講座肝性腦病課件

肝性腦病肝性腦病

一.肝性腦病的定義二.肝性腦病的發(fā)病機制三.肝性腦病的臨床表現(xiàn)四.肝性腦病的診斷五.肝性腦病的治療一·肝性腦病的定義傳統(tǒng)的肝性腦病(hepaticencephalopathy,HE)亞臨床肝性腦病的概念(subclinicalhepaticencephalopathy,SHE)：肝性腦病的定義亞臨床肝性腦病的概念(subclinicalhepaticencephalopathy,SHE)：無明顯肝性腦病的臨床表現(xiàn)和生化異常，用精細(xì)的智力測驗和（或）電生理檢測則可發(fā)現(xiàn)異常。有關(guān)肝性腦病的最新共識

2003將HE分為三種主要類型

A型為急性肝衰竭相關(guān)（ALFA-HE），不包括慢性肝病伴發(fā)的急性HEB型為不伴有內(nèi)在肝病的嚴(yán)重門體分流，需肝活檢提示肝組織學(xué)正常

C型指在慢性肝病/肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的HE，不論其臨床表現(xiàn)是否急性肝性腦病的病因1、各型肝硬化2、門體分流手術(shù)

前二者多見3、重癥病毒性肝炎（肝功能衰竭）4、中毒性肝炎（肝功能衰竭）5、藥物性肝?。ǜ喂δ芩ソ撸?、原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、嚴(yán)重膽道感染等（較少）肝性腦病的病因大部分肝性腦病是由各型肝硬化（病毒性肝炎肝硬化最多見）和門體分流手術(shù)引起，包括如經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（tips），如果連輕微肝性腦病也計算在內(nèi)，則肝硬化發(fā)生肝性腦病者可達(dá)70%.小部分肝性腦病見于重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎和藥物性肝病的急性或暴發(fā)性肝功能衰竭階段。其余見于原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、嚴(yán)重膽道感染等肝性腦病的發(fā)病機制1氨中毒學(xué)說2假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說3GABA/BZ復(fù)合體學(xué)說4氨假說與gaba/bz復(fù)合體學(xué)說的關(guān)系5其他的神經(jīng)遞質(zhì)與其他機制機體清除血氨的主要途徑為：①尿素合成，絕大部分來自腸道的氨在肝中經(jīng)鳥氨酸代謝環(huán)轉(zhuǎn)變?yōu)槟蛩?；②腦、肝、腎等組織在三磷酸腺昔（atp）的供能條件下，利用和消耗氨以合成谷氨酸和谷氨酰胺；③腎是排泄氨的主要場所，除排出大量尿素外，在排酸的同時，也以nh4的形式排除大量的氨；④血氨過高時可從肺部少量呼出。

二·肝性腦病的發(fā)病機制

（一）氨中毒學(xué)說

3氨對神經(jīng)系統(tǒng)的作用氨對大腦的直接毒性作用是干擾腦的能量代謝，引起高能磷酸化合物濃度降低。血氨過高可能抑制丙酮酸脫氫酶活性，從而影響乙酰輔酶A的生成、干擾腦中三羧酸循環(huán)。氨與α-酮戊二酸結(jié)合成谷氨酸，谷氨酸與氨結(jié)合成谷氨酰胺，這些反應(yīng)需消耗大量的輔酶A、ATP、α-酮戊二酸和谷氨酸，致使大腦細(xì)胞的能量供應(yīng)不足，以至不能維持正常功能。谷氨酰胺合成酶存在與星形膠質(zhì)細(xì)胞中，神經(jīng)和星形膠質(zhì)細(xì)胞谷氨酰胺受體有調(diào)節(jié)神經(jīng)興奮性的作用在肝性腦病的形成中也起重要作用。 氨可刺激大腦對L-精氨酸的攝取，結(jié)果使NO產(chǎn)生增加，而改變大腦的灌注；氨還抑制星形細(xì)胞聚集谷氨酸鹽的能力，后者是一重要的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)

二·肝性腦病的發(fā)病機制

(二)假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說：神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)是通過遞質(zhì)來完成的。神經(jīng)遞質(zhì)分興奮和抑制兩類，正常時兩者保持生理平衡。興奮性神經(jīng)遞質(zhì)有兒茶酚胺和去甲腎上腺素，谷氨酸和門冬氨酸均具有神經(jīng)興奮作用。食物中的芳香族氨基酸如酪氨酸，苯丙氨酸等經(jīng)腸菌脫羧酶的作用分別轉(zhuǎn)變?yōu)槔野焙捅揭野薄烧哌M(jìn)入腦組織，在腦內(nèi)經(jīng)β羥化酶的作用分別形成β羥酪氨和苯乙醇氨。后兩者物質(zhì)的化學(xué)結(jié)構(gòu)與正常的神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素相似，但不能傳遞神經(jīng)沖動或作用很弱，因此稱為假性神經(jīng)遞質(zhì)。當(dāng)假性神經(jīng)遞質(zhì)被腦細(xì)胞攝取并取代了突觸中的正常遞質(zhì)，則神經(jīng)傳導(dǎo)發(fā)生障礙，出現(xiàn)意識障礙與昏迷。二·肝性腦病的發(fā)病機制（三）γ氨基丁酸（GABA）/苯二氮卓(BZ)復(fù)合體學(xué)說：1）γ氨基丁酸（γ-aminobutyricacid,GABA)是大腦的主要抑制性神經(jīng)遞質(zhì)。有動物實驗證實腸源性的GABA在血中聚集，透過異常的血腦屏障和高敏感度的突觸后GABA受體結(jié)合產(chǎn)生大腦抑制。但也有動物實驗得出不同結(jié)論。2）突觸后GABA受體與另兩種受體蛋白質(zhì)緊密相連，一為苯二氮受體，另一為印防己毒素。所有這些受體部位均參與調(diào)節(jié)氯離子通道。氯離子內(nèi)流入突觸后神經(jīng)元則產(chǎn)生抑制作用。苯二氮卓或巴比妥可增加GABA介導(dǎo)的氯內(nèi)流，增加GABA介導(dǎo)的神經(jīng)抑制。肝性腦病的發(fā)病機制(四)氨假說與GABA/BZ復(fù)合體學(xué)說的關(guān)系近期研究發(fā)現(xiàn)，氨本身可直接增加GABA能神經(jīng)遞質(zhì)抑制性神經(jīng)系統(tǒng)功能，而GABA能神經(jīng)遞質(zhì)本身也是HE形成的主要原因。二·肝性腦病的發(fā)病機制(五)其他神經(jīng)遞質(zhì)：1）5-羥色胺能調(diào)控睡眠和蘇醒。2)門體分流和慢性高血氨也導(dǎo)致腦攝取色氨酸（5-羥色胺的前體）增加，腦攝取色氨酸可被谷氨酰胺合成酶抑制劑L-氨基亞砜蛋氨酸所控制，3)可見高血氨、谷氨酰胺和色氨酸之間也是相互聯(lián)系的。

三·肝性腦病的臨床表現(xiàn)

HE臨床分期分期精神智力狀態(tài)撲擊樣震顫腦電圖一期（前驅(qū)期）精神癥狀為主，有性格行為改變，定時定向，計算力等異常無或輕度無明顯異常二期（昏迷前期）神經(jīng)癥狀為主，一期癥狀加重，嗜睡，肌張力增強，腱反射亢進(jìn)經(jīng)常出現(xiàn)，容易引出出現(xiàn)異常慢波三期（昏睡期）昏睡狀態(tài)，明顯精神錯亂，對刺激尚有反應(yīng)可引出需病人合作可見異常Q波和三相慢波四期（昏迷期）深昏迷狀態(tài)，對刺激無反應(yīng)無經(jīng)常不正常亞臨床行肝性腦?。何催_(dá)到一期，但有智力下降，反應(yīng)時間延長，操作能力減退等表現(xiàn)者四·肝性腦病的診斷1·嚴(yán)重肝病和廣泛門體側(cè)支循環(huán)2·精神錯亂，昏睡或昏迷3·肝性腦病誘因4·明顯的肝功損害或血氨升高5·撲擊樣震顫和典型腦電圖改變肝性腦病的輔助檢查4.腦電誘發(fā)電位（EP）：

1）視覺誘發(fā)電位（VEP）通過大腦分析儀測定由光刺激視覺而引起的大腦電位變化。目前臨床上常用的誘發(fā)電位是特異皮質(zhì)誘發(fā)電位，他是枕葉皮質(zhì)對視覺刺激產(chǎn)生的電活動。正常人168-190ms，肝性腦病時第Ⅳ波潛伏期明顯延長，對SHE診斷有意義。

2）腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）研究發(fā)現(xiàn)主要改變是Ⅲ-Ⅴ峰間潛伏期延長，為4.75±0.08ms（正常組3.94±0.20ms）。對SHE有篩選作用。

肝性腦病的輔助檢查3）體表感覺誘發(fā)電位（SSEP）Yen報道單用SSEP診斷SHE的靈敏度是63%，特意性是93%，合用SSEP和數(shù)字連接試驗則靈敏度提高到82%，特意性降為68%。作者建議用簡便、便宜的數(shù)字連接試驗作為常規(guī)檢查以早期發(fā)現(xiàn)SHE，必要是輔以SSEP檢查。4）P300P300是刺激出現(xiàn)后250-500ms之間在N1-P2-N2綜合波之后的第一個正向波，Hollerbach等提出P300誘發(fā)電位是檢驗肝硬化SHE病人認(rèn)知障礙的敏感指標(biāo)。典型的變化為潛伏期延長和峰值波幅下降。聽覺P300誘發(fā)電位比單獨的心理智能測試更敏感。5）VEP、BAEP及SSEP的比較Kugler報道VEP、BAEP、SSEP及視覺相關(guān)P300潛伏期在診斷SHE時其敏感度分別為60%、40%、50%及78%，從而認(rèn)為視覺相關(guān)P300潛伏期是一個敏感的診斷SHE的指標(biāo)。且視覺P300優(yōu)于聽覺P300。五肝性腦病的治療一般治療藥物治療其他治療五.肝性腦病的治療（一）一般治療(去除肝性腦病發(fā)作的誘因，積極治療原發(fā)病是其一般治療的基本原則，亦是其他藥物治療的基礎(chǔ)),包括以下措施1·飲食2·慎用鎮(zhèn)靜劑3·糾正電解質(zhì)酸堿平衡紊亂4·止血和清除腸道積血5·其它肝性腦病的一般治療1飲食調(diào)整飲食結(jié)構(gòu):肝硬化患者常有負(fù)氮平衡，因此應(yīng)補充足夠蛋白質(zhì)。但高蛋白飲食可誘發(fā)肝性腦病，因此對有肝性腦病患者應(yīng)該限制蛋白質(zhì)攝入，并保證熱能供給。1)Ⅲ～Ⅳ期患者應(yīng)禁止從胃腸道補充蛋白質(zhì)，可鼻飼或靜脈注射25%的葡萄糖溶液。2)Ⅰ～Ⅱ期患者日應(yīng)限制蛋白質(zhì)在2Og/d之內(nèi)，如病情好轉(zhuǎn)，每3~5天可增加10g蛋白質(zhì)，以逐漸增加患者對蛋白質(zhì)的耐受性。3)待患者完全恢復(fù)后每天每千克體重可攝入0.8~1.0蛋白質(zhì)，以維基本的氮平衡。4)由于植物蛋白質(zhì)（如豆制品）富含支鏈氨基酸和非吸收纖維，后者可促進(jìn)腸蠕動，被細(xì)菌分解后還可降低結(jié)腸的pH值，可以加速毒物排出和減少氨吸收。因此，肝性腦病患者應(yīng)首選植物蛋白。乳制品營養(yǎng)豐富，如病情穩(wěn)定可適量攝入肝性腦病的一般治療3糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂肝硬化患者由于進(jìn)食量少，利尿過度，大量排放腹等造成低鉀性堿中毒，誘發(fā)或加重肝性腦病。1)因此利尿藥的劑量不宜過大，2)大量排放腹水時應(yīng)靜脈輸人足量的白蛋白以維持有效血容量和防止電解質(zhì)紊亂。3)肝性腦病患者應(yīng)經(jīng)常檢測血清電解質(zhì)、血氣分析等，如有低血鉀或堿中毒應(yīng)及時糾正。肝性腦病的一般治療4止血和清除腸道積血1)食管靜脈曲張破裂出血者應(yīng)采取各項緊急措施進(jìn)行止血，并輸入血制品以補充血容量。2)清除腸道積血可采取以下措施：口服或鼻飼乳果糖、乳梨醇溶液或25%硫酸鎂，用生理鹽水或弱酸液（如醋酸）進(jìn)行灌腸，將乳果糖稀釋至33.3%進(jìn)行灌腸肝性腦病的一般治療5其他對癥治療

1)缺氧應(yīng)予吸氧,2)低血糖者可靜脈注射高滲葡萄糖,3)如有感染應(yīng)及時控制,4)腦水腫可靜脈注射高滲糖，甘露醇，脫水劑等

五·肝性腦病的治療（二）藥物治療1.減少腸道氨的生成和吸收2.促進(jìn)有毒物質(zhì)代謝清除3.影響神經(jīng)傳導(dǎo)的藥物4.其它肝性腦病的藥物治療1減少腸道氨的生成和吸收乳果糖（lactulose，β-半乳糖果糖）酸性液灌腸導(dǎo)瀉抑制腸道菌群肝性腦病的藥物治療2促進(jìn)體內(nèi)氨的代謝L-鳥氨酸-L-門冬氨酸（ornithine-aspartate，OA）谷氨酸與精氨酸苯甲酸鈉肝性腦病的藥物治療3影響神經(jīng)傳導(dǎo)的藥物GABA/BZ復(fù)合受體拮抗劑氟馬西尼減少或拮抗假神經(jīng)遞質(zhì)支鏈氨基酸多巴胺能激動劑溴隱停肝性腦病的藥物治療4其他藥物驅(qū)錳藥L-肉毒堿納絡(luò)酮鋅制劑微生態(tài)制劑阿卡波糖五·肝性腦病的治療（三）其它治療1.減少門體分流2.人工肝3.肝移植4.肝細(xì)胞移植5.高壓氧療法肝性腦病的預(yù)后該病預(yù)后取決于病因:1)