高尿酸血癥的治療課件

高尿酸血癥的治療文檔ppt高尿酸血癥的治療文檔ppt1主要內(nèi)容高尿酸血癥概況123高尿酸血癥的診治高尿酸血癥與腎損害主要內(nèi)容高尿酸血癥概況123高尿酸血癥的診治高尿酸血癥與腎2CKD的危險因素全國流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)—高尿酸血癥是CKD的重要危險因素（OR值9.30）ZhangL,WangF,WangL,etal.TheLancet,2012,379(9818):815-822.ORCKD的危險因素全國流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)ZhangL,Wan3高尿酸血癥的治療課件4上海社區(qū)人群CKD的危險因素回歸系數(shù)估計值ORP高尿酸血癥1.1263.084<0.001腎結(jié)石1.0722.9220.018貧血1.0102.745<0.001文盲0.7412.097<0.001糖尿病0.6781.9700.001絕經(jīng)婦女0.5771.7800.011腰圍異常0.4891.6310.045高血壓0.3811.4630.037年齡0.0601.062<0.001NDT（2009）24：2117-2123首次上海市橫斷面，多階段整群隨機(jī)抽樣調(diào)查(2596例)2006年上海城市社區(qū)人群CKD患病率11.8%上海社區(qū)人群CKD的危險因素回歸系數(shù)估計值ORP高尿酸血癥15高尿酸血癥(HUA)的潛在風(fēng)險痛風(fēng)、腎功能損害只是HUA危害的冰山一角痛風(fēng)腎功能損害腦卒中心肌梗塞冠心病高血壓動脈粥樣硬化心肌病糖尿病高尿酸血癥(HUA)的潛在風(fēng)險痛風(fēng)、腎功能損害只是HUA危害6高尿酸血癥概況123主要內(nèi)容高尿酸血癥的診治高尿酸血癥與腎損害高尿酸血癥概況123主要內(nèi)容高尿酸血癥的診治高尿酸血癥與腎7Nephrology(Carlton).2010V15N2:253-8.高尿酸血癥與腎損害慢性腎病%Nephrology(Carlton).2010V15N2:8高尿酸血癥與腎損害高尿酸血癥與腎損害9高尿酸血癥的治療課件10Obermayr等觀察了21457例HUA患者結(jié)論：血尿酸>7.0mg/dl發(fā)生CKD風(fēng)險，男性增加1.74倍，女性增加3.12倍。血尿酸水平上升2mg/dl，腎功能下降的風(fēng)險為1.69倍，僅次于蛋白尿和高血壓的影響Obermayr

RP.JAmSocNephrol2008;19:2407–2413.Obermayr等觀察了21457例HUA患者Obermay11MAPK信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路血管平滑肌細(xì)胞的增殖、肥大和管壁炎性細(xì)胞浸潤高尿酸引起腎臟損傷的作用機(jī)制胰島素抵抗代謝綜合征增加腎小球旁細(xì)胞腎素的表達(dá)炎癥細(xì)胞浸潤血漿腎素血管緊張素II管壁增厚，管腔狹窄COX-2表達(dá)和前列腺素生成系統(tǒng)性高血壓腎小球內(nèi)高壓腎內(nèi)高灌注◆間質(zhì)纖維化◆腎小球硬化◆腎小管萎縮◆腎內(nèi)動脈硬化腎小球低灌注球后循環(huán)缺血腎臟損傷KangDH.JAmSocNephrol,2002,13:2888-2897.Mazzal.Hypertension,2001,38:1101-1106.尿酸鹽結(jié)晶沉積腎小管間質(zhì)尿酸◆氧化應(yīng)激◆局部RAS激活◆腎臟血管收縮◆腎小球內(nèi)高壓◆組織缺血缺氧MAPK信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路血管平滑肌細(xì)胞的增殖、肥大和管壁炎性細(xì)12降尿酸延緩腎病進(jìn)展AmJKidneyDis.2006;47:51-5954例腎功能不全的HUA患者，12月后常規(guī)治療組有更多的腎功能惡化者（46.1%vs16%)

尿酸治療能延緩腎病進(jìn)展降尿酸延緩腎病進(jìn)展AmJKidneyDis.200613可用于對別嘌醇過敏、有腎結(jié)石、eGFR<30ml/min的CKD患者其他：氯沙坦、氨氯地平、非諾貝特等血尿酸水平上升2mg/dl，腎功能下降的風(fēng)險為1.高尿酸血癥治療流程圖—強調(diào)分層治療XOI組腎小球功能改善明顯抑制黃嘌呤氧化酶，減少尿酸生成7mg/dl，eGFR65.高尿酸血癥治療流程圖—強調(diào)分層治療EuaGF(mg/dl/1.FLua(mg/min/1.盡量避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物05EuaGF：每單位腎小球濾過體積的尿酸排泄率高尿酸血癥治療流程圖—強調(diào)分層治療合并癥：高血壓，糖耐量異?；蛱悄虿?，高脂血癥，冠心病，腦卒中，心力衰竭，腎功能異常積極治療與血尿酸升高相關(guān)的危險因素Beckeretal.非嘌呤類抑制尿酸生成藥物JAmSocNephrol2008;19:2407–2413.別嘌呤醇300mg/d積極治療與血尿酸升高相關(guān)的危險因素JAmSocNephrol2008;19:2407–2413.-別嘌醇組：300mg（輕、中度腎損害病人減量為200mg）高尿酸血癥概況123主要內(nèi)容高尿酸血癥的診治高尿酸血癥與腎損害可用于對別嘌醇過敏、有腎結(jié)石、eGFR<30ml/min的C14高尿酸血癥的治療改善生活方式，限制高嘌呤飲食1積極治療與血尿酸升高相關(guān)的危險因素2避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物3應(yīng)用降低血尿酸的藥物4非藥物治療和藥物治療高尿酸血癥的治療改善生活方式，限制高嘌呤飲食1積極治療與血尿15改善生活方式低嘌呤飲食多飲水適當(dāng)運動保持體重戒煙酒、保暖避免感染規(guī)律作息舒暢心情堿化尿液治療核心改善生活方式低嘌呤飲食多飲水適當(dāng)運動戒煙酒、保暖規(guī)律作息堿化16受試者△eGFR和△sUA的相關(guān)性抑制黃嘌呤氧化酶，減少尿酸生成ZhangL,WangF,WangL,etal.0mg/dl發(fā)生CKD風(fēng)險，男性增加1.酸排泌功能以及改善腎功能別嘌呤醇300mg/d酸排泌功能以及改善腎功能積極治療與血尿酸升高相關(guān)的危險因素高尿酸血癥(HUA)的潛在風(fēng)險XOI組腎小球功能改善明顯XOI組腎小球功能改善明顯FOCUS研究受試者血尿酸的變化2006年歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟EULAR和2012年美國風(fēng)濕病學(xué)會ACR主張：MAPK信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路COX-2表達(dá)和前列腺素生成其他：氯沙坦、氨氯地平、非諾貝特等ArthritisResearch&Therapy2010,12:R63Beckeretal.EuaGF(mg/dl/1.OMPDC:乳清酸核苷酸脫羧酶心血管疾病合并無癥狀高尿酸血癥診治建議(第二版）控制危險因素積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性危險因素盡量避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物高脂血癥、高血壓、高血糖、肥胖利尿劑（尤其噻嗪類）、小劑量阿司匹林、糖皮質(zhì)激素、胰島素、環(huán)孢素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺等受試者△eGFR和△sUA的相關(guān)性控制危險因素積極治療與血17藥物治療降尿酸藥物其他：氯沙坦、氨氯地平、非諾貝特等非甾體抗炎藥秋水仙堿腎上腺糖皮質(zhì)激素痛風(fēng)急性期藥物治療降尿酸藥物痛風(fēng)急性期18降血尿酸藥物的分類苯溴馬隆別嘌醇作用機(jī)制減少尿酸在腎小管重吸收，促進(jìn)尿酸排泄抑制黃嘌呤氧化酶，減少尿酸生成排泄途徑肝臟主要通過腎臟安全性肝、腎毒性剝脫性皮炎風(fēng)險指南推薦ACR不推薦ACR一線禁忌癥腎/尿路結(jié)石、急/慢性尿酸鹽腎病、eGFR<20ml/min別嘌醇過敏、重度肝腎功能不全降血尿酸藥物的分類苯溴馬隆別嘌醇作用機(jī)制減少尿酸在腎小管重吸19降尿酸藥物作用機(jī)制比較苯溴馬隆降尿酸藥物作用機(jī)制比較苯溴馬隆202012ACR痛風(fēng)治療指南2012ACR痛風(fēng)治療指南21剝脫性皮炎

尿酸合成抑制劑——別嘌醇剝脫性皮炎尿酸合成抑制劑——別嘌醇22

中國痛風(fēng)人群HLA-B*5801突變陽性率臨床應(yīng)用PCR測序分型法(sequencing-basedtyping，PCR-SBT)對中國北方漢族1200名痛風(fēng)患者HLA-B*5801的檢測結(jié)果顯示，HLA-B*5801突變陽性率為10.5%，在目前報道的各種族中僅次于韓國。HLA-B*5801

基因突變陽性率中國漢族10.5%韓國12.6%歐洲1.6%日本1.2%中國痛風(fēng)人群HLA-B*5801突變陽性率臨床應(yīng)用PCR23非布司他（Febuxostat）非嘌呤類抑制尿酸生成藥物口服后1h吸收率達(dá)到85%，半衰期8h經(jīng)過肝臟、腎臟雙通道代謝，49%經(jīng)腎臟排泄，45%經(jīng)肝臟代謝，輕中度CKD以及輕中度肝功能不全不需減量可用于對別嘌醇過敏、有腎結(jié)石、eGFR<30ml/min的CKD患者尿酸合成抑制劑——非布司他非布司他（Febuxostat）尿酸合成抑制劑——非布司他24非布司他作用機(jī)制非布司他(-)(-)(-)(-)次黃嘌呤黃嘌呤尿酸非布司他XO:黃嘌呤氧化酶XO:黃嘌呤氧化酶(-)嘌呤合成過程嘧啶合成過程別嘌醇(-)(-)OMPDC:乳清酸核苷酸脫羧酶PNP:嘌呤核苷磷酸化酶非布司他作用機(jī)制非布司他(-)(-)(-)(-)次黃嘌呤黃嘌25降尿酸治療對腎功能的影響臨床風(fēng)濕病雜志，2014，10，CLINRHEUMATOL[IF:1.696]降尿酸治療對腎功能的影響臨床風(fēng)濕病雜志，2014，10，CL267mg/dl，eGFR65.高尿酸血癥是CKD獨立危險因素，降尿酸可延緩腎病進(jìn)展經(jīng)過肝臟、腎臟雙通道代謝，49%經(jīng)腎臟排泄，45%經(jīng)肝臟代謝，輕中度CKD以及輕中度肝功能不全不需減量-非布司他40mg組高尿酸血癥(HUA)的潛在風(fēng)險苯溴馬隆組清除率和排泄分?jǐn)?shù)顯著增加；Ccr(ml/min/1.7mg/dl，eGFR65.每單位腎小球濾過體積的尿酸排泄率（EuaGF）苯溴馬隆(n=26)有心血管危險因素或心血管疾病或代謝性疾病，開始治療降尿酸藥物作用機(jī)制比較受試者△eGFR和△sUA的相關(guān)性FLua(mg/min/1.尿酸清除率（Cua）=Uv×Uua/Sua24hUua(mg/day/1.8ml/min隨訪5年降尿酸藥物作用機(jī)制比較Obermayr等觀察了21457例HUA患者研究目的降尿酸治療能否改善腎臟尿酸排泌功能以及改善腎功能？7mg/dl，eGFR65.研究目的降尿酸治療能否改善腎臟27標(biāo)本采集和腎臟排泌功能計算清晨空腹血+24小時尿液標(biāo)本基線肌酐清除率（Ccr）：CKD-EPI尿酸清除率（Cua）

=Uv×Uua/Sua腎小球尿酸濾過負(fù)荷（FLua）=Ccr×Sua尿酸排泄分?jǐn)?shù)（Feua）=(Uua×Scr)/(Sua×Ucr)×100每單位腎小球濾過體積的尿酸排泄率（EuaGF

）=Uua×Scr/Ucr計算公式抑制尿酸生成促排別嘌呤醇300mg/d非布司他40mg/d或80mg/d苯溴馬隆50mg/d規(guī)律治療>2個月開放試驗標(biāo)本采集和腎臟排泌功能計算清晨空腹血+24小時尿液標(biāo)本基線肌28對照組n=51痛風(fēng)組n=104年齡(years)47.08±15.1449.81±13.11Sua(mg/dl)4.64±1.179.36±1.51*Scr(mg/dl)0.84±0.180.99±0.13*Uua(mg/dl)39.96±19.8935.41±16.6524hUua(mg/day/1.73m2)408.36±157.37385.14±137.4024hUcr(mg/dl)71.32±28.3180.82±36.35Ccr(ml/min/1.73m2)103.78±19.0389.55±14.86*FLua(mg/min/1.73m2)4.78±1.418.42±2.30*Cua(ml/min/1.73m2)6.72±3.582.93±1.12*FEua(%)11.15±6.425.01±2.35*EuaGF(mg/dl/1.73m2)0.27±0.110.28±0.14Uua/Ucr0.58±0.250.46±0.20*研究結(jié)果一基線痛風(fēng)患者腎小球尿酸濾過負(fù)荷顯著增加，尿酸清除率和排泄分?jǐn)?shù)明顯低下對照組痛風(fēng)組年齡(years)47.08±15.1449.829XOIs(n=62)苯溴馬隆(n=26)治療前治療后治療前治療后Sua(mg/dl)9.76±1.575.76±1.93*8.03±0.775.74±1.91*Scr(mg/dl)1.00±0.130.96±0.14*0.96±0.120.96±0.1324hUua(mg/day/1.73m2)395.30±145.08238.37±166.18*368.57±134.76437.22±164.65Ccr(ml/min/1.73m2)89.11±14.1692.33±14.87*89.81±16.6391.00±16.72FLua(mg/min/1.73m2)8.76±2.395.37±2.30*7.20±1.935.22±1.77*Cua(ml/min/1.73m2)2.87±1.063.09±2.34*3.31±1.395.77±2.46*FEua(%)5.12±2.684.54±2.775.23±1.968.93±4.16*EuaGF(mg/dl/1.73m2)0.28±0.160.14±0.08*0.32±0.140.39±0.19Uua/Ucr0.49±0.230.26±0.14*0.43±0.140.49±0.18研究結(jié)果二

腎小球尿酸負(fù)荷均下降；苯溴馬隆組清除率和排泄分?jǐn)?shù)顯著增加；XOI組腎小球功能改善明顯*P<0.05EuaGF：

每單位腎小球濾過體積的尿酸排泄率XOIs(n=62)苯溴馬隆(n=26)治療前治30CONFIRMS研究（Ⅲ期）研究目的：比較非布司他與別嘌醇的療效及安全性，尤其是輕、中度腎損害(Clcr30-89ml/min，占65%)患者研究方法：納入血尿酸≥8mg/dl(480μmol/L)的2269例痛風(fēng)患者，隨訪6個月隨機(jī)分為三組：-非布司他40mg組-非布司他80mg組-別嘌醇組：300mg（輕、中度腎損害病人減量為200mg）Beckeretal.ArthritisResearch&Therapy2010,12:R63比較三組在試驗結(jié)束時血尿酸<6mg/dl(360μmol/L)的患者比例CONFIRMS研究（Ⅲ期）研究目的：比較非布司他與別嘌醇的31CONFIRMS研究結(jié)果（所有患者）32Beckeretal.ArthritisResearch&Therapy2010,12:R63P>0.05P<0.01對于所有患者，非布司他80mg組降尿酸的達(dá)標(biāo)率顯著優(yōu)于40mg組和別嘌醇組CONFIRMS研究結(jié)果（所有患者）32BeckeretCONFIRMS研究結(jié)果（CKD患者)33Beckeretal.ArthritisResearch&Therapy2010,12:R63P=0.021P<0.01對于輕中度CKD患者，非布司他40mg組和80mg組降尿酸的達(dá)標(biāo)率均顯著優(yōu)于別嘌醇組，而三組不良反應(yīng)無統(tǒng)計學(xué)差異CONFIRMS研究結(jié)果（CKD患者)33Beckeret研究目的：

評價痛風(fēng)患者長期服用非布司他降尿酸治療對于腎功能的影響評價指標(biāo)：

入組患者服用非布司他后，血尿酸和腎功能較基線的變化研究方法：

納入116例患者，平均SUA9.7mg/dl，eGFR

65.8ml/min隨訪5年

非布司他80mg/d，在第4-24w可調(diào)整為40~120mg/d，使SUA維持在

3~6mg/dlFOCUS研究研究目的：FOCUS研究34OMPDC:乳清酸核苷酸脫羧酶血尿酸<300μmol/L(5mg/dl)高尿酸血癥是CKD獨立危險因素，降尿酸可延緩腎病進(jìn)展苯溴馬隆(n=26)0mg/dl發(fā)生CKD風(fēng)險，男性增加1.Ccr(ml/min/1.FLua(mg/min/1.Hypertension,2001,38:1101-1106.XOIs(n=62)腎小球低灌注球后循環(huán)缺血高尿酸血癥治療流程圖—強調(diào)分層治療尿酸合成抑制劑——別嘌醇苯溴馬隆(n=26)降尿酸藥物作用機(jī)制比較高尿酸血癥治療流程圖—強調(diào)分層治療FLua(mg/min/1.高尿酸血癥(HUA)的潛在風(fēng)險每單位腎小球濾過體積的尿酸排泄率（EuaGF）入組患者服用非布司他后，血尿酸和腎功能較基線的變化Ccr(ml/min/1.高尿酸血癥治療流程圖—強調(diào)分層治療增加腎小球旁細(xì)胞腎素的表達(dá)FOCUS研究受試者血尿酸的變化49.7%（mg/dl）OMPDC:乳清酸核苷酸脫羧酶FOCUS研究受試者血尿酸的變35FOCUS研究受試者腎功能的變化FOCUS研究受試者腎功能的變化36受試者△eGFR和△sUA的相關(guān)性受試者△eGFR和△sUA的相關(guān)性37受試者△eGFR和△sUA的相關(guān)性生理性3<△sUA≤44<△sUA≤5△sUA>65<△sUA≤6△sUA≤3受試者△eGFR和△sUA的相關(guān)性生理性3<△sUA≤44<38尿酸酶（uricase）機(jī)理：生物合成的尿酸氧化酶將尿酸進(jìn)一步氧化為更易溶解的尿囊素等排出體外重組黃曲霉菌尿酸氧化酶（rasburicase）：拉布立酶聚乙二醇化重組尿酸氧化酶（PEG-uricase）聚乙二醇化尿酸特異性酶（Pegloticase）：培戈洛酶適用于重度高尿酸血癥、難治性痛風(fēng)，特別是腫瘤溶解綜合征患者促進(jìn)尿酸分解藥尿酸酶（uricase）促進(jìn)尿酸分解藥39合并癥：高血壓，糖耐量異?；蛱悄虿。咧Y，冠心病，腦卒中，心力衰竭，腎功能異常05EuaGF：每單位腎小球濾過體積的尿酸排泄率酸排泌功能以及改善腎功能重組黃曲霉菌尿酸氧化酶（rasburicase）：拉布立酶對于輕中度CKD患者，非布司他40mg組和80mg組降尿酸的達(dá)標(biāo)率均顯著優(yōu)于別嘌醇組，而三組不良反應(yīng)無統(tǒng)計學(xué)差異FLua(mg/min/1.尿酸清除率和排泄分?jǐn)?shù)明顯低下JAmSocNephrol2008;19:2407–2413.受試者△eGFR和△sUA的相關(guān)性高尿酸血癥治療流程圖—強調(diào)分層治療FLua(mg/min/1.EuaGF(mg/dl/1.-別嘌醇組：300mg（輕、中度腎損害病人減量為200mg）FLua(mg/min/1.合并癥：高血壓，糖耐量異常或糖尿病，高脂血癥，冠心病，腦卒中，心力衰竭，腎功能異常EuaGF(mg/dl/1.-非布司他40mg組高尿酸血癥治療流程圖—強調(diào)分層治療=Uua×Scr/Ucr血尿酸<360μmol/L(6mg/dl)0mg/dl發(fā)生CKD風(fēng)險，男性增加1.降尿酸靶目標(biāo)控制目標(biāo)血尿酸<360μmol/L(6mg/dl)有痛風(fēng)石者血尿酸<300μmol/L(5mg/dl)2006年歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟EULAR2012年美國風(fēng)濕病學(xué)會ACR合并癥：高血壓，糖耐量異?；蛱悄虿?，高脂血癥，冠心病，腦卒中40降尿酸藥應(yīng)用療程2006年歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟EULAR和2012年美國風(fēng)濕病學(xué)會ACR主張：降尿酸治療是連續(xù)、長期的，甚至需終生接受治療必須使血尿酸維持在穩(wěn)定狀態(tài)（<360μmol/L）降尿酸藥應(yīng)用療程2006年歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟EULAR和201241合并癥：高血壓，糖耐量異?；蛱悄虿。咧Y，冠心病，腦卒中，心力衰竭，腎功能異常高尿酸血癥治療流程圖—強調(diào)分層治療高尿酸血癥有痛風(fēng)發(fā)作或痛風(fēng)結(jié)節(jié)無痛風(fēng)發(fā)作但有合并癥無痛風(fēng)發(fā)作無合并癥血清尿酸值7-8mg/dl血清尿酸值8mg/dl以上血清尿酸值7-9mg/dl血清尿酸值9mg/dl以上按痛風(fēng)治療路徑生活指導(dǎo)生活指導(dǎo)藥物治療生活指導(dǎo)生活指導(dǎo)藥物治療心血管疾病合并無癥狀高尿酸血癥診治建議(第二版）合并癥：高血壓，糖耐量異常或糖尿病，高脂血癥，冠心病，腦卒中42300umol/L360umol/L420umol/L480umol/L540umol/L有心血管危險因素或心血管疾病或代謝性疾病，開始治療所有對象開始治療初級治療目標(biāo)最終治療目標(biāo)有痛風(fēng)，開始治療無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識，心腦血管病防治2010年第10卷4期300umol/L360umol/L420umol/L48043小結(jié)高尿酸血癥是CKD獨立危險因素，降尿酸可延緩腎病進(jìn)展改變生活方式是治療高尿酸血癥的核心，強調(diào)分層治療血尿酸長期控制目標(biāo)：＜360μmol/L降尿酸藥物：尿酸合成抑制劑、尿酸促排藥、促尿酸分解藥小結(jié)高尿酸血癥是CKD獨立危險因素，降尿酸可延緩腎病進(jìn)展4445降尿酸減少CKD！謝謝！45降尿酸減少CKD！謝謝！45重組黃曲霉菌尿酸氧化酶（rasburicase）：拉布立酶降尿酸藥物：尿酸合成抑制劑、尿酸促排藥、促尿酸分解藥FLua(mg/min/1.高尿酸血癥(HUA)的潛在風(fēng)險別嘌呤醇300mg/d高尿酸血癥治療流程圖—強調(diào)分層治療2012年美國風(fēng)濕病學(xué)會ACR苯溴馬隆(n=26)苯溴馬隆組清除率和排泄分?jǐn)?shù)顯著增加；XOI組腎小球功能改善明顯評價痛風(fēng)患者長期服用非布司他降尿酸治療對于腎功能的影響1%vs16%)尿酸治療能延緩腎病進(jìn)展COX-2表達(dá)和前列腺素生成腎小球尿酸濾過負(fù)荷（FLua）=Ccr×SuaEuaGF(mg/dl/1.FLua(mg/min/1.口服后1h吸收率達(dá)到85%，半衰期8hHypertension,2001,38:1101-1106.69倍，僅次于蛋白尿和高血壓的影響非嘌呤類抑制尿酸生成藥物聚乙二醇化尿酸特異性酶（Pegloticase）：培戈洛酶非嘌呤類抑制尿酸生成藥物CONFIRMS研究（Ⅲ期）05EuaGF：每單位腎小球濾過體積的尿酸排泄率比較三組在試驗結(jié)束時血尿酸<6mg/dl(360μmol/L)的患者比例EuaGF(mg/dl/1.比較三組在試驗結(jié)束時血尿酸<6mg/dl(360μmol/L)的患者比例經(jīng)過肝臟、腎臟雙通道代謝，49%經(jīng)腎臟排泄，45%經(jīng)肝臟代謝，輕中度CKD以及輕中度肝功能不全不需減量高尿酸血癥是CKD獨立危險因素，降尿酸可延緩腎病進(jìn)展FLua(mg/min/1.2006年歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟EULAR重組黃曲霉菌尿酸氧化酶（rasburicase）：拉布立酶盡量避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物苯溴馬隆組清除率和排泄分?jǐn)?shù)顯著增加；ObermayrRP.合并癥：高血壓，糖耐量異?；蛱悄虿。咧Y，冠心病，腦卒中，心力衰竭，腎功能異常每單位腎小球濾過體積的尿酸排泄率（EuaGF）1%vs16%)尿酸治療能延緩腎病進(jìn)展尿酸合成抑制劑——別嘌醇FLua(mg/min/1.對于輕中度CKD患者，非布司他40mg組和80mg組降尿酸的達(dá)標(biāo)率均顯著優(yōu)于別嘌醇組，而三組不良反應(yīng)無統(tǒng)計學(xué)差異Obermayr等觀察了21457例HUA患者EuaGF(mg/dl/1.1%vs16%)尿酸治療能延緩腎病進(jìn)展合并癥：高血壓，糖耐量異常或糖尿病，高脂血癥，冠心病，腦卒中，心力衰竭，腎功能異常FLua(mg/min/1.聚乙二醇化尿酸特異性酶（Pegloticase）：培戈洛酶上海社區(qū)人群CKD的危險因素-別嘌醇組：300mg（輕、中度腎損害病人減量為200mg）血清尿酸值9mg/dl以上合并癥：高血壓，糖耐量異常或糖尿病，高脂血癥，冠心病，腦卒中，心力衰竭，腎功能異常2010V15N2:253-8.研究目的：比較非布司他與別嘌醇的療效及安全性，尤其是輕、中度腎損害(Clcr30-89ml/min，占65%)患者血尿酸水平上升2mg/dl，腎功能下降的風(fēng)險為1.比較三組在試驗結(jié)束時血尿酸<6mg/dl(360μmol/L)的患者比例別嘌呤醇300mg/d高尿酸血癥(HUA)的潛在風(fēng)險口服后1h吸收率達(dá)到85%，半衰期8h有心血管危險因素或心血管疾病或代謝性疾病，開始治療對于輕中度CKD患者，非布司他40mg組和80mg組降尿酸的達(dá)標(biāo)率均顯著優(yōu)于別嘌醇組，而三組不良反應(yīng)無統(tǒng)計學(xué)差異JAmSocNephrol,2002,13:2888-2897.5%，在目前報道的各種族中僅次于韓國。謝謝觀看！重組黃曲霉菌尿酸氧化酶（rasburicase）：拉布立酶聚46高尿酸血癥的治療文檔ppt高尿酸血癥的治療文檔ppt47主要內(nèi)容高尿酸血癥概況123高尿酸血癥的診治高尿酸血癥與腎損害主要內(nèi)容高尿酸血癥概況123高尿酸血癥的診治高尿酸血癥與腎48CKD的危險因素全國流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)—高尿酸血癥是CKD的重要危險因素（OR值9.30）ZhangL,WangF,WangL,etal.TheLancet,2012,379(9818):815-822.ORCKD的危險因素全國流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)ZhangL,Wan49高尿酸血癥的治療課件50上海社區(qū)人群CKD的危險因素回歸系數(shù)估計值ORP高尿酸血癥1.1263.084<0.001腎結(jié)石1.0722.9220.018貧血1.0102.745<0.001文盲0.7412.097<0.001糖尿病0.6781.9700.001絕經(jīng)婦女0.5771.7800.011腰圍異常0.4891.6310.045高血壓0.3811.4630.037年齡0.0601.062<0.001NDT（2009）24：2117-2123首次上海市橫斷面，多階段整群隨機(jī)抽樣調(diào)查(2596例)2006年上海城市社區(qū)人群CKD患病率11.8%上海社區(qū)人群CKD的危險因素回歸系數(shù)估計值ORP高尿酸血癥151高尿酸血癥(HUA)的潛在風(fēng)險痛風(fēng)、腎功能損害只是HUA危害的冰山一角痛風(fēng)腎功能損害腦卒中心肌梗塞冠心病高血壓動脈粥樣硬化心肌病糖尿病高尿酸血癥(HUA)的潛在風(fēng)險痛風(fēng)、腎功能損害只是HUA危害52高尿酸血癥概況123主要內(nèi)容高尿酸血癥的診治高尿酸血癥與腎損害高尿酸血癥概況123主要內(nèi)容高尿酸血癥的診治高尿酸血癥與腎53Nephrology(Carlton).2010V15N2:253-8.高尿酸血癥與腎損害慢性腎病%Nephrology(Carlton).2010V15N2:54高尿酸血癥與腎損害高尿酸血癥與腎損害55高尿酸血癥的治療課件56Obermayr等觀察了21457例HUA患者結(jié)論：血尿酸>7.0mg/dl發(fā)生CKD風(fēng)險，男性增加1.74倍，女性增加3.12倍。血尿酸水平上升2mg/dl，腎功能下降的風(fēng)險為1.69倍，僅次于蛋白尿和高血壓的影響Obermayr

RP.JAmSocNephrol2008;19:2407–2413.Obermayr等觀察了21457例HUA患者Obermay57MAPK信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路血管平滑肌細(xì)胞的增殖、肥大和管壁炎性細(xì)胞浸潤高尿酸引起腎臟損傷的作用機(jī)制胰島素抵抗代謝綜合征增加腎小球旁細(xì)胞腎素的表達(dá)炎癥細(xì)胞浸潤血漿腎素血管緊張素II管壁增厚，管腔狹窄COX-2表達(dá)和前列腺素生成系統(tǒng)性高血壓腎小球內(nèi)高壓腎內(nèi)高灌注◆間質(zhì)纖維化◆腎小球硬化◆腎小管萎縮◆腎內(nèi)動脈硬化腎小球低灌注球后循環(huán)缺血腎臟損傷KangDH.JAmSocNephrol,2002,13:2888-2897.Mazzal.Hypertension,2001,38:1101-1106.尿酸鹽結(jié)晶沉積腎小管間質(zhì)尿酸◆氧化應(yīng)激◆局部RAS激活◆腎臟血管收縮◆腎小球內(nèi)高壓◆組織缺血缺氧MAPK信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路血管平滑肌細(xì)胞的增殖、肥大和管壁炎性細(xì)58降尿酸延緩腎病進(jìn)展AmJKidneyDis.2006;47:51-5954例腎功能不全的HUA患者，12月后常規(guī)治療組有更多的腎功能惡化者（46.1%vs16%)

尿酸治療能延緩腎病進(jìn)展降尿酸延緩腎病進(jìn)展AmJKidneyDis.200659可用于對別嘌醇過敏、有腎結(jié)石、eGFR<30ml/min的CKD患者其他：氯沙坦、氨氯地平、非諾貝特等血尿酸水平上升2mg/dl，腎功能下降的風(fēng)險為1.高尿酸血癥治療流程圖—強調(diào)分層治療XOI組腎小球功能改善明顯抑制黃嘌呤氧化酶，減少尿酸生成7mg/dl，eGFR65.高尿酸血癥治療流程圖—強調(diào)分層治療EuaGF(mg/dl/1.FLua(mg/min/1.盡量避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物05EuaGF：每單位腎小球濾過體積的尿酸排泄率高尿酸血癥治療流程圖—強調(diào)分層治療合并癥：高血壓，糖耐量異常或糖尿病，高脂血癥，冠心病，腦卒中，心力衰竭，腎功能異常積極治療與血尿酸升高相關(guān)的危險因素Beckeretal.非嘌呤類抑制尿酸生成藥物JAmSocNephrol2008;19:2407–2413.別嘌呤醇300mg/d積極治療與血尿酸升高相關(guān)的危險因素JAmSocNephrol2008;19:2407–2413.-別嘌醇組：300mg（輕、中度腎損害病人減量為200mg）高尿酸血癥概況123主要內(nèi)容高尿酸血癥的診治高尿酸血癥與腎損害可用于對別嘌醇過敏、有腎結(jié)石、eGFR<30ml/min的C60高尿酸血癥的治療改善生活方式，限制高嘌呤飲食1積極治療與血尿酸升高相關(guān)的危險因素2避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物3應(yīng)用降低血尿酸的藥物4非藥物治療和藥物治療高尿酸血癥的治療改善生活方式，限制高嘌呤飲食1積極治療與血尿61改善生活方式低嘌呤飲食多飲水適當(dāng)運動保持體重戒煙酒、保暖避免感染規(guī)律作息舒暢心情堿化尿液治療核心改善生活方式低嘌呤飲食多飲水適當(dāng)運動戒煙酒、保暖規(guī)律作息堿化62受試者△eGFR和△sUA的相關(guān)性抑制黃嘌呤氧化酶，減少尿酸生成ZhangL,WangF,WangL,etal.0mg/dl發(fā)生CKD風(fēng)險，男性增加1.酸排泌功能以及改善腎功能別嘌呤醇300mg/d酸排泌功能以及改善腎功能積極治療與血尿酸升高相關(guān)的危險因素高尿酸血癥(HUA)的潛在風(fēng)險XOI組腎小球功能改善明顯XOI組腎小球功能改善明顯FOCUS研究受試者血尿酸的變化2006年歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟EULAR和2012年美國風(fēng)濕病學(xué)會ACR主張：MAPK信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路COX-2表達(dá)和前列腺素生成其他：氯沙坦、氨氯地平、非諾貝特等ArthritisResearch&Therapy2010,12:R63Beckeretal.EuaGF(mg/dl/1.OMPDC:乳清酸核苷酸脫羧酶心血管疾病合并無癥狀高尿酸血癥診治建議(第二版）控制危險因素積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性危險因素盡量避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物高脂血癥、高血壓、高血糖、肥胖利尿劑（尤其噻嗪類）、小劑量阿司匹林、糖皮質(zhì)激素、胰島素、環(huán)孢素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺等受試者△eGFR和△sUA的相關(guān)性控制危險因素積極治療與血63藥物治療降尿酸藥物其他：氯沙坦、氨氯地平、非諾貝特等非甾體抗炎藥秋水仙堿腎上腺糖皮質(zhì)激素痛風(fēng)急性期藥物治療降尿酸藥物痛風(fēng)急性期64降血尿酸藥物的分類苯溴馬隆別嘌醇作用機(jī)制減少尿酸在腎小管重吸收，促進(jìn)尿酸排泄抑制黃嘌呤氧化酶，減少尿酸生成排泄途徑肝臟主要通過腎臟安全性肝、腎毒性剝脫性皮炎風(fēng)險指南推薦ACR不推薦ACR一線禁忌癥腎/尿路結(jié)石、急/慢性尿酸鹽腎病、eGFR<20ml/min別嘌醇過敏、重度肝腎功能不全降血尿酸藥物的分類苯溴馬隆別嘌醇作用機(jī)制減少尿酸在腎小管重吸65降尿酸藥物作用機(jī)制比較苯溴馬隆降尿酸藥物作用機(jī)制比較苯溴馬隆662012ACR痛風(fēng)治療指南2012ACR痛風(fēng)治療指南67剝脫性皮炎

尿酸合成抑制劑——別嘌醇剝脫性皮炎尿酸合成抑制劑——別嘌醇68

中國痛風(fēng)人群HLA-B*5801突變陽性率臨床應(yīng)用PCR測序分型法(sequencing-basedtyping，PCR-SBT)對中國北方漢族1200名痛風(fēng)患者HLA-B*5801的檢測結(jié)果顯示，HLA-B*5801突變陽性率為10.5%，在目前報道的各種族中僅次于韓國。HLA-B*5801

基因突變陽性率中國漢族10.5%韓國12.6%歐洲1.6%日本1.2%中國痛風(fēng)人群HLA-B*5801突變陽性率臨床應(yīng)用PCR69非布司他（Febuxostat）非嘌呤類抑制尿酸生成藥物口服后1h吸收率達(dá)到85%，半衰期8h經(jīng)過肝臟、腎臟雙通道代謝，49%經(jīng)腎臟排泄，45%經(jīng)肝臟代謝，輕中度CKD以及輕中度肝功能不全不需減量可用于對別嘌醇過敏、有腎結(jié)石、eGFR<30ml/min的CKD患者尿酸合成抑制劑——非布司他非布司他（Febuxostat）尿酸合成抑制劑——非布司他70非布司他作用機(jī)制非布司他(-)(-)(-)(-)次黃嘌呤黃嘌呤尿酸非布司他XO:黃嘌呤氧化酶XO:黃嘌呤氧化酶(-)嘌呤合成過程嘧啶合成過程別嘌醇(-)(-)OMPDC:乳清酸核苷酸脫羧酶PNP:嘌呤核苷磷酸化酶非布司他作用機(jī)制非布司他(-)(-)(-)(-)次黃嘌呤黃嘌71降尿酸治療對腎功能的影響臨床風(fēng)濕病雜志，2014，10，CLINRHEUMATOL[IF:1.696]降尿酸治療對腎功能的影響臨床風(fēng)濕病雜志，2014，10，CL727mg/dl，eGFR65.高尿酸血癥是CKD獨立危險因素，降尿酸可延緩腎病進(jìn)展經(jīng)過肝臟、腎臟雙通道代謝，49%經(jīng)腎臟排泄，45%經(jīng)肝臟代謝，輕中度CKD以及輕中度肝功能不全不需減量-非布司他40mg組高尿酸血癥(HUA)的潛在風(fēng)險苯溴馬隆組清除率和排泄分?jǐn)?shù)顯著增加；Ccr(ml/min/1.7mg/dl，eGFR65.每單位腎小球濾過體積的尿酸排泄率（EuaGF）苯溴馬隆(n=26)有心血管危險因素或心血管疾病或代謝性疾病，開始治療降尿酸藥物作用機(jī)制比較受試者△eGFR和△sUA的相關(guān)性FLua(mg/min/1.尿酸清除率（Cua）=Uv×Uua/Sua24hUua(mg/day/1.8ml/min隨訪5年降尿酸藥物作用機(jī)制比較Obermayr等觀察了21457例HUA患者研究目的降尿酸治療能否改善腎臟尿酸排泌功能以及改善腎功能？7mg/dl，eGFR65.研究目的降尿酸治療能否改善腎臟73標(biāo)本采集和腎臟排泌功能計算清晨空腹血+24小時尿液標(biāo)本基線肌酐清除率（Ccr）：CKD-EPI尿酸清除率（Cua）

=Uv×Uua/Sua腎小球尿酸濾過負(fù)荷（FLua）=Ccr×Sua尿酸排泄分?jǐn)?shù)（Feua）=(Uua×Scr)/(Sua×Ucr)×100每單位腎小球濾過體積的尿酸排泄率（EuaGF

）=Uua×Scr/Ucr計算公式抑制尿酸生成促排別嘌呤醇300mg/d非布司他40mg/d或80mg/d苯溴馬隆50mg/d規(guī)律治療>2個月開放試驗標(biāo)本采集和腎臟排泌功能計算清晨空腹血+24小時尿液標(biāo)本基線肌74對照組n=51痛風(fēng)組n=104年齡(years)47.08±15.1449.81±13.11Sua(mg/dl)4.64±1.179.36±1.51*Scr(mg/dl)0.84±0.180.99±0.13*Uua(mg/dl)39.96±19.8935.41±16.6524hUua(mg/day/1.73m2)408.36±157.37385.14±137.4024hUcr(mg/dl)71.32±28.3180.82±36.35Ccr(ml/min/1.73m2)103.78±19.0389.55±14.86*FLua(mg/min/1.73m2)4.78±1.418.42±2.30*Cua(ml/min/1.73m2)6.72±3.582.93±1.12*FEua(%)11.15±6.425.01±2.35*EuaGF(mg/dl/1.73m2)0.27±0.110.28±0.14Uua/Ucr0.58±0.250.46±0.20*研究結(jié)果一基線痛風(fēng)患者腎小球尿酸濾過負(fù)荷顯著增加，尿酸清除率和排泄分?jǐn)?shù)明顯低下對照組痛風(fēng)組年齡(years)47.08±15.1449.875XOIs(n=62)苯溴馬隆(n=26)治療前治療后治療前治療后Sua(mg/dl)9.76±1.575.76±1.93*8.03±0.775.74±1.91*Scr(mg/dl)1.00±0.130.96±0.14*0.96±0.120.96±0.1324hUua(mg/day/1.73m2)395.30±145.08238.37±166.18*368.57±134.76437.22±164.65Ccr(ml/min/1.73m2)89.11±14.1692.33±14.87*89.81±16.6391.00±16.72FLua(mg/min/1.73m2)8.76±2.395.37±2.30*7.20±1.935.22±1.77*Cua(ml/min/1.73m2)2.87±1.063.09±2.34*3.31±1.395.77±2.46*FEua(%)5.12±2.684.54±2.775.23±1.968.93±4.16*EuaGF(mg/dl/1.73m2)0.28±0.160.14±0.08*0.32±0.140.39±0.19Uua/Ucr0.49±0.230.26±0.14*0.43±0.140.49±0.18研究結(jié)果二

腎小球尿酸負(fù)荷均下降；苯溴馬隆組清除率和排泄分?jǐn)?shù)顯著增加；XOI組腎小球功能改善明顯*P<0.05EuaGF：

每單位腎小球濾過體積的尿酸排泄率XOIs(n=62)苯溴馬隆(n=26)治療前治76CONFIRMS研究（Ⅲ期）研究目的：比較非布司他與別嘌醇的療效及安全性，尤其是輕、中度腎損害(Clcr30-89ml/min，占65%)患者研究方法：納入血尿酸≥8mg/dl(480μmol/L)的2269例痛風(fēng)患者，隨訪6個月隨機(jī)分為三組：-非布司他40mg組-非布司他80mg組-別嘌醇組：300mg（輕、中度腎損害病人減量為200mg）Beckeretal.ArthritisResearch&Therapy2010,12:R63比較三組在試驗結(jié)束時血尿酸<6mg/dl(360μmol/L)的患者比例CONFIRMS研究（Ⅲ期）研究目的：比較非布司他與別嘌醇的77CONFIRMS研究結(jié)果（所有患者）78Beckeretal.ArthritisResearch&Therapy2010,12:R63P>0.05P<0.01對于所有患者，非布司他80mg組降尿酸的達(dá)標(biāo)率顯著優(yōu)于40mg組和別嘌醇組CONFIRMS研究結(jié)果（所有患者）32BeckeretCONFIRMS研究結(jié)果（CKD患者)79Beckeretal.ArthritisResearch&Therapy2010,12:R63P=0.021P<0.01對于輕中度CKD患者，非布司他40mg組和80mg組降尿酸的達(dá)標(biāo)率均顯著優(yōu)于別嘌醇組，而三組不良反應(yīng)無統(tǒng)計學(xué)差異CONFIRMS研究結(jié)果（CKD患者)33Beckeret研究目的：

評價痛風(fēng)患者長期服用非布司他降尿酸治療對于腎功能的影響評價指標(biāo)：

入組患者服用非布司他后，血尿酸和腎功能較基線的變化研究方法：

納入116例患者，平均SUA9.7mg/dl，eGFR

65.8ml/min隨訪5年

非布司他80mg/d，在第4-24w可調(diào)整為40~120mg/d，使SUA維持在

3~6mg/dlFOCUS研究研究目的：FOCUS研究80OMPDC:乳清酸核苷酸脫羧酶血尿酸<300μmol/L(5mg/dl)高尿酸血癥是CKD獨立危險因素，降尿酸可延緩腎病進(jìn)展苯溴馬隆(n=26)0mg/dl發(fā)生CKD風(fēng)險，男性增加1.Ccr(ml/min/1.FLua(mg/min/1.Hypertension,2001,38:1101-1106.XOIs(n=62)腎小球低灌注球后循環(huán)缺血高尿酸血癥治療流程圖—強調(diào)分層治療尿酸合成抑制劑——別嘌醇苯溴馬隆(n=26)降尿酸藥物作用機(jī)制比較高尿酸血癥治療流程圖—強調(diào)分層治療FLua(mg/min/1.高尿酸血癥(HUA)的潛在風(fēng)險每單位腎小球濾過體積的尿酸排泄率（EuaGF）入組患者服用非布司他后，血尿酸和腎功能較基線的變化Ccr(ml/min/1.高尿酸血癥治療流程圖—強調(diào)分層治療增加腎小球旁細(xì)胞腎素的表達(dá)FOCUS研究受試者血尿酸的變化49.7%（mg/dl）OMPDC:乳清酸核苷酸脫羧酶FOCUS研究受試者血尿酸的變81FOCUS研究受試者腎功能的變化FOCUS研究受試者腎功能的變化82受試者△eGFR和△sUA的相關(guān)性受試者△eGFR和△sUA的相關(guān)性83受試者△eGFR和△sUA的相關(guān)性生理性3<△sUA≤44<△sUA≤5△sUA>65<△sUA≤6△sUA≤3受試者△eGFR和△sUA的相關(guān)性生理性3<△sUA≤44<84尿酸酶（uricase）機(jī)理：生物合成的尿酸氧化酶將尿酸進(jìn)一步氧化為更易溶解的尿囊素等排出體外重組黃曲霉菌尿酸氧化酶（rasburicase）：拉布立酶聚乙二醇化重組尿酸氧化酶（PEG-uricase）聚乙二醇化尿酸特異性酶（Pegloticase）：培戈洛酶適用于重度高尿酸血癥、難治性痛風(fēng)，特別是腫瘤溶解綜合征患者促進(jìn)尿酸分解藥尿酸酶（uricase）促進(jìn)尿酸分解藥85合并癥：高血壓，糖耐量異?；蛱悄虿?，高脂血癥，冠心病，腦卒中，心力衰竭，腎功能異常05EuaGF：每單位腎小球濾過體積的尿酸排泄率酸排泌功能以及改善腎功能重組黃曲霉菌尿酸氧化酶（rasburicase）：拉布立酶對于輕中度CKD患者，非布司他40mg組和80mg組降尿酸的達(dá)標(biāo)率均顯著優(yōu)于別嘌醇組，而三組不良反應(yīng)無統(tǒng)計學(xué)差異FLua(mg/min/1.尿酸清除率和排泄分?jǐn)?shù)明顯低下JAmSocNephrol2008;19:2407–2413.受試者△eGFR和△sUA的相關(guān)性高尿酸血癥治療流程圖—強調(diào)分層治療FLua(mg/min/1.EuaGF(mg/dl/1.-別嘌醇組：300mg（輕、中度腎損害病人減量為200mg）FLua(mg/min/1.合并癥：高血壓，糖耐量異?；蛱悄虿?，高脂血癥，冠心病，腦卒中，心力衰竭，腎功能異常EuaGF(mg/dl/1.-非布司他40mg組高尿酸血癥治療流程圖—強調(diào)分層治療=Uua×Scr/Ucr血尿酸<360μmol/L(6mg/dl)0mg/dl發(fā)生CKD風(fēng)險，男性增加1.降尿酸靶目標(biāo)控制目標(biāo)血尿酸<360μmol/L(6mg/dl)有痛風(fēng)石者血尿酸<300μmol/L(5mg/dl)2006年歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟EULAR2012年美國風(fēng)濕病學(xué)會ACR合并癥：高血壓，糖耐量異?；蛱悄虿。咧Y，冠心病，腦卒中86降尿酸藥應(yīng)用療程2006年歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟EULAR和2012年美國風(fēng)濕病學(xué)會ACR主張：降尿酸治療是連續(xù)、長期的，甚至需終生接受治療必須使血尿酸維持在穩(wěn)定狀態(tài)（<360μmol/L）降尿酸藥應(yīng)用療程2006年歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟EULAR和201287合并癥：高血壓，糖耐量異?；蛱悄虿?，高脂血癥，冠心病，腦