巨細胞病毒感染課件

巨細胞病毒感染

CytomegalovirusInfection

巨細胞病毒感染

Cy主要內(nèi)容定義生物學特性和致病性流行病學發(fā)病機理感染分類兒童HCMV感染性疾病的臨床特點診斷和治療預防主要內(nèi)容定義定義巨細胞病毒感染(cytomegalovirusinfection)是人巨細胞病毒humancytomegalovirus，HCMV)引起的一種全身性感染綜合征。因受染細胞的典型改變是細胞變大，核內(nèi)和胞漿內(nèi)出現(xiàn)包涵體故本病又名巨細胞包涵體病(cytomegalicinclusiondisease,CID)是引起先天性畸形的重要原因之一。感染特點：分布廣，有潛伏-活化的特征，有嚴重后果定義巨細胞病毒感染(cytomegalovirusinfe嚴重后果CMV感染是人類先天性病毒感染主要病原，可導致嬰幼兒肝炎、間質(zhì)性肺炎、小兒先天畸形、智力低下、發(fā)育遲緩等,免疫功能低下的宿主或發(fā)育中的胎兒感染CMV可引起區(qū)域性或播散性疾病盡管治療狀況得到了改善，但CMV感染在移植病人、AIDS病人、肝癌，特別是白血病、淋巴瘤病人中仍有較大的發(fā)病率和死亡率，是器官移植及ＡＩＤＳ病人并發(fā)感染死亡的常見原因之一。嚴重后果CMV感染是人類先天性病毒感染主要病原，可導致嬰幼兒嚴重后果ＣＭＶ感染已成為目前引起非遺傳性感音神經(jīng)性耳聾的主要原因。據(jù)報道約10%～15%的無癥狀ＣＭＶ感染兒、30%～60%有癥狀兒會出現(xiàn)先天性或遲發(fā)性感音神經(jīng)性耳聾,且不論是先天性還是遲發(fā)性感音神經(jīng)性耳聾,大多會出現(xiàn)漸進性惡化。嚴重后果ＣＭＶ感染已成為目前引起非遺傳性感音神經(jīng)性耳聾的主要嚴重后果最近有學者研究表明，曾經(jīng)感染過巨細胞病毒的人發(fā)生心梗、中風或者因其它心血管疾病而死亡的危險性增加。

嚴重后果最近有學者研究表明，曾經(jīng)感染過巨細胞病毒的人發(fā)生

生物學特性和致病性

HCMV屬皰疹病毒B亞科，具有嚴格種屬特異性，只能感染人類。HCMV具有增殖緩慢和潛伏--活化的生物學特性，一旦感染，將終身存在于體內(nèi)。HCMV基因呈時序級聯(lián)表達，感染細胞后依次表達即刻早期抗原(IEA；感染后1小時開始表達)、

早期抗原(EA；感染后2～4小時開始表達)、

晚期抗原(LA；感染后6～24小時開始表達)即結構抗原。生物學特性生物學特性和致病性HCMV屬皰疹病毒B亞科，具有嚴格種屬①產(chǎn)毒性感染，即活動性感染：病毒在宿主細胞核內(nèi)復制，重者產(chǎn)生核內(nèi)包涵體，引起細胞病變，受染細胞溶解死亡；輕者無包涵體形成，可轉變?yōu)闈摲腥?。②潛伏感染：病毒潛伏在某些細?巨噬細胞、淋巴細胞和分泌腺細胞等)內(nèi)，病毒不復制，不能分離到病毒和檢出病毒抗原等復制性標志物，僅能檢出HCMVDNA。當機體免疫抑制時潛伏病毒可活化增殖，形成產(chǎn)毒性感染。③細胞轉化：HCMV基因整合至細胞DNA內(nèi)，并可表達病毒抗原，細胞因而發(fā)生轉化和增生。④不全感染：HCMV有少量復制，可使細胞功能產(chǎn)生障礙，但無或極少發(fā)生細胞形態(tài)改變。生物學特性HCMV感染類型①產(chǎn)毒性感染，即活動性感染：病毒在宿主細胞核內(nèi)復制，重者產(chǎn)生HCMV的細胞和組織嗜性非常廣泛，任何器官都能受到感染。HCMV組織嗜性與宿主年齡及免疫狀況密切相關。胎兒和新生兒期：神經(jīng)細胞和唾液腺對HCMV最為敏感，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)也常受累。年長兒和成人：免疫正常時，無論原發(fā)或再發(fā)感染，病毒多局限于唾液腺和腎臟，少數(shù)原發(fā)癥狀性感染者可累及淋巴細胞；免疫抑制個體，肺部最常被侵及，并常造成廣泛組織、器官的播散型感染。眼內(nèi)和顱內(nèi)HCMV感染主要見于宮內(nèi)感染、免疫缺陷者。HCMV的細胞和組織嗜性

HCMV的細胞和組織嗜性非常廣泛，任何器官都能受到感染。H病理變化受感染器官細胞的腫大及典型的核內(nèi)“貓頭鷹眼樣”包涵體病理變化受感染器官細胞的腫大及典型的核內(nèi)“貓頭鷹眼樣”包涵體

流行病學一．傳染源感染者無季節(jié)性

二．傳播途徑

(1)先天性感染（宮內(nèi)感染）：妊娠期，巨細胞病毒可通過胎盤傳播給胎兒。

(2)獲得性感染（圍產(chǎn)期感染）：分娩時，如宮頸分泌物中有病毒，可經(jīng)產(chǎn)道傳播給新生兒，在產(chǎn)后，乳汁中可分泌病毒，母乳排病毒高峰期為產(chǎn)后2～13周，哺乳時間超過1個月易導致嬰兒感染。流行病學一．傳染源感染者無季節(jié)性

二．傳流行病學(3)與排毒者長期接觸，可經(jīng)唾液、尿、眼淚等傳播。

(4）同源性CMV感染：可經(jīng)輸血、器官移植等傳播。輸入含白細胞血液的危險性更高，器官或骨髓移植術后CMV感染率也高。

(5)性交傳播：因為病毒常常存在于泌尿生殖道的分泌物、精液或宮頸分泌物中，所以通過性交可直接傳播流行病學(3)與排毒者長期接觸，可經(jīng)唾液、尿、眼淚等三．易感人群

CMV遍布世界各地，人對其有廣泛的易感性，與年齡及免疫功能有關四．流行特征

1.感染率高

2.男女無差異

三．易感人群發(fā)病機理人一旦發(fā)生CMV感染，常終身帶毒，可侵入肺、腎、肝、腸道、視網(wǎng)膜等臟器及唾液腺、乳腺其他腺體和多核白細胞和淋巴細胞，可長期或間隙地自唾液、乳、汗、血液、尿液、精液、子宮分泌物多處排出病毒。免疫正常時可無癥狀，但病毒仍潛伏持續(xù)存在，主要潛伏部位是血管內(nèi)皮細胞及血管平滑肌細胞，此外也潛伏于淋巴細胞、單核細胞、多形核白細胞、上皮細胞及成纖維細胞。發(fā)病機理人一旦發(fā)生CMV感染，常終身帶毒，可侵入肺、腎、肝、發(fā)病機理1．產(chǎn)毒性感染核內(nèi)復制包涵體形成細胞溶解

2．潛伏性感染胞內(nèi)潛伏乘機復制3．細胞轉化基因整合信息轉移

發(fā)病機理1．產(chǎn)毒性感染核內(nèi)復制包涵體形成HCMV感染的臨床分類

根據(jù)感染來源分類

①原發(fā)感染:初次感染外源性HCMV。②再發(fā)感染：潛伏病毒活化或再次感染外源性的不同病毒株或更大劑量的同種病毒株。根據(jù)原發(fā)感染時間分類

①先天性感染：于出生14d內(nèi)(含14d)，胎盤傳播所致。②圍生期感染：于出生14d內(nèi)證實無HCMV感染，生后第3～12W內(nèi)證實有HCMV感染，經(jīng)產(chǎn)道、感染性母乳或生后不久輸注帶病毒血制品獲得。③生后感染或獲得性感染：在出生12W后經(jīng)水平傳播途徑獲得HCMV感染。HCMV感染的臨床分類根據(jù)感染來源分類根據(jù)臨床征象分類

①癥狀性感染：出現(xiàn)HCMV感染性疾病并排除其他病因。病變累及2個或2個以上器官系統(tǒng)時稱全身性感染，多見于先天感染和免疫缺陷者;若病變主要集中于某一器官或系統(tǒng)，如肝臟或肺臟時，則稱HCMV性肝炎或HCMV性肺炎。②無癥狀性感染可有2種情況：患兒有HCMV感染證據(jù)但無癥狀和體征；或雖無癥狀，卻有病變臟器體征和／或功能異常。后者又稱亞臨床型感染。絕大多數(shù)兒童HCMV感染表現(xiàn)為無癥狀性或亞臨床型感染。根據(jù)臨床征象分類

兒童HCMV感染性疾病的臨床特點

約5％～10％先天感染較為嚴重，尤其是原發(fā)性HCMV感染母親所生嬰兒，常有多系統(tǒng)器官受損。臨床上以黃疸(直接膽紅素升高為主)和肝脾大最常見?？捎醒“鍦p少性瘀斑，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累如頭小畸形、腦鈣化、腦積水、感覺神經(jīng)性耳聾神經(jīng)肌肉障礙如肌張力低下或癱瘓和視網(wǎng)膜脈絡膜炎。外周血異形淋巴細胞增多，腦脊液蛋白增高和肝功能異常?？梢姼构蓽橡蕖㈦窳?、膽道閉鎖、心血管畸形和多囊腎等畸形。

1、先天性癥狀性感染兒童HCMV感染性疾病的臨床特點約5％～10％先天感染先天性癥狀性感染嚴重者可死亡。幸存者非神經(jīng)損害多可恢復，但神經(jīng)性損害常不可逆，約90％有后遺癥包括智力障礙、感覺神經(jīng)性耳聾(癥狀性感染發(fā)生率25～50％；無癥狀性感染10～15％，可呈晚發(fā)性或進行性加重)、粗大運動異常，精神運動異常，脈絡膜視網(wǎng)膜炎等。腦室周圍鈣化灶是先天性CMV感染的特征性表現(xiàn)。部分兒童可有語言障礙和學習困難。先天性癥狀性感染嚴重者可死亡。

多累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外臟器。圍生期感染者很少有后遺癥，但在早產(chǎn)兒和高危足月兒，特別是生后2月內(nèi)開始排病毒的早產(chǎn)兒發(fā)生后遺癥危險性增加。生后感染者不發(fā)生后遺缺陷。2、圍生期及生后癥狀性感染

多累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外臟器。圍生期感染者很少有后遺癥HCMV肝炎

多見于嬰幼兒，尤其是嬰兒，可呈黃疸型或無黃疸型或亞臨床型。有輕～中度肝大，常伴脾大；黃疸型常有不同程度淤膽；血清肝酶輕～中度升高。HCMV肝炎HCMV肺炎：

多見于4歲以下，尤其是幼嬰。多無發(fā)熱，可有咳嗽、氣促、肋間凹陷，偶聞肺部啰音。x線檢查多見彌漫性肺間質(zhì)病變，可有支氣管周圍浸潤伴肺氣腫和結節(jié)性浸潤。部分病兒同時伴肝損害。HCMV肺炎：輸血后綜合征

多見于新生兒期輸血后感染者。臨床表現(xiàn)多樣，可有發(fā)熱、黃疸、肝脾大、溶血性貧血、血小板減少、淋巴細胞和異淋增多。常見皮膚灰白色休克樣表現(xiàn)。亦可有肺炎征象，甚至呼吸衰竭。在早產(chǎn)兒，特別是極低體重兒病死率可達20％以上。輸血后綜合征類傳染性單核細胞增多癥

多為青少年原發(fā)性癥狀性感染表現(xiàn)?？捎胁灰?guī)則發(fā)熱、咽部不適、肌痛等，全身淋巴結腫大較少見，滲出性咽炎極少，多在病程后期(發(fā)熱1～2周后)出現(xiàn)典型血象改變(白細胞總數(shù)達lO～20×109／L，淋巴細胞>50％，異淋>5％)；90％以上血清肝酶輕度增高，持續(xù)4～6周或更久，僅約25％有肝脾大，黃疸極少見，嗜異性抗體均為陰性。類傳染性單核細胞增多癥最常表現(xiàn)為類傳染性單核細胞增多癥，但異淋少見。部分因免疫抑制治療有白細胞減少伴貧血和血小板減少。其次為肺炎，在骨髓移植者最為多見和嚴重。HCMV肝炎在肝移植受者常與急性排斥反應同時存在，以持續(xù)發(fā)熱，肝酶升高，高膽紅素血癥和肝衰竭為特征。腎移植者可發(fā)生免疫復合物性腎小球腎炎。胃腸道疾病常見于艾滋病及骨髓、腎和肝移植者，病變常累及整個胃腸道，內(nèi)鏡可見潰瘍，嚴重時見出血性和彌散性糜爛。還可發(fā)生腦膜腦炎、脊髓炎、周圍神經(jīng)病和多發(fā)性神經(jīng)根炎等神經(jīng)系統(tǒng)疾病。3、免疫抑制兒童癥狀性感染3、

HCMV感染性疾病的診斷診斷HCMV疾病首先需要尋找活動性HCMV感染的實驗室證據(jù)①病毒分離：是診斷活動性HCMV感染的“金標準”，采用小瓶培養(yǎng)技術檢測。②病毒顆粒和巨細胞病毒包涵體(陽性率低)。③病毒抗原，如IEA、EA和pp65等；PP65

屬于被膜蛋白中最主要的一種,大約95%的被膜蛋白致密顆粒由pp65組成,該蛋白主要參與病毒基因調(diào)節(jié)以及改變宿主細胞的代謝

1、活動性HCMV感染證據(jù)HCMV感染性疾病的診斷診斷HCMV疾病首先需要尋找活動性④特異性病毒基因：定量檢測DNA載量，高HCMVDNA載量提示活動性HCMV感染。⑤特異性抗體：特異性IgG抗體從陰性轉為陽性表明原發(fā)感染；雙份血清抗HCMVIgG滴度≥4倍增高或抗HCMVIgM陽性提示近期活動性感染。注意6個月內(nèi)嬰兒需除外胎傳特異性IgG抗體。假陰性：嚴重免疫缺陷者或幼嬰可出現(xiàn)特異性IgM抗體假陰性。假陽性：體內(nèi)高水平IgG或類風濕因子可致特異性IgM抗體假陽性。巨細胞病毒感染課件疑是診斷：具備活動性HCMV感染的實驗室證據(jù)，臨床上又出現(xiàn)HCMV性疾病相關表現(xiàn)時。從病變組織或特殊體液如腦脊液、肺泡灌洗液中分離出HCMV或檢出病毒抗原等病毒復制標志物是診斷HCMV性疾病的有力證據(jù)。因唾液腺和腎臟（尿液）是無癥狀HCMV感染者常見排毒部位，單從這些組織中分離到病毒或檢出病毒復制標志物需謹慎解釋。

2、HCMV感染性疾病的診斷疑是診斷：具備活動性HCMV感染的實驗室證據(jù)，臨床上又出現(xiàn)H特殊部位HCMVDNA檢測有臨床診斷意義，如艾滋病人腦脊液內(nèi)檢出HCMVDNA可診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；先天感染新生兒腦脊液內(nèi)檢出HCMVDNA提示神經(jīng)發(fā)育不良預后；眼玻璃體液檢出HCMVDNA是HCMV視網(wǎng)膜炎的證據(jù)。

新生兒和免疫抑制個體血清或血漿HCMVDNA載量與HCMV疾病嚴重程度和病毒播散有相關性。特殊部位HCMVDNA檢測有臨床診斷意義，如艾滋病人腦脊液在診斷HCMV疾病時，要考慮到HCMV致病力弱，人群中感染普遍、無癥狀性排病毒率高(原發(fā)感染者可排毒數(shù)年)以及可與其它病原混合染或與其他疾病伴隨存在等情況，注意排除現(xiàn)癥疾病的其他常見病因；當病情嚴重程度不能完全用HCMV疾病解釋時尤應注意尋找其基礎疾病或伴隨疾病。在診斷HCMV疾病時，要考慮到HCMV致病力弱，人群中感染普治療如果在妊娠早期發(fā)現(xiàn)有原發(fā)巨細胞病毒感染時，應盡快終止妊娠。妊娠中、晚期感染者應進一步檢查胎兒有無畸形而采取相應的治療措施。對于有臨床癥狀或者是先天巨細胞病毒病者可用抗病毒藥物治療。但這些藥物并不能解決根本問題，往往停藥后病毒又潛伏地回升抗病毒治療效果與機體免疫功能密切相關。治療如果在妊娠早期發(fā)現(xiàn)有原發(fā)巨細胞病毒感染時，應盡快終止妊娠抗HCMV藥物療法

用藥前需了解抗病毒治療對免疫抑制者是有益的。對患嚴重HCMV疾病的新生兒存在爭議。免疫正常個體的無癥狀或輕度癥狀性HCMV感染無需抗病毒治療。

1、抗HCMV藥物應用指征抗HCMV藥物療法用藥前需了解1、主要應用指征包括：①有癥狀性HCMV性疾病如黃疸型或淤膽型肝炎、間質(zhì)性肺炎、腦炎和視網(wǎng)膜脈絡膜炎(可累及黃斑而致盲)，尤其是免疫抑制個體如AIDS患者。②移植后預防性用藥。③有中樞神經(jīng)損傷的先天性CMV感染患兒，以防止聽力損害惡化。主要應用指征包括：(1)更昔洛韋(Ganciclovir，GCV)

GCV是治療CMV感染相關疾病的首選藥物。GCV口服生物利用度僅為6％，治療需靜脈給藥，大部分以原藥形式從腎臟排除，腦脊液濃度通常為血漿濃度的25％～70％。

2、常用抗HCMV藥物使用方案(1)更昔洛韋(Ganciclovir，GCV)GCV是治GCV的使用方案建議參照成人方案給予二期療法誘導治療：5mg／kg(靜滴lh以上)，q12h，持續(xù)2-3周；維持治療：5mg／kg，qd，每周3次，維持3月。①若誘導治療3周病毒學檢查顯示無效，應考慮耐藥毒株感染或繼發(fā)耐藥；

②維持階段若疾病進展，可考慮再次誘導治療；

③若維持期免疫抑制因素未能消除如繼續(xù)使用免疫抑制劑，應延長維持療程或免疫抑制期采用每周3～5次用藥，以避免病情復發(fā)。GCV的使用方案建議參照成人方案給予二期療法GCV使用注意事項用藥期間，應監(jiān)測血常規(guī)和肝腎功能若黃疸明顯加重和肝功能惡化，血小板≤25×109／L、粒細胞下降至0.5×109／L或減少至用藥前水平的50％應停藥。粒細胞減少是可逆的，一般在停藥后5～7天內(nèi)恢復，重者可給予粒細胞集落刺激因子，若需再次治療，仍可使用原劑量或減量，或聯(lián)合應用集落刺激因子以減輕骨髓毒性。有腎損害者應減量，如腎透析患者劑量不超過1.25mg／kg，每周3次，在透析后用藥。GCV使用注意事項用藥期間，應監(jiān)測血常規(guī)和肝腎功能(2)膦甲酸(Foscarnet，F(xiàn)OS或PFA)

FOS口服生物利用度低，一般采用靜脈用藥，主要經(jīng)尿液排泄；30％藥物沉積于骨、牙和軟骨中，并能迅速分布于腦脊液。FOS最大副作用是腎毒性。兒童的藥物動力學、安全性和效力資料有限，一般作為替代用藥，特別是單用GCV仍出現(xiàn)疾病進展時，可單用或與GCV聯(lián)用。

(2)膦甲酸(Foscarnet，F(xiàn)OS或PFA)FOS口FOS的使用方案國外介紹兒童參照成人方案誘導治療：60mg／kg，Q8h(持續(xù)靜滴lh)，連用2～3周。免疫抑制者需維持治療：90～120mg／kg，Qd。維持期間疾病進展，則再次誘導或與GCV聯(lián)用。FOS的使用方案國外介紹兒童參照成人方案誘導治療：60mg／（3）高效價CMV免疫球蛋白高效價CMV免疫球蛋白可于抗病毒藥物聯(lián)合應用（3）高效價CMV免疫球蛋白高效價CMV免疫球蛋白可于臨床評估：HCMV疾病的癥狀、體征和臟器功能改善。病毒學評估：病毒特異性抗原和病毒抗體滴度定量分析有助于評估抗病毒藥物療效。由于HCMVDNA在很多病人癥狀緩解后很長時間內(nèi)仍持續(xù)存在，故不宜用于檢測抗病毒藥物療效。pp65蛋白3.抗病毒療效評估臨床評估：HCMV疾病的癥狀、體征和臟器功能改善。3.HCMV感染的預防避免暴露是最主要的預防方法。

醫(yī)護保健人員按標準預防措施護理HCMV感染嬰兒，手部衛(wèi)生是預防的主要措施。使用HCMV抗體陰性血制品或冰凍去甘油紅細胞(去除活粒細胞)或洗滌紅細胞(去除白細胞組分)以減少輸血后感染。1、一般預防

HCMV感染的預防避免暴露是最主要的預防方法。1、①易感孕婦應避免接觸已知排病毒兒童的分泌物；仔細遵守標準預防措施，特別注意接觸嬰幼兒和免疫抑制者尿和唾液后的手部衛(wèi)生，是預防孕婦原發(fā)感染最有效方法。②帶病毒母乳的處理：已感染HCMV嬰兒可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，無需處理；早產(chǎn)和低出生體重兒需處理帶病毒母乳后喂養(yǎng)。帶病毒母乳-20℃凍存1-3天以上可明顯降低HCMV滴度，再加巴斯德滅菌法（62.5℃)可消除病毒感染性。2、阻斷母嬰傳播

①易感孕婦應避免接觸已知排病毒兒童的分泌物；仔細遵守標準預防有建議對嚴重支氣管肺發(fā)育不良需用激素治療的HCMV感染早產(chǎn)兒應考慮GCV預防。骨髓移植和器官移植患者的預防：可采用伐昔洛韋(valacyclovi)、纈更昔洛韋和更昔洛韋。有建議可加靜脈用免疫球蛋白或高效價HCMV免疫球蛋白，100～200mg／kg，于移植前l(fā)周和移植后每1～3周給予，持續(xù)60～120天。3、藥物預防

有建議對嚴重支氣管肺發(fā)育不良需用激素治療的HCMV感染早產(chǎn)兒預防

免疫預防

1.主動免疫

減毒活疫苗和亞單位疫苗

2.被動免疫

由于巨細胞病毒的先天性感染和致癌作用，一些學者考慮用疫苗以阻斷CMV感染。由于受技術的限制，還無法培養(yǎng)出經(jīng)濟實用的、可做死疫苗的高價效CMV，目前應用的是命名為Towne的減毒活疫苗。預防

免疫預防

1.主動免疫

減毒活疫苗和亞單位疫苗

2謝謝！謝謝！

巨細胞病毒感染

CytomegalovirusInfection

巨細胞病毒感染

Cy主要內(nèi)容定義生物學特性和致病性流行病學發(fā)病機理感染分類兒童HCMV感染性疾病的臨床特點診斷和治療預防主要內(nèi)容定義定義巨細胞病毒感染(cytomegalovirusinfection)是人巨細胞病毒humancytomegalovirus，HCMV)引起的一種全身性感染綜合征。因受染細胞的典型改變是細胞變大，核內(nèi)和胞漿內(nèi)出現(xiàn)包涵體故本病又名巨細胞包涵體病(cytomegalicinclusiondisease,CID)是引起先天性畸形的重要原因之一。感染特點：分布廣，有潛伏-活化的特征，有嚴重后果定義巨細胞病毒感染(cytomegalovirusinfe嚴重后果CMV感染是人類先天性病毒感染主要病原，可導致嬰幼兒肝炎、間質(zhì)性肺炎、小兒先天畸形、智力低下、發(fā)育遲緩等,免疫功能低下的宿主或發(fā)育中的胎兒感染CMV可引起區(qū)域性或播散性疾病盡管治療狀況得到了改善，但CMV感染在移植病人、AIDS病人、肝癌，特別是白血病、淋巴瘤病人中仍有較大的發(fā)病率和死亡率，是器官移植及ＡＩＤＳ病人并發(fā)感染死亡的常見原因之一。嚴重后果CMV感染是人類先天性病毒感染主要病原，可導致嬰幼兒嚴重后果ＣＭＶ感染已成為目前引起非遺傳性感音神經(jīng)性耳聾的主要原因。據(jù)報道約10%～15%的無癥狀ＣＭＶ感染兒、30%～60%有癥狀兒會出現(xiàn)先天性或遲發(fā)性感音神經(jīng)性耳聾,且不論是先天性還是遲發(fā)性感音神經(jīng)性耳聾,大多會出現(xiàn)漸進性惡化。嚴重后果ＣＭＶ感染已成為目前引起非遺傳性感音神經(jīng)性耳聾的主要嚴重后果最近有學者研究表明，曾經(jīng)感染過巨細胞病毒的人發(fā)生心梗、中風或者因其它心血管疾病而死亡的危險性增加。

嚴重后果最近有學者研究表明，曾經(jīng)感染過巨細胞病毒的人發(fā)生

生物學特性和致病性

HCMV屬皰疹病毒B亞科，具有嚴格種屬特異性，只能感染人類。HCMV具有增殖緩慢和潛伏--活化的生物學特性，一旦感染，將終身存在于體內(nèi)。HCMV基因呈時序級聯(lián)表達，感染細胞后依次表達即刻早期抗原(IEA；感染后1小時開始表達)、

早期抗原(EA；感染后2～4小時開始表達)、

晚期抗原(LA；感染后6～24小時開始表達)即結構抗原。生物學特性生物學特性和致病性HCMV屬皰疹病毒B亞科，具有嚴格種屬①產(chǎn)毒性感染，即活動性感染：病毒在宿主細胞核內(nèi)復制，重者產(chǎn)生核內(nèi)包涵體，引起細胞病變，受染細胞溶解死亡；輕者無包涵體形成，可轉變?yōu)闈摲腥?。②潛伏感染：病毒潛伏在某些細?巨噬細胞、淋巴細胞和分泌腺細胞等)內(nèi)，病毒不復制，不能分離到病毒和檢出病毒抗原等復制性標志物，僅能檢出HCMVDNA。當機體免疫抑制時潛伏病毒可活化增殖，形成產(chǎn)毒性感染。③細胞轉化：HCMV基因整合至細胞DNA內(nèi)，并可表達病毒抗原，細胞因而發(fā)生轉化和增生。④不全感染：HCMV有少量復制，可使細胞功能產(chǎn)生障礙，但無或極少發(fā)生細胞形態(tài)改變。生物學特性HCMV感染類型①產(chǎn)毒性感染，即活動性感染：病毒在宿主細胞核內(nèi)復制，重者產(chǎn)生HCMV的細胞和組織嗜性非常廣泛，任何器官都能受到感染。HCMV組織嗜性與宿主年齡及免疫狀況密切相關。胎兒和新生兒期：神經(jīng)細胞和唾液腺對HCMV最為敏感，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)也常受累。年長兒和成人：免疫正常時，無論原發(fā)或再發(fā)感染，病毒多局限于唾液腺和腎臟，少數(shù)原發(fā)癥狀性感染者可累及淋巴細胞；免疫抑制個體，肺部最常被侵及，并常造成廣泛組織、器官的播散型感染。眼內(nèi)和顱內(nèi)HCMV感染主要見于宮內(nèi)感染、免疫缺陷者。HCMV的細胞和組織嗜性

HCMV的細胞和組織嗜性非常廣泛，任何器官都能受到感染。H病理變化受感染器官細胞的腫大及典型的核內(nèi)“貓頭鷹眼樣”包涵體病理變化受感染器官細胞的腫大及典型的核內(nèi)“貓頭鷹眼樣”包涵體

流行病學一．傳染源感染者無季節(jié)性

二．傳播途徑

(1)先天性感染（宮內(nèi)感染）：妊娠期，巨細胞病毒可通過胎盤傳播給胎兒。

(2)獲得性感染（圍產(chǎn)期感染）：分娩時，如宮頸分泌物中有病毒，可經(jīng)產(chǎn)道傳播給新生兒，在產(chǎn)后，乳汁中可分泌病毒，母乳排病毒高峰期為產(chǎn)后2～13周，哺乳時間超過1個月易導致嬰兒感染。流行病學一．傳染源感染者無季節(jié)性

二．傳流行病學(3)與排毒者長期接觸，可經(jīng)唾液、尿、眼淚等傳播。

(4）同源性CMV感染：可經(jīng)輸血、器官移植等傳播。輸入含白細胞血液的危險性更高，器官或骨髓移植術后CMV感染率也高。

(5)性交傳播：因為病毒常常存在于泌尿生殖道的分泌物、精液或宮頸分泌物中，所以通過性交可直接傳播流行病學(3)與排毒者長期接觸，可經(jīng)唾液、尿、眼淚等三．易感人群

CMV遍布世界各地，人對其有廣泛的易感性，與年齡及免疫功能有關四．流行特征

1.感染率高

2.男女無差異

三．易感人群發(fā)病機理人一旦發(fā)生CMV感染，常終身帶毒，可侵入肺、腎、肝、腸道、視網(wǎng)膜等臟器及唾液腺、乳腺其他腺體和多核白細胞和淋巴細胞，可長期或間隙地自唾液、乳、汗、血液、尿液、精液、子宮分泌物多處排出病毒。免疫正常時可無癥狀，但病毒仍潛伏持續(xù)存在，主要潛伏部位是血管內(nèi)皮細胞及血管平滑肌細胞，此外也潛伏于淋巴細胞、單核細胞、多形核白細胞、上皮細胞及成纖維細胞。發(fā)病機理人一旦發(fā)生CMV感染，常終身帶毒，可侵入肺、腎、肝、發(fā)病機理1．產(chǎn)毒性感染核內(nèi)復制包涵體形成細胞溶解

2．潛伏性感染胞內(nèi)潛伏乘機復制3．細胞轉化基因整合信息轉移

發(fā)病機理1．產(chǎn)毒性感染核內(nèi)復制包涵體形成HCMV感染的臨床分類

根據(jù)感染來源分類

①原發(fā)感染:初次感染外源性HCMV。②再發(fā)感染：潛伏病毒活化或再次感染外源性的不同病毒株或更大劑量的同種病毒株。根據(jù)原發(fā)感染時間分類

①先天性感染：于出生14d內(nèi)(含14d)，胎盤傳播所致。②圍生期感染：于出生14d內(nèi)證實無HCMV感染，生后第3～12W內(nèi)證實有HCMV感染，經(jīng)產(chǎn)道、感染性母乳或生后不久輸注帶病毒血制品獲得。③生后感染或獲得性感染：在出生12W后經(jīng)水平傳播途徑獲得HCMV感染。HCMV感染的臨床分類根據(jù)感染來源分類根據(jù)臨床征象分類

①癥狀性感染：出現(xiàn)HCMV感染性疾病并排除其他病因。病變累及2個或2個以上器官系統(tǒng)時稱全身性感染，多見于先天感染和免疫缺陷者;若病變主要集中于某一器官或系統(tǒng)，如肝臟或肺臟時，則稱HCMV性肝炎或HCMV性肺炎。②無癥狀性感染可有2種情況：患兒有HCMV感染證據(jù)但無癥狀和體征；或雖無癥狀，卻有病變臟器體征和／或功能異常。后者又稱亞臨床型感染。絕大多數(shù)兒童HCMV感染表現(xiàn)為無癥狀性或亞臨床型感染。根據(jù)臨床征象分類

兒童HCMV感染性疾病的臨床特點

約5％～10％先天感染較為嚴重，尤其是原發(fā)性HCMV感染母親所生嬰兒，常有多系統(tǒng)器官受損。臨床上以黃疸(直接膽紅素升高為主)和肝脾大最常見?？捎醒“鍦p少性瘀斑，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累如頭小畸形、腦鈣化、腦積水、感覺神經(jīng)性耳聾神經(jīng)肌肉障礙如肌張力低下或癱瘓和視網(wǎng)膜脈絡膜炎。外周血異形淋巴細胞增多，腦脊液蛋白增高和肝功能異常。可見腹股溝疝、腭裂、膽道閉鎖、心血管畸形和多囊腎等畸形。

1、先天性癥狀性感染兒童HCMV感染性疾病的臨床特點約5％～10％先天感染先天性癥狀性感染嚴重者可死亡。幸存者非神經(jīng)損害多可恢復，但神經(jīng)性損害常不可逆，約90％有后遺癥包括智力障礙、感覺神經(jīng)性耳聾(癥狀性感染發(fā)生率25～50％；無癥狀性感染10～15％，可呈晚發(fā)性或進行性加重)、粗大運動異常，精神運動異常，脈絡膜視網(wǎng)膜炎等。腦室周圍鈣化灶是先天性CMV感染的特征性表現(xiàn)。部分兒童可有語言障礙和學習困難。先天性癥狀性感染嚴重者可死亡。

多累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外臟器。圍生期感染者很少有后遺癥，但在早產(chǎn)兒和高危足月兒，特別是生后2月內(nèi)開始排病毒的早產(chǎn)兒發(fā)生后遺癥危險性增加。生后感染者不發(fā)生后遺缺陷。2、圍生期及生后癥狀性感染

多累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外臟器。圍生期感染者很少有后遺癥HCMV肝炎

多見于嬰幼兒，尤其是嬰兒，可呈黃疸型或無黃疸型或亞臨床型。有輕～中度肝大，常伴脾大；黃疸型常有不同程度淤膽；血清肝酶輕～中度升高。HCMV肝炎HCMV肺炎：

多見于4歲以下，尤其是幼嬰。多無發(fā)熱，可有咳嗽、氣促、肋間凹陷，偶聞肺部啰音。x線檢查多見彌漫性肺間質(zhì)病變，可有支氣管周圍浸潤伴肺氣腫和結節(jié)性浸潤。部分病兒同時伴肝損害。HCMV肺炎：輸血后綜合征

多見于新生兒期輸血后感染者。臨床表現(xiàn)多樣，可有發(fā)熱、黃疸、肝脾大、溶血性貧血、血小板減少、淋巴細胞和異淋增多。常見皮膚灰白色休克樣表現(xiàn)。亦可有肺炎征象，甚至呼吸衰竭。在早產(chǎn)兒，特別是極低體重兒病死率可達20％以上。輸血后綜合征類傳染性單核細胞增多癥

多為青少年原發(fā)性癥狀性感染表現(xiàn)?？捎胁灰?guī)則發(fā)熱、咽部不適、肌痛等，全身淋巴結腫大較少見，滲出性咽炎極少，多在病程后期(發(fā)熱1～2周后)出現(xiàn)典型血象改變(白細胞總數(shù)達lO～20×109／L，淋巴細胞>50％，異淋>5％)；90％以上血清肝酶輕度增高，持續(xù)4～6周或更久，僅約25％有肝脾大，黃疸極少見，嗜異性抗體均為陰性。類傳染性單核細胞增多癥最常表現(xiàn)為類傳染性單核細胞增多癥，但異淋少見。部分因免疫抑制治療有白細胞減少伴貧血和血小板減少。其次為肺炎，在骨髓移植者最為多見和嚴重。HCMV肝炎在肝移植受者常與急性排斥反應同時存在，以持續(xù)發(fā)熱，肝酶升高，高膽紅素血癥和肝衰竭為特征。腎移植者可發(fā)生免疫復合物性腎小球腎炎。胃腸道疾病常見于艾滋病及骨髓、腎和肝移植者，病變常累及整個胃腸道，內(nèi)鏡可見潰瘍，嚴重時見出血性和彌散性糜爛。還可發(fā)生腦膜腦炎、脊髓炎、周圍神經(jīng)病和多發(fā)性神經(jīng)根炎等神經(jīng)系統(tǒng)疾病。3、免疫抑制兒童癥狀性感染3、

HCMV感染性疾病的診斷診斷HCMV疾病首先需要尋找活動性HCMV感染的實驗室證據(jù)①病毒分離：是診斷活動性HCMV感染的“金標準”，采用小瓶培養(yǎng)技術檢測。②病毒顆粒和巨細胞病毒包涵體(陽性率低)。③病毒抗原，如IEA、EA和pp65等；PP65

屬于被膜蛋白中最主要的一種,大約95%的被膜蛋白致密顆粒由pp65組成,該蛋白主要參與病毒基因調(diào)節(jié)以及改變宿主細胞的代謝

1、活動性HCMV感染證據(jù)HCMV感染性疾病的診斷診斷HCMV疾病首先需要尋找活動性④特異性病毒基因：定量檢測DNA載量，高HCMVDNA載量提示活動性HCMV感染。⑤特異性抗體：特異性IgG抗體從陰性轉為陽性表明原發(fā)感染；雙份血清抗HCMVIgG滴度≥4倍增高或抗HCMVIgM陽性提示近期活動性感染。注意6個月內(nèi)嬰兒需除外胎傳特異性IgG抗體。假陰性：嚴重免疫缺陷者或幼嬰可出現(xiàn)特異性IgM抗體假陰性。假陽性：體內(nèi)高水平IgG或類風濕因子可致特異性IgM抗體假陽性。巨細胞病毒感染課件疑是診斷：具備活動性HCMV感染的實驗室證據(jù)，臨床上又出現(xiàn)HCMV性疾病相關表現(xiàn)時。從病變組織或特殊體液如腦脊液、肺泡灌洗液中分離出HCMV或檢出病毒抗原等病毒復制標志物是診斷HCMV性疾病的有力證據(jù)。因唾液腺和腎臟（尿液）是無癥狀HCMV感染者常見排毒部位，單從這些組織中分離到病毒或檢出病毒復制標志物需謹慎解釋。

2、HCMV感染性疾病的診斷疑是診斷：具備活動性HCMV感染的實驗室證據(jù)，臨床上又出現(xiàn)H特殊部位HCMVDNA檢測有臨床診斷意義，如艾滋病人腦脊液內(nèi)檢出HCMVDNA可診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；先天感染新生兒腦脊液內(nèi)檢出HCMVDNA提示神經(jīng)發(fā)育不良預后；眼玻璃體液檢出HCMVDNA是HCMV視網(wǎng)膜炎的證據(jù)。

新生兒和免疫抑制個體血清或血漿HCMVDNA載量與HCMV疾病嚴重程度和病毒播散有相關性。特殊部位HCMVDNA檢測有臨床診斷意義，如艾滋病人腦脊液在診斷HCMV疾病時，要考慮到HCMV致病力弱，人群中感染普遍、無癥狀性排病毒率高(原發(fā)感染者可排毒數(shù)年)以及可與其它病原混合染或與其他疾病伴隨存在等情況，注意排除現(xiàn)癥疾病的其他常見病因；當病情嚴重程度不能完全用HCMV疾病解釋時尤應注意尋找其基礎疾病或伴隨疾病。在診斷HCMV疾病時，要考慮到HCMV致病力弱，人群中感染普治療如果在妊娠早期發(fā)現(xiàn)有原發(fā)巨細胞病毒感染時，應盡快終止妊娠。妊娠中、晚期感染者應進一步檢查胎兒有無畸形而采取相應的治療措施。對于有臨床癥狀或者是先天巨細胞病毒病者可用抗病毒藥物治療。但這些藥物并不能解決根本問題，往往停藥后病毒又潛伏地回升抗病毒治療效果與機體免疫功能密切相關。治療如果在妊娠早期發(fā)現(xiàn)有原發(fā)巨細胞病毒感染時，應盡快終止妊娠抗HCMV藥物療法

用藥前需了解抗病毒治療對免疫抑制者是有益的。對患嚴重HCMV疾病的新生兒存在爭議。免疫正常個體的無癥狀或輕度癥狀性HCMV感染無需抗病毒治療。

1、抗HCMV藥物應用指征抗HCMV藥物療法用藥前需了解1、主要應用指征包括：①有癥狀性HCMV性疾病如黃疸型或淤膽型肝炎、間質(zhì)性肺炎、腦炎和視網(wǎng)膜脈絡膜炎(可累及黃斑而致盲)，尤其是免疫抑制個體如AIDS患者。②移植后預防性用藥。③有中樞神經(jīng)損傷的先天性CMV感染患兒，以防止聽力損害惡化。主要應用指征包括：(1)更昔洛韋(Ganciclovir，GCV)

GCV是治療CMV感染相關疾病的首選藥物。GCV口服生物利用度僅為6％，治療需靜脈給藥，大部分以原藥形式從腎臟排除，腦脊液濃度通常為血漿濃度的25％～70％。

2、常用抗HCMV藥物使用方案(1)更昔洛韋(Ganciclovir，GCV)GCV是治GCV的使用方案建議參照成人方案給予二期療法誘導治療：5mg／kg(靜滴lh以上)，q12h，持續(xù)2-3周；維持治療：5mg／kg，qd，每周3次，維持3月。①若誘導治療3周病毒學檢查顯示無效，應考慮耐藥毒株感染或繼發(fā)耐藥；

②維持階段若疾病進展，可考慮再次誘導治療；

③若維持期免疫抑制因素未能消除如繼續(xù)使用免疫抑制劑，應延長維持療程或免疫抑制期采用每周3～5次用藥，以避免病情復發(fā)。GCV的使用方案建議參照成人方案給予二期療法GCV使用注意