移植腎病理與臨床課件

西南醫(yī)院腎科主要內容移植腎病理的特殊性移植腎臟活檢的Banff分類法移植腎急性小管間質性腎炎慢性/硬化性移植腎腎病慢性/硬化性移植腎腎病診斷和治療有關移植腎腎炎復發(fā)西南醫(yī)院腎科主要內容移植腎病理的特殊性移植腎小管間質病變的重要性慢性移植腎小管萎縮和間質纖維化（tubularatrophy/interstitialfibrosis,TA/IF）是晚期移植物失功的主要原因今后移植腎長期存活的主要挑戰(zhàn)和希望是探明所致慢性移植物的TA/IF原因并針對該原因采取特異性的治療策略BediS,VidyasagarA,andDjamaliA.Epithelial-to-mesenchymaltransitionandchronicallografttubulointerstitial.fibrosisTransplantationReviews2008(22):1-5西南醫(yī)院腎科移植腎小管間質病變的重要性慢性移植腎小管萎縮和間質纖維化（t移植腎小管間質病變的特殊性病變主要位于小管間質

尚未形成專門的課題，內容繁雜，互相交叉急性排斥反應亞臨床排斥反應慢性移植腎?。ò耘懦夥磻头敲庖咝該p害）鈣調神經蛋白抑制劑藥物性腎病

影響因素眾多，排斥、免疫抑制劑，比非移植腎CKD機制更加復雜西南醫(yī)院腎科移植腎小管間質病變的特殊性病變主要位于小管間質西南醫(yī)院腎科西南醫(yī)院腎科西南醫(yī)院腎科移植腎腎炎復發(fā)西南醫(yī)院腎科西南醫(yī)院腎科移植腎腎炎復發(fā)西南醫(yī)院腎科IF-TA-NOS的影響因素KidneyInternational,Vol.65(2004),pp.1556–1559西南醫(yī)院腎科IF-TA-NOS的影響因素KidneyInt西南醫(yī)院腎科主要內容移植腎病理的特殊性移植腎臟活檢的Banff分類法移植腎急性小管間質性腎炎慢性/硬化性移植腎腎病慢性/硬化性移植腎腎病診斷和治療有關移植腎腎炎復發(fā)西南醫(yī)院腎科主要內容移植腎病理的特殊性移植腎臟活檢的Banff分類法鑒于移植腎病理的特殊性，1991年病理學家、腎臟病學家、移植外科專家云集加拿大Banff城，提出移植腎排斥反應的診斷分類國際標準，即Banff91是移植腎病理診斷的重要依據每2年修訂，目前使用Banff97診斷排斥反應的特征小管炎－炎癥細胞侵入腎小管上皮動脈內膜炎－動脈內膜下腔隙中存在炎性細胞Banff2005，2007？西南醫(yī)院腎科移植腎臟活檢的Banff分類法鑒于移植腎病理的特殊性，199Banff分類法的重大修訂內容血管性排斥與間質性排斥進行了區(qū)分重度急性排斥必須存在跨壁性動脈病變臨界改變由臨床來界定重新定義了抗體介導的排斥反應今后的BANFF方案將不會把慢性移植腎?。–hronicAllograftNephropathy，CAN）作為一個診斷種類，將用“間質纖維化、小管萎縮、非特異性病變”取代（IF-TA-NOS）西南醫(yī)院腎科Banff分類法的重大修訂內容血管性排斥與間質性排斥進行了區(qū)Banff97分類法1、正常2、抗體介導的排斥反應—由抗供體抗體介導的排斥反應

A：立即發(fā)生（超急性）

B：延遲發(fā)生（加速性）3、臨界改變（可疑急排）無動脈內膜炎，但是出現(xiàn)灶性輕度小管炎（1－4單核細胞/小管切面）及至少10－25%的間質炎性細胞浸潤西南醫(yī)院腎科亞臨床排斥反應與此概念不同Banff97分類法1、正常西南醫(yī)院腎科亞臨床排斥反應與此Banff97分類法4.急性/活動性排斥反應類型(分級) 組織病理學特點IA明顯的間質浸潤(>25%腎實質)和中度小管炎(>4單核細胞

/小管切面或者10個小管細胞)IB明顯的間質浸潤(>25%腎實質)和重度小管炎(>10單核細胞/小管切面或者10個小管細胞)IIA 輕到中度的動脈內膜炎（v1）IIB 重度動脈內膜炎(v2)，>25%管腔受擠III 透壁性動脈炎和/或動脈纖維素樣變性,和中層平滑肌的壞死

(v3)伴有淋巴細胞浸潤

西南醫(yī)院腎科Banff97分類法4.急性/活動性排斥反應西南醫(yī)院腎科Banff未能包括的急性排斥反應臨床典型急性排斥反應，移植腎病理未見異常，我們的手段不夠，C4d沉積陰性并不否定存在體液性排斥反應（在20%中占8%）研究的熱點穿孔素顆粒酶BIDO（吲哚胺2,3雙加氧酶－陳江華）Foxp3/顆粒酶B？？？西南醫(yī)院腎科Banff未能包括的急性排斥反應臨床典型急性排斥反應，移植腎Banff97分類法5.慢性/硬化性移植物腎病

分級

組織病理學特點

I級（輕度）輕度間質纖維化和小管萎縮,無(a*)或伴有(b**)

慢性排斥的病變

II級（中度）中度間質纖維化和小管萎縮(a)或(b)III級（重度）重度間質纖維化和小管萎縮及小管喪失(a)或(b)6.其它

與排斥反應無關的腎組織改變

注：*a＝無慢性排斥反應，**b＝有慢性排斥反應西南醫(yī)院腎科Banff97分類法5.慢性/硬化性移植物腎病西南醫(yī)院腎移植腎病理的診斷標準的演變國家臨床研究所中的臨床移植研究組(CCTT)BANFF會議指南西南醫(yī)院腎科移植腎病理的診斷標準的演變國家臨床研究所中的臨床移植研究組(BANFF的修訂過程1991 BANFFConference1993、19951997 Publish–BANFFClassification

（RenalAllograftPathology）1999、20012003 C4d積分標準化（染色、診斷）2005

慢性移植物損傷的鑒別診斷與CAN的名稱去除2007

更新-C4d

Scoring西南醫(yī)院腎科BANFF的修訂過程1991 BANFFConferenc2007BANFF分類更新-C4d

Scoring西南醫(yī)院腎科2007BANFF分類更新-C4dScoring西南醫(yī)院腎Figure1:C4dscoringinperitubularcapillaries(PTC)andinfluenceofstainingmethod.TheinterpretationofC4dstainingshouldbeadjustedfortheappliedtechnique.Immunohistochemistry(IHC)onparaffinsectionisusuallylesssensitivebyaboutonegradelevel(i.e.diffusestainingonIF[cryosections]canbeseenasfocalonIHC[paraffinsections]).Therefore,thereportshouldindicatetheactual%oftissueinvolvedandthepotentialclinicalsignificance.Forexample,diffusepositiveC4dbyIForIHCishighlycorrelatedwithcirculatingantidonorantibody.FocalpositiveC4dbyIHCispossiblyequivalenttodiffusepositiveIF,andshouldberetestedonIF,ifpossible.However,forfocalpositiveC4dbyIFandforminimalC4dbyIHC,theclinicalsignificanceisunknown（臨床差別尚不清楚）西南醫(yī)院腎科Figure1:C4dscoringinperit2007新加PTC評分標準管周毛細血管管壁炎癥細胞浸潤數量進行評分C4d相關性，與腎小管細胞浸潤不同，代表體液排斥反應西南醫(yī)院腎科2007新加PTC評分標準管周毛細血管管壁炎癥細胞浸潤數量進C4d沉積陽性但無活動性排斥反應的形態(tài)學證據(i)presenceofcomplementfixation(e.g.C4d)inPTC(ii)lackofhistologicevidenceofacuteorchronicrejection(cellularorhumoral)withlackofglomerulitis(g=0),TG(cg=0),ptc(ptc=0)andPTCbasementmembranelamination(assessedbyelectronmicroscopy<5layers)(iii)presenceofDSAOtherpotentialcausesoftheATN(e.g.ischemicinjury,CNI-toxicity,etc.)shouldberuledout.ABOI----itshouldbenotedthat‘C4ddepositionwithoutmorphologicalevidenceofactiverejection’iscommon是否有排斥反應尚不不清楚西南醫(yī)院腎科C4d沉積陽性但無活動性排斥反應的形態(tài)學證據(i)presScoringoftotalinflammationinrenalallograft(ti)腎實質所有炎癥細胞（單個核細胞）浸潤評分預測未來的排斥反應的可能性，與其他評分尚不知相關性－繼續(xù)探討，尚未列入正式評分西南醫(yī)院腎科ScoringoftotalinflammationAlternatequalitativescoringforhyalinearteriolarthickening(aahscoring)小動脈壁透明樣變及增厚評分（評價CNI中毒）－繼續(xù)探討，尚未列入正式評分西南醫(yī)院腎科AlternatequalitativescoringBanff2007更新內容西南醫(yī)院腎科Banff2007更新內容西南醫(yī)院腎科西南醫(yī)院腎科西南醫(yī)院腎科西南醫(yī)院腎科主要內容移植腎病理的特殊性移植腎臟活檢的Banff分類法移植腎急性小管間質性腎炎

慢性/硬化性移植腎腎病慢性/硬化性移植腎腎病診斷和治療有關移植腎腎炎復發(fā)西南醫(yī)院腎科主要內容移植腎病理的特殊性細胞介導的急性小管間質性腎炎典型的表現(xiàn)為淋巴細胞滲入到血管基底膜下，并攻擊小管細胞，激素治療有效

較重的表現(xiàn)為廣泛的淋巴細胞粘附到顯著的血管內皮細胞腫脹及血管內皮細胞增殖，常伴動脈狹窄和血栓形成（Banff急性/活動性排斥反應中的IIIII），激素治療效果差，OKT3單克隆抗體或抗胸腺淋巴細胞球蛋白治療有效西南醫(yī)院腎科細胞介導的急性小管間質性腎炎典型的表現(xiàn)為淋巴細胞滲入到血管抗體介導的體液性排斥反應Banff97重新定義了抗體介導的排斥反應

可引起臨床上超急性排斥反應，加速性體液性排斥反應診斷標準

急性組織損傷的形態(tài)學證據，包括急性腎小管損傷，中性粒細胞和/或單個核細胞在腎小管周圍毛細血管和/或腎小球、和/或毛細血管血栓，動脈內膜炎/纖維素樣壞死/動脈內或透壁性炎癥

抗體作用的免疫病理學證據，如C4d和/或免疫球蛋白沉積于腎小管周圍毛細血管，或免疫球蛋白和補體沉積于動脈纖維素樣壞死區(qū)

循環(huán)供體特異性HLA抗體或其它供體細胞抗原特異性抗體的血清學證據

西南醫(yī)院腎科抗體介導的體液性排斥反應Banff97重新定義了抗體介導抗體介導的體液性排斥反應治療

抑制和清除抗體生成細胞（免疫抑制劑加強）

去除或阻斷預存或新產生的抗體（免疫吸附及血漿置換）

阻礙或延遲抗體介導的初級和次級組織損傷（靜脈用免疫球蛋白，糖皮質激素的加強使用）

西南醫(yī)院腎科抗體介導的體液性排斥反應治療西南醫(yī)院腎科西南醫(yī)院腎科主要內容移植腎病理的特殊性移植腎臟活檢的Banff分類法移植腎急性小管間質性腎炎慢性/硬化性移植腎腎病

慢性/硬化性移植腎腎病診斷和治療西南醫(yī)院腎科主要內容移植腎病理的特殊性慢性/硬化性移植腎腎病－模糊的概念慢性排斥反應

Chronicallograftnephropathy，CANInstead“Insterstitialfibrosisandtubularatrophy,nototherwisespecified,IF-TA-NOSChronicrenalallograftdysfunction，CRAD認識局限Banff91命名，指以慢性排斥反應和非免疫因素為主所導致的腎臟纖維化和腎功能的進行性丟失，并沒有包括CNI中毒性腎病和返流性腎病

Banff2005將用IF-TA-NOS取代CAN任何原因，包括CNI中毒西南醫(yī)院腎科慢性/硬化性移植腎腎?。：母拍盥耘懦夥磻狢hroni西南醫(yī)院腎科TheBanffSchemawasfirstdevelopedbyagroupofpathologists,nephrologists,andtransplantsurgeonsatameetinginBanffCanadaAugust2-4,1991.什么是CAN？CAN的由來？ChronicAllograftNephropathy(CAN)－慢性移植腎病

任何原因導致進行性移植腎功能減退25%以上，伴隨下列腎臟病理改變慢性移植腎間質纖維化腎小管萎縮血管閉塞性病變腎小球硬化西南醫(yī)院腎科TheBanffSchemawasfir西南醫(yī)院腎科慢性移植腎?。╟hronicallograftnephropathy，CAN)是移植物失功的首要原因，也是影響移植物長期存活的重要因素CAN特征性改變是細胞外基質的間質性沉積，盡管許多學者認為它與免疫和非免疫因素有關，但病因仍然不清，與免疫抑制劑關系？

慢性移植腎病與長期存活西南醫(yī)院腎科慢性移植腎?。╟hronicallograft西南醫(yī)院腎科在Banff93起被引用，2003年－至今，有關CAN發(fā)表的論文翻了一倍多至少存在4種難以通過移植腎活檢區(qū)別的情況慢性排斥慢性CsA腎毒性高血壓性血管病變慢性感染和/或返流性病變CAN的概念西南醫(yī)院腎科在Banff93起被引用，2003年－至今，西南醫(yī)院腎科2006－WTC有關CAN的重要SymposiumCANthetoughquestionsremain

慢性移植腎病仍然是個難題CAN:isthisReallyapathologicalentityorgeneralconsequenceofinjury?

慢性移植腎?。旱降资且粋€特定病理學的概念還是普遍損傷的結果？RobertB.Colvin,MDHarvardMedicalSchool西南醫(yī)院腎科2006－WTC有關CAN的重要Symposiu西南醫(yī)院腎科Banff2005CansCANHereafter,theterm“ChronicAllograftNephropathy”willnotbeadiagnosticcategoryintheBanffSchema.

今后的BANFF方案將不會把CAN作為一個診斷種類Instead–“Interstitialfibrosisandtubularatrophy,nototherwisespecified.”

將用“間質纖維化、小管萎縮、非特異性病變”取代（IF-TA-NOS）西南醫(yī)院腎科Banff2005CansCANHerea西南醫(yī)院腎科IsChronicAllograftNephropathychangingaswechangeourdrugs:Whatdostudiestellus? CAN的變化是否會使我們改變用藥：我們從研究中發(fā)現(xiàn)了什么？CAN–thetoughquestionsremainHerwig-UifMeier-Kriesche,MDShandsattheUniversityofFlorida西南醫(yī)院腎科IsChronicAllograftNe西南醫(yī)院腎科Alteringdrugtherapiesinfailingkidneys:whenisittoolatetochange？

改變藥物治療正在衰竭的移植腎：改變的時間會不會太遲？JeremyR.Chapman,MDTheUniversityofSydneyCAN–thetoughquestionsremainWhatcanwedoaboutthisinjury?ImmunosuppressantsandtheirroleinchronicallograftNephropathy

我們對這種損傷有什么辦法？免疫抑制劑及其在CAN中的作用BryanN.Becker,MDUniversityof

Wisconsin,Madison西南醫(yī)院腎科Alteringdrugtherapies慢性/硬化性移植腎腎病病因病因和發(fā)病機理尚不完全清楚

免疫因素CNI劑量不足致慢性排斥

血小板生長因子（PDGF）及其受體的表達，是誘導間質細胞增殖的主要刺激源之一

供體特異性抗體升高及活化T細胞激活TGF2β1

非免疫因素：缺血再灌注、高血壓、高血脂，感染，腎單位不足CNI毒性

西南醫(yī)院腎科慢性/硬化性移植腎腎病病因病因和發(fā)病機理尚不完全清楚西南慢性/硬化性移植腎腎病發(fā)病機理新發(fā)現(xiàn)的證據提示上皮細胞－間充質細胞轉分化（epithelial-to-mesenchymaltransition,EMT）不僅是原發(fā)腎臟纖維化的重要事件，同時也是移植腎慢性TA/IF重要過程

通過細胞間黏附的丟失，鈣粘蛋白（E-cadherin）表達下降，α－SMA表達，小管基底膜破裂，細胞遷移，成纖維細胞浸潤，形成促纖維化物質，如I型和III型膠原以及纖維連接蛋白

移植腎臟的EMT

特有因素西南醫(yī)院腎科BediS,VidyasagarA,andDjamaliA.Epithelial-to-mesenchymaltransitionandchronicallografttubulointerstitial.fibrosisTransplantationReviews2008；22（1）:1-5慢性/硬化性移植腎腎病發(fā)病機理新發(fā)現(xiàn)的證據提示上皮細胞－間充移植腎臟的EMT特有因素同種異體免疫反應

急性排斥反應中浸潤到上皮細胞內的T細胞可以通過轉分化成活化成纖維細胞導致纖維化

表達S100A4和Ki67的小管上皮細胞常常伴有CD8+T細胞浸潤

TGF-β1和直接接觸T細胞可以誘導S100A4

小管內的T細胞直接接觸小管上皮細胞可以誘導臨近小管上皮細胞的轉分化成增生的成纖維細胞移行通過小管基底膜，在腎間質中產生纖維化損害

西南醫(yī)院腎科移植腎臟的EMT特有因素同種異體免疫反應西南醫(yī)院腎科移植腎臟的EMT特有因素氧化應激反應的作用ROS通過激活MAPK和Smad通路在TGF-β1誘導的EMT中發(fā)揮重要作用

在伴有EMT的TA/IF，膠原I和膠原III，超氧陰離子，誘導型NOS和內皮型NOS均顯著升高，提示EMT可能是OS導致纖維化的中間過程α－SMA，S100A4以及gp91均明顯升高，證實OS與EMT與慢性移植小管間質纖維化有關

西南醫(yī)院腎科移植腎臟的EMT特有因素氧化應激反應的作用西南醫(yī)院腎科移植腎臟的EMT特有因素與BK病毒感染的關系

BK多瘤病毒感染性腎病是腎移植后移植腎失功的重要原因，這一過程伴有TA/IF

BK病毒感染的人腎近曲小管上皮細胞的膠原I和基質金屬蛋白酶，肌動蛋白絲樣蛋白Smad3，血小板源性生長因子、FGF-2均升高，EMT部分的參與了TA/IF

西南醫(yī)院腎科腎小管內BK病毒包涵體PASM400腎小管內BK病毒包涵體

SV40400移植腎臟的EMT特有因素與BK病毒感染的關系西南醫(yī)院腎科西南醫(yī)院腎科主要內容移植腎病理的特殊性移植腎臟活檢的Banff分類法移植腎急性小管間質性腎炎慢性/硬化性移植腎腎病慢性/硬化性移植腎腎病診斷和治療有關移植腎腎炎復發(fā)西南醫(yī)院腎科主要內容移植腎病理的特殊性西南醫(yī)院腎科慢性/硬化性移植腎腎病的診斷移植后計劃性的腎活檢（protocolbiopsy）是唯一方法，但難以實施移植腎病理沒有特異標志，CNI中毒、CAN、等特異病因難以區(qū)分探索新的非創(chuàng)傷性檢查替代目前只有診斷為IF-TA-NOS，對臨床治療指導意義有限采用EMT的標志判斷有一定價值

，尿檢，核素顯像波形蛋白、S100A4、α－SMA、HSP-47，尿TGF-β1/E-鈣粘蛋白、α－SMA/E-鈣粘蛋白西南醫(yī)院腎科慢性/硬化性移植腎腎病的診斷移植后計劃性的腎活檢慢性/硬化性移植腎腎病的治療尚無有效的治療方法

針對各種原因和影響因素進行預防和早期干預

減少熱缺血和冷缺血時間極預防早期的急性排斥反應監(jiān)測免疫抑制劑濃度防止免疫抑制不足或中毒RAS阻斷，控制血壓血脂低蛋白飲食低毒性免疫抑制方案重要性（避免中毒，免疫抑制充分）西南醫(yī)院腎科慢性/硬化性移植腎腎病的治療尚無有效的治療方法西南醫(yī)院腎科西南醫(yī)院腎科劑量太大感染腫瘤腎毒性（CAN）心血管其他劑量太小增加排斥反應SCRCAN個體化免疫抑制方案移植腎存活受者存活西南醫(yī)院腎科劑量太大劑量太小個體化免疫抑制方案移植腎存活腎移植采用無CNIs和早期撤除激素的免疫方案具有較高的排斥率54例腎移植患者分為組1：普樂可復+MMF+激素（2天） 18例組2：普樂可復+Rapa+激素（2天） 18例組3：Rapa+MMF+daclizumab+激素（2天） 18例在平均隨訪9.2個月時，應倫理委員會要求分析，發(fā)現(xiàn)排斥反應出現(xiàn)率：倫理委員會要求終止該實驗組1VS組319.1%VS65.7%P=0.03普樂可復（組1+組2）VS無CNI組（組3）24.5%VS65.7%P=0.04Gelens,etal:Transplantation,2006.82(9)：1221-1223西南醫(yī)院腎科腎移植采用無CNIs和早期撤除激素的免疫方案具有較高的排斥率西南醫(yī)院腎科主要內容移植腎病理的特殊性移植腎臟活檢的Banff分類法移植腎急性小管間質性腎炎慢性/硬化性移植腎腎病慢性/硬化性移植腎腎病診斷和治療有關移植腎腎炎復發(fā)西南醫(yī)院腎科主要內容移植腎病理的特殊性西南醫(yī)院腎科確定移植腎腎炎復發(fā)很困難原發(fā)病活檢率低，腎移植前沒有病理診斷移植后計劃性的腎活檢（protocolbiopsy）難以實施移植腎病理沒有特異標志，CNI中毒、CAN、復發(fā)腎炎難以區(qū)分無對比，無法區(qū)分新發(fā)腎炎難以確定移植腎失功是由復發(fā)引起光鏡、免疫熒光、免疫組織化學，電鏡多種技術西南醫(yī)院腎科確定移植腎腎炎復發(fā)很困難原發(fā)病活檢率低，腎移植前西南醫(yī)院腎科最新的大宗病例報告1505例原有腎和移植腎均行腎活檢，顯示在腎移植術后10年移植腎丟失最常見危險因素中，移植腎腎炎復發(fā)占第三位

移植腎腎炎復發(fā)導致移植腎失功的危險性隨時間逐漸增大，第一年為0.6％，而第10年則達到8.4%

1、慢性排斥2、帶功能死亡3、腎炎復發(fā)4、急性排斥TheNewEnglandJournalofMedicine.2002,347:103西南醫(yī)院腎科最新的大宗病例報告1505例原有腎和移植腎均行腎西南醫(yī)院腎科原發(fā)腎炎復發(fā)率－NoDeposit-NoReturn不易復發(fā)的疾病類型藥物所致的小管間質性腎炎非IgA沉積的系膜增生性腎小球腎炎遺傳性腎炎易復發(fā)的疾病類型MPGN－I、IIFSGSIgA腎病膜性腎病denovo

？（CsA）recurrent

？西南醫(yī)院腎科原發(fā)腎炎復發(fā)率－NoDeposit-No西南醫(yī)院腎科IgAN復發(fā)全部移植腎均行計劃性腎活檢（protocolbiopsy），6個月IgA沉積和系膜增生率為50-60%有癥狀的臨床復發(fā)

13-50%

5年內引起失功占1.3-16%，10年時可達9.7%IgAN復發(fā)所致移植腎失功率在前5年明顯低于其他原發(fā)病

IgAIgAIgAHLA-IgGHLA-IgGHLA-IgGHLA-IgG西南醫(yī)院腎科IgAN復發(fā)全部移植腎均行計劃性腎活檢（prot西南醫(yī)院腎科IgAN復發(fā)有文獻報告活體供腎的接受者IgA腎病的復發(fā)率高于尸體供腎

也有文獻不支持

即使活體供腎IgA腎病復發(fā)率升高，但至少沒有發(fā)現(xiàn)導致失功的比例升高

因為IgA腎病復發(fā)率高而嚴格拒絕活體供腎不明智親屬供體IgAN受者原發(fā)病IgAN移植腎功快速損害禁用親屬活體腎供體術前腎活檢？西南醫(yī)院腎科IgAN復發(fā)有文獻報告活體供腎的接受者IgA腎病西南醫(yī)院腎科有關再次腎移植IgAN復發(fā)

第二次腎移植IgAN復發(fā)的危險文獻爭論較多共識前次腎移植IgAN復發(fā)致移植腎數年內失功，再次使用活體供腎要謹慎前次移植物功能完好10年以上，再次腎移植使用活體供腎無影響西南醫(yī)院腎科有關再次腎移植IgAN復發(fā)第二次腎移西南醫(yī)院腎科IgAN復發(fā)的預防和治療目前尚無有效的預防和治療措施免疫抑制劑（激素，CNI，MMF）均無影響

有兩例IgA腎病復發(fā)受者將以CNI制劑為主的免疫抑制方案改為雷帕霉素后出現(xiàn)腎病范圍蛋白尿

ACEI和ARB可以減少蛋白尿和延緩腎功能毀損

DittrichE，Transplint，2004；17：215魚油免疫抑制劑西南醫(yī)院腎科IgAN復發(fā)的預防和治療目前尚無有效的預防和治療西南醫(yī)院腎科復發(fā)性FSGS復發(fā)率20％－50％，兒童更易復發(fā)復發(fā)快：2周－1年內10年內移植物失功的比例為13-20%

復發(fā)性FSGS如早期發(fā)病時出現(xiàn)大量蛋白尿，通常在移植后一年內出現(xiàn)高血壓、移植物失功復發(fā)時與移植前的臨床表現(xiàn)基本一致西南醫(yī)院腎科復發(fā)性FSGS復發(fā)率20％－50％，兒童更易復發(fā)西南醫(yī)院腎科FSGS復發(fā)的危險因素青年患者快速進展的原發(fā)疾病（3年內進展為終末期腎功能衰竭）原發(fā)病極大量蛋白尿難以控制者高加索人種系復發(fā)FSGS致移植腎失功的再次移植腎

一年內出現(xiàn)復發(fā)性FSGS是再次移植腎FSGS復發(fā)和快速失功的高危因素（>80%），這類受者不提倡活體供腎移植，甚至不提倡再次腎移植！西南醫(yī)院腎科FSGS復發(fā)的危險因素青年患者一年內出現(xiàn)復發(fā)性F西南醫(yī)院腎科FSGS復發(fā)的病因Savin等進行的滲透因子體外生物檢測表明，患者移植前血清中滲透因子活性高者更易在移植后復發(fā)

缺乏在正常情況下對循環(huán)滲透因子的抑制因子可能對復發(fā)更為重要

推測分子式：

C6416H9874N1688O1987S44推測分子量：32000-50000某些可經血漿置換或免疫吸附清除的循環(huán)滲透因子（circulatingpermeabilityfactor

增加了腎小球對白蛋白的濾過可能起重要作用Savin,V.J.,R.Sharma,etal.NEnglJMed1996,334(14):878西南醫(yī)院腎科FSGS復發(fā)的病因Savin等進行的滲透因子體外西南醫(yī)院腎科復發(fā)性FSGS的治療血漿置換－移植前后，十次以上停止血漿置換后，用CTX蛋白A吸附大量病例顯示應用西羅莫司后會增加新生（denovo）和復發(fā)FSGS的發(fā)生，這一狀況在再次轉換使用CNI類藥物后得以改善西南醫(yī)院腎科復發(fā)性FSGS的治療血漿置換－移植前后，十次以上西南醫(yī)院腎科復發(fā)性FSGS的治療惡性B細胞CD20rituximabrituximabCD20補體殺傷性白細胞抗CD20單抗－利妥昔單抗（rituximab，治療CD20陽性的非何杰金淋巴瘤時意外發(fā)現(xiàn)可以控制蛋白尿）抗體依賴細胞介導的細胞毒作用(ADCC)和補體依賴的細胞毒作用(CDCC)，抑制細胞增殖，促進B細胞凋亡西南醫(yī)院腎科復發(fā)性FSGS的治療惡性B細胞CD20ritux西南醫(yī)院腎科復發(fā)性膜增生性腎炎I、III型復發(fā)幾率：20-50%5-10年移植腎丟失15%II型復發(fā)幾率：80-100%5-10年移植腎丟失15-30%西南醫(yī)院腎科復發(fā)性膜增生性腎炎I、III型西南醫(yī)院腎科復發(fā)性膜增生性腎炎危險因素受體HLA-B8DR3（連鎖基因）的存在活體相關的供體已發(fā)生過復發(fā)性膜增生性腎炎的再次移植腎異常嚴重的自體腎組織學異常（間質纖維化、新月體形成、系膜增生）更是復發(fā)的高危因素復發(fā)性膜增生性腎炎目前沒有有效預防和治療方法西南醫(yī)院腎科復發(fā)性膜增生性腎炎危險因素受體HLA-B8DR3西南醫(yī)院腎科移植腎炎復發(fā)率及移植腎丟失率總結西南醫(yī)院腎科臨床確切復發(fā)率移植后5-10年由于疾病復發(fā)所致移植腎丟失率IgA腎病13-46%2-16%FSGS20-50%13-20%膜增生性腎炎I型20-50%－15%II型80-100%15-30%糖尿病腎病100%極少膜性腎病10-30%10-15%ANCA相關的腎小球腎炎－17%6-8%狼瘡性腎炎2-9%2-4%HUS10-50%10-50%HSPN30-80%10%抗GBM病罕見罕見西南醫(yī)院腎科移植腎炎復發(fā)率及移植腎丟失率總結西南醫(yī)院腎科臨床西南醫(yī)院腎科西南醫(yī)院腎科復發(fā)性腎炎的治療與預防總結預防及治療策略IgA腎病由于復發(fā)性IgA腎病所致蛋白尿±腎功能損害，可用ACEI和/或ARBFSGS曾經有過復發(fā)性FSGS所致快速移植腎丟失的患者再次移植應避免用活體供腎有高危復發(fā)因素的患者應在術前應用血漿置換預處理2周長期血漿置換聯(lián)合或不聯(lián)合環(huán)磷酰胺；環(huán)胞霉素治療初期血漿置換后反復發(fā)作的患者？西羅莫司為基礎的免疫抑制劑治療時不可遺漏CNI類藥物？避免誘導治療膜增生性腎炎I型除外繼發(fā)因素，無有效預防及治療方法II型膜性腎病除外繼發(fā)因素，主要鑒別復發(fā)和新生，無有效預防及治療方法ANCA相關的腎小球腎炎延遲移植直至疾病不活動環(huán)磷酰胺治療復發(fā)血漿置換聯(lián)合環(huán)磷酰胺±靜脈內免疫球蛋白治療ANCA滴度高和活檢發(fā)現(xiàn)細胞性新月體的復發(fā)性患者狼瘡性腎炎延遲移植直至疾病不活動可考慮使用霉酚酸酯治療復發(fā)行患者抗腎小球基底膜病延遲移植直至疾病不活動血漿置換/免疫吸附聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療抗腎小球基底膜抗體滴度高和活檢發(fā)現(xiàn)細胞性新月體的復發(fā)性患者西南醫(yī)院腎科西南醫(yī)院腎科復發(fā)性腎炎的治療與預防總結預防及治療活體供腎組織學結果活體移植共102例，供腎活檢88個移植供腎腎小球平均15個不確定腎臟組織學輕度改變16例占18%（間質輕度纖維化，輕度系膜增生，入球動脈透明變性，腎小球偶見廢棄），對移植供受者均影響不大明確腎臟疾病10例占11%（4例IgA腎病，2例早期FSGS，2例膜性腎病，2例節(jié)段性新月體形成），需要對供受體均進行早期監(jiān)測或干預活體供腎組織學結果活體移植共102例，供腎活檢88個供腎活檢初步結論無腎臟病臨床和實驗室證據供體，但在組織活檢中仍可發(fā)現(xiàn)大約11％左右的明確病理改變

擴大樣本，將有可能建立正常人腎臟組織資料庫

移植供腎組織學意義：術后受者腎功能恢復的組織學提示轉移性腎小球疾病移植腎遠期功能評價和干預？供體的保護性干預的依據（FSGS，IgAN，MN的治療）我們提出今后活體供體適應癥的新指標（術前腎活檢的重要性和必要性？）供腎活檢初步結論無腎臟病臨床和實驗室證據供體，但在組織活檢中西南醫(yī)院腎科謝謝西南醫(yī)院腎科謝謝西南醫(yī)院腎科主要內容移植腎病理的特殊性移植腎臟活檢的Banff分類法移植腎急性小管間質性腎炎慢性/硬化性移植腎腎病慢性/硬化性移植腎腎病診斷和治療有關移植腎腎炎復發(fā)西南醫(yī)院腎科主要內容移植腎病理的特殊性移植腎小管間質病變的重要性慢性移植腎小管萎縮和間質纖維化（tubularatrophy/interstitialfibrosis,TA/IF）是晚期移植物失功的主要原因今后移植腎長期存活的主要挑戰(zhàn)和希望是探明所致慢性移植物的TA/IF原因并針對該原因采取特異性的治療策略BediS,VidyasagarA,andDjamaliA.Epithelial-to-mesenchymaltransitionandchronicallografttubulointerstitial.fibrosisTransplantationReviews2008(22):1-5西南醫(yī)院腎科移植腎小管間質病變的重要性慢性移植腎小管萎縮和間質纖維化（t移植腎小管間質病變的特殊性病變主要位于小管間質

尚未形成專門的課題，內容繁雜，互相交叉急性排斥反應亞臨床排斥反應慢性移植腎病（包括慢性排斥反應和非免疫性損害）鈣調神經蛋白抑制劑藥物性腎病

影響因素眾多，排斥、免疫抑制劑，比非移植腎CKD機制更加復雜西南醫(yī)院腎科移植腎小管間質病變的特殊性病變主要位于小管間質西南醫(yī)院腎科西南醫(yī)院腎科西南醫(yī)院腎科移植腎腎炎復發(fā)西南醫(yī)院腎科西南醫(yī)院腎科移植腎腎炎復發(fā)西南醫(yī)院腎科IF-TA-NOS的影響因素KidneyInternational,Vol.65(2004),pp.1556–1559西南醫(yī)院腎科IF-TA-NOS的影響因素KidneyInt西南醫(yī)院腎科主要內容移植腎病理的特殊性移植腎臟活檢的Banff分類法移植腎急性小管間質性腎炎慢性/硬化性移植腎腎病慢性/硬化性移植腎腎病診斷和治療有關移植腎腎炎復發(fā)西南醫(yī)院腎科主要內容移植腎病理的特殊性移植腎臟活檢的Banff分類法鑒于移植腎病理的特殊性，1991年病理學家、腎臟病學家、移植外科專家云集加拿大Banff城，提出移植腎排斥反應的診斷分類國際標準，即Banff91是移植腎病理診斷的重要依據每2年修訂，目前使用Banff97診斷排斥反應的特征小管炎－炎癥細胞侵入腎小管上皮動脈內膜炎－動脈內膜下腔隙中存在炎性細胞Banff2005，2007？西南醫(yī)院腎科移植腎臟活檢的Banff分類法鑒于移植腎病理的特殊性，199Banff分類法的重大修訂內容血管性排斥與間質性排斥進行了區(qū)分重度急性排斥必須存在跨壁性動脈病變臨界改變由臨床來界定重新定義了抗體介導的排斥反應今后的BANFF方案將不會把慢性移植腎?。–hronicAllograftNephropathy，CAN）作為一個診斷種類，將用“間質纖維化、小管萎縮、非特異性病變”取代（IF-TA-NOS）西南醫(yī)院腎科Banff分類法的重大修訂內容血管性排斥與間質性排斥進行了區(qū)Banff97分類法1、正常2、抗體介導的排斥反應—由抗供體抗體介導的排斥反應

A：立即發(fā)生（超急性）

B：延遲發(fā)生（加速性）3、臨界改變（可疑急排）無動脈內膜炎，但是出現(xiàn)灶性輕度小管炎（1－4單核細胞/小管切面）及至少10－25%的間質炎性細胞浸潤西南醫(yī)院腎科亞臨床排斥反應與此概念不同Banff97分類法1、正常西南醫(yī)院腎科亞臨床排斥反應與此Banff97分類法4.急性/活動性排斥反應類型(分級) 組織病理學特點IA明顯的間質浸潤(>25%腎實質)和中度小管炎(>4單核細胞

/小管切面或者10個小管細胞)IB明顯的間質浸潤(>25%腎實質)和重度小管炎(>10單核細胞/小管切面或者10個小管細胞)IIA 輕到中度的動脈內膜炎（v1）IIB 重度動脈內膜炎(v2)，>25%管腔受擠III 透壁性動脈炎和/或動脈纖維素樣變性,和中層平滑肌的壞死

(v3)伴有淋巴細胞浸潤

西南醫(yī)院腎科Banff97分類法4.急性/活動性排斥反應西南醫(yī)院腎科Banff未能包括的急性排斥反應臨床典型急性排斥反應，移植腎病理未見異常，我們的手段不夠，C4d沉積陰性并不否定存在體液性排斥反應（在20%中占8%）研究的熱點穿孔素顆粒酶BIDO（吲哚胺2,3雙加氧酶－陳江華）Foxp3/顆粒酶B？？？西南醫(yī)院腎科Banff未能包括的急性排斥反應臨床典型急性排斥反應，移植腎Banff97分類法5.慢性/硬化性移植物腎病

分級

組織病理學特點

I級（輕度）輕度間質纖維化和小管萎縮,無(a*)或伴有(b**)

慢性排斥的病變

II級（中度）中度間質纖維化和小管萎縮(a)或(b)III級（重度）重度間質纖維化和小管萎縮及小管喪失(a)或(b)6.其它

與排斥反應無關的腎組織改變

注：*a＝無慢性排斥反應，**b＝有慢性排斥反應西南醫(yī)院腎科Banff97分類法5.慢性/硬化性移植物腎病西南醫(yī)院腎移植腎病理的診斷標準的演變國家臨床研究所中的臨床移植研究組(CCTT)BANFF會議指南西南醫(yī)院腎科移植腎病理的診斷標準的演變國家臨床研究所中的臨床移植研究組(BANFF的修訂過程1991 BANFFConference1993、19951997 Publish–BANFFClassification

（RenalAllograftPathology）1999、20012003 C4d積分標準化（染色、診斷）2005

慢性移植物損傷的鑒別診斷與CAN的名稱去除2007

更新-C4d

Scoring西南醫(yī)院腎科BANFF的修訂過程1991 BANFFConferenc2007BANFF分類更新-C4d

Scoring西南醫(yī)院腎科2007BANFF分類更新-C4dScoring西南醫(yī)院腎Figure1:C4dscoringinperitubularcapillaries(PTC)andinfluenceofstainingmethod.TheinterpretationofC4dstainingshouldbeadjustedfortheappliedtechnique.Immunohistochemistry(IHC)onparaffinsectionisusuallylesssensitivebyaboutonegradelevel(i.e.diffusestainingonIF[cryosections]canbeseenasfocalonIHC[paraffinsections]).Therefore,thereportshouldindicatetheactual%oftissueinvolvedandthepotentialclinicalsignificance.Forexample,diffusepositiveC4dbyIForIHCishighlycorrelatedwithcirculatingantidonorantibody.FocalpositiveC4dbyIHCispossiblyequivalenttodiffusepositiveIF,andshouldberetestedonIF,ifpossible.However,forfocalpositiveC4dbyIFandforminimalC4dbyIHC,theclinicalsignificanceisunknown（臨床差別尚不清楚）西南醫(yī)院腎科Figure1:C4dscoringinperit2007新加PTC評分標準管周毛細血管管壁炎癥細胞浸潤數量進行評分C4d相關性，與腎小管細胞浸潤不同，代表體液排斥反應西南醫(yī)院腎科2007新加PTC評分標準管周毛細血管管壁炎癥細胞浸潤數量進C4d沉積陽性但無活動性排斥反應的形態(tài)學證據(i)presenceofcomplementfixation(e.g.C4d)inPTC(ii)lackofhistologicevidenceofacuteorchronicrejection(cellularorhumoral)withlackofglomerulitis(g=0),TG(cg=0),ptc(ptc=0)andPTCbasementmembranelamination(assessedbyelectronmicroscopy<5layers)(iii)presenceofDSAOtherpotentialcausesoftheATN(e.g.ischemicinjury,CNI-toxicity,etc.)shouldberuledout.ABOI----itshouldbenotedthat‘C4ddepositionwithoutmorphologicalevidenceofactiverejection’iscommon是否有排斥反應尚不不清楚西南醫(yī)院腎科C4d沉積陽性但無活動性排斥反應的形態(tài)學證據(i)presScoringoftotalinflammationinrenalallograft(ti)腎實質所有炎癥細胞（單個核細胞）浸潤評分預測未來的排斥反應的可能性，與其他評分尚不知相關性－繼續(xù)探討，尚未列入正式評分西南醫(yī)院腎科ScoringoftotalinflammationAlternatequalitativescoringforhyalinearteriolarthickening(aahscoring)小動脈壁透明樣變及增厚評分（評價CNI中毒）－繼續(xù)探討，尚未列入正式評分西南醫(yī)院腎科AlternatequalitativescoringBanff2007更新內容西南醫(yī)院腎科Banff2007更新內容西南醫(yī)院腎科西南醫(yī)院腎科西南醫(yī)院腎科西南醫(yī)院腎科主要內容移植腎病理的特殊性移植腎臟活檢的Banff分類法移植腎急性小管間質性腎炎

慢性/硬化性移植腎腎病慢性/硬化性移植腎腎病診斷和治療有關移植腎腎炎復發(fā)西南醫(yī)院腎科主要內容移植腎病理的特殊性細胞介導的急性小管間質性腎炎典型的表現(xiàn)為淋巴細胞滲入到血管基底膜下，并攻擊小管細胞，激素治療有效

較重的表現(xiàn)為廣泛的淋巴細胞粘附到顯著的血管內皮細胞腫脹及血管內皮細胞增殖，常伴動脈狹窄和血栓形成（Banff急性/活動性排斥反應中的IIIII），激素治療效果差，OKT3單克隆抗體或抗胸腺淋巴細胞球蛋白治療有效西南醫(yī)院腎科細胞介導的急性小管間質性腎炎典型的表現(xiàn)為淋巴細胞滲入到血管抗體介導的體液性排斥反應Banff97重新定義了抗體介導的排斥反應

可引起臨床上超急性排斥反應，加速性體液性排斥反應診斷標準

急性組織損傷的形態(tài)學證據，包括急性腎小管損傷，中性粒細胞和/或單個核細胞在腎小管周圍毛細血管和/或腎小球、和/或毛細血管血栓，動脈內膜炎/纖維素樣壞死/動脈內或透壁性炎癥

抗體作用的免疫病理學證據，如C4d和/或免疫球蛋白沉積于腎小管周圍毛細血管，或免疫球蛋白和補體沉積于動脈纖維素樣壞死區(qū)

循環(huán)供體特異性HLA抗體或其它供體細胞抗原特異性抗體的血清學證據

西南醫(yī)院腎科抗體介導的體液性排斥反應Banff97重新定義了抗體介導抗體介導的體液性排斥反應治療

抑制和清除抗體生成細胞（免疫抑制劑加強）

去除或阻斷預存或新產生的抗體（免疫吸附及血漿置換）

阻礙或延遲抗體介導的初級和次級組織損傷（靜脈用免疫球蛋白，糖皮質激素的加強使用）

西南醫(yī)院腎科抗體介導的體液性排斥反應治療西南醫(yī)院腎科西南醫(yī)院腎科主要內容移植腎病理的特殊性移植腎臟活檢的Banff分類法移植腎急性小管間質性腎炎慢性/硬化性移植腎腎病

慢性/硬化性移植腎腎病診斷和治療西南醫(yī)院腎科主要內容移植腎病理的特殊性慢性/硬化性移植腎腎?。：母拍盥耘懦夥磻?/p>

Chronicallograftnephropathy，CANInstead“Insterstitialfibrosisandtubularatrophy,nototherwisespecified,IF-TA-NOSChronicrenalallograftdysfunction，CRAD認識局限Banff91命名，指以慢性排斥反應和非免疫因素為主所導致的腎臟纖維化和腎功能的進行性丟失，并沒有包括CNI中毒性腎病和返流性腎病

Banff2005將用IF-TA-NOS取代CAN任何原因，包括CNI中毒西南醫(yī)院腎科慢性/硬化性移植腎腎?。：母拍盥耘懦夥磻狢hroni西南醫(yī)院腎科TheBanffSchemawasfirstdevelopedbyagroupofpathologists,nephrologists,andtransplantsurgeonsatameetinginBanffCanadaAugust2-4,1991.什么是CAN？CAN的由來？ChronicAllograftNephropathy(CAN)－慢性移植腎病

任何原因導致進行性移植腎功能減退25%以上，伴隨下列腎臟病理改變慢性移植腎間質纖維化腎小管萎縮血管閉塞性病變腎小球硬化西南醫(yī)院腎科TheBanffSchemawasfir西南醫(yī)院腎科慢性移植腎?。╟hronicallograftnephropathy，CAN)是移植物失功的首要原因，也是影響移植物長期存活的重要因素CAN特征性改變是細胞外基質的間質性沉積，盡管許多學者認為它與免疫和非免疫因素有關，但病因仍然不清，與免疫抑制劑關系？

慢性移植腎病與長期存活西南醫(yī)院腎科慢性移植腎?。╟hronicallograft西南醫(yī)院腎科在Banff93起被引用，2003年－至今，有關CAN發(fā)表的論文翻了一倍多至少存在4種難以通過移植腎活檢區(qū)別的情況慢性排斥慢性CsA腎毒性高血壓性血管病變慢性感染和/或返流性病變CAN的概念西南醫(yī)院腎科在Banff93起被引用，2003年－至今，西南醫(yī)院腎科2006－WTC有關CAN的重要SymposiumCANthetoughquestionsremain

慢性移植腎病仍然是個難題CAN:isthisReallyapathologicalentityorgeneralconsequenceofinjury?

慢性移植腎?。旱降资且粋€特定病理學的概念還是普遍損傷的結果？RobertB.Colvin,MDHarvardMedicalSchool西南醫(yī)院腎科2006－WTC有關CAN的重要Symposiu西南醫(yī)院腎科Banff2005CansCANHereafter,theterm“ChronicAllograftNephropathy”willnotbeadiagnosticcategoryintheBanffSchema.

今后的BANFF方案將不會把CAN作為一個診斷種類Instead–“Interstitialfibrosisandtubularatrophy,nototherwisespecified.”

將用“間質纖維化、小管萎縮、非特異性病變”取代（IF-TA-NOS）西南醫(yī)院腎科Banff2005CansCANHerea西南醫(yī)院腎科IsChronicAllograftNephropathychangingaswechangeourdrugs:Whatdostudiestellus? CAN的變化是否會使我們改變用藥：我們從研究中發(fā)現(xiàn)了什么？CAN–thetoughquestionsremainHerwig-UifMeier-Kriesche,MDShandsattheUniversityofFlorida西南醫(yī)院腎科IsChronicAllograftNe西南醫(yī)院腎科Alteringdrugtherapiesinfailingkidneys:whenisittoolatetochange？

改變藥物治療正在衰竭的移植腎：改變的時間會不會太遲？JeremyR.Chapman,MDTheUniversityofSydneyCAN–thetoughquestionsremainWhatcanwedoaboutthisinjury?ImmunosuppressantsandtheirroleinchronicallograftNephropathy

我們對這種損傷有什么辦法？免疫抑制劑及其在CAN中的作用BryanN.Becker,MDUniversityof

Wisconsin,Madison西南醫(yī)院腎科Alteringdrugtherapies慢性/硬化性移植腎腎病病因病因和發(fā)病機理尚不完全清楚

免疫因素CNI劑量不足致慢性排斥

血小板生長因子（PDGF）及其受體的表達，是誘導間質細胞增殖的主要刺激源之一

供體特異性抗體升高及活化T細胞激活TGF2β1

非免疫因素：缺血再灌注、高血壓、高血脂，感染，腎單位不足CNI毒性

西南醫(yī)院腎科慢性/硬化性移植腎腎病病因病因和發(fā)病機理尚不完全清楚西南慢性/硬化性移植腎腎病發(fā)病機理新發(fā)現(xiàn)的證據提示上皮細胞－間充質細胞轉分化（epithelial-to-mesenchymaltransition,EMT）不僅是原發(fā)腎臟纖維化的重要事件，同時也是移植腎慢性TA/IF重要過程

通過細胞間黏附的丟失，鈣粘蛋白（E-cadherin）表達下降，α－SMA表達，小管基底膜破裂，細胞遷移，成纖維細胞浸潤，形成促纖維化物質，如I型和III型膠原以及纖維連接蛋白

移植腎臟的EMT

特有因素西南醫(yī)院腎科BediS,VidyasagarA,andDjamaliA.Epithelial-to-mesenchymaltransitionandchronicallografttubulointerstitial.fibrosisTransplantationReviews2008；22（1）:1-5慢性/硬化性移植腎腎病發(fā)病機理新發(fā)現(xiàn)的證據提示上皮細胞－間充移植腎臟的EMT特有因素同種異體免疫反應

急性排斥反應中浸潤到上皮細胞內的T細胞可以通過轉分化成活化成纖維細胞導致纖維化

表達S100A4和Ki67的小管上皮細胞常常伴有CD8+T細胞浸潤

TGF-β1和直接接觸T細胞可以誘導S100A4

小管內的T細胞直接接觸小管上皮細胞可以誘導臨近小管上皮細胞的轉分化成增生的成纖維細胞移行通過小管基底膜，在腎間質中產生纖維化損害

西南醫(yī)院腎科移植腎臟的EMT特有因素同種異體免疫反應西南醫(yī)院腎科移植腎臟的EMT特有因素氧化應激反應的作用ROS通過激活MAPK和Smad通路在TGF-β1誘導的EMT中發(fā)揮重要作用

在伴有EMT的TA/IF，膠原I和膠原III，超氧陰離子，誘導型NOS和內皮型NOS均顯著升高，提示EMT可能是OS導致纖維化的中間過程α－SMA，S100A4以及gp91均明顯升高，證實OS與EMT與慢性移植小管間質纖維化有關

西南醫(yī)院腎科移植腎臟的EMT特有因素氧化應激反應的作用西南醫(yī)院腎科移植腎臟的EMT特有因素與BK病毒感染的關系

BK多瘤病毒感染性腎病是腎移植后移植腎失功的重要原因，這一過程伴有TA/IF

BK病毒感染的人腎近曲小管上皮細胞的膠原I和基質金屬蛋白酶，肌動蛋白絲樣蛋白Smad3，血小板源性生長因子、FGF-2均升高，EMT部分的參與了TA/IF

西南醫(yī)院腎科腎小管內BK病毒包涵體PASM400腎小管內BK病毒包涵體

SV40400移植腎臟的EMT特有因素與BK病毒感染的關系西南醫(yī)院腎科西南醫(yī)院腎科主要內容移植腎病理的特殊性移植腎臟活檢的Banff分類法移植腎急性小管間質性腎炎慢性/硬化性移植腎腎病慢性/硬化性移植腎腎病診斷和治療有關移植腎腎炎復發(fā)西南醫(yī)院腎科主要內容移植腎病理的特殊性西南醫(yī)院腎科慢性/硬化性移植腎腎病的診斷移植后計劃性的腎活檢（protocolbiopsy）是唯一方法，但難以實施移植腎病理沒有特異標志，CNI中毒、CAN、等特異病因難以區(qū)分探索新的非創(chuàng)傷性檢查替代目前只有診斷為IF-TA-NOS，對臨床治療指導意義有限采用EMT的標志判斷有一定價值

，尿檢，核素顯像波形蛋白、S100A4、α－SMA、HSP-47，尿TGF-β1/E-鈣粘蛋白、α－SMA/E-鈣粘蛋白西南醫(yī)院腎科慢性/硬化性移植腎腎病的診斷移植后計劃性的腎活檢慢性/硬化性移植腎腎病的治療尚無有效的治療方法

針對各種原因和影響因素進行預防和早期干預

減少熱缺血和冷缺血時間極預防早期的急性排斥反應監(jiān)測免疫抑制劑濃度防止免疫抑制不足或中毒RAS阻斷，控制血壓血脂低蛋白飲食低毒性免疫抑制方案重要性（避免中毒，免疫抑制充分）西南醫(yī)院腎科慢性/硬化性移植腎腎病的治療尚無有效的治療方法西南醫(yī)院腎科西南醫(yī)院腎科劑量太大感染腫瘤腎毒性（CAN）心血管其他劑量太小增加排斥反應SCRCAN個體化免疫抑制方案移植腎存活受者存活西南醫(yī)院腎科劑量太大劑量太小個體化免疫抑制方案移植腎存活腎移植采用無CNIs和早期撤除激素的免疫方案具有較高的排斥率54例腎移植患者分為組1：普樂可復+MMF+激素（2天） 18例組2：普樂可復+Rapa+激素（2天） 18例組3：Rapa+MMF+daclizumab+激素（2天） 18例在平均隨訪9.2個月時，應倫理委員會要求分析，發(fā)現(xiàn)排斥反應出現(xiàn)率：倫理委員會要求終止該實驗組1VS組319.1%VS65.7%P=0.03普樂可復（組1+組2）VS無CNI組（組3）24.5%VS65.7%P=0.04Gelens,etal:Transplantation,2006.82(9)：1221-1223西南醫(yī)院腎科腎移植采用無CNIs和早期撤除激素的免疫方案具有較高的排斥率西南醫(yī)院腎科主要內容移植腎病理的特殊性移植腎臟活檢的Banff分類法移植腎急性小管間質性腎炎慢性/硬化性移植腎腎病慢性/硬化性移植腎腎病診斷和治療有關移植腎腎炎復發(fā)西南醫(yī)院腎科主要內容移植腎病理的特殊性西南醫(yī)院腎科確定移植腎腎炎復發(fā)很困難原發(fā)病活檢率低，腎移植前沒有病理診斷移植后計劃性的腎活檢（protocolbiopsy）難以實施移植腎病理沒有特異標志，CNI中毒、CAN、復發(fā)腎炎難以區(qū)分無對比，無法區(qū)分新發(fā)腎炎難以確定移植腎失功是由復發(fā)引起光鏡、免疫熒光、免疫組織化學，電鏡多種技術西南醫(yī)院腎科確定移植腎腎炎復發(fā)很困難原發(fā)病活檢率低，腎移植前西南醫(yī)院腎科最新的大宗病例報告1505例原有腎和移植腎均行腎活檢，顯示在腎移植術后10年移植腎丟失最常見危險因素中，移植腎腎炎復發(fā)占第三位

移植腎腎炎復發(fā)導致移植腎失功的危險性隨時間逐漸增大，第一年為0.6％，而第10年則達到8.4%

1、慢性排斥2、帶功能死亡3、腎炎復發(fā)4、急性排斥TheNewEnglandJournalofMedicine.2002,347:103西南醫(yī)院腎科最新的大宗病例報告1505例原有腎和移植腎均行腎西南醫(yī)院腎科原發(fā)腎炎復發(fā)率－NoDeposit-NoReturn不易復發(fā)的疾病類型藥物所致的小管間質性腎炎非IgA沉積的系膜增生性腎小球腎炎遺傳性腎炎易復發(fā)的疾病類型MPGN－I、IIFSGSIgA腎病膜性腎病denovo

？（CsA）recurrent

？西南醫(yī)院腎科原發(fā)腎炎復發(fā)率－NoDeposit-No西南醫(yī)院腎科IgAN復發(fā)全部移植腎均行計劃性腎活檢（protocolbiopsy），6個月IgA沉積和系膜增生率為50-60%有癥狀的臨床復發(fā)

13-50%

5年內引起失功占1.3-16%，10年時可達9.7%IgAN復發(fā)所致移植腎失功率在前5年明顯低于其他原發(fā)病

IgAIgAIgAHLA-IgGHLA-IgGHLA-IgGHLA-IgG西南醫(yī)院腎科IgAN復發(fā)全部移植腎均行計劃性腎活檢（prot西南醫(yī)院腎科IgAN復發(fā)有文獻報告活體供腎的接受者IgA腎病的復發(fā)率高于尸體供腎

也有文獻不支持

即使活體供腎IgA腎病復發(fā)率升高，但至少沒有發(fā)現(xiàn)導致失功的比例升高

因為IgA腎病復發(fā)率高而嚴格拒絕活體供腎不明智親屬供體IgAN受者原發(fā)病IgAN移植腎功快速損害禁用親屬活體腎供體術前腎活檢？西南醫(yī)院腎科IgAN復發(fā)有文獻報告活體供腎的接受者IgA腎病西南醫(yī)院腎科有關再次腎移植IgAN復發(fā)

第二次腎移植IgAN復發(fā)的危險文獻爭論較多共識前次腎移植IgAN復發(fā)致移植腎數年內失功，再次使用活體供腎要謹慎前次移植物功能完好10年以上，再次腎移植使用活體供