牙髓病和根尖周病治療概述課件

第十七章牙髓病和根尖周病治療概述1第十七章牙髓病和根尖周病治療概述1學(xué)習(xí)要點(diǎn)

牙髓及根尖周病的治療原則和應(yīng)急處理橡皮章隔離法、局部麻醉的常用方法及牙髓失活法牙髓病及根尖周病的治療計(jì)劃熟悉掌握掌握了解2學(xué)習(xí)要點(diǎn)牙髓及根尖周病的治療原則和應(yīng)急處理橡皮章隔離法、局第一節(jié)治療原則與治療計(jì)劃如何解決治療問題及其處理的準(zhǔn)則計(jì)劃就是為達(dá)到目的所采取得步驟與方法3第一節(jié)治療原則與治療計(jì)劃如何解決治療問題及其處理的準(zhǔn)則3第一節(jié)治療原則與治療計(jì)劃一、治療原則（一）保存活髓營(yíng)養(yǎng)、防御、感覺、形成功能；恒牙早期病變、年輕恒牙盡量保存活髓（二）保存患牙修復(fù)能力有限，去髓。牙周維持營(yíng)養(yǎng)。維持牙列完整，維持咀嚼功能。牙體變脆，建議冠部修復(fù)保護(hù)。4第一節(jié)治療原則與治療計(jì)劃一、治療原則4二治療計(jì)劃治療計(jì)劃應(yīng)根據(jù)患牙的程度、位置、鄰近解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，患者的依從性，就診時(shí)機(jī)、醫(yī)護(hù)人員的經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)療設(shè)備和器械來制定。5二治療計(jì)劃治療計(jì)劃應(yīng)根據(jù)患牙的程度、位置、鄰近解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)(一)治療程序緩解患牙疼痛，去除感染物，控制急性癥狀；全面查體和治療。1控制急性牙髓炎的疼痛和根尖周的疼痛2完成主訴患牙的牙髓病治療3拔出無保留價(jià)值的患牙4治療其它患牙5治療其它牙髓病患牙，再處理根管治療失敗的患牙6開展牙周病治療7進(jìn)行修復(fù)治療治療應(yīng)根據(jù)患牙條件、患者的健康狀況、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)能力進(jìn)行設(shè)計(jì)，特別重視主訴患牙的治療。6(一)治療程序緩解患牙疼痛，去除感染物，控制急性癥狀；全面查（二）術(shù)前談話治療前的交流，告知病情、治療情況、治療程序、治療結(jié)果、治療中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥—告知應(yīng)全面，應(yīng)特別告訴患者治療的時(shí)間和需要的醫(yī)療花費(fèi)。治療應(yīng)建立在患者知情的基礎(chǔ)上，成年患者和未成年人的監(jiān)護(hù)人可以選擇治療或者放棄。告知內(nèi)容1治療的失敗不可避免性2術(shù)中后可能出現(xiàn)的疼痛及其治療措施3活髓治療后如出現(xiàn)疼痛應(yīng)及時(shí)復(fù)診，調(diào)整治療計(jì)劃4牙髓病治療后的冠修復(fù)保護(hù)的必要性。7（二）術(shù)前談話治療前的交流，告知病情、治療情況、治療程序、治（三）病例選擇治療前全面分析病例，了解患者及患牙的狀態(tài)，明確治療的必要性和可行性，選擇有效的治療方法一患者狀態(tài)包括心理和生理狀態(tài)，對(duì)治療的依從性、復(fù)雜性做出初步判斷。（一）生理狀態(tài)1年齡兒童的隨意性；老年患者的交流困難，健忘，牙體解剖的增齡性變化2健康狀況（1）心血管患者心內(nèi)科會(huì)診緩解精神壓力與焦慮，無痛治療；控制感染；6個(gè)月內(nèi)心肌梗死患者不適宜牙髓病治療。（2）出血性疾病血液內(nèi)會(huì)診控制出血根管外科前抗纖溶治療（3）糖尿病防止休克的發(fā)生注意操作時(shí)間根尖感染的難控性（4）癌癥放療后齲壞提高患者生存質(zhì)量（5）艾滋病、肝炎防止交叉感染（6）妊娠控制感染、無痛治療（7）過敏反應(yīng)抗組胺藥應(yīng)用8（三）病例選擇治療前全面分析病例，了解患者及患牙的狀態(tài)，明確（三）病例選擇二心理狀態(tài)1恐懼安慰并告知不良后果2焦慮不合作表現(xiàn):經(jīng)常貽誤時(shí)間，不按時(shí)復(fù)診；緊張的觀看醫(yī)生的操作，坐立不安；手掌冰涼、冰冷、大汗淋漓。了解既往史，控制情緒。交流、藥物（地西泮）3心理性疼痛主訴牙痛和頜面部疼痛，無器質(zhì)性病變--神經(jīng)官能癥；不要輕易用藥和手患者家屬情緒影響。9（三）病例選擇二心理狀態(tài)9第二節(jié)病例選擇三患牙的選擇判斷牙髓治療的難度和可行性（一）可操作性1牙長(zhǎng)度異常前牙一般19-25mm，后牙18-20mm；長(zhǎng)度＞25mm或＜15mm均為異常。考慮操作的難度，器械的選擇和使用2根管形態(tài)異常過度彎曲或s型根管，根尖孔發(fā)育未完成的患牙3根管數(shù)目異常多根管及側(cè)枝根管，避免遺漏4髓腔鈣化根管顯微鏡、螯合劑、超聲預(yù)備5牙根吸收X線，預(yù)后不良6鄰近組織結(jié)構(gòu)注意上頜竇、鼻腔、頦孔、下頜神經(jīng)管等。7相關(guān)的影響因素牙的位置、萌出方向、張口度及合型可能影響操作的難度10第二節(jié)病例選擇三患牙的選擇10第二節(jié)病例選擇

（二）可修復(fù)性盡可能的保留患牙，無保留價(jià)值時(shí)無需進(jìn)行牙髓病的治療。（三）牙周情況視牙周情況決定，牙槽骨殘留少，Ⅲ度松動(dòng)患牙預(yù)后差（四）既往治療史超充、塑化治療后，再次發(fā)生炎癥，治療困難（五）保留價(jià)值殘冠、殘根，請(qǐng)修復(fù)科會(huì)診；無保留價(jià)值時(shí)應(yīng)拔除。11第二節(jié)病例選擇

（二）可修復(fù)性11第三節(jié)術(shù)前感染控制無菌術(shù)（aseptictechnicque）采用物理和化學(xué)方法殺滅和清除治療環(huán)境中和器械上的病原微生物，可切斷傳播途徑，防止微生物進(jìn)入人體及其它物品的操作技術(shù)。可以為牙髓病治療取得良好效果。一、術(shù)區(qū)的隔離采用的方法有簡(jiǎn)易棉卷法、橡皮障法。1棉卷隔離法常用，須與吸唾器聯(lián)用；優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單，花費(fèi)低；缺點(diǎn)：效果差，兒童較難。2橡皮障法12第三節(jié)術(shù)前感染控制無菌術(shù)（aseptictechnic橡皮障隔離術(shù)利用橡皮布的彈性，打孔后套在牙頸部作為屏障，使接受治療的牙冠與口腔隔離的一種隔濕方法。13橡皮障隔離術(shù)利用橡皮布的彈性，打孔后套在牙頸部作為屏障，使接提供最佳的視野、獲得良好的操作空間控制舌、唇、粘膜等軟組織阻止唾液、齦溝液、血液的污染保護(hù)患者，避免不必要的器械傷害提高治療效率防止器械、牙碎片、血液、沖洗液的吸入防止醫(yī)源性交叉感染橡皮障隔離術(shù)的優(yōu)點(diǎn)14提供最佳的視野、獲得良好的操作空間橡皮障隔離術(shù)的優(yōu)點(diǎn)14橡皮防水障

（RubberDam）組成橡皮布(rubbersheet)打孔器(rubberdampunch)橡皮障夾(clamp)橡皮障鉗(forceps)橡皮障支架(frame)15橡皮防水障

（RubberDam）組成橡皮布(rubber橡皮布(rubbersheet)不同厚度(薄、中、厚、特厚）兩種大小125mm×125mm150mm×150mm多種顏色黑、綠、黃、灰、藍(lán)16橡皮布(rubbersheet)不同厚度黑、綠、黃、灰、打孔器(rubberdampunch)簡(jiǎn)易打孔器帶轉(zhuǎn)盤打孔器（0.5-2mm不等）17打孔器(rubberdampunch)簡(jiǎn)易打孔器17打孔器(rubberdampunch)18打孔器(rubberdampunch)18橡皮障夾(clamp)弓部喙部與牙四點(diǎn)接觸，保持穩(wěn)定，防止損傷翼部撐大孔并套入患牙，隔離牙齦組織，暴露治療牙19橡皮障夾(clamp)弓部19橡皮障夾(clamp)20橡皮障夾(clamp)20橡皮障夾(clamp)位置：夾的弓部遠(yuǎn)離術(shù)區(qū)隔離多個(gè)牙，夾放在離中線最遠(yuǎn)的牙21橡皮障夾(clamp)位置：夾的弓部遠(yuǎn)離術(shù)區(qū)21橡皮障鉗(forceps)上鉗孔用于安放、調(diào)整和去除橡皮障夾22橡皮障鉗(forceps)上鉗孔用于安放、調(diào)整和去除橡皮障橡皮障支架(frame)支撐和固定金屬、塑料X線片用塑料的U形、卵圓形23橡皮障支架(frame)支撐和固定23橡皮障隔離術(shù)24橡皮障隔離術(shù)24橡皮防水障的使用25橡皮防水障的使用25橡皮防水障的使用步驟安裝前準(zhǔn)備打孔就位固定拆除26橡皮防水障的使用步驟安裝前準(zhǔn)備261.安裝前的準(zhǔn)備選擇合適的橡皮布大小完全蓋住口腔上緣不要蓋住鼻孔下緣達(dá)頦下部厚度一般選擇中、厚2種

去除患牙軟垢、結(jié)石271.安裝前的準(zhǔn)備選擇合適的橡皮布去除患牙軟垢、結(jié)石2安裝前的準(zhǔn)備選擇合適的橡皮障夾檢查打孔器是否鋒利用牙線檢查鄰面情況磨光尖銳牙尖28安裝前的準(zhǔn)備選擇合適的橡皮障夾282.打孔孔的定位橡皮障的定位孔的定位292.打孔孔的定位29孔的數(shù)目按牙位、治療的牙數(shù)、齲壞的部位決定。單顆牙、Ⅰ類洞1個(gè)2顆牙、Ⅱ、Ⅲ類洞2-3個(gè)≥3顆牙

比治療牙數(shù)多1-2個(gè)前牙（易脫落）常須打2-3個(gè)孔2.打孔30孔的數(shù)目2.打孔30孔的大小依牙齒的大小而定，磨牙應(yīng)有較大的孔以防放置時(shí)橡皮布撕裂。轉(zhuǎn)盤式打孔器可調(diào)（孔直徑：0.5-2mm）孔間距取決于牙間隙寬度約5mm為宜2.打孔31孔的大小2.打孔31打孔注意事項(xiàng)：確保打孔針與切割臺(tái)上所選擇的孔吻合打孔請(qǐng)勿太用力打完孔以后，一定要將橡皮布拉過打孔針

32打孔注意事項(xiàng)：3233333.橡皮障的安裝就位343.橡皮障的安裝就位34簡(jiǎn)易法(rubberfirst)將橡皮障套入需隔離牙處借助牙線將橡皮障推向牙頸部、并使其就位用橡皮障夾鉗將橡皮障夾固定到牙頸部.橡皮障支架展開橡皮障35簡(jiǎn)易法(rubberfirst)將橡皮障套入需隔離牙處借3636無翼橡皮障夾法橡皮障夾置于待隔離牙上將橡皮障經(jīng)打孔處套入障夾弓部，向喙部移動(dòng)直至孔的邊緣至喙部下方將橡皮障撐薄或用牙線將其壓入牙鄰面接觸區(qū)，用探針將橡皮障從頰舌面推向齦方，完全暴露牙冠橡皮障支架展開橡皮障37無翼橡皮障夾法橡皮障夾置于待隔離牙上將橡皮障經(jīng)打孔處套入障夾有翼橡皮障夾法將橡皮障夾安放在橡皮布上用橡皮障夾鉗將套了橡皮布的橡皮障夾放在待就位牙頸部將橡皮布?jí)喝豚徝娼佑|區(qū)，再調(diào)整頰舌面的橡皮障橡皮障支架展開橡皮布BowtechniqueWingtechnique38有翼橡皮障夾法將橡皮障夾安放在橡皮布上用橡皮障夾鉗將套了橡皮Bowtechnique124339Bowtechnique1243394040

方法多種，根據(jù)臨床實(shí)際情況及個(gè)人習(xí)慣選擇適合的夾板和安裝方法。41方法多種，根據(jù)臨床實(shí)際情況及個(gè)人習(xí)慣選擇適合的夾板和安就位固定的注意事項(xiàng)：夾就位時(shí)注意保護(hù)牙齦夾的弓部位于術(shù)區(qū)遠(yuǎn)中側(cè)先放夾的腭側(cè)夾口并保持與牙齒接觸,然后放置頰側(cè)夾口，最后達(dá)到夾與牙的4點(diǎn)接觸牙冠不全的患牙、有烤瓷冠或瓷面的患牙避免安放障夾橡皮布應(yīng)緊緊包裹牙頸部，達(dá)到隔濕作用42就位固定的注意事項(xiàng)：夾就位時(shí)注意保護(hù)牙齦424.橡皮障的拆除徹底清潔局部區(qū)域剪斷/去除牙間的結(jié)扎線用橡皮障鉗去除橡皮障夾從頰側(cè)拉伸橡皮障，剪斷牙間的連接部分（多顆牙）去除橡皮障和橡皮障支架檢查是否存留橡皮障碎片，用牙線或探針去除沖洗、漱口434.橡皮障的拆除徹底清潔局部區(qū)域434444橡皮障安置的注意事項(xiàng)（總結(jié)）1定位打孔垂直線和水平線4象限上、下牙弓位置標(biāo)記足夠邊緣孔的邊緣整齊大小合適2橡皮障的安放確定牙間隙張力適中覆蓋口腔3防止?jié)B漏厚度適合邊緣整齊破損修復(fù)4橡皮障夾的放置合適的橡皮障夾片5橡皮障夾的選用

S-G型夾6預(yù)先修復(fù)牙體組織部分修復(fù)缺損部分牙體45橡皮障安置的注意事項(xiàng)（總結(jié)）1定位打孔垂直線和水平線二器械的清洗、消毒和滅菌方法1清洗去除外來物水和清潔劑先多以超聲清洗機(jī)車針、擴(kuò)大針等器械以多酶溶液浸泡2消毒滅活非芽孢微生物達(dá)到無害化狀態(tài)多采用物理消毒干熱或濕熱軸承、軸芯、風(fēng)輪須加注油后，醫(yī)用酒精擦拭、消毒3滅菌消滅所有微生物的過程主要有預(yù)真空壓力蒸汽滅菌、干熱160度、環(huán)氧乙烷、輻射滅菌、等離子等46二器械的清洗、消毒和滅菌方法1清洗去除外來物水和清三滅菌程序的檢測(cè)1工藝監(jiān)測(cè)對(duì)滅菌過程壓力、溫度、持續(xù)時(shí)間的檢測(cè)2化學(xué)檢測(cè)化學(xué)指示劑，查看顏色改變每次檢測(cè)3生物監(jiān)測(cè)選用較強(qiáng)的非致病性細(xì)菌芽孢或酶每周一次47三滅菌程序的檢測(cè)1工藝監(jiān)測(cè)對(duì)滅菌過程壓力、溫度、持續(xù)時(shí)四基本防護(hù)措施存在的感染源：唾液、血液、創(chuàng)口分泌物、齲壞的組織、治療器械、手機(jī)氣霧等1醫(yī)護(hù)人員的個(gè)人防護(hù)洗刷手、一次性用品、工作服、護(hù)目鏡、手套。2患者的防護(hù)橡皮障、漱口劑-0.02%醋酸氯己定、0.12%葡萄糖酸氯己定、胸巾3工作環(huán)境的防護(hù)護(hù)士的準(zhǔn)備、一次性防護(hù)膜、少走動(dòng)、通風(fēng)、300-500mg/L含氯或含溴消毒劑的使用。48四基本防護(hù)措施存在的感染源：唾液、血液、創(chuàng)口分泌物、齲壞的第四節(jié)疼痛的控制一麻醉方法1局部麻醉法局部浸潤(rùn)、阻滯麻醉、牙周韌帶麻醉、牙髓內(nèi)麻醉、骨內(nèi)麻醉可用于根尖周炎患者、血液病、牙疼的定位、輔助麻醉注意事項(xiàng)：注意劃傷、藥液外漏、操作仔細(xì)具體的操作方法：見口外

49第四節(jié)疼痛的控制一麻醉方法49第四節(jié)疼痛的控制二失活法使用化學(xué)藥物制劑風(fēng)雨牙髓創(chuàng)面，使牙髓組織壞死失去活力的方法。適用于：麻醉劑過敏、局麻醉效果不佳的患者常用劑型：多聚甲醛和金屬砷（一）多聚甲醛失活劑主要成分為多聚甲醛、適量的表面麻醉劑-丁卡因和氮酮多聚甲醛作用于牙髓，使血管平滑肌麻痹，擴(kuò)張，血運(yùn)障礙，血栓形成，牙髓壞死。凝固蛋白，使壞死牙髓保持無菌干化，封藥時(shí)間為2周。50第四節(jié)疼痛的控制二失活法50（一）多聚甲醛失活劑

二操作步驟1術(shù)前說明目的、作用、時(shí)間、復(fù)診的必要2暴露牙髓露髓的大小、操作的快慢、腐質(zhì)的保留3置失活劑干燥、止血、適量4暫封窩洞失活劑的位置、壓力、洞的大小、封閉效果-牙齦、牙周51（一）多聚甲醛失活劑

二操作步驟51第五節(jié)應(yīng)急處理目的-即刻減壓止痛1開髓引流減壓、摘髓；單根牙初步預(yù)備，有無咬合高點(diǎn)急行根尖周炎避開腫脹部位；減輕震動(dòng)；沖洗及沖洗液的選擇；放置棉球；1-2天后復(fù)診

2切開排膿4-5天時(shí)，階段選擇，穿刺抽取，引流

3去除刺激去除刺激物，沖洗，安撫或重新封藥

4調(diào)合磨改多用于根尖周炎

5消炎止痛口服、封閉、理療、鎮(zhèn)痛劑52第五節(jié)應(yīng)急處理目的-即刻減壓止痛52第十八章活髓保存與根尖誘導(dǎo)成形術(shù)泰山醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)院53第十八章活髓保存與根尖53第十八章活髓保存與根尖誘導(dǎo)成形術(shù)第一節(jié)蓋髓術(shù)是一種保存活髓的方法，即在接近牙髓的牙本質(zhì)表面或已暴露的牙髓創(chuàng)面上，覆蓋能使牙髓組織恢復(fù)的制劑，以保護(hù)牙髓，消除病變。又可分為直接蓋髓術(shù)與間接蓋髓術(shù)。54第十八章活髓保存與根尖誘導(dǎo)成形術(shù)第一節(jié)蓋髓術(shù)54第一節(jié)蓋髓術(shù)一、直接蓋髓術(shù)：用藥物覆蓋牙髓暴露處，以保護(hù)牙髓、保存牙髓活力的方法，可用于外傷性露髓、機(jī)械性露髓和齲源性露髓的治療。

55第一節(jié)蓋髓術(shù)一、直接蓋髓術(shù)：用藥物覆蓋牙髓暴露處，以保護(hù)牙㈠原理01牙髓細(xì)胞在受到刺激后可能分化為成牙本質(zhì)細(xì)胞樣細(xì)胞，促進(jìn)受損的牙髓愈合。將蓋髓劑覆蓋在暴露的牙髓創(chuàng)面上可以消除感染和炎癥，保護(hù)牙髓組織，使其恢復(fù)健康。02為避免牙髓繼續(xù)鈣化或發(fā)生內(nèi)吸收，直接蓋髓治療后，只要根尖孔發(fā)育完成，隨即進(jìn)行根管治療。56㈠原理56㈡適應(yīng)證⒈根尖孔尚未發(fā)育完全，因機(jī)械性或外傷性露髓的年輕恒牙。⒉根尖已發(fā)育完全，機(jī)械性或外傷性露髓，穿髓孔直徑不超過0.5mm的恒牙。㈢禁忌證⒈因齲露髓的乳牙。⒉臨床檢查有不可復(fù)性牙髓炎或根尖周炎表現(xiàn)的患牙。57㈡適應(yīng)證57㈣蓋髓劑⒈蓋髓劑應(yīng)具備的性質(zhì)⑴能促進(jìn)牙髓組織修復(fù)再生；⑵對(duì)牙髓組織具有較好的生物相容性；⑶有較強(qiáng)的殺菌或抑菌作用；⑷有較強(qiáng)的滲透作用；⑸有消炎作用；⑹藥效穩(wěn)定持久；⑺便于操作。氫氧化鈣是最具療效的蓋髓劑之一。58㈣蓋髓劑58⒉常用的蓋髓劑⑴氫氧化鈣呈堿性，pH值為9～12，可中和炎癥所產(chǎn)生的酸性產(chǎn)物，有利于消除炎癥和減輕疼痛。誘導(dǎo)形成硬組織。具有一定的抗菌作用。⑵氧化鋅丁香油粘固劑常用的蓋髓劑，多用于間接蓋髓。丁香酚具有鎮(zhèn)痛作用，可以安撫緩解牙髓疼痛癥狀。氧化鋅丁香油粘固劑硬固前呈酸性，能夠抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，并可與牙本質(zhì)緊密貼合，提供良好的邊緣密閉性能。59⒉常用的蓋髓劑59㈤操作步驟⒈制備洞形，清除齲壞組織⒉放置蓋髓劑⒊療效觀察60㈤操作步驟60㈥預(yù)后與轉(zhuǎn)歸⒈年齡⒉牙髓暴露的類型⒊牙髓暴露的范圍⒋牙髓暴露的位置⒌牙髓暴露的時(shí)間⒍邊緣滲漏⒎全身因素61㈥預(yù)后與轉(zhuǎn)歸61第十七章牙髓病和根尖周病治療概述62第十七章牙髓病和根尖周病治療概述1學(xué)習(xí)要點(diǎn)

牙髓及根尖周病的治療原則和應(yīng)急處理橡皮章隔離法、局部麻醉的常用方法及牙髓失活法牙髓病及根尖周病的治療計(jì)劃熟悉掌握掌握了解63學(xué)習(xí)要點(diǎn)牙髓及根尖周病的治療原則和應(yīng)急處理橡皮章隔離法、局第一節(jié)治療原則與治療計(jì)劃如何解決治療問題及其處理的準(zhǔn)則計(jì)劃就是為達(dá)到目的所采取得步驟與方法64第一節(jié)治療原則與治療計(jì)劃如何解決治療問題及其處理的準(zhǔn)則3第一節(jié)治療原則與治療計(jì)劃一、治療原則（一）保存活髓營(yíng)養(yǎng)、防御、感覺、形成功能；恒牙早期病變、年輕恒牙盡量保存活髓（二）保存患牙修復(fù)能力有限，去髓。牙周維持營(yíng)養(yǎng)。維持牙列完整，維持咀嚼功能。牙體變脆，建議冠部修復(fù)保護(hù)。65第一節(jié)治療原則與治療計(jì)劃一、治療原則4二治療計(jì)劃治療計(jì)劃應(yīng)根據(jù)患牙的程度、位置、鄰近解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，患者的依從性，就診時(shí)機(jī)、醫(yī)護(hù)人員的經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)療設(shè)備和器械來制定。66二治療計(jì)劃治療計(jì)劃應(yīng)根據(jù)患牙的程度、位置、鄰近解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)(一)治療程序緩解患牙疼痛，去除感染物，控制急性癥狀；全面查體和治療。1控制急性牙髓炎的疼痛和根尖周的疼痛2完成主訴患牙的牙髓病治療3拔出無保留價(jià)值的患牙4治療其它患牙5治療其它牙髓病患牙，再處理根管治療失敗的患牙6開展牙周病治療7進(jìn)行修復(fù)治療治療應(yīng)根據(jù)患牙條件、患者的健康狀況、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)能力進(jìn)行設(shè)計(jì)，特別重視主訴患牙的治療。67(一)治療程序緩解患牙疼痛，去除感染物，控制急性癥狀；全面查（二）術(shù)前談話治療前的交流，告知病情、治療情況、治療程序、治療結(jié)果、治療中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥—告知應(yīng)全面，應(yīng)特別告訴患者治療的時(shí)間和需要的醫(yī)療花費(fèi)。治療應(yīng)建立在患者知情的基礎(chǔ)上，成年患者和未成年人的監(jiān)護(hù)人可以選擇治療或者放棄。告知內(nèi)容1治療的失敗不可避免性2術(shù)中后可能出現(xiàn)的疼痛及其治療措施3活髓治療后如出現(xiàn)疼痛應(yīng)及時(shí)復(fù)診，調(diào)整治療計(jì)劃4牙髓病治療后的冠修復(fù)保護(hù)的必要性。68（二）術(shù)前談話治療前的交流，告知病情、治療情況、治療程序、治（三）病例選擇治療前全面分析病例，了解患者及患牙的狀態(tài)，明確治療的必要性和可行性，選擇有效的治療方法一患者狀態(tài)包括心理和生理狀態(tài)，對(duì)治療的依從性、復(fù)雜性做出初步判斷。（一）生理狀態(tài)1年齡兒童的隨意性；老年患者的交流困難，健忘，牙體解剖的增齡性變化2健康狀況（1）心血管患者心內(nèi)科會(huì)診緩解精神壓力與焦慮，無痛治療；控制感染；6個(gè)月內(nèi)心肌梗死患者不適宜牙髓病治療。（2）出血性疾病血液內(nèi)會(huì)診控制出血根管外科前抗纖溶治療（3）糖尿病防止休克的發(fā)生注意操作時(shí)間根尖感染的難控性（4）癌癥放療后齲壞提高患者生存質(zhì)量（5）艾滋病、肝炎防止交叉感染（6）妊娠控制感染、無痛治療（7）過敏反應(yīng)抗組胺藥應(yīng)用69（三）病例選擇治療前全面分析病例，了解患者及患牙的狀態(tài)，明確（三）病例選擇二心理狀態(tài)1恐懼安慰并告知不良后果2焦慮不合作表現(xiàn):經(jīng)常貽誤時(shí)間，不按時(shí)復(fù)診；緊張的觀看醫(yī)生的操作，坐立不安；手掌冰涼、冰冷、大汗淋漓。了解既往史，控制情緒。交流、藥物（地西泮）3心理性疼痛主訴牙痛和頜面部疼痛，無器質(zhì)性病變--神經(jīng)官能癥；不要輕易用藥和手患者家屬情緒影響。70（三）病例選擇二心理狀態(tài)9第二節(jié)病例選擇三患牙的選擇判斷牙髓治療的難度和可行性（一）可操作性1牙長(zhǎng)度異常前牙一般19-25mm，后牙18-20mm；長(zhǎng)度＞25mm或＜15mm均為異常。考慮操作的難度，器械的選擇和使用2根管形態(tài)異常過度彎曲或s型根管，根尖孔發(fā)育未完成的患牙3根管數(shù)目異常多根管及側(cè)枝根管，避免遺漏4髓腔鈣化根管顯微鏡、螯合劑、超聲預(yù)備5牙根吸收X線，預(yù)后不良6鄰近組織結(jié)構(gòu)注意上頜竇、鼻腔、頦孔、下頜神經(jīng)管等。7相關(guān)的影響因素牙的位置、萌出方向、張口度及合型可能影響操作的難度71第二節(jié)病例選擇三患牙的選擇10第二節(jié)病例選擇

（二）可修復(fù)性盡可能的保留患牙，無保留價(jià)值時(shí)無需進(jìn)行牙髓病的治療。（三）牙周情況視牙周情況決定，牙槽骨殘留少，Ⅲ度松動(dòng)患牙預(yù)后差（四）既往治療史超充、塑化治療后，再次發(fā)生炎癥，治療困難（五）保留價(jià)值殘冠、殘根，請(qǐng)修復(fù)科會(huì)診；無保留價(jià)值時(shí)應(yīng)拔除。72第二節(jié)病例選擇

（二）可修復(fù)性11第三節(jié)術(shù)前感染控制無菌術(shù)（aseptictechnicque）采用物理和化學(xué)方法殺滅和清除治療環(huán)境中和器械上的病原微生物，可切斷傳播途徑，防止微生物進(jìn)入人體及其它物品的操作技術(shù)?？梢詾檠浪璨≈委熑〉昧己眯ЧＲ?、術(shù)區(qū)的隔離采用的方法有簡(jiǎn)易棉卷法、橡皮障法。1棉卷隔離法常用，須與吸唾器聯(lián)用；優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單，花費(fèi)低；缺點(diǎn)：效果差，兒童較難。2橡皮障法73第三節(jié)術(shù)前感染控制無菌術(shù)（aseptictechnic橡皮障隔離術(shù)利用橡皮布的彈性，打孔后套在牙頸部作為屏障，使接受治療的牙冠與口腔隔離的一種隔濕方法。74橡皮障隔離術(shù)利用橡皮布的彈性，打孔后套在牙頸部作為屏障，使接提供最佳的視野、獲得良好的操作空間控制舌、唇、粘膜等軟組織阻止唾液、齦溝液、血液的污染保護(hù)患者，避免不必要的器械傷害提高治療效率防止器械、牙碎片、血液、沖洗液的吸入防止醫(yī)源性交叉感染橡皮障隔離術(shù)的優(yōu)點(diǎn)75提供最佳的視野、獲得良好的操作空間橡皮障隔離術(shù)的優(yōu)點(diǎn)14橡皮防水障

（RubberDam）組成橡皮布(rubbersheet)打孔器(rubberdampunch)橡皮障夾(clamp)橡皮障鉗(forceps)橡皮障支架(frame)76橡皮防水障

（RubberDam）組成橡皮布(rubber橡皮布(rubbersheet)不同厚度(薄、中、厚、特厚）兩種大小125mm×125mm150mm×150mm多種顏色黑、綠、黃、灰、藍(lán)77橡皮布(rubbersheet)不同厚度黑、綠、黃、灰、打孔器(rubberdampunch)簡(jiǎn)易打孔器帶轉(zhuǎn)盤打孔器（0.5-2mm不等）78打孔器(rubberdampunch)簡(jiǎn)易打孔器17打孔器(rubberdampunch)79打孔器(rubberdampunch)18橡皮障夾(clamp)弓部喙部與牙四點(diǎn)接觸，保持穩(wěn)定，防止損傷翼部撐大孔并套入患牙，隔離牙齦組織，暴露治療牙80橡皮障夾(clamp)弓部19橡皮障夾(clamp)81橡皮障夾(clamp)20橡皮障夾(clamp)位置：夾的弓部遠(yuǎn)離術(shù)區(qū)隔離多個(gè)牙，夾放在離中線最遠(yuǎn)的牙82橡皮障夾(clamp)位置：夾的弓部遠(yuǎn)離術(shù)區(qū)21橡皮障鉗(forceps)上鉗孔用于安放、調(diào)整和去除橡皮障夾83橡皮障鉗(forceps)上鉗孔用于安放、調(diào)整和去除橡皮障橡皮障支架(frame)支撐和固定金屬、塑料X線片用塑料的U形、卵圓形84橡皮障支架(frame)支撐和固定23橡皮障隔離術(shù)85橡皮障隔離術(shù)24橡皮防水障的使用86橡皮防水障的使用25橡皮防水障的使用步驟安裝前準(zhǔn)備打孔就位固定拆除87橡皮防水障的使用步驟安裝前準(zhǔn)備261.安裝前的準(zhǔn)備選擇合適的橡皮布大小完全蓋住口腔上緣不要蓋住鼻孔下緣達(dá)頦下部厚度一般選擇中、厚2種

去除患牙軟垢、結(jié)石881.安裝前的準(zhǔn)備選擇合適的橡皮布去除患牙軟垢、結(jié)石2安裝前的準(zhǔn)備選擇合適的橡皮障夾檢查打孔器是否鋒利用牙線檢查鄰面情況磨光尖銳牙尖89安裝前的準(zhǔn)備選擇合適的橡皮障夾282.打孔孔的定位橡皮障的定位孔的定位902.打孔孔的定位29孔的數(shù)目按牙位、治療的牙數(shù)、齲壞的部位決定。單顆牙、Ⅰ類洞1個(gè)2顆牙、Ⅱ、Ⅲ類洞2-3個(gè)≥3顆牙

比治療牙數(shù)多1-2個(gè)前牙（易脫落）常須打2-3個(gè)孔2.打孔91孔的數(shù)目2.打孔30孔的大小依牙齒的大小而定，磨牙應(yīng)有較大的孔以防放置時(shí)橡皮布撕裂。轉(zhuǎn)盤式打孔器可調(diào)（孔直徑：0.5-2mm）孔間距取決于牙間隙寬度約5mm為宜2.打孔92孔的大小2.打孔31打孔注意事項(xiàng)：確保打孔針與切割臺(tái)上所選擇的孔吻合打孔請(qǐng)勿太用力打完孔以后，一定要將橡皮布拉過打孔針

93打孔注意事項(xiàng)：3294333.橡皮障的安裝就位953.橡皮障的安裝就位34簡(jiǎn)易法(rubberfirst)將橡皮障套入需隔離牙處借助牙線將橡皮障推向牙頸部、并使其就位用橡皮障夾鉗將橡皮障夾固定到牙頸部.橡皮障支架展開橡皮障96簡(jiǎn)易法(rubberfirst)將橡皮障套入需隔離牙處借9736無翼橡皮障夾法橡皮障夾置于待隔離牙上將橡皮障經(jīng)打孔處套入障夾弓部，向喙部移動(dòng)直至孔的邊緣至喙部下方將橡皮障撐薄或用牙線將其壓入牙鄰面接觸區(qū)，用探針將橡皮障從頰舌面推向齦方，完全暴露牙冠橡皮障支架展開橡皮障98無翼橡皮障夾法橡皮障夾置于待隔離牙上將橡皮障經(jīng)打孔處套入障夾有翼橡皮障夾法將橡皮障夾安放在橡皮布上用橡皮障夾鉗將套了橡皮布的橡皮障夾放在待就位牙頸部將橡皮布?jí)喝豚徝娼佑|區(qū)，再調(diào)整頰舌面的橡皮障橡皮障支架展開橡皮布BowtechniqueWingtechnique99有翼橡皮障夾法將橡皮障夾安放在橡皮布上用橡皮障夾鉗將套了橡皮Bowtechnique1243100Bowtechnique12433910140

方法多種，根據(jù)臨床實(shí)際情況及個(gè)人習(xí)慣選擇適合的夾板和安裝方法。102方法多種，根據(jù)臨床實(shí)際情況及個(gè)人習(xí)慣選擇適合的夾板和安就位固定的注意事項(xiàng)：夾就位時(shí)注意保護(hù)牙齦夾的弓部位于術(shù)區(qū)遠(yuǎn)中側(cè)先放夾的腭側(cè)夾口并保持與牙齒接觸,然后放置頰側(cè)夾口，最后達(dá)到夾與牙的4點(diǎn)接觸牙冠不全的患牙、有烤瓷冠或瓷面的患牙避免安放障夾橡皮布應(yīng)緊緊包裹牙頸部，達(dá)到隔濕作用103就位固定的注意事項(xiàng)：夾就位時(shí)注意保護(hù)牙齦424.橡皮障的拆除徹底清潔局部區(qū)域剪斷/去除牙間的結(jié)扎線用橡皮障鉗去除橡皮障夾從頰側(cè)拉伸橡皮障，剪斷牙間的連接部分（多顆牙）去除橡皮障和橡皮障支架檢查是否存留橡皮障碎片，用牙線或探針去除沖洗、漱口1044.橡皮障的拆除徹底清潔局部區(qū)域4310544橡皮障安置的注意事項(xiàng)（總結(jié)）1定位打孔垂直線和水平線4象限上、下牙弓位置標(biāo)記足夠邊緣孔的邊緣整齊大小合適2橡皮障的安放確定牙間隙張力適中覆蓋口腔3防止?jié)B漏厚度適合邊緣整齊破損修復(fù)4橡皮障夾的放置合適的橡皮障夾片5橡皮障夾的選用

S-G型夾6預(yù)先修復(fù)牙體組織部分修復(fù)缺損部分牙體106橡皮障安置的注意事項(xiàng)（總結(jié)）1定位打孔垂直線和水平線二器械的清洗、消毒和滅菌方法1清洗去除外來物水和清潔劑先多以超聲清洗機(jī)車針、擴(kuò)大針等器械以多酶溶液浸泡2消毒滅活非芽孢微生物達(dá)到無害化狀態(tài)多采用物理消毒干熱或濕熱軸承、軸芯、風(fēng)輪須加注油后，醫(yī)用酒精擦拭、消毒3滅菌消滅所有微生物的過程主要有預(yù)真空壓力蒸汽滅菌、干熱160度、環(huán)氧乙烷、輻射滅菌、等離子等107二器械的清洗、消毒和滅菌方法1清洗去除外來物水和清三滅菌程序的檢測(cè)1工藝監(jiān)測(cè)對(duì)滅菌過程壓力、溫度、持續(xù)時(shí)間的檢測(cè)2化學(xué)檢測(cè)化學(xué)指示劑，查看顏色改變每次檢測(cè)3生物監(jiān)測(cè)選用較強(qiáng)的非致病性細(xì)菌芽孢或酶每周一次108三滅菌程序的檢測(cè)1工藝監(jiān)測(cè)對(duì)滅菌過程壓力、溫度、持續(xù)時(shí)四基本防護(hù)措施存在的感染源：唾液、血液、創(chuàng)口分泌物、齲壞的組織、治療器械、手機(jī)氣霧等1醫(yī)護(hù)人員的個(gè)人防護(hù)洗刷手、一次性用品、工作服、護(hù)目鏡、手套。2患者的防護(hù)橡皮障、漱口劑-0.02%醋酸氯己定、0.12%葡萄糖酸氯己定、胸巾3工作環(huán)境的防護(hù)護(hù)士的準(zhǔn)備、一次性防護(hù)膜、少走動(dòng)、通風(fēng)、300-500mg/L含氯或含溴消毒劑的使用。109四基本防護(hù)措施存在的感染源：唾液、血液、創(chuàng)口分泌物、齲壞的第四節(jié)疼痛的控制一麻醉方法1局部麻醉法局部浸潤(rùn)、阻滯麻醉、牙周韌帶麻醉、牙髓內(nèi)麻醉、骨內(nèi)麻醉可用于根尖周炎患者、血液病、牙疼的定位、輔助麻醉注意事項(xiàng)：注意劃傷、藥液外漏、操作仔細(xì)具體的操作方法：見口外

110第四節(jié)疼痛的控制一麻醉方法49第四節(jié)疼痛的控制二失活法使用化學(xué)藥物制劑風(fēng)雨牙髓創(chuàng)面，使牙髓組織壞死失去活力的方法。適用于：麻醉劑過敏、局麻醉效果不佳的患者常用劑型：多聚甲醛和金屬砷（一）多聚甲醛失活劑主要成分為多聚甲醛、適量的表面麻醉劑-丁卡因和氮酮多聚甲醛作用于牙髓，使血管平滑肌麻痹，擴(kuò)張，血運(yùn)障礙