骨科病例討論培訓課件

病歷摘要略病歷摘要略1補充病史現(xiàn)病史：摔倒時無頭暈、頭痛及意識障礙，無二便失禁；既往史：輔助檢查：補充病史現(xiàn)病史：摔倒時無頭暈、頭痛及意識障礙，2病例特點老年，超高齡男性職業(yè)1天前行走時摔倒，低能量損傷摔倒前無頭暈及意識障礙外傷史，右髖部著地傷后右髖部各方向主被動活動受限傷后右髖部疼痛傷后右下肢輕度屈曲、外旋及短縮畸形局部壓痛、縱向叩擊痛陽性既往高血壓及糖尿病史5年平日生活能自理吸煙及飲酒史40余年X線示右股骨頸骨折，移位明顯

病例特點老年，超高齡3考慮：進一步需要做哪些檢查考慮：進一步需要做哪些檢查4初步診斷初步診斷5定義：股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折特點：1，常見，約3.58%

2，老年，尤以女性較多（骨質(zhì)疏松）

3，不愈合率10％－20％（剪力較大），壞死率20％－40％（血供不良）老年人：多為間接暴力引起——低能量損傷。青壯年：則由直接暴力致傷——高能量損傷。定義：股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折老年人：多為間接暴力引6股骨頸解剖股骨頸解剖7按移位程度（Garden分類）滑動加壓螺釘（DHS)3，不愈合率10％－20％（剪力較大），壞死率20％－40％（血供不良）④關(guān)節(jié)囊切開減壓（平臥位）缺血性壞死、骨不愈合、延遲愈合、畸形愈合、骨生長發(fā)育障礙；Bryant三角底邊縮短110°~140°，平均127°。Bryant三角底邊縮短中間型：30°<Pauwels角<50°③多枚螺釘堅強固定患肢適當抬高，置于軟枕上（側(cè)臥位）（側(cè)臥位）墜積性肺炎、褥瘡、下肢深靜脈血栓形成、泌尿系感染；③多枚螺釘堅強固定3個月不負重，半年內(nèi)不丟拐患肢適當抬高，置于軟枕上3、有輕度屈曲、外旋、短縮畸形；中間型：30°<Pauwels角<50°Ward三角按移位程度（Garden分類）Ward三角8前傾角前傾角9前傾角股骨頸的長軸與股骨的冠狀形成的角度正常為12°~15°Anatomy前傾角股骨頸的長軸與股骨的冠狀形成的角度Anatomy10頸干角頸干角11110°~140°，平均127°。>140°髖外翻<110°髖內(nèi)翻Anatomy頸干角股骨頸長軸線與股骨干縱軸線之間的夾角Anatomy頸干角股骨頸長軸線與股骨干縱軸線之間的夾角12股骨頭的血供股骨頭的血供13①小凹動脈：閉孔動脈分支，股骨頭圓韌帶，1/20②股骨干滋養(yǎng)動脈升支③關(guān)節(jié)囊外動脈環(huán)：旋股內(nèi)、外側(cè)動脈的分支在股骨頸基底部形成動脈環(huán)，是主要血液供給來源，2/3－4/5Anatomy股骨頭的血供①小凹動脈：閉孔動脈分支，股骨頭圓韌帶，1/20Anatom14股骨頭的血供Anatomy旋股內(nèi)側(cè)動脈損傷是導致股骨頭缺血性壞死的主要因素。股骨頸囊外動脈環(huán)緊貼股骨頸表面，因此在股骨頸骨折移位時易發(fā)生損傷。股骨頭的血供Anatomy旋股內(nèi)側(cè)動脈損傷是導致股骨頭缺血性15分型分型16按骨折部位頭下型經(jīng)頸型基底型骨折類型及移位骨折近端血供越差按骨折部位頭下型經(jīng)頸型基底型骨折類型及移位骨折近端血供越差17按X線表現(xiàn)外展型：Pauwels角<30°穩(wěn)定中間型：30°

<Pauwels角<50°內(nèi)收型：Pauwels角>50°不穩(wěn)定骨折類型及移位按X線表現(xiàn)外展型：Pauwels角<30°穩(wěn)定骨折類型及18按移位程度（Garden分類）按移位程度：Ⅰ型：不完全骨折Ⅱ型：完全骨折，無移位Ⅲ型：完全骨折，部分移位Ⅳ型：完全骨折，完全移位骨折類型及移位按移位程度（Garden分類）按移位程度：骨折類型及移位19該病例分型？GardenIV型頭下型該病例分型？GardenIV型20臨床表現(xiàn)及診斷病史：外傷史

體征：

1.畸形：外旋畸形45°～60°。

2.疼痛：局部壓痛，軸向叩擊痛陽性。

3.患肢短縮：大轉(zhuǎn)子上移臨床表現(xiàn)及診斷病史：外傷史

體征：21股骨頸的長軸與股骨的冠狀形成的角度畸形：外旋畸形45°～60°。按移位程度（Garden分類）股骨頸的長軸與股骨的冠狀形成的角度Ⅲ型：完全骨折，部分移位麻醉過后，加強主被動功能鍛煉青壯年：則由直接暴力致傷——高能量損傷。因此也有人對此類骨折強調(diào)盡早手術(shù)，內(nèi)固定治療，特別是年輕病人和活動較多的老年人。牽引或防旋鞋：臥床8~12周，3月后扶拐不負重下地，6月棄拐行走。③多枚螺釘堅強固定90°中間型：30°<Pauwels角<50°墜積性肺炎、褥瘡、下肢深靜脈血栓形成、泌尿系感染；最佳為人工股骨頭置換術(shù)1天前行走時摔倒，低能量損傷3，不愈合率10％－20％（剪力較大），壞死率20％－40％（血供不良）麻醉過后，加強主被動功能鍛煉110°~140°，平均127°。休克、脂肪栓塞綜合征、臟器損傷、神經(jīng)血管損傷、骨筋膜室綜合征110°~140°，平均127°。Ⅱ型：完全骨折，無移位患肢短縮Bryant三角底邊縮短（平臥位）股骨大轉(zhuǎn)子頂端在Nelaton線之上（側(cè)臥位）股骨頸的長軸與股骨的冠狀形成的角度患肢短縮Bryant三角底22影像學檢查X片：骨盆正位，髖關(guān)節(jié)正側(cè)位螺旋CT三維重建MRI：隱匿性骨折影像學檢查X片：骨盆正位，髖關(guān)節(jié)正側(cè)位23老年女性，輕微外傷史，左髖疼痛，仍可負痛行走。X片：股骨頸的下方有很細小的硬化區(qū)MRI：股骨頸線性信號減弱診斷：股骨頸骨折FemoralNeckFracture老年女性，輕微外傷史，左髖疼痛，仍可負痛行走。Femoral24病例討論（二）診斷依據(jù)：

1、外傷史，屬于低能量損傷；2、疼痛；3、有輕度屈曲、外旋、短縮畸形；4、局部壓痛，軸向叩擊痛陽性；5、髖關(guān)節(jié)各方向主、被動活動受限；6、X光片表現(xiàn)為右股骨頸經(jīng)頸型骨折（GARDEN4型）；病例討論（二）診斷依據(jù)：25鑒別診斷：粗隆間骨折鑒別診斷：粗隆間骨折26按骨折線走形分型按骨折線走形分型27與轉(zhuǎn)子間骨折的鑒別股骨頸骨折股骨轉(zhuǎn)子間骨折外旋角度45°～60°90°局部腫脹常無明顯腫脹腫脹明顯瘀斑少見瘀斑常見瘀斑與轉(zhuǎn)子間骨折的鑒別股骨頸骨折股骨轉(zhuǎn)子間骨折外旋角度45°～28特點：1，常見，約3.傷后右髖部各方向主被動活動受限5、髖關(guān)節(jié)各方向主、被動活動受限；股骨頸的長軸與股骨的冠狀形成的角度定義：股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折畸形：外旋畸形45°～60°。1天前行走時摔倒，低能量損傷中間型：30°<Pauwels角<50°MRI：股骨頸線性信號減弱3、有輕度屈曲、外旋、短縮畸形；因此也有人對此類骨折強調(diào)盡早手術(shù)，內(nèi)固定治療，特別是年輕病人和活動較多的老年人。牽引或防旋鞋：臥床8~12周，3月后扶拐不負重下地，6月棄拐行走。FemoralNeckFracture墜積性肺炎、褥瘡、下肢深靜脈血栓形成、泌尿系感染；Bryant三角底邊縮短最佳為人工股骨頭置換術(shù)3、有輕度屈曲、外旋、短縮畸形；麻醉過后，加強主被動功能鍛煉視術(shù)式及穩(wěn)定性，2～7天扶雙拐下床活動摔倒前無頭暈及意識障礙治療治療方案選擇取決于

1.骨折部位

2.骨折移位程度

3.病人年齡特點：1，常見，約3.治療治療方案選擇取決于29保守治療：無明顯移位的外展“嵌插”型骨折或患者

不能耐受手術(shù)牽引或防旋鞋：臥床8~12周，3月后扶拐不負重下地，6月棄拐行走。保守治療：無明顯移位的外展“嵌插”型骨折或患者30骨折并發(fā)癥早期：休克、脂肪栓塞綜合征、臟器損傷、神經(jīng)血管損傷、骨筋膜室綜合征晚期：墜積性肺炎、褥瘡、下肢深靜脈血栓形成、泌尿系感染；骨化性肌炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬、骨質(zhì)疏松；缺血性壞死、骨不愈合、延遲愈合、畸形愈合、骨生長發(fā)育障礙；骨折并發(fā)癥早期：31保守治療骨折在早期有移位的可能，需定期復查床旁X片，如骨折有移位，股骨頭缺血壞死的危險性隨之增加，需改為手術(shù)治療。因此也有人對此類骨折強調(diào)盡早手術(shù)，內(nèi)固定治療，特別是年輕病人和活動較多的老年人。保守治療期間注意患者的護理，預防褥瘡、墜積性肺炎、泌尿道感染、深靜脈血栓形成等嚴重并發(fā)癥。保守治療骨折在早期有移位的可能，需定期復查床旁32手術(shù)治療適應癥禁忌癥手術(shù)治療適應癥33手術(shù)治療：移位不穩(wěn)定骨折人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：>65歲，有慢性疾病，骨質(zhì)條件不佳，股骨頭下型骨折，依從性差的患者手術(shù)治療：移位不穩(wěn)定骨折34股骨頸的長軸與股骨的冠狀形成的角度③多枚螺釘堅強固定按移位程度（Garden分類）定義：股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折1天前行走時摔倒，低能量損傷3個月不負重，半年內(nèi)不丟拐1天前行走時摔倒，低能量損傷視術(shù)式及穩(wěn)定性，2～7天扶雙拐下床活動特點：1，常見，約3.特點：1，常見，約3.老年人頭下型骨折、陳舊性骨折、骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死。3、有輕度屈曲、外旋、短縮畸形；X片：股骨頸的下方有很細小的硬化區(qū)中間型：30°<Pauwels角<50°外展中立位，“丁”字固定視術(shù)式及穩(wěn)定性，2～7天扶雙拐下床活動110°~140°，平均127°。略骨折在早期有移位的可能，需定期復查床旁X片，如骨折有移位，股骨頭缺血壞死的危險性隨之增加，需改為手術(shù)治療。按移位程度（Garden分類）術(shù)前需要哪些準備？術(shù)前檢查術(shù)前討論備血股骨頸的長軸與股骨的冠狀形成的角度術(shù)前需要哪些準備？術(shù)前檢查35空心釘空心釘36人工股骨頭置換術(shù)人工股骨頭置換術(shù)37人工關(guān)節(jié)置換術(shù)

老年人頭下型骨折、陳舊性骨折、骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死。人工全髖關(guān)節(jié)置換人工股骨頭置換55-65骨質(zhì)疏松明顯人工關(guān)節(jié)置換術(shù)

老年人頭下型骨折、陳舊性骨折、骨折不愈合或股38滑動加壓螺釘（DHS)滑動加壓螺釘（DHS)39加壓式內(nèi)固定加壓式內(nèi)固定40年輕人股骨頸骨折（20~40）不愈合及壞死率更高治療原則①急診手術(shù)(傷后12小時之內(nèi))

②一定理解剖復位，必要時切開復位。③多枚螺釘堅強固定④關(guān)節(jié)囊切開減壓不愈合早發(fā)現(xiàn)，早拯救

年輕人股骨頸骨折（20~40）不愈合及壞死率更高41本院病例本院病例42治療選擇：最佳為人工股骨頭置換術(shù)治療選擇：43術(shù)后處理外展中立位，“丁”字固定患肢適當抬高，置于軟枕上麻醉過后，加強主被動功能鍛煉24小時后逐漸坐起視術(shù)式及穩(wěn)定性，2～7天扶雙拐下床活動術(shù)后處理外展中立位，“丁”字固定44X片：骨盆正位，髖關(guān)節(jié)正側(cè)位牽引或防旋鞋：臥床8~12周，3月后扶拐不負重下地，6月棄拐行走。Ⅳ型：完全骨折，完全移位6、X光片表現(xiàn)為右股骨頸經(jīng)頸型骨折（GARDEN4型）；3個月不負重，半年內(nèi)不丟拐老年人：多為間接暴力引起——低能量損傷。麻醉過后，加強主被動功能鍛煉中間型：30°<Pauwels角<50°3、有輕度屈曲、外旋、短縮畸形；麻醉過后，加強主被動功能鍛煉3、有輕度屈曲、外旋、短縮畸形；視術(shù)式及穩(wěn)定性，2～7天扶雙拐下床活動骨折愈合后，半年拍片復查，隨訪5年3，不愈合率10％－20％（剪力較大），壞死率20％－40％（血供不良）現(xiàn)病史：摔倒時無頭暈、頭痛及意識障礙，無二便失禁；3、有輕度屈曲、外旋、短縮畸形；55-65骨質(zhì)疏松明顯110°~140°，平均127°。麻醉過后，加強主被動功能鍛煉按移位程度（Garden分類）護理要點：1、全麻術(shù)后常規(guī)；2、骨折常規(guī)；3、并發(fā)癥的預防；4、并存疾病的治療；5、患肢體位、康復訓練及指導。X片：骨盆正位，髖關(guān)節(jié)正側(cè)位護理要點：1、全麻術(shù)后常規(guī)；45并發(fā)癥及骨折愈合標準并發(fā)癥及骨折愈合標準46并發(fā)癥不愈合股骨頭壞死假體周圍感染假體脫位假體松動使用壽命并發(fā)癥不愈合47隨訪3個月不負重，半年內(nèi)不丟拐6個月內(nèi)每1~1.5月拍片復查骨折愈合后，半年拍片復查，隨訪5年隨訪3個月不負重，半年內(nèi)不丟拐48總結(jié)解剖特點：血供臨床特點治療方法選擇康復并發(fā)癥總結(jié)解剖特點：血供49

點評點評50病歷摘要略病歷摘要略51定義：股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折特點：1，常見，約3.58%

2，老年，尤以女性較多（骨質(zhì)疏松）

3，不愈合率10％－20％（剪力較大），壞死率20％－40％（血供不良）老年人：多為間接暴力引起——低能量損傷。青壯年：則由直接暴力致傷——高能量損傷。定義：股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折老年人：多為間接暴力引52按骨折部位頭下型經(jīng)頸型基底型骨折類型及移位骨折近端血供越差按骨折部位頭下型經(jīng)頸型基底型骨折類型及移位骨折近端血供越差53臨床表現(xiàn)及診斷病史：外傷史

體征：

1.畸形：外旋畸形45°～60°。

2.疼痛：局部壓痛，軸向叩擊痛陽性。

3.患肢短縮：大轉(zhuǎn)子上移臨床表現(xiàn)及診斷病史：外傷史

體征：54鑒別診斷：粗隆間骨折鑒別診斷：粗隆間骨折55手術(shù)治療適應癥禁忌癥手術(shù)治療適應癥56術(shù)后處理外展中立位，“丁”字固定患肢適當抬高，置于軟枕上麻醉過后，加強主被動功能鍛煉24小時后逐漸坐起視術(shù)式及穩(wěn)定性，2～7天扶雙拐下床活動術(shù)后處理外展中立位，“丁”字固定57Ⅲ型：完全骨折，部分移位最佳為人工股骨頭置換術(shù)股骨頸長軸線與股骨干縱軸線之間的夾角股骨頸的長軸與股骨的冠狀形成的角度③多枚螺釘堅強固定3個月不負重，半年內(nèi)不丟拐麻醉過后，加強主被動功能鍛煉最佳為人工股骨頭置換術(shù)現(xiàn)病史：摔倒時無頭暈、頭痛及意識障礙，無二便失禁；麻醉過后，加強主被動功能鍛煉患肢適當抬高，置于軟枕上3，不愈合率10％－20％（剪力較大），壞死率20％－40％（血供不良）麻醉過后，加強主被動功能鍛煉墜積性肺炎、褥瘡、下肢深靜脈血栓形成、泌尿系感染；滑動加壓螺釘（DHS)特點：1，常見，約3.（側(cè)臥位）Ⅲ型：完全骨折，部分移位麻醉過后，加強主被動功能鍛煉骨化性肌炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬、骨質(zhì)疏松；MRI：股骨頸線性信號減弱隨訪3個月不負重，半年內(nèi)不丟拐6個月內(nèi)每1~1.5月拍片復查骨折愈合后，半年拍片復查，隨訪5年Ⅲ型：完全骨折，部分移位隨訪3個月不負重，半年內(nèi)不丟拐58病歷摘要略病歷摘要略59補充病史現(xiàn)病史：摔倒時無頭暈、頭痛及意識障礙，無二便失禁；既往史：輔助檢查：補充病史現(xiàn)病史：摔倒時無頭暈、頭痛及意識障礙，60病例特點老年，超高齡男性職業(yè)1天前行走時摔倒，低能量損傷摔倒前無頭暈及意識障礙外傷史，右髖部著地傷后右髖部各方向主被動活動受限傷后右髖部疼痛傷后右下肢輕度屈曲、外旋及短縮畸形局部壓痛、縱向叩擊痛陽性既往高血壓及糖尿病史5年平日生活能自理吸煙及飲酒史40余年X線示右股骨頸骨折，移位明顯

病例特點老年，超高齡61考慮：進一步需要做哪些檢查考慮：進一步需要做哪些檢查62初步診斷初步診斷63定義：股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折特點：1，常見，約3.58%

2，老年，尤以女性較多（骨質(zhì)疏松）

3，不愈合率10％－20％（剪力較大），壞死率20％－40％（血供不良）老年人：多為間接暴力引起——低能量損傷。青壯年：則由直接暴力致傷——高能量損傷。定義：股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折老年人：多為間接暴力引64股骨頸解剖股骨頸解剖65按移位程度（Garden分類）滑動加壓螺釘（DHS)3，不愈合率10％－20％（剪力較大），壞死率20％－40％（血供不良）④關(guān)節(jié)囊切開減壓（平臥位）缺血性壞死、骨不愈合、延遲愈合、畸形愈合、骨生長發(fā)育障礙；Bryant三角底邊縮短110°~140°，平均127°。Bryant三角底邊縮短中間型：30°<Pauwels角<50°③多枚螺釘堅強固定患肢適當抬高，置于軟枕上（側(cè)臥位）（側(cè)臥位）墜積性肺炎、褥瘡、下肢深靜脈血栓形成、泌尿系感染；③多枚螺釘堅強固定3個月不負重，半年內(nèi)不丟拐患肢適當抬高，置于軟枕上3、有輕度屈曲、外旋、短縮畸形；中間型：30°<Pauwels角<50°Ward三角按移位程度（Garden分類）Ward三角66前傾角前傾角67前傾角股骨頸的長軸與股骨的冠狀形成的角度正常為12°~15°Anatomy前傾角股骨頸的長軸與股骨的冠狀形成的角度Anatomy68頸干角頸干角69110°~140°，平均127°。>140°髖外翻<110°髖內(nèi)翻Anatomy頸干角股骨頸長軸線與股骨干縱軸線之間的夾角Anatomy頸干角股骨頸長軸線與股骨干縱軸線之間的夾角70股骨頭的血供股骨頭的血供71①小凹動脈：閉孔動脈分支，股骨頭圓韌帶，1/20②股骨干滋養(yǎng)動脈升支③關(guān)節(jié)囊外動脈環(huán)：旋股內(nèi)、外側(cè)動脈的分支在股骨頸基底部形成動脈環(huán)，是主要血液供給來源，2/3－4/5Anatomy股骨頭的血供①小凹動脈：閉孔動脈分支，股骨頭圓韌帶，1/20Anatom72股骨頭的血供Anatomy旋股內(nèi)側(cè)動脈損傷是導致股骨頭缺血性壞死的主要因素。股骨頸囊外動脈環(huán)緊貼股骨頸表面，因此在股骨頸骨折移位時易發(fā)生損傷。股骨頭的血供Anatomy旋股內(nèi)側(cè)動脈損傷是導致股骨頭缺血性73分型分型74按骨折部位頭下型經(jīng)頸型基底型骨折類型及移位骨折近端血供越差按骨折部位頭下型經(jīng)頸型基底型骨折類型及移位骨折近端血供越差75按X線表現(xiàn)外展型：Pauwels角<30°穩(wěn)定中間型：30°

<Pauwels角<50°內(nèi)收型：Pauwels角>50°不穩(wěn)定骨折類型及移位按X線表現(xiàn)外展型：Pauwels角<30°穩(wěn)定骨折類型及76按移位程度（Garden分類）按移位程度：Ⅰ型：不完全骨折Ⅱ型：完全骨折，無移位Ⅲ型：完全骨折，部分移位Ⅳ型：完全骨折，完全移位骨折類型及移位按移位程度（Garden分類）按移位程度：骨折類型及移位77該病例分型？GardenIV型頭下型該病例分型？GardenIV型78臨床表現(xiàn)及診斷病史：外傷史

體征：

1.畸形：外旋畸形45°～60°。

2.疼痛：局部壓痛，軸向叩擊痛陽性。

3.患肢短縮：大轉(zhuǎn)子上移臨床表現(xiàn)及診斷病史：外傷史

體征：79股骨頸的長軸與股骨的冠狀形成的角度畸形：外旋畸形45°～60°。按移位程度（Garden分類）股骨頸的長軸與股骨的冠狀形成的角度Ⅲ型：完全骨折，部分移位麻醉過后，加強主被動功能鍛煉青壯年：則由直接暴力致傷——高能量損傷。因此也有人對此類骨折強調(diào)盡早手術(shù)，內(nèi)固定治療，特別是年輕病人和活動較多的老年人。牽引或防旋鞋：臥床8~12周，3月后扶拐不負重下地，6月棄拐行走。③多枚螺釘堅強固定90°中間型：30°<Pauwels角<50°墜積性肺炎、褥瘡、下肢深靜脈血栓形成、泌尿系感染；最佳為人工股骨頭置換術(shù)1天前行走時摔倒，低能量損傷3，不愈合率10％－20％（剪力較大），壞死率20％－40％（血供不良）麻醉過后，加強主被動功能鍛煉110°~140°，平均127°。休克、脂肪栓塞綜合征、臟器損傷、神經(jīng)血管損傷、骨筋膜室綜合征110°~140°，平均127°。Ⅱ型：完全骨折，無移位患肢短縮Bryant三角底邊縮短（平臥位）股骨大轉(zhuǎn)子頂端在Nelaton線之上（側(cè)臥位）股骨頸的長軸與股骨的冠狀形成的角度患肢短縮Bryant三角底80影像學檢查X片：骨盆正位，髖關(guān)節(jié)正側(cè)位螺旋CT三維重建MRI：隱匿性骨折影像學檢查X片：骨盆正位，髖關(guān)節(jié)正側(cè)位81老年女性，輕微外傷史，左髖疼痛，仍可負痛行走。X片：股骨頸的下方有很細小的硬化區(qū)MRI：股骨頸線性信號減弱診斷：股骨頸骨折FemoralNeckFracture老年女性，輕微外傷史，左髖疼痛，仍可負痛行走。Femoral82病例討論（二）診斷依據(jù)：

1、外傷史，屬于低能量損傷；2、疼痛；3、有輕度屈曲、外旋、短縮畸形；4、局部壓痛，軸向叩擊痛陽性；5、髖關(guān)節(jié)各方向主、被動活動受限；6、X光片表現(xiàn)為右股骨頸經(jīng)頸型骨折（GARDEN4型）；病例討論（二）診斷依據(jù)：83鑒別診斷：粗隆間骨折鑒別診斷：粗隆間骨折84按骨折線走形分型按骨折線走形分型85與轉(zhuǎn)子間骨折的鑒別股骨頸骨折股骨轉(zhuǎn)子間骨折外旋角度45°～60°90°局部腫脹常無明顯腫脹腫脹明顯瘀斑少見瘀斑常見瘀斑與轉(zhuǎn)子間骨折的鑒別股骨頸骨折股骨轉(zhuǎn)子間骨折外旋角度45°～86特點：1，常見，約3.傷后右髖部各方向主被動活動受限5、髖關(guān)節(jié)各方向主、被動活動受限；股骨頸的長軸與股骨的冠狀形成的角度定義：股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折畸形：外旋畸形45°～60°。1天前行走時摔倒，低能量損傷中間型：30°<Pauwels角<50°MRI：股骨頸線性信號減弱3、有輕度屈曲、外旋、短縮畸形；因此也有人對此類骨折強調(diào)盡早手術(shù)，內(nèi)固定治療，特別是年輕病人和活動較多的老年人。牽引或防旋鞋：臥床8~12周，3月后扶拐不負重下地，6月棄拐行走。FemoralNeckFracture墜積性肺炎、褥瘡、下肢深靜脈血栓形成、泌尿系感染；Bryant三角底邊縮短最佳為人工股骨頭置換術(shù)3、有輕度屈曲、外旋、短縮畸形；麻醉過后，加強主被動功能鍛煉視術(shù)式及穩(wěn)定性，2～7天扶雙拐下床活動摔倒前無頭暈及意識障礙治療治療方案選擇取決于

1.骨折部位

2.骨折移位程度

3.病人年齡特點：1，常見，約3.治療治療方案選擇取決于87保守治療：無明顯移位的外展“嵌插”型骨折或患者

不能耐受手術(shù)牽引或防旋鞋：臥床8~12周，3月后扶拐不負重下地，6月棄拐行走。保守治療：無明顯移位的外展“嵌插”型骨折或患者88骨折并發(fā)癥早期：休克、脂肪栓塞綜合征、臟器損傷、神經(jīng)血管損傷、骨筋膜室綜合征晚期：墜積性肺炎、褥瘡、下肢深靜脈血栓形成、泌尿系感染；骨化性肌炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬、骨質(zhì)疏松；缺血性壞死、骨不愈合、延遲愈合、畸形愈合、骨生長發(fā)育障礙；骨折并發(fā)癥早期：89保守治療骨折在早期有移位的可能，需定期復查床旁X片，如骨折有移位，股骨頭缺血壞死的危險性隨之增加，需改為手術(shù)治療。因此也有人對此類骨折強調(diào)盡早手術(shù)，內(nèi)固定治療，特別是年輕病人和活動較多的老年人。保守治療期間注意患者的護理，預防褥瘡、墜積性肺炎、泌尿道感染、深靜脈血栓形成等嚴重并發(fā)癥。保守治療骨折在早期有移位的可能，需定期復查床旁90手術(shù)治療適應癥禁忌癥手術(shù)治療適應癥91手術(shù)治療：移位不穩(wěn)定骨折人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：>65歲，有慢性疾病，骨質(zhì)條件不佳，股骨頭下型骨折，依從性差的患者手術(shù)治療：移位不穩(wěn)定骨折92股骨頸的長軸與股骨的冠狀形成的角度③多枚螺釘堅強固定按移位程度（Garden分類）定義：股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折1天前行走時摔倒，低能量損傷3個月不負重，半年內(nèi)不丟拐1天前行走時摔倒，低能量損傷視術(shù)式及穩(wěn)定性，2～7天扶雙拐下床活動特點：1，常見，約3.特點：1，常見，約3.老年人頭下型骨折、陳舊性骨折、骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死。3、有輕度屈曲、外旋、短縮畸形；X片：股骨頸的下方有很細小的硬化區(qū)中間型：30°<Pauwels角<50°外展中立位，“丁”字固定視術(shù)式及穩(wěn)定性，2～7天扶雙拐下床活動110°~140°，平均127°。略骨折在早期有移位的可能，需定期復查床旁X片，如骨折有移位，股骨頭缺血壞死的危險性隨之增加，需改為手術(shù)治療。按移位程度（Garden分類）術(shù)前需要哪些準備？術(shù)前檢查術(shù)前討論備血股骨頸的長軸與股骨的冠狀形成的角度術(shù)前需要哪些準備？術(shù)前檢查93空心釘空心釘94人工股骨頭置換術(shù)人工股骨頭置換術(shù)95人工關(guān)節(jié)置換術(shù)

老年人頭下型骨折、陳舊性骨折、骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死。人工全髖關(guān)節(jié)置換人工股骨頭置換55-65骨質(zhì)疏松明顯人工關(guān)節(jié)置換術(shù)

老年人頭下型骨折、陳舊性骨折、骨折不愈合或股96滑動加壓螺釘（DHS)滑動加壓螺釘（DHS)97加壓式內(nèi)固定加壓式內(nèi)固定98年輕人股骨頸骨折（20~40）不愈合及壞死率更高治療原則①急診手術(shù)(傷后12小時之內(nèi))

②一定理解剖復位，必要時切開復位。③多枚螺釘堅強固定④關(guān)節(jié)囊切開減壓不愈合早發(fā)現(xiàn)，早拯救

年輕人股骨頸骨折（20~40）不愈合及壞死率更高99本院病例本院病例100治療選擇：最佳為人工股骨頭置換術(shù)治療選擇：101術(shù)后處理外展中立位，“丁”字固定患肢適當抬高，置于軟枕上麻醉過后，加強主被動功能鍛煉24小時后逐漸坐起視術(shù)式及穩(wěn)定性，2～7天扶雙拐下床活動術(shù)后處理外展中立位，“丁”字固定102X片：骨盆正位，髖關(guān)節(jié)正側(cè)位牽引或防旋鞋：臥床8~12周，3月后扶拐不負重下地，6月棄拐行走。Ⅳ型：完全骨折，完全移位6、X光片表現(xiàn)為右股骨頸經(jīng)頸型骨折（GARDEN4型）；3個月不負重，半年內(nèi)不丟拐老年人：多為間接暴力引起——低能量損傷。麻醉過后，加強主被動功能鍛煉中間型：30°<Pauwels角<50°3、有輕度屈曲、外旋、短縮畸形；麻醉過后，加強主被動功能鍛煉3、有輕度屈曲、外旋、短縮畸形；視術(shù)式及穩(wěn)定性，2～7天扶雙拐下床活動骨折愈合后，半年拍片復查，隨訪5年3，不愈合率10％－20％（剪力較大），壞死率20％－40％（血供不良）現(xiàn)病史：摔倒時無頭暈、頭痛及意識障礙，無二便失禁；3、有輕度屈曲、外旋、短縮畸形；55-65骨質(zhì)疏松明顯110°~140°，平均127°。麻醉過后，加強主被動功能鍛煉按移位程度（Garden分類）護理要點：1、全麻術(shù)后常規(guī)；2、