慢性腎衰竭病人的護理(20131122)課件

慢性腎衰竭病人的護理慢性腎衰竭病人的護理一、概述慢性腎衰竭chronicrenalfailureCRF

各種原因致腎臟慢性進行性損害，使其不能維持基本功能，臨床以代謝產(chǎn)物和毒素潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及某些內(nèi)分泌功能異常等表現(xiàn)為特征的一組綜合征。為各種原發(fā)和繼發(fā)性腎臟疾病持續(xù)進展的共同轉(zhuǎn)歸，終末期稱為尿毒癥。一、概述慢性腎衰竭chronicrenalfailur一、概述慢性腎衰竭分期

腎功能不全代償期：

又稱腎儲備功能減退期。

Ccr<80ml/min；Scr<178umol/L；BUN<9mmol/L；無癥狀。

腎功能已下降但臨床無腎衰竭的癥狀。一、概述慢性腎衰竭分期腎功能已下降但臨床無腎衰竭的癥狀。一、概述慢性腎衰竭分期

腎功能不全失代償期：

又稱氮質(zhì)血癥期。Ccr25-50ml/min；450>Scr>133umol/L；BUN>9mmol/L；出現(xiàn)臨床癥狀。

腎功能進一步下降，出現(xiàn)消化道癥狀和貧血。一、概述慢性腎衰竭分期腎功能進一步下降，出現(xiàn)消化道癥狀和貧一、概述慢性腎衰竭分期

腎功能衰竭期：

又稱尿毒癥期。10<Ccr<25ml/min；707>Scr>451umol/L；BUN>20mmol/L；癥狀明顯。腎功能極度下降，出現(xiàn)各系統(tǒng)癥狀。Ccr<10ml/min

尿毒癥終末期。一、概述慢性腎衰竭分期腎功能極度下降，出現(xiàn)各系統(tǒng)癥狀。CcCRF根據(jù)腎臟損害的不同分期CRF根據(jù)腎臟損害的不同分期二、病因與發(fā)病機制病因

原發(fā)性腎臟疾?。?/p>

慢性腎炎和腎盂腎炎、多囊腎等，

繼發(fā)性腎臟疾?。?/p>

糖尿病腎病、高血壓腎病、SLE性腎病。

梗阻性腎臟疾?。?/p>

尿路結(jié)石、前列腺肥大等。二、病因與發(fā)病機制病因二、病因與發(fā)病機制

特別提示我國常見病因順序：腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、梗阻性腎病。國外常見病因順序：糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎。二、病因與發(fā)病機制特別提示我國常見病因順序：國外常見病因順二、病因與發(fā)病機制發(fā)病機制慢性腎功能進行性惡化腎小球高濾過學說；

矯枉失衡學說；

腎小管高代謝學說；血壓增高和脂質(zhì)代謝紊亂學說尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機制二、病因與發(fā)病機制發(fā)病機制三、臨床表現(xiàn)水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝異常

鈉、水平衡失調(diào):高鈉或低鈉，水腫或脫水；鉀平衡失調(diào)：高鉀或低鉀血癥低鈣血癥，高磷血癥輕度高鎂血癥、代謝性酸中毒三、臨床表現(xiàn)水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂鈉、水平衡失調(diào):高鈉或低鈉三、臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)

系尿素等代謝產(chǎn)物對胃腸道粘膜刺激引起。

首發(fā)癥狀為食欲不振、惡心、嘔吐，后期口中有氨味，常有口腔粘膜潰瘍、十二指腸炎、消化道出血。最早出現(xiàn)和最突出的癥狀三、臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)最早出現(xiàn)和最突出的癥狀三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)

高血壓：

鈉水潴留（容量依賴性）；腎素活性增加（腎素依賴性）；腎分泌降壓物質(zhì)減少；外周阻力增高?？芍伦笮臄U大、心力衰竭、動脈硬化并加重腎損害。三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)

心力衰竭：鈉水潴留和高血壓致心臟負荷增加；貧血、酸中毒、缺氧致心肌損害。

CRF常見死亡原因之一。三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)CRF常見死亡原因之一。三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)尿毒癥性心包炎：

尿毒癥毒素潴留、血小板功能減退、細菌和病毒感染等因素所致。干性心包炎、心包積液、心包填塞。三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)

動脈粥樣硬化：

高脂血癥和高血壓所致，尤多見于原發(fā)病為糖尿病和高血壓的患者。

CRF主要死亡原因之一。三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)CRF主要死亡原因之一。三、臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)酸中毒大呼吸。尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等。尿毒癥肺：胸片見肺門兩側(cè)對稱性蝴蝶狀陰影。與肺水腫、低蛋白血癥、間質(zhì)性肺炎、心力衰竭等有關(guān)。三、臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)尿毒癥肺：三、臨床表現(xiàn)血液系統(tǒng)

EPO減少、鐵攝入不足、

貧血（必有癥狀）失血、毒素抑制RBC生成、葉酸蛋白質(zhì)缺乏。出血傾向：血小板減少和聚集能力下降。感染：WBC趨化、吞噬和殺菌能力減弱。

三、臨床表現(xiàn)血液系統(tǒng)三、臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)早、中、晚期表現(xiàn)?！澳蚨景Y不安腿”（周圍神經(jīng)異常）下肢灼熱感、蟻走感、活動后減輕致不斷活動下肢。尿毒癥腦病（中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常）淡漠、注意力不集中、焦慮幻覺、癲癇發(fā)作。三、臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)“尿毒癥不安腿”（周圍神經(jīng)異常）尿毒三、臨床表現(xiàn)皮膚

頑固性皮膚瘙癢：與尿毒癥毒素、鈣鹽沉積于皮膚及神經(jīng)末梢炎有關(guān)。

尿素霜：尿素在皮膚表面沉積形成結(jié)晶所致。三、臨床表現(xiàn)皮膚尿毒癥面容尿毒癥面容三、臨床表現(xiàn)腎性骨營養(yǎng)不良癥

纖維性骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥和骨硬化癥?；钚跃S生素D3不足、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進所致。少有癥狀，骨活檢可作出早期診斷。三、臨床表現(xiàn)腎性骨營養(yǎng)不良癥少有癥狀，骨活檢可作出早期診斷。三、臨床表現(xiàn)感染

肺部和尿路感染常見。

體液免疫和細胞免疫功能紊亂、白細胞功能障礙所致。CRF的主要死亡原因之一。三、臨床表現(xiàn)感染CRF的主要死亡原因之一。三、臨床表現(xiàn)其他表現(xiàn)體溫過低：與Scr升高呈負相關(guān)。尿毒癥性假糖尿?。和庵芙M織對RI應(yīng)答受損。高尿酸血癥：腎臟清除率下降所致。質(zhì)代謝異常：尿毒癥毒素和RI代謝異常有關(guān)。三、臨床表現(xiàn)其他表現(xiàn)四、實驗室及其他檢查

尿液

少尿＜1000ml／d或無尿（晚期）；等比重尿；不同程度蛋白尿；尿RBC、WBC陽性；顆粒和蠟樣管型（有助于診斷）。

血液

Hb＜80g／L，紅細胞減少；血小板功能障礙；血沉加快。四、實驗室及其他檢查尿液血液四、實驗室及其他檢查

腎功能

Ccr降低，Scr和BUN升高。血Ca＋＋＜2mmol／L；血磷＞17mmol／L。

B超雙腎縮小四、實驗室及其他檢查腎功能B超五、診斷要點三方面資料各系統(tǒng)癥狀和體征；Ccr降低，Scr和BUN

升高；B超雙腎縮小。

原發(fā)病和加重因素的診斷慢性腎衰竭分期診斷五、診斷要點三方面資料原發(fā)病和加重因素的診斷慢性腎衰竭分期診七、護理評估三方面資料

病史：既往病史、癥狀特點、治療經(jīng)過及效果等。

身體評估：生命體征、頸靜脈怒張、皮膚瘙癢等。

實驗室檢查：

血尿常規(guī)、腎功能、B超和X線。七、護理評估三方面資料八、常用護理診斷營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量：與消化道功能紊亂有關(guān)。體液過多與腎小球濾過功能降低致鈉水潴留有關(guān)。活動無耐力與營養(yǎng)失調(diào)和心功能減退有關(guān)。有感染的危險與WBC功能降低和透析有關(guān)。八、常用護理診斷營養(yǎng)失調(diào)九、護理目標病人能保證最夠的營養(yǎng)攝入病人水腫程度減輕病人自訴活動耐力增加病人于住院期間未發(fā)生感染九、護理目標病人能保證最夠的營養(yǎng)攝入評價病人對活動的耐受情況休息與活動：癥狀不明顯者可適當活動，不宜引起疲勞、呼吸困難。癥狀明顯者絕對臥床休息。貧血者應(yīng)臥床休息，盡可能避免皮膚黏膜受損引起感染。護理措施評價病人對活動的耐受情況護理措施

飲食護理：優(yōu)質(zhì)低蛋白和充足熱量。

飲食指導：合理飲食計劃，改善食欲的措施。腎功能衰竭晚期應(yīng)限水限鹽。改善患者的食欲慢性腎衰竭病人的護理(20131122)課件治療要點1.病因和加重因素的治療控制感染；解除尿路梗阻；糾正心力衰竭和水電解質(zhì)紊亂等。2.飲食治療足夠熱量和脂肪、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食加必須氨基酸。

低蛋白飲食可減輕癥狀和延緩腎功能惡化治療要點1.病因和加重因素的治療治療要點糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：

維持水鈉平衡：

水腫：限鹽、限水。

脫水：補液（前一日尿量加400－700ml）。維持鈣磷平衡：口服活性維生素D3、碳酸鈣或葡萄糖酸鈣。

治療要點糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：治療要點糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：

維持鉀平衡：

低鉀：口服K＋鹽或含K＋食物。

高鉀：限制K＋鹽攝入、葡萄糖酸鈣20ml或

NaHCO3100ml靜推、透析。

糾正代謝性酸中毒：口服或靜注NaHCO3。治療要點糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：治療要點控制高血壓和腎小球內(nèi)高壓力

首選：ACEⅠ和ARB心力衰竭：用透析治療。心包炎：必要時采取心包穿刺或心包切開引流貧血的治療重組人類促紅細胞升成素;

治療靶目標：110-120g/L治療要點控制高血壓和腎小球內(nèi)高壓力治療要點6.控制感染應(yīng)用敏感且腎毒性小的抗生素。7.其他治療

促進腸道尿毒癥毒素清除：

皮膚瘙癢潤膚乳抗組胺藥

高脂血癥治療要點6.控制感染治療要點8.替代治療

透析血液或腹膜透析（排出代謝產(chǎn)物）。腎移植嚴格配型并于移植后長期服用免疫抑制劑。治療要點8.替代治療十三、保健指導疾病預(yù)防指導疾病知識指導飲食指導病情監(jiān)測指導治療指導十三、保健指導疾病預(yù)防指導小結(jié)慢性腎功能衰竭根據(jù)腎損害程度分為腎儲備能力下降期，氮質(zhì)血癥期、腎衰竭期和尿毒癥期。我國最常見病因為腎小球腎炎，國外為糖尿病腎病。了解發(fā)病機制，消化系統(tǒng)癥狀最早出現(xiàn)，幾乎所有病人都有貧血，常伴低鈣高磷。主要死亡原因為心臟病變和感染。治療原則為治療原發(fā)病和糾正加重慢性腎衰竭的因素，糾正某此可逆因素，延緩腎衰竭的發(fā)展及進處理并發(fā)癥，藥物治療無效時早期行透析治療。營養(yǎng)失調(diào)和有感染的危險為主要護理診斷，做好飲食護理和感染的預(yù)防，并做好病人的健康指導工作。小結(jié)慢性腎功能衰竭根據(jù)腎損害程度分為腎儲備能力下降期，氮質(zhì)慢性腎衰竭病人的護理慢性腎衰竭病人的護理一、概述慢性腎衰竭chronicrenalfailureCRF

各種原因致腎臟慢性進行性損害，使其不能維持基本功能，臨床以代謝產(chǎn)物和毒素潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及某些內(nèi)分泌功能異常等表現(xiàn)為特征的一組綜合征。為各種原發(fā)和繼發(fā)性腎臟疾病持續(xù)進展的共同轉(zhuǎn)歸，終末期稱為尿毒癥。一、概述慢性腎衰竭chronicrenalfailur一、概述慢性腎衰竭分期

腎功能不全代償期：

又稱腎儲備功能減退期。

Ccr<80ml/min；Scr<178umol/L；BUN<9mmol/L；無癥狀。

腎功能已下降但臨床無腎衰竭的癥狀。一、概述慢性腎衰竭分期腎功能已下降但臨床無腎衰竭的癥狀。一、概述慢性腎衰竭分期

腎功能不全失代償期：

又稱氮質(zhì)血癥期。Ccr25-50ml/min；450>Scr>133umol/L；BUN>9mmol/L；出現(xiàn)臨床癥狀。

腎功能進一步下降，出現(xiàn)消化道癥狀和貧血。一、概述慢性腎衰竭分期腎功能進一步下降，出現(xiàn)消化道癥狀和貧一、概述慢性腎衰竭分期

腎功能衰竭期：

又稱尿毒癥期。10<Ccr<25ml/min；707>Scr>451umol/L；BUN>20mmol/L；癥狀明顯。腎功能極度下降，出現(xiàn)各系統(tǒng)癥狀。Ccr<10ml/min

尿毒癥終末期。一、概述慢性腎衰竭分期腎功能極度下降，出現(xiàn)各系統(tǒng)癥狀。CcCRF根據(jù)腎臟損害的不同分期CRF根據(jù)腎臟損害的不同分期二、病因與發(fā)病機制病因

原發(fā)性腎臟疾?。?/p>

慢性腎炎和腎盂腎炎、多囊腎等，

繼發(fā)性腎臟疾?。?/p>

糖尿病腎病、高血壓腎病、SLE性腎病。

梗阻性腎臟疾?。?/p>

尿路結(jié)石、前列腺肥大等。二、病因與發(fā)病機制病因二、病因與發(fā)病機制

特別提示我國常見病因順序：腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、梗阻性腎病。國外常見病因順序：糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎。二、病因與發(fā)病機制特別提示我國常見病因順序：國外常見病因順二、病因與發(fā)病機制發(fā)病機制慢性腎功能進行性惡化腎小球高濾過學說；

矯枉失衡學說；

腎小管高代謝學說；血壓增高和脂質(zhì)代謝紊亂學說尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機制二、病因與發(fā)病機制發(fā)病機制三、臨床表現(xiàn)水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝異常

鈉、水平衡失調(diào):高鈉或低鈉，水腫或脫水；鉀平衡失調(diào)：高鉀或低鉀血癥低鈣血癥，高磷血癥輕度高鎂血癥、代謝性酸中毒三、臨床表現(xiàn)水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂鈉、水平衡失調(diào):高鈉或低鈉三、臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)

系尿素等代謝產(chǎn)物對胃腸道粘膜刺激引起。

首發(fā)癥狀為食欲不振、惡心、嘔吐，后期口中有氨味，常有口腔粘膜潰瘍、十二指腸炎、消化道出血。最早出現(xiàn)和最突出的癥狀三、臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)最早出現(xiàn)和最突出的癥狀三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)

高血壓：

鈉水潴留（容量依賴性）；腎素活性增加（腎素依賴性）；腎分泌降壓物質(zhì)減少；外周阻力增高?？芍伦笮臄U大、心力衰竭、動脈硬化并加重腎損害。三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)

心力衰竭：鈉水潴留和高血壓致心臟負荷增加；貧血、酸中毒、缺氧致心肌損害。

CRF常見死亡原因之一。三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)CRF常見死亡原因之一。三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)尿毒癥性心包炎：

尿毒癥毒素潴留、血小板功能減退、細菌和病毒感染等因素所致。干性心包炎、心包積液、心包填塞。三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)

動脈粥樣硬化：

高脂血癥和高血壓所致，尤多見于原發(fā)病為糖尿病和高血壓的患者。

CRF主要死亡原因之一。三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)CRF主要死亡原因之一。三、臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)酸中毒大呼吸。尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等。尿毒癥肺：胸片見肺門兩側(cè)對稱性蝴蝶狀陰影。與肺水腫、低蛋白血癥、間質(zhì)性肺炎、心力衰竭等有關(guān)。三、臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)尿毒癥肺：三、臨床表現(xiàn)血液系統(tǒng)

EPO減少、鐵攝入不足、

貧血（必有癥狀）失血、毒素抑制RBC生成、葉酸蛋白質(zhì)缺乏。出血傾向：血小板減少和聚集能力下降。感染：WBC趨化、吞噬和殺菌能力減弱。

三、臨床表現(xiàn)血液系統(tǒng)三、臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)早、中、晚期表現(xiàn)?！澳蚨景Y不安腿”（周圍神經(jīng)異常）下肢灼熱感、蟻走感、活動后減輕致不斷活動下肢。尿毒癥腦?。ㄖ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)異常）淡漠、注意力不集中、焦慮幻覺、癲癇發(fā)作。三、臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)“尿毒癥不安腿”（周圍神經(jīng)異常）尿毒三、臨床表現(xiàn)皮膚

頑固性皮膚瘙癢：與尿毒癥毒素、鈣鹽沉積于皮膚及神經(jīng)末梢炎有關(guān)。

尿素霜：尿素在皮膚表面沉積形成結(jié)晶所致。三、臨床表現(xiàn)皮膚尿毒癥面容尿毒癥面容三、臨床表現(xiàn)腎性骨營養(yǎng)不良癥

纖維性骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥和骨硬化癥?；钚跃S生素D3不足、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進所致。少有癥狀，骨活檢可作出早期診斷。三、臨床表現(xiàn)腎性骨營養(yǎng)不良癥少有癥狀，骨活檢可作出早期診斷。三、臨床表現(xiàn)感染

肺部和尿路感染常見。

體液免疫和細胞免疫功能紊亂、白細胞功能障礙所致。CRF的主要死亡原因之一。三、臨床表現(xiàn)感染CRF的主要死亡原因之一。三、臨床表現(xiàn)其他表現(xiàn)體溫過低：與Scr升高呈負相關(guān)。尿毒癥性假糖尿?。和庵芙M織對RI應(yīng)答受損。高尿酸血癥：腎臟清除率下降所致。質(zhì)代謝異常：尿毒癥毒素和RI代謝異常有關(guān)。三、臨床表現(xiàn)其他表現(xiàn)四、實驗室及其他檢查

尿液

少尿＜1000ml／d或無尿（晚期）；等比重尿；不同程度蛋白尿；尿RBC、WBC陽性；顆粒和蠟樣管型（有助于診斷）。

血液

Hb＜80g／L，紅細胞減少；血小板功能障礙；血沉加快。四、實驗室及其他檢查尿液血液四、實驗室及其他檢查

腎功能

Ccr降低，Scr和BUN升高。血Ca＋＋＜2mmol／L；血磷＞17mmol／L。

B超雙腎縮小四、實驗室及其他檢查腎功能B超五、診斷要點三方面資料各系統(tǒng)癥狀和體征；Ccr降低，Scr和BUN

升高；B超雙腎縮小。

原發(fā)病和加重因素的診斷慢性腎衰竭分期診斷五、診斷要點三方面資料原發(fā)病和加重因素的診斷慢性腎衰竭分期診七、護理評估三方面資料

病史：既往病史、癥狀特點、治療經(jīng)過及效果等。

身體評估：生命體征、頸靜脈怒張、皮膚瘙癢等。

實驗室檢查：

血尿常規(guī)、腎功能、B超和X線。七、護理評估三方面資料八、常用護理診斷營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量：與消化道功能紊亂有關(guān)。體液過多與腎小球濾過功能降低致鈉水潴留有關(guān)?；顒訜o耐力與營養(yǎng)失調(diào)和心功能減退有關(guān)。有感染的危險與WBC功能降低和透析有關(guān)。八、常用護理診斷營養(yǎng)失調(diào)九、護理目標病人能保證最夠的營養(yǎng)攝入病人水腫程度減輕病人自訴活動耐力增加病人于住院期間未發(fā)生感染九、護理目標病人能保證最夠的營養(yǎng)攝入評價病人對活動的耐受情況休息與活動：癥狀不明顯者可適當活動，不宜引起疲勞、呼吸困難。癥狀明顯者絕對臥床休息。貧血者應(yīng)臥床休息，盡可能避免皮膚黏膜受損引起感染。護理措施評價病人對活動的耐受情況護理措施

飲食護理：優(yōu)質(zhì)低蛋白和充足熱量。

飲食指導：合理飲食計劃，改善食欲的措施。腎功能衰竭晚期應(yīng)限水限鹽。改善患者的食欲慢性腎衰竭病人的護理(20131122)課件治療要點1.病因和加重因素的治療控制感染；解除尿路梗阻；糾正心力衰竭和水電解質(zhì)紊亂等。2.飲食治療足夠熱量和脂肪、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食加必須氨基酸。

低蛋白飲食可減輕癥狀和延緩腎功能惡化治療要點1.病因和加重因素的治療治療要點糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：

維持水鈉平衡