炎性肌病課件

炎性肌病臨床診治進展1炎性肌病臨床診治進展1IIM的臨床分類DeptofRheumatologyPolymyositis(PM)Dermatomyositis(DM)Necrotizingautoimmunemyositis(NAM)Sporadicinclusionbodymyositis(sIBM)2IIM的臨床分類DeptofRheumatologyPoIIM的免疫機制DeptofRheumatologyPM,細胞毒T細胞介導(dǎo)DM,

補體介導(dǎo)微血管病sIBM,細胞毒T細胞介導(dǎo)NAM,macrophages&pos.autoAbsmediated3IIM的免疫機制DeptofRheumatologyPM多發(fā)性肌炎DeptofRheumatology年齡-PM主要見于成人,兒童罕見;DM兒童和成人均可發(fā)生,是兒童最常見的IIM.病程-PM,DM,NAM亞急性發(fā)作多見.癥狀-內(nèi)臟(肺,食道,心臟),免疫學異常.臨床表現(xiàn)：4多發(fā)性肌炎DeptofRheumatology年齡-PM皮肌炎(DM)的分型典型的皮肌炎無肌病皮肌炎無皮炎皮肌炎DeptofRheumatology5皮肌炎(DM)的分型典型的皮肌炎無肌病皮肌炎無皮炎皮肌炎DeMD皮膚表現(xiàn)DeptofRheumatologyGottronsign（60-80%）Heliotroperash(<50%)-Specificsigns6MD皮膚表現(xiàn)DeptofRheumatologyGottDeptofRheumatologyVnecksignShawlsignHolstersighCalcinosisNailfoldcap.changesMechanic’shandsDM皮膚表現(xiàn)-LessSpecificsigns7DeptofRheumatologyVnecksigDeptofRheumatologypatchy/pollicular“psoriasis-like”edematousphoto-distributedDM表現(xiàn)-Otherassociatedsigns8DeptofRheumatologypatchy/polDeptofRheumatologyDM表現(xiàn)-Otherassociatedsigns

DM-RelatedSkinUlceration:Malignancy–AnywhereonbodyAnti-MDA5-Gottron’s,periungual,elbowTherapy-induced(MTXorMMF)–Gottron’s9DeptofRheumatologyDM表現(xiàn)-OtherDeptofRheumatologyDM表現(xiàn)-OtherassociatedsignsMTXinducedOffMMFOnMMF10DeptofRheumatologyDM表現(xiàn)-Others-IBMisprobablyunder-recongnizedandoftenislateridentifiedinpatientswhoareinitiallycategorizedasPMunresponsivetotreatment.老年男性患者最常見的肌病,

也是最難治療的一類肌病.手指(拇指和食指最明顯)

屈肌及腕屈無力.IBM的臨床特點DeptofRheumatologyteardropsign11s-IBMisprobablyunder-recongDeptofRheumatologyIIM臨床表現(xiàn)壞死性自身免疫性肌病12DeptofRheumatologyIIM臨床表現(xiàn)壞死性Myositisdiffersinchindren&adultsDeptofRheumatologyJDM>>JPMNotassociatedwithmalignancyMoreskincomplication:ulceration,calcinosisVasculitis:CNSandgutinvolvementMoreoverlap:sclerodermaLessILDevenJo-1positiveChildrencanrecoverfullmusclepower13Myositisdiffersinchindren

IIM的血清學分型DeptofRheumatology14

IIM的血清學分型DeptofRheumatologyIIM的血清學分型DeptofRheumatology新的肌炎特異性抗體Anti-SAE(anti-SUMO-1)Anti-MDA5(anti-CADM-140)Anti-TIF1-γ(anti-155/140)Anti-SMNAnti-NXP2袁凱，盧昕《中華風濕病學雜志》201315IIM的血清學分型DeptofRheumatology新-NewautoantibodiesinDMIIM的血清學分型DeptofRheumatologyAnti-SAE(小泛素樣修飾酶)subtype目前報道只見于成人DM患者(8%)大部分患者皮疹很嚴重吞咽困難發(fā)生率高未發(fā)現(xiàn)與ILD有關(guān)聯(lián)與腫瘤發(fā)生的關(guān)聯(lián)性低16-NewautoantibodiesinDMIIM的血IIM的血清學分型DeptofRheumatology抗黑色素瘤分化相關(guān)基因5(MDA5)17IIM的血清學分型DeptofRheumatology抗IIM的血清學分型DeptofRheumatology(抗黑色素瘤分化相關(guān)基因5(MDA5)FChen,GCWang,etal.RheumatolInt,201218IIM的血清學分型DeptofRheumatology(Anti-MDA5IIM的血清學分型DeptofRheumatology鑒別PM與DMA/SIP發(fā)生的預(yù)測因子DM合并ILD死亡的獨立危險因素(OR=16.92)19Anti-MDA5IIM的血清學分型DeptofRheuDeptofRheumatologyAnti-TIF1-γ(p155/140)subtype20DeptofRheumatologyAnti-TIF1-IIM的血清學分型DeptofRheumatologyAnti-survivalofmotorneuron(SMN)complex目前只見于PM患者陽性率低(約5%)大部分與Scl重疊激素+免疫抑制劑治療反應(yīng)良好MinoruSatoh,DivisionofRheumatology,UniversityofFlorida,Gainesville,FL32610-0221,USAArthritisRheum.2011July;63(7):1972–197821IIM的血清學分型DeptofRheumatologyAIIM的血清學分型DeptofRheumatologyAnti-nuclearmatrixprotein2(NXP?2)JDM多見DM陽性率17%異位鈣質(zhì)沉積風險高LUXIN,etal.Rheumtology,2013.22IIM的血清學分型DeptofRheumatologyA對稱性四肢近端肌無力肌肉活檢異常肌酶異常升高肌電圖有肌原性損害典型的皮膚損害IIM的診斷Bohan/Peter標準PM:確診-符合所有1～4條;擬診-符合1-4條中的任何3條;可疑-符合1～4條中的任何2條DM:確診-第5及1～4條中任3條;擬診-第5+1～4條中任2條;可疑-第5+1～4條的任何1條DeptofRheumatology23對稱性四肢近端肌無力IIM的診斷Bohan/Peter標準IIM診斷標準

分類標準

敏感性(95%CI)特異性(95%CI)B&P(1975)94%(77-99)

23%(6.0-54)Dalakas(1991)100%(84-100)58%(29-84)Tanimoto(1995)90%(73-97)23%(6.0-54)Targoff(1997)

94%(77-99)

62%(32-85)Dalakas(2003)90%(73-97)62%(32-85)ENMC(2004)68%(49-83)

85%(54-97)DeptofRheumatology對多發(fā)性肌炎過度診斷24IIM診斷標準分類標準敏感性(95%CI)特異性(9IIM診斷標準DeptofRheumatology25IIM診斷標準DeptofRheumatology25IIM診斷標準DeptofRheumatologyMyositis-specificautoantibodiesMusclebiopsypathology

NewCriteriainProgress26IIM診斷標準DeptofRheumatologyMyoIIM病理的異質(zhì)性：DeptofRheumatologyDMPM,sIBMNAMDM,perifascicularatrophywithorwithoutinflammation(Bcells)PM&sIBM,theinflammationisinmultiplefociandconsistspred.ofCD8+Tcellsthatinvadehealthymu.FibresexpressingtheMHC-I.MHC/DC8complexischaracteristicofPM&sIBMNAM,necroticfibresinvadedbymacrophages;Tcellsarecharacteristicallyabsent;MHC-IisnotupregulatedSpecificHistologicalFindings27IIM病理的異質(zhì)性：DeptofRheumatologyDeptofRheumatologyInfections-associatedmyopathyMetabolicdiseasesDrug-relatedconditionsNeuropathicdiseaseCancer-relatedmyositisOtherformsofmyositisPM的鑒別診斷28DeptofRheumatologyInfectionsDeptofRheumatology腫瘤相關(guān)性肌病NatureClinicalPracticeRheumatology,2008,4:20129DeptofRheumatology腫瘤相關(guān)性肌病NatDeptofRheumatology肌炎特異性抗體陽性與腫瘤發(fā)生負相關(guān).伴發(fā)ILD者與腫瘤發(fā)生負相關(guān).腫瘤相關(guān)性肌病-陳曄,王國春.中華風濕病學雜志,2008,12:493-495；ChionyH,etal.AnnRheumDis.2007,10:1345;Laurence,etal.Medicine2009;88:91-97；2010ACR;transcriptionalintermediaryfactor1-g(TIF1-g)陰性預(yù)測CA125/CA199均陽性腫瘤發(fā)生風險高.成人DM抗TIF-γ陽性對腫瘤有預(yù)測價值.陽性預(yù)測30DeptofRheumatology肌炎特異性抗體陽性與CKDeptofRheumatologyCKfollowing30minsteppingexe.Subjectssteppedon&offastooladjustedtojustabovekneeheightatafrequencyof15cyclesperminusing,everytime,thesamelegtostepupandtheoppositetostepdownIIM的鑒別診斷－高強度的運動鍛練ba肱二頭肌高強度運動10天后作活檢(A);股四頭肌高強度鍛煉12天后肌活檢(B)31CKDeptofRheumatologyCKfollo神經(jīng)系統(tǒng)肌肉疾病周期性癱瘓低鉀型/高鉀型/正鉀型進行性肌營養(yǎng)不良癥肌強直性肌病強直性肌營養(yǎng)不良癥先天性肌強直癥代謝性肌病線粒體肌病、腦肌病脂質(zhì)沉積性肌病糖原沉積病32神經(jīng)系統(tǒng)肌肉疾病周期性癱瘓32周期性癱瘓periodicparalysis反復(fù)發(fā)作的骨骼肌松弛性癱瘓，發(fā)病時大多伴有血清鉀含量的改變，發(fā)作間期肌力正常。低鉀型HoPP，高鉀型HyPP，正鉀型NoPP離子通道?。荷窠?jīng)、肌肉為主，心、腎可受累HoPP：常染色體顯性遺傳鈣通道病，骨骼肌二氫吡啶受體(DHPreceptor)基因突變，干擾去極化信號傳遞到肌漿網(wǎng)，損傷興奮-收縮耦聯(lián)和鈣傳導(dǎo)門控33周期性癱瘓periodicparalysis反復(fù)發(fā)作的骨骼周期性癱瘓periodicparalysisHyPP,NoPP：常顯遺傳鈉通道病，致病基因SCN41(編碼骨骼肌鈉通道α亞單位)位于17q，發(fā)作時鉀離子溢出肌纖維使內(nèi)膜去極化，出現(xiàn)血鉀尿鉀偏高診斷思路：臨床：反復(fù)發(fā)作的骨骼肌松弛性癱瘓實驗室：血鉀，尿鉀，血鈉，心電圖，肌電圖誘因：寒冷、饑餓/飽餐(HoPP)、劇烈運動等鑒別：HoPP—甲狀腺毒癥、泌尿/消化道失鉀過多、Guillain-Barre綜合征、Anderson綜合征等；HyPP—醛固酮缺乏、腎功能不全、Addison等34周期性癱瘓periodicparalysisHyPP,No進行性肌營養(yǎng)不良

ProgressiveMuscularDystrophy緩慢進行加重的對稱性肌無力和肌萎縮+感覺正常+皮膚反射存在+家族性發(fā)病致病基因突變，抗肌萎縮蛋白或其相關(guān)蛋白缺失或結(jié)構(gòu)異常，細胞膜穩(wěn)定性改變抗肌萎縮蛋白Dystrophin:迄今發(fā)現(xiàn)的人類最大基因，負責維持肌纖維完整、抗牽拉。根據(jù)基因分型：數(shù)十種。最常見為X染色體隱形遺傳的Duchenne型(DMD)和Becker型無特效治療！物理治療有助于減緩關(guān)節(jié)攣縮35進行性肌營養(yǎng)不良

ProgressiveMuscularPathology：肌纖維的壞死與再生，肌細胞萎縮與代償性增生鑲嵌分布圖見：肌膜下肌營養(yǎng)不良蛋白(Dystrophin，棕色反應(yīng)產(chǎn)物)位于非肌營養(yǎng)不良蛋白性肌營養(yǎng)不良纖維旁，伴有典型的肌纖維變細DMD診斷思路：多為男性患兒，女性極罕見肌無力：易跌倒；“鴨步”，腰椎前凸，Gower征肌萎縮：雙腓腸肌假性肥大(90%，肌力減弱)疾病進展：關(guān)節(jié)攣縮(12歲前已坐輪椅)，呼吸肌乏力、脊柱側(cè)彎(肺功能進行下降，需呼吸機)。約1/3患兒智力發(fā)育遲緩輔助檢查：肌電圖，血清CK顯著增高鑒別：慢性多發(fā)性肌炎，無遺傳病史，血清CK正?；蜉p度升高，肌肉病理符合肌炎表現(xiàn)36Pathology：肌纖維的壞死與再生，肌細胞萎縮與代償性增肌強直性肌病

MyotonicMuscularDisorders肌肉松弛障礙：骨骼肌收縮后不能立即松弛。臨床表現(xiàn)為肌無力、肌萎縮、肌強直病因：肌膜對某些離子通透性異常強直性肌營養(yǎng)不良癥MMD：Na通透性增加先天性肌強直：Cl通透性減低先天性肌強直：無多系統(tǒng)損害(與MMD鑒別)出生即存在肌強直，無肌萎縮或肌無力，顯著的肌肉假性肥大，7q35位點突變：骨骼肌細胞電壓門控氯離子通道(CLCN1)37肌強直性肌病

MyotonicMuscularDisor強直性肌營養(yǎng)不良癥1型(DM1):多系統(tǒng)受累：眼—白內(nèi)障、視網(wǎng)膜變性；內(nèi)分泌—多汗、消瘦、糖尿??；心臟—傳導(dǎo)阻滯、心率失常；腦室擴大、智能低下、肺活量減少)常顯遺傳，致病基因DMPK(強直性肌營養(yǎng)不良蛋白激酶，位于19q)，動態(tài)突變(三核苷酸CTG重復(fù)序列，重復(fù)次數(shù)影響發(fā)病，遺傳早現(xiàn))2型(DM2):致病基因位于3q，與DMPK無關(guān)，表現(xiàn)為顯著的胸鎖乳突肌無力、萎縮38強直性肌營養(yǎng)不良癥38代謝性肌?。?/p>

線粒體疾病、線粒體腦肌病母系遺傳：線粒體能量代謝障礙受精卵中線粒體均來自卵子，兒女皆可患病，只有女兒會傳給下一代線粒體mtDNA多拷貝，基因表現(xiàn)型如何，取決于突變型與野生型的比例骨骼肌極度不能耐受疲勞，輕度活動后即疲乏，休息后好轉(zhuǎn)，常伴肌肉酸痛和壓痛血乳酸、丙酮酸增高，線粒體呼吸鏈復(fù)合酶活性降低，肌活檢見RRF纖維，電鏡下線粒體異常可伴慢性進行性眼外肌癱瘓CPEO襤褸樣紅纖維RFF：肌膜下聚集異常線粒體COX染色示部分肌纖維內(nèi)細胞色素氧化酶缺失39代謝性肌?。?/p>

線粒體疾病、線粒體腦肌病母系遺傳：線粒體能量代謝性肌病：

線粒體疾病、線粒體腦肌病如同時累及CNS則稱線粒體腦肌病Kearns-Sayersyndrome：<20起病+CPEO+視網(wǎng)膜色素變形三聯(lián)征。腦白質(zhì)廣泛海綿樣變。mtDNA片段缺失MELAS：線粒體腦肌病伴高乳酸血癥和卒中樣發(fā)作綜合征。枕葉腦軟化、腦萎縮、腦室擴大、基底節(jié)鈣化。mtDNA(A3243G)發(fā)生點突變MERRF：肌陣攣性癲癇伴肌肉破碎紅纖維綜合征。肌陣攣性癲癇、小腦性共濟失調(diào)、四肢近端無力。mtDNA(A8344G)點突變神經(jīng)性耳聾40代謝性肌?。?/p>

線粒體疾病、線粒體腦肌病如同時累及CNS則稱線DeptofRheumatologyIS的應(yīng)用原則LG.Rider,etal.JAMA,2011,305:183-188ChudeRouen.PressedMed,2011,40:E25741DeptofRheumatologyIS的應(yīng)用原則LG.DeptofRheumatologyIS的應(yīng)用原則Immunosuppressantandimmunomodulatorytreatmentfordermatomyositisandpolymyositis(Review2012)GordonPA,WinerJB,HoogendijkJE,ChoyEHS42DeptofRheumatologyIS的應(yīng)用原則ImmDeptofRheumatologyIS的應(yīng)用原則The10includedstudies(total258pts).6studiescomparedISwithplacebo,4studiescomparedbetweentwoISs.Mostofthestudiesweresmall(thelargesthad62pts)Withplacebo,IVIgshowedsignificantimprovementofmusclestrengthover3ms.Plasmaexchange,leukapheresisorAZAproducednegativeresults.AZAvsMTX,CoAvsMTX,MTX(im)vsMTX+AZAshowednosignificantdifferenceinefficacyISswereassociatedwithsignificantsideeffects.Authors’conclusions:ThelackofhighqualityRCTsthatassesstheefficacyandtoxicityofISsinIIM.43DeptofRheumatologyIS的應(yīng)用原則TheDeptofRheumatologyIIM的治療OneYearRandomisedControlledTrialofSecondLineAgentsinMyositis(SELAM):LateAdditionalImmunosuppressionisIneffectiveinPatientsWhoHavePartiallyRespondedtoSteroids-PatrickGordon,UK-58pts(18M,40F)wererandomised.Meanage50yearsandmeandiseaseduration2years.33(57%)completed12monthstreatment

自身治療前后比較：MMT15%improvement(p<0.001),FRS11%(p<0.001),WT13%(p=0.001)andCK9%;(p=0.024)；各組間比較無差別44DeptofRheumatologyIIM的治療OneDeptofRheumatologyIIM的治療Conclusion:SELAM-oneofthelargestRCTsofISsinIIM-showsnoevidencetheygivemorebenefitsthancorticosteroidsalone.UsingISsinIIMappearsquestionable.Avoidovertreating45DeptofRheumatologyIIM的治療ConcIIM治療DeptofRheumatologyIVIGiseffectiveinthetreatmentofadultptswithPM/DM.IVIGmaybeagoodchoiceespeciallyinpatientswithrefractory,flare-up,rapidlyprogressive,orseverePM/DM,andcanbetriedinpatientswithacontraindicationforcorticosteroid.46IIM治療DeptofRheumatologyIVIGDeptofRheumatologyIIM的治療Conclusions:Evidenceincludedinourreviewsuggestthatanti-TNFtreatmentmaybeeffectiveinPM,butfailedtoshowabenefittrendinDM…47DeptofRheumatologyIIM的治療ConcIIM的預(yù)后DeptofRheumatology2012,Mar,FranceOnly20-40%oftreatedpatientswillachievePM/DMremission,60-80%willexperienceapolycyclicorchronic,continuouscourseofthedisease.PM/DMfurthercontinuestohaveagreatimpactonlifeinmedium-andlong-termfollow-up,asupto80%oftreatedpatientsarestilldisabled48IIM的預(yù)后DeptofRheumatology201IIM的預(yù)后DeptofRheumatologyThe1-,5-,10-,15-and20-yearsurvivalrateswere93.6%,88.7%,81%,73.6%and65.6%.49IIM的預(yù)后DeptofRheumatologyTheIIM的預(yù)后DeptofRheumatology50IIM的預(yù)后DeptofRheumatology50IIM的預(yù)后DeptofRheumatology51IIM的預(yù)后DeptofRheumatology515252炎性肌病臨床診治進展53炎性肌病臨床診治進展1IIM的臨床分類DeptofRheumatologyPolymyositis(PM)Dermatomyositis(DM)Necrotizingautoimmunemyositis(NAM)Sporadicinclusionbodymyositis(sIBM)54IIM的臨床分類DeptofRheumatologyPoIIM的免疫機制DeptofRheumatologyPM,細胞毒T細胞介導(dǎo)DM,

補體介導(dǎo)微血管病sIBM,細胞毒T細胞介導(dǎo)NAM,macrophages&pos.autoAbsmediated55IIM的免疫機制DeptofRheumatologyPM多發(fā)性肌炎DeptofRheumatology年齡-PM主要見于成人,兒童罕見;DM兒童和成人均可發(fā)生,是兒童最常見的IIM.病程-PM,DM,NAM亞急性發(fā)作多見.癥狀-內(nèi)臟(肺,食道,心臟),免疫學異常.臨床表現(xiàn)：56多發(fā)性肌炎DeptofRheumatology年齡-PM皮肌炎(DM)的分型典型的皮肌炎無肌病皮肌炎無皮炎皮肌炎DeptofRheumatology57皮肌炎(DM)的分型典型的皮肌炎無肌病皮肌炎無皮炎皮肌炎DeMD皮膚表現(xiàn)DeptofRheumatologyGottronsign（60-80%）Heliotroperash(<50%)-Specificsigns58MD皮膚表現(xiàn)DeptofRheumatologyGottDeptofRheumatologyVnecksignShawlsignHolstersighCalcinosisNailfoldcap.changesMechanic’shandsDM皮膚表現(xiàn)-LessSpecificsigns59DeptofRheumatologyVnecksigDeptofRheumatologypatchy/pollicular“psoriasis-like”edematousphoto-distributedDM表現(xiàn)-Otherassociatedsigns60DeptofRheumatologypatchy/polDeptofRheumatologyDM表現(xiàn)-Otherassociatedsigns

DM-RelatedSkinUlceration:Malignancy–AnywhereonbodyAnti-MDA5-Gottron’s,periungual,elbowTherapy-induced(MTXorMMF)–Gottron’s61DeptofRheumatologyDM表現(xiàn)-OtherDeptofRheumatologyDM表現(xiàn)-OtherassociatedsignsMTXinducedOffMMFOnMMF62DeptofRheumatologyDM表現(xiàn)-Others-IBMisprobablyunder-recongnizedandoftenislateridentifiedinpatientswhoareinitiallycategorizedasPMunresponsivetotreatment.老年男性患者最常見的肌病,

也是最難治療的一類肌病.手指(拇指和食指最明顯)

屈肌及腕屈無力.IBM的臨床特點DeptofRheumatologyteardropsign63s-IBMisprobablyunder-recongDeptofRheumatologyIIM臨床表現(xiàn)壞死性自身免疫性肌病64DeptofRheumatologyIIM臨床表現(xiàn)壞死性Myositisdiffersinchindren&adultsDeptofRheumatologyJDM>>JPMNotassociatedwithmalignancyMoreskincomplication:ulceration,calcinosisVasculitis:CNSandgutinvolvementMoreoverlap:sclerodermaLessILDevenJo-1positiveChildrencanrecoverfullmusclepower65Myositisdiffersinchindren

IIM的血清學分型DeptofRheumatology66

IIM的血清學分型DeptofRheumatologyIIM的血清學分型DeptofRheumatology新的肌炎特異性抗體Anti-SAE(anti-SUMO-1)Anti-MDA5(anti-CADM-140)Anti-TIF1-γ(anti-155/140)Anti-SMNAnti-NXP2袁凱，盧昕《中華風濕病學雜志》201367IIM的血清學分型DeptofRheumatology新-NewautoantibodiesinDMIIM的血清學分型DeptofRheumatologyAnti-SAE(小泛素樣修飾酶)subtype目前報道只見于成人DM患者(8%)大部分患者皮疹很嚴重吞咽困難發(fā)生率高未發(fā)現(xiàn)與ILD有關(guān)聯(lián)與腫瘤發(fā)生的關(guān)聯(lián)性低68-NewautoantibodiesinDMIIM的血IIM的血清學分型DeptofRheumatology抗黑色素瘤分化相關(guān)基因5(MDA5)69IIM的血清學分型DeptofRheumatology抗IIM的血清學分型DeptofRheumatology(抗黑色素瘤分化相關(guān)基因5(MDA5)FChen,GCWang,etal.RheumatolInt,201270IIM的血清學分型DeptofRheumatology(Anti-MDA5IIM的血清學分型DeptofRheumatology鑒別PM與DMA/SIP發(fā)生的預(yù)測因子DM合并ILD死亡的獨立危險因素(OR=16.92)71Anti-MDA5IIM的血清學分型DeptofRheuDeptofRheumatologyAnti-TIF1-γ(p155/140)subtype72DeptofRheumatologyAnti-TIF1-IIM的血清學分型DeptofRheumatologyAnti-survivalofmotorneuron(SMN)complex目前只見于PM患者陽性率低(約5%)大部分與Scl重疊激素+免疫抑制劑治療反應(yīng)良好MinoruSatoh,DivisionofRheumatology,UniversityofFlorida,Gainesville,FL32610-0221,USAArthritisRheum.2011July;63(7):1972–197873IIM的血清學分型DeptofRheumatologyAIIM的血清學分型DeptofRheumatologyAnti-nuclearmatrixprotein2(NXP?2)JDM多見DM陽性率17%異位鈣質(zhì)沉積風險高LUXIN,etal.Rheumtology,2013.74IIM的血清學分型DeptofRheumatologyA對稱性四肢近端肌無力肌肉活檢異常肌酶異常升高肌電圖有肌原性損害典型的皮膚損害IIM的診斷Bohan/Peter標準PM:確診-符合所有1～4條;擬診-符合1-4條中的任何3條;可疑-符合1～4條中的任何2條DM:確診-第5及1～4條中任3條;擬診-第5+1～4條中任2條;可疑-第5+1～4條的任何1條DeptofRheumatology75對稱性四肢近端肌無力IIM的診斷Bohan/Peter標準IIM診斷標準

分類標準

敏感性(95%CI)特異性(95%CI)B&P(1975)94%(77-99)

23%(6.0-54)Dalakas(1991)100%(84-100)58%(29-84)Tanimoto(1995)90%(73-97)23%(6.0-54)Targoff(1997)

94%(77-99)

62%(32-85)Dalakas(2003)90%(73-97)62%(32-85)ENMC(2004)68%(49-83)

85%(54-97)DeptofRheumatology對多發(fā)性肌炎過度診斷76IIM診斷標準分類標準敏感性(95%CI)特異性(9IIM診斷標準DeptofRheumatology77IIM診斷標準DeptofRheumatology25IIM診斷標準DeptofRheumatologyMyositis-specificautoantibodiesMusclebiopsypathology

NewCriteriainProgress78IIM診斷標準DeptofRheumatologyMyoIIM病理的異質(zhì)性：DeptofRheumatologyDMPM,sIBMNAMDM,perifascicularatrophywithorwithoutinflammation(Bcells)PM&sIBM,theinflammationisinmultiplefociandconsistspred.ofCD8+Tcellsthatinvadehealthymu.FibresexpressingtheMHC-I.MHC/DC8complexischaracteristicofPM&sIBMNAM,necroticfibresinvadedbymacrophages;Tcellsarecharacteristicallyabsent;MHC-IisnotupregulatedSpecificHistologicalFindings79IIM病理的異質(zhì)性：DeptofRheumatologyDeptofRheumatologyInfections-associatedmyopathyMetabolicdiseasesDrug-relatedconditionsNeuropathicdiseaseCancer-relatedmyositisOtherformsofmyositisPM的鑒別診斷80DeptofRheumatologyInfectionsDeptofRheumatology腫瘤相關(guān)性肌病NatureClinicalPracticeRheumatology,2008,4:20181DeptofRheumatology腫瘤相關(guān)性肌病NatDeptofRheumatology肌炎特異性抗體陽性與腫瘤發(fā)生負相關(guān).伴發(fā)ILD者與腫瘤發(fā)生負相關(guān).腫瘤相關(guān)性肌病-陳曄,王國春.中華風濕病學雜志,2008,12:493-495；ChionyH,etal.AnnRheumDis.2007,10:1345;Laurence,etal.Medicine2009;88:91-97；2010ACR;transcriptionalintermediaryfactor1-g(TIF1-g)陰性預(yù)測CA125/CA199均陽性腫瘤發(fā)生風險高.成人DM抗TIF-γ陽性對腫瘤有預(yù)測價值.陽性預(yù)測82DeptofRheumatology肌炎特異性抗體陽性與CKDeptofRheumatologyCKfollowing30minsteppingexe.Subjectssteppedon&offastooladjustedtojustabovekneeheightatafrequencyof15cyclesperminusing,everytime,thesamelegtostepupandtheoppositetostepdownIIM的鑒別診斷－高強度的運動鍛練ba肱二頭肌高強度運動10天后作活檢(A);股四頭肌高強度鍛煉12天后肌活檢(B)83CKDeptofRheumatologyCKfollo神經(jīng)系統(tǒng)肌肉疾病周期性癱瘓低鉀型/高鉀型/正鉀型進行性肌營養(yǎng)不良癥肌強直性肌病強直性肌營養(yǎng)不良癥先天性肌強直癥代謝性肌病線粒體肌病、腦肌病脂質(zhì)沉積性肌病糖原沉積病84神經(jīng)系統(tǒng)肌肉疾病周期性癱瘓32周期性癱瘓periodicparalysis反復(fù)發(fā)作的骨骼肌松弛性癱瘓，發(fā)病時大多伴有血清鉀含量的改變，發(fā)作間期肌力正常。低鉀型HoPP，高鉀型HyPP，正鉀型NoPP離子通道病：神經(jīng)、肌肉為主，心、腎可受累HoPP：常染色體顯性遺傳鈣通道病，骨骼肌二氫吡啶受體(DHPreceptor)基因突變，干擾去極化信號傳遞到肌漿網(wǎng)，損傷興奮-收縮耦聯(lián)和鈣傳導(dǎo)門控85周期性癱瘓periodicparalysis反復(fù)發(fā)作的骨骼周期性癱瘓periodicparalysisHyPP,NoPP：常顯遺傳鈉通道病，致病基因SCN41(編碼骨骼肌鈉通道α亞單位)位于17q，發(fā)作時鉀離子溢出肌纖維使內(nèi)膜去極化，出現(xiàn)血鉀尿鉀偏高診斷思路：臨床：反復(fù)發(fā)作的骨骼肌松弛性癱瘓實驗室：血鉀，尿鉀，血鈉，心電圖，肌電圖誘因：寒冷、饑餓/飽餐(HoPP)、劇烈運動等鑒別：HoPP—甲狀腺毒癥、泌尿/消化道失鉀過多、Guillain-Barre綜合征、Anderson綜合征等；HyPP—醛固酮缺乏、腎功能不全、Addison等86周期性癱瘓periodicparalysisHyPP,No進行性肌營養(yǎng)不良

ProgressiveMuscularDystrophy緩慢進行加重的對稱性肌無力和肌萎縮+感覺正常+皮膚反射存在+家族性發(fā)病致病基因突變，抗肌萎縮蛋白或其相關(guān)蛋白缺失或結(jié)構(gòu)異常，細胞膜穩(wěn)定性改變抗肌萎縮蛋白Dystrophin:迄今發(fā)現(xiàn)的人類最大基因，負責維持肌纖維完整、抗牽拉。根據(jù)基因分型：數(shù)十種。最常見為X染色體隱形遺傳的Duchenne型(DMD)和Becker型無特效治療！物理治療有助于減緩關(guān)節(jié)攣縮87進行性肌營養(yǎng)不良

ProgressiveMuscularPathology：肌纖維的壞死與再生，肌細胞萎縮與代償性增生鑲嵌分布圖見：肌膜下肌營養(yǎng)不良蛋白(Dystrophin，棕色反應(yīng)產(chǎn)物)位于非肌營養(yǎng)不良蛋白性肌營養(yǎng)不良纖維旁，伴有典型的肌纖維變細DMD診斷思路：多為男性患兒，女性極罕見肌無力：易跌倒；“鴨步”，腰椎前凸，Gower征肌萎縮：雙腓腸肌假性肥大(90%，肌力減弱)疾病進展：關(guān)節(jié)攣縮(12歲前已坐輪椅)，呼吸肌乏力、脊柱側(cè)彎(肺功能進行下降，需呼吸機)。約1/3患兒智力發(fā)育遲緩輔助檢查：肌電圖，血清CK顯著增高鑒別：慢性多發(fā)性肌炎，無遺傳病史，血清CK正?；蜉p度升高，肌肉病理符合肌炎表現(xiàn)88Pathology：肌纖維的壞死與再生，肌細胞萎縮與代償性增肌強直性肌病

MyotonicMuscularDisorders肌肉松弛障礙：骨骼肌收縮后不能立即松弛。臨床表現(xiàn)為肌無力、肌萎縮、肌強直病因：肌膜對某些離子通透性異常強直性肌營養(yǎng)不良癥MMD：Na通透性增加先天性肌強直：Cl通透性減低先天性肌強直：無多系統(tǒng)損害(與MMD鑒別)出生即存在肌強直，無肌萎縮或肌無力，顯著的肌肉假性肥大，7q35位點突變：骨骼肌細胞電壓門控氯離子通道(CLCN1)89肌強直性肌病

MyotonicMuscularDisor強直性肌營養(yǎng)不良癥1型(DM1):多系統(tǒng)受累：眼—白內(nèi)障、視網(wǎng)膜變性；內(nèi)分泌—多汗、消瘦、糖尿病；心臟—傳導(dǎo)阻滯、心率失常；腦室擴大、智能低下、肺活量減少)常顯遺傳，致病基因DMPK(強直性肌營養(yǎng)不良蛋白激酶，位于19q)，動態(tài)突變(三核苷酸CTG重復(fù)序列，重復(fù)次數(shù)影響發(fā)病，遺傳早現(xiàn))2型(DM2):致病基因位于3q，與DMPK無關(guān)，表現(xiàn)為顯著的胸鎖乳突肌無力、萎縮90強直性肌營養(yǎng)不良癥38代謝性肌?。?/p>

線粒體疾病、線粒體腦肌病母系遺傳：線粒體能量代謝障礙受精卵中線粒體均來自卵子，兒女皆可患病，只有女兒會傳給下一代線粒體mtDNA多拷貝，基因表現(xiàn)型如何，取決于突變型與野生型的比例骨骼肌極度不能耐受疲勞，輕度活動后即疲乏，休息后好轉(zhuǎn)，常伴肌肉酸痛和壓痛血乳酸、丙酮酸增高，線粒體呼吸鏈復(fù)合酶活性降低，肌活檢見RRF纖維，電鏡下線粒體異?？砂槁赃M行性眼外肌癱瘓CPEO襤褸樣紅纖維RFF：肌膜下聚集異常線粒體COX染色示部分肌纖維內(nèi)細胞色素氧化酶缺失91代謝性肌病：

線粒體疾病、線粒體腦肌病母系遺傳：線粒體能量代謝性肌?。?/p>

線粒體疾病、線粒體腦肌病如同時累及CNS則稱線粒體腦肌病Kearns-Sayersyndrome：<20起病+CPEO+視網(wǎng)膜色素變形三聯(lián)征。腦白質(zhì)廣泛海綿樣變。mtDNA片段缺失MELAS：線粒體腦肌病伴高乳酸血癥和卒中樣發(fā)作綜合征。枕葉腦軟化、腦萎縮、腦室擴大、基底節(jié)鈣化。mtDNA(A3243G)發(fā)生點突變MERRF：肌陣攣性癲癇伴肌肉破碎紅纖維綜合征。肌陣攣性癲癇、小腦性共濟失調(diào)、四肢近端無力。mtDNA(A8344G)點突變神經(jīng)性耳聾92代謝性肌病：

線粒體疾病、線粒體腦肌病如同時累及CNS則稱線DeptofRheumatologyIS的應(yīng)用原則LG.Rider,etal.JAMA,2011,305:183-188ChudeRouen.PressedMed,2011,40:E25793DeptofRheumatologyIS的應(yīng)用原則LG.DeptofRheumatologyIS的應(yīng)用原則Immunosuppressantandimmunomodulatorytreatmentfordermatomyositisandpolymyositis(Review2012)GordonPA,WinerJB,HoogendijkJE,ChoyEHS94DeptofRheumatologyIS的應(yīng)用原則ImmDeptofRheumatologyIS的應(yīng)用原則The10includedstudies(total258pts).6studiescomparedISwithplacebo,4studiescomparedbetweentwoISs.Mostofthestudiesweresmall(thelargesthad62pts)Withplacebo,IVIgshowedsignificantimprovementofmusclestrengthover3ms.Plasmaexchange,leukapheresisorAZAproducednegative