心臟感染性疾病、瓣膜病和心肌病

第五節(jié)心臟感染性疾病一、感染性心內膜炎病原微生物直接侵襲心內膜尤其心瓣膜→心內膜炎病原微生物：細菌、立克次體、衣原體及真菌等，以細菌最多見分類

◆急性心內膜炎

◆亞急性心內膜炎（常見）

（一）急性感染性心內膜炎（acuteinfectiveendocarditis）

1.病因：致病力強的化膿菌，金黃色葡萄球菌（最常見）、溶血性鏈球菌等。2.部位：某一部位化膿性炎→抵抗力→入血→心內膜，多發(fā)于正常的心內膜,主要累及二尖瓣和主A瓣

3.病變：①急性化膿性的心瓣膜炎：疣狀贅生物（灰黃或淺綠色）→易脫落→遠處器官→感染性梗死和膿腫②易瓣膜潰瘍、穿孔→急性瓣膜功能不全4.結局50%↑→數日、數周內死亡（二）亞急性感染性心內膜炎subacutebacterialendocarditis,（SBE）常見：毒力較弱的草綠1.病原菌色鏈球菌其次：腸球菌、真菌、

立克次體等

2.特點：病原菌從機體內某一感染灶侵襲

入血，如扁桃體炎①牙周炎、咽喉炎等，特別是在手術

時，拔牙、心導管、心臟手術②多發(fā)生在已有瓣膜病變基礎上，風心病、先心病等③好發(fā)部位：二尖瓣和主A瓣3.病變特點（1）心臟①肉眼：瓣膜表面贅生物形成，大小不等,單個或多個,菜花狀,灰黃,污穢、質脆易脫落

②鏡下：贅生物→血小板、纖維素、菌

落、壞死組織、少量中性粒細胞及底部有肉芽和炎C浸潤③臨床：瓣膜口狹窄和/或關閉不全

→聽診雜音↘心力衰竭細菌毒素及贅生物脫落→栓子→動脈栓塞和血管炎栓塞部位：最多見于腦，其次為腎、脾→無菌性梗死

變態(tài)反應皮下小動脈炎→osler結節(jié)（指趾末節(jié)腹面，紅紫色，隆起，有壓痛）敗血癥發(fā)熱、脾臟腫大、白細胞、皮膚、粘膜出血點、眼底出血點→Roth點、貧血二、病毒性心肌炎由親心肌病毒感染引起的原發(fā)性心肌炎。柯薩奇B組感染最常見，其次為埃可病毒、腺病毒、流感病毒和風疹病毒等。這些病毒可通過T細胞介導的免疫反應直接殺傷心肌細胞。（一）病理變化早期：心肌細胞變性、壞死，間質多少不等淋巴細胞、單核巨噬細胞浸潤。嚴重者心肌細胞廣泛壞死，彌漫性淋巴細胞。單核巨噬細胞浸潤。晚期：可導致心肌間質纖維化，伴代償性心肌肥大及心腔擴張。（二）臨床病理聯系臨床表現取決于心肌損傷程度：心肌損傷輕者，癥狀不明顯，多數患者伴不同程度心律失常；心肌損傷嚴重者可出現心力衰竭；重癥者死亡率高，是40歲以下心源性猝死的主要原因之一。三、感染性心包炎感染性心包炎又稱感染性心外膜炎，是由病原微生物感染引起的心包臟層滲出性炎。感染性心包炎多由心臟或鄰近組織感染直接蔓延到心包所致；臨床所見心包炎以非感染性心包炎多見。感染性心包炎為滲出性炎，依據滲出物不同可分為漿液性、纖維素性、化膿性和出血性心包炎。臨床上表現為心前區(qū)不適或疼痛，心濁音界擴大，心音弱而遙遠，可聞及心包摩擦音。滲出物可吸收消散，如不能吸收可機化、粘連，形成縮窄性心包炎。第六節(jié)心瓣膜病

（valvularvitiumoftheheart）引起的心瓣膜器質性病變，表現為瓣膜口狹窄或關閉不全先天性發(fā)育異常概念：后天疾病病因：主要由風濕性心內膜炎和亞急性感染性心內膜炎引起，此外可由主動脈粥樣硬化、梅毒性主動脈炎或先天發(fā)育異常等引起。發(fā)生部位：最常累及二尖瓣，其次為主動脈瓣。一個瓣膜既有狹窄又有關閉不全稱為瓣膜雙病變。兩個或兩個以上瓣膜同時或先后受累稱為聯合瓣膜病。瓣膜口狹窄：瓣膜增厚、變硬、粘連→瓣膜不能充分敞開→血流通過障礙

瓣膜關閉不全：瓣膜增厚、卷曲、縮短或穿孔、破

裂→瓣膜口不能完全閉合→部分血液返流一、二尖瓣狹窄（mitralstenosis）

多數→風濕性心內膜炎少數→亞急性感染性心內膜炎

瓣葉間嚴重粘連→瓣膜口呈魚口狀,正常5cm2，狹窄1-2cm2

1.病因2.病變3.臨床

◆x-ray：倒置“梨形心”→三大一?。ㄗ笫摇?/p>

◆聽診：心尖部舒張期隆隆性雜音◆肺淤血、肺水腫：呼吸困難、紫紺、咳血性泡沫樣痰◆右心衰竭表現左房擴張瓣膜硬化左室萎縮二、二尖瓣關閉不全

（mitralinsufficiency）病因

◆常見→風濕性心內膜炎

◆少數→SBE2.臨床

◆x-ray：“球形心”→四室均增大

◆聽診：心尖→收縮期吹風性雜音

三、主A瓣狹窄

（aorticstenosis）1.病因常見：風濕性主A瓣膜炎少數：先天異?；駻S→瓣膜鈣化2.臨床x-ray：“靴形心”→左心室明顯肥厚,擴張聽診：主A瓣聽診區(qū)收縮期噴射樣雜音

四、主A瓣關閉不全

（aorticinsufficiency）1.病因常見：風濕性心內膜炎少數：主AAS，梅毒性主動脈炎2.臨床

水沖脈、血管槍擊音及頸A、毛細血管搏動主動脈聽診區(qū)，舒張期吹風樣雜音

第七節(jié)心肌病

（Cardiomyopathy）概念：原因不明的以心肌原發(fā)性病變?yōu)橹鞯囊活愋呐K病。分類:

擴張性、肥厚性和限制性心肌病三類。一、擴張性心肌病又稱充血性心肌病，最常見。約占90%。多見于20-50歲，男多于女。可能與機體自身免疫應答、遺傳、代謝異常及中毒等有關。病理變化心臟體積增大，重量增加，可達500-800g或更重（正常男＜350g，女＜300g）；心腔擴張，心室壁輕度肥厚或正常；心尖變薄呈鈍圓形，內膜可見附壁血栓。鏡下：肥大和萎縮的心肌細胞交錯排列，心肌間質纖維化，可見多數小瘢痕。臨床表現進行性心力衰竭，部分患者可發(fā)生猝死。二、肥厚性心肌病任何年齡均可發(fā)病，男女比例為2:1。

50%有家族史，呈常染色體顯性遺傳。

病理變化左心室顯著肥厚、室間隔顯著不勻稱肥厚。心肌細胞顯著肥大，排列紊亂，可見纖維化及大小不等的瘢痕。臨床表現舒張期充盈受限，左室流出道受阻，進行性心力衰竭并死亡；部分患者無自覺癥狀，在猝死后尸檢中被發(fā)現。三、限制性心肌病也稱心內膜心肌纖維化，此病少見。病理變化心室壁順應性低，心腔狹窄，可見附壁血栓。心室內膜和內膜下心肌進行性纖維化。臨床表現心室充盈受限、舒張期容量降低，出現心力衰竭和栓塞，少數可猝死。以心肌變性、壞死和瘢痕形成為主要病變特點的地方性心肌病，首先在黑龍江省克山縣發(fā)現而命名為克山病。后來發(fā)現該病主要流行在我國東北、西北、華北等山區(qū)和丘陵地區(qū)。病因不清，可能與缺硒有關。測評名詞解釋動脈粥樣硬化