(gè)月，然后進(jìn)入藥物干預(yù)期。經(jīng)3年的干預(yù)后評(píng)價(jià)拜唐蘋對(duì)2型糖尿病和心血管事件發(fā)病率的影響。

STOP－NIDDM研究1429例IGT者，隨機(jī)分為拜唐蘋68冠心病患者合并高血糖診治共識(shí)課件69糖尿病預(yù)防計(jì)劃（DPP）

*3234例IGT患者*年齡25~85歲，平均51歲*OGTT試驗(yàn)證實(shí)IGT*體重均超重，平均體重指數(shù)（BMI）：34*平均隨訪3年*DPP實(shí)驗(yàn)將志愿者隨機(jī)分為以下3組：

1）強(qiáng)化生活方式干預(yù)組：目的是通過低脂肪飲食和每周150分鐘以上的運(yùn)動(dòng)，使體重下降7%。

2）二甲雙胍治療組：850mg每日2次。

3）標(biāo)準(zhǔn)組。服用安慰劑代替二甲雙胍。

后兩組也接受飲食和運(yùn)動(dòng)信息指導(dǎo)。糖尿病預(yù)防計(jì)劃（DPP）*3234例IGT患者70DPP研究強(qiáng)化生活方式干預(yù)可有效預(yù)防糖尿病的發(fā)生DPP研究71DREAM研究

評(píng)價(jià)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)雷米普利和格列酮類藥物羅格列酮是否能延緩IFG/IGT向2型糖尿病進(jìn)展的大型研究

來自全球21個(gè)國家191個(gè)研究中心的5269余例30歲以上空腹血糖異常(IFG)和(或)糖耐量異常(IGT)個(gè)體入選該研究。在14~20天的安慰劑導(dǎo)入期后,患者隨機(jī)進(jìn)入羅格列酮(8mg/d)或安慰劑和雷米普利(15mg/d)或安慰劑治療的2×2析因設(shè)計(jì),隨訪3~5年。研究主要終點(diǎn)為出現(xiàn)2型糖尿病或死亡;次要終點(diǎn)包括逆轉(zhuǎn)至正常糖耐量、血糖控制水平、β細(xì)胞功能改變、胰島素抵抗和心腎轉(zhuǎn)歸。

各組患者基線情況相似,平均年齡55歲,60%為女性,IGT58%,IFG14%,IGT+IFG29%。44%患高血壓,平均血壓136/83mmHg。平均體質(zhì)指數(shù)(BMI)31,腰臀比在男性為0.96,女性為0.87。

DREAM研究評(píng)價(jià)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)雷米普72DREAM研究：雷米普利組結(jié)果

雷米普利組與安慰劑組相比,糖尿病發(fā)生危險(xiǎn)降低9%,但未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。然而,雷米普利組患者恢復(fù)至正常血糖水平的比例顯著高于安慰劑組(P=0.001),說明雷米普利確實(shí)具有改善血糖代謝的作用。為此研究者指出,根據(jù)該結(jié)果,目前不推薦雷米普利用于糖尿病預(yù)防,但是對(duì)于合并ACEI應(yīng)用指征,如高血壓、心衰、血管疾病等的糖調(diào)節(jié)異常患者,可優(yōu)先考慮雷米普利。

DREAM研究：雷米普利組結(jié)果

73DREAM研究中，羅格列酮組在主要終點(diǎn)（新發(fā)糖尿病和死亡）、新發(fā)糖尿病、恢復(fù)正常血糖（空腹血糖標(biāo)準(zhǔn)為：5.6mmol/L）等方面就明顯優(yōu)于安慰劑組（P<0.0001）羅格列酮降低主要終點(diǎn)發(fā)生率60%羅格列酮逆轉(zhuǎn)糖代謝異常的進(jìn)程羅格列酮增加心衰發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)（P=0.01）DREAM研究中，羅格列酮組在主要終點(diǎn)（新發(fā)糖尿病和死亡）、74英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）

針對(duì)2型糖尿病患者的里程碑式研究

UKPDS35流行病學(xué)觀察性研究亦提示，反映平均血糖的指標(biāo)——HbA1c每降低1%，糖尿病相關(guān)死亡就降低21%，心肌梗死降低14%

UKPDS34是針對(duì)合并超重、肥胖的新診斷2型糖尿病患者進(jìn)行的研究，共納入1704例患者。隨訪10.7年的結(jié)果顯示，二甲雙胍強(qiáng)化治療組（終點(diǎn)HbA1c7.4%）與傳統(tǒng)治療組（終點(diǎn)HbA1c8.0%）相比，糖尿病相關(guān)終點(diǎn)事件、糖尿病相關(guān)死亡和全因死亡的危險(xiǎn)均顯著降低。

英國前瞻性糖尿病研究針對(duì)2型糖尿病患者的里程碑式研究UKP75DIGAMI－1研究（糖尿病合并急性心?；颊邚?qiáng)化胰島素治療）

將620例糖尿病合并急性心肌梗死患者隨機(jī)分成２組：治療