婦產(chǎn)科護理課件-月經(jīng)失調(diào)病人的護理1

第十四章月經(jīng)失調(diào)病人的護理

CareoftheWomanwithAbnormalMenstruation

主講人:安力彬職稱:教授

第十四章月經(jīng)失調(diào)病人的護理

CareoftheW[月經(jīng)及月經(jīng)期臨床表現(xiàn)]1.月經(jīng)的定義伴隨卵巢周期性排卵、卵巢分泌雌、孕激素的周期性變化所引起的子宮內(nèi)膜周期性脫落及出血。2.正常月經(jīng)的臨床表現(xiàn)周期性21-35日,平均28日；經(jīng)期3-7日；經(jīng)血量30-50ml。復習[月經(jīng)及月經(jīng)期臨床表現(xiàn)]復習[月經(jīng)周期生理調(diào)節(jié)]hypothalamus-pituitary-ovary,H-P-O下丘腦-垂體-卵巢的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)軸1.中樞生殖調(diào)節(jié)激素*下丘腦：Gn-RH（促性腺激素釋放激素）受垂體促性腺激素與卵巢性激素的調(diào)節(jié)

去甲腎上腺素促進GnRH釋放，

內(nèi)源性鴉片肽則抑制其釋放復習[月經(jīng)周期生理調(diào)節(jié)]復習*

垂體：促性腺激素FSH（卵泡刺激素）

LH（黃體生成素）催乳激素PRL：促進乳汁合成※受多巴胺（PRL抑制因子）的抑制性調(diào)節(jié)※

促甲狀腺素釋放激素（TRH）能刺激PRL分泌多巴胺與GnRH對同一刺激或抑制作用常同時發(fā)生效應，故當GnRH受抑時，促性腺激素水平下降，而PRL上升。復習*垂體：促性腺激素FSH（卵泡刺激素）復習2.卵巢功能及周期性變化

*產(chǎn)生成熟卵的生殖功能*產(chǎn)生女性激素和局部調(diào)節(jié)因子的內(nèi)分泌功能每個月經(jīng)周期中經(jīng)過募集、選擇，通常只有

1個優(yōu)勢卵泡可以完全成熟，排出卵子。排卵后7-8天黃體功能和體積達高峰，

9-10天開始退化，黃體功能限于14天。復習2.卵巢功能及周期性變化復習[月經(jīng)周期子宮內(nèi)膜的組織學變化]*增殖期（第5-14日）：對應卵泡期成熟階段內(nèi)膜厚度由0.5mm增至3-5mm*分泌期（第15-28日）：對應黃體期內(nèi)膜更加增厚；腺體出現(xiàn)分泌現(xiàn)象；血管迅速增加并彎曲；間質(zhì)疏松水腫。*月經(jīng)期（第1-4日）復習[月經(jīng)周期子宮內(nèi)膜的組織學變化]復習第一節(jié)功能失調(diào)性子宮出血dysfunctionaluterinebleeding,DUB第二節(jié)閉經(jīng)

amenorrhea第三節(jié)痛經(jīng)

dysmenorrhea第四節(jié)經(jīng)前期綜合征premenstrualsyndrome,PMS第五節(jié)絕經(jīng)綜合征menopausalsyndrome第一節(jié)功能失調(diào)性子宮出血第一節(jié)

功能失調(diào)性子宮出血

dysfunctionaluterinebleeding,DUB

調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機制失常引起的子宮出血，全身及內(nèi)外生殖器官無明顯器質(zhì)性病變存在。無排卵性功血:80%

多見于青春期和絕經(jīng)過渡期排卵性功血：20%多見于育齡期

第一節(jié)功能失調(diào)性子宮出血[病因]（一）無排卵性功血

1.H-P-O軸調(diào)節(jié)功能不健全精神過度緊張、情緒變化、環(huán)境改變、重度營養(yǎng)不良等可引起。下丘腦-垂體對雌激素的正反饋作用缺陷，F(xiàn)SH呈持續(xù)低水平，月經(jīng)中期無血LH峰。多見于青春期。[病因]2.卵巢功能衰退，卵泡逐漸耗盡，對促性腺激素敏感性降低，雌激素在排卵前不能形成高峰，不能排卵。多見于絕經(jīng)過渡期。

3.子宮內(nèi)膜出血的自限性機制缺陷*子宮內(nèi)膜脆性增加*內(nèi)膜脫落不全致修復困難*血管結構與功能異常*凝血與纖

溶異常*血管舒縮因子異常2.卵巢功能衰退，卵泡逐漸耗盡，對促性（二）排卵性功血多見于育齡期婦女。

1.黃體功能不足：有卵泡發(fā)育及排卵，但黃體期孕激素分泌不足或黃體過早衰退，致子宮內(nèi)膜分泌不良。（二）排卵性功血*卵泡發(fā)育不良：顆粒細胞膜上LH受體缺陷，排卵后黃素化不良及分泌孕酮不足；神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能紊亂導致卵泡期FSH缺乏，使卵泡發(fā)育緩慢，雌激素分泌減少，對中樞正反饋不足。*LH排卵高峰分泌不足促進黃體形成的功能減弱，常見原因。*LH排卵峰后低脈沖缺陷：LH低脈沖分泌缺陷導致黃體功能不足。*卵泡發(fā)育不良：顆粒細胞膜上LH受體缺陷，排卵后黃素化不良2.子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落有排卵，但黃體萎縮時間過長，導致子宮內(nèi)膜長期受孕激素影響，而不能按期完整脫落。正常月經(jīng)第3-4日，分泌期子宮內(nèi)膜已全部脫落，但在黃體萎縮不全時，第5-6日應可見到分泌反應的子宮內(nèi)膜，與新增殖的內(nèi)膜共存。2.子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落[臨床表現(xiàn)]（一）無排卵性功血最主要表現(xiàn)為子宮不規(guī)則出血：月經(jīng)過多：周期規(guī)則，經(jīng)期延長或經(jīng)量增多子宮不規(guī)則過多出血：周期不規(guī)則，經(jīng)期延長，經(jīng)量增多子宮不規(guī)則出血：周期不規(guī)則，經(jīng)期延長，經(jīng)量正常月經(jīng)過頻：周期縮短，月經(jīng)頻發(fā)[臨床表現(xiàn)]▲雌激素突破性出血（breakthroughbleeding）子宮內(nèi)膜單純受雌激素影響，達到或超過雌激素的內(nèi)膜出血閾值而發(fā)生?！?/p>

雌激素撤退出血（withdrawalbleeding）子宮內(nèi)膜在單一雌激素刺激下持續(xù)增生，可因一批卵泡閉鎖而導致雌激素水平下降，內(nèi)膜失去支持而剝脫?！萍に赝黄菩猿鲅╞reakthroughbleedi（二）排卵性功血

1.黃體功能不足：一般為周期縮短，月經(jīng)頻發(fā)。育齡婦女可表現(xiàn)為不孕或早期流產(chǎn)。

2.子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落：月經(jīng)周期正常，經(jīng)期延長、經(jīng)血量多。（二）排卵性功血[處理原則]（一）無排卵性功血青春期：有效止血，調(diào)整周期，促進排卵；圍絕經(jīng)期：有效止血，調(diào)整周期，減少經(jīng)量，防止內(nèi)膜病變；

1、支持治療

2、藥物治療是功血的一線治療常采用性激素藥物止血和調(diào)整周期。[處理原則]

（1）止血少量出血：最低有效量性激素，減少副反應。大量出血：要求在性激素治療6-8小時見效，

24-48小時出血基本停止。

*雌激素：促進子宮內(nèi)膜生長，修復創(chuàng)面。用于青春期功血。血液高凝狀態(tài)或血栓性病史的患者禁用。血止后2周加用孕激素，使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化。

（1）止血

*孕激素：使持續(xù)增生的內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，停藥后內(nèi)膜脫落，起到藥物性刮宮作用，達到止血。絕經(jīng)過渡期功血可選用炔諾酮（婦康片）口服。

*雄激素：拮抗雌激素，增強子宮平滑肌和血管張力，減輕盆腔充血和出血量。

*聯(lián)合用藥：止血效果優(yōu)于單一用藥。

*其他：抗前列腺素、促凝藥物等。*孕激素：使持續(xù)增生的內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，（2）調(diào)整月經(jīng)周期常用療法：

*雌、孕激素序貫療法：人工周期。適用于青春期功血與生育期雌激素較低者已烯雌酚0.25mg，于出血第5日起，每晚

1次，連服20日，至服藥第11日，每日加用黃體酮注射液10mg肌注，兩藥同時用完，停藥3-7出血。（2）調(diào)整月經(jīng)周期*口服避孕藥：開始即限制雌激素促內(nèi)膜生長作用，預防突破性出血。用于撤退性出血量較多或絕經(jīng)期功血。避孕藥自撤藥后出血第5日起，每晚1片，連服3周。*孕激素后半周期療法：適用于青春期或絕經(jīng)過渡期功血。于出血第16-25日服用甲羥孕酮10mg/日共10日，或肌注黃體酮20mg/日，共5日。*口服避孕藥：開始即限制雌激素促內(nèi)膜生長作用，預防突破性出（3）促進排卵適用于有生育要求的育齡期無排卵功血者。青春期不提倡應用。常用的藥物有：氯米芬、絨促性素（HCG）3、手術治療*刮宮術（dilationandcurettage,D&C）適用于出現(xiàn)急性大出血、存在子宮內(nèi)膜癌高危因素的患者。（3）促進排卵

*子宮內(nèi)膜切除術：利用宮腔鏡下金屬套環(huán)、激光、電凝等方法，使子宮內(nèi)膜組織凝固壞死。適用于絕經(jīng)過渡期和無生育要求者。

組織受熱效應破壞影響病理診斷。

*子宮切除術：藥物療效不好，年齡40歲以上，病理診斷內(nèi)膜復雜性增生或伴有不典型增生者，患者知情選擇手術。*子宮內(nèi)膜切除術：利用宮腔鏡下金屬套（二）排卵性功血

1.黃體功能不足：

*促進卵泡發(fā)育：首選氯米芬。月經(jīng)第5日起口服，50mg/日，共5日，應用3個周期。

*刺激黃體功能：基礎體溫上升后，肌注

HCG1000-2000u,每周2次，共4次，使血漿孕酮明顯上升。（二）排卵性功血

*

黃體功能替代：排卵后肌注黃體酮，補充分泌不足。2.子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落：

*孕激素：調(diào)節(jié)H-P-O軸的負反饋功能，使黃體及時萎縮，內(nèi)膜按時完整脫落。

*

HCG：促進黃體功能。*黃體功能替代：排卵后肌注黃體酮，[護理評估]（一）病史月經(jīng)周期，月經(jīng)期、出血量、有無引起月經(jīng)失調(diào)的誘發(fā)因素、治療經(jīng)過等。（二）身心狀況（三）診斷檢查

1.婦科檢查：無器質(zhì)性病變，排除妊娠、異物或血液系統(tǒng)疾病引起的異常出血。[護理評估]2.診斷性刮宮

目的：止血、明確子宮內(nèi)膜病理診斷。

時間：*確定排卵和黃體功能應一般在月經(jīng)前3-7天或月經(jīng)來潮6小時內(nèi)刮宮*不規(guī)則流血或血量多，可隨時。

適應癥：生育期或絕經(jīng)過渡期婦女、藥物治療無效或存在子宮內(nèi)膜癌高危因素的異常出血。注意子宮的大小、形態(tài)、宮壁是否光滑。2.診斷性刮宮3.宮腔鏡檢查：直視下有針對性取活檢。

4.超聲檢查：子宮大小、內(nèi)膜厚度等。

5.基礎體溫測定：無排卵：單相型曲線排卵：雙相型曲線黃體功能不足：上升緩慢、幅度低、時間短子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落：下降緩慢3.宮腔鏡檢查：直視下有針對性取活檢。6.宮頸粘液結晶檢查經(jīng)前出現(xiàn)羊齒葉狀結晶提示無排卵。

7.陰道脫落細胞涂片檢查雌激素中、低度影響

8.激素測定：血清孕酮、尿孕二酮

9.血常規(guī)與凝血功能檢查

6.宮頸粘液結晶檢查[可能的護理診斷]疲乏：與出血導致的繼發(fā)性貧血有關有感染的危險：與繼發(fā)性貧血和機體抵抗力下降有關[護理目標]*病人能夠日?；顒?病人住院期間無感染[護理措施]

（一）補充營養(yǎng)：注意補充鐵劑[可能的護理診斷]

（二）維持正常血容量記錄生命體征、評估出血量、遵醫(yī)囑補液或輸血。（三）預防感染觀察體溫、脈搏、腹痛及血常規(guī)結果等，及時發(fā)現(xiàn)，報告醫(yī)師處理。（四）遵醫(yī)囑使用性激素注意服用時間、用量、減藥方法等（五）加強心理護理（二）維持正常血容量課后思考1.無排卵性功血的臨床表現(xiàn)有哪些？2.青春期功血和圍絕經(jīng)期功血處理原則有何不同？3.如何指導功血患者服用性激素止血？課后思考1.無排卵性功血的臨床表現(xiàn)有哪些？第十四章月經(jīng)失調(diào)病人的護理

CareoftheWomanwithAbnormalMenstruation

主講人:安力彬職稱:教授

第十四章月經(jīng)失調(diào)病人的護理

CareoftheW[月經(jīng)及月經(jīng)期臨床表現(xiàn)]1.月經(jīng)的定義伴隨卵巢周期性排卵、卵巢分泌雌、孕激素的周期性變化所引起的子宮內(nèi)膜周期性脫落及出血。2.正常月經(jīng)的臨床表現(xiàn)周期性21-35日,平均28日；經(jīng)期3-7日；經(jīng)血量30-50ml。復習[月經(jīng)及月經(jīng)期臨床表現(xiàn)]復習[月經(jīng)周期生理調(diào)節(jié)]hypothalamus-pituitary-ovary,H-P-O下丘腦-垂體-卵巢的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)軸1.中樞生殖調(diào)節(jié)激素*下丘腦：Gn-RH（促性腺激素釋放激素）受垂體促性腺激素與卵巢性激素的調(diào)節(jié)

去甲腎上腺素促進GnRH釋放，

內(nèi)源性鴉片肽則抑制其釋放復習[月經(jīng)周期生理調(diào)節(jié)]復習*

垂體：促性腺激素FSH（卵泡刺激素）

LH（黃體生成素）催乳激素PRL：促進乳汁合成※受多巴胺（PRL抑制因子）的抑制性調(diào)節(jié)※

促甲狀腺素釋放激素（TRH）能刺激PRL分泌多巴胺與GnRH對同一刺激或抑制作用常同時發(fā)生效應，故當GnRH受抑時，促性腺激素水平下降，而PRL上升。復習*垂體：促性腺激素FSH（卵泡刺激素）復習2.卵巢功能及周期性變化

*產(chǎn)生成熟卵的生殖功能*產(chǎn)生女性激素和局部調(diào)節(jié)因子的內(nèi)分泌功能每個月經(jīng)周期中經(jīng)過募集、選擇，通常只有

1個優(yōu)勢卵泡可以完全成熟，排出卵子。排卵后7-8天黃體功能和體積達高峰，

9-10天開始退化，黃體功能限于14天。復習2.卵巢功能及周期性變化復習[月經(jīng)周期子宮內(nèi)膜的組織學變化]*增殖期（第5-14日）：對應卵泡期成熟階段內(nèi)膜厚度由0.5mm增至3-5mm*分泌期（第15-28日）：對應黃體期內(nèi)膜更加增厚；腺體出現(xiàn)分泌現(xiàn)象；血管迅速增加并彎曲；間質(zhì)疏松水腫。*月經(jīng)期（第1-4日）復習[月經(jīng)周期子宮內(nèi)膜的組織學變化]復習第一節(jié)功能失調(diào)性子宮出血dysfunctionaluterinebleeding,DUB第二節(jié)閉經(jīng)

amenorrhea第三節(jié)痛經(jīng)

dysmenorrhea第四節(jié)經(jīng)前期綜合征premenstrualsyndrome,PMS第五節(jié)絕經(jīng)綜合征menopausalsyndrome第一節(jié)功能失調(diào)性子宮出血第一節(jié)

功能失調(diào)性子宮出血

dysfunctionaluterinebleeding,DUB

調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機制失常引起的子宮出血，全身及內(nèi)外生殖器官無明顯器質(zhì)性病變存在。無排卵性功血:80%

多見于青春期和絕經(jīng)過渡期排卵性功血：20%多見于育齡期

第一節(jié)功能失調(diào)性子宮出血[病因]（一）無排卵性功血

1.H-P-O軸調(diào)節(jié)功能不健全精神過度緊張、情緒變化、環(huán)境改變、重度營養(yǎng)不良等可引起。下丘腦-垂體對雌激素的正反饋作用缺陷，F(xiàn)SH呈持續(xù)低水平，月經(jīng)中期無血LH峰。多見于青春期。[病因]2.卵巢功能衰退，卵泡逐漸耗盡，對促性腺激素敏感性降低，雌激素在排卵前不能形成高峰，不能排卵。多見于絕經(jīng)過渡期。

3.子宮內(nèi)膜出血的自限性機制缺陷*子宮內(nèi)膜脆性增加*內(nèi)膜脫落不全致修復困難*血管結構與功能異常*凝血與纖

溶異常*血管舒縮因子異常2.卵巢功能衰退，卵泡逐漸耗盡，對促性（二）排卵性功血多見于育齡期婦女。

1.黃體功能不足：有卵泡發(fā)育及排卵，但黃體期孕激素分泌不足或黃體過早衰退，致子宮內(nèi)膜分泌不良。（二）排卵性功血*卵泡發(fā)育不良：顆粒細胞膜上LH受體缺陷，排卵后黃素化不良及分泌孕酮不足；神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能紊亂導致卵泡期FSH缺乏，使卵泡發(fā)育緩慢，雌激素分泌減少，對中樞正反饋不足。*LH排卵高峰分泌不足促進黃體形成的功能減弱，常見原因。*LH排卵峰后低脈沖缺陷：LH低脈沖分泌缺陷導致黃體功能不足。*卵泡發(fā)育不良：顆粒細胞膜上LH受體缺陷，排卵后黃素化不良2.子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落有排卵，但黃體萎縮時間過長，導致子宮內(nèi)膜長期受孕激素影響，而不能按期完整脫落。正常月經(jīng)第3-4日，分泌期子宮內(nèi)膜已全部脫落，但在黃體萎縮不全時，第5-6日應可見到分泌反應的子宮內(nèi)膜，與新增殖的內(nèi)膜共存。2.子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落[臨床表現(xiàn)]（一）無排卵性功血最主要表現(xiàn)為子宮不規(guī)則出血：月經(jīng)過多：周期規(guī)則，經(jīng)期延長或經(jīng)量增多子宮不規(guī)則過多出血：周期不規(guī)則，經(jīng)期延長，經(jīng)量增多子宮不規(guī)則出血：周期不規(guī)則，經(jīng)期延長，經(jīng)量正常月經(jīng)過頻：周期縮短，月經(jīng)頻發(fā)[臨床表現(xiàn)]▲雌激素突破性出血（breakthroughbleeding）子宮內(nèi)膜單純受雌激素影響，達到或超過雌激素的內(nèi)膜出血閾值而發(fā)生?！?/p>

雌激素撤退出血（withdrawalbleeding）子宮內(nèi)膜在單一雌激素刺激下持續(xù)增生，可因一批卵泡閉鎖而導致雌激素水平下降，內(nèi)膜失去支持而剝脫?！萍に赝黄菩猿鲅╞reakthroughbleedi（二）排卵性功血

1.黃體功能不足：一般為周期縮短，月經(jīng)頻發(fā)。育齡婦女可表現(xiàn)為不孕或早期流產(chǎn)。

2.子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落：月經(jīng)周期正常，經(jīng)期延長、經(jīng)血量多。（二）排卵性功血[處理原則]（一）無排卵性功血青春期：有效止血，調(diào)整周期，促進排卵；圍絕經(jīng)期：有效止血，調(diào)整周期，減少經(jīng)量，防止內(nèi)膜病變；

1、支持治療

2、藥物治療是功血的一線治療常采用性激素藥物止血和調(diào)整周期。[處理原則]

（1）止血少量出血：最低有效量性激素，減少副反應。大量出血：要求在性激素治療6-8小時見效，

24-48小時出血基本停止。

*雌激素：促進子宮內(nèi)膜生長，修復創(chuàng)面。用于青春期功血。血液高凝狀態(tài)或血栓性病史的患者禁用。血止后2周加用孕激素，使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化。

（1）止血

*孕激素：使持續(xù)增生的內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，停藥后內(nèi)膜脫落，起到藥物性刮宮作用，達到止血。絕經(jīng)過渡期功血可選用炔諾酮（婦康片）口服。

*雄激素：拮抗雌激素，增強子宮平滑肌和血管張力，減輕盆腔充血和出血量。

*聯(lián)合用藥：止血效果優(yōu)于單一用藥。

*其他：抗前列腺素、促凝藥物等。*孕激素：使持續(xù)增生的內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，（2）調(diào)整月經(jīng)周期常用療法：

*雌、孕激素序貫療法：人工周期。適用于青春期功血與生育期雌激素較低者已烯雌酚0.25mg，于出血第5日起，每晚

1次，連服20日，至服藥第11日，每日加用黃體酮注射液10mg肌注，兩藥同時用完，停藥3-7出血。（2）調(diào)整月經(jīng)周期*口服避孕藥：開始即限制雌激素促內(nèi)膜生長作用，預防突破性出血。用于撤退性出血量較多或絕經(jīng)期功血。避孕藥自撤藥后出血第5日起，每晚1片，連服3周。*孕激素后半周期療法：適用于青春期或絕經(jīng)過渡期功血。于出血第16-25日服用甲羥孕酮10mg/日共10日，或肌注黃體酮20mg/日，共5日。*口服避孕藥：開始即限制雌激素促內(nèi)膜生長作用，預防突破性出（3）促進排卵適用于有生育要求的育齡期無排卵功血者。青春期不提倡應用。常用的藥物有：氯米芬、絨促性素（HCG）3、手術治療*刮宮術（dilationandcurettage,D&C）適用于出現(xiàn)急性大出血、存在子宮內(nèi)膜癌高危因素的患者。（3）促進排卵

*子宮內(nèi)膜切除術：利用宮腔鏡下金屬套環(huán)、激光、電凝等方法，使子宮內(nèi)膜組織凝固壞死。適用于絕經(jīng)過渡期和無生育要求者。

組織受熱效應破壞影響病理診斷。

*子宮切除術：藥物療效不好，年齡40歲以上，病理診斷內(nèi)膜復雜性增生或伴有不典型增生者，患者知情選擇手術。*子宮內(nèi)膜切除術：利用宮腔鏡下金屬套（二）排卵性功血

1.黃體功能不足：

*促進卵泡發(fā)育：首選氯米芬。月經(jīng)第5日起口服，50mg/日，共5日，應用3個周期。

*刺激黃體功能：基礎體溫上升后，肌注

HCG1000-2000u,每周2次，共4次，使血漿孕酮明顯上升。（二）排卵性功血

*

黃體功能替代：排卵后肌注黃體酮，補充分泌不足。2.子宮內(nèi)膜不規(guī)則