甲狀腺疾病診療常規(guī)教學(xué)課件

一、甲狀腺的組織組織解剖學(xué)

1、形態(tài)大小：25-30g

2、血供來源：

頸外動脈甲狀腺上動脈鎖骨下動脈甲狀腺下動脈一、甲狀腺的組織組織解剖學(xué)

1、形態(tài)大小：25-30g1一、甲狀腺的組織組織解剖學(xué)

3.甲狀腺組織具有兩種內(nèi)分泌細(xì)胞：甲狀腺濾泡細(xì)胞——甲狀腺激素甲狀腺濾泡旁細(xì)胞——降鈣素一、甲狀腺的組織組織解剖學(xué)

3.甲狀腺組織具有兩種內(nèi)分2二、甲狀腺激素

1、原料—碘人體含碘總量50mg，甲狀腺內(nèi)約10mg人體每日需碘100-200ug碘經(jīng)腎臟和消化道排泄尿碘的低限為100ug二、甲狀腺激素

1、原料—碘3二、甲狀腺激素

2、碘供異常對甲狀腺的影響

碘缺乏—甲狀腺腫大、甲狀腺功能減退碘過量—甲狀腺腫大、碘甲亢、甲減

二、甲狀腺激素

2、碘供異常對甲狀腺的影響4二、甲狀腺激素

3、甲狀腺激素（TH）的合成無機(jī)碘的主動轉(zhuǎn)運(yùn)—聚碘無機(jī)碘活化為有機(jī)碘—碘的活化甲狀腺球蛋白（TG）分子中酪氨酸殘基的碘化，即MIT（一碘甲狀原氨酸）和DIT（二碘甲狀原氨酸）MIT和DIT偶聯(lián)形成TH

二、甲狀腺激素

3、甲狀腺激素（TH）的合成5二、甲狀腺激素

4、TH的儲存、釋放和代謝TH在甲狀腺濾泡細(xì)胞的濾泡腔內(nèi)以膠質(zhì)形式儲存TG經(jīng)蛋白酶裂解釋放T3和T4入血T4占TH的90%以上，T3活性是T4的5倍T4的半衰期是7天，T3是1.5天80%的T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3（45%）和rT3（55%）

二、甲狀腺激素

4、TH的儲存、釋放和代謝6三、甲狀腺激素的生理作用

1、對代謝的影響

1）產(chǎn)熱效應(yīng)：增加物質(zhì)代謝率、氧耗量、產(chǎn)熱量。1mgT4使基礎(chǔ)代謝率增加28%，T3比T4強(qiáng)3-5倍。

2）對蛋白質(zhì)代謝的作用：生理劑量使肌肉、肝臟、腎臟蛋白質(zhì)合成增加，過多時(shí)則加速分解，也可以使骨的蛋白質(zhì)分解，血鈣升高，骨質(zhì)疏松。肌肉蛋白質(zhì)分解，肌無力，Cr降低。三、甲狀腺激素的生理作用

1、對代謝的影響7三、甲狀腺激素的生理作用

3）對糖代謝的作用

TH促進(jìn)小腸黏膜對糖的吸收，加強(qiáng)糖原分解，抑制糖原合成，使血糖升高。

TH促進(jìn)胰島素降解，加強(qiáng)兒茶酚胺對胰島素分泌的抑制作用，使血糖。

TH加強(qiáng)外周組織對糖的利用（消耗增加），使血糖。

4）對脂肪代謝的作用：降解作用大于合成作用三、甲狀腺激素的生理作用

3）對糖代謝的作用8三、甲狀腺激素的生理作用

2、對生長發(fā)育的影響對骨骼和大腦的發(fā)育尤為重要，年齡越小影響越大。胎兒期骨的生長不必需TH，出生后必需。胎兒期大腦的生長發(fā)育必需TH，缺乏TH，神經(jīng)細(xì)胞變小、變少、軸突和髓鞘減少。三、甲狀腺激素的生理作用

2、對生長發(fā)育的影響9三、甲狀腺激素的生理作用

3、對其它各系統(tǒng)的影響

1）興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)

2）心血管：不依賴兒茶酚胺直接作用于心血管系統(tǒng)，增加心肌細(xì)胞中收縮蛋白的數(shù)量，增加Na+-K+ATP酶，為心肌收縮提供能量。心輸出量增加使收縮壓升高，產(chǎn)熱增加使血管擴(kuò)張，脈壓差增大；竇房結(jié)自律性增加產(chǎn)生竇速；三、甲狀腺激素的生理作用

3、對其它各系統(tǒng)的影響10三、甲狀腺激素的生理作用

3）腎上腺：給動物注射TH，腎上腺肥大，重量增加，可能是因?yàn)門H對腎上腺皮質(zhì)激素的需要增加。尸檢發(fā)現(xiàn)甲亢患者腎上腺皮質(zhì)退化萎縮，可能是長期代償所致。

4）血液系統(tǒng)：

5）消化系統(tǒng)：增加胃腸蠕動，出現(xiàn)；易饑、大便次數(shù)增加

6）生殖系統(tǒng)三、甲狀腺激素的生理作用

3）腎上腺：給動物注射TH，11

四、TSH的生理作用

1、促進(jìn)TH的合成和分泌

2、增強(qiáng)甲狀腺的吸131I的能力

3、增強(qiáng)TPO（甲狀腺過氧化物酶）的活性

4、促進(jìn)甲狀腺上皮細(xì)胞的生長、增殖

5、促進(jìn)外周T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3，因此輕度甲減時(shí)，T3可正常，

T3對診斷甲減不是一個(gè)好的指標(biāo)

6、新生兒受寒冷和周圍環(huán)境的刺激，TSH升高、TT4和

FT4升高，24-48h恢復(fù)，因此在72h以后取血。

四、TSH的生理作用1、促進(jìn)TH的合成和分泌12五、TRH

1、促進(jìn)TSH合成和釋放

2、促進(jìn)PRL（泌乳素）釋放

五、TRH

1、促進(jìn)TSH合成和釋放13六、甲狀腺相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查1、T3、T4的測定：

TT3和TT4會受到多種因素的影響

T3、T4升高T3、T4降低急性疾?。ǜ窝?、愛滋?。┐萍に卦黾尤焉飷盒膰I吐藥物（TH、乙胺碘呋酮、海洛因、奮乃靜、肝素等）危重疾?。ㄐ乃ァ⒛I衰、大手術(shù)）腎綜肝硬化藥物（雄激素、保泰松、卡馬西平等）六、甲狀腺相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查1、T3、T4的測定：T3、T414六、甲狀腺相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查2、TRH興奮試驗(yàn)

方法：1）抽血

2）靜脈注射TRH200-500ug3）30分、45分、60分取血

4）測定TSH5）計(jì)算TSH=TSH峰值-TSH基礎(chǔ)值六、甲狀腺相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查2、TRH興奮試驗(yàn)15

判斷：正常值2-30mU/L

對鑒別繼發(fā)性甲減的病因是下丘腦（延遲反應(yīng)）還是垂體（減低或缺如）有價(jià)值六、甲狀腺相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查判斷：正常值2-30mU/L六、甲狀腺相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查16肌肉蛋白質(zhì)分解，肌無力，Cr降低。ＴＳＡｂ興奮性抗體，ＧＤ的病因?qū)W診斷、感染三、甲狀腺激素的生理作用能亢進(jìn)或甲狀腺功能減退。<25%不被抑制------有利于甲亢的診斷突眼，<18mm上眼瞼攣縮,瞼裂增寬,向前平視時(shí),FT4、ＦＴ３不受甲狀腺結(jié)合蛋白的影響，因此直接反影響甲狀腺分泌與釋放的激素的多少；方法：1）測定吸131I率4)兒童或青少年時(shí)期有頸部放射暴露史2、垂體：病因不同病理改變不同，可有增大、萎縮、不需要外科手術(shù)，只需要定期隨診。對癥治療與支持治療3）測定吸131I率(三)甲亢的放射性碘治療五、甲亢的實(shí)驗(yàn)室檢查β射線在組織內(nèi)的射程只有2mm，不會非毒性彌漫性甲狀腺腫后甲狀腺腫的患者中意義大于B超。溫結(jié)節(jié)-----惡變率5%3、TSH興奮試驗(yàn)

方法：1）測定吸131I率

2）肌注TSH10u，Tid*33）測定吸131I率

4）計(jì)算吸131I率值=（注射后最高值-注射前最高值）/注射前最高值六、甲狀腺相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查肌肉蛋白質(zhì)分解，肌無力，Cr降低。3、TSH興奮試驗(yàn)六、甲17

判斷：正常值11-35%

原發(fā)性甲減TSH興奮試驗(yàn)無反應(yīng)繼發(fā)性甲減TSH興奮試驗(yàn)有反應(yīng)因TSH可直接判斷，已很少使用此試驗(yàn)

六、甲狀腺相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查判斷：正常值11-35%六、甲狀腺相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查184、T3抑制試驗(yàn)（幫助診斷甲亢）

方法：

1）測定吸131I率

2）口服TH20mg，Tid*3d，40mg，Tid*14d3）測定吸131I率

4）計(jì)算抑制率=（口服前最高值-口服后最高值）/口服前最高值六、甲狀腺相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查4、T3抑制試驗(yàn)（幫助診斷甲亢）六、甲狀腺相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查19

判斷：正常值>50%25-50%部分被抑制-----可疑甲亢

<25%不被抑制------有利于甲亢的診斷

老年人和有心血管疾病的不宜進(jìn)行六、甲狀腺相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查判斷：正常值>50%六、甲狀腺相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查205、降鈣素（CT）：

幫助診斷甲狀腺髓樣癌，也是術(shù)后隨訪的指標(biāo)

6、甲狀腺球蛋白

是甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的指標(biāo)，對其診斷無益六、甲狀腺相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查5、降鈣素（CT）：六、甲狀腺相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查217、TGAb和TPOAb正常人兩者陽性率為1-10%隨年齡增加陽性率增加，中老年女性陽性率最高有人認(rèn)為兩者升高是甲狀腺損傷的標(biāo)志對橋本的診斷有意義Graves’病可升高，病情控制后可下降

六、甲狀腺相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查7、TGAb和TPOAb六、甲狀腺相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查228、吸131I率的測定TSH和TSAb使吸131I率增加暫時(shí)性甲亢，吸131I率正常或偏低，甲功可升高地甲腫、單純性甲腫吸131I率升高，甲功正常甲減、橋本甲減期吸131I率降低

六、甲狀腺相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查8、吸131I率的測定六、甲狀腺相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查239、甲狀腺ECT

熱結(jié)節(jié)-----高功能腺瘤溫結(jié)節(jié)-----惡變率5%

涼結(jié)節(jié)-----惡變率10%

冷結(jié)節(jié)-----甲狀腺癌占15-25%，平均20%10、甲狀腺B超：對診斷囊性病變有意義。CT檢查僅在胸骨后甲狀腺腫的患者中意義大于B超。11、甲狀腺穿刺

六、甲狀腺相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查9、甲狀腺ECT六、甲狀腺相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查24非毒性甲狀腺腫

非毒性甲狀腺腫25地方性甲狀腺腫除冰島之外,世界上所有國家及地區(qū)均有不同程度的流行;我國是重災(zāi)區(qū);除上海外的其他各省市均有地甲病的存在;我國病區(qū)人口超過4億,占世界碘缺乏地區(qū)人口的40%以上,占亞洲病區(qū)人口的60%以上;我國現(xiàn)有地甲病人3500萬以上。地方性甲狀腺腫除冰島之外,世界上所有國家及地區(qū)均有不同程度的26甲狀腺功能減退，暫時(shí)或永久；尸檢發(fā)現(xiàn)甲亢患者腎上腺皮質(zhì)退化萎縮，可能是長期代償所致。用藥療程長，需定期隨訪，復(fù)發(fā)率20%以上，藥物有副作用腫瘤、肉芽腫等外周血白細(xì)胞＜３ｘ１０９/Ｌ或是由于甲狀腺受體缺陷所造成的臨床綜合征。感染支持者認(rèn)為甲狀腺激素抑制治療可使部分結(jié)節(jié)縮小，而反對者則認(rèn)為甲狀腺激素治療并沒有此種功效。6、甲狀腺球蛋白4）計(jì)算T3對診斷甲減不是一個(gè)好的指標(biāo)感染ＴＳＡｂ興奮性抗體，ＧＤ的病因?qū)W診斷、五、非毒性甲狀腺腫的臨床表現(xiàn)ＴＲＨ興奮試驗(yàn)恢復(fù)；六、甲狀腺相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查后期皮膚增厚如桔皮,皮損融合有深溝覆以灰色或這種結(jié)節(jié)中惡性的比例極少，多數(shù)不需要進(jìn)一步做影像學(xué)檢查或FNA檢查。（4）血清降鈣素（CT）水平的測定：甲狀腺結(jié)節(jié)伴有血清CT水平明顯升高，可診斷甲狀腺髓樣癌。血清總甲狀腺激素（ＴＴ４）甲狀腺腫：非炎癥性非腫瘤性甲狀腺腫大

根據(jù)功能分為：非毒性甲狀腺腫－－功能正常非毒性彌漫性甲狀腺腫非毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫毒性甲狀腺腫－－功能亢進(jìn)毒性彌漫性甲狀腺腫毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫一、定義甲狀腺功能減退，暫時(shí)或永久；甲狀腺腫：非炎癥性非腫瘤性甲狀腺27非毒性彌漫性甲狀腺腫

1.地方性散發(fā)

2.代償性非毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

1.病程較長的非毒性彌漫性甲狀腺腫

2.單結(jié)節(jié)甲狀腺腫

3.多結(jié)節(jié)甲狀腺腫

二、非毒性甲狀腺腫的分類非毒性彌漫性甲狀腺腫二、非毒性甲狀腺腫的分類28甲狀腺激素合成原料－碘缺乏：攝入碘<200g/天致甲狀腺腫物質(zhì)：甘薯、玉米、卷心菜、大蒜、核桃等；藥物有磺脲類、鋰鹽、鈷鹽和過氯酸鹽；甲狀腺激素合成或分泌障礙：先天性酶缺陷高碘對甲狀腺激素的需要增加？

三、非毒性甲狀腺腫的病因甲狀腺激素合成原料－碘缺乏：攝入碘<200g/天三、非毒性29甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞增生；長期增生導(dǎo)致不規(guī)則增生，形成結(jié)節(jié)，單結(jié)節(jié)或多結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)可出血、鈣化、囊腫，功能自主。

四、非毒性甲狀腺腫的病理甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞增生；四、非毒性甲狀腺腫的病理30彌漫性腫大及壓迫癥狀；呆小癥;甲狀腺功能多數(shù)正常.五、非毒性甲狀腺腫的臨床表現(xiàn)五、非毒性甲狀腺腫的臨床表現(xiàn)311.T3、T4、TSH基本正常;晚期可出現(xiàn)甲亢或甲減2.放射性吸碘率正?；蛟黾樱?.尿碘＜５０g/克肌酐;4.B超可顯示形態(tài)；5.核素可評價(jià)結(jié)節(jié)的功能；6.CT/MRI對胸骨后甲狀腺有意義

六、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查1.T3、T4、TSH基本正常;晚期可出現(xiàn)甲亢或甲減六、實(shí)驗(yàn)32七、鑒別診斷主要與慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎鑒別：ＴＧAb、ＴＰＯAb陽性；有結(jié)節(jié)的病人需與甲狀腺瘤及甲狀腺癌鑒別；細(xì)針穿刺是鑒別診斷的金標(biāo)準(zhǔn)七、鑒別診斷主要與慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎鑒別：33八、治療彌漫性甲狀腺腫患者TSH水平增高是使用TH的指征對有結(jié)節(jié)的患者補(bǔ)充甲狀腺激素前應(yīng)評價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)功能除外功能自主。甲狀腺腫大有壓迫癥狀或癌變者可手術(shù)八、治療彌漫性甲狀腺腫患者TSH水平增高是使用TH的指征34甲狀腺功能減退癥甲狀腺功能減退癥35

甲狀腺功能減退癥是由于各種不同疾病累及下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能，以致甲狀腺素缺乏；或是由于甲狀腺受體缺陷所造成的臨床綜合征。概念概念36三、甲狀腺激素的生理作用2、繼發(fā)性（垂體性）甲狀腺功能減退癥判斷：正常值11-35%多見于脛骨前1/3部位;甲狀腺組織具有兩種內(nèi)分泌細(xì)胞：胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者。胞內(nèi)酪氨酸碘化及碘化酪胺酸的偶聯(lián)，抑制T3、T4的合成;正常人兩者陽性率為1-10%突眼，<18mm上眼瞼攣縮,瞼裂增寬,向前平視時(shí),后甲狀腺腫的患者中意義大于B超。降低周圍組織對ＴＨ的反應(yīng):心得安４０-８０mgＱ６h3）30分、45分、60分取血Ｔ３Ｔ４ＴＳＨ恢復(fù)正常；環(huán)境因素：精神應(yīng)激可使患者血中腎上腺皮質(zhì)激素急劇升高，進(jìn)而改變抑制或輔助性T淋巴細(xì)胞的功能，增強(qiáng)免疫反應(yīng)。FT4、ＦＴ３不受甲狀腺結(jié)合蛋白的影響，因此直接反影響甲狀腺分泌與釋放的激素的多少；2、促進(jìn)PRL（泌乳素）釋放胎兒期大腦的生長發(fā)育必需TH，缺乏TH，神經(jīng)細(xì)胞變小、變少、軸突和髓鞘減少。五、治療------終生治療抑制T4向T3轉(zhuǎn)換：PTU、糖皮質(zhì)激素、受體阻滯劑、三、甲狀腺激素的生理作用

各種年齡均可發(fā)生，以女性居多，5~10：1；新生兒篩查約4000~5000分之一；老年人患病約1~14%，各國報(bào)道不一?；疾∏闆r三、甲狀腺激素的生理作用患病情況37

1、原發(fā)性（甲狀腺性）甲狀腺功能減退癥（９６％）

2、繼發(fā)性（垂體性）甲狀腺功能減退癥

3、第三性（下丘腦）甲狀腺功能減退癥４、促甲狀腺激素或甲狀腺激素不敏感綜合征

分類1、原發(fā)性（甲狀腺性）甲狀腺功能減退癥（９６％）38

1、甲狀腺：①萎縮性病變②甲狀腺腫伴或不伴結(jié)節(jié)

2、垂體：病因不同病理改變不同，可有增大、萎縮、腫瘤、肉芽腫等

3、其他：皮膚角化、真皮層及內(nèi)臟細(xì)胞間有粘多糖沉積、肉間質(zhì)水腫、腎小球和腎小管基底膜增厚等。

病理1、甲狀腺：①萎縮性病變病理39

1、典型癥狀（1）兒童特殊面容和體態(tài)：頭大、頸短、面部黏液水腫；眼瞼浮腫、；舌大而厚，常伸出口外。皮膚蒼黃干燥，毛發(fā)稀少。腹部膨隆，常有臍疝。

二、臨床表現(xiàn)1、典型癥狀二、臨床表現(xiàn)40

（2）精神神經(jīng)系統(tǒng)：動作遲緩，智能低下，表情淡漠，神經(jīng)反射遲鈍、嗜睡、萎靡等，嚴(yán)重者有精神分裂癥、癡呆、幻想等；（3）心血管系統(tǒng)：心動過緩、心音低鈍，心電圖呈低電壓、P-R間期延長、T波平坦等改變。有時(shí)可出現(xiàn)心包積液、易并發(fā)冠心病。

二、臨床表現(xiàn)（2）精神神經(jīng)系統(tǒng)：動作遲緩，智能低下41

（4）、肌肉與關(guān)節(jié)：軟弱乏力、疼痛、肌萎縮等；（5）、消化系統(tǒng)：厭食、腹脹、便秘、嚴(yán)重者出現(xiàn)腸梗阻、貧血等；（6）、內(nèi)分泌系統(tǒng):男性性功能減退、女性月經(jīng)過多、不育、溢乳等；

二、臨床表現(xiàn)（4）、肌肉與關(guān)節(jié)：軟弱乏力、疼痛、肌萎縮等；二42

2、呆小癥起病越早病情越重，出生時(shí)體重重，不主動吸奶、體格和智力發(fā)育遲緩，軀干長而四肢短小，上部量/下部量>1.5，出牙遲，骨齡延遲、囟門關(guān)閉遲。二、臨床表現(xiàn)2、呆小癥二、臨床表現(xiàn)43粘液性水腫粘液性水腫44甲狀腺疾病診療常規(guī)教學(xué)課件45甲狀腺疾病診療常規(guī)教學(xué)課件466、貧血、腎病綜合征有時(shí)可出現(xiàn)心包積液、易并發(fā)冠心病。膜外露可形成潰瘍或全球炎甚至失明。6、甲狀腺球蛋白ＴＳＡｂ興奮性抗體，ＧＤ的病因?qū)W診斷、2、碘供異常對甲狀腺的影響皮膚蒼黃干燥，毛發(fā)稀少。（3）Tg水平測定：基甲狀腺球蛋白水平的升高對鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)意義不大。易被接受，不會引起不可逆的損害六、甲狀腺相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查眼瞼腫脹，結(jié)膜充血水腫；方法：1）測定吸131I率一、甲狀腺的組織組織解剖學(xué)T3、T4、TSH基本正常;晚期可出現(xiàn)甲亢或甲減3、氫化可的松200-300mg靜脈滴注1、T3、T4的測定：甲狀腺的惡性腫瘤需首選手術(shù)治療。平均3%-5%,隨年齡增加,20歲為2%,70歲達(dá)5%.五、甲亢的實(shí)驗(yàn)室檢查哮喘和慢阻肺6、貧血、腎病綜合征47

早期確診至為重要1、新生兒篩查:新生兒出生后2~3天測TSH；若TSH>20mu/L,再測T4、TSH。2、血清T3、T4、TSH測定:TSH明顯增高、T4降低3、其他：血糖降低，血CH、TG升高，貧血、基礎(chǔ)代謝率降低。心電圖、B超等4、骨齡測定:左腕部部X光片5、病因檢查

三、實(shí)驗(yàn)室檢查

48

要區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性甲減

TSH

三、實(shí)驗(yàn)室檢查

49新生兒易誤診，應(yīng)篩查，年長兒與下列疾病鑒別

1、佝僂病

2、21-三體綜合癥

3、先天性巨結(jié)腸

4、骨骼發(fā)育障礙的疾病

5、泌乳伴垂體增大者

6、貧血、腎病綜合征

四、診斷和鑒別診斷新生兒易誤診，應(yīng)篩查，年長兒與下列疾病鑒別四、診斷和鑒別診斷50甲狀腺功能減低癥與先天愚型的面容甲狀腺功能減低癥與先天愚型的面容51甲狀腺素:常用L-甲狀腺素鈉口服，嬰兒每日10~15ug/kg;兒童每日2ug/kg；成人1.6~1.8ug/kg。另外也可服用甲狀腺干粉片，約為每日4~8mg/kg。從小劑量開始，每1~2周增加一次，直至臨床癥狀改善，血清T4、TSH正常，按維持量服用，根據(jù)情況隨時(shí)調(diào)整劑量。五、治療------終生治療甲狀腺素:常用L-甲狀腺素鈉口服，嬰兒每日10~152

原發(fā)性甲減治療的評價(jià)指標(biāo)：TSH

劑量個(gè)體化五、治療------終生治療原發(fā)性甲減治療的評價(jià)指標(biāo)：TSH五、治療---531、給予TH:嚴(yán)重者靜脈補(bǔ)充TH，L-T4首次100-200ug，以后每日50ug，至清醒口服；如無靜脈制劑可鼻飼給予

L-T4片劑30ug/4-6h2、保溫、供養(yǎng)、保持呼吸道通暢

3、氫化可的松200-300mg靜脈滴注

4、適量補(bǔ)液

5、去除誘因

五、粘液水腫性昏迷治療1、給予TH:嚴(yán)重者靜脈補(bǔ)充TH，L-T4首54

（一）新生兒篩查（二）產(chǎn)前診斷（三）有相關(guān)病史者定期體檢六預(yù)防（一）新生兒篩查六預(yù)防55甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥56五、甲亢的實(shí)驗(yàn)室檢查（三）甲狀腺攝131碘率4）血液系統(tǒng)：消化系統(tǒng)表現(xiàn)2、21-三體綜合癥1、促進(jìn)TSH合成和釋放５）生長抑制素：奧曲肽無法耐受手術(shù)的Ｔ３Ｔ４ＴＳＨ恢復(fù)正常；2、繼發(fā)性（垂體性）甲狀腺功能減退癥一、甲狀腺的組織組織解剖學(xué)病史采集中應(yīng)重點(diǎn)注意：患者的年齡、性別、有無頭頸部放射線暴露史、結(jié)節(jié)大小及變化和增長的速度、有無局部壓迫癥狀、有無甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀腺功能減退癥狀。彌漫性甲狀腺腫患者TSH水平增高是使用TH的指征10、甲狀腺B超：對診斷囊性病變有意義。胎兒期大腦的生長發(fā)育必需TH，缺乏TH，神經(jīng)細(xì)胞變小、變少、軸突和髓鞘減少。五、治療------終生治療腫瘤、肉芽腫等浸潤性（水腫性、惡性、浸潤性）不需要外科手術(shù)，只需要定期隨診。甲狀腺激素合成原料－碘缺乏：攝入碘<200g/天

一、發(fā)病率

我國一組流行病學(xué)調(diào)查顯示總發(fā)病率３％，女性４.１％，男性１.６％。多見于青中年女性。五、甲亢的實(shí)驗(yàn)室檢查一、發(fā)病率我國一組流行57

二、病因分類

甲狀腺性甲亢——最多見

Graves?。ǎ罚?８５％）、甲狀腺炎（５-２５％）

Plummers?。ǎ?１５％）、毒性腺瘤（３-３０）、垂體性甲亢婦產(chǎn)科情況及疾病小兒（新生兒和兒童）甲亢醫(yī)源性甲亢二、病因分類

甲狀腺性甲亢——最多見58

三、發(fā)病機(jī)制

（一）Ｇraves病遺傳因素：環(huán)境因素：精神應(yīng)激可使患者血中腎上腺皮質(zhì)激素急劇升高，進(jìn)而改變抑制或輔助性T淋巴細(xì)胞的功能，增強(qiáng)免疫反應(yīng)。自身免疫：三、發(fā)病機(jī)制（一）Ｇraves病59三、發(fā)病機(jī)制ＴRAb有兩大類:TSAb、TBAb。TSAb與TSH受體相結(jié)合產(chǎn)生與TSH一樣的效應(yīng),導(dǎo)致T3T4分泌增加;TBAb與TSH受體相結(jié)合阻滯TSH與TSH受體結(jié)合,并抑制TSH受體后的信息傳遞三、發(fā)病機(jī)制ＴRAb有兩大類:TSAb、TBAb。60四、臨床表現(xiàn)

甲狀腺彌漫性腫大：對稱或不對稱，質(zhì)軟或韌(腫大占95%,

不腫大5%)2/3的患者可聞及雜音；震顫。(一)、甲狀腺腫大四、臨床表現(xiàn)

甲狀腺彌漫性腫大：對稱或(一)、甲狀腺腫大61四、臨床表現(xiàn)

單純性（干性、良性、非浸潤性）突眼，<18mm上眼瞼攣縮,瞼裂增寬,向前平視時(shí),

角膜上緣外露瞬目減少(Stellwag征)，向上看時(shí)前額皮膚不能皺起(Joffroy征);眼球輻輳不良(Mobius征)。下視時(shí)上眼瞼落后眼球(vonGraefe征)(二)、Graves眼病表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)

單純性（干性、良性、非浸潤性62甲狀腺疾病診療常規(guī)教學(xué)課件63甲狀腺疾病診療常規(guī)教學(xué)課件64四、臨床表現(xiàn)

浸潤性（水腫性、惡性、浸潤性）眼瞼腫脹，結(jié)膜充血水腫；眶內(nèi)軟組織腫脹、增生和眼肌水腫使眼球明顯突出、活動受限；主訴眼內(nèi)異物感、眼部脹痛、畏光、流淚、復(fù)視、斜視、視野縮小、視力下降嚴(yán)重者眼球固定，左右突眼度不等、眼瞼閉合不全、角膜外露可形成潰瘍或全球炎甚至失明。(二)、Graves眼病表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)

浸潤性（水腫性、惡性、浸潤性65甲狀腺疾病診療常規(guī)教學(xué)課件66四、臨床表現(xiàn)

多見于脛骨前1/3部位;早期增厚粗,有廣泛大小不等的棕紅色或暗紫色突起的斑塊或結(jié)節(jié);后期皮膚增厚如桔皮,皮損融合有深溝覆以灰色或黑色疣狀物,下肢粗大如象皮腿.(三)、脛骨前粘液性水腫四、臨床表現(xiàn)

(三)、脛骨前粘液性水腫67甲狀腺疾病診療常規(guī)教學(xué)課件68四、臨床表現(xiàn)

氧化加速,分解優(yōu)勢產(chǎn)熱加速散熱加速能量消耗加速糖代謝加速吸收加速氧化加速肝糖元分解加速(四)

、高代謝的臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)

(四)、高代謝的臨床表現(xiàn)69四、臨床表現(xiàn)

脂代謝加速合成加速分解加速氧化加速蛋白質(zhì)分解加速負(fù)氮平衡體重下降尿肌酸排出增多(四)

、高代謝的臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)

(四)、高代謝的臨床表現(xiàn)70四、臨床表現(xiàn)

精神、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)(四)

、高代謝的臨床表現(xiàn)神經(jīng)過敏多言好動緊張憂慮焦躁易怒失眠不安記憶力減退注意力分散腱反射亢進(jìn)精神癥狀寡言抑郁,神情淡膜四、臨床表現(xiàn)

(四)、高代謝的臨床表現(xiàn)神經(jīng)過敏記憶力減退71四、臨床表現(xiàn)

心血管系統(tǒng)表現(xiàn)(四)

、高代謝的臨床表現(xiàn)心率:心動過速,靜息時(shí)心動過速;心律紊亂:房性、交界性、室性早搏；房顫、房撲、傳導(dǎo)阻滯；心音：第一心音亢進(jìn)；雜音：心尖可有Ⅱ~Ⅲ級收縮性雜音；心臟增大；心衰；收縮壓升高，有時(shí)有周圍血管征。四、臨床表現(xiàn)

(四)、高代謝的臨床表現(xiàn)心率:心動過速,靜息72四、臨床表現(xiàn)

消化系統(tǒng)表現(xiàn)(四)

、高代謝的臨床表現(xiàn)食欲亢進(jìn)，胃腸蠕動加快,消化不良,大便次數(shù)增多;老年患者可食欲減退,厭食;消瘦；少數(shù)病人可體重增加；重癥者可有肝大肝功能損害黃膽。四、臨床表現(xiàn)

(四)、高代謝的臨床表現(xiàn)食欲亢進(jìn)，胃腸蠕動加73四、臨床表現(xiàn)

肌肉骨骼表現(xiàn)(四)、高代謝的臨床表現(xiàn)肌無力肌萎縮或重癥肌無力周期性麻痹;骨質(zhì)疏松;Graves肢端病(骨膜下骨炎);四、臨床表現(xiàn)

(四)、高代謝的臨床表現(xiàn)肌無力肌萎縮或重癥肌無74四、臨床表現(xiàn)

生殖系統(tǒng)表現(xiàn)(四)、高代謝的臨床表現(xiàn)性激素代謝加快：女性常有月經(jīng)減少與閉經(jīng);男性陽萎;四、臨床表現(xiàn)

(四)、高代謝的臨床表現(xiàn)性激素代謝加快：女性常75四、臨床表現(xiàn)

造血系統(tǒng)表現(xiàn)(四)、高代謝的臨床表現(xiàn)白細(xì)胞減少;血小扳壽命縮短;淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞增多;四、臨床表現(xiàn)

(四)、高代謝的臨床表現(xiàn)白細(xì)胞減少;76實(shí)驗(yàn)室：TH不一定明顯增高，對診斷幫助不大有時(shí)可出現(xiàn)心包積液、易并發(fā)冠心病。FT4、ＦＴ３不受甲狀腺結(jié)合蛋白的影響，因此直接反影響甲狀腺分泌與釋放的激素的多少；1)年齡<20歲或>70歲有一個(gè)可觸到的甲狀腺2、毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或是由于甲狀腺受體缺陷所造成的臨床綜合征。ＴＧAb、ＴＰＯAb陽性；生殖系統(tǒng)表現(xiàn)孕婦L-T4片劑30ug/4-6h造血系統(tǒng)表現(xiàn)六、甲狀腺相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查２、治療：首選ＰＴＵ4、TH的儲存、釋放和代謝早產(chǎn)４５％1mgT4使基礎(chǔ)代謝率增加28%，T3比T4強(qiáng)3-5倍。60-120mg／d。80%的T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3（45%）和rT3（55%）2）口服TH20mg，Tid*3d，40mg，Tid*14d五、甲亢的實(shí)驗(yàn)室檢查

（一）甲狀腺激素測定

FT4、ＦＴ３不受甲狀腺結(jié)合蛋白的影響，因此直接反影響甲狀腺分泌與釋放的激素的多少；其敏感性特異性均高于TT3、TT4。實(shí)驗(yàn)室：TH不一定明顯增高，對診斷幫助不大五、甲亢的實(shí)驗(yàn)室檢77五、甲亢的實(shí)驗(yàn)室檢查

（一）甲狀腺激素測定

血清總甲狀腺激素（ＴＴ４）血清中９９．９５％以上的Ｔ４與蛋白結(jié)合，80-90％與甲狀腺激素結(jié)合球蛋白結(jié)合TT4是判斷甲狀腺功能最基本的指標(biāo)。五、甲亢的實(shí)驗(yàn)室檢查

（一）甲狀腺激素測定78五、甲亢的實(shí)驗(yàn)室檢查

（一）甲狀腺激素測定血清總?cè)饧谞钕僭彼幔ǎ裕裕常┭逯校裕常梗梗担ヒ陨吓c蛋白結(jié)合，故ＴＴ３亦受ＴＢＧ影響；TT3為早期甲亢、復(fù)發(fā)甲亢的敏感指標(biāo)，更是Ｔ３甲亢的特異指標(biāo)；五、甲亢的實(shí)驗(yàn)室檢查

（一）甲狀腺激素測定79五、甲亢的實(shí)驗(yàn)室檢查

（二）促甲狀腺激素（ＴＳＨ）測定

甲狀腺功能改變時(shí)ＴＳＨ的波動較Ｔ３、Ｔ４更迅速更顯著，故血中ＴＳＨ是反映下丘腦－垂體－甲狀腺功能的敏感指標(biāo)，特別對亞臨床甲亢與甲減有重要診斷意義;五、甲亢的實(shí)驗(yàn)室檢查

（二）促甲狀腺激素（ＴＳＨ）測定80五、甲亢的實(shí)驗(yàn)室檢查

（三）甲狀腺攝131碘率

Graves甲亢:吸碘率升高、高峰前移、不被Ｔ３抑制;單純性甲狀腺腫及缺碘性甲狀腺腫吸碘率升高高峰不前移，可被Ｔ３抑制。碘甲亢、甲狀腺炎甲亢吸碘率降低；亞甲炎甲亢吸碘率降接近０；五、甲亢的實(shí)驗(yàn)室檢查

（三）甲狀腺攝131碘率81五、甲亢的實(shí)驗(yàn)室檢查

（三）甲狀腺自身抗體測定

ＴＳＡｂ興奮性抗體，ＧＤ的病因?qū)W診斷、判斷病情活動、是否復(fù)發(fā)、治療后仃藥的指標(biāo)。ＴＢＡｂ抑制性抗體；ＴＧ、ＴＭ均為損傷性抗體。五、甲亢的實(shí)驗(yàn)室檢查

（三）甲狀腺自身抗體測定82六、治療

(一)一般治療：適當(dāng)休息，注意補(bǔ)充足夠熱量和營養(yǎng)，包括糖、蛋白質(zhì)和B族維生素等。精神緊張、失眠較重者，可給予鎮(zhèn)靜藥。

六、治療(一)一般治療：適當(dāng)休息，注意補(bǔ)充足83六、治療

六、治療84六、治療

（二）藥物治療---

ATD治療是甲亢的基礎(chǔ)治療

單純ATD治療的患者只有30%-40%在甲亢控制后10年后仍保持甲狀腺功能正常.復(fù)發(fā)率高達(dá)50%-60%，一旦復(fù)發(fā)再次藥物治療很少能達(dá)到完全緩解的效果，此時(shí)應(yīng)根據(jù)患者病情尋找替代的治療方法如RAI治療.六、治療（二）藥物治療---ATD治療是甲亢的基礎(chǔ)治療85六、治療

（二）藥物治療1．抗甲狀腺藥

1）種類硫脲類：甲基硫氧嘧啶和丙基硫氧嘧啶；咪唑類：甲巰咪唑和卡比馬唑

2）抗甲亢藥作用機(jī)制：通過抑制甲狀腺內(nèi)過氧化物酶的活性而抑制甲狀腺細(xì)胞內(nèi)酪氨酸碘化及碘化酪胺酸的偶聯(lián)，抑制T3、T4的合成;

六、治療（二）藥物治療86六、治療3）優(yōu)缺點(diǎn)：易被接受，不會引起不可逆的損害用藥療程長，需定期隨訪，復(fù)發(fā)率20%以上，藥物有副作用4）藥物的代謝

PTU易吸收，代謝快，半衰期1小時(shí)；

MMI半衰期6小時(shí)，單一劑量30mg作用可長達(dá)24小時(shí)

MMI在甲狀腺中的濃度高于PTU

六、治療3）優(yōu)缺點(diǎn)：87六、治療

5）相對適應(yīng)證：病情輕、甲狀腺輕中度腫大者；甲亢患者甲狀腺術(shù)前準(zhǔn)備；

放射性碘治療前的準(zhǔn)備及治療后的輔助治療；兒童或老年妊娠嚴(yán)重突眼

六、治療5）相對適應(yīng)證：88六、治療6）藥物的副作用過敏反應(yīng)：皮膚瘙癢、皮疹、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛；白細(xì)胞減少或粒細(xì)胞缺乏；

肝內(nèi)膽汁瘀積（MMI）、肝小葉壞死（PTU）其他：毛發(fā)色素脫失、淋巴結(jié)增大、水腫腹瀉、脫發(fā)、急性胰腺炎

六、治療6）藥物的副作用89六、治療

2．輔助藥物：受體阻滯劑

1）機(jī)理：拮抗交感神經(jīng)興奮性、抑制T4向T3轉(zhuǎn)換

2）禁忌癥：哮喘和慢阻肺充血性心衰

孕婦

3．甲狀腺素鈉（優(yōu)甲樂）：用與不用主要理由在于復(fù)發(fā)率六、治療2．輔助藥物：受體阻滯劑90六、治療4．

碘抑制TH的釋放

六、治療4．

碘91六、治療5.抗甲亢藥停藥指征

臨床癥狀完全消失；Ｔ３Ｔ４ＴＳＨ恢復(fù)正常；

ＴＲＨ興奮試驗(yàn)恢復(fù)；ＴＳＲAｂ消失。

六、治療5.抗甲亢藥停藥指征92六、治療(三)甲亢的放射性碘治療

1．放射性131I被甲狀腺攝取后釋放出β射線而破壞甲狀腺組織。β射線在組織內(nèi)的射程只有2mm，不會累及毗鄰組織。六、治療(三)甲亢的放射性碘治療93六、治療2.放射性碘治療適應(yīng)癥抗甲亢藥的副作用不能繼續(xù)使用；藥物治療無效或反復(fù)復(fù)發(fā)者;

不宜手術(shù)者;

年齡>25歲;

年老有心肝腎的嚴(yán)重合并癥

六、治療2.放射性碘治療適應(yīng)癥94六、治療3.放射性碘治療的禁忌癥

絕對禁忌癥：妊娠、哺乳期；相對禁忌癥：

重癥浸潤性突眼；

合并有其他嚴(yán)重的器官功能衰竭；

外周血白細(xì)胞＜３ｘ１０９/Ｌ

甲亢未控制者；

年齡＜２５歲。

六、治療3.放射性碘治療的禁忌癥95六、治療4.放射性碘治療并發(fā)癥甲狀腺功能減退，暫時(shí)或永久；放射性甲狀腺炎、甲亢危象突眼有惡化者。

六、治療4.放射性碘治療并發(fā)癥96六、治療（四）手術(shù)治療

1．適應(yīng)癥

甲狀腺巨大有壓迫癥狀者；

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢；胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者。

六、治療（四）手術(shù)治療97六、治療2.手術(shù)禁忌癥妊娠早期或晚期；較重或發(fā)展較快的浸潤性突眼；未成年兒童無法耐受手術(shù)的六、治療2.手術(shù)禁忌癥98六、治療3.手術(shù)并發(fā)癥

大出血

喉返神經(jīng)喉上神經(jīng)損傷

甲旁腺切除

甲亢危象

偶有突眼惡化

感染

甲減

六、治療3.手術(shù)并發(fā)癥99七、甲亢主要合并癥及治療

（一）甲亢危象

1、誘因

感染應(yīng)激不適當(dāng)停用抗甲狀腺藥物

131I治療手術(shù)（術(shù)后4-16h）

七、甲亢主要合并癥及治療（一）甲亢危象100七、甲亢主要合并癥及治療2.臨床特點(diǎn)（1）體溫升高：>39℃、大汗、皮膚潮紅------汗閉、皮膚蒼白、脫水（2）CNS：極度煩躁、譫妄、嗜睡、昏迷（3）循環(huán)系統(tǒng)：HR>160次/分，心率失常、心衰、休克（4）消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉（5）電解質(zhì)：低鈉、低鉀七、甲亢主要合并癥及治療2.臨床特點(diǎn)101七、甲亢主要合并癥及治療3.實(shí)驗(yàn)室：TH不一定明顯增高，對診斷幫助不大4、診斷：無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，危象前期：T<39℃、HR<160次/分、多汗、煩躁、食欲減退、惡心甲亢危象：>39℃、HR>160次/分、大汗、譫妄

七、甲亢主要合并癥及治療3.實(shí)驗(yàn)室：TH不一定明顯增高，對診102七、甲亢主要合并癥及治療5.治療

對癥治療與支持治療

降低TH

抑制TH的合成：PTU300-400mgQ4h

抑制TH的分泌：復(fù)方碘溶液首劑,30-60滴,以后6-8滴/Q6h

抑制T4向T3轉(zhuǎn)換：PTU、糖皮質(zhì)激素、受體阻滯劑、糖皮質(zhì)激素：氫考200-300mg/d

清除TH：血液透析、血液濾過降低周圍組織對ＴＨ的反應(yīng):心得安４０-８０mgＱ６h

七、甲亢主要合并癥及治療5.治療103七、甲亢主要合并癥及治療（二）、甲狀腺眼病１、分類非浸潤性：干性、良性浸潤性：濕性、惡性

2、治療１）一般性治療：限鹽、高枕、保護(hù)角膜２）糖皮質(zhì)激素：免疫調(diào)節(jié)作用，抑制淋巴細(xì)胞對組織的浸潤，減少細(xì)胞因子等免疫介導(dǎo)物的釋放，減少球后成纖維細(xì)胞合成。60-120mg／d。

七、甲亢主要合并癥及治療（二）、甲狀腺眼病104七、甲亢主要合并癥及治療３）球后放射治療：1-2周可見改善，可持續(xù)１８個(gè)月４）免疫抑制劑：環(huán)磷酰胺、環(huán)孢霉素５）生長抑制素：奧曲肽６）手術(shù)：

七、甲亢主要合并癥及治療３）球后放射治療：1-2周可見改善，105七、甲亢主要合并癥及治療（四）妊娠合并甲亢１、危害：妊高癥增加一倍以上流產(chǎn)率２５.７％死胎２５％早產(chǎn)４５％胎兒畸形發(fā)生率增加２、治療：首選ＰＴＵ最小劑量維持甲功正常，ＦＴ４維持在正常高限必須防止甲減手術(shù)在４－６m

七、甲亢主要合并癥及治療（四）妊娠合并甲亢106甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷和治療甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷和治療107一、流行病學(xué)

成人患病率為4%-5.1%,兒童為0.2%-1.4%.平均3%-5%,隨年齡增加,20歲為2%,70歲達(dá)5%.年發(fā)生率0.09%,女性多于男性.

一、流行病學(xué)

成人患病率為4%-5.1%,兒童108二、甲狀腺結(jié)節(jié)分類1、增生性甲狀腺腫2、毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫3、腫瘤性結(jié)節(jié)4、囊性結(jié)節(jié)5、炎癥性結(jié)節(jié)二、甲狀腺結(jié)節(jié)分類1、增生性甲狀腺腫109三、甲狀腺結(jié)節(jié)的評估1.臨床評估病史采集中應(yīng)重點(diǎn)注意：患者的年齡、性別、有無頭頸部放射線暴露史、結(jié)節(jié)大小及變化和增長的速度、有無局部壓迫癥狀、有無甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀腺功能減退癥狀。三、甲狀腺結(jié)節(jié)的評估1.臨床評估110三、甲狀腺結(jié)節(jié)的評估1.臨床評估體格檢查中應(yīng)重點(diǎn)注意：甲狀腺以及結(jié)節(jié)的數(shù)目、大小、質(zhì)地、活動度、有無壓痛、局部淋巴結(jié)有腫大等。三、甲狀腺結(jié)節(jié)的評估1.臨床評估111病史和查體提示惡性病變可能性大的有1)年齡<20歲或>70歲有一個(gè)可觸到的甲狀腺結(jié)節(jié)。2)甲狀腺癌的發(fā)生率男性是女性的2倍。3)結(jié)節(jié)伴有聲音嘶啞或吞咽困難三、甲狀腺結(jié)節(jié)的評估病史和查體提示惡性病變可能性大的有1)年齡<20歲或>70112病史和查體提示惡性病變可能性大的有4)兒童或青少年時(shí)期有頸部放射暴露史5)結(jié)節(jié)硬、形狀不規(guī)則、固定6)有頸部淋巴結(jié)腫大7)有甲狀腺癌史三、甲狀腺結(jié)節(jié)的評估病史和查體提示惡性病變可能性大的有4)兒童或青少年時(shí)期有頸部1132.實(shí)驗(yàn)室評估（1）甲狀腺功能檢查：所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者都應(yīng)進(jìn)行甲狀腺功能檢查，了解有無甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀腺功能減退。甲狀腺惡性腫瘤患者的甲狀腺功能絕大多數(shù)正常，僅有很少部分惡性結(jié)節(jié)伴有甲狀腺功能的異常。三、甲狀腺結(jié)節(jié)的評估2.實(shí)驗(yàn)室評估三、甲狀腺結(jié)節(jié)的評估1142.實(shí)驗(yàn)室評估

（2）甲狀腺抗體檢查：血清抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TOP-Ab）和抗甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）水平檢測對HT的診斷有很大幫助，尤其是當(dāng)血清TSH水平增高時(shí)。三、甲狀腺結(jié)節(jié)的評估2.實(shí)驗(yàn)室評估三、甲狀腺結(jié)節(jié)的評估1152.實(shí)驗(yàn)室評估

（3）Tg水平測定：基甲狀腺球蛋白水平的升高對鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)意義不大。甲狀腺癌全切或近乎全切除后，血清甲狀腺球蛋白水平測定對判斷甲狀腺癌復(fù)發(fā)十分有意義。三、甲狀腺結(jié)節(jié)的評估2.實(shí)驗(yàn)室評估三、甲狀腺結(jié)節(jié)的評估1162.實(shí)驗(yàn)室評估

（4）血清降鈣素（CT）水平的測定：甲狀腺結(jié)節(jié)伴有血清CT水平明顯升高，可診斷甲狀腺髓樣癌。三、甲狀腺結(jié)節(jié)的評估2.實(shí)驗(yàn)室評估三、甲狀腺結(jié)節(jié)的評估1173.輔助檢查評估

(1)甲狀腺核素顯像：放射性核素（131I，99mTC和123I）用于甲狀腺的動態(tài)或靜態(tài)顯像，可反映甲狀腺及其結(jié)節(jié)的位置、大小、形態(tài)和功能。10%左右的結(jié)節(jié)為“熱結(jié)節(jié)”，“熱結(jié)節(jié)”幾乎均為良性，沒有惡性病變?！皽亟Y(jié)節(jié)”和“冷結(jié)節(jié)”中5%-8%為惡性。如有冷結(jié)節(jié)需進(jìn)一步行MIBI顯像。三、甲狀腺結(jié)節(jié)的評估3.輔助檢查評估三、甲狀腺結(jié)節(jié)的評估1183.輔助檢查評估

（2）甲狀腺超聲檢查：超聲檢查是評價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)的大小和數(shù)目較敏感的方法，也可以顯示甲狀腺結(jié)節(jié)是實(shí)性、囊性還是囊實(shí)混合性病變。一般單個(gè)實(shí)性結(jié)節(jié)，惡性的機(jī)會較多；囊實(shí)混合性結(jié)節(jié)和實(shí)性結(jié)節(jié)一樣，同樣有惡性的可能；單純性囊性結(jié)節(jié)惡性的極為少見。三、甲狀腺結(jié)節(jié)的評估3.輔助檢查評估三、甲狀腺結(jié)節(jié)的評估1193.輔助檢查評估

（3）甲狀腺磁共振和CT檢查：磁共振顯像（MRI）或計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷幫助很小，且價(jià)格昂貴。不推薦為首選檢查方法。在胸骨后甲狀腺腫有價(jià)值。三、甲狀腺結(jié)節(jié)的評估3.輔助檢查評估三、甲狀腺結(jié)節(jié)的評估1203.輔助檢查評估

（4）甲狀腺細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查：目前認(rèn)為FNA是鑒別結(jié)節(jié)良、惡性最有價(jià)值的方法。國際上提倡對懷疑結(jié)節(jié)惡性者、甲狀腺癌準(zhǔn)備行甲狀腺手術(shù)或采用非手術(shù)方式治療者，均有必要進(jìn)行FNA活檢。三、甲狀腺結(jié)節(jié)的評估3.輔助檢查評估三、甲狀腺結(jié)節(jié)的評估1211、甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的處理

甲狀腺的惡性腫瘤需首選手術(shù)治療。四、治療四、治療1221、甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的處理放射性131I治療甲狀腺癌已有40多年的歷史，此法主要使用于手術(shù)未能完全切除的殘余的甲狀腺組織；復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的具有攝取131I功能的甲狀腺癌患者；四、治療四、治療123

2、良性結(jié)節(jié)的處理甲狀腺FNA活檢結(jié)果的假陰性率很低，因此對于

FNA活檢結(jié)果為良性的甲狀腺結(jié)節(jié)大多數(shù)患者來說，不需要外科手術(shù)，只需要定期隨診。四、治療2、良性結(jié)節(jié)的處理四、治療124

2、良性結(jié)節(jié)的處理對于少數(shù)患者，雖然甲狀腺FNA活檢結(jié)果為良性，但當(dāng)患者存在有焦慮或?yàn)榭謶职Y的情況，采用外科手術(shù)更為合適，另外當(dāng)結(jié)節(jié)很大或有增長的情況存在時(shí)，也應(yīng)采用手術(shù)治療。

四、治療四、治療125

3.甲狀腺可疑惡性結(jié)節(jié)和診斷不明的結(jié)節(jié)的處理甲狀腺囊性或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)，經(jīng)FNA檢查不能明確診斷者，如隨即重復(fù)FNA檢查，可使其中的30%-50%的患者明確診斷。四、治療四、治療126

5.甲狀腺意外小結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)直徑多數(shù)<1cm，可伴有部分的囊性變，常為多發(fā)性結(jié)節(jié)。這種結(jié)節(jié)中惡性的比例極少，多數(shù)不需要進(jìn)一步做影像學(xué)檢查或FNA檢查。對于超聲檢查提示可疑惡性的結(jié)節(jié)，如形狀不規(guī)則或結(jié)節(jié)較大者，需行B超下FNA檢查。四、治療5.甲狀腺意外小結(jié)節(jié)四、治療127

對于良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者采用甲狀腺激素抑制治療的結(jié)果目前仍存有爭議。支持者認(rèn)為甲狀腺激素抑制治療可使部分結(jié)節(jié)縮小，而反對者則認(rèn)為甲狀腺激素治療并沒有此種功效。醫(yī)師應(yīng)綜合考慮后再做決定。四、治療四、治療128謝謝謝謝129三、甲狀腺激素的生理作用

2、對生長發(fā)育的影響對骨骼和大腦的發(fā)育尤為重要，年齡越小影響越大。胎兒期骨的生長不必需TH，出生后必需。胎兒期大腦的生長發(fā)育必需TH，缺乏TH，神經(jīng)細(xì)胞變小、變少、軸突和髓鞘減少。三、甲狀腺激素的生理作用

2、對生長發(fā)育的影響130六、甲狀腺相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查1、T3、T4的測定：

TT3和TT4會受到多種因素的影響

T3、T4升高T3、T4降低急性疾?。ǜ窝?、愛滋?。┐萍に卦黾尤焉飷盒膰I吐藥物（TH、乙胺碘呋酮、海洛因、奮乃靜、肝素等）危重疾?。ㄐ乃ァ⒛I衰、大手術(shù)）腎綜肝硬化藥物（雄激素、保泰松、卡馬西平等）六、甲狀腺相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查1、T3、T4的測定：T3、T4131

判斷：正常值>50%25-50%部分被抑制-----可疑甲亢

<25%不被抑制------有利于甲亢的診斷

老年人和有心血管疾病的不宜進(jìn)行六、甲狀腺相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查判斷：正常值>50%六、甲狀腺相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查132甲狀腺功能減退癥甲狀腺功能減退癥133

早期確診至為重要1、新生兒篩查:新生兒出生后2~3天測TSH；若TSH>20mu/L,再測T4、TSH。2、血清T3、T4、TSH測定:TSH明顯增高、T4降低3、其他：血糖降低，血CH、TG升高，貧血、基礎(chǔ)代謝率降低。心電圖、B超等4、骨齡測定:左腕部部X光片5、病因檢查

三、實(shí)驗(yàn)室檢查

134甲狀腺功能減低癥與先天愚型的面容甲狀腺功能減低癥與先天愚型的面容135二、甲狀腺結(jié)節(jié)分類1、增生性甲狀腺腫2、毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫3、腫瘤性結(jié)節(jié)4、囊性結(jié)節(jié)5、炎癥性結(jié)節(jié)二、甲狀腺結(jié)節(jié)分類1、增生性甲狀腺腫1362.實(shí)驗(yàn)室評估

（3）Tg水平測定：基甲狀腺球蛋白水平的升高對鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)意義不大。甲狀腺癌全切或近乎全切除后，血清甲狀腺球蛋白水平測定對判斷甲狀腺癌復(fù)發(fā)十分有意義。三、甲狀腺結(jié)節(jié)的評估2.實(shí)驗(yàn)室評估三、甲狀腺結(jié)節(jié)的評估137一、甲狀腺的組織組織解剖學(xué)

1、形態(tài)大?。?5-30g

2、血供來源：

頸外動脈甲狀腺上動脈鎖骨下動脈甲狀腺下動脈一、甲狀腺的組織組織解剖學(xué)

1、形態(tài)大?。?5-30g138一、甲狀腺的組織組織解剖學(xué)

3.甲狀腺組織具有兩種內(nèi)分泌細(xì)胞：甲狀腺濾泡細(xì)胞——甲狀腺激素甲狀腺濾泡旁細(xì)胞——降鈣素一、甲狀腺的組織組織解剖學(xué)

3.甲狀腺組織具有兩種內(nèi)分139二、甲狀腺激素

1、原料—碘人體含碘總量50mg，甲狀腺內(nèi)約10mg人體每日需碘100-200ug碘經(jīng)腎臟和消化道排泄尿碘的低限為100ug二、甲狀腺激素

1、原料—碘140二、甲狀腺激素

2、碘供異常對甲狀腺的影響

碘缺乏—甲狀腺腫大、甲狀腺功能減退碘過量—甲狀腺腫大、碘甲亢、甲減

二、甲狀腺激素

2、碘供異常對甲狀腺的影響141二、甲狀腺激素

3、甲狀腺激素（TH）的合成無機(jī)碘的主動轉(zhuǎn)運(yùn)—聚碘無機(jī)碘活化為有機(jī)碘—碘的活化甲狀腺球蛋白（TG）分子中酪氨酸殘基的碘化，即MIT（一碘甲狀原氨酸）和DIT（二碘甲狀原氨酸）MIT和DIT偶聯(lián)形成TH

二、甲狀腺激素

3、甲狀腺激素（TH）的合成142二、甲狀腺激素

4、TH的儲存、釋放和代謝TH在甲狀腺濾泡細(xì)胞的濾泡腔內(nèi)以膠質(zhì)形式儲存TG經(jīng)蛋白酶裂解釋放T3和T4入血T4占TH的90%以上，T3活性是T4的5倍T4的半衰期是7天，T3是1.5天80%的T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3（45%）和rT3（55%）

二、甲狀腺激素

4、TH的儲存、釋放和代謝143三、甲狀腺激素的生理作用

1、對代謝的影響

1）產(chǎn)熱效應(yīng)：增加物質(zhì)代謝率、氧耗量、產(chǎn)熱量。1mgT4使基礎(chǔ)代謝率增加28%，T3比T4強(qiáng)3-5倍。

2）對蛋白質(zhì)代謝的作用：生理劑量使肌肉、肝臟、腎臟蛋白質(zhì)合成增加，過多時(shí)則加速分解，也可以使骨的蛋白質(zhì)分解，血鈣升高，骨質(zhì)疏松。肌肉蛋白質(zhì)分解，肌無力，Cr降低。三、甲狀腺激素的生理作用

1、對代謝的影響144三、甲狀腺激素的生理作用

3）對糖代謝的作用

TH促進(jìn)小腸黏膜對糖的吸收，加強(qiáng)糖原分解，抑制糖原合成，使血糖升高。

TH促進(jìn)胰島素降解，加強(qiáng)兒茶酚胺對胰島素分泌的抑制作用，使血糖。

TH加強(qiáng)外周組織對糖的利用（消耗增加），使血糖。

4）對脂肪代謝的作用：降解作用大于合成作用三、甲狀腺激素的生理作用

3）對糖代謝的作用145三、甲狀腺激素的生理作用

2、對生長發(fā)育的影響對骨骼和大腦的發(fā)育尤為重要，年齡越小影響越大。胎兒期骨的生長不必需TH，出生后必需。胎兒期大腦的生長發(fā)育必需TH，缺乏TH，神經(jīng)細(xì)胞變小、變少、軸突和髓鞘減少。三、甲狀腺激素的生理作用

2、對生長發(fā)育的影響146三、甲狀腺激素的生理作用

3、對其它各系統(tǒng)的影響

1）興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)

2）心血管：不依賴兒茶酚胺直接作用于心血管系統(tǒng)，增加心肌細(xì)胞中收縮蛋白的數(shù)量，增加Na+-K+ATP酶，為心肌收縮提供能量。心輸出量增加使收縮壓升高，產(chǎn)熱增加使血管擴(kuò)張，脈壓差增大；竇房結(jié)自律性增加產(chǎn)生竇速；三、甲狀腺激素的生理作用

3、對其它各系統(tǒng)的影響147三、甲狀腺激素的生理作用

3）腎上腺：給動物注射TH，腎上腺肥大，重量增加，可能是因?yàn)門H對腎上腺皮質(zhì)激素的需要增加。尸檢發(fā)現(xiàn)甲亢患者腎上腺皮質(zhì)退化萎縮，可能是長期代償所致。

4）血液系統(tǒng)：

5）消化系統(tǒng)：增加胃腸蠕動，出現(xiàn)；易饑、大便次數(shù)增加

6）生殖系統(tǒng)三、甲狀腺激素的生理作用

3）腎上腺：給動物注射TH，148

四、TSH的生理作用

1、促進(jìn)TH的合成和分泌

2、增強(qiáng)甲狀腺的吸131I的能力

3、增強(qiáng)TPO（甲狀腺過氧化物酶）的活性

4、促進(jìn)甲狀腺上皮細(xì)胞的生長、增殖

5、促進(jìn)外周T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3，因此輕度甲減時(shí)，T3可正常，

T3對診斷甲減不是一個(gè)好的指標(biāo)

6、新生兒受寒冷和周圍環(huán)境的刺激，TSH升高、TT4和

FT4升高，24-48h恢復(fù)，因此在72h以后取血。

四、TSH的生理作用1、促進(jìn)TH的合成和分泌149五、TRH

1、促進(jìn)TSH合成和釋放

2、促進(jìn)PRL（泌乳素）釋放

五、TRH

1、促進(jìn)TSH合成和釋放150六、甲狀腺相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查1、T3、T4的測定：

TT3和TT4會受到多種因素的影響

T3、T4升高T3、T4降低急性疾?。ǜ窝?、愛滋病）雌激素增加妊娠惡心嘔吐藥物（TH、乙胺碘呋酮、海洛因、奮乃靜、肝素等）危重疾?。ㄐ乃?、腎衰、大手術(shù)）腎綜肝硬化藥物（雄激素、保泰松、卡馬西平等）六、甲狀腺相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查1、T3、T4的測定：T3、T4151六、甲狀腺相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查2、TRH興奮試驗(yàn)

方法：1）抽血

2）靜脈注射TRH200-500ug3）30分、45分、60分取血

4）測定TSH5）計(jì)算TSH=TSH峰值-TSH基礎(chǔ)值六、甲狀腺相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查2、TRH興奮試驗(yàn)152

判斷：正常值2-30mU/L

對鑒別繼發(fā)性甲減的病因是下丘腦（延遲反應(yīng)）還是垂體（減低或缺如）有價(jià)值六、甲狀腺相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查判斷：正常值2-30mU/L六、甲狀腺相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查153肌肉蛋白質(zhì)分解，肌無力，Cr降低。ＴＳＡｂ興奮性抗體，ＧＤ的病因?qū)W診斷、感染三、甲狀腺激素的生理作用能亢進(jìn)或甲狀腺功能減退。<25%不被抑制------有利于甲亢的診斷突眼，<18mm上眼瞼攣縮,瞼裂增寬,向前平視時(shí),FT4、ＦＴ３不受甲狀腺結(jié)合蛋白的影響，因此直接反影響甲狀腺分泌與釋放的激素的多少；方法：1）測定吸131I率4)兒童或青少年時(shí)期有頸部放射暴露史2、垂體：病因不同病理改變不同，可有增大、萎縮、不需要外科手術(shù)，只需要定期隨診。對癥治療與支持治療3）測定吸131I率(三)甲亢的放射性碘治療五、甲亢的實(shí)驗(yàn)室檢查β射線在組織內(nèi)的射程只有2mm，不會非毒性彌漫性甲狀腺腫后甲狀腺腫的患者中意義大于B超。溫結(jié)節(jié)-----惡變率5%3、TSH興奮試驗(yàn)

方法：1）測定吸131I率

2）肌注TSH10u，Tid*33）測定吸131I率

4）計(jì)算吸131I率值=（注射后最高值-注射前最高值）/注射前最高值六、甲狀腺相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查肌肉蛋白質(zhì)分解，肌無力，Cr降低。3、TSH興奮試驗(yàn)六、甲154

判斷：正常值11-35%

原發(fā)性甲減TSH興奮試驗(yàn)無反應(yīng)繼發(fā)性甲減TSH興奮試驗(yàn)有反應(yīng)因TSH可直接判斷，已很少使用此試驗(yàn)

六、甲狀腺相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查判斷：正常值11-35%六、甲狀腺相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查1554、T3抑制試驗(yàn)（幫助診斷甲亢）

方法：

1）測定吸131I率

2）口服TH20mg，Tid*3d，40mg，Tid*14d3）測定吸131I率

4）計(jì)算抑制率=（口服前最高值-口服后最高值）/口服前最高值六、甲狀腺相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查4、T3抑制試驗(yàn)（幫助診斷甲亢）六、甲狀腺相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查156

判斷：正常值>50%25-50%部分被抑制-----可疑甲亢

<25%不被抑制------有利于甲亢的診斷

老年人和有心血管疾病的不宜進(jìn)行六、甲狀腺相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查判斷：正常值>50%六、甲狀腺相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查1575、降鈣素（CT）：

幫助診斷甲狀腺髓樣癌，也是術(shù)后隨訪的指標(biāo)

6、甲狀腺球蛋白

是甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的指標(biāo)，對其診斷無益六、甲狀腺相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查5、降鈣素（CT）：六、甲狀腺相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查1587、TGAb和TPOAb正常人兩者陽性率為1-10%隨年齡增加陽性率增加，中老年女性陽性率最高有人認(rèn)為兩者升高是甲狀腺損傷的標(biāo)志對橋本的診斷有意義Graves’病可升高，病情控制后可下降

六、甲狀腺相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查7、TGAb和TPOAb六、甲狀腺相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查1598、吸131I率的測定TSH和TSAb使吸131I率增加暫時(shí)性甲亢，吸131I率正常或偏低，甲功可升高地甲腫、單純性甲腫吸131I率升高，甲功正常甲減、橋本甲減期吸131I率降低

六、甲狀腺相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查8、吸131I率的測定六、甲狀腺相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查1609、甲狀腺ECT

熱結(jié)節(jié)-----高功能腺瘤溫結(jié)節(jié)-----惡變率5%

涼結(jié)節(jié)-----惡變率10%

冷結(jié)節(jié)-----甲狀腺癌占15-25%，平均20%10、甲狀腺B超：對診斷囊性病變有意義。CT檢查僅在胸骨后甲狀腺腫的患者中意義大于B超。11、甲狀腺穿刺

六、甲狀腺相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查9、甲狀腺ECT六、甲狀腺相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查161非毒性甲狀腺腫

非毒性甲狀腺腫162地方性甲狀腺腫除冰島之外,世界上所有國家及地區(qū)均有不同程度的流行;我國是重災(zāi)區(qū);除上海外的其他各省市均有地甲病的存在;我國病區(qū)人口超過4億,占世界碘缺乏地區(qū)人口的40%以上,占亞洲病區(qū)人口的60%以上;我國現(xiàn)有地甲病人3500萬以上。地方性甲狀腺腫除冰島之外,世界上所有國家及地區(qū)均有不同程度的163甲狀腺功能減退，暫時(shí)或永久；尸檢發(fā)現(xiàn)甲亢患者腎上腺皮質(zhì)退化萎縮，可能是長期代償所致。用藥療程長，需定期隨訪，復(fù)發(fā)率20%以上，藥物有副作用腫瘤、肉芽腫等外周血白細(xì)胞＜３ｘ１０９/Ｌ或是由于甲狀腺受體缺陷所造成的臨床綜合征。感染支持者認(rèn)為甲狀腺激素抑制治療可使部分結(jié)節(jié)縮小，而反對者則認(rèn)為甲狀腺激素治療并沒有此種功效。6、甲狀腺球蛋白4）計(jì)算T3對診斷甲減不是一個(gè)好的指標(biāo)感染ＴＳＡｂ興奮性抗體，ＧＤ的病因?qū)W診斷、五、非毒性甲狀腺腫的臨床表現(xiàn)ＴＲＨ興奮試驗(yàn)恢復(fù)；六、甲狀腺相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查