眼瞼病分析課件

結(jié)膜病

1

結(jié)膜病

1

一、結(jié)膜炎總論

（一）概述：

1、

結(jié)膜大部分暴露在外，容易發(fā)炎；

2、結(jié)膜炎一般病程短、預(yù)后好。

2

一、結(jié)膜炎總論

（一）概述：

1、

（二）病因：

1、

外源性：為主要原因

?微生物感染：有細菌、病毒、衣原體，偶有真菌或寄生蟲感染；引起細菌性結(jié)膜炎常見的致病菌有肺炎雙球菌、桿菌、葡萄球菌和淋球菌等，腺病毒8、19、29和37型引起流行性角結(jié)膜炎，腸道病毒70型引起流行性出血性結(jié)膜炎。衣原體引起包涵體性結(jié)膜炎。

?物理性損害

?化學(xué)性損害

3

（二）病因：

1、

外源性：為

2、內(nèi)源性：由菌血癥、全身過敏狀態(tài)或全身代謝障礙引起的結(jié)膜炎，少見。

3、局部蔓延：由鄰近組織的炎癥蔓延而來。

4

2、內(nèi)源性：由菌血癥、全身過

（三）

分類

1、按病程分為急性、亞急性、慢性

2、按病因分為細菌性、衣原體性、病毒性、真菌性、變態(tài)反應(yīng)性

5

（三）

分類

1、按病程分

（四）

臨床表現(xiàn)

癥狀：眼部異物感或灼熱感，一般不發(fā)生劇烈疼痛，不影響視力。

體征：

?結(jié)膜充血、水腫：為結(jié)膜炎最基本的表現(xiàn)，嚴重者或某些病毒性角膜炎可發(fā)生結(jié)膜下出血。

6

（四）

臨床表現(xiàn)

癥狀：

?分泌物增多：細菌性結(jié)膜炎的分泌物呈粘液膿性；病毒性結(jié)膜炎的分泌物為漿液水樣；過敏性結(jié)膜炎的分泌物常呈粘稠絲狀。

?

乳頭增生與濾泡形成

乳頭增生：炎癥刺激引起上皮細胞過度增生，呈粗糙不平的沙粒狀。乳頭中央有一束新生血管通過。無特異性。

濾泡形成：為結(jié)膜上皮下淋巴細胞局限性聚集，常見于衣原體和病毒性結(jié)膜炎。血管在濾泡周圍續(xù)行。

7

?分泌物增多：細菌性結(jié)膜炎的分泌物呈粘

?膜與假膜形成：某些鏈球菌感染所致的結(jié)膜炎或化學(xué)性燒傷，其滲出物中大量的纖維蛋白可在結(jié)膜面凝結(jié)成一層假膜，容易擦去。而白喉桿菌所引起的真膜與結(jié)膜上皮交織緊密，不易擦去。

?

瘢痕：除外傷，是沙眼特有的體征。

?

耳前淋巴結(jié)腫大：常見于病毒性結(jié)膜炎。

8

?膜與假膜形成：某些鏈球菌感染所

充血鑒別圖

結(jié)膜充血睫狀充血

血管表層結(jié)膜血管的充血狀態(tài)深層前睫狀血管的充血狀態(tài)

顏色鮮紅紫紅

部位愈近穹窿部充血愈明顯愈近角膜緣充血愈明顯

形態(tài)血管位于表層，網(wǎng)狀血管位于深層，自角膜緣作

輪廓不清放射，輪廓清楚

移動性推動球結(jié)膜，血管隨之移動不能移動

分泌物常有粘液性或膿性分泌物無分泌物

原因結(jié)膜炎角膜炎、虹睫炎、急性青光眼

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1010conjunctivitis11conjunctivitis11Conjunctivitis:injectionofsuperficialconjuncivalvessels12Conjunctivitis:injectionof1313Bilateralbacterialconjunctivitiswithlidoedemastickymucopurulentdischarge14BilateralbacterialconjunctivBacterialconjunctivitis:purulentormucopurulentdischarge15Bacterialconjunctivitis:pur1616Papillae(giant)(Vernalkeratoconjunctivitis)17Papillae(giant)17Typicalfollicles18Typicalfollicles18Membranousconjunctvitis19Membranousconjunctvitis19psendomembraneRemovalofpseudomembrane20psendomembraneRemovalofpseud

（五）診斷

1、

臨床檢查：為最基本最重要的。

2、

細菌學(xué)檢查：應(yīng)作分泌物涂片及結(jié)膜刮片，必要時作細菌和真菌的分離培養(yǎng)＋藥敏實驗。21

（五）診斷

1、

臨床檢查：為最基本

3、

細胞學(xué)檢查：涂片或刮片檢查細胞反應(yīng)有助診斷。

多形核白細胞增多―化膿菌感染，為細菌性結(jié)膜炎

單核細胞增多―病毒性結(jié)膜炎

嗜酸性細胞增多―過敏性結(jié)膜炎、春季結(jié)膜炎

巨噬細胞增多，且在細胞胞漿內(nèi)發(fā)現(xiàn)包涵體―沙眼或包涵體性結(jié)膜炎

細胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)淋球菌――淋球菌性結(jié)膜炎

22

3、

細胞學(xué)檢查：涂片或刮片檢查細胞反

（六）治療原則

1、

頻繁滴用抗菌素眼藥水＋晚上涂眼膏

臨床上有很多抗菌素眼液、眼膏，在示教課再作具體講解。

2、

沖洗結(jié)膜囊，保持結(jié)膜囊清潔

3、

禁忌包眼：因包眼后不利于分泌物排出，且結(jié)膜囊內(nèi)濕度升高，更利于細菌繁殖，加重炎癥。

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（六）治療原則

1、

頻繁滴用抗菌

（七）預(yù)防：切斷傳播途徑，控制和消滅傳染源，加強鍛煉，增強機體的抵抗力。

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（七）預(yù)防：切斷傳播途徑，控制和消滅傳染源，加強二：介紹幾種常見結(jié)膜炎（一）急性結(jié)膜炎Acuteconjunctivitis

急性結(jié)膜炎是一種常見的傳染性眼病，俗稱“紅眼病”“火疤眼”，可由細菌和病毒感染所致，包括急性卡他性結(jié)膜炎、流行性角結(jié)膜炎、流行性出血性結(jié)膜炎。其主要特點為：結(jié)膜充血明顯、分泌物多、視力正常。25二：介紹幾種常見結(jié)膜炎（一）急性結(jié)膜炎Acuteco1、臨床表現(xiàn)

有一定的潛伏期，一般1---3日，起病急，可雙眼同時發(fā)病或略有先后，但一般雙眼相距1---2天。癥狀：（1）異物感、灼熱感、眼屎多。（2）一時性視物模糊，因分泌物多遮蓋了視線，只要瞬目或擦去分泌物則視力正常。這一點很重要，尤其是在鑒別其它二種紅眼病時。261、臨床表現(xiàn)26

體征：（1）結(jié)膜顯著充血，水腫，重者可伴眼瞼水腫。（2）分泌物多：細菌感染則為粘液膿性，早上起床時分泌物將上、下瞼睫毛粘成束狀、睜不開眼。（3）角膜可以透明，也可以有灰白色點狀浸潤。27體征：（1）結(jié)膜顯著充血，水腫，重者可伴眼瞼水腫。（2、診斷只要檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)膜充血+眼分泌物增多+視力正常則可診斷為急性結(jié)膜炎。若要明確病因，需作結(jié)膜刮片，分泌物培養(yǎng)。臨床上常常根據(jù)分泌物性狀、有無濾泡增生、點狀角膜炎、耳前淋巴結(jié)腫大初步作出病因診斷。282、診斷283、治療（1）保持結(jié)膜囊清潔，用生理鹽水，2--4％硼酸液沖洗。（2）頻繁滴用抗病毒、抗細菌或黃胺類眼液。（3）禁忌包扎和熱敷，這樣可使分泌物排不出去，局部溫度升高，有利細菌繁殖，加重病情。293、治療29

二、沙眼

（一）概述：

在我國，解放前沙眼是首要的致盲原因，解放后沙眼的發(fā)病率已大大降低，但個別邊遠地區(qū)發(fā)病率仍較高。

定義：沙眼是由沙眼衣原體引起的一種慢性傳染性結(jié)膜角膜炎，因瞼結(jié)膜面上有大量的乳頭增生，濾泡形成，使瞼結(jié)膜面粗糙不平，形如沙粒樣改變，故稱沙眼。

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二、沙眼

（一）概述：

在我

（二）病因：沙眼衣原體感染

（三）臨床表現(xiàn)

癥狀：眼癢，異物感、灼熱感，分泌物增多，易疲勞。

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（二）病因：沙眼衣原體感染

（三）臨床表現(xiàn)

體征：

1、瞼結(jié)膜面血管模糊；

2、乳頭肥大；

3、濾泡增生；

4、沙眼角膜血管翳：沙眼衣原體在侵犯瞼結(jié)膜同時，角膜上緣發(fā)生組織水腫或灰白色的細胞浸潤，在此基礎(chǔ)上成排的新生血管自角膜上緣擴張的血管網(wǎng)，伸入絨層角膜，形成角膜血管翳。

5、瘢痕

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體征：

1、瞼結(jié)膜面血管模糊；

Trachoma:acornealpannus33Trachoma:acornealpannus33

（五）診斷和鑒別診斷

診斷依據(jù)：

（1）上穹窿部上瞼結(jié)膜血管模糊充血；乳頭增生或濾泡形1成或兩者兼有；

（2）用放大鏡或裂隙燈顯微鏡檢查可見角膜血管翳；

（3）上穹窿或上瞼結(jié)膜出現(xiàn)瘢痕；

（4）角膜緣濾泡或Herbert小凹.

以上標準至少符合兩點才可診斷.

結(jié)膜刮片檢查發(fā)現(xiàn)沙眼包涵體亦可確診。

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（五）診斷和鑒別診斷

診斷依據(jù)：

（1

（六）沙眼的后遺癥與并發(fā)癥

（1）瞼內(nèi)翻倒睫：瞼板，結(jié)膜的瘢痕聯(lián)合收縮的結(jié)果。

（2）瞼球粘連

（3）實質(zhì)性結(jié)膜干燥癥：由于結(jié)膜廣泛結(jié)瘢，使腺體的分泌功能遭到破壞，角結(jié)膜不能被濕潤而發(fā)生干燥和混濁，上皮角化。

（4）角膜潰瘍

（5）沙眼病變累及淚道，發(fā)生淚道狹窄或阻塞，而致慢性淚囊炎。

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（六）沙眼的后遺癥與并發(fā)癥

（1）瞼內(nèi)翻倒睫

（七）治療

1、

控制感染：以局部點眼藥水為主

0.1%利福平、0.1%酞丁胺、0.25%氯液

2、

手術(shù)矯正

瞼內(nèi)翻倒睫―瞼內(nèi)翻矯正術(shù)

慢性淚囊炎―鼻腔淚囊吻合術(shù)或淚囊摘除術(shù)

角膜混濁無干眼癥―角膜移植術(shù)36

（七）治療

1、

控制感染：以局部點眼藥眼瞼?。私猓?7眼瞼病（了解）3738383939404041414242434344444545

46

464747484849495050515152525353淚器病54淚器病545555慢性淚囊炎診斷依據(jù):淚溢+擠壓淚囊區(qū)或沖洗淚道有粘性或粘膿性分泌物溢出治療:1藥物

2手術(shù)

鼻腔淚囊吻合術(shù)淚囊摘除術(shù)56慢性淚囊炎診斷依據(jù):淚溢+擠壓淚囊區(qū)或沖洗淚道有粘性或粘膿ＣornealDisease

角膜病中以角膜炎癥最常見，為常見的紅眼病之一。角膜炎后形成疤痕，使角膜失去透明性，嚴重摧殘視力，是造成失明的重要原因之一.因此，通過本章學(xué)習(xí)，要求大家掌握如何早期診斷和及時正確治療角膜炎。

57ＣornealDisease57第一節(jié)角膜炎總論

一概述

角膜炎具有以下幾個特點：１發(fā)病率高２病程長３對視力影響大４刺激癥狀重58第一節(jié)角膜炎總論58角膜炎的這些特點與角膜的組織學(xué)和解剖上的特點有關(guān)。

（一）角膜位于眼球前表面，直接與外界接觸，易受外傷和感染。爆炸傷、工業(yè)上化學(xué)燒傷和異物，農(nóng)業(yè)上的樹枝、麥穗等農(nóng)作物傷都容易傷及角膜造成感染，故發(fā)病率高。（二）角膜是屈光介質(zhì)重要組成部分，是透明的，炎癥使角膜混濁，留下疤痕，直接影響視力。59角膜炎的這些特點與角膜的組織學(xué)和解剖上的特點有關(guān)。59（三）角膜本身無血管，其營養(yǎng)靠角膜緣血管網(wǎng)及房水供應(yīng)，代謝功能較低，病后修復(fù)緩慢，故病程長。（四）角膜上有豐富的三叉神經(jīng)末梢，知覺敏銳，炎癥時，畏光、流淚、疼痛癥狀十分突出，我們稱之為刺激癥狀。60（三）角膜本身無血管，其營養(yǎng)靠角膜緣血管網(wǎng)及房水供應(yīng)，代謝功6161二病因

（一）感染：

為最常見的原因，占８８％。一般都是在外傷的基礎(chǔ)上受到細菌、病毒、真菌等病原微生物的感染，導(dǎo)致較嚴重的炎癥。如倒睫、睫毛刺傷角膜、角膜擦傷、異物傷等。角膜暴露在外，結(jié)膜囊內(nèi)常有細菌存在。角膜傷后則引起炎癥。62二病因62（二）全身性疾?。海眴伟挷《尽⒔Y(jié)核、梅毒、風(fēng)濕：引起變態(tài)反應(yīng)性角膜基質(zhì)炎，病變主要在角膜基質(zhì)層，一般不引起潰瘍。２全身營養(yǎng)不良：如嬰兒維生素A缺乏，引起角膜軟化癥。３三叉神經(jīng)麻痹：

可致神經(jīng)麻痹性角膜炎。63（二）全身性疾?。?3（三）鄰近組織蔓延而來的炎癥：

由于在解剖上結(jié)膜上皮和角膜上皮,角膜基質(zhì)層和鞏膜，角膜內(nèi)皮和虹膜內(nèi)皮是相延續(xù)的，所以，結(jié)膜、鞏膜、虹膜炎時可并發(fā)角膜炎。

64（三）鄰近組織蔓延而來的炎癥：64三臨床表現(xiàn)

（一）癥狀

１刺激癥狀：畏光、流淚、疼痛叫刺激癥狀。由于三叉神經(jīng)受到刺激，通過面神經(jīng)使眼輪匝肌收縮，產(chǎn)生閉眼則畏光。淚眼中含溶菌酶、免疫球蛋白、炎癥刺激淚腺，使淚液分泌增加，稀釋毒素。2.視力下降：

視力下降根據(jù)炎癥的大小和部位而言，中央部較小的炎癥就可以影響視力，周邊部小范圍的炎癥就不一定影響視力。65三臨床表現(xiàn)65（二）體征

１角膜周圍充血或叫睫狀充血：

是由睫狀前血管充血所致，與我們前面講的結(jié)膜充血不同，應(yīng)注意鑒別，其鑒別要求如下：結(jié)膜充血睫狀充血血管來源表層結(jié)膜動脈血管深層睫狀前動脈血管部位結(jié)膜穹窿部明顯角膜緣角膜緣明顯顏色鮮紅紫紅移動性推動結(jié)膜、血管可移動不能推動病種結(jié)膜炎角膜、虹膜睫狀體炎

66（二）體征66２角膜混濁

角膜上皮破損后，細菌進入，角膜緣毛細血管擴張及白細胞進入，炎癥造成細胞浸潤和組織水腫而變成灰白色混濁,混濁中央因營養(yǎng)障礙發(fā)生變性，壞死。壞死組織脫落形成潰瘍。潰瘍的特點為混濁的中央有一凹陷。67２角膜混濁676868鑒別炎癥性混濁與疤痕性混濁，前者應(yīng)用藥物積極治療。

炎性混濁疤痕性混濁刺激癥狀有無充血有無表面光澤無有邊界不清楚清楚ＦＬ＋潰瘍型（－）－非潰瘍型

69鑒別炎癥性混濁與疤痕性混濁，前者應(yīng)用藥物積極治療。69３角膜新生血管

角膜長期炎癥以后，單靠角膜緣血管的擴張來增加營養(yǎng)及抗體是不夠的，此時則產(chǎn)生角膜新生血管，以增強角膜的防御機制，另一方面，也使角膜喪失透明。角膜新生血管是角膜緣血管網(wǎng)伸出小枝進入到角膜內(nèi)的，淺層炎癥角膜新生血管呈樹枝狀，深層則呈毛刷狀。

70３角膜新生血管70四角膜炎的轉(zhuǎn)歸消散吸收，不留疤痕：角膜炎癥只波及到上皮層，治療以后會消散吸收，不留瘢痕。２留下不同程度的疤痕：

炎癥波及到基質(zhì)層，治愈后會留下不同厚薄的瘢痕，根據(jù)厚薄不同分為：白斑、斑翳、云翳。白斑呈瓷白色，近似鞏膜。云翳肉眼下看不明顯，斑翳的顏色見于白斑與云翳之間，呈較厚的灰白色。71四角膜炎的轉(zhuǎn)歸71穿孔導(dǎo)致一系列嚴重的后果：

角膜實質(zhì)層感染后，組織壞死脫落，形成潰瘍，如果致病菌毒力強或治療無效，潰瘍向縱深發(fā)展達后彈力膜最后穿孔，穿孔以后有下面幾種結(jié)局：⑴前粘性角膜白斑：

小的潰瘍穿孔，在潰瘍穿孔的那瞬間，房水急劇外流，虹膜隨著外流的房水嵌頓在穿孔處，使虹膜與病變的角膜形成永久性的粘連，叫前粘性角膜白斑，其特點有：①角膜白斑中含有虹膜色素；②瞳呈梨型，尖端指向白斑；③前房深淺不一。72穿孔導(dǎo)致一系列嚴重的后果：72⑵角膜葡萄腫：

大面積的角膜穿孔，虹膜廣泛前粘連，形成較大的白斑，薄的瘢痕抵檔不住眼內(nèi)壓的推力而向前隆起，且角膜因瘢痕而高低不平，形成角膜葡萄腫。因粘連廣泛，一般都阻塞前后房交通，引起繼發(fā)性青光眼。⑶角膜瘺管：

角膜中央穿孔后，角膜上皮內(nèi)生，形成瘺管，前房消失，眼球變軟。微生物感染,瘺管溝通內(nèi)外，致病菌由此進入眼內(nèi)，形成化膿性眼內(nèi)容炎。73⑵角膜葡萄腫：73⑷.眼內(nèi)容炎

炎癥繼續(xù)發(fā)展，大量滲出物使前房玻璃體積膿，此時眼刺激癥狀重球結(jié)膜水腫，瞳孔區(qū)黃光反射。⑸.全眼球炎

除眼內(nèi)容炎外，眼球內(nèi)的蜂窩組織也發(fā)炎，眼瞼、球結(jié)膜高度水腫、眼球突出，運動受限，伴全身中毒癥狀，同時有眼內(nèi)容炎表現(xiàn)。74⑷.眼內(nèi)容炎74⑹.眼球萎縮

眼內(nèi)容炎和全眼球炎最終導(dǎo)致眼球萎縮，其特點有三：眼球縮小,眼壓降低,光感消失。75⑹.眼球萎縮75

角膜炎臨床病理過程

致病因素

角膜緣血管反應(yīng)

炎癥消退、無組織壞死

角膜基質(zhì)水腫浸潤

角膜恢復(fù)透明

（炎癥發(fā)展、表層壞死脫落）炎癥消退、有基質(zhì)壞死

（前房積膿）角膜潰瘍

修復(fù)愈合留下疤痕（云翳斑翳白斑）

潰瘍穿孔

愈合

前粘性角膜白斑角膜葡萄腫

瘺管形成

細菌進入眼內(nèi)

繼發(fā)性青光眼

眼內(nèi)炎、全眼球炎、眼球萎縮

76角膜炎五角膜炎的治療

原則：去除病因，促進炎癥吸收消散，減少疤痕形成。（一）炎癥進行階段的治療

１、去除病因

（１）撥出倒睫，挑出結(jié)石，治療慢性淚囊炎；

（２）如果是感染要全身抗感染治療，是變態(tài)反應(yīng)則應(yīng)抑制變態(tài)反應(yīng)，在正確估計病因的基礎(chǔ)上針對病困進行治療。77五角膜炎的治療77２、局部用藥（１）抗菌素：最好根據(jù)藥物敏感試驗來選用抗菌素。眼藥水：潔霉素、氯霉素＋慶大霉素、泰利必妥眼膏：涂眼膏可以減少眼瞼對角膜潰瘍的摩擦結(jié)膜下注射：如慶大霉素2萬單位

78２、局部用藥78（２）抗病毒:

0.1％皰疹凈，0.05％環(huán)皰苷；（３）激素：

主要用于變態(tài)性角膜炎：

a考液b地米c百力特

d點必舒（４）擴瞳：

對伴發(fā)虹睫炎較重的角膜炎，用１％阿托品擴瞳，防粘連。79（２）抗病毒:79（５）全身用藥：

a嚴重感染者：全身用抗菌素。

b維生素：B1等，增強全身抵抗力，促進病變愈合。

c免疫療法：轉(zhuǎn)移因子、干擾素等。

80（５）全身用藥：80(二)角膜炎后遺癥治療

１藥物治療

對最初留下的云翳和斑翳，可用1－2％狄奧寧眼液或黃降汞眼膏，促進血循環(huán)，有利于疤痕減輕。

２手術(shù)治療

A.虹膜光學(xué)切除（增視性虹膜切除）

適應(yīng)癥：a.中央白斑遮蓋了大部分瞳孔區(qū)。

b.大白斑周邊部角膜仍有3mm以上透明區(qū)。

c.視力〈0.1，散瞳后視力能提高。

B.角膜移植術(shù)。81(二)角膜炎后遺癥治療818282

第二節(jié)角膜炎各論

一匐行性角膜潰瘍－前房積膿性角膜潰瘍（一）病因

由細菌感染所致，主要致病菌為肺炎雙球菌，其次為金黃色葡萄球菌或鏈球菌。常由于角膜上皮受傷如：稻谷、樹枝等農(nóng)作物擦傷角膜或角膜異物取出后的細菌感染。常見于年老、體弱、有慢性淚囊炎的病人。8383（二）臨床表現(xiàn)特點

１、起病急，傷后24-48小時發(fā)病，刺激癥狀重。２、一邊為致密的黃色浸潤，病變向中心發(fā)展，進行較快，另一邊炎癥稍為緩慢。

84（二）臨床表現(xiàn)特點84３、前房積膿：由于細菌毒力強，由后彈力層進入前房，刺激虹膜血管擴張，大量白細胞滲透的結(jié)果。４、潰瘍易穿孔：由于病勢兇猛，如未很好控制則易穿孔。85３、前房積膿：由于細菌毒力強，由后彈力層進858686

8787)88)88Acutebacterialkeratitis.Hypopyon89Acutebacterialkeratitis.HyExtensivecornealulcerwithaperforation90Extensivecornealulcerwitha（三）治療

１頻繁滴用抗菌素眼液：

a林可霉素b泰利必妥c托百士２球結(jié)膜下注射：慶大霉素2萬單位３散瞳：用1％阿托品４全身治療：重癥病人，全身用抗菌素、維生素。91（三）治療91

二綠膿桿菌性角膜潰瘍PseudomonasCornealUlcer（一）病因

是一種非常兇猛的化膿性角膜潰瘍，是由綠膿桿菌直接侵入角膜引起的感染，毒力極強，可于48小時內(nèi)毀壞整個角膜而無法挽救。這種桿菌附著于異物上，或存在于污染的藥水內(nèi)，如阿托品、可的松、迪卡因、熒光素等眼藥水，也可存在于正常的結(jié)膜囊內(nèi).因此，這種病可發(fā)生于角膜手術(shù)、外傷后。臨床上常見于角膜異物取出術(shù)后，通過破損的角膜上皮而致感染。近年來，隱性眼鏡引起的綠膿桿菌感染有增多趨勢。92二綠膿桿菌性角膜潰瘍PseudomonasCorne（二）臨床表現(xiàn)特點

１病人往往有角膜外傷史。一般為角膜異物取出術(shù)后或戴接觸鏡患者。２起病急，刺激癥狀重，傷后1－2小時就可以發(fā)生畏光、流淚、疼痛。３病勢兇猛，進展迅速，一但出現(xiàn)刺激癥狀以后，病情迅速發(fā)展，大量的黃綠色膿性分泌物產(chǎn)生,視力急劇下降.

角膜浸潤－－角膜潰瘍－－前房積膿－－穿孔可于４至８小時內(nèi)完成。

93（二）臨床表現(xiàn)特點93潰瘍形態(tài)為中央性潰瘍，園形，比較大，表面有黃綠色膿性分泌物附著。潰瘍向中央發(fā)展.

前房積膿：量多，旱期出現(xiàn)。（三）治療

１首先，未用抗菌素前作細菌培養(yǎng)＋藥敏２隔離病人，防止醫(yī)源性交叉感染３藥物治療

a多粘菌素、粘菌素

b慶大霉素94潰瘍形態(tài)為中央性潰瘍，園形，比較大，表面有黃綠94三真菌性角膜潰瘍Ｆungalcornealulcer（一）病因

隨著皮質(zhì)類固醇在臨床應(yīng)用增加，真菌性角膜炎也逐漸增多，常見的致病真菌有曲霉菌、鏈刀菌。直接浸入角膜引起的感染，常見誘因有兩種。

１外傷史：一般多見于農(nóng)作物外傷如稻谷彈傷。也可見于角膜異物取出術(shù)后，因損傷角膜上皮后而引起感染。

２長期滴用激素、抗菌素：因細菌與真菌共生，長期用抗菌素擾亂了這種共生現(xiàn)象，而長期用激素，使角膜組織抵抗力下降，促使真菌在角膜內(nèi)增殖而致病。95三真菌性角膜潰瘍Ｆungalcornealulc（二）臨床特點

１發(fā)展緩慢，病程長，一般傷后數(shù)天出現(xiàn)潰瘍，這與上兩種潰瘍截然不同。２刺激癥狀較輕，與病變的嚴重程度不相符合，這種病人畏光流淚不是很重，即使眼部充血重，潰瘍面大，前房積膿，病人仍能睜眼。

３潰瘍形態(tài)：不規(guī)則形，呈色苔或牙膏樣外觀，較干燥，易刮下.潰瘍進展時，周圍實質(zhì)內(nèi)有“衛(wèi)星”狀浸潤蔓延。

４前房積膿粘稠，不易推動，細菌性角膜潰瘍的前房積膿可隨頭位變化而流向低位，這種則不易推動。

５刮片有菌絲，培養(yǎng)有真菌生成。96（二）臨床特點969797（三）治療１頻繁滴用抗真菌眼藥水２機械性清創(chuàng)：將潰瘍表面發(fā)干易碎的壞死組織刮掉，用2－5％碘酊燒灼潰瘍３結(jié)膜瓣遮蓋潰瘍面４禁用激素５散瞳98（三）治療98四單純皰疹性角膜炎Ｈerpessimplexkeratitis（一）病因

為單純皰疹病毒１型所致。它是一種ＤNA病毒，對于神經(jīng)組織和來源于外胚葉的上皮細胞有親和力。原發(fā)感染后就在三叉神經(jīng)節(jié)內(nèi)長期潛伏下來，一但機體抵抗力下降，如感冒后，即可復(fù)發(fā)。全身和局部使用皮質(zhì)類固醇，免疫抑制劑也可復(fù)發(fā)，其復(fù)發(fā)是因為病毒的潛伏和機體抵抗力下降。99四單純皰疹性角膜炎Ｈerpessimplexkera（二）臨床表現(xiàn)

單皰病毒性角膜炎臨床上分為淺層損害和深層損害。淺層：樹枝狀、地圖狀深層：盤狀

病變可以由淺層向深層發(fā)展，也有不經(jīng)淺層損害，直接表現(xiàn)為盤狀角膜炎.100（二）臨床表現(xiàn)100１樹枝狀、地圖狀角膜炎的臨床特點

a角膜上呈典型的樹枝狀或地圖狀混濁

角膜上皮感染后，出現(xiàn)許多針尖大小的水泡，然后小泡破裂相互連接呈樹枝狀表淺潰瘍，叫樹枝狀角膜炎;以后病變擴大，融合成地圖狀。

101１樹枝狀、地圖狀角膜炎的臨床特點101102102103103104104105105106106b病變部位角膜知覺減退

用棉絲掃在病變角膜上，病人不瞬目，所以這類病人的刺激癥狀輕。c起病前有上呼吸道感染史。d反復(fù)發(fā)作107b病變部位角膜知覺減退107２盤狀角膜炎－－也就是角膜基質(zhì)炎

90％由單皰病毒感染所致，少數(shù)由帶狀皰疹結(jié)核，梅毒引起，主要引起機體免疫反應(yīng)，是一種變態(tài)反應(yīng)性疾病。

108２盤狀角膜炎－－也就是角膜基質(zhì)炎108109109110110111111Herpeszoster112Herpeszoster112臨床特點１角膜中央實質(zhì)層混濁，水腫，灰色圓盤狀，后彈力層皺折。２合并虹睫炎表現(xiàn)。３角膜知覺減退。４反復(fù)發(fā)作。113臨床特點113（三）治療

１抗病毒藥物

0.1％碘苷眼液0.05％環(huán)胞苷眼液無環(huán)鳥苷等

114（三）治療114２免疫療法

目的是為了增強機體免疫功能，常用：轉(zhuǎn)移因子干擾素丙種球蛋白

d左旋咪唑115２免疫療法115３激素的應(yīng)用

a淺層角膜炎禁用激素。

b盤狀角膜炎，與抗原抗體反應(yīng)有關(guān)，加用皮質(zhì)類醇冶療可抑制組織反應(yīng)，減輕水腫，有利愈合，但應(yīng)注意:

與抗病毒藥合用，不應(yīng)單純使用；必須無繼發(fā)感染，熒光素染色陰性；用能抑制免疫反應(yīng)的最小劑量。４散瞳116３激素的應(yīng)用116第三節(jié)角膜軟化癥Keratomalacia

角膜軟化癥是由于VitA缺乏引起的角膜溶化及壞死，常因繼發(fā)感染而使整個角膜崩潰，形成角膜葡萄腫，多見于３歲以下的兒童雙眼發(fā)病

一、病因１、攝入不夠，人工喂養(yǎng)不當，營養(yǎng)成分不夠，麻疹等高熱病忌口，使VitA缺乏２、吸收不良，慢性消耗性疾病，如慢性腹瀉３、消耗過多，麻疹高熱病人，使大量VitA消耗又不給予補充。

117第三節(jié)角膜軟化癥Keratomalacia117二、臨床表現(xiàn)

維生素Ａ缺乏，可使全身的上皮系統(tǒng)產(chǎn)生變質(zhì)，皮膚干燥，患兒顯重度營養(yǎng)不良，體質(zhì)虛弱，消瘦，聲音嘶啞，精神萎糜.而角膜軟化癥是全身營養(yǎng)不良在眼部的表現(xiàn)，眼部病變分四期。

118二、臨床表現(xiàn)118（一）夜盲期

維生素A缺乏，致使視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮細胞層視紫紅質(zhì)原料缺乏，使暗適應(yīng)功能下降，在夜間或暗光不能視物，稱夜盲。因嬰幼兒年齡小，這一期不易被發(fā)現(xiàn)。119（一）夜盲期119（二）干燥前期

特點：１、角膜失去正常光澤與彈性，表面好象涂了一層臘;

２、結(jié)膜血管呈現(xiàn)特殊的紫蘭色。

120（二）干燥前期120（三）干燥期

特點：１、出現(xiàn)Bitot氏斑，由于球結(jié)膜干燥,靠近角膜緣的球結(jié)膜出現(xiàn)三角形干燥斑,象凝結(jié)的礦蠟油，不能被淚液濕潤其表面;

２、角膜出現(xiàn)灰白色混濁與干燥斑相連;

３、刮片可以看見干燥桿菌;

４、角膜知覺消失。

121（三）干燥期121（四）軟化期

特點：１、球結(jié)膜粗糙肥厚，皺褶明顯。２、角膜混濁，迅速的溶解壞死形成潰瘍.

發(fā)展快，易穿孔。造成一系列并發(fā)癥.122（四）軟化期122三、治療

原則：改善全身營養(yǎng)和防止角膜繼發(fā)感染，最有效的治療期是干燥前期之前。１、緊急措施，迅速補充大量VitA。

VitAD0.5--1ml隔日一次or連續(xù)5-10天。２、口服維素B2、C，糾正水電解質(zhì)紊亂。

123三、治療123一、概述

眼球位于眼眶內(nèi)，眼瞼和眼眶配合起來保護眼球。球后組織、脂肪的容量是將眼球向前推，而眼外肌則有對抗的作用，使眼球保持一個正常的位置。眼眶是骨性，無伸縮性，任何眶內(nèi)容物增加都可引起眼球突出。眼球的正常突出為12－14mm，雙眼差不能超出2mm，超出這個限度則為眼球突出。而眼眶病則主要表現(xiàn)為眼球突出，所以我們根據(jù)眼球突出來進行分類和講解眼眶病。124一、概述124二、分類炎癥性突眼：眼眶蜂窩織炎，炎性假瘤非炎癥性突眼：內(nèi)分泌性突眼血管性突眼腫瘤性突眼125二、分類125三、眼眶蜂窩織炎(orbitalcellulitis)眼蜂窩炎是眼眶軟組織的急性化膿性炎癥

（一）病因

1、鄰近組織炎癥蔓延，如鼻竇炎因鼻竇內(nèi)的靜脈一部分回流到眼眶引起。

2、眼眶外傷126三、眼眶蜂窩織炎(orbitalcellulitis)眼蜂三、眼眶蜂窩織炎(orbitalcellulitis)（二）臨床表現(xiàn)特點

1、起病急、迅速出現(xiàn)眼眶高度紅腫，球結(jié)膜高度充血水腫突出于眼臉外，不能閉眼。2、明顯的眼球突出、固定、復(fù)視、運動障礙3、全身中毒癥狀：發(fā)熱，白細胞上升，惡心、嘔吐、頭痛

127三、眼眶蜂窩織炎(orbitalcellulitis)（二4、并發(fā)癥：（1）暴露性角膜炎，眼球突出所致（2）視神經(jīng)炎、萎縮：眼眶內(nèi)組織充血由于水腫，眶壓升高，壓迫視神經(jīng)所致（3）海綿竇血栓形成，面部炎癥蔓延到顱內(nèi)，是一種嚴重的海綿竇血管炎癥

（二）臨床表現(xiàn)特點三、眼眶蜂窩織炎(orbitalcellulitis)1284、并發(fā)癥：（二）臨床表現(xiàn)特點三、眼眶蜂窩織炎(orbita三、眼眶蜂窩織炎(orbitalcellulitis)（三）治療（1）去除病因（2）抗菌素，全身大劑量應(yīng)用廣譜抗菌素（3）激素，靜脈用氫化考的松或地塞米松，以減輕水腫（4）局部用熱敷，抗菌素眼液及涂大量眼膏以保護角膜。膿腫形成后切開引流（5）并發(fā)癥治療129三、眼眶蜂窩織炎(orbitalcellulitis)（三四、炎性假瘤（inflammatorypseudotumor）

是一種非特異性慢性增殖性炎癥，因具有真性眼眶腫瘤的癥狀、體征而得名

（一）病因

病因不清，可能與感染有關(guān)，或許是一種免疫反應(yīng)性疾病。130四、炎性假瘤（inflammatorypseudotumo四、炎性假瘤（inflammatorypseudotumor）（二）臨床表現(xiàn)特點

1、初期：眼眶痛，伴有流淚，結(jié)膜水腫

2、發(fā)展期：眼球迅速向正前方突出，不能復(fù)位，眼球運動障礙，視力下降。

3、眶緣可捫及腫塊

4、X線：無骨質(zhì)破壞，但可見致密陰影，眼眶擴大。（三）治療：抗菌素、激素131四、炎性假瘤（inflammatorypseudotumo五、內(nèi)分泌性突眼（一）臨床特點1、上瞼退縮，跟隨運動差：

指眼球從上向下運動時，眼瞼不能跟隨下來，使角膜上緣和上部鞏膜暴露，兩眼凝視狀態(tài)。2、眼球突出主要為甲狀腺相關(guān)性眼?。╰hyroidophthalmopathy），又名Graves眼病、浸潤性突眼。臨床上主要表現(xiàn)為甲狀腺功能亢進、正?；虻拖?，后者叫眼型Graves眼病。132五、內(nèi)分泌性突眼（一）臨床特點主要為甲狀腺相關(guān)性眼病（thy3、復(fù)視及眼球運動障礙：

由于眼外肌受累，使眼外肌水腫，細胞浸潤，晚期發(fā)生變性和纖維化造成。4、結(jié)膜和視神經(jīng)改變：

球結(jié)膜充血，水腫，由于眼外肌肥大，壓迫眼球，使眼內(nèi)壓升高，視神經(jīng)萎縮。（一）臨床特點1333、復(fù)視及眼球運動障礙：（一）臨床特點133（一）臨床特點5.CT檢查：

眼外肌肥大但肌腱不受累便可確診（二）治療

包括保護性治療、藥物抗炎治療、手術(shù)和放射治療134（一）臨床特點5.CT檢查：13六、血管性突眼

此病引起突眼較少見，主要有下列兩種：

（一）動靜脈瘺即搏動性突眼

由于頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段損傷，動脈破裂，血液流入海綿竇所形成，表現(xiàn)為單側(cè)眼球突出隨脈搏而搏。治療：手術(shù)或填塞瘺孔

（二）眶靜脈曲張，即間歇性突眼

由于眶內(nèi)血管先天性異常，眼眶靜脈曲張而致，表現(xiàn)為頭低位眼球突出，站位時可以回復(fù)135六、血管性突眼此病引起突眼較少見，主要有下七、腫瘤性突眼

（一）腫瘤的來源

1、原發(fā)于眼眶的腫瘤，如囊樣水腫，海綿狀血管瘤，淚腺腫瘤，橫紋肌肉瘤

2、附近組織的腫瘤侵犯，眼眶、眼球、付鼻竇腫瘤擴展而來

3、轉(zhuǎn)移性腫瘤，多見于肺癌、乳腺癌。

136七、腫瘤性突眼（一）腫瘤的來源136七、腫瘤性突眼（三）診斷，眼球突出，復(fù)視、X線有占位性病變則可診斷1、區(qū)別真性腫瘤和假性腫瘤

137七、腫瘤性突眼（三）診斷，眼球突出，復(fù)視、X線有占位性病變七、腫瘤性突眼（三）診斷，眼球突出，復(fù)視、X線有占位性病變則可診斷2、區(qū)別良性與屬性

138七、腫瘤性突眼（三）診斷，眼球突出，復(fù)視、X線有占位性病變七、腫瘤性突眼（四）治療

手術(shù)摘除腫瘤

139七、腫瘤性突眼（四）治療139

結(jié)膜病

140

結(jié)膜病

1

一、結(jié)膜炎總論

（一）概述：

1、

結(jié)膜大部分暴露在外，容易發(fā)炎；

2、結(jié)膜炎一般病程短、預(yù)后好。

141

一、結(jié)膜炎總論

（一）概述：

1、

（二）病因：

1、

外源性：為主要原因

?微生物感染：有細菌、病毒、衣原體，偶有真菌或寄生蟲感染；引起細菌性結(jié)膜炎常見的致病菌有肺炎雙球菌、桿菌、葡萄球菌和淋球菌等，腺病毒8、19、29和37型引起流行性角結(jié)膜炎，腸道病毒70型引起流行性出血性結(jié)膜炎。衣原體引起包涵體性結(jié)膜炎。

?物理性損害

?化學(xué)性損害

142

（二）病因：

1、

外源性：為

2、內(nèi)源性：由菌血癥、全身過敏狀態(tài)或全身代謝障礙引起的結(jié)膜炎，少見。

3、局部蔓延：由鄰近組織的炎癥蔓延而來。

143

2、內(nèi)源性：由菌血癥、全身過

（三）

分類

1、按病程分為急性、亞急性、慢性

2、按病因分為細菌性、衣原體性、病毒性、真菌性、變態(tài)反應(yīng)性

144

（三）

分類

1、按病程分

（四）

臨床表現(xiàn)

癥狀：眼部異物感或灼熱感，一般不發(fā)生劇烈疼痛，不影響視力。

體征：

?結(jié)膜充血、水腫：為結(jié)膜炎最基本的表現(xiàn)，嚴重者或某些病毒性角膜炎可發(fā)生結(jié)膜下出血。

145

（四）

臨床表現(xiàn)

癥狀：

?分泌物增多：細菌性結(jié)膜炎的分泌物呈粘液膿性；病毒性結(jié)膜炎的分泌物為漿液水樣；過敏性結(jié)膜炎的分泌物常呈粘稠絲狀。

?

乳頭增生與濾泡形成

乳頭增生：炎癥刺激引起上皮細胞過度增生，呈粗糙不平的沙粒狀。乳頭中央有一束新生血管通過。無特異性。

濾泡形成：為結(jié)膜上皮下淋巴細胞局限性聚集，常見于衣原體和病毒性結(jié)膜炎。血管在濾泡周圍續(xù)行。

146

?分泌物增多：細菌性結(jié)膜炎的分泌物呈粘

?膜與假膜形成：某些鏈球菌感染所致的結(jié)膜炎或化學(xué)性燒傷，其滲出物中大量的纖維蛋白可在結(jié)膜面凝結(jié)成一層假膜，容易擦去。而白喉桿菌所引起的真膜與結(jié)膜上皮交織緊密，不易擦去。

?

瘢痕：除外傷，是沙眼特有的體征。

?

耳前淋巴結(jié)腫大：常見于病毒性結(jié)膜炎。

147

?膜與假膜形成：某些鏈球菌感染所

充血鑒別圖

結(jié)膜充血睫狀充血

血管表層結(jié)膜血管的充血狀態(tài)深層前睫狀血管的充血狀態(tài)

顏色鮮紅紫紅

部位愈近穹窿部充血愈明顯愈近角膜緣充血愈明顯

形態(tài)血管位于表層，網(wǎng)狀血管位于深層，自角膜緣作

輪廓不清放射，輪廓清楚

移動性推動球結(jié)膜，血管隨之移動不能移動

分泌物常有粘液性或膿性分泌物無分泌物

原因結(jié)膜炎角膜炎、虹睫炎、急性青光眼

148

14910conjunctivitis150conjunctivitis11Conjunctivitis:injectionofsuperficialconjuncivalvessels151Conjunctivitis:injectionof15213Bilateralbacterialconjunctivitiswithlidoedemastickymucopurulentdischarge153BilateralbacterialconjunctivBacterialconjunctivitis:purulentormucopurulentdischarge154Bacterialconjunctivitis:pur15516Papillae(giant)(Vernalkeratoconjunctivitis)156Papillae(giant)17Typicalfollicles157Typicalfollicles18Membranousconjunctvitis158Membranousconjunctvitis19psendomembraneRemovalofpseudomembrane159psendomembraneRemovalofpseud

（五）診斷

1、

臨床檢查：為最基本最重要的。

2、

細菌學(xué)檢查：應(yīng)作分泌物涂片及結(jié)膜刮片，必要時作細菌和真菌的分離培養(yǎng)＋藥敏實驗。160

（五）診斷

1、

臨床檢查：為最基本

3、

細胞學(xué)檢查：涂片或刮片檢查細胞反應(yīng)有助診斷。

多形核白細胞增多―化膿菌感染，為細菌性結(jié)膜炎

單核細胞增多―病毒性結(jié)膜炎

嗜酸性細胞增多―過敏性結(jié)膜炎、春季結(jié)膜炎

巨噬細胞增多，且在細胞胞漿內(nèi)發(fā)現(xiàn)包涵體―沙眼或包涵體性結(jié)膜炎

細胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)淋球菌――淋球菌性結(jié)膜炎

161

3、

細胞學(xué)檢查：涂片或刮片檢查細胞反

（六）治療原則

1、

頻繁滴用抗菌素眼藥水＋晚上涂眼膏

臨床上有很多抗菌素眼液、眼膏，在示教課再作具體講解。

2、

沖洗結(jié)膜囊，保持結(jié)膜囊清潔

3、

禁忌包眼：因包眼后不利于分泌物排出，且結(jié)膜囊內(nèi)濕度升高，更利于細菌繁殖，加重炎癥。

162

（六）治療原則

1、

頻繁滴用抗菌

（七）預(yù)防：切斷傳播途徑，控制和消滅傳染源，加強鍛煉，增強機體的抵抗力。

163

（七）預(yù)防：切斷傳播途徑，控制和消滅傳染源，加強二：介紹幾種常見結(jié)膜炎（一）急性結(jié)膜炎Acuteconjunctivitis

急性結(jié)膜炎是一種常見的傳染性眼病，俗稱“紅眼病”“火疤眼”，可由細菌和病毒感染所致，包括急性卡他性結(jié)膜炎、流行性角結(jié)膜炎、流行性出血性結(jié)膜炎。其主要特點為：結(jié)膜充血明顯、分泌物多、視力正常。164二：介紹幾種常見結(jié)膜炎（一）急性結(jié)膜炎Acuteco1、臨床表現(xiàn)

有一定的潛伏期，一般1---3日，起病急，可雙眼同時發(fā)病或略有先后，但一般雙眼相距1---2天。癥狀：（1）異物感、灼熱感、眼屎多。（2）一時性視物模糊，因分泌物多遮蓋了視線，只要瞬目或擦去分泌物則視力正常。這一點很重要，尤其是在鑒別其它二種紅眼病時。1651、臨床表現(xiàn)26

體征：（1）結(jié)膜顯著充血，水腫，重者可伴眼瞼水腫。（2）分泌物多：細菌感染則為粘液膿性，早上起床時分泌物將上、下瞼睫毛粘成束狀、睜不開眼。（3）角膜可以透明，也可以有灰白色點狀浸潤。166體征：（1）結(jié)膜顯著充血，水腫，重者可伴眼瞼水腫。（2、診斷只要檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)膜充血+眼分泌物增多+視力正常則可診斷為急性結(jié)膜炎。若要明確病因，需作結(jié)膜刮片，分泌物培養(yǎng)。臨床上常常根據(jù)分泌物性狀、有無濾泡增生、點狀角膜炎、耳前淋巴結(jié)腫大初步作出病因診斷。1672、診斷283、治療（1）保持結(jié)膜囊清潔，用生理鹽水，2--4％硼酸液沖洗。（2）頻繁滴用抗病毒、抗細菌或黃胺類眼液。（3）禁忌包扎和熱敷，這樣可使分泌物排不出去，局部溫度升高，有利細菌繁殖，加重病情。1683、治療29

二、沙眼

（一）概述：

在我國，解放前沙眼是首要的致盲原因，解放后沙眼的發(fā)病率已大大降低，但個別邊遠地區(qū)發(fā)病率仍較高。

定義：沙眼是由沙眼衣原體引起的一種慢性傳染性結(jié)膜角膜炎，因瞼結(jié)膜面上有大量的乳頭增生，濾泡形成，使瞼結(jié)膜面粗糙不平，形如沙粒樣改變，故稱沙眼。

169

二、沙眼

（一）概述：

在我

（二）病因：沙眼衣原體感染

（三）臨床表現(xiàn)

癥狀：眼癢，異物感、灼熱感，分泌物增多，易疲勞。

170

（二）病因：沙眼衣原體感染

（三）臨床表現(xiàn)

體征：

1、瞼結(jié)膜面血管模糊；

2、乳頭肥大；

3、濾泡增生；

4、沙眼角膜血管翳：沙眼衣原體在侵犯瞼結(jié)膜同時，角膜上緣發(fā)生組織水腫或灰白色的細胞浸潤，在此基礎(chǔ)上成排的新生血管自角膜上緣擴張的血管網(wǎng)，伸入絨層角膜，形成角膜血管翳。

5、瘢痕

171

體征：

1、瞼結(jié)膜面血管模糊；

Trachoma:acornealpannus172Trachoma:acornealpannus33

（五）診斷和鑒別診斷

診斷依據(jù)：

（1）上穹窿部上瞼結(jié)膜血管模糊充血；乳頭增生或濾泡形1成或兩者兼有；

（2）用放大鏡或裂隙燈顯微鏡檢查可見角膜血管翳；

（3）上穹窿或上瞼結(jié)膜出現(xiàn)瘢痕；

（4）角膜緣濾泡或Herbert小凹.

以上標準至少符合兩點才可診斷.

結(jié)膜刮片檢查發(fā)現(xiàn)沙眼包涵體亦可確診。

173

（五）診斷和鑒別診斷

診斷依據(jù)：

（1

（六）沙眼的后遺癥與并發(fā)癥

（1）瞼內(nèi)翻倒睫：瞼板，結(jié)膜的瘢痕聯(lián)合收縮的結(jié)果。

（2）瞼球粘連

（3）實質(zhì)性結(jié)膜干燥癥：由于結(jié)膜廣泛結(jié)瘢，使腺體的分泌功能遭到破壞，角結(jié)膜不能被濕潤而發(fā)生干燥和混濁，上皮角化。

（4）角膜潰瘍

（5）沙眼病變累及淚道，發(fā)生淚道狹窄或阻塞，而致慢性淚囊炎。

174

（六）沙眼的后遺癥與并發(fā)癥

（1）瞼內(nèi)翻倒睫

（七）治療

1、

控制感染：以局部點眼藥水為主

0.1%利福平、0.1%酞丁胺、0.25%氯液

2、

手術(shù)矯正

瞼內(nèi)翻倒睫―瞼內(nèi)翻矯正術(shù)

慢性淚囊炎―鼻腔淚囊吻合術(shù)或淚囊摘除術(shù)

角膜混濁無干眼癥―角膜移植術(shù)175

（七）治療

1、

控制感染：以局部點眼藥眼瞼?。私猓?76眼瞼?。私猓?71773817839179401804118142182431834418445

185

4618647187481884918950190511915219253淚器病193淚器病5419455慢性淚囊炎診斷依據(jù):淚溢+擠壓淚囊區(qū)或沖洗淚道有粘性或粘膿性分泌物溢出治療:1藥物

2手術(shù)

鼻腔淚囊吻合術(shù)淚囊摘除術(shù)195慢性淚囊炎診斷依據(jù):淚溢+擠壓淚囊區(qū)或沖洗淚道有粘性或粘膿ＣornealDisease

角膜病中以角膜炎癥最常見，為常見的紅眼病之一。角膜炎后形成疤痕，使角膜失去透明性，嚴重摧殘視力，是造成失明的重要原因之一.因此，通過本章學(xué)習(xí)，要求大家掌握如何早期診斷和及時正確治療角膜炎。

196ＣornealDisease57第一節(jié)角膜炎總論

一概述

角膜炎具有以下幾個特點：１發(fā)病率高２病程長３對視力影響大４刺激癥狀重197第一節(jié)角膜炎總論58角膜炎的這些特點與角膜的組織學(xué)和解剖上的特點有關(guān)。

（一）角膜位于眼球前表面，直接與外界接觸，易受外傷和感染。爆炸傷、工業(yè)上化學(xué)燒傷和異物，農(nóng)業(yè)上的樹枝、麥穗等農(nóng)作物傷都容易傷及角膜造成感染，故發(fā)病率高。（二）角膜是屈光介質(zhì)重要組成部分，是透明的，炎癥使角膜混濁，留下疤痕，直接影響視力。198角膜炎的這些特點與角膜的組織學(xué)和解剖上的特點有關(guān)。59（三）角膜本身無血管，其營養(yǎng)靠角膜緣血管網(wǎng)及房水供應(yīng)，代謝功能較低，病后修復(fù)緩慢，故病程長。（四）角膜上有豐富的三叉神經(jīng)末梢，知覺敏銳，炎癥時，畏光、流淚、疼痛癥狀十分突出，我們稱之為刺激癥狀。199（三）角膜本身無血管，其營養(yǎng)靠角膜緣血管網(wǎng)及房水供應(yīng)，代謝功20061二病因

（一）感染：

為最常見的原因，占８８％。一般都是在外傷的基礎(chǔ)上受到細菌、病毒、真菌等病原微生物的感染，導(dǎo)致較嚴重的炎癥。如倒睫、睫毛刺傷角膜、角膜擦傷、異物傷等。角膜暴露在外，結(jié)膜囊內(nèi)常有細菌存在。角膜傷后則引起炎癥。201二病因62（二）全身性疾?。海眴伟挷《?、結(jié)核、梅毒、風(fēng)濕：引起變態(tài)反應(yīng)性角膜基質(zhì)炎，病變主要在角膜基質(zhì)層，一般不引起潰瘍。２全身營養(yǎng)不良：如嬰兒維生素A缺乏，引起角膜軟化癥。３三叉神經(jīng)麻痹：

可致神經(jīng)麻痹性角膜炎。202（二）全身性疾病：63（三）鄰近組織蔓延而來的炎癥：

由于在解剖上結(jié)膜上皮和角膜上皮,角膜基質(zhì)層和鞏膜，角膜內(nèi)皮和虹膜內(nèi)皮是相延續(xù)的，所以，結(jié)膜、鞏膜、虹膜炎時可并發(fā)角膜炎。

203（三）鄰近組織蔓延而來的炎癥：64三臨床表現(xiàn)

（一）癥狀

１刺激癥狀：畏光、流淚、疼痛叫刺激癥狀。由于三叉神經(jīng)受到刺激，通過面神經(jīng)使眼輪匝肌收縮，產(chǎn)生閉眼則畏光。淚眼中含溶菌酶、免疫球蛋白、炎癥刺激淚腺，使淚液分泌增加，稀釋毒素。2.視力下降：

視力下降根據(jù)炎癥的大小和部位而言，中央部較小的炎癥就可以影響視力，周邊部小范圍的炎癥就不一定影響視力。204三臨床表現(xiàn)65（二）體征

１角膜周圍充血或叫睫狀充血：

是由睫狀前血管充血所致，與我們前面講的結(jié)膜充血不同，應(yīng)注意鑒別，其鑒別要求如下：結(jié)膜充血睫狀充血血管來源表層結(jié)膜動脈血管深層睫狀前動脈血管部位結(jié)膜穹窿部明顯角膜緣角膜緣明顯顏色鮮紅紫紅移動性推動結(jié)膜、血管可移動不能推動病種結(jié)膜炎角膜、虹膜睫狀體炎

205（二）體征66２角膜混濁

角膜上皮破損后，細菌進入，角膜緣毛細血管擴張及白細胞進入，炎癥造成細胞浸潤和組織水腫而變成灰白色混濁,混濁中央因營養(yǎng)障礙發(fā)生變性，壞死。壞死組織脫落形成潰瘍。潰瘍的特點為混濁的中央有一凹陷。206２角膜混濁6720768鑒別炎癥性混濁與疤痕性混濁，前者應(yīng)用藥物積極治療。

炎性混濁疤痕性混濁刺激癥狀有無充血有無表面光澤無有邊界不清楚清楚ＦＬ＋潰瘍型（－）－非潰瘍型

208鑒別炎癥性混濁與疤痕性混濁，前者應(yīng)用藥物積極治療。69３角膜新生血管

角膜長期炎癥以后，單靠角膜緣血管的擴張來增加營養(yǎng)及抗體是不夠的，此時則產(chǎn)生角膜新生血管，以增強角膜的防御機制，另一方面，也使角膜喪失透明。角膜新生血管是角膜緣血管網(wǎng)伸出小枝進入到角膜內(nèi)的，淺層炎癥角膜新生血管呈樹枝狀，深層則呈毛刷狀。

209３角膜新生血管70四角膜炎的轉(zhuǎn)歸消散吸收，不留疤痕：角膜炎癥只波及到上皮層，治療以后會消散吸收，不留瘢痕。２留下不同程度的疤痕：

炎癥波及到基質(zhì)層，治愈后會留下不同厚薄的瘢痕，根據(jù)厚薄不同分為：白斑、斑翳、云翳。白斑呈瓷白色，近似鞏膜。云翳肉眼下看不明顯，斑翳的顏色見于白斑與云翳之間，呈較厚的灰白色。210四角膜炎的轉(zhuǎn)歸71穿孔導(dǎo)致一系列嚴重的后果：

角膜實質(zhì)層感染后，組織壞死脫落，形成潰瘍，如果致病菌毒力強或治療無效，潰瘍向縱深發(fā)展達后彈力膜最后穿孔，穿孔以后有下面幾種結(jié)局：⑴前粘性角膜白斑：

小的潰瘍穿孔，在潰瘍穿孔的那瞬間，房水急劇外流，虹膜隨著外流的房水嵌頓在穿孔處，使虹膜與病變的角膜形成永久性的粘連，叫前粘性角膜白斑，其特點有：①角膜白斑中含有虹膜色素；②瞳呈梨型，尖端指向白斑；③前房深淺不一。211穿孔導(dǎo)致一系列嚴重的后果：72⑵角膜葡萄腫：

大面積的角膜穿孔，虹膜廣泛前粘連，形成較大的白斑，薄的瘢痕抵檔不住眼內(nèi)壓的推力而向前隆起，且角膜因瘢痕而高低不平，形成角膜葡萄腫。因粘連廣泛，一般都阻塞前后房交通，引起繼發(fā)性青光眼。⑶角膜瘺管：

角膜中央穿孔后，角膜上皮內(nèi)生，形成瘺管，前房消失，眼球變軟。微生物感染,瘺管溝通內(nèi)外，致病菌由此進入眼內(nèi)，形成化膿性眼內(nèi)容炎。212⑵角膜葡萄腫：73⑷.眼內(nèi)容炎

炎癥繼續(xù)發(fā)展，大量滲出物使前房玻璃體積膿，此時眼刺激癥狀重球結(jié)膜水腫，瞳孔區(qū)黃光反射。⑸.全眼球炎

除眼內(nèi)容炎外，眼球內(nèi)的蜂窩組織也發(fā)炎，眼瞼、球結(jié)膜高度水腫、眼球突出，運動受限，伴全身中毒癥狀，同時有眼內(nèi)容炎表現(xiàn)。213⑷.眼內(nèi)容炎74⑹.眼球萎縮

眼內(nèi)容炎和全眼球炎最終導(dǎo)致眼球萎縮，其特點有三：眼球縮小,眼壓降低,光感消失。214⑹.眼球萎縮75

角膜炎臨床病理過程

致病因素

角膜緣血管反應(yīng)

炎癥消退、無組織壞死

角膜基質(zhì)水腫浸潤

角膜恢復(fù)透明

（炎癥發(fā)展、表層壞死脫落）炎癥消退、有基質(zhì)壞死

（前房積膿）角膜潰瘍

修復(fù)愈合留下疤痕（云翳斑翳白斑）

潰瘍穿孔

愈合

前粘性角膜白斑角膜葡萄腫

瘺管形成

細菌進入眼內(nèi)

繼發(fā)性青光眼

眼內(nèi)炎、全眼球炎、眼球萎縮

215角膜炎五角膜炎的治療

原則：去除病因，促進炎癥吸收消散，減少疤痕形成。（一）炎癥進行階段的治療

１、去除病因

（１）撥出倒睫，挑出結(jié)石，治療慢性淚囊炎；

（２）如果是感染要全身抗感染治療，是變態(tài)反應(yīng)則應(yīng)抑制變態(tài)反應(yīng)，在正確估計病因的基礎(chǔ)上針對病困進行治療。216五角膜炎的治療77２、局部用藥（１）抗菌素：最好根據(jù)藥物敏感試驗來選用抗菌素。眼藥水：潔霉素、氯霉素＋慶大霉素、泰利必妥眼膏：涂眼膏可以減少眼瞼對角膜潰瘍的摩擦結(jié)膜下注射：如慶大霉素2萬單位

217２、局部用藥78（２）抗病毒:

0.1％皰疹凈，0.05％環(huán)皰苷；（３）激素：

主要用于變態(tài)性角膜炎：

a考液b地米c百力特

d點必舒（４）擴瞳：

對伴發(fā)虹睫炎較重的角膜炎，用１％阿托品擴瞳，防粘連。218（２）抗病毒:79（５）全身用藥：

a嚴重感染者：全身用抗菌素。

b維生素：B1等，增強全身抵抗力，促進病變愈合。

c免疫療法：轉(zhuǎn)移因子、干擾素等。

219（５）全身用藥：80(二)角膜炎后遺癥治療

１藥物治療

對最初留下的云翳和斑翳，可用1－2％狄奧寧眼液或黃降汞眼膏，促進血循環(huán)，有利于疤痕減輕。

２手術(shù)治療

A.虹膜光學(xué)切除（增視性虹膜切除）

適應(yīng)癥：a.中央白斑遮蓋了大部分瞳孔區(qū)。

b.大白斑周邊部角膜仍有3mm以上透明區(qū)。

c.視力〈0.1，散瞳后視力能提高。

B.角膜移植術(shù)。220(二)角膜炎后遺癥治療8122182

第二節(jié)角膜炎各論

一匐行性角膜潰瘍－前房積膿性角膜潰瘍（一）病因

由細菌感染所致，主要致病菌為肺炎雙球菌，其次為金黃色葡萄球菌或鏈球菌。常由于角膜上皮受傷如：稻谷、樹枝等農(nóng)作物擦傷角膜或角膜異物取出后的細菌感染。常見于年老、體弱、有慢性淚囊炎的病人。22283（二）臨床表現(xiàn)特點

１、起病急，傷后24-48小時發(fā)病，刺激癥狀重。２、一邊為致密的黃色浸潤，病變向中心發(fā)展，進行較快，另一邊炎癥稍為緩慢。

223（二）臨床表現(xiàn)特點84３、前房積膿：由于細菌毒力強，由后彈力層進入前房，刺激虹膜血管擴張，大量白細胞滲透的結(jié)果。４、潰瘍易穿孔：由于病勢兇猛，如未很好控制則易穿孔。224３、前房積膿：由于細菌毒力強，由后彈力層進8522586

22687)227)88Acutebacterialkeratitis.Hypopyon228Acutebacterialkeratitis.HyExtensivecornealulcerwithaperforation229Extensivecornealulcerwitha（三）治療

１頻繁滴用抗菌素眼液：

a林可霉素b泰利必妥c托百