膠體滲透壓血管內(nèi)滯留依賴課件

體液組成水份約占總體重的60%細胞外液

(20%總體重)間質(zhì)液

(15%總體重)血管內(nèi)液

(5%總體重)分泌液(腦脊液、房水等)細胞內(nèi)液

(40%總體重)體液組成水份約占總體重的60%體液分布體重70公斤男子

(57%水)共計42升水細胞外液

14升

(20%體重)間質(zhì)液

~11.2升血管內(nèi)液

(血漿)~2.8升

細胞內(nèi)液

28升

(40%體重)紅細胞~2升

體液分布體重70公斤男子(57%水)體液分布攝入丟失體液分布攝入丟失體液組成成分血漿間質(zhì)液細胞內(nèi)液體液組成成分血漿間質(zhì)液細胞內(nèi)液容積滲克分子濃度用滲透克分子表示有滲透作用顆粒的濃度容積滲克分子濃度

滲透顆粒數(shù)注意:1毫摩爾NaCl2毫滲克分子Na+Cl-容積滲克分子濃度

=毫滲量/升溶質(zhì)[陽離子]2+葡萄糖+尿素[140+8]2+5+5=306毫滲量/升但血液是非理想溶液，因此實測滲透壓較小容積滲克分子濃度用滲透克分子表示有滲透作用顆粒的濃度容積滲克分子濃度

正常血漿容積滲克分子濃度=

2Na++尿素+葡萄糖=285295蛋白質(zhì)在血漿容積滲透克分子濃度中占0.5%。

正常毛細血管對蛋白質(zhì)的通透性極小，因此產(chǎn)生張力效應。(有效滲透濃度，即:兩房室之間滲透梯度)

(康拉迪現(xiàn)象)容積滲克分子濃度

正常血漿容積滲克分子濃度=

2Na膠體滲透壓血漿與細胞外液滲透壓之間的差值作用小25mmHg/7.3bar3kPa與

730kPa總滲透壓在某些組織中起關鍵作用支配Starling力膠體滲透壓血漿與細胞外液滲透壓之間的差值Jv=K[(Pc-Pt)-(c-t)]Jv=K[(Pc-Pt)-(c-t)]膠體滲透壓血管內(nèi)滯留依賴于:分子大小69kDa帶電荷較小的分子快速經(jīng)腎臟濾出膠體滲透壓血管內(nèi)滯留依賴于:葡萄糖(自由水)將水加入血管內(nèi)間隙擴充總體水分

–

無容量效應葡萄糖(自由水)將水加入血管內(nèi)間隙擴充總體水分–無容量效等張晶體液將晶體液加入血管內(nèi)間隙部分擴充血管內(nèi)和血管外間隙等張晶體液將晶體液加入血管內(nèi)間隙部分擴充血管內(nèi)和血管外間隙晶體液真實溶液跨半透膜自由分布血漿擴容<輸入的容量快速排除體外擴充細胞外液:擴充血漿

4:1擴容作用時間有限

(±90min)晶體液真實溶液晶體液晶體液:

細胞外間隙擴容劑

血漿擴容作用有限

維持尿量

降低血漿膠體滲透壓

電解質(zhì)含量范圍

價格便宜!晶體液晶體液:

細胞外間隙擴容劑

血漿擴容作等張膠體液將等張膠體液加入到血管內(nèi)間隙主要擴充血管內(nèi)間隙等張膠體液將等張膠體液加入到血管內(nèi)間隙主要擴充血管內(nèi)間隙等張膠體液大顆?；鞈乙嚎傮w局限在血管內(nèi)等容量擴充血容量體內(nèi)排除取決于分子大小滲透效應依賴于膠體顆粒數(shù)滲透效應持續(xù)時間212小時等張膠體液大顆?；鞈乙焊邚埲芤簩⒏邚埲芤杭尤氲窖軆?nèi)間隙擴充血管內(nèi)間隙減少細胞外液高張溶液將高張溶液加入到血管內(nèi)間隙擴充血管內(nèi)間隙減少細胞外液晶體液與膠體液

用于血液稀釋Hankeln,CritCareMed,1989晶體液與膠體液

用于血液稀釋Hankeln,CritCa組織氧合**Funk,Baldinger,Anesthesiology,1995組織氧合**Funk,Baldinger,Anesthe相對費用在

GrooteSchuur(每升):

任何晶體液

R10膠體液平均

R100血漿蛋白

R1000

(白蛋白,血漿蛋白溶液等)相對費用在GrooteSchuur(每升):

晶體液或膠體液?膠體液優(yōu)點:

血管內(nèi)間隙擴容劑

等容擴容

快速復蘇

維持膠體滲透壓

組織水腫輕

肺水腫輕

膠體液缺點:

影響凝血功能

電解質(zhì)含量不同

半衰期不同

不良反應

價格貴!晶體液或膠體液?膠體液優(yōu)點:

血管內(nèi)間隙擴容劑

等容擴容

快外科手術中的液體治療ShoemakerIntJIntCare1996外科手術中的液體治療ShoemakerIntJInt對輸液的反應(CI)對輸液的反應(CI)晶體液與膠體液

90年代早期確立了膠體液的地位晶體液的地位受到挑戰(zhàn):組織水腫增加等同于肺水腫增加腦水腫增加“晶體液時代的結(jié)束”

Twigley&Hillman,Anaesthesia,1985晶體液與膠體液

90年代早期確立了膠體液的地位所以什么出錯了??由于膠體液與改善生存率無關，同時由于各種膠體液價格比晶體液貴，除了隨機、對照的臨床驗證以外，在所研究的各類病人中很難看出繼續(xù)使用膠體液的合理性。CochraneDatabaseReviewers,2000所以什么出錯了??由于膠體液與改善生存率無關，同時由于各種膠薈萃分析

n=1622例病人，26項無混雜因素的臨床驗證創(chuàng)傷、燒傷、外科或敗血癥并發(fā)癥在這些研究中，用膠體液復蘇死亡率的絕對危險度增加了7%。

“用膠體液復蘇每100例病人額外增加4~7例死亡病例”Schierhout&Roberts,BMJ1998薈萃分析n=1622例病人，26項無混雜因素的臨床驗證晶體液與膠體液

系統(tǒng)回顧評估了82份研究報告16份符合入選標準(排除標準：重復、用前期病例作對照、非隨機、交叉、膠體與膠體)晶體液:乳酸林格氏液、0.9%生理鹽水、其它平衡鹽溶液膠體液:白蛋白、血漿蛋白溶液、淀粉和各種右旋糖酐Choietal,CritCaremed,1999晶體液與膠體液

系統(tǒng)回顧評估了82份研究報告Choiet晶體液與膠體液

死亡率結(jié)果研究份數(shù)病例數(shù)相對危險指數(shù)95%可信限總體情況157320.860.63~1.17創(chuàng)傷53020.390.17~0.89非創(chuàng)傷104300.980.70~1.36Choietal,CritCaremed,1999*晶體液與膠體液

死亡率結(jié)果研究份數(shù)病例數(shù)相對危險指數(shù)95%可晶體液與膠體液

肺水腫結(jié)果研究份數(shù)病例數(shù)相對危險指數(shù)95%可信限總體情況61801.20.41~3.51創(chuàng)傷2860.270.04~1.70非創(chuàng)傷4942.120.84~5.34Choietal,CritCaremed,1999晶體液與膠體液

肺水腫結(jié)果研究份數(shù)相對危險指數(shù)95%可信限總薈萃分析結(jié)論由于方法學的限制，不能提出任何符合循證醫(yī)學的臨床建議。

Choietal,CritCaremed,1999薈萃分析結(jié)論由于方法學的限制，不能提出任何符合循證醫(yī)學的臨床晶體液怎么個好法呢?晶體液怎么個好法呢?生理鹽水符合生理嗎??化學正常值=1GMW/L鹽水GMW=58.5gmNaCl=5.85%0.9%鹽水是等張的嗎?正常血漿滲透壓

280~290mOsm/l0.9%鹽水=154x2=308mOsm/l它符合生理學的嗎?pH=6.35氯離子負荷可引起酸中毒不符合生理的鹽水?生理鹽水符合生理嗎??化學正常值=1GMW/L林格是誰?19世紀一名醫(yī)生用蛙心作研究研發(fā)了他的溶液以替代蛙血漿(Na+=130mmol/l)該溶液含130mmolNaCl、5mmolKCl、2.5mmolCaCl2(140mmolCl-)哈特曼進一步研制了28mmol的乳酸鈉溶液仍然低張

–基于蛙血漿林格是誰?19世紀一名醫(yī)生乳酸鈉林格氏液含131mmolNa+、5.4mmolK+、2.5mmolCa++、乳酸28mmol內(nèi)含的鈣可能會使血液凝固滲透濃度=273mOsm/l乳酸被代謝為CO2和H2O并在腎臟轉(zhuǎn)化為HCO3-乳酸鈉林格氏液含131mmolNa+、5.4mmol林格氏液與鹽水兩種液體無本質(zhì)差別鹽水引起鈉和酸負荷當肝功能衰竭時，林格氏液中的乳酸也會引起類似的問題林格氏液中鈉含量及滲透濃度均低(275mosm/l)應激導致血漿Na+低林格氏液與鹽水兩種液體無本質(zhì)差別晶體液的主要問題常常需要大容量輸入大容量輸入非生理性溶液可能會引發(fā)各種生理學異常狀態(tài)有證據(jù)表明增加腦水腫生理鹽水高鈉血癥和酸中毒林格氏液低鈉血癥和堿中毒晶體液的主要問題常常需要大容量輸入高張鹽水

(7.5%)容積滲克分子濃度高(2400mOsm/l)小容量復蘇減少心肺復蘇中的腦無－再灌流

FischerMResuscitation1996

減少頭部損傷后腦水腫SheikhAACrit.CareMed.1996

有效作用僅持續(xù)有限的一段時間FavreSchweiz.Med.Wochenschr.1996

逆轉(zhuǎn)由創(chuàng)傷所引起的免疫抑制CoimbraRJ.Surg.Res.1996高張鹽水(7.5%)容積滲克分子濃度高(2400mOsm膠體液種類各種血漿蛋白溶液明膠類右旋糖酐類淀粉類膠體液種類各種血漿蛋白溶液來源于血漿的各種膠體血漿(新鮮冰凍血漿、冷沉淀物)僅用于凝血障礙白蛋白血漿蛋白溶液/穩(wěn)定人血清來源于血漿的各種膠體血漿(新鮮冰凍血漿、冷沉淀物)明膠類中分子量

28~35kDa作用時間短2~4hours對凝血功能干擾最小顯著的過敏風險

海脈素>佳樂施明膠類中分子量

28~35kDa右旋糖酐類分子量40~70kDa作用時間延長改善微循環(huán)顯著損害凝血功能過敏樣反應風險小腎功能不全風險右旋糖酐類分子量40~70kDa淀粉類分子量范圍

70~450kDa

決定特性長到非常長的作用時間可能會改善微循環(huán)和內(nèi)皮細胞功能對凝血功能有輕到中度的影響過敏樣反應風險最小淀粉類分子量范圍

70~450kDa

決定特性淀粉類體內(nèi)分子量決定于體外分子量和取代級體內(nèi)分子量決定副作用體內(nèi)分子量低良好的容量效應

最少的并發(fā)癥目前可供臨床使用的最佳膠體淀粉類體內(nèi)分子量決定于體外分子量和取代級總結(jié)明膠類短時擴容效應

對凝血功能影響最小

沒有用量限制右旋糖酐類中時擴容效應

顯著抑制凝血功能

右旋糖酐40對腎功能影響

用量限制15ml/kg/24hr淀粉類短到長時擴容效應

對凝血功能有最小到中度的影響

用量限制

33ml/kg/24hr(6%)or20ml(10%)總結(jié)明膠類那種液體?

爭議尚未解決葡萄糖溶液僅僅能替代丟失的水分晶體液補充細胞外液膠體液保留在血管內(nèi)根據(jù)特定的目的選擇特定的液體!那種液體?

爭議尚未解決體液組成水份約占總體重的60%細胞外液

(20%總體重)間質(zhì)液

(15%總體重)血管內(nèi)液

(5%總體重)分泌液(腦脊液、房水等)細胞內(nèi)液

(40%總體重)體液組成水份約占總體重的60%體液分布體重70公斤男子

(57%水)共計42升水細胞外液

14升

(20%體重)間質(zhì)液

~11.2升血管內(nèi)液

(血漿)~2.8升

細胞內(nèi)液

28升

(40%體重)紅細胞~2升

體液分布體重70公斤男子(57%水)體液分布攝入丟失體液分布攝入丟失體液組成成分血漿間質(zhì)液細胞內(nèi)液體液組成成分血漿間質(zhì)液細胞內(nèi)液容積滲克分子濃度用滲透克分子表示有滲透作用顆粒的濃度容積滲克分子濃度

滲透顆粒數(shù)注意:1毫摩爾NaCl2毫滲克分子Na+Cl-容積滲克分子濃度

=毫滲量/升溶質(zhì)[陽離子]2+葡萄糖+尿素[140+8]2+5+5=306毫滲量/升但血液是非理想溶液，因此實測滲透壓較小容積滲克分子濃度用滲透克分子表示有滲透作用顆粒的濃度容積滲克分子濃度

正常血漿容積滲克分子濃度=

2Na++尿素+葡萄糖=285295蛋白質(zhì)在血漿容積滲透克分子濃度中占0.5%。

正常毛細血管對蛋白質(zhì)的通透性極小，因此產(chǎn)生張力效應。(有效滲透濃度，即:兩房室之間滲透梯度)

(康拉迪現(xiàn)象)容積滲克分子濃度

正常血漿容積滲克分子濃度=

2Na膠體滲透壓血漿與細胞外液滲透壓之間的差值作用小25mmHg/7.3bar3kPa與

730kPa總滲透壓在某些組織中起關鍵作用支配Starling力膠體滲透壓血漿與細胞外液滲透壓之間的差值Jv=K[(Pc-Pt)-(c-t)]Jv=K[(Pc-Pt)-(c-t)]膠體滲透壓血管內(nèi)滯留依賴于:分子大小69kDa帶電荷較小的分子快速經(jīng)腎臟濾出膠體滲透壓血管內(nèi)滯留依賴于:葡萄糖(自由水)將水加入血管內(nèi)間隙擴充總體水分

–

無容量效應葡萄糖(自由水)將水加入血管內(nèi)間隙擴充總體水分–無容量效等張晶體液將晶體液加入血管內(nèi)間隙部分擴充血管內(nèi)和血管外間隙等張晶體液將晶體液加入血管內(nèi)間隙部分擴充血管內(nèi)和血管外間隙晶體液真實溶液跨半透膜自由分布血漿擴容<輸入的容量快速排除體外擴充細胞外液:擴充血漿

4:1擴容作用時間有限

(±90min)晶體液真實溶液晶體液晶體液:

細胞外間隙擴容劑

血漿擴容作用有限

維持尿量

降低血漿膠體滲透壓

電解質(zhì)含量范圍

價格便宜!晶體液晶體液:

細胞外間隙擴容劑

血漿擴容作等張膠體液將等張膠體液加入到血管內(nèi)間隙主要擴充血管內(nèi)間隙等張膠體液將等張膠體液加入到血管內(nèi)間隙主要擴充血管內(nèi)間隙等張膠體液大顆?；鞈乙嚎傮w局限在血管內(nèi)等容量擴充血容量體內(nèi)排除取決于分子大小滲透效應依賴于膠體顆粒數(shù)滲透效應持續(xù)時間212小時等張膠體液大顆?；鞈乙焊邚埲芤簩⒏邚埲芤杭尤氲窖軆?nèi)間隙擴充血管內(nèi)間隙減少細胞外液高張溶液將高張溶液加入到血管內(nèi)間隙擴充血管內(nèi)間隙減少細胞外液晶體液與膠體液

用于血液稀釋Hankeln,CritCareMed,1989晶體液與膠體液

用于血液稀釋Hankeln,CritCa組織氧合**Funk,Baldinger,Anesthesiology,1995組織氧合**Funk,Baldinger,Anesthe相對費用在

GrooteSchuur(每升):

任何晶體液

R10膠體液平均

R100血漿蛋白

R1000

(白蛋白,血漿蛋白溶液等)相對費用在GrooteSchuur(每升):

晶體液或膠體液?膠體液優(yōu)點:

血管內(nèi)間隙擴容劑

等容擴容

快速復蘇

維持膠體滲透壓

組織水腫輕

肺水腫輕

膠體液缺點:

影響凝血功能

電解質(zhì)含量不同

半衰期不同

不良反應

價格貴!晶體液或膠體液?膠體液優(yōu)點:

血管內(nèi)間隙擴容劑

等容擴容

快外科手術中的液體治療ShoemakerIntJIntCare1996外科手術中的液體治療ShoemakerIntJInt對輸液的反應(CI)對輸液的反應(CI)晶體液與膠體液

90年代早期確立了膠體液的地位晶體液的地位受到挑戰(zhàn):組織水腫增加等同于肺水腫增加腦水腫增加“晶體液時代的結(jié)束”

Twigley&Hillman,Anaesthesia,1985晶體液與膠體液

90年代早期確立了膠體液的地位所以什么出錯了??由于膠體液與改善生存率無關，同時由于各種膠體液價格比晶體液貴，除了隨機、對照的臨床驗證以外，在所研究的各類病人中很難看出繼續(xù)使用膠體液的合理性。CochraneDatabaseReviewers,2000所以什么出錯了??由于膠體液與改善生存率無關，同時由于各種膠薈萃分析

n=1622例病人，26項無混雜因素的臨床驗證創(chuàng)傷、燒傷、外科或敗血癥并發(fā)癥在這些研究中，用膠體液復蘇死亡率的絕對危險度增加了7%。

“用膠體液復蘇每100例病人額外增加4~7例死亡病例”Schierhout&Roberts,BMJ1998薈萃分析n=1622例病人，26項無混雜因素的臨床驗證晶體液與膠體液

系統(tǒng)回顧評估了82份研究報告16份符合入選標準(排除標準：重復、用前期病例作對照、非隨機、交叉、膠體與膠體)晶體液:乳酸林格氏液、0.9%生理鹽水、其它平衡鹽溶液膠體液:白蛋白、血漿蛋白溶液、淀粉和各種右旋糖酐Choietal,CritCaremed,1999晶體液與膠體液

系統(tǒng)回顧評估了82份研究報告Choiet晶體液與膠體液

死亡率結(jié)果研究份數(shù)病例數(shù)相對危險指數(shù)95%可信限總體情況157320.860.63~1.17創(chuàng)傷53020.390.17~0.89非創(chuàng)傷104300.980.70~1.36Choietal,CritCaremed,1999*晶體液與膠體液

死亡率結(jié)果研究份數(shù)病例數(shù)相對危險指數(shù)95%可晶體液與膠體液

肺水腫結(jié)果研究份數(shù)病例數(shù)相對危險指數(shù)95%可信限總體情況61801.20.41~3.51創(chuàng)傷2860.270.04~1.70非創(chuàng)傷4942.120.84~5.34Choietal,CritCaremed,1999晶體液與膠體液

肺水腫結(jié)果研究份數(shù)相對危險指數(shù)95%可信限總薈萃分析結(jié)論由于方法學的限制，不能提出任何符合循證醫(yī)學的臨床建議。

Choietal,CritCaremed,1999薈萃分析結(jié)論由于方法學的限制，不能提出任何符合循證醫(yī)學的臨床晶體液怎么個好法呢?晶體液怎么個好法呢?生理鹽水符合生理嗎??化學正常值=1GMW/L鹽水GMW=58.5gmNaCl=5.85%0.9%鹽水是等張的嗎?正常血漿滲透壓

280~290mOsm/l0.9%鹽水=154x2=308mOsm/l它符合生理學的嗎?pH=6.35氯離子負荷可引起酸中毒不符合生理的鹽水?生理鹽水符合生理嗎??化學正常值=1GMW/L林格是誰?19世紀一名醫(yī)生用蛙心作研究研發(fā)了他的溶液以替代蛙血漿(Na+=130mmol/l)該溶液含130mmolNaCl、5mmolKCl、2.5mmolCaCl2(140mmolCl-)哈特曼進一步研制了28mmol的乳酸鈉溶液仍然低張

–基于蛙血漿林格是誰?19世紀一名醫(yī)生乳酸鈉林格氏液含131mmolNa+、5.4mmolK+、2.5mmolCa++、乳酸28mmol內(nèi)含的鈣可能會使血液凝固滲透濃度=273mOsm/l乳酸被代謝為CO2和H2O并在腎臟轉(zhuǎn)化為HCO3-乳酸鈉林格氏液含131mmolNa+、5.4mmol林格氏液與鹽水兩種液體無本質(zhì)差別鹽水引起鈉和酸負荷當肝功能衰竭時，林格氏液中的乳酸也會引起類似的問題林格氏液中鈉含量及滲透濃度均低(275mosm/l)應激導致血漿Na+低林格氏液與鹽水兩種液體無本質(zhì)差別晶體液的主要問題常常需要大容量輸入大容量輸入非生理性溶液可能會引發(fā)各種生理學異常狀態(tài)有證據(jù)表明增加腦水腫生理鹽水高鈉血癥和酸中毒林格氏液低鈉血癥和堿中毒晶體液的主要問題常常需要大容量輸入高張鹽水

(7.5%)容積滲克分子濃度高(240