移植腎病理與臨床課件

西南醫(yī)院腎科主要內(nèi)容移植腎病理的特殊性移植腎臟活檢的Banff分類法移植腎急性小管間質(zhì)性腎炎慢性/硬化性移植腎腎病慢性/硬化性移植腎腎病診斷和治療有關(guān)移植腎腎炎復(fù)發(fā)西南醫(yī)院腎科主要內(nèi)容移植腎病理的特殊性移植腎小管間質(zhì)病變的重要性慢性移植腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化（tubularatrophy/interstitialfibrosis,TA/IF）是晚期移植物失功的主要原因今后移植腎長(zhǎng)期存活的主要挑戰(zhàn)和希望是探明所致慢性移植物的TA/IF原因并針對(duì)該原因采取特異性的治療策略BediS,VidyasagarA,andDjamaliA.Epithelial-to-mesenchymaltransitionandchronicallografttubulointerstitial.fibrosisTransplantationReviews2008(22):1-5西南醫(yī)院腎科移植腎小管間質(zhì)病變的重要性慢性移植腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化（t移植腎小管間質(zhì)病變的特殊性病變主要位于小管間質(zhì)

尚未形成專門的課題，內(nèi)容繁雜，互相交叉急性排斥反應(yīng)亞臨床排斥反應(yīng)慢性移植腎?。ò耘懦夥磻?yīng)和非免疫性損害）鈣調(diào)神經(jīng)蛋白抑制劑藥物性腎病

影響因素眾多，排斥、免疫抑制劑，比非移植腎CKD機(jī)制更加復(fù)雜西南醫(yī)院腎科移植腎小管間質(zhì)病變的特殊性病變主要位于小管間質(zhì)西南醫(yī)院腎科西南醫(yī)院腎科西南醫(yī)院腎科移植腎腎炎復(fù)發(fā)西南醫(yī)院腎科西南醫(yī)院腎科移植腎腎炎復(fù)發(fā)西南醫(yī)院腎科IF-TA-NOS的影響因素KidneyInternational,Vol.65(2004),pp.1556–1559西南醫(yī)院腎科IF-TA-NOS的影響因素KidneyInt西南醫(yī)院腎科主要內(nèi)容移植腎病理的特殊性移植腎臟活檢的Banff分類法移植腎急性小管間質(zhì)性腎炎慢性/硬化性移植腎腎病慢性/硬化性移植腎腎病診斷和治療有關(guān)移植腎腎炎復(fù)發(fā)西南醫(yī)院腎科主要內(nèi)容移植腎病理的特殊性移植腎臟活檢的Banff分類法鑒于移植腎病理的特殊性，1991年病理學(xué)家、腎臟病學(xué)家、移植外科專家云集加拿大Banff城，提出移植腎排斥反應(yīng)的診斷分類國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，即Banff91是移植腎病理診斷的重要依據(jù)每2年修訂，目前使用Banff97診斷排斥反應(yīng)的特征小管炎－炎癥細(xì)胞侵入腎小管上皮動(dòng)脈內(nèi)膜炎－動(dòng)脈內(nèi)膜下腔隙中存在炎性細(xì)胞Banff2005，2007？西南醫(yī)院腎科移植腎臟活檢的Banff分類法鑒于移植腎病理的特殊性，199Banff分類法的重大修訂內(nèi)容血管性排斥與間質(zhì)性排斥進(jìn)行了區(qū)分重度急性排斥必須存在跨壁性動(dòng)脈病變臨界改變由臨床來(lái)界定重新定義了抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)今后的BANFF方案將不會(huì)把慢性移植腎病（ChronicAllograftNephropathy，CAN）作為一個(gè)診斷種類，將用“間質(zhì)纖維化、小管萎縮、非特異性病變”取代（IF-TA-NOS）西南醫(yī)院腎科Banff分類法的重大修訂內(nèi)容血管性排斥與間質(zhì)性排斥進(jìn)行了區(qū)Banff97分類法1、正常2、抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)—由抗供體抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)

A：立即發(fā)生（超急性）

B：延遲發(fā)生（加速性）3、臨界改變（可疑急排）無(wú)動(dòng)脈內(nèi)膜炎，但是出現(xiàn)灶性輕度小管炎（1－4單核細(xì)胞/小管切面）及至少10－25%的間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)西南醫(yī)院腎科亞臨床排斥反應(yīng)與此概念不同Banff97分類法1、正常西南醫(yī)院腎科亞臨床排斥反應(yīng)與此Banff97分類法4.急性/活動(dòng)性排斥反應(yīng)類型(分級(jí)) 組織病理學(xué)特點(diǎn)IA明顯的間質(zhì)浸潤(rùn)(>25%腎實(shí)質(zhì))和中度小管炎(>4單核細(xì)胞

/小管切面或者10個(gè)小管細(xì)胞)IB明顯的間質(zhì)浸潤(rùn)(>25%腎實(shí)質(zhì))和重度小管炎(>10單核細(xì)胞/小管切面或者10個(gè)小管細(xì)胞)IIA 輕到中度的動(dòng)脈內(nèi)膜炎（v1）IIB 重度動(dòng)脈內(nèi)膜炎(v2)，>25%管腔受擠III 透壁性動(dòng)脈炎和/或動(dòng)脈纖維素樣變性,和中層平滑肌的壞死

(v3)伴有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)

西南醫(yī)院腎科Banff97分類法4.急性/活動(dòng)性排斥反應(yīng)西南醫(yī)院腎科Banff未能包括的急性排斥反應(yīng)臨床典型急性排斥反應(yīng)，移植腎病理未見(jiàn)異常，我們的手段不夠，C4d沉積陰性并不否定存在體液性排斥反應(yīng)（在20%中占8%）研究的熱點(diǎn)穿孔素顆粒酶BIDO（吲哚胺2,3雙加氧酶－陳江華）Foxp3/顆粒酶B？？？西南醫(yī)院腎科Banff未能包括的急性排斥反應(yīng)臨床典型急性排斥反應(yīng)，移植腎Banff97分類法5.慢性/硬化性移植物腎病

分級(jí)

組織病理學(xué)特點(diǎn)

I級(jí)（輕度）輕度間質(zhì)纖維化和小管萎縮,無(wú)(a*)或伴有(b**)

慢性排斥的病變

II級(jí)（中度）中度間質(zhì)纖維化和小管萎縮(a)或(b)III級(jí)（重度）重度間質(zhì)纖維化和小管萎縮及小管喪失(a)或(b)6.其它

與排斥反應(yīng)無(wú)關(guān)的腎組織改變

注：*a＝無(wú)慢性排斥反應(yīng)，**b＝有慢性排斥反應(yīng)西南醫(yī)院腎科Banff97分類法5.慢性/硬化性移植物腎病西南醫(yī)院腎移植腎病理的診斷標(biāo)準(zhǔn)的演變國(guó)家臨床研究所中的臨床移植研究組(CCTT)BANFF會(huì)議指南西南醫(yī)院腎科移植腎病理的診斷標(biāo)準(zhǔn)的演變國(guó)家臨床研究所中的臨床移植研究組(BANFF的修訂過(guò)程1991 BANFFConference1993、19951997 Publish–BANFFClassification

（RenalAllograftPathology）1999、20012003 C4d積分標(biāo)準(zhǔn)化（染色、診斷）2005

慢性移植物損傷的鑒別診斷與CAN的名稱去除2007

更新-C4d

Scoring西南醫(yī)院腎科BANFF的修訂過(guò)程1991 BANFFConferenc2007BANFF分類更新-C4d

Scoring西南醫(yī)院腎科2007BANFF分類更新-C4dScoring西南醫(yī)院腎Figure1:C4dscoringinperitubularcapillaries(PTC)andinfluenceofstainingmethod.TheinterpretationofC4dstainingshouldbeadjustedfortheappliedtechnique.Immunohistochemistry(IHC)onparaffinsectionisusuallylesssensitivebyaboutonegradelevel(i.e.diffusestainingonIF[cryosections]canbeseenasfocalonIHC[paraffinsections]).Therefore,thereportshouldindicatetheactual%oftissueinvolvedandthepotentialclinicalsignificance.Forexample,diffusepositiveC4dbyIForIHCishighlycorrelatedwithcirculatingantidonorantibody.FocalpositiveC4dbyIHCispossiblyequivalenttodiffusepositiveIF,andshouldberetestedonIF,ifpossible.However,forfocalpositiveC4dbyIFandforminimalC4dbyIHC,theclinicalsignificanceisunknown（臨床差別尚不清楚）西南醫(yī)院腎科Figure1:C4dscoringinperit2007新加PTC評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)管周毛細(xì)血管管壁炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)數(shù)量進(jìn)行評(píng)分C4d相關(guān)性，與腎小管細(xì)胞浸潤(rùn)不同，代表體液排斥反應(yīng)西南醫(yī)院腎科2007新加PTC評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)管周毛細(xì)血管管壁炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)數(shù)量進(jìn)C4d沉積陽(yáng)性但無(wú)活動(dòng)性排斥反應(yīng)的形態(tài)學(xué)證據(jù)(i)presenceofcomplementfixation(e.g.C4d)inPTC(ii)lackofhistologicevidenceofacuteorchronicrejection(cellularorhumoral)withlackofglomerulitis(g=0),TG(cg=0),ptc(ptc=0)andPTCbasementmembranelamination(assessedbyelectronmicroscopy<5layers)(iii)presenceofDSAOtherpotentialcausesoftheATN(e.g.ischemicinjury,CNI-toxicity,etc.)shouldberuledout.ABOI----itshouldbenotedthat‘C4ddepositionwithoutmorphologicalevidenceofactiverejection’iscommon是否有排斥反應(yīng)尚不不清楚西南醫(yī)院腎科C4d沉積陽(yáng)性但無(wú)活動(dòng)性排斥反應(yīng)的形態(tài)學(xué)證據(jù)(i)presScoringoftotalinflammationinrenalallograft(ti)腎實(shí)質(zhì)所有炎癥細(xì)胞（單個(gè)核細(xì)胞）浸潤(rùn)評(píng)分預(yù)測(cè)未來(lái)的排斥反應(yīng)的可能性，與其他評(píng)分尚不知相關(guān)性－繼續(xù)探討，尚未列入正式評(píng)分西南醫(yī)院腎科ScoringoftotalinflammationAlternatequalitativescoringforhyalinearteriolarthickening(aahscoring)小動(dòng)脈壁透明樣變及增厚評(píng)分（評(píng)價(jià)CNI中毒）－繼續(xù)探討，尚未列入正式評(píng)分西南醫(yī)院腎科AlternatequalitativescoringBanff2007更新內(nèi)容西南醫(yī)院腎科Banff2007更新內(nèi)容西南醫(yī)院腎科西南醫(yī)院腎科西南醫(yī)院腎科西南醫(yī)院腎科主要內(nèi)容移植腎病理的特殊性移植腎臟活檢的Banff分類法移植腎急性小管間質(zhì)性腎炎

慢性/硬化性移植腎腎病慢性/硬化性移植腎腎病診斷和治療有關(guān)移植腎腎炎復(fù)發(fā)西南醫(yī)院腎科主要內(nèi)容移植腎病理的特殊性細(xì)胞介導(dǎo)的急性小管間質(zhì)性腎炎典型的表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞滲入到血管基底膜下，并攻擊小管細(xì)胞，激素治療有效

較重的表現(xiàn)為廣泛的淋巴細(xì)胞粘附到顯著的血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹及血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，常伴動(dòng)脈狹窄和血栓形成（Banff急性/活動(dòng)性排斥反應(yīng)中的IIIII），激素治療效果差，OKT3單克隆抗體或抗胸腺淋巴細(xì)胞球蛋白治療有效西南醫(yī)院腎科細(xì)胞介導(dǎo)的急性小管間質(zhì)性腎炎典型的表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞滲入到血管抗體介導(dǎo)的體液性排斥反應(yīng)Banff97重新定義了抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)

可引起臨床上超急性排斥反應(yīng)，加速性體液性排斥反應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)

急性組織損傷的形態(tài)學(xué)證據(jù)，包括急性腎小管損傷，中性粒細(xì)胞和/或單個(gè)核細(xì)胞在腎小管周圍毛細(xì)血管和/或腎小球、和/或毛細(xì)血管血栓，動(dòng)脈內(nèi)膜炎/纖維素樣壞死/動(dòng)脈內(nèi)或透壁性炎癥

抗體作用的免疫病理學(xué)證據(jù)，如C4d和/或免疫球蛋白沉積于腎小管周圍毛細(xì)血管，或免疫球蛋白和補(bǔ)體沉積于動(dòng)脈纖維素樣壞死區(qū)

循環(huán)供體特異性HLA抗體或其它供體細(xì)胞抗原特異性抗體的血清學(xué)證據(jù)

西南醫(yī)院腎科抗體介導(dǎo)的體液性排斥反應(yīng)Banff97重新定義了抗體介導(dǎo)抗體介導(dǎo)的體液性排斥反應(yīng)治療

抑制和清除抗體生成細(xì)胞（免疫抑制劑加強(qiáng)）

去除或阻斷預(yù)存或新產(chǎn)生的抗體（免疫吸附及血漿置換）

阻礙或延遲抗體介導(dǎo)的初級(jí)和次級(jí)組織損傷（靜脈用免疫球蛋白，糖皮質(zhì)激素的加強(qiáng)使用）

西南醫(yī)院腎科抗體介導(dǎo)的體液性排斥反應(yīng)治療西南醫(yī)院腎科西南醫(yī)院腎科主要內(nèi)容移植腎病理的特殊性移植腎臟活檢的Banff分類法移植腎急性小管間質(zhì)性腎炎慢性/硬化性移植腎腎病

慢性/硬化性移植腎腎病診斷和治療西南醫(yī)院腎科主要內(nèi)容移植腎病理的特殊性慢性/硬化性移植腎腎?。：母拍盥耘懦夥磻?yīng)

Chronicallograftnephropathy，CANInstead“Insterstitialfibrosisandtubularatrophy,nototherwisespecified,IF-TA-NOSChronicrenalallograftdysfunction，CRAD認(rèn)識(shí)局限Banff91命名，指以慢性排斥反應(yīng)和非免疫因素為主所導(dǎo)致的腎臟纖維化和腎功能的進(jìn)行性丟失，并沒(méi)有包括CNI中毒性腎病和返流性腎病

Banff2005將用IF-TA-NOS取代CAN任何原因，包括CNI中毒西南醫(yī)院腎科慢性/硬化性移植腎腎?。：母拍盥耘懦夥磻?yīng)Chroni西南醫(yī)院腎科TheBanffSchemawasfirstdevelopedbyagroupofpathologists,nephrologists,andtransplantsurgeonsatameetinginBanffCanadaAugust2-4,1991.什么是CAN？CAN的由來(lái)？ChronicAllograftNephropathy(CAN)－慢性移植腎病

任何原因?qū)е逻M(jìn)行性移植腎功能減退25%以上，伴隨下列腎臟病理改變慢性移植腎間質(zhì)纖維化腎小管萎縮血管閉塞性病變腎小球硬化西南醫(yī)院腎科TheBanffSchemawasfir西南醫(yī)院腎科慢性移植腎?。╟hronicallograftnephropathy，CAN)是移植物失功的首要原因，也是影響移植物長(zhǎng)期存活的重要因素CAN特征性改變是細(xì)胞外基質(zhì)的間質(zhì)性沉積，盡管許多學(xué)者認(rèn)為它與免疫和非免疫因素有關(guān)，但病因仍然不清，與免疫抑制劑關(guān)系？

慢性移植腎病與長(zhǎng)期存活西南醫(yī)院腎科慢性移植腎?。╟hronicallograft西南醫(yī)院腎科在Banff93起被引用，2003年－至今，有關(guān)CAN發(fā)表的論文翻了一倍多至少存在4種難以通過(guò)移植腎活檢區(qū)別的情況慢性排斥慢性CsA腎毒性高血壓性血管病變慢性感染和/或返流性病變CAN的概念西南醫(yī)院腎科在Banff93起被引用，2003年－至今，西南醫(yī)院腎科2006－WTC有關(guān)CAN的重要SymposiumCANthetoughquestionsremain

慢性移植腎病仍然是個(gè)難題CAN:isthisReallyapathologicalentityorgeneralconsequenceofinjury?

慢性移植腎?。旱降资且粋€(gè)特定病理學(xué)的概念還是普遍損傷的結(jié)果？RobertB.Colvin,MDHarvardMedicalSchool西南醫(yī)院腎科2006－WTC有關(guān)CAN的重要Symposiu西南醫(yī)院腎科Banff2005CansCANHereafter,theterm“ChronicAllograftNephropathy”willnotbeadiagnosticcategoryintheBanffSchema.

今后的BANFF方案將不會(huì)把CAN作為一個(gè)診斷種類Instead–“Interstitialfibrosisandtubularatrophy,nototherwisespecified.”

將用“間質(zhì)纖維化、小管萎縮、非特異性病變”取代（IF-TA-NOS）西南醫(yī)院腎科Banff2005CansCANHerea西南醫(yī)院腎科IsChronicAllograftNephropathychangingaswechangeourdrugs:Whatdostudiestellus? CAN的變化是否會(huì)使我們改變用藥：我們從研究中發(fā)現(xiàn)了什么？CAN–thetoughquestionsremainHerwig-UifMeier-Kriesche,MDShandsattheUniversityofFlorida西南醫(yī)院腎科IsChronicAllograftNe西南醫(yī)院腎科Alteringdrugtherapiesinfailingkidneys:whenisittoolatetochange？

改變藥物治療正在衰竭的移植腎：改變的時(shí)間會(huì)不會(huì)太遲？JeremyR.Chapman,MDTheUniversityofSydneyCAN–thetoughquestionsremainWhatcanwedoaboutthisinjury?ImmunosuppressantsandtheirroleinchronicallograftNephropathy

我們對(duì)這種損傷有什么辦法？免疫抑制劑及其在CAN中的作用BryanN.Becker,MDUniversityof

Wisconsin,Madison西南醫(yī)院腎科Alteringdrugtherapies慢性/硬化性移植腎腎病病因病因和發(fā)病機(jī)理尚不完全清楚

免疫因素CNI劑量不足致慢性排斥

血小板生長(zhǎng)因子（PDGF）及其受體的表達(dá)，是誘導(dǎo)間質(zhì)細(xì)胞增殖的主要刺激源之一

供體特異性抗體升高及活化T細(xì)胞激活TGF2β1

非免疫因素：缺血再灌注、高血壓、高血脂，感染，腎單位不足CNI毒性

西南醫(yī)院腎科慢性/硬化性移植腎腎病病因病因和發(fā)病機(jī)理尚不完全清楚西南慢性/硬化性移植腎腎病發(fā)病機(jī)理新發(fā)現(xiàn)的證據(jù)提示上皮細(xì)胞－間充質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)分化（epithelial-to-mesenchymaltransition,EMT）不僅是原發(fā)腎臟纖維化的重要事件，同時(shí)也是移植腎慢性TA/IF重要過(guò)程

通過(guò)細(xì)胞間黏附的丟失，鈣粘蛋白（E-cadherin）表達(dá)下降，α－SMA表達(dá)，小管基底膜破裂，細(xì)胞遷移，成纖維細(xì)胞浸潤(rùn)，形成促纖維化物質(zhì)，如I型和III型膠原以及纖維連接蛋白

移植腎臟的EMT

特有因素西南醫(yī)院腎科BediS,VidyasagarA,andDjamaliA.Epithelial-to-mesenchymaltransitionandchronicallografttubulointerstitial.fibrosisTransplantationReviews2008；22（1）:1-5慢性/硬化性移植腎腎病發(fā)病機(jī)理新發(fā)現(xiàn)的證據(jù)提示上皮細(xì)胞－間充移植腎臟的EMT特有因素同種異體免疫反應(yīng)

急性排斥反應(yīng)中浸潤(rùn)到上皮細(xì)胞內(nèi)的T細(xì)胞可以通過(guò)轉(zhuǎn)分化成活化成纖維細(xì)胞導(dǎo)致纖維化

表達(dá)S100A4和Ki67的小管上皮細(xì)胞常常伴有CD8+T細(xì)胞浸潤(rùn)

TGF-β1和直接接觸T細(xì)胞可以誘導(dǎo)S100A4

小管內(nèi)的T細(xì)胞直接接觸小管上皮細(xì)胞可以誘導(dǎo)臨近小管上皮細(xì)胞的轉(zhuǎn)分化成增生的成纖維細(xì)胞移行通過(guò)小管基底膜，在腎間質(zhì)中產(chǎn)生纖維化損害

西南醫(yī)院腎科移植腎臟的EMT特有因素同種異體免疫反應(yīng)西南醫(yī)院腎科移植腎臟的EMT特有因素氧化應(yīng)激反應(yīng)的作用ROS通過(guò)激活MAPK和Smad通路在TGF-β1誘導(dǎo)的EMT中發(fā)揮重要作用

在伴有EMT的TA/IF，膠原I和膠原III，超氧陰離子，誘導(dǎo)型NOS和內(nèi)皮型NOS均顯著升高，提示EMT可能是OS導(dǎo)致纖維化的中間過(guò)程α－SMA，S100A4以及gp91均明顯升高，證實(shí)OS與EMT與慢性移植小管間質(zhì)纖維化有關(guān)

西南醫(yī)院腎科移植腎臟的EMT特有因素氧化應(yīng)激反應(yīng)的作用西南醫(yī)院腎科移植腎臟的EMT特有因素與BK病毒感染的關(guān)系

BK多瘤病毒感染性腎病是腎移植后移植腎失功的重要原因，這一過(guò)程伴有TA/IF

BK病毒感染的人腎近曲小管上皮細(xì)胞的膠原I和基質(zhì)金屬蛋白酶，肌動(dòng)蛋白絲樣蛋白Smad3，血小板源性生長(zhǎng)因子、FGF-2均升高，EMT部分的參與了TA/IF

西南醫(yī)院腎科腎小管內(nèi)BK病毒包涵體PASM400腎小管內(nèi)BK病毒包涵體

SV40400移植腎臟的EMT特有因素與BK病毒感染的關(guān)系西南醫(yī)院腎科西南醫(yī)院腎科主要內(nèi)容移植腎病理的特殊性移植腎臟活檢的Banff分類法移植腎急性小管間質(zhì)性腎炎慢性/硬化性移植腎腎病慢性/硬化性移植腎腎病診斷和治療有關(guān)移植腎腎炎復(fù)發(fā)西南醫(yī)院腎科主要內(nèi)容移植腎病理的特殊性西南醫(yī)院腎科慢性/硬化性移植腎腎病的診斷移植后計(jì)劃性的腎活檢（protocolbiopsy）是唯一方法，但難以實(shí)施移植腎病理沒(méi)有特異標(biāo)志，CNI中毒、CAN、等特異病因難以區(qū)分探索新的非創(chuàng)傷性檢查替代目前只有診斷為IF-TA-NOS，對(duì)臨床治療指導(dǎo)意義有限采用EMT的標(biāo)志判斷有一定價(jià)值

，尿檢，核素顯像波形蛋白、S100A4、α－SMA、HSP-47，尿TGF-β1/E-鈣粘蛋白、α－SMA/E-鈣粘蛋白西南醫(yī)院腎科慢性/硬化性移植腎腎病的診斷移植后計(jì)劃性的腎活檢慢性/硬化性移植腎腎病的治療尚無(wú)有效的治療方法

針對(duì)各種原因和影響因素進(jìn)行預(yù)防和早期干預(yù)

減少熱缺血和冷缺血時(shí)間極預(yù)防早期的急性排斥反應(yīng)監(jiān)測(cè)免疫抑制劑濃度防止免疫抑制不足或中毒RAS阻斷，控制血壓血脂低蛋白飲食低毒性免疫抑制方案重要性（避免中毒，免疫抑制充分）西南醫(yī)院腎科慢性/硬化性移植腎腎病的治療尚無(wú)有效的治療方法西南醫(yī)院腎科西南醫(yī)院腎科劑量太大感染腫瘤腎毒性（CAN）心血管其他劑量太小增加排斥反應(yīng)SCRCAN個(gè)體化免疫抑制方案移植腎存活受者存活西南醫(yī)院腎科劑量太大劑量太小個(gè)體化免疫抑制方案移植腎存活腎移植采用無(wú)CNIs和早期撤除激素的免疫方案具有較高的排斥率54例腎移植患者分為組1：普樂(lè)可復(fù)+MMF+激素（2天） 18例組2：普樂(lè)可復(fù)+Rapa+激素（2天） 18例組3：Rapa+MMF+daclizumab+激素（2天） 18例在平均隨訪9.2個(gè)月時(shí)，應(yīng)倫理委員會(huì)要求分析，發(fā)現(xiàn)排斥反應(yīng)出現(xiàn)率：倫理委員會(huì)要求終止該實(shí)驗(yàn)組1VS組319.1%VS65.7%P=0.03普樂(lè)可復(fù)（組1+組2）VS無(wú)CNI組（組3）24.5%VS65.7%P=0.04Gelens,etal:Transplantation,2006.82(9)：1221-1223西南醫(yī)院腎科腎移植采用無(wú)CNIs和早期撤除激素的免疫方案具有較高的排斥率西南醫(yī)院腎科主要內(nèi)容移植腎病理的特殊性移植腎臟活檢的Banff分類法移植腎急性小管間質(zhì)性腎炎慢性/硬化性移植腎腎病慢性/硬化性移植腎腎病診斷和治療有關(guān)移植腎腎炎復(fù)發(fā)西南醫(yī)院腎科主要內(nèi)容移植腎病理的特殊性西南醫(yī)院腎科確定移植腎腎炎復(fù)發(fā)很困難原發(fā)病活檢率低，腎移植前沒(méi)有病理診斷移植后計(jì)劃性的腎活檢（protocolbiopsy）難以實(shí)施移植腎病理沒(méi)有特異標(biāo)志，CNI中毒、CAN、復(fù)發(fā)腎炎難以區(qū)分無(wú)對(duì)比，無(wú)法區(qū)分新發(fā)腎炎難以確定移植腎失功是由復(fù)發(fā)引起光鏡、免疫熒光、免疫組織化學(xué)，電鏡多種技術(shù)西南醫(yī)院腎科確定移植腎腎炎復(fù)發(fā)很困難原發(fā)病活檢率低，腎移植前西南醫(yī)院腎科最新的大宗病例報(bào)告1505例原有腎和移植腎均行腎活檢，顯示在腎移植術(shù)后10年移植腎丟失最常見(jiàn)危險(xiǎn)因素中，移植腎腎炎復(fù)發(fā)占第三位

移植腎腎炎復(fù)發(fā)導(dǎo)致移植腎失功的危險(xiǎn)性隨時(shí)間逐漸增大，第一年為0.6％，而第10年則達(dá)到8.4%

1、慢性排斥2、帶功能死亡3、腎炎復(fù)發(fā)4、急性排斥TheNewEnglandJournalofMedicine.2002,347:103西南醫(yī)院腎科最新的大宗病例報(bào)告1505例原有腎和移植腎均行腎西南醫(yī)院腎科原發(fā)腎炎復(fù)發(fā)率－NoDeposit-NoReturn不易復(fù)發(fā)的疾病類型藥物所致的小管間質(zhì)性腎炎非IgA沉積的系膜增生性腎小球腎炎遺傳性腎炎易復(fù)發(fā)的疾病類型MPGN－I、IIFSGSIgA腎病膜性腎病denovo

？（CsA）recurrent

？西南醫(yī)院腎科原發(fā)腎炎復(fù)發(fā)率－NoDeposit-No西南醫(yī)院腎科IgAN復(fù)發(fā)全部移植腎均行計(jì)劃性腎活檢（protocolbiopsy），6個(gè)月IgA沉積和系膜增生率為50-60%有癥狀的臨床復(fù)發(fā)

13-50%

5年內(nèi)引起失功占1.3-16%，10年時(shí)可達(dá)9.7%IgAN復(fù)發(fā)所致移植腎失功率在前5年明顯低于其他原發(fā)病

IgAIgAIgAHLA-IgGHLA-IgGHLA-IgGHLA-IgG西南醫(yī)院腎科IgAN復(fù)發(fā)全部移植腎均行計(jì)劃性腎活檢（prot西南醫(yī)院腎科IgAN復(fù)發(fā)有文獻(xiàn)報(bào)告活體供腎的接受者IgA腎病的復(fù)發(fā)率高于尸體供腎

也有文獻(xiàn)不支持

即使活體供腎IgA腎病復(fù)發(fā)率升高，但至少?zèng)]有發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致失功的比例升高

因?yàn)镮gA腎病復(fù)發(fā)率高而嚴(yán)格拒絕活體供腎不明智親屬供體IgAN受者原發(fā)病IgAN移植腎功快速損害禁用親屬活體腎供體術(shù)前腎活檢？西南醫(yī)院腎科IgAN復(fù)發(fā)有文獻(xiàn)報(bào)告活體供腎的接受者IgA腎病西南醫(yī)院腎科有關(guān)再次腎移植IgAN復(fù)發(fā)

第二次腎移植IgAN復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)文獻(xiàn)爭(zhēng)論較多共識(shí)前次腎移植IgAN復(fù)發(fā)致移植腎數(shù)年內(nèi)失功，再次使用活體供腎要謹(jǐn)慎前次移植物功能完好10年以上，再次腎移植使用活體供腎無(wú)影響西南醫(yī)院腎科有關(guān)再次腎移植IgAN復(fù)發(fā)第二次腎移西南醫(yī)院腎科IgAN復(fù)發(fā)的預(yù)防和治療目前尚無(wú)有效的預(yù)防和治療措施免疫抑制劑（激素，CNI，MMF）均無(wú)影響

有兩例IgA腎病復(fù)發(fā)受者將以CNI制劑為主的免疫抑制方案改為雷帕霉素后出現(xiàn)腎病范圍蛋白尿

ACEI和ARB可以減少蛋白尿和延緩腎功能毀損

DittrichE，Transplint，2004；17：215魚(yú)油免疫抑制劑西南醫(yī)院腎科IgAN復(fù)發(fā)的預(yù)防和治療目前尚無(wú)有效的預(yù)防和治療西南醫(yī)院腎科復(fù)發(fā)性FSGS復(fù)發(fā)率20％－50％，兒童更易復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)快：2周－1年內(nèi)10年內(nèi)移植物失功的比例為13-20%

復(fù)發(fā)性FSGS如早期發(fā)病時(shí)出現(xiàn)大量蛋白尿，通常在移植后一年內(nèi)出現(xiàn)高血壓、移植物失功復(fù)發(fā)時(shí)與移植前的臨床表現(xiàn)基本一致西南醫(yī)院腎科復(fù)發(fā)性FSGS復(fù)發(fā)率20％－50％，兒童更易復(fù)發(fā)西南醫(yī)院腎科FSGS復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素青年患者快速進(jìn)展的原發(fā)疾?。?年內(nèi)進(jìn)展為終末期腎功能衰竭）原發(fā)病極大量蛋白尿難以控制者高加索人種系復(fù)發(fā)FSGS致移植腎失功的再次移植腎

一年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)性FSGS是再次移植腎FSGS復(fù)發(fā)和快速失功的高危因素（>80%），這類受者不提倡活體供腎移植，甚至不提倡再次腎移植！西南醫(yī)院腎科FSGS復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素青年患者一年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)性F西南醫(yī)院腎科FSGS復(fù)發(fā)的病因Savin等進(jìn)行的滲透因子體外生物檢測(cè)表明，患者移植前血清中滲透因子活性高者更易在移植后復(fù)發(fā)

缺乏在正常情況下對(duì)循環(huán)滲透因子的抑制因子可能對(duì)復(fù)發(fā)更為重要

推測(cè)分子式：

C6416H9874N1688O1987S44推測(cè)分子量：32000-50000某些可經(jīng)血漿置換或免疫吸附清除的循環(huán)滲透因子（circulatingpermeabilityfactor

增加了腎小球?qū)Π椎鞍椎臑V過(guò)可能起重要作用Savin,V.J.,R.Sharma,etal.NEnglJMed1996,334(14):878西南醫(yī)院腎科FSGS復(fù)發(fā)的病因Savin等進(jìn)行的滲透因子體外西南醫(yī)院腎科復(fù)發(fā)性FSGS的治療血漿置換－移植前后，十次以上停止血漿置換后，用CTX蛋白A吸附大量病例顯示應(yīng)用西羅莫司后會(huì)增加新生（denovo）和復(fù)發(fā)FSGS的發(fā)生，這一狀況在再次轉(zhuǎn)換使用CNI類藥物后得以改善西南醫(yī)院腎科復(fù)發(fā)性FSGS的治療血漿置換－移植前后，十次以上西南醫(yī)院腎科復(fù)發(fā)性FSGS的治療惡性B細(xì)胞CD20rituximabrituximabCD20補(bǔ)體殺傷性白細(xì)胞抗CD20單抗－利妥昔單抗（rituximab，治療CD20陽(yáng)性的非何杰金淋巴瘤時(shí)意外發(fā)現(xiàn)可以控制蛋白尿）抗體依賴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用(ADCC)和補(bǔ)體依賴的細(xì)胞毒作用(CDCC)，抑制細(xì)胞增殖，促進(jìn)B細(xì)胞凋亡西南醫(yī)院腎科復(fù)發(fā)性FSGS的治療惡性B細(xì)胞CD20ritux西南醫(yī)院腎科復(fù)發(fā)性膜增生性腎炎I、III型復(fù)發(fā)幾率：20-50%5-10年移植腎丟失15%II型復(fù)發(fā)幾率：80-100%5-10年移植腎丟失15-30%西南醫(yī)院腎科復(fù)發(fā)性膜增生性腎炎I、III型西南醫(yī)院腎科復(fù)發(fā)性膜增生性腎炎危險(xiǎn)因素受體HLA-B8DR3（連鎖基因）的存在活體相關(guān)的供體已發(fā)生過(guò)復(fù)發(fā)性膜增生性腎炎的再次移植腎異常嚴(yán)重的自體腎組織學(xué)異常（間質(zhì)纖維化、新月體形成、系膜增生）更是復(fù)發(fā)的高危因素復(fù)發(fā)性膜增生性腎炎目前沒(méi)有有效預(yù)防和治療方法西南醫(yī)院腎科復(fù)發(fā)性膜增生性腎炎危險(xiǎn)因素受體HLA-B8DR3西南醫(yī)院腎科移植腎炎復(fù)發(fā)率及移植腎丟失率總結(jié)西南醫(yī)院腎科臨床確切復(fù)發(fā)率移植后5-10年由于疾病復(fù)發(fā)所致移植腎丟失率IgA腎病13-46%2-16%FSGS20-50%13-20%膜增生性腎炎I型20-50%－15%II型80-100%15-30%糖尿病腎病100%極少膜性腎病10-30%10-15%ANCA相關(guān)的腎小球腎炎－17%6-8%狼瘡性腎炎2-9%2-4%HUS10-50%10-50%HSPN30-80%10%抗GBM病罕見(jiàn)罕見(jiàn)西南醫(yī)院腎科移植腎炎復(fù)發(fā)率及移植腎丟失率總結(jié)西南醫(yī)院腎科臨床西南醫(yī)院腎科西南醫(yī)院腎科復(fù)發(fā)性腎炎的治療與預(yù)防總結(jié)預(yù)防及治療策略IgA腎病由于復(fù)發(fā)性IgA腎病所致蛋白尿±腎功能損害，可用ACEI和/或ARBFSGS曾經(jīng)有過(guò)復(fù)發(fā)性FSGS所致快速移植腎丟失的患者再次移植應(yīng)避免用活體供腎有高危復(fù)發(fā)因素的患者應(yīng)在術(shù)前應(yīng)用血漿置換預(yù)處理2周長(zhǎng)期血漿置換聯(lián)合或不聯(lián)合環(huán)磷酰胺；環(huán)胞霉素治療初期血漿置換后反復(fù)發(fā)作的患者？西羅莫司為基礎(chǔ)的免疫抑制劑治療時(shí)不可遺漏CNI類藥物？避免誘導(dǎo)治療膜增生性腎炎I型除外繼發(fā)因素，無(wú)有效預(yù)防及治療方法II型膜性腎病除外繼發(fā)因素，主要鑒別復(fù)發(fā)和新生，無(wú)有效預(yù)防及治療方法ANCA相關(guān)的腎小球腎炎延遲移植直至疾病不活動(dòng)環(huán)磷酰胺治療復(fù)發(fā)血漿置換聯(lián)合環(huán)磷酰胺±靜脈內(nèi)免疫球蛋白治療ANCA滴度高和活檢發(fā)現(xiàn)細(xì)胞性新月體的復(fù)發(fā)性患者狼瘡性腎炎延遲移植直至疾病不活動(dòng)可考慮使用霉酚酸酯治療復(fù)發(fā)行患者抗腎小球基底膜病延遲移植直至疾病不活動(dòng)血漿置換/免疫吸附聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療抗腎小球基底膜抗體滴度高和活檢發(fā)現(xiàn)細(xì)胞性新月體的復(fù)發(fā)性患者西南醫(yī)院腎科西南醫(yī)院腎科復(fù)發(fā)性腎炎的治療與預(yù)防總結(jié)預(yù)防及治療活體供腎組織學(xué)結(jié)果活體移植共102例，供腎活檢88個(gè)移植供腎腎小球平均15個(gè)不確定腎臟組織學(xué)輕度改變16例占18%（間質(zhì)輕度纖維化，輕度系膜增生，入球動(dòng)脈透明變性，腎小球偶見(jiàn)廢棄），對(duì)移植供受者均影響不大明確腎臟疾病10例占11%（4例IgA腎病，2例早期FSGS，2例膜性腎病，2例節(jié)段性新月體形成），需要對(duì)供受體均進(jìn)行早期監(jiān)測(cè)或干預(yù)活體供腎組織學(xué)結(jié)果活體移植共102例，供腎活檢88個(gè)供腎活檢初步結(jié)論無(wú)腎臟病臨床和實(shí)驗(yàn)室證據(jù)供體，但在組織活檢中仍可發(fā)現(xiàn)大約11％左右的明確病理改變

擴(kuò)大樣本，將有可能建立正常人腎臟組織資料庫(kù)

移植供腎組織學(xué)意義：術(shù)后受者腎功能恢復(fù)的組織學(xué)提示轉(zhuǎn)移性腎小球疾病移植腎遠(yuǎn)期功能評(píng)價(jià)和干預(yù)？供體的保護(hù)性干預(yù)的依據(jù)（FSGS，IgAN，MN的治療）我們提出今后活體供體適應(yīng)癥的新指標(biāo)（術(shù)前腎活檢的重要性和必要性？）供腎活檢初步結(jié)論無(wú)腎臟病臨床和實(shí)驗(yàn)室證據(jù)供體，但在組織活檢中西南醫(yī)院腎科謝謝西南醫(yī)院腎科謝謝西南醫(yī)院腎科主要內(nèi)容移植腎病理的特殊性移植腎臟活檢的Banff分類法移植腎急性小管間質(zhì)性腎炎慢性/硬化性移植腎腎病慢性/硬化性移植腎腎病診斷和治療有關(guān)移植腎腎炎復(fù)發(fā)西南醫(yī)院腎科主要內(nèi)容移植腎病理的特殊性移植腎小管間質(zhì)病變的重要性慢性移植腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化（tubularatrophy/interstitialfibrosis,TA/IF）是晚期移植物失功的主要原因今后移植腎長(zhǎng)期存活的主要挑戰(zhàn)和希望是探明所致慢性移植物的TA/IF原因并針對(duì)該原因采取特異性的治療策略BediS,VidyasagarA,andDjamaliA.Epithelial-to-mesenchymaltransitionandchronicallografttubulointerstitial.fibrosisTransplantationReviews2008(22):1-5西南醫(yī)院腎科移植腎小管間質(zhì)病變的重要性慢性移植腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化（t移植腎小管間質(zhì)病變的特殊性病變主要位于小管間質(zhì)

尚未形成專門的課題，內(nèi)容繁雜，互相交叉急性排斥反應(yīng)亞臨床排斥反應(yīng)慢性移植腎?。ò耘懦夥磻?yīng)和非免疫性損害）鈣調(diào)神經(jīng)蛋白抑制劑藥物性腎病

影響因素眾多，排斥、免疫抑制劑，比非移植腎CKD機(jī)制更加復(fù)雜西南醫(yī)院腎科移植腎小管間質(zhì)病變的特殊性病變主要位于小管間質(zhì)西南醫(yī)院腎科西南醫(yī)院腎科西南醫(yī)院腎科移植腎腎炎復(fù)發(fā)西南醫(yī)院腎科西南醫(yī)院腎科移植腎腎炎復(fù)發(fā)西南醫(yī)院腎科IF-TA-NOS的影響因素KidneyInternational,Vol.65(2004),pp.1556–1559西南醫(yī)院腎科IF-TA-NOS的影響因素KidneyInt西南醫(yī)院腎科主要內(nèi)容移植腎病理的特殊性移植腎臟活檢的Banff分類法移植腎急性小管間質(zhì)性腎炎慢性/硬化性移植腎腎病慢性/硬化性移植腎腎病診斷和治療有關(guān)移植腎腎炎復(fù)發(fā)西南醫(yī)院腎科主要內(nèi)容移植腎病理的特殊性移植腎臟活檢的Banff分類法鑒于移植腎病理的特殊性，1991年病理學(xué)家、腎臟病學(xué)家、移植外科專家云集加拿大Banff城，提出移植腎排斥反應(yīng)的診斷分類國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，即Banff91是移植腎病理診斷的重要依據(jù)每2年修訂，目前使用Banff97診斷排斥反應(yīng)的特征小管炎－炎癥細(xì)胞侵入腎小管上皮動(dòng)脈內(nèi)膜炎－動(dòng)脈內(nèi)膜下腔隙中存在炎性細(xì)胞Banff2005，2007？西南醫(yī)院腎科移植腎臟活檢的Banff分類法鑒于移植腎病理的特殊性，199Banff分類法的重大修訂內(nèi)容血管性排斥與間質(zhì)性排斥進(jìn)行了區(qū)分重度急性排斥必須存在跨壁性動(dòng)脈病變臨界改變由臨床來(lái)界定重新定義了抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)今后的BANFF方案將不會(huì)把慢性移植腎?。–hronicAllograftNephropathy，CAN）作為一個(gè)診斷種類，將用“間質(zhì)纖維化、小管萎縮、非特異性病變”取代（IF-TA-NOS）西南醫(yī)院腎科Banff分類法的重大修訂內(nèi)容血管性排斥與間質(zhì)性排斥進(jìn)行了區(qū)Banff97分類法1、正常2、抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)—由抗供體抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)

A：立即發(fā)生（超急性）

B：延遲發(fā)生（加速性）3、臨界改變（可疑急排）無(wú)動(dòng)脈內(nèi)膜炎，但是出現(xiàn)灶性輕度小管炎（1－4單核細(xì)胞/小管切面）及至少10－25%的間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)西南醫(yī)院腎科亞臨床排斥反應(yīng)與此概念不同Banff97分類法1、正常西南醫(yī)院腎科亞臨床排斥反應(yīng)與此Banff97分類法4.急性/活動(dòng)性排斥反應(yīng)類型(分級(jí)) 組織病理學(xué)特點(diǎn)IA明顯的間質(zhì)浸潤(rùn)(>25%腎實(shí)質(zhì))和中度小管炎(>4單核細(xì)胞

/小管切面或者10個(gè)小管細(xì)胞)IB明顯的間質(zhì)浸潤(rùn)(>25%腎實(shí)質(zhì))和重度小管炎(>10單核細(xì)胞/小管切面或者10個(gè)小管細(xì)胞)IIA 輕到中度的動(dòng)脈內(nèi)膜炎（v1）IIB 重度動(dòng)脈內(nèi)膜炎(v2)，>25%管腔受擠III 透壁性動(dòng)脈炎和/或動(dòng)脈纖維素樣變性,和中層平滑肌的壞死

(v3)伴有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)

西南醫(yī)院腎科Banff97分類法4.急性/活動(dòng)性排斥反應(yīng)西南醫(yī)院腎科Banff未能包括的急性排斥反應(yīng)臨床典型急性排斥反應(yīng)，移植腎病理未見(jiàn)異常，我們的手段不夠，C4d沉積陰性并不否定存在體液性排斥反應(yīng)（在20%中占8%）研究的熱點(diǎn)穿孔素顆粒酶BIDO（吲哚胺2,3雙加氧酶－陳江華）Foxp3/顆粒酶B？？？西南醫(yī)院腎科Banff未能包括的急性排斥反應(yīng)臨床典型急性排斥反應(yīng)，移植腎Banff97分類法5.慢性/硬化性移植物腎病

分級(jí)

組織病理學(xué)特點(diǎn)

I級(jí)（輕度）輕度間質(zhì)纖維化和小管萎縮,無(wú)(a*)或伴有(b**)

慢性排斥的病變

II級(jí)（中度）中度間質(zhì)纖維化和小管萎縮(a)或(b)III級(jí)（重度）重度間質(zhì)纖維化和小管萎縮及小管喪失(a)或(b)6.其它

與排斥反應(yīng)無(wú)關(guān)的腎組織改變

注：*a＝無(wú)慢性排斥反應(yīng)，**b＝有慢性排斥反應(yīng)西南醫(yī)院腎科Banff97分類法5.慢性/硬化性移植物腎病西南醫(yī)院腎移植腎病理的診斷標(biāo)準(zhǔn)的演變國(guó)家臨床研究所中的臨床移植研究組(CCTT)BANFF會(huì)議指南西南醫(yī)院腎科移植腎病理的診斷標(biāo)準(zhǔn)的演變國(guó)家臨床研究所中的臨床移植研究組(BANFF的修訂過(guò)程1991 BANFFConference1993、19951997 Publish–BANFFClassification

（RenalAllograftPathology）1999、20012003 C4d積分標(biāo)準(zhǔn)化（染色、診斷）2005

慢性移植物損傷的鑒別診斷與CAN的名稱去除2007

更新-C4d

Scoring西南醫(yī)院腎科BANFF的修訂過(guò)程1991 BANFFConferenc2007BANFF分類更新-C4d

Scoring西南醫(yī)院腎科2007BANFF分類更新-C4dScoring西南醫(yī)院腎Figure1:C4dscoringinperitubularcapillaries(PTC)andinfluenceofstainingmethod.TheinterpretationofC4dstainingshouldbeadjustedfortheappliedtechnique.Immunohistochemistry(IHC)onparaffinsectionisusuallylesssensitivebyaboutonegradelevel(i.e.diffusestainingonIF[cryosections]canbeseenasfocalonIHC[paraffinsections]).Therefore,thereportshouldindicatetheactual%oftissueinvolvedandthepotentialclinicalsignificance.Forexample,diffusepositiveC4dbyIForIHCishighlycorrelatedwithcirculatingantidonorantibody.FocalpositiveC4dbyIHCispossiblyequivalenttodiffusepositiveIF,andshouldberetestedonIF,ifpossible.However,forfocalpositiveC4dbyIFandforminimalC4dbyIHC,theclinicalsignificanceisunknown（臨床差別尚不清楚）西南醫(yī)院腎科Figure1:C4dscoringinperit2007新加PTC評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)管周毛細(xì)血管管壁炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)數(shù)量進(jìn)行評(píng)分C4d相關(guān)性，與腎小管細(xì)胞浸潤(rùn)不同，代表體液排斥反應(yīng)西南醫(yī)院腎科2007新加PTC評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)管周毛細(xì)血管管壁炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)數(shù)量進(jìn)C4d沉積陽(yáng)性但無(wú)活動(dòng)性排斥反應(yīng)的形態(tài)學(xué)證據(jù)(i)presenceofcomplementfixation(e.g.C4d)inPTC(ii)lackofhistologicevidenceofacuteorchronicrejection(cellularorhumoral)withlackofglomerulitis(g=0),TG(cg=0),ptc(ptc=0)andPTCbasementmembranelamination(assessedbyelectronmicroscopy<5layers)(iii)presenceofDSAOtherpotentialcausesoftheATN(e.g.ischemicinjury,CNI-toxicity,etc.)shouldberuledout.ABOI----itshouldbenotedthat‘C4ddepositionwithoutmorphologicalevidenceofactiverejection’iscommon是否有排斥反應(yīng)尚不不清楚西南醫(yī)院腎科C4d沉積陽(yáng)性但無(wú)活動(dòng)性排斥反應(yīng)的形態(tài)學(xué)證據(jù)(i)presScoringoftotalinflammationinrenalallograft(ti)腎實(shí)質(zhì)所有炎癥細(xì)胞（單個(gè)核細(xì)胞）浸潤(rùn)評(píng)分預(yù)測(cè)未來(lái)的排斥反應(yīng)的可能性，與其他評(píng)分尚不知相關(guān)性－繼續(xù)探討，尚未列入正式評(píng)分西南醫(yī)院腎科ScoringoftotalinflammationAlternatequalitativescoringforhyalinearteriolarthickening(aahscoring)小動(dòng)脈壁透明樣變及增厚評(píng)分（評(píng)價(jià)CNI中毒）－繼續(xù)探討，尚未列入正式評(píng)分西南醫(yī)院腎科AlternatequalitativescoringBanff2007更新內(nèi)容西南醫(yī)院腎科Banff2007更新內(nèi)容西南醫(yī)院腎科西南醫(yī)院腎科西南醫(yī)院腎科西南醫(yī)院腎科主要內(nèi)容移植腎病理的特殊性移植腎臟活檢的Banff分類法移植腎急性小管間質(zhì)性腎炎

慢性/硬化性移植腎腎病慢性/硬化性移植腎腎病診斷和治療有關(guān)移植腎腎炎復(fù)發(fā)西南醫(yī)院腎科主要內(nèi)容移植腎病理的特殊性細(xì)胞介導(dǎo)的急性小管間質(zhì)性腎炎典型的表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞滲入到血管基底膜下，并攻擊小管細(xì)胞，激素治療有效

較重的表現(xiàn)為廣泛的淋巴細(xì)胞粘附到顯著的血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹及血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，常伴動(dòng)脈狹窄和血栓形成（Banff急性/活動(dòng)性排斥反應(yīng)中的IIIII），激素治療效果差，OKT3單克隆抗體或抗胸腺淋巴細(xì)胞球蛋白治療有效西南醫(yī)院腎科細(xì)胞介導(dǎo)的急性小管間質(zhì)性腎炎典型的表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞滲入到血管抗體介導(dǎo)的體液性排斥反應(yīng)Banff97重新定義了抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)

可引起臨床上超急性排斥反應(yīng)，加速性體液性排斥反應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)

急性組織損傷的形態(tài)學(xué)證據(jù)，包括急性腎小管損傷，中性粒細(xì)胞和/或單個(gè)核細(xì)胞在腎小管周圍毛細(xì)血管和/或腎小球、和/或毛細(xì)血管血栓，動(dòng)脈內(nèi)膜炎/纖維素樣壞死/動(dòng)脈內(nèi)或透壁性炎癥

抗體作用的免疫病理學(xué)證據(jù)，如C4d和/或免疫球蛋白沉積于腎小管周圍毛細(xì)血管，或免疫球蛋白和補(bǔ)體沉積于動(dòng)脈纖維素樣壞死區(qū)

循環(huán)供體特異性HLA抗體或其它供體細(xì)胞抗原特異性抗體的血清學(xué)證據(jù)

西南醫(yī)院腎科抗體介導(dǎo)的體液性排斥反應(yīng)Banff97重新定義了抗體介導(dǎo)抗體介導(dǎo)的體液性排斥反應(yīng)治療

抑制和清除抗體生成細(xì)胞（免疫抑制劑加強(qiáng)）

去除或阻斷預(yù)存或新產(chǎn)生的抗體（免疫吸附及血漿置換）

阻礙或延遲抗體介導(dǎo)的初級(jí)和次級(jí)組織損傷（靜脈用免疫球蛋白，糖皮質(zhì)激素的加強(qiáng)使用）

西南醫(yī)院腎科抗體介導(dǎo)的體液性排斥反應(yīng)治療西南醫(yī)院腎科西南醫(yī)院腎科主要內(nèi)容移植腎病理的特殊性移植腎臟活檢的Banff分類法移植腎急性小管間質(zhì)性腎炎慢性/硬化性移植腎腎病

慢性/硬化性移植腎腎病診斷和治療西南醫(yī)院腎科主要內(nèi)容移植腎病理的特殊性慢性/硬化性移植腎腎?。：母拍盥耘懦夥磻?yīng)

Chronicallograftnephropathy，CANInstead“Insterstitialfibrosisandtubularatrophy,nototherwisespecified,IF-TA-NOSChronicrenalallograftdysfunction，CRAD認(rèn)識(shí)局限Banff91命名，指以慢性排斥反應(yīng)和非免疫因素為主所導(dǎo)致的腎臟纖維化和腎功能的進(jìn)行性丟失，并沒(méi)有包括CNI中毒性腎病和返流性腎病

Banff2005將用IF-TA-NOS取代CAN任何原因，包括CNI中毒西南醫(yī)院腎科慢性/硬化性移植腎腎?。：母拍盥耘懦夥磻?yīng)Chroni西南醫(yī)院腎科TheBanffSchemawasfirstdevelopedbyagroupofpathologists,nephrologists,andtransplantsurgeonsatameetinginBanffCanadaAugust2-4,1991.什么是CAN？CAN的由來(lái)？ChronicAllograftNephropathy(CAN)－慢性移植腎病

任何原因?qū)е逻M(jìn)行性移植腎功能減退25%以上，伴隨下列腎臟病理改變慢性移植腎間質(zhì)纖維化腎小管萎縮血管閉塞性病變腎小球硬化西南醫(yī)院腎科TheBanffSchemawasfir西南醫(yī)院腎科慢性移植腎?。╟hronicallograftnephropathy，CAN)是移植物失功的首要原因，也是影響移植物長(zhǎng)期存活的重要因素CAN特征性改變是細(xì)胞外基質(zhì)的間質(zhì)性沉積，盡管許多學(xué)者認(rèn)為它與免疫和非免疫因素有關(guān)，但病因仍然不清，與免疫抑制劑關(guān)系？

慢性移植腎病與長(zhǎng)期存活西南醫(yī)院腎科慢性移植腎?。╟hronicallograft西南醫(yī)院腎科在Banff93起被引用，2003年－至今，有關(guān)CAN發(fā)表的論文翻了一倍多至少存在4種難以通過(guò)移植腎活檢區(qū)別的情況慢性排斥慢性CsA腎毒性高血壓性血管病變慢性感染和/或返流性病變CAN的概念西南醫(yī)院腎科在Banff93起被引用，2003年－至今，西南醫(yī)院腎科2006－WTC有關(guān)CAN的重要SymposiumCANthetoughquestionsremain

慢性移植腎病仍然是個(gè)難題CAN:isthisReallyapathologicalentityorgeneralconsequenceofinjury?

慢性移植腎病：到底是一個(gè)特定病理學(xué)的概念還是普遍損傷的結(jié)果？RobertB.Colvin,MDHarvardMedicalSchool西南醫(yī)院腎科2006－WTC有關(guān)CAN的重要Symposiu西南醫(yī)院腎科Banff2005CansCANHereafter,theterm“ChronicAllograftNephropathy”willnotbeadiagnosticcategoryintheBanffSchema.

今后的BANFF方案將不會(huì)把CAN作為一個(gè)診斷種類Instead–“Interstitialfibrosisandtubularatrophy,nototherwisespecified.”

將用“間質(zhì)纖維化、小管萎縮、非特異性病變”取代（IF-TA-NOS）西南醫(yī)院腎科Banff2005CansCANHerea西南醫(yī)院腎科IsChronicAllograftNephropathychangingaswechangeourdrugs:Whatdostudiestellus? CAN的變化是否會(huì)使我們改變用藥：我們從研究中發(fā)現(xiàn)了什么？CAN–thetoughquestionsremainHerwig-UifMeier-Kriesche,MDShandsattheUniversityofFlorida西南醫(yī)院腎科IsChronicAllograftNe西南醫(yī)院腎科Alteringdrugtherapiesinfailingkidneys:whenisittoolatetochange？

改變藥物治療正在衰竭的移植腎：改變的時(shí)間會(huì)不會(huì)太遲？JeremyR.Chapman,MDTheUniversityofSydneyCAN–thetoughquestionsremainWhatcanwedoaboutthisinjury?ImmunosuppressantsandtheirroleinchronicallograftNephropathy

我們對(duì)這種損傷有什么辦法？免疫抑制劑及其在CAN中的作用BryanN.Becker,MDUniversityof

Wisconsin,Madison西南醫(yī)院腎科Alteringdrugtherapies慢性/硬化性移植腎腎病病因病因和發(fā)病機(jī)理尚不完全清楚

免疫因素CNI劑量不足致慢性排斥

血小板生長(zhǎng)因子（PDGF）及其受體的表達(dá)，是誘導(dǎo)間質(zhì)細(xì)胞增殖的主要刺激源之一

供體特異性抗體升高及活化T細(xì)胞激活TGF2β1

非免疫因素：缺血再灌注、高血壓、高血脂，感染，腎單位不足CNI毒性

西南醫(yī)院腎科慢性/硬化性移植腎腎病病因病因和發(fā)病機(jī)理尚不完全清楚西南慢性/硬化性移植腎腎病發(fā)病機(jī)理新發(fā)現(xiàn)的證據(jù)提示上皮細(xì)胞－間充質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)分化（epithelial-to-mesenchymaltransition,EMT）不僅是原發(fā)腎臟纖維化的重要事件，同時(shí)也是移植腎慢性TA/IF重要過(guò)程

通過(guò)細(xì)胞間黏附的丟失，鈣粘蛋白（E-cadherin）表達(dá)下降，α－SMA表達(dá)，小管基底膜破裂，細(xì)胞遷移，成纖維細(xì)胞浸潤(rùn)，形成促纖維化物質(zhì)，如I型和III型膠原以及纖維連接蛋白

移植腎臟的EMT

特有因素西南醫(yī)院腎科BediS,VidyasagarA,andDjamaliA.Epithelial-to-mesenchymaltransitionandchronicallografttubulointerstitial.fibrosisTransplantationReviews2008；22（1）:1-5慢性/硬化性移植腎腎病發(fā)病機(jī)理新發(fā)現(xiàn)的證據(jù)提示上皮細(xì)胞－間充移植腎臟的EMT特有因素同種異體免疫反應(yīng)

急性排斥反應(yīng)中浸潤(rùn)到上皮細(xì)胞內(nèi)的T細(xì)胞可以通過(guò)轉(zhuǎn)分化成活化成纖維細(xì)胞導(dǎo)致纖維化

表達(dá)S100A4和Ki67的小管上皮細(xì)胞常常伴有CD8+T細(xì)胞浸潤(rùn)

TGF-β1和直接接觸T細(xì)胞可以誘導(dǎo)S100A4

小管內(nèi)的T細(xì)胞直接接觸小管上皮細(xì)胞可以誘導(dǎo)臨近小管上皮細(xì)胞的轉(zhuǎn)分化成增生的成纖維細(xì)胞移行通過(guò)小管基底膜，在腎間質(zhì)中產(chǎn)生纖維化損害

西南醫(yī)院腎科移植腎臟的EMT特有因素同種異體免疫反應(yīng)西南醫(yī)院腎科移植腎臟的EMT特有因素氧化應(yīng)激反應(yīng)的作用ROS通過(guò)激活MAPK和Smad通路在TGF-β1誘導(dǎo)的EMT中發(fā)揮重要作用

在伴有EMT的TA/IF，膠原I和膠原III，超氧陰離子，誘導(dǎo)型NOS和內(nèi)皮型NOS均顯著升高，提示EMT可能是OS導(dǎo)致纖維化的中間過(guò)程α－SMA，S100A4以及gp91均明顯升高，證實(shí)OS與EMT與慢性移植小管間質(zhì)纖維化有關(guān)

西南醫(yī)院腎科移植腎臟的EMT特有因素氧化應(yīng)激反應(yīng)的作用西南醫(yī)院腎科移植腎臟的EMT特有因素與BK病毒感染的關(guān)系

BK多瘤病毒感染性腎病是腎移植后移植腎失功的重要原因，這一過(guò)程伴有TA/IF

BK病毒感染的人腎近曲小管上皮細(xì)胞的膠原I和基質(zhì)金屬蛋白酶，肌動(dòng)蛋白絲樣蛋白Smad3，血小板源性生長(zhǎng)因子、FGF-2均升高，EMT部分的參與了TA/IF

西南醫(yī)院腎科腎小管內(nèi)BK病毒包涵體PASM400腎小管內(nèi)BK病毒包涵體

SV40400移植腎臟的EMT特有因素與BK病毒感染的關(guān)系西南醫(yī)院腎科西南醫(yī)院腎科主要內(nèi)容移植腎病理的特殊性移植腎臟活檢的Banff分類法移植腎急性小管間質(zhì)性腎炎慢性/硬化性移植腎腎病慢性/硬化性移植腎腎病診斷和治療有關(guān)移植腎腎炎復(fù)發(fā)西南醫(yī)院腎科主要內(nèi)容移植腎病理的特殊性西南醫(yī)院腎科慢性/硬化性移植腎腎病的診斷移植后計(jì)劃性的腎活檢（protocolbiopsy）是唯一方法，但難以實(shí)施移植腎病理沒(méi)有特異標(biāo)志，CNI中毒、CAN、等特異病因難以區(qū)分探索新的非創(chuàng)傷性檢查替代目前只有診斷為IF-TA-NOS，對(duì)臨床治療指導(dǎo)意義有限采用EMT的標(biāo)志判斷有一定價(jià)值

，尿檢，核素顯像波形蛋白、S100A4、α－SMA、HSP-47，尿TGF-β1/E-鈣粘蛋白、α－SMA/E-鈣粘蛋白西南醫(yī)院腎科慢性/硬化性移植腎腎病的診斷移植后計(jì)劃性的腎活檢慢性/硬化性移植腎腎病的治療尚無(wú)有效的治療方法

針對(duì)各種原因和影響因素進(jìn)行預(yù)防和早期干預(yù)

減少熱缺血和冷缺血時(shí)間極預(yù)防早期的急性排斥反應(yīng)監(jiān)測(cè)免疫抑制劑濃度防止免疫抑制不足或中毒RAS阻斷，控制血壓血脂低蛋白飲食低毒性免疫抑制方案重要性（避免中毒，免疫抑制充分）西南醫(yī)院腎科慢性/硬化性移植腎腎病的治療尚無(wú)有效的治療方法西南醫(yī)院腎科西南醫(yī)院腎科劑量太大感染腫瘤腎毒性（CAN）心血管其他劑量太小增加排斥反應(yīng)SCRCAN個(gè)體化免疫抑制方案移植腎存活受者存活西南醫(yī)院腎科劑量太大劑量太小個(gè)體化免疫抑制方案移植腎存活腎移植采用無(wú)CNIs和早期撤除激素的免疫方案具有較高的排斥率54例腎移植患者分為組1：普樂(lè)可復(fù)+MMF+激素（2天） 18例組2：普樂(lè)可復(fù)+Rapa+激素（2天） 18例組3：Rapa+MMF+daclizumab+激素（2天） 18例在平均隨訪9.2個(gè)月時(shí)，應(yīng)倫理委員會(huì)要求分析，發(fā)現(xiàn)排斥反應(yīng)出現(xiàn)率：倫理委員會(huì)要求終止該實(shí)驗(yàn)組1VS組319.1%VS65.7%P=0.03普樂(lè)可復(fù)（組1+組2）VS無(wú)CNI組（組3）24.5%VS65.7%P=0.04Gelens,etal:Transplantation,2006.82(9)：1221-1223西南醫(yī)院腎科腎移植采用無(wú)CNIs和早期撤除激素的免疫方案具有較高的排斥率西南醫(yī)院腎科主要內(nèi)容移植腎病理的特殊性移植腎臟活檢的Banff分類法移植腎急性小管間質(zhì)性腎炎慢性/硬化性移植腎腎病慢性/硬化性移植腎腎病診斷和治療有關(guān)移植腎腎炎復(fù)發(fā)西南醫(yī)院腎科主要內(nèi)容移植腎病理的特殊性西南醫(yī)院腎科確定移植腎腎炎復(fù)發(fā)很困難原發(fā)病活檢率低，腎移植前沒(méi)有病理診斷移植后計(jì)劃性的腎活檢（protocolbiopsy）難以實(shí)施移植腎病理沒(méi)有特異標(biāo)志，CNI中毒、CAN、復(fù)發(fā)腎炎難以區(qū)分無(wú)對(duì)比，無(wú)法區(qū)分新發(fā)腎炎難以確定移植腎失功是由復(fù)發(fā)引起光鏡、免疫熒光、免疫組織化學(xué)，電鏡多種技術(shù)西南醫(yī)院腎科確定移植腎腎炎復(fù)發(fā)很困難原發(fā)病活檢率低，腎移植前西南醫(yī)院腎科最新的大宗病例報(bào)告1505例原有腎和移植腎均行腎活檢，顯示在腎移植術(shù)后10年移植腎丟失最常見(jiàn)危險(xiǎn)因素中，移植腎腎炎復(fù)發(fā)占第三位

移植腎腎炎復(fù)發(fā)導(dǎo)致移植腎失功的危險(xiǎn)性隨時(shí)間逐漸增大，第一年為0.6％，而第10年則達(dá)到8.4%

1、慢性排斥2、帶功能死亡3、腎炎復(fù)發(fā)4、急性排斥TheNewEnglandJournalofMedicine.2002,347:103西南醫(yī)院腎科最新的大宗病例報(bào)告1505例原有腎和移植腎均行腎西南醫(yī)院腎科原發(fā)腎炎復(fù)發(fā)率－NoDeposit-NoReturn不易復(fù)發(fā)的疾病類型藥物所致的小管間質(zhì)性腎炎非IgA沉積的系膜增生性腎小球腎炎遺傳性腎炎易復(fù)發(fā)的疾病類型MPGN－I、IIFSGSIgA腎病膜性腎病denovo

？（CsA）recurrent

？西南醫(yī)院腎科原發(fā)腎炎復(fù)發(fā)率－NoDeposit-No西南醫(yī)院腎科IgAN復(fù)發(fā)全部移植腎均行計(jì)劃性腎活檢（protocolbiopsy），6個(gè)月IgA沉積和系膜增生率為50-60%有癥狀的臨床復(fù)發(fā)

13-50%

5年內(nèi)引起失功占1.3-16%，10年時(shí)可達(dá)9.7%IgAN復(fù)發(fā)所致移植腎失功率在前5年明顯低于其他原發(fā)病

IgAIgAIgAHLA-IgGHLA-IgGHLA-IgGHLA-IgG西南醫(yī)院腎科IgAN復(fù)發(fā)全部移植腎均行計(jì)劃性腎活檢（prot西南醫(yī)院腎科IgAN復(fù)發(fā)有文獻(xiàn)報(bào)告活體供腎的接受者IgA腎病的復(fù)發(fā)率高于尸體供腎

也有文獻(xiàn)不支持

即使活體供腎IgA腎病復(fù)發(fā)率升高，但至少?zèng)]有發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致失功的比例升高

因?yàn)镮gA腎病復(fù)發(fā)率高而嚴(yán)格拒絕活體供腎不明智親屬供體IgAN受者原發(fā)病IgAN移植腎功快速損害禁用親屬活體腎供體術(shù)前腎活檢？西南醫(yī)院腎科IgAN復(fù)發(fā)有文獻(xiàn)報(bào)告活體供腎的接受者IgA腎病西南醫(yī)院腎科有關(guān)再次腎移植IgAN復(fù)發(fā)

第二次腎移植IgAN復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)文獻(xiàn)爭(zhēng)論較多共識(shí)前次腎移植IgAN復(fù)發(fā)致移植腎數(shù)年內(nèi)失功，再次使用活體供腎要謹(jǐn)慎前次移植物功能完好10年以上，再次腎移植使用活體供