兒童糖尿病酮癥酸中毒的治療課件

兒童糖尿病酮癥酸中毒的治療

兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2009年版)解讀哈爾濱市兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科兒童糖尿病酮癥酸中毒的治療

兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(21臨床實(shí)例：女孩，８歲，因腹痛5天、呼吸困難１天入院。病程中腹痛明顯，曾有非噴射性嘔吐、于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予洗腸，腹部彩超未見(jiàn)異常，靜點(diǎn)抗生素過(guò)程中，患兒腹痛明顯，家長(zhǎng)要求停藥，于家中給予扎風(fēng)后，呼吸困難明顯，故來(lái)我院。追問(wèn)家長(zhǎng)否認(rèn)糖尿病史，無(wú)糖尿病家族史，家長(zhǎng)回憶近日飲水多，尿量多。入院查體：R32次/分，BP136/80mmHg，體重20kg。意識(shí)朦朧，呼吸深大。消瘦，皮膚干燥，彈性差，眼窩凹陷，口唇干紅。球結(jié)膜無(wú)水腫。心率131次/分，肝脾未觸及。入院急檢血?dú)夥治觯篜H6.84，BE測(cè)不出，血糖27.8mmol/L.病情判斷？醫(yī)生判斷！護(hù)士的動(dòng)作！制定治療方案？如何預(yù)防、處理可能突發(fā)情況？臨床實(shí)例：女孩，８歲，因腹痛5天、呼吸困難１天入院。病程中腹2糖尿病酮癥酸中毒(DKA)是以高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒為特征的一組癥候群。DKA是糖尿病患兒血循環(huán)中胰島素缺乏/胰島素抵抗，反調(diào)節(jié)激素增加，導(dǎo)致代謝紊亂進(jìn)展，病情不斷加重的結(jié)果，是兒童糖尿病最常見(jiàn)的死亡原因之一。糖尿病酮癥酸中毒(DKA)是以高血糖、高血酮、酮尿、脫水、3DKA的臨床表現(xiàn)通常表現(xiàn)為：(1)多飲、多食、多尿、消瘦（體重減少），（三多一少）、脫水（皮膚彈性，眼窩凹陷，無(wú)尿）；(2)深大/嘆氣樣呼吸，呼氣有酮味及口唇櫻紅；(3)惡心、嘔吐、腹痛，可類(lèi)似急腹癥；(4)進(jìn)行性意識(shí)障礙或喪失；(5)WBC增多或核左移；{WBC27.3*10^9↑}(6)血清淀粉酶非特異性增高；{血淀粉酶811*↑（30-110）}(7)合并感染時(shí)可發(fā)熱。DKA的臨床表現(xiàn)通常表現(xiàn)為：4DKA診斷的生化標(biāo)準(zhǔn)血糖>11.1mmol/L，靜脈血PH<7.3，或血HC03-<15mmol/L，酮血癥和酮尿癥。

(靜脈血?dú)釶H6.84，HC03-:3.0↓)兒童偶爾可見(jiàn)血糖正常范圍的DKA。DKA診斷的生化標(biāo)準(zhǔn)血糖>11.1mmol/L，靜脈血PH<5DKA嚴(yán)重程度分度輕度：PH<7.3，或HC03-<15mmol/L中度：PH<7.2，或HC03-<10mmol/L重度：PH<7.1，或HC03-<5mmol/L

(PH6.84,HC03-:3.0mmol/L)DKA嚴(yán)重程度分度輕度：PH<7.3，或HC03-<15m6DKA的治療中心內(nèi)容：補(bǔ)液和小劑量胰島素應(yīng)用;避免相關(guān)的并發(fā)癥，注意識(shí)別和處理突發(fā)事件;處理流程:國(guó)際兒童青少年糖尿病學(xué)會(huì)方案。DKA的治療中心內(nèi)容：補(bǔ)液和小劑量胰島素應(yīng)用;7(ISPAD)方案國(guó)際兒童青少年糖尿病學(xué)會(huì)(ISPAD)方案8DKA的治療補(bǔ)液治療1．估計(jì)脫水程度:輕度脫水：口干，可按50ml/kg口服補(bǔ)液；中度脫水：口干，皮膚彈性差，眼窩凹陷，按體重的5％～7％計(jì)算補(bǔ)液量；重度脫水：常伴休克表現(xiàn)(血清Cre肌酐和Hct增高)，補(bǔ)液按體重的7％～10％計(jì)算。{肌酐117.3umol/L↑（46-92）,紅細(xì)胞壓積39.7（37-51）}DKA的治療補(bǔ)液治療9DKA的治療補(bǔ)液治療2.計(jì)算補(bǔ)液量48h的液體：包括累積丟失量和維持量(靜脈和口服)。累積丟失量(m1)=估計(jì)脫水百分?jǐn)?shù)(％)*體重(kg)*1000(m1)

10%*20*1000=2000ml維持量的計(jì)算：(1)體重法：維持量(m1)=體重*每kg體重ml數(shù)(<10kg,80ml/kg;10～20kg,70ml/kg;～30kg,60ml/kg;～50kg,50ml/kg;>50kg,35ml/kg)。

20*70ml/kg=1400ml(2)體表面積法：維持量每日1200～1500ml/m2【體表面積公式：<30kg體表面積m2=體重kg*0.035+0.1>30kg體表面積m2=（體重kg-30）*0.02+1.05】。20*0.035+0.1=0.8；0.8*1500=1200mlDKA的治療補(bǔ)液治療10DKA的治療補(bǔ)液治療：補(bǔ)液總量=累積丟失量+維持量3．補(bǔ)液療法：以下2種補(bǔ)液療法可選擇。48h均衡補(bǔ)液法(國(guó)際推薦)：每日液體總量一般不超過(guò)維持量的1.5～2倍。液體復(fù)蘇所補(bǔ)入的液體量一般無(wú)需從總量中扣除。總液體張力約1/2張。傳統(tǒng)補(bǔ)液療法：先快后慢、先濃后淡、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。DKA的治療補(bǔ)液治療：補(bǔ)液總量=累積丟失量+維持量1148h均衡補(bǔ)液法快速補(bǔ)液：中、重度脫水,最先給予生理鹽水10～20ml/kg，于30～60min內(nèi)快速輸注,據(jù)外周循環(huán)情況可重復(fù)，但第1小時(shí)一般不超過(guò)30ml/kg。繼之以0.45％的生理鹽水輸入。對(duì)于輸含鉀液無(wú)禁忌的患兒，盡早將含鉀液加入上述液體中，并逐漸減慢輸液速度，進(jìn)入序貫補(bǔ)液階段。補(bǔ)液過(guò)程中監(jiān)測(cè)生命體征，精確記錄出入量，嚴(yán)重DKA患兒需要心電監(jiān)測(cè)。外周循環(huán)穩(wěn)定的患兒，也可以直接進(jìn)行48h均衡補(bǔ)液而不需要快速補(bǔ)液。須強(qiáng)調(diào)，糾正DKA脫水的速度應(yīng)較其他原因所致者緩慢，因?yàn)檫^(guò)快地輸入張力性液體可能加重腦水腫進(jìn)程。序貫補(bǔ)液：48h均衡補(bǔ)入累積丟失液及維持液體。補(bǔ)液中根據(jù)監(jiān)測(cè)情況調(diào)整補(bǔ)充相應(yīng)的離子、含糖液等。補(bǔ)液舉例：中度脫水患兒,體重20kg,按5％脫水計(jì)算:累積丟失量為1000ml，維持量為1400ml/d,48h補(bǔ)液總量共計(jì)（累積損傷+維持量第1天的+維持量第2天的）=3800ml。每日補(bǔ)液1900ml,24h均勻輸入,每小時(shí)補(bǔ)入液體量為80ml。第1小時(shí)一般輸入生理鹽水,其后為半張含鉀鹽水,總液體張力為1/2～2/3張。48h均衡補(bǔ)液法快速補(bǔ)液：中、重度脫水,最先給予生理鹽水1012傳統(tǒng)補(bǔ)液療法累積丟失液量的1/2于前8～10h輸入,余量在后余的16h內(nèi)補(bǔ)足,補(bǔ)液張力為1/2張～等張;維持液以1/3張含鉀鹽水24h均勻輸入;繼續(xù)丟失液體的補(bǔ)充按照丟失多少補(bǔ)多少的原則進(jìn)行,一般給予含鉀1/2～1/3張鹽水輸入;患兒可耐受口服后,自由口服補(bǔ)充含鈉、鉀液體。傳統(tǒng)補(bǔ)液療法累積丟失液量的1/2于前8～10h輸入,余量13DKA的治療小劑量胰島素的應(yīng)用：

開(kāi)始：補(bǔ)液后(休克恢復(fù)、含鉀鹽水補(bǔ)液開(kāi)始后)1h。初量：為0.1U/(kg·h)，一般不低于0.05U/(kg·h)（成人5-7U/kg/h）。血糖下降速度一般為每小時(shí)2～5mmol/L。(開(kāi)始降血糖33.2,32.1,30,29.2,25.5,19.9,17.3)

停止：酮癥酸中毒糾正(連續(xù)2次尿酮陰性，血pH>7.3，血糖下降至12mmol/L以下)；必要時(shí)可輸入含糖的1/3~1/2張晶體液，以維持血糖水平為8~12mmol/L；

臨床狀況穩(wěn)定后，口服液體可耐受時(shí)；在停止滴注胰島素前半小時(shí)應(yīng)皮下注射常規(guī)胰島素0.25U/kg·次；也可以適當(dāng)延長(zhǎng)靜脈小劑量胰島素的治療，直至進(jìn)餐時(shí)。對(duì)于沒(méi)有靜脈輸液條件的地區(qū)，可以使用皮下注射速效或短效胰島素，每1～2小時(shí)1次，劑量按0.1U/(kg·h)計(jì)算。

DKA的治療小劑量胰島素的應(yīng)用：14DKA的治療治療中的評(píng)估內(nèi)容生命體征意識(shí)狀態(tài)脫水程度胰島素用量尿和血糖及酮體濃度、電解質(zhì)和滲透壓以及血?dú)狻?/p>

每小時(shí)檢查尿糖和酮體并用微量血糖儀測(cè)血糖1次，每2-4h測(cè)靜脈血糖和血酮1次，兩者進(jìn)行對(duì)比。同時(shí)每2～4h重復(fù)一次血電解質(zhì)、血?dú)夥治?，直至酸中毒糾正。DKA的治療治療中的評(píng)估內(nèi)容15DKA的治療監(jiān)測(cè)中調(diào)整補(bǔ)液治療

1.

注意低血糖，防止血糖的大幅波動(dòng)（低于3.3-3.9mmol/L，<3.6為低血糖處理的臨界值）（血糖下降至12~17mmol/L時(shí)開(kāi)始改換為（消酮液）含2.5％~5％糖濃度的1/3-1/2張晶體液輸注（5%葡萄糖生理鹽水），同時(shí)按每3-4g葡萄糖給予1U胰島素的比例，另一路繼續(xù)泵點(diǎn)胰島素0.05U/kg，使血糖維持在8~12mmol/l之間）氨基酸不用

2.注意血漿滲透壓和Na+的變化，預(yù)防腦水腫等合并癥

3.血鉀與血磷的調(diào)整：心電圖監(jiān)測(cè)若無(wú)高鉀證據(jù)，則盡早補(bǔ)鉀。膀胱有尿后，將氯化鉀與1/2張鹽水混合輸入，鉀濃度為40mmol/L(0.3％)，使血鉀維持在正常范圍。靜脈補(bǔ)鉀停止后改為氯化鉀1~3g/d口服1周。

4.堿性液的使用：只有當(dāng)動(dòng)脈血?dú)鈖H<6.9（我院多數(shù)PH<7.2開(kāi)始給NB），休克持續(xù)不好轉(zhuǎn)，心臟收縮力下降時(shí)可以考慮使用。通常用5％NaHC031~2ml/kg稀釋后在1h以上時(shí)間內(nèi)緩慢輸入，必要時(shí)可以重復(fù)。（多數(shù)BE不出值、即使出也可不按血?dú)庵械乃悖?/p>

5.腦水腫：常發(fā)生在開(kāi)始治療的4~12h之內(nèi)。高危因素：補(bǔ)液量>4L／(m2·24h)，小年齡，新發(fā)患兒以及DKA狀態(tài)持續(xù)不緩解。潛在危險(xiǎn)因素：前4h補(bǔ)液量過(guò)大，重度DKA，碳酸氫鈉治療，就診時(shí)血尿素氮高以及補(bǔ)液的第1小時(shí)內(nèi)即使用胰島素。DKA的治療監(jiān)測(cè)中調(diào)整補(bǔ)液治療16怎樣配置液體1.如1/3張不含糖晶體液3000ml注射用水2000+生理鹽水1000+氯化鉀2.1/2張含糖晶體液2000ml（3-4g糖=1U胰島素）生理鹽水1000+5%葡萄糖1000+12U胰島素+氯化鉀怎樣配置液體1.如1/3張不含糖晶體液3000ml17腦水腫限制液量;予甘露醇0.25~1.0g/kg（2.5-5ml/kg）,20min輸入，如治療無(wú)反應(yīng)可于30min到2h后重復(fù);甘露醇無(wú)效且血鈉低者可予3％NaCl：5~10ml/kg（注射用水7ml+0.9%氯化鈉3ml），30min輸入;同時(shí)液體輸入速度降低1/3;抬高床頭，必要時(shí)呼吸支持等。需完善頭MRI了解影像學(xué)變化，若腦出血、腦栓塞，出現(xiàn)需給予治療腦水腫限制液量;18其它治療包括治療敗血癥等感染、休克、腎衰竭、心律失常、DIC、心力衰竭、外周靜脈栓塞、肺水腫等其它治療包括治療敗血癥等感染、休克、腎衰竭、心律失常、DIC19醫(yī)生處置圖擴(kuò)容：0.9氯化鈉10-30ml/kg，0.5-1h入（擴(kuò)容1h后）胰島素0.1U/kg/h可翻倍，逐漸降至0.05U/kg/h維持補(bǔ)液1/2-1/3張：注射用水+0.9氯化鈉+10%氯化鉀=48h補(bǔ)液總量（累積丟失+維持量）見(jiàn)尿補(bǔ)鉀血糖12-17時(shí)，如嘔吐不能進(jìn)食，或合并嚴(yán)重感染，或血糖下降速度>5mmol/h，可更換補(bǔ)液1/2-1/3張：0.9氯化鈉+5%葡萄糖+胰島素3-4g糖/1U胰島素+氯化鉀其它：1.碳酸氫鈉（PH>7.2時(shí)停用）2.甘露醇3.3%氯化鈉5-10ml/kg，30分入？4.口服氯化鉀5抗生素及其它藥物。胰島素輸注持續(xù)至酮癥酸中毒糾正（連續(xù)2次尿酮陰性、動(dòng)脈血PH》7.3、血糖《12）。尿酮轉(zhuǎn)陰后，如患兒清醒可進(jìn)食，皮下注射短效胰島素，每次0.25U/kg，半小時(shí)后停止胰島素靜脈輸入。皮下可4-6小時(shí)1次，依據(jù)患兒情況而定。12348-72h逐步糾正酮癥酸中毒的代謝紊亂，逐步改皮下醫(yī)生處置圖擴(kuò)容：0.9氯化鈉10-30ml/kg，0.5-120（最好在同一側(cè)肢體，另側(cè)便于測(cè)血壓及采集血清檢查標(biāo)本）兩管輸液分別用于：一管為快速輸注生理鹽水，另一管慢滴小劑量胰島素，定時(shí)檢查血糖如下降至于14mmo1/L以下時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生改變胰島素劑量。補(bǔ)液原則：依據(jù)醫(yī)囑給藥，注意最大輸入速度，擴(kuò)容后1h給胰島素，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。護(hù)士處置圖1.入院立即建立兩條靜脈通道，2.嚴(yán)密觀察病情的變化a。定時(shí)測(cè)量血壓、脈搏、呼吸、觀察意識(shí)、瞳孔等生命體征的變化，準(zhǔn)確記錄尿量及出入量。觀察患者的皮膚、粘膜、球結(jié)膜、嘔吐等情況。b。如發(fā)現(xiàn)患者不能平臥，而需要高枕或半臥位時(shí)，應(yīng)警惕有可能發(fā)生心力衰竭。如出現(xiàn)心率明顯加快至140～160次/分鐘，呼吸加快加深，說(shuō)明酮癥酸中毒癥狀仍未改善，應(yīng)及時(shí)調(diào)整輸液速度。c。如脫水嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)皮膚粘膜干燥，由于唾液分泌減少會(huì)出現(xiàn)口干、聲嘶、語(yǔ)調(diào)低沉，準(zhǔn)確記錄尿量為治療用藥提供依據(jù)。3.預(yù)防感染

糖尿病患者，易出現(xiàn)各種感染并發(fā)癥，如合并肺部感染，泌尿系感染，皮膚、口腔感染等時(shí)有發(fā)生。就先預(yù)防為主，在按醫(yī)囑使用抗生素的同時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)幫助重病者翻身，拍背、皮膚保持清潔及注意口腔、會(huì)陰部的清潔護(hù)理。4.按時(shí)采集血標(biāo)本為準(zhǔn)確補(bǔ)充液體，及時(shí)糾正水電解質(zhì)、酸堿失衡提供數(shù)據(jù)，及時(shí)調(diào)整各種治療方案，杜絕無(wú)根據(jù)的盲目用藥，避免給病人增加痛苦及延誤病情。血?dú)?、血糖、尿分析、生?.糖尿病飲食護(hù)士處置圖1.入院立即建立兩條靜脈通道，2.嚴(yán)密觀察病情的變21療效觀察治療后每日監(jiān)測(cè)血糖2-4次，調(diào)整胰島素用量。每2-3個(gè)月測(cè)1次糖化血紅蛋白，每6個(gè)月測(cè)1次血脂。每年做1-2次身高、體重、血壓測(cè)量，檢查眼底，尿微量白蛋白及β2微球蛋白，早期發(fā)現(xiàn)和治療糖尿病慢性并發(fā)癥。美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)推薦的兒童糖尿病的血糖控制目標(biāo)年齡餐前血糖(mmol/L)睡前和午夜血糖糖化血紅蛋白HbA1c(%)0～6歲5.6～10.06.1～11.17.5～8.5%7～12歲5.0～10.0

5.6～10.0

<8.0%13～19歲5.0～7.25.0～8.3<7.5%療效觀察治療后每日監(jiān)測(cè)血糖2-4次，調(diào)整胰島素用量。22預(yù)后本病為終身治療病，如控制不好，并發(fā)癥可發(fā)生在病后10年之內(nèi)，如長(zhǎng)期血糖控制不滿意，可于1-2年內(nèi)發(fā)生白內(nèi)障。晚期因微血管病變導(dǎo)致視網(wǎng)膜病變和腎功損害，在20-30年內(nèi)死亡，控制良好者生命可達(dá)60歲以上。預(yù)后本病為終身治療病，如控制不好，并發(fā)癥可發(fā)生在病后10年之23總結(jié)中心原則：監(jiān)測(cè)（M）評(píng)估（E）治療調(diào)整（Ta）T、P、R、Bp意識(shí)、脫水、心電離子、Glu、pH、尿療效主、次要矛盾速度方案控制目標(biāo)：Glu下降速度2~5mmol/L/hpH逐漸改善謹(jǐn)防血K驟降謹(jǐn)防腦水腫總結(jié)中心原則：監(jiān)測(cè)（M）評(píng)估（E）治療調(diào)整（Ta）T、P、R24謝謝！謝謝！25兒童糖尿病酮癥酸中毒的治療

兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2009年版)解讀哈爾濱市兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科兒童糖尿病酮癥酸中毒的治療

兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(226臨床實(shí)例：女孩，８歲，因腹痛5天、呼吸困難１天入院。病程中腹痛明顯，曾有非噴射性嘔吐、于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予洗腸，腹部彩超未見(jiàn)異常，靜點(diǎn)抗生素過(guò)程中，患兒腹痛明顯，家長(zhǎng)要求停藥，于家中給予扎風(fēng)后，呼吸困難明顯，故來(lái)我院。追問(wèn)家長(zhǎng)否認(rèn)糖尿病史，無(wú)糖尿病家族史，家長(zhǎng)回憶近日飲水多，尿量多。入院查體：R32次/分，BP136/80mmHg，體重20kg。意識(shí)朦朧，呼吸深大。消瘦，皮膚干燥，彈性差，眼窩凹陷，口唇干紅。球結(jié)膜無(wú)水腫。心率131次/分，肝脾未觸及。入院急檢血?dú)夥治觯篜H6.84，BE測(cè)不出，血糖27.8mmol/L.病情判斷？醫(yī)生判斷！護(hù)士的動(dòng)作！制定治療方案？如何預(yù)防、處理可能突發(fā)情況？臨床實(shí)例：女孩，８歲，因腹痛5天、呼吸困難１天入院。病程中腹27糖尿病酮癥酸中毒(DKA)是以高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒為特征的一組癥候群。DKA是糖尿病患兒血循環(huán)中胰島素缺乏/胰島素抵抗，反調(diào)節(jié)激素增加，導(dǎo)致代謝紊亂進(jìn)展，病情不斷加重的結(jié)果，是兒童糖尿病最常見(jiàn)的死亡原因之一。糖尿病酮癥酸中毒(DKA)是以高血糖、高血酮、酮尿、脫水、28DKA的臨床表現(xiàn)通常表現(xiàn)為：(1)多飲、多食、多尿、消瘦（體重減少），（三多一少）、脫水（皮膚彈性，眼窩凹陷，無(wú)尿）；(2)深大/嘆氣樣呼吸，呼氣有酮味及口唇櫻紅；(3)惡心、嘔吐、腹痛，可類(lèi)似急腹癥；(4)進(jìn)行性意識(shí)障礙或喪失；(5)WBC增多或核左移；{WBC27.3*10^9↑}(6)血清淀粉酶非特異性增高；{血淀粉酶811*↑（30-110）}(7)合并感染時(shí)可發(fā)熱。DKA的臨床表現(xiàn)通常表現(xiàn)為：29DKA診斷的生化標(biāo)準(zhǔn)血糖>11.1mmol/L，靜脈血PH<7.3，或血HC03-<15mmol/L，酮血癥和酮尿癥。

(靜脈血?dú)釶H6.84，HC03-:3.0↓)兒童偶爾可見(jiàn)血糖正常范圍的DKA。DKA診斷的生化標(biāo)準(zhǔn)血糖>11.1mmol/L，靜脈血PH<30DKA嚴(yán)重程度分度輕度：PH<7.3，或HC03-<15mmol/L中度：PH<7.2，或HC03-<10mmol/L重度：PH<7.1，或HC03-<5mmol/L

(PH6.84,HC03-:3.0mmol/L)DKA嚴(yán)重程度分度輕度：PH<7.3，或HC03-<15m31DKA的治療中心內(nèi)容：補(bǔ)液和小劑量胰島素應(yīng)用;避免相關(guān)的并發(fā)癥，注意識(shí)別和處理突發(fā)事件;處理流程:國(guó)際兒童青少年糖尿病學(xué)會(huì)方案。DKA的治療中心內(nèi)容：補(bǔ)液和小劑量胰島素應(yīng)用;32(ISPAD)方案國(guó)際兒童青少年糖尿病學(xué)會(huì)(ISPAD)方案33DKA的治療補(bǔ)液治療1．估計(jì)脫水程度:輕度脫水：口干，可按50ml/kg口服補(bǔ)液；中度脫水：口干，皮膚彈性差，眼窩凹陷，按體重的5％～7％計(jì)算補(bǔ)液量；重度脫水：常伴休克表現(xiàn)(血清Cre肌酐和Hct增高)，補(bǔ)液按體重的7％～10％計(jì)算。{肌酐117.3umol/L↑（46-92）,紅細(xì)胞壓積39.7（37-51）}DKA的治療補(bǔ)液治療34DKA的治療補(bǔ)液治療2.計(jì)算補(bǔ)液量48h的液體：包括累積丟失量和維持量(靜脈和口服)。累積丟失量(m1)=估計(jì)脫水百分?jǐn)?shù)(％)*體重(kg)*1000(m1)

10%*20*1000=2000ml維持量的計(jì)算：(1)體重法：維持量(m1)=體重*每kg體重ml數(shù)(<10kg,80ml/kg;10～20kg,70ml/kg;～30kg,60ml/kg;～50kg,50ml/kg;>50kg,35ml/kg)。

20*70ml/kg=1400ml(2)體表面積法：維持量每日1200～1500ml/m2【體表面積公式：<30kg體表面積m2=體重kg*0.035+0.1>30kg體表面積m2=（體重kg-30）*0.02+1.05】。20*0.035+0.1=0.8；0.8*1500=1200mlDKA的治療補(bǔ)液治療35DKA的治療補(bǔ)液治療：補(bǔ)液總量=累積丟失量+維持量3．補(bǔ)液療法：以下2種補(bǔ)液療法可選擇。48h均衡補(bǔ)液法(國(guó)際推薦)：每日液體總量一般不超過(guò)維持量的1.5～2倍。液體復(fù)蘇所補(bǔ)入的液體量一般無(wú)需從總量中扣除。總液體張力約1/2張。傳統(tǒng)補(bǔ)液療法：先快后慢、先濃后淡、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。DKA的治療補(bǔ)液治療：補(bǔ)液總量=累積丟失量+維持量3648h均衡補(bǔ)液法快速補(bǔ)液：中、重度脫水,最先給予生理鹽水10～20ml/kg，于30～60min內(nèi)快速輸注,據(jù)外周循環(huán)情況可重復(fù)，但第1小時(shí)一般不超過(guò)30ml/kg。繼之以0.45％的生理鹽水輸入。對(duì)于輸含鉀液無(wú)禁忌的患兒，盡早將含鉀液加入上述液體中，并逐漸減慢輸液速度，進(jìn)入序貫補(bǔ)液階段。補(bǔ)液過(guò)程中監(jiān)測(cè)生命體征，精確記錄出入量，嚴(yán)重DKA患兒需要心電監(jiān)測(cè)。外周循環(huán)穩(wěn)定的患兒，也可以直接進(jìn)行48h均衡補(bǔ)液而不需要快速補(bǔ)液。須強(qiáng)調(diào)，糾正DKA脫水的速度應(yīng)較其他原因所致者緩慢，因?yàn)檫^(guò)快地輸入張力性液體可能加重腦水腫進(jìn)程。序貫補(bǔ)液：48h均衡補(bǔ)入累積丟失液及維持液體。補(bǔ)液中根據(jù)監(jiān)測(cè)情況調(diào)整補(bǔ)充相應(yīng)的離子、含糖液等。補(bǔ)液舉例：中度脫水患兒,體重20kg,按5％脫水計(jì)算:累積丟失量為1000ml，維持量為1400ml/d,48h補(bǔ)液總量共計(jì)（累積損傷+維持量第1天的+維持量第2天的）=3800ml。每日補(bǔ)液1900ml,24h均勻輸入,每小時(shí)補(bǔ)入液體量為80ml。第1小時(shí)一般輸入生理鹽水,其后為半張含鉀鹽水,總液體張力為1/2～2/3張。48h均衡補(bǔ)液法快速補(bǔ)液：中、重度脫水,最先給予生理鹽水1037傳統(tǒng)補(bǔ)液療法累積丟失液量的1/2于前8～10h輸入,余量在后余的16h內(nèi)補(bǔ)足,補(bǔ)液張力為1/2張～等張;維持液以1/3張含鉀鹽水24h均勻輸入;繼續(xù)丟失液體的補(bǔ)充按照丟失多少補(bǔ)多少的原則進(jìn)行,一般給予含鉀1/2～1/3張鹽水輸入;患兒可耐受口服后,自由口服補(bǔ)充含鈉、鉀液體。傳統(tǒng)補(bǔ)液療法累積丟失液量的1/2于前8～10h輸入,余量38DKA的治療小劑量胰島素的應(yīng)用：

開(kāi)始：補(bǔ)液后(休克恢復(fù)、含鉀鹽水補(bǔ)液開(kāi)始后)1h。初量：為0.1U/(kg·h)，一般不低于0.05U/(kg·h)（成人5-7U/kg/h）。血糖下降速度一般為每小時(shí)2～5mmol/L。(開(kāi)始降血糖33.2,32.1,30,29.2,25.5,19.9,17.3)

停止：酮癥酸中毒糾正(連續(xù)2次尿酮陰性，血pH>7.3，血糖下降至12mmol/L以下)；必要時(shí)可輸入含糖的1/3~1/2張晶體液，以維持血糖水平為8~12mmol/L；

臨床狀況穩(wěn)定后，口服液體可耐受時(shí)；在停止滴注胰島素前半小時(shí)應(yīng)皮下注射常規(guī)胰島素0.25U/kg·次；也可以適當(dāng)延長(zhǎng)靜脈小劑量胰島素的治療，直至進(jìn)餐時(shí)。對(duì)于沒(méi)有靜脈輸液條件的地區(qū)，可以使用皮下注射速效或短效胰島素，每1～2小時(shí)1次，劑量按0.1U/(kg·h)計(jì)算。

DKA的治療小劑量胰島素的應(yīng)用：39DKA的治療治療中的評(píng)估內(nèi)容生命體征意識(shí)狀態(tài)脫水程度胰島素用量尿和血糖及酮體濃度、電解質(zhì)和滲透壓以及血?dú)狻?/p>

每小時(shí)檢查尿糖和酮體并用微量血糖儀測(cè)血糖1次，每2-4h測(cè)靜脈血糖和血酮1次，兩者進(jìn)行對(duì)比。同時(shí)每2～4h重復(fù)一次血電解質(zhì)、血?dú)夥治?，直至酸中毒糾正。DKA的治療治療中的評(píng)估內(nèi)容40DKA的治療監(jiān)測(cè)中調(diào)整補(bǔ)液治療

1.

注意低血糖，防止血糖的大幅波動(dòng)（低于3.3-3.9mmol/L，<3.6為低血糖處理的臨界值）（血糖下降至12~17mmol/L時(shí)開(kāi)始改換為（消酮液）含2.5％~5％糖濃度的1/3-1/2張晶體液輸注（5%葡萄糖生理鹽水），同時(shí)按每3-4g葡萄糖給予1U胰島素的比例，另一路繼續(xù)泵點(diǎn)胰島素0.05U/kg，使血糖維持在8~12mmol/l之間）氨基酸不用

2.注意血漿滲透壓和Na+的變化，預(yù)防腦水腫等合并癥

3.血鉀與血磷的調(diào)整：心電圖監(jiān)測(cè)若無(wú)高鉀證據(jù)，則盡早補(bǔ)鉀。膀胱有尿后，將氯化鉀與1/2張鹽水混合輸入，鉀濃度為40mmol/L(0.3％)，使血鉀維持在正常范圍。靜脈補(bǔ)鉀停止后改為氯化鉀1~3g/d口服1周。

4.堿性液的使用：只有當(dāng)動(dòng)脈血?dú)鈖H<6.9（我院多數(shù)PH<7.2開(kāi)始給NB），休克持續(xù)不好轉(zhuǎn)，心臟收縮力下降時(shí)可以考慮使用。通常用5％NaHC031~2ml/kg稀釋后在1h以上時(shí)間內(nèi)緩慢輸入，必要時(shí)可以重復(fù)。（多數(shù)BE不出值、即使出也可不按血?dú)庵械乃悖?/p>

5.腦水腫：常發(fā)生在開(kāi)始治療的4~12h之內(nèi)。高危因素：補(bǔ)液量>4L／(m2·24h)，小年齡，新發(fā)患兒以及DKA狀態(tài)持續(xù)不緩解。潛在危險(xiǎn)因素：前4h補(bǔ)液量過(guò)大，重度DKA，碳酸氫鈉治療，就診時(shí)血尿素氮高以及補(bǔ)液的第1小時(shí)內(nèi)即使用胰島素。DKA的治療監(jiān)測(cè)中調(diào)整補(bǔ)液治療41怎樣配置液體1.如1/3張不含糖晶體液3000ml注射用水2000+生理鹽水1000+氯化鉀2.1/2張含糖晶體液2000ml（3-4g糖=1U胰島素）生理鹽水1000+5%葡萄糖1000+12U胰島素+氯化鉀怎樣配置液體1.如1/3張不含糖晶體液3000ml42腦水腫限制液量;予甘露醇0.25~1.0g/kg（2.5-5ml/kg）,20min輸入，如治療無(wú)反應(yīng)可于30min到2h后重復(fù);甘露醇無(wú)效且血鈉低者可予3％NaCl：5~10ml/kg（注射用水7ml+0.9%氯化鈉3ml），30min輸入;同時(shí)液體輸入速度降低1/3;抬高床頭，必要時(shí)呼吸支持等。需完善頭MRI了解影像學(xué)變化，若腦出血、腦栓塞，出現(xiàn)需給予治療腦水腫限制液量;43其它治療包括治療敗血癥等感染、休克、腎衰竭、心律失常、DIC、心力衰竭、外周靜脈栓塞、肺水腫等其它治療包括治療敗血癥等感染、休克、腎衰竭、心律失常、DIC44醫(yī)生處置圖擴(kuò)容：0.9氯化鈉10-30ml/kg，0.5-1h入（擴(kuò)容1h后）胰島素0.1U/kg/h可翻倍，逐漸降至0.05U/kg/h維持補(bǔ)液1/2-1/3張：注射用水+0.9氯化鈉+10%氯化鉀=48h補(bǔ)液總量（累積丟失+維持量）見(jiàn)尿補(bǔ)鉀血糖12-17時(shí)，如嘔吐不能進(jìn)食，或合并嚴(yán)重感染，或血糖下降速度>5mmol/h，可更換補(bǔ)液1/2-1/3張：0.9氯化鈉+5%葡萄糖+胰島素3-4g糖/1U胰島素+氯化鉀其它：1.碳酸氫鈉（PH>7.2時(shí)停用）2.甘露醇3.3%氯化鈉5-10ml/kg，30分入？4.口服氯化鉀5抗生素及其它藥物。胰島素輸注持續(xù)至酮癥酸中毒糾正（連續(xù)2次尿酮陰性、動(dòng)脈血PH》7.3、血糖《12）。尿酮轉(zhuǎn)陰后，如患兒清醒可進(jìn)食，皮下注射短效胰島素，每次0.25U/kg，半小時(shí)后停止胰島素靜脈輸入。皮下可4-6小時(shí)1次，依據(jù)患兒情況而定。12348-72h逐步糾正酮癥酸中毒的代謝紊亂，逐步改皮下醫(yī)生處置圖擴(kuò)容：0.9氯化鈉10-30ml/kg，0.5-145（最好在同一側(cè)肢體，另側(cè)便于測(cè)血壓及采集血清檢查標(biāo)本）兩管輸液分別用于：一管為快