肝占位病變的鑒別診斷課件

何生肝膽胰研究室肝占位病變的鑒別診斷一、何謂肝占位病變？隨著影像學(xué)診斷的問世，出現(xiàn)了“占位病變”一詞意指：人體的臟器（肝、胰、脾、腎、肺、腦等）存在一個或數(shù)個占有一定體積病灶或稱腫塊（包塊）肝占位病變—肝臟腫塊腫塊≠腫瘤隨著影像學(xué)診斷的飛速發(fā)展和廣泛應(yīng)用肝占位病變檢出率逐漸增高肝外科醫(yī)師的最高追求：不漏診一個肝癌病人 不誤診一個肝良性占位病變二、肝占位病變分類C、間葉瘤：

纖維瘤脂肪瘤平滑肌瘤D、肝臟其他腫瘤樣病變

肝局灶性結(jié)節(jié)增生（FNH）肝再生結(jié)節(jié)肝炎性假瘤（IPT）孤立性壞死結(jié)節(jié)

ii）惡性

A、癌

原發(fā)性

轉(zhuǎn)移癌原發(fā)性肝癌肝母細胞瘤纖維板層肝細胞癌肝類癌膽管細胞性肝癌B、肉瘤血管內(nèi)皮細胞肉瘤

橫紋肌肉瘤

平滑肌肉瘤纖維肉瘤黏液肉瘤惡性淋巴瘤C、惡性畸胎瘤

2）感染性疾病肝結(jié)核肝梅毒3）寄生蟲病

肝泡狀棘球蚴病肝肺吸蟲病4）其他

肝脂肪浸潤（脂肪肝）

肝內(nèi)鈣化灶肝結(jié)節(jié)病肝孤立性壞死結(jié)節(jié)

三、肝占位病變鑒別診斷

——方法與步驟

2、系統(tǒng)全面的體檢

1）一般情況

2）發(fā)熱

3）黃疸

4）肝腫大

5）肝硬化征（見下表）

6）各系統(tǒng)器官檢查原發(fā)癌灶？同時癌？合并疾病？7）肺、腦、骨轉(zhuǎn)移征——咯血、頭痛、嘔吐、癱瘓、病理性骨折8）直腸指檢

作者對肝占位病人常規(guī)指檢可有意外發(fā)現(xiàn)如作者笈此發(fā)現(xiàn)一例直腸類癌肝轉(zhuǎn)移患者，從而否定了原來的HCC診斷。3、對化驗資料的綜合分析

主要包括：1）肝功能2）肝炎（乙肝和丙肝）血清標志物

3）以AFP為代表的腫瘤標志物

4）凝血功能

5）其他常規(guī)檢查

一般來說，HCC因存在肝炎和肝硬變背景，大多存在不同程度的肝功損害，而其他肝占位疾病，除肝硬化以外，則肝功損害輕微。乙肝和丙肝血清標志物（+）支持背景肝病的成立，可是應(yīng)綜合分析所有病歷資料，不可攻其一點，不及其余。將HCC與有乙肝或丙肝的肝良性占位性病變相區(qū)別。患過肝炎≠肝占位就是HCC假陽性：妊娠，活動性肝病，生殖腺胚胎腫瘤，另外，胃、胰和腸癌也可出現(xiàn)AFP陽性。

不要因AFP↑而掩蓋了這些疾病HCC患者AFP70-80%陽性

但應(yīng)注意

假陰性：20-30%

應(yīng)進一步檢測二線肝癌腫瘤標志物——甲胎蛋白異質(zhì)體、異常凝血酶原（DCP）、巖藻糖苷酶（AFU）、AKP、r-GT、LDH、鐵蛋白……不要把AFP（一）的HCC與肝良性疾病相混淆此外，肝癌

可有低血糖癥、紅細胞增多癥、高血鈣癥、高血脂癥等特殊表現(xiàn)

也可有凝血機制的障礙。而肝良性疾病也可以具備一定特殊表現(xiàn)

如：肝棘球蚴病嗜酸性粒細胞↑

Casom試驗和

Elasa試驗（+）肝脂肪浸潤→血脂↑

肝肺吸蟲病嗜酸性粒細胞↑

肺吸蟲皮試（+）肝硬化可出現(xiàn)脾亢—全血細胞↓，凝血機制障礙……等等

影像學(xué)診斷對于肝占位病變鑒別診斷具有舉足輕重的價值可是，這僅限于正確的結(jié)論，錯誤的影像學(xué)診斷將把我們引入歧途5、肝細針穿刺活檢價值如何？HCC靈敏度87~95.6%準確性（陽性率）特異性100%繼發(fā)性肝癌診斷率為91%出血癌腫破裂

并發(fā)癥漏膽氣胸針道轉(zhuǎn)移1~3%四、常見的肝占位病變

擇重于易被誤診為肝癌的肝良性占位病變1、原發(fā)性肝癌

多有肝病背景，驚現(xiàn)占位病變病情進展迅猛，甲胎升高明顯低密“快進快出”，脈畸“血湖”涂染（肝A造影）(CT)（<30＂）

3、肝再生結(jié)節(jié)（肝硬化）

大多病史悠長，一般經(jīng)過良好密切追蹤甲胎,不會持續(xù)飚升不乏肝硬影像，結(jié)節(jié)往往袖珍（如門脈高壓）

（一般＜3cm)4、肝泡狀棘球蚴病

可溯流行病史，大多緩慢病程一般情況良好，包蟲試驗陽性腫塊內(nèi)有鈣化，周邊囊泡特征（CT增掃

）5、肝海綿狀血管瘤

往往康健如常，多無臨床癥狀缺乏肝病背景，甲胎蛋白陰性CT“快進慢出”，造影“早出晚歸”（＞30＂）

7、肝炎性假瘤

既無特殊病史，又無臨床特征影像類似肝癌，真?zhèn)胃呤蛛y分除卻剖腹探查，穿刺活檢可行

8、肝局灶性結(jié)節(jié)性增生（FNH）

頗與腺瘤相似，實為獨立疾病影像特征如下，可助診斷確定多血、均質(zhì)、無膜，中央星狀疤痕

（CT/MR）

9、肝錯構(gòu)瘤——罕見的先天性腫瘤樣畸形

嬰幼兒童多見，上腹包塊可現(xiàn)影像特征缺乏，定性常感困難一為多囊病變，一為囊實相間（CT）（不均質(zhì)實性包塊）10、肝脂肪瘤

肥胖女性為多，血脂代謝異常除非增大壓迫，不具臨床癥狀B超邊界清晰，CT密度下降（＜－20Hu）11、肝結(jié)核——一個既常見，又罕見的病病史常被疏漏，中毒癥狀不清若無鈣化斑影，惟有手術(shù)確定醫(yī)生請勿忘我，免墜誤診陷阱

12、肝肺吸蟲病

細問流行病史，勿漏肺皮病損嗜酸細胞增高，超聲弱回聲團非規(guī)低密病灶，凝固壞死影征（CT）（MR）（T2稍強信號）

五、對難以確診的肝占位病變的處理方法

1、繼續(xù)不斷的