糖尿病酮癥酸中毒的護理查房課件

糖尿病酮癥酸中毒的護理查房2013年一季度腎內、內分泌科護理查房：何霽糖尿病酮癥酸中毒的護理查房2013年一季度腎內、1黃秋鵬（護士長）：

各位同道：下午好！按照大內科的工作安排，一季度護理查房由我們科室完成，結合專科特點，我們將要討論的病例是：糖尿病酮癥酸中毒。今天的護理查房由護理組長、糖尿病?？谱o士何霽老師主持，掌聲有請何老師。黃秋鵬（護士長）：2

何霽（主持人）各位老師:下午好今天和大家共同分享的題目是糖尿病酮癥酸中毒的護理。近年來，隨著人們生活水平的提高和生活方式的改變，糖尿病的患病率越來越高，酮癥酸中毒是糖尿病的常見急性并發(fā)癥，病死率相當高，在不同國家不同醫(yī)院相差甚遠，約為1%-19%，10歲以下的糖尿病兒童死亡原因中70%是酮癥酸中毒。下面我們共同學習糖尿病酮癥酸中毒（DKA）相關知識。首先請責任護士韓冬梅老師匯報病史何霽（主持人）各位老師:下午好3韓冬梅病員劉小龍，男，24歲，因“口干多飲多尿20余天，惡心嘔吐2余天”，于2013年2月18日9點29分入院，輪椅送入病房，急性危重病容，呈嗜睡狀，呼出氣體可聞及爛蘋果味，全身皮膚彈性差，四肢冰涼，陣陣惡心，嘔吐胃內容物，呈非噴射狀，入院時查體：T35.6，P135次/分，R24次/分，BP（下肢）105/60mmhg，指尖血糖hi（大于33.3mmol/L），血氣分析：PH：7.01，總膽固醇8.34mmol/L，血酮體（+），糖化血紅蛋白18.9%。血糖27.6mmol/L。處理：立即安置病員于搶救室，取去枕平臥位，頭偏向一側，加被保暖，遵醫(yī)囑吸氧，行心電監(jiān)護，建立靜脈三通道，Q2H監(jiān)測血糖，糾酸，補液，降血糖，保護胃粘膜，抗感染等綜合治療。病員病情逐漸好轉，空腹血糖5.8~7.0mmol/L，餐后血糖8.9~11.9mmol/L,血脂正常，于2013年3月5日9點出院.糖尿病酮癥酸中毒的護理查房課件4何霽通過病史匯報，我們對該病員的基本情況有所了解，病員系青年男性，患病期間正處于春季階段，追問病史，病員患病20多天來，感口干，主要以飲水和水果解決，以至于使病情加重。那么下面請李婷婷老師談談該病員的誘發(fā)因素和發(fā)病機理何霽5李婷婷：誘因：感染是最常見的誘因，以泌尿道和肺部感染最多見。胰島素治療中斷或不適當減量。應激狀態(tài)如心肌梗死、外傷手術，妊娠分娩，精神刺激等。飲食失調或胃腸疾患過多進食高糖高脂肪食物，酗酒，嘔吐，高熱，腹瀉等導致嚴重脫水。李婷婷：6發(fā)病機制：糖尿病酮癥酸中毒發(fā)病的基本環(huán)節(jié)是由于胰島素缺乏和胰島素拮抗劑激素增加，導致糖代謝障礙，血糖不能被正常利用，結果血糖增高；脂肪的動員和分解加速，生成大量的酮體，當酮體生成超過組織的利用和排泄速度時，將發(fā)展成酮癥以及酮癥酸中毒。糖尿病酮癥酸中毒的護理查房課件7何霽：李婷婷老師已把該病的誘發(fā)因素和發(fā)病機理講得很清楚了，那么請任思蘭老師談談該病的臨床表現。任思蘭：1臨床表現為：1）、有多飲、多尿、多食、疲乏和消瘦病史;2）、食欲下降、惡心、嘔吐、頭疼、意識障礙;3）、呼吸深快且有爛蘋果氣味;4）、嚴重者可出現脫水、尿少、皮膚彈性差、脈細速、反應遲鈍甚至昏迷.5）、酮癥酸中毒接受治療后，病情繼續(xù)加重，血壓下降，應考慮可能并發(fā)成人呼吸窘迫綜合征、腦動脈血栓形成或彌散性血管內凝血等。6）、少數病人表現為腹痛，酷似急腹癥，易誤診，應予注意。部分病人以糖尿病酮癥酸中毒為首發(fā)表現。糖尿病酮癥酸中毒的護理查房課件8何霽通過任思蘭老師的講解，我們已對DKA的臨床表現有所了解。該病員表現非常典型，下面請胡茂婷老師談談該病的實驗室檢查糖尿病酮癥酸中毒的護理查房課件9胡茂婷血血糖明顯升高，多為16.7—33.3mmol/L；血酮體陽性；二氧化碳結合力下降；血PH下降，呈代謝性酸中毒；血鉀早期可正常或偏低，少尿時可升高，治療后如補充鉀不足可下降。尿尿糖，尿酮體陽性。糖尿病酮癥酸中毒的護理查房課件10何霽：通過以上老師的講解，我們對該病的臨床癥狀、體征、實驗室檢查有了全面的了解，那么下面請楊小青老師談談該病的治療原則何霽：通過以上老師的講解，我們對該病的臨床癥狀、體征、實驗室11

楊小青：補液DKA補液的目的是擴容。糾正失水，降低血滲透壓，必須建立兩條靜脈通道其中必須用一條靜脈通道專門輸入胰島素以便于控制劑量。一般先輸等滲氯化鈉液，開始時補液速度應較快，在2h內輸入1000～2000ml補充血容量，改善四周循環(huán)和腎功能。第2h至第6h輸入1000～2000ml，第一天補液量4000～5000ml，當血糖降至13.9mmol／L左右時，可開始輸入5%GS（比例糖水），防止血糖下降太快、太低，以免發(fā)生腦水腫。對老年患者及心、腎功能障礙者，補液不可太快，宜密切觀察楊小青：12胰島素治療DKA應用小劑量胰島素治療，可使血糖穩(wěn)步下降。在病程的第一個24h，我科均采用持續(xù)靜滴胰島素治療。血糖下降的速度一般以每小時約降低3.9-6.1mmol/L為宜。如2h血糖無明顯下降，胰島素用量可加倍。每小時測快速血糖1次，依血糖水平隨時調整胰島素劑量糖尿病酮癥酸中毒的護理查房課件13糾正酸中毒輕癥者經補液及胰島素等治療后，酸中毒可逐漸得到糾正，不必補堿。當血pH低至7.1～7.0時或碳酸氫根低于5mmol／L時才給適量碳酸氫鈉糖尿病酮癥酸中毒的護理查房課件14補鉀血糖大大升高可引起滲透性利尿，鉀隨尿排出；嘔吐也會使鉀喪失；不進食鉀得不到補償更加重了鉀的缺乏，所以必須補鉀。根據血鉀、心電圖、尿量等，把握補鉀的時間及量，做到見尿補鉀，補鉀速度不宜超過每小時氯化鉀1.5g，切忌靜推，不得滲出血管外糖尿病酮癥酸中毒的護理查房課件15抗生素感染常是本癥的主要誘因，而酸中毒又常并發(fā)感染，即使找不到感染處，只要患者體溫升高、白細胞增多，即應予以抗生素治療。其它對癥處理及消除誘因。糖尿病酮癥酸中毒的護理查房課件16何霽由于該病員知識缺乏，對疾病未引起重視而延誤治療，那么請李婷婷老師講一下該病的主要護理診斷糖尿病酮癥酸中毒的護理查房課件17李婷婷體液不足與脫水有關電解質紊亂低效型呼吸形態(tài)（深大呼吸）與酮癥酸中毒有關急性意識障礙（昏睡）與DKA有關舒適的改變惡嘔吐與DKA有關知識缺乏（飲食、疾病、用藥等）與信息來源有限有關營養(yǎng)失調低于機體需要量，與進食減少與糖、蛋白質、脂肪代謝紊亂有關；糖尿病酮癥酸中毒的護理查房課件18自理缺陷與急性意識障礙有關潛在并發(fā)癥有窒息的危險與惡心嘔吐有關有皮膚完整性受損的危險與營養(yǎng)不良、水腫、機體抵抗力下降等因素有關有并發(fā)低血糖的危險與持續(xù)靜滴胰島素、不能進食有關血栓栓塞；腦水腫；成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）：少見自理缺陷與急性意識障礙有關19何霽李婷婷老師把該病員的相關護理診斷作了全面的講解，那么下面請責任護士韓冬梅老師談談該病員的護理措施體位去枕平臥位，取頭偏向一側。嘔吐后及時清理呼吸道，保持呼吸道通暢。糖尿病酮癥酸中毒的護理查房課件20遵醫(yī)囑吸氧、心電監(jiān)護、建立靜脈三通道補液糾酸控制血糖治療。嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓及意識變化。協(xié)助醫(yī)生完善相關輔助檢查，如電解質、血氣、肝腎功能、血常規(guī)等。低血鉀病人應做心電圖監(jiān)測。為病情的觀察判斷和觀察治療效果提供客觀依據。糖尿病酮癥酸中毒的護理查房課件21遵醫(yī)囑用藥，嚴格掌握輸液速度，尤其是第一個24小時應充分補充血容量，但老年人、心肺功能不全者應注意輸液不易過多過快，以免發(fā)生肺水腫。密切監(jiān)測血糖，避免血糖下降過快過低而發(fā)生腦水腫，以每小時下降3.9~6.1.1mmol/l為宜。癥狀不典型及老年人應適當增加監(jiān)測次數，以便隨時觀察病情變化。糖尿病酮癥酸中毒的護理查房課件22加強口腔、皮膚及生活護理保持皮膚清潔干燥,q2h翻身，穿寬松棉質的衣服和衣褲，預防圧瘡的發(fā)生。注意保暖，避免燙傷。意識清楚后，可給流質或半流質糖尿病飲食，以滿足機體需要，加強營養(yǎng)，增強皮膚彈性。準確記錄24小時出入量。糖尿病酮癥酸中毒的護理查房課件23做好心理護理做好病人及家屬與醫(yī)生之間的溝通?；顒幼o理：病情好轉時，指導室內活動。胰島素護理（詳見后）做好心理護理做好病人及家屬與醫(yī)生之間的溝通。24何霽由于我們積極有效的搶救和護理，該病員病情恢復很快，第二天停病危、吸氧、心電監(jiān)護，靜脈輸入胰島素改為皮下注射注射胰島素，靜脈輸入常規(guī)藥物，血糖監(jiān)測已改為每日7次，針對該病人的實際情況以及我們?？频奶攸c，那么下面我談談血糖監(jiān)測的重要性何霽25何霽輸注胰島素病員至少需Q2h監(jiān)測一次血糖，根據血糖情況調節(jié)胰島素輸注速度，血糖下降情況每小時不能超過3.9-6.1mmol/L，最好是2-4mmol/L，而DKA病員當血糖降低到13.9mmol/L時，那么生理鹽水就改為輸注比例糖水糖尿病酮癥酸中毒的護理查房課件26每個血糖值反應的意義不一樣，比如黎明現象，即夜間血糖控制良好，也無低血糖發(fā)生，僅于黎明短時間出現高血糖，可能由于清晨皮質醇生長激素等胰島素拮抗激素分泌增多所致。蘇木杰效應：即在夜間曾有低血糖，在睡眠中未被察覺，但導致體內胰島素拮抗激素分泌增加，繼而發(fā)生低血糖后的反跳性高血糖（于0、2、4、6、8時）測定血糖有助于鑒別高血糖的原因。它們兩個是截然相反的，黎明現象要求睡前注射胰島素加量，蘇木杰效應要求我們睡前或晚餐前胰島素用量減量每個血糖值反應的意義不一樣，比如黎明現象，即夜間血糖控制良好27當時血糖監(jiān)測是反應上次胰島素的用量、病員進食的情況等，醫(yī)生根據血糖監(jiān)測值調整上次胰島素的注射劑量糖尿病酮癥酸中毒的護理查房課件28何霽血糖監(jiān)測對該病員非常重要，胰島素的使用已是不可缺少的。請問胡茂婷老師為什么糖尿病酮癥酸中毒的護理查房課件29胡茂婷因為酮癥酸中毒常為一型糖尿病的急性并發(fā)癥，而一型糖尿病是由于胰島素分泌絕對不足引起的，必須以外源性胰島素來代替糖尿病酮癥酸中毒的護理查房課件30何霽胡茂婷老師已講了胰島素的使用在該病員的治療中非常重要，首先急性期靜脈滴注胰島素，強調一點，靜脈滴注只能是普通胰島素，而恢復期須皮下注射胰島素，那么下面請龐晴老師（糖尿病?？谱o士）為我們講下胰島素的相關知識糖尿病酮癥酸中毒的護理查房課件31龐晴來源胰島素于1921年由加拿大人班廷首先發(fā)現。1922年開始用于臨床，同時救治了一位瀕臨死亡患者使他存活到35歲。為了紀念班廷，把他的生日11月14日定為世界糖尿病日胰島素是由胰腺的胰島B細胞所產生，并且是第一個被測序的蛋白質激素，也是首次通過重組DNA技術生產的蛋白質胰島素由51個氨基酸殘基組成，分子量為6000由A、B兩條鏈通過兩條二硫鍵連接而成龐晴32種類按作用時間優(yōu)泌樂和優(yōu)泌樂25、諾和銳和諾和銳30(超短效)R=常規(guī)（短效）N=NPH（中效）L=Lente(長效）U=Ultralente來得時預混70/30=70%中效和30%短效預混50/50=50%中效和50%短效預混優(yōu)泌樂25=25超短效+25N諾和銳30=30超短效+70N種類33按濃度U-40：40單位/毫升U-100：100單位/毫升，常專用于胰島素筆。國內胰島素均為40單位/毫升，國外胰島素則兩種都有。患者在用注射器抽取胰島素之前必需搞清楚自己使用的是哪種濃度胰島素，否則后果嚴重糖尿病酮癥酸中毒的護理查房課件34按生產廠家美國禮來公司：優(yōu)泌林（R、N、70/30）系列；優(yōu)泌樂系列（優(yōu)泌樂和優(yōu)泌樂25）；優(yōu)伴2筆；優(yōu)伴經典筆丹麥諾和諾德公司：諾和靈系列（R、N、和50R）；諾和銳系列（諾和銳和諾和銳30）；諾和筆吉林通化東寶：甘舒霖系列，東寶自動筆，東寶電子筆塞諾菲：來得時（甘精胰島素）中國萬邦公司：動物胰島素30R按生產廠家35保存冷藏2-8度25度以下室溫（28天）避免過冷或過熱糖尿病酮癥酸中毒的護理查房課件36裝載系統(tǒng)1ml空針胰島素專用注射空針（40單位，100單位）胰島素泵糖尿病酮癥酸中毒的護理查房課件37注射方式：正確的胰島素注射方法應是:

皮下注射為確保胰島素的吸收穩(wěn)定可靠,就要真正做到皮下注射，針頭若插入過深（到達肌肉）或者過淺(僅到表皮),胰島素吸收速度將會受到影響。注射方式：正確的胰島素注射方法應是:

皮下注射38注射部位人體最適合胰島素注射的部位是腹部，其次是大腿外側，手臂外側4分之1處和臀部。主要是因為這些部位下面都有一層可吸收胰島素的皮下脂肪組織而沒有較多的神經分布，注射時不舒適的感覺相對較少。在腹部進行注射時應注意要在以肚臍為中心3－5公分外的兩側的一個手掌的距離內注射，越往身體兩側皮下層越薄，越容易扎到肌肉層。同樣，在大腿上注射時也只能由前面或外側面進行大腿注射，因為大腿內側有較多的血管和神經分布，不適宜進行注射注射部位39胰島素注射部位的輪換胰島素注射部位的輪換40應注意注射部位的輪流更換，每次注射間隔距離應在1-2CM，而且不能在傷口、皮膚硬結、有感染的地方注射應注意注射部位的輪流更換，每次注射間隔距離應在1-2CM，而41胰島素作用時間比較種類起效時間最佳時間持續(xù)時間超短效5-1520-40分鐘3.5-4小時短效R30分鐘1-3小時6-8小時中效N1小時4-12小時18-24小時30R30分鐘2-12小時18-24小時長效3-4小時10-18小時24-36小時糖尿病酮癥酸中毒的護理查房課件42不良反應低血糖反應(HGR)過敏反應，全身性皮膚反應偶見注射部位皮下脂肪萎縮或纖維組織增生胰島素浮腫胰島素性屈光不正胰島素抵抗（少見）不良反應43低血糖反應—包括兩大類交感神經興奮的表現包括軟弱無力、出汗、心悸、面色蒼白、視物模糊、四肢顫抖、饑餓感、惡心嘔吐、煩躁等中樞神經功能障礙包括意識朦朧、定向力和識別力逐漸喪失、頭痛、言語障礙、恐懼、慌亂、幻覺、狂躁、易怒、精神病樣發(fā)作、癡呆、癲癇發(fā)作，甚至昏迷休克或死亡糖尿病酮癥酸中毒的護理查房課件44低血糖診治流程懷疑低血糖時立即測定血糖水平，以明確診斷；無法測定血糖時按低血糖處理意識清楚口服15-20g糖類食品（以葡萄糖為佳）每15分鐘后監(jiān)測血糖一次血糖≤3.9mmol/l再給予15g葡萄糖口服，血糖在3.9mmol/l以上距下次就餐時間在一小時以上，繼續(xù)給予含淀粉和蛋白質食物。糖尿病酮癥酸中毒的護理查房課件45意識障礙給予50%的葡萄糖20ml靜推，或胰高血糖素0.5~1mg肌肉注射。15分鐘監(jiān)測血糖一次血糖≤3.0mmol/l繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml靜脈注射，血糖未恢復注射5%或10%的葡萄糖加用糖皮質激素注意長效胰島素所致的低血糖不易糾正，應長時間輸注葡萄糖，意識恢復后至少監(jiān)測血糖24~48小時。意識障礙46低血糖恢復了解發(fā)生低血糖的原因，調整用藥。可使用動態(tài)血糖監(jiān)測注意低血糖癥誘發(fā)的心腦血管疾病，監(jiān)測生命體征建議患者經常進行自我血糖監(jiān)測，避免低血糖再次發(fā)生。對患者實施糖尿病教育，攜帶急救卡，兒童及老年患者家屬要進行相關培訓。低血糖恢復47血糖未恢復了解發(fā)生低血糖的原因、調整用藥?？墒褂脛討B(tài)血糖監(jiān)測靜脈注射5%或10%的葡萄糖注意低血糖癥誘發(fā)的心腦血管疾病，監(jiān)測生命體征加用糖皮質激素。注意長效胰島建議患者經常進行自我血糖監(jiān)測，避免低血糖再次發(fā)生素所致低血糖不易糾正，應長時間對患者實施糖尿病教育，攜帶急救卡，兒童及老年患者輸注葡萄糖，意識恢復后至少家屬要進行相關培訓，監(jiān)測血糖24-48小時血糖未恢復48何霽糖尿病的治療是一個綜合治療，靠醫(yī)生和護士是遠遠不夠的，疾病的治療需要“五駕馬車”護航藥物治療運動治療飲食指導血糖監(jiān)測糖尿病健康教育健康教育貫穿在所有治療中，所以必須做好病人的健康指導，使其積極參與到治療中來，尤其是出院回到家中。下面請韓冬梅老師談談怎樣做好該病人的出院指導（糖尿病特點：大門診，小病房。健康教育）何霽49韓冬梅繼續(xù)糖尿病飲食，禁食高糖食品及高脂肪食品，飲食定時定量，可多吃綠葉蔬菜注意個人衛(wèi)生，勤洗澡、更換內衣，每日用溫水清洗會陰部，如有泌尿生殖系感染征象，及時就醫(yī)按醫(yī)囑繼續(xù)使用胰島素治療，密切監(jiān)測血糖，嚴防低血糖的發(fā)生預防感冒，注意飲食衛(wèi)生，平時可進行輕體力活動鍛煉，增強體質平時注意多飲水，尤其夏季，不可人為限制飲水量韓冬梅50隨身攜帶糖尿病病人隨訪卡及糖果，以防止外出時發(fā)生意外保持良好情緒，指導家屬配合患者調節(jié)情緒，防止精神刺激及情緒劇烈波動按醫(yī)囑每1-2周復診1次，不可自行停藥或減量如感身體不適，即使就醫(yī)并出示糖尿病隨訪卡，不可隨便用藥，以免延誤病情隨身攜帶糖尿病病人隨訪卡及糖果，以防止外出時發(fā)生意外51何霽糖尿病是終身疾病，治療也是綜合治療，病員病程長，每天幾次的血糖監(jiān)測及胰島素注射給病人帶來了很多大的痛苦與不便，部分病員及家屬承受不了各方面的壓力而放棄導致了病員并發(fā)癥的提前到來甚至死亡。所以我們作為醫(yī)護工作者應該全面掌握疾病的相關知識，為病員的健康助一臂之力。護士作為糖尿病教育的主力軍，對糖尿病相關知識應該有所了解，下面我們共同復習，也希望在座的各位姐妹參與進來。提問：何霽52酮體的產生及組成血糖的正常值空腹血糖正常值餐后血糖餐后血糖的正常值葡糖糖耐量試驗空腹葡糖糖受損葡糖糖耐量受損糖尿病診斷標準

酮體的產生及組成53酮體的產生糖尿病加重時，胰島素絕對缺乏，三大代謝紊亂，不但血糖明顯升高，而且脂肪分解增加，脂肪酸在肝臟經β氧化產生大量乙酰輔酶A，由于糖代謝紊亂，草酰乙酸不足，乙酰輔酶A不能進入三羧酸循環(huán)氧化供能二縮合成酮體：同時由于蛋白質合成減少，分解增加，血中成糖、成酮氨基酸均增加，使血糖、血酮進一步增高。酮體的組成β–羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮血糖的正常值空腹3.9~6.1mmol/l餐后＜7.8mmol/l空腹血糖定義：8~10小時無任何熱量攝入測的血糖餐后血糖定義：開始吃第一口飯時2小時后測得的血糖。酮體的產生糖尿病加重時，胰島素絕對缺乏，三大代謝紊亂，54葡萄糖耐量試驗（OGTT）成人口服75g無水葡萄糖或82.5g含一分子水的葡萄糖，溶于250~300ml水中，5~10分鐘飲完。空腹及開始飲葡萄糖后1、2、3小時靜脈血漿葡萄糖。兒童服糖量按每公斤體重1.75g計算，總量不超過75g。饅頭餐需100g標準面粉制作的饅頭空腹葡萄糖受損是指空腹血糖＞6.1mmol/l,＜7.0mmol/l葡萄糖耐量受損餐后血糖＞7.8mmol/l,＜11.1mmol/l葡萄糖耐量試驗（OGTT）成人口服75g無水葡萄糖或82.55糖尿病的診斷標準為：糖尿病癥狀加任意時間血漿葡萄糖≥11.1mmol/l或空腹血糖≥7.0mmol/l，或OGTT2小時葡萄糖≥11.1mmol/l.需重復一次確認，診斷才能成立。糖尿病癥狀是指多尿、煩渴和難于解釋的體重減輕。糖尿病的診斷標準為：糖尿病癥狀加任意時間血漿葡萄糖≥11.56何霽：非常感謝各位的參與，掌聲鼓勵。今天我們科室的護理查房到此結束，有不當之處，敬請指正。請護士長總結。何霽：57護士長：非常感謝在座的各位老師，能在工作的百忙之中來參加今天我們科室的查房討論，謝謝！今天查房討論的是一個非常典型的DKA病例，搶救成功的喜悅也曾和陳金華老師分享過，在此，我提議：為我優(yōu)秀的團隊鼓掌鼓勵。今天大家踴躍發(fā)言，主持人表現出色，每個環(huán)節(jié)都有小結，非常到位。何老師、龐老師兩位糖尿病?？谱o士的護理組長表現優(yōu)秀，我個人認為，查房內容具體、全面，希望能對大家平時的工作有所幫助。護士長：58護士長：糖尿病由于“大門診，小病房”的特點，強調糖尿病教育。今天我們這個病例，突出的護理問題是：知識缺乏，那么，護士作為教育的主體，首先是我們教育者的培訓問題，今天就是對大家進行教育培訓的過程，希望通過我們教育能力的提高，用我們的專業(yè)形象和感召力，去影響和幫助到身邊的每一個需要幫助的糖尿病病人。護士長：59護士長：在糖尿病胰島素注射技術這一塊，我重點強調：注射裝置的正確選擇。在糖尿病病人胰島素治療過程中，往往醫(yī)生只關注結果，而我們更應關注的是過程。不斷的學習，讓我們變得更專業(yè)。胰島素注射技術指南（2011版）介紹。護士長：60大科科護士長（陳金華）：今天腎內、內分泌科的護理查房非常成功，表示祝賀。前面黃老師對今天的查房作了很好的總結。分享今天的護理查房我有很多體會和感觸，也學習到了很多，又有了一些科研論文思路了。今天黃老師科室的查房形式較新穎，用了PPT，使參與者更能一目了然，有問答的互動環(huán)節(jié)，很好。何老師、龐老師兩位專科護士給我們指明了護士職業(yè)發(fā)展的方向。希望通過今天的學習，能將所學用于工作中。（結合臨床提問）請護理部楊主任指導。大科科護士長（陳金華）：61護理部副主任（楊邦翠）：今天參加大內科組織的護理查房，非常高興地看到了內科護理姐妹的風采。在內科病人非常之多的情況下，有這樣多的同志用休息時間來參加今天的學習，非常好。今天的查房非常成功，組織形式很好，內容豐富，護士長和科護士長已作了很好的總結和點評，糖尿病病人分布在全院各科室，希望通過今天的學習，能使大家在今后的工作中更專業(yè)、更規(guī)范。護理部副主任（楊邦翠）：62糖尿病酮癥酸中毒的護理查房2013年一季度腎內、內分泌科護理查房：何霽糖尿病酮癥酸中毒的護理查房2013年一季度腎內、63黃秋鵬（護士長）：

各位同道：下午好！按照大內科的工作安排，一季度護理查房由我們科室完成，結合專科特點，我們將要討論的病例是：糖尿病酮癥酸中毒。今天的護理查房由護理組長、糖尿病?？谱o士何霽老師主持，掌聲有請何老師。黃秋鵬（護士長）：64

何霽（主持人）各位老師:下午好今天和大家共同分享的題目是糖尿病酮癥酸中毒的護理。近年來，隨著人們生活水平的提高和生活方式的改變，糖尿病的患病率越來越高，酮癥酸中毒是糖尿病的常見急性并發(fā)癥，病死率相當高，在不同國家不同醫(yī)院相差甚遠，約為1%-19%，10歲以下的糖尿病兒童死亡原因中70%是酮癥酸中毒。下面我們共同學習糖尿病酮癥酸中毒（DKA）相關知識。首先請責任護士韓冬梅老師匯報病史何霽（主持人）各位老師:下午好65韓冬梅病員劉小龍，男，24歲，因“口干多飲多尿20余天，惡心嘔吐2余天”，于2013年2月18日9點29分入院，輪椅送入病房，急性危重病容，呈嗜睡狀，呼出氣體可聞及爛蘋果味，全身皮膚彈性差，四肢冰涼，陣陣惡心，嘔吐胃內容物，呈非噴射狀，入院時查體：T35.6，P135次/分，R24次/分，BP（下肢）105/60mmhg，指尖血糖hi（大于33.3mmol/L），血氣分析：PH：7.01，總膽固醇8.34mmol/L，血酮體（+），糖化血紅蛋白18.9%。血糖27.6mmol/L。處理：立即安置病員于搶救室，取去枕平臥位，頭偏向一側，加被保暖，遵醫(yī)囑吸氧，行心電監(jiān)護，建立靜脈三通道，Q2H監(jiān)測血糖，糾酸，補液，降血糖，保護胃粘膜，抗感染等綜合治療。病員病情逐漸好轉，空腹血糖5.8~7.0mmol/L，餐后血糖8.9~11.9mmol/L,血脂正常，于2013年3月5日9點出院.糖尿病酮癥酸中毒的護理查房課件66何霽通過病史匯報，我們對該病員的基本情況有所了解，病員系青年男性，患病期間正處于春季階段，追問病史，病員患病20多天來，感口干，主要以飲水和水果解決，以至于使病情加重。那么下面請李婷婷老師談談該病員的誘發(fā)因素和發(fā)病機理何霽67李婷婷：誘因：感染是最常見的誘因，以泌尿道和肺部感染最多見。胰島素治療中斷或不適當減量。應激狀態(tài)如心肌梗死、外傷手術，妊娠分娩，精神刺激等。飲食失調或胃腸疾患過多進食高糖高脂肪食物，酗酒，嘔吐，高熱，腹瀉等導致嚴重脫水。李婷婷：68發(fā)病機制：糖尿病酮癥酸中毒發(fā)病的基本環(huán)節(jié)是由于胰島素缺乏和胰島素拮抗劑激素增加，導致糖代謝障礙，血糖不能被正常利用，結果血糖增高；脂肪的動員和分解加速，生成大量的酮體，當酮體生成超過組織的利用和排泄速度時，將發(fā)展成酮癥以及酮癥酸中毒。糖尿病酮癥酸中毒的護理查房課件69何霽：李婷婷老師已把該病的誘發(fā)因素和發(fā)病機理講得很清楚了，那么請任思蘭老師談談該病的臨床表現。任思蘭：1臨床表現為：1）、有多飲、多尿、多食、疲乏和消瘦病史;2）、食欲下降、惡心、嘔吐、頭疼、意識障礙;3）、呼吸深快且有爛蘋果氣味;4）、嚴重者可出現脫水、尿少、皮膚彈性差、脈細速、反應遲鈍甚至昏迷.5）、酮癥酸中毒接受治療后，病情繼續(xù)加重，血壓下降，應考慮可能并發(fā)成人呼吸窘迫綜合征、腦動脈血栓形成或彌散性血管內凝血等。6）、少數病人表現為腹痛，酷似急腹癥，易誤診，應予注意。部分病人以糖尿病酮癥酸中毒為首發(fā)表現。糖尿病酮癥酸中毒的護理查房課件70何霽通過任思蘭老師的講解，我們已對DKA的臨床表現有所了解。該病員表現非常典型，下面請胡茂婷老師談談該病的實驗室檢查糖尿病酮癥酸中毒的護理查房課件71胡茂婷血血糖明顯升高，多為16.7—33.3mmol/L；血酮體陽性；二氧化碳結合力下降；血PH下降，呈代謝性酸中毒；血鉀早期可正?；蚱?，少尿時可升高，治療后如補充鉀不足可下降。尿尿糖，尿酮體陽性。糖尿病酮癥酸中毒的護理查房課件72何霽：通過以上老師的講解，我們對該病的臨床癥狀、體征、實驗室檢查有了全面的了解，那么下面請楊小青老師談談該病的治療原則何霽：通過以上老師的講解，我們對該病的臨床癥狀、體征、實驗室73

楊小青：補液DKA補液的目的是擴容。糾正失水，降低血滲透壓，必須建立兩條靜脈通道其中必須用一條靜脈通道專門輸入胰島素以便于控制劑量。一般先輸等滲氯化鈉液，開始時補液速度應較快，在2h內輸入1000～2000ml補充血容量，改善四周循環(huán)和腎功能。第2h至第6h輸入1000～2000ml，第一天補液量4000～5000ml，當血糖降至13.9mmol／L左右時，可開始輸入5%GS（比例糖水），防止血糖下降太快、太低，以免發(fā)生腦水腫。對老年患者及心、腎功能障礙者，補液不可太快，宜密切觀察楊小青：74胰島素治療DKA應用小劑量胰島素治療，可使血糖穩(wěn)步下降。在病程的第一個24h，我科均采用持續(xù)靜滴胰島素治療。血糖下降的速度一般以每小時約降低3.9-6.1mmol/L為宜。如2h血糖無明顯下降，胰島素用量可加倍。每小時測快速血糖1次，依血糖水平隨時調整胰島素劑量糖尿病酮癥酸中毒的護理查房課件75糾正酸中毒輕癥者經補液及胰島素等治療后，酸中毒可逐漸得到糾正，不必補堿。當血pH低至7.1～7.0時或碳酸氫根低于5mmol／L時才給適量碳酸氫鈉糖尿病酮癥酸中毒的護理查房課件76補鉀血糖大大升高可引起滲透性利尿，鉀隨尿排出；嘔吐也會使鉀喪失；不進食鉀得不到補償更加重了鉀的缺乏，所以必須補鉀。根據血鉀、心電圖、尿量等，把握補鉀的時間及量，做到見尿補鉀，補鉀速度不宜超過每小時氯化鉀1.5g，切忌靜推，不得滲出血管外糖尿病酮癥酸中毒的護理查房課件77抗生素感染常是本癥的主要誘因，而酸中毒又常并發(fā)感染，即使找不到感染處，只要患者體溫升高、白細胞增多，即應予以抗生素治療。其它對癥處理及消除誘因。糖尿病酮癥酸中毒的護理查房課件78何霽由于該病員知識缺乏，對疾病未引起重視而延誤治療，那么請李婷婷老師講一下該病的主要護理診斷糖尿病酮癥酸中毒的護理查房課件79李婷婷體液不足與脫水有關電解質紊亂低效型呼吸形態(tài)（深大呼吸）與酮癥酸中毒有關急性意識障礙（昏睡）與DKA有關舒適的改變惡嘔吐與DKA有關知識缺乏（飲食、疾病、用藥等）與信息來源有限有關營養(yǎng)失調低于機體需要量，與進食減少與糖、蛋白質、脂肪代謝紊亂有關；糖尿病酮癥酸中毒的護理查房課件80自理缺陷與急性意識障礙有關潛在并發(fā)癥有窒息的危險與惡心嘔吐有關有皮膚完整性受損的危險與營養(yǎng)不良、水腫、機體抵抗力下降等因素有關有并發(fā)低血糖的危險與持續(xù)靜滴胰島素、不能進食有關血栓栓塞；腦水腫；成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）：少見自理缺陷與急性意識障礙有關81何霽李婷婷老師把該病員的相關護理診斷作了全面的講解，那么下面請責任護士韓冬梅老師談談該病員的護理措施體位去枕平臥位，取頭偏向一側。嘔吐后及時清理呼吸道，保持呼吸道通暢。糖尿病酮癥酸中毒的護理查房課件82遵醫(yī)囑吸氧、心電監(jiān)護、建立靜脈三通道補液糾酸控制血糖治療。嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓及意識變化。協(xié)助醫(yī)生完善相關輔助檢查，如電解質、血氣、肝腎功能、血常規(guī)等。低血鉀病人應做心電圖監(jiān)測。為病情的觀察判斷和觀察治療效果提供客觀依據。糖尿病酮癥酸中毒的護理查房課件83遵醫(yī)囑用藥，嚴格掌握輸液速度，尤其是第一個24小時應充分補充血容量，但老年人、心肺功能不全者應注意輸液不易過多過快，以免發(fā)生肺水腫。密切監(jiān)測血糖，避免血糖下降過快過低而發(fā)生腦水腫，以每小時下降3.9~6.1.1mmol/l為宜。癥狀不典型及老年人應適當增加監(jiān)測次數，以便隨時觀察病情變化。糖尿病酮癥酸中毒的護理查房課件84加強口腔、皮膚及生活護理保持皮膚清潔干燥,q2h翻身，穿寬松棉質的衣服和衣褲，預防圧瘡的發(fā)生。注意保暖，避免燙傷。意識清楚后，可給流質或半流質糖尿病飲食，以滿足機體需要，加強營養(yǎng)，增強皮膚彈性。準確記錄24小時出入量。糖尿病酮癥酸中毒的護理查房課件85做好心理護理做好病人及家屬與醫(yī)生之間的溝通?；顒幼o理：病情好轉時，指導室內活動。胰島素護理（詳見后）做好心理護理做好病人及家屬與醫(yī)生之間的溝通。86何霽由于我們積極有效的搶救和護理，該病員病情恢復很快，第二天停病危、吸氧、心電監(jiān)護，靜脈輸入胰島素改為皮下注射注射胰島素，靜脈輸入常規(guī)藥物，血糖監(jiān)測已改為每日7次，針對該病人的實際情況以及我們?？频奶攸c，那么下面我談談血糖監(jiān)測的重要性何霽87何霽輸注胰島素病員至少需Q2h監(jiān)測一次血糖，根據血糖情況調節(jié)胰島素輸注速度，血糖下降情況每小時不能超過3.9-6.1mmol/L，最好是2-4mmol/L，而DKA病員當血糖降低到13.9mmol/L時，那么生理鹽水就改為輸注比例糖水糖尿病酮癥酸中毒的護理查房課件88每個血糖值反應的意義不一樣，比如黎明現象，即夜間血糖控制良好，也無低血糖發(fā)生，僅于黎明短時間出現高血糖，可能由于清晨皮質醇生長激素等胰島素拮抗激素分泌增多所致。蘇木杰效應：即在夜間曾有低血糖，在睡眠中未被察覺，但導致體內胰島素拮抗激素分泌增加，繼而發(fā)生低血糖后的反跳性高血糖（于0、2、4、6、8時）測定血糖有助于鑒別高血糖的原因。它們兩個是截然相反的，黎明現象要求睡前注射胰島素加量，蘇木杰效應要求我們睡前或晚餐前胰島素用量減量每個血糖值反應的意義不一樣，比如黎明現象，即夜間血糖控制良好89當時血糖監(jiān)測是反應上次胰島素的用量、病員進食的情況等，醫(yī)生根據血糖監(jiān)測值調整上次胰島素的注射劑量糖尿病酮癥酸中毒的護理查房課件90何霽血糖監(jiān)測對該病員非常重要，胰島素的使用已是不可缺少的。請問胡茂婷老師為什么糖尿病酮癥酸中毒的護理查房課件91胡茂婷因為酮癥酸中毒常為一型糖尿病的急性并發(fā)癥，而一型糖尿病是由于胰島素分泌絕對不足引起的，必須以外源性胰島素來代替糖尿病酮癥酸中毒的護理查房課件92何霽胡茂婷老師已講了胰島素的使用在該病員的治療中非常重要，首先急性期靜脈滴注胰島素，強調一點，靜脈滴注只能是普通胰島素，而恢復期須皮下注射胰島素，那么下面請龐晴老師（糖尿病專科護士）為我們講下胰島素的相關知識糖尿病酮癥酸中毒的護理查房課件93龐晴來源胰島素于1921年由加拿大人班廷首先發(fā)現。1922年開始用于臨床，同時救治了一位瀕臨死亡患者使他存活到35歲。為了紀念班廷，把他的生日11月14日定為世界糖尿病日胰島素是由胰腺的胰島B細胞所產生，并且是第一個被測序的蛋白質激素，也是首次通過重組DNA技術生產的蛋白質胰島素由51個氨基酸殘基組成，分子量為6000由A、B兩條鏈通過兩條二硫鍵連接而成龐晴94種類按作用時間優(yōu)泌樂和優(yōu)泌樂25、諾和銳和諾和銳30(超短效)R=常規(guī)（短效）N=NPH（中效）L=Lente(長效）U=Ultralente來得時預混70/30=70%中效和30%短效預混50/50=50%中效和50%短效預混優(yōu)泌樂25=25超短效+25N諾和銳30=30超短效+70N種類95按濃度U-40：40單位/毫升U-100：100單位/毫升，常專用于胰島素筆。國內胰島素均為40單位/毫升，國外胰島素則兩種都有?；颊咴谟米⑸淦鞒槿∫葝u素之前必需搞清楚自己使用的是哪種濃度胰島素，否則后果嚴重糖尿病酮癥酸中毒的護理查房課件96按生產廠家美國禮來公司：優(yōu)泌林（R、N、70/30）系列；優(yōu)泌樂系列（優(yōu)泌樂和優(yōu)泌樂25）；優(yōu)伴2筆；優(yōu)伴經典筆丹麥諾和諾德公司：諾和靈系列（R、N、和50R）；諾和銳系列（諾和銳和諾和銳30）；諾和筆吉林通化東寶：甘舒霖系列，東寶自動筆，東寶電子筆塞諾菲：來得時（甘精胰島素）中國萬邦公司：動物胰島素30R按生產廠家97保存冷藏2-8度25度以下室溫（28天）避免過冷或過熱糖尿病酮癥酸中毒的護理查房課件98裝載系統(tǒng)1ml空針胰島素專用注射空針（40單位，100單位）胰島素泵糖尿病酮癥酸中毒的護理查房課件99注射方式：正確的胰島素注射方法應是:

皮下注射為確保胰島素的吸收穩(wěn)定可靠,就要真正做到皮下注射，針頭若插入過深（到達肌肉）或者過淺(僅到表皮),胰島素吸收速度將會受到影響。注射方式：正確的胰島素注射方法應是:

皮下注射100注射部位人體最適合胰島素注射的部位是腹部，其次是大腿外側，手臂外側4分之1處和臀部。主要是因為這些部位下面都有一層可吸收胰島素的皮下脂肪組織而沒有較多的神經分布，注射時不舒適的感覺相對較少。在腹部進行注射時應注意要在以肚臍為中心3－5公分外的兩側的一個手掌的距離內注射，越往身體兩側皮下層越薄，越容易扎到肌肉層。同樣，在大腿上注射時也只能由前面或外側面進行大腿注射，因為大腿內側有較多的血管和神經分布，不適宜進行注射注射部位101胰島素注射部位的輪換胰島素注射部位的輪換102應注意注射部位的輪流更換，每次注射間隔距離應在1-2CM，而且不能在傷口、皮膚硬結、有感染的地方注射應注意注射部位的輪流更換，每次注射間隔距離應在1-2CM，而103胰島素作用時間比較種類起效時間最佳時間持續(xù)時間超短效5-1520-40分鐘3.5-4小時短效R30分鐘1-3小時6-8小時中效N1小時4-12小時18-24小時30R30分鐘2-12小時18-24小時長效3-4小時10-18小時24-36小時糖尿病酮癥酸中毒的護理查房課件104不良反應低血糖反應(HGR)過敏反應，全身性皮膚反應偶見注射部位皮下脂肪萎縮或纖維組織增生胰島素浮腫胰島素性屈光不正胰島素抵抗（少見）不良反應105低血糖反應—包括兩大類交感神經興奮的表現包括軟弱無力、出汗、心悸、面色蒼白、視物模糊、四肢顫抖、饑餓感、惡心嘔吐、煩躁等中樞神經功能障礙包括意識朦朧、定向力和識別力逐漸喪失、頭痛、言語障礙、恐懼、慌亂、幻覺、狂躁、易怒、精神病樣發(fā)作、癡呆、癲癇發(fā)作，甚至昏迷休克或死亡糖尿病酮癥酸中毒的護理查房課件106低血糖診治流程懷疑低血糖時立即測定血糖水平，以明確診斷；無法測定血糖時按低血糖處理意識清楚口服15-20g糖類食品（以葡萄糖為佳）每15分鐘后監(jiān)測血糖一次血糖≤3.9mmol/l再給予15g葡萄糖口服，血糖在3.9mmol/l以上距下次就餐時間在一小時以上，繼續(xù)給予含淀粉和蛋白質食物。糖尿病酮癥酸中毒的護理查房課件107意識障礙給予50%的葡萄糖20ml靜推，或胰高血糖素0.5~1mg肌肉注射。15分鐘監(jiān)測血糖一次血糖≤3.0mmol/l繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml靜脈注射，血糖未恢復注射5%或10%的葡萄糖加用糖皮質激素注意長效胰島素所致的低血糖不易糾正，應長時間輸注葡萄糖，意識恢復后至少監(jiān)測血糖24~48小時。意識障礙108低血糖恢復了解發(fā)生低血糖的原因，調整用藥?？墒褂脛討B(tài)血糖監(jiān)測注意低血糖癥誘發(fā)的心腦血管疾病，監(jiān)測生命體征建議患者經常進行自我血糖監(jiān)測，避免低血糖再次發(fā)生。對患者實施糖尿病教育，攜帶急救卡，兒童及老年患者家屬要進行相關培訓。低血糖恢復109血糖未恢復了解發(fā)生低血糖的原因、調整用藥?？墒褂脛討B(tài)血糖監(jiān)測靜脈注射5%或10%的葡萄糖注意低血糖癥誘發(fā)的心腦血管疾病，監(jiān)測生命體征加用糖皮質激素。注意長效胰島建議患者經常進行自我血糖監(jiān)測，避免低血糖再次發(fā)生素所致低血糖不易糾正，應長時間對患者實施糖尿病教育，攜帶急救卡，兒童及老年患者輸注葡萄糖，意識恢復后至少家屬要進行相關培訓，監(jiān)測血糖24-48小時血糖未恢復110何霽糖尿病的治療是一個綜合治療，靠醫(yī)生和護士是遠遠不夠的，疾病的治療需要“五駕馬車”護航藥物治療運動治療飲食指導血糖監(jiān)測糖尿病健康教育健康教育貫穿在所有治療中，所以必須做好病人的健康指導，使其積極參與到治療中來，尤其是出院回到家中。下面請韓冬梅老師談談怎樣做好該病人的出院指導（糖尿病特點：大門診，小病房。健康教育）何霽111韓冬梅繼續(xù)糖尿病飲食，禁食高糖食品及高脂肪食品，飲食定時定量，可多吃綠葉蔬菜注意個人衛(wèi)生，勤洗澡、更換內衣，每日用溫水清洗會陰部，如有泌尿生殖系感染征象，及時就醫(yī)按醫(yī)囑繼續(xù)使用胰島素治療，密切監(jiān)測血糖，嚴防低血糖的發(fā)生預防感冒，注意飲食衛(wèi)生，平時可進行輕體力活動鍛煉，增強體質平時注意多飲水，尤其夏季，不可人為限制飲水量韓冬梅112隨身攜帶糖尿病病人隨訪卡及糖果，以防止外出時發(fā)生意外保持良好情緒，指導家屬配合患者調節(jié)情緒，防止精神刺激及情緒劇烈波動按醫(yī)囑每1-2周復診1次，不可自行停藥或減量如感身體不適，即使就醫(yī)并出示糖尿病隨訪卡，不可隨便用藥，以免延誤病情隨身攜帶糖尿病病人隨訪卡及糖果，以防止外出時發(fā)生意外113何霽糖尿病是終身疾病，治療也是綜合治療，病員病程長，每天幾次的血糖監(jiān)測及胰島素注射給病人帶來了很多大的痛苦與不便，部分病員及家屬承受不了各方面的壓力而放棄導致了病員并發(fā)癥的提前到來甚至死亡。所以我們