內(nèi)科護理學(xué)課程課件28肝性腦病002

肝性腦病（肝昏迷）

hepaticencephalopathy

肝性腦?。ǜ位杳裕?/p>

hepaticencephalo1定義【概念】

肝性腦病(HE)是嚴重肝病引起的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)，CNS功能失調(diào)的綜合征。主要表現(xiàn)為意識障礙、行為異常和昏迷。

肺性腦病的定義？定義【概念】

肝性腦病(HE)是嚴重肝2嚴重肝病代謝紊亂

主要臨床表現(xiàn)意識障礙、行為失常、昏迷中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)一、定義：肝性腦病(HE)是嚴重肝病引起的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)，CNS功能失調(diào)的綜合征。嚴重肝病代謝紊亂主要意識障礙、行為失常、昏迷中樞神經(jīng)3相關(guān)名稱1、輕微肝性腦?。ㄟ^去稱亞臨床或隱性肝性?。┦侵笩o明顯臨床表現(xiàn)和生化異常，而能用精細的智力測驗和（或）電生理檢測才可作出診斷的肝性腦病。2、門體分流性腦?。褐饕情T靜脈高壓，廣泛門靜脈與腔靜脈間有側(cè)支循環(huán)的存在，從而使大量門靜脈的血繞過肝臟流入體循環(huán)，是腦病發(fā)生的主要機制。相關(guān)名稱1、輕微肝性腦?。ㄟ^去稱亞臨床或隱性肝性?。?（一）病因1、各型肝硬化：肝炎后肝硬化最多見，占70％2、門體分流手術(shù)3、肝炎：重癥病毒性肝炎中毒性肝炎藥物性肝炎4、其他：肝癌妊娠期急性脂肪肝嚴重膽道感染急性肝功能衰竭二、病因、誘因與發(fā)病機制（一）病因二、病因、誘因與發(fā)病機制5（二）誘因1、上消化道出血2、攝入過高的蛋白質(zhì)飲食3、大量排鉀利尿和腹腔放液4、感染5、藥物：安眠藥、鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑6、便秘7、其他：低血糖、腹瀉、手術(shù)、尿毒癥、分娩二、病因、誘因與發(fā)病機制（二）誘因二、病因、誘因與發(fā)病機制6致肝臟嚴重病變肝細胞功能衰竭解毒功能減弱門－腔側(cè)支循環(huán)形成各種原因二、病因、誘因與發(fā)病機制（三）發(fā)病機制：兩個主要的病理基礎(chǔ)致肝臟嚴重病變肝細胞功能衰竭解毒功能減弱門－腔側(cè)支循環(huán)形成各71、氨中毒學(xué)說（1）氨形成與代謝：來源部位：腸道、腎、骨骼肌吸收：結(jié)腸（PH＞6）腎臟濾液如果為堿性的，大量氨入血

（2）機體清除血氨主要途徑：鳥氨酸循環(huán)合成尿素（3）血氨增高與氨對中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性作用

（三）發(fā)病機制1、氨中毒學(xué)說（三）發(fā)病機制8芳香氨基酸（酪氨酸、苯丙氨酸）在腸道生成酪胺和苯乙胺肝功能正常時酪胺和苯乙胺被分解清除肝臟病變時酪胺和苯乙胺隨血進入腦組織形成羥酪胺和苯乙醇胺與與去甲腎上腺素竟爭受體（結(jié)構(gòu)相似性所致）2、假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說神經(jīng)傳導(dǎo)障礙，興奮沖動不能傳入大腦：產(chǎn)生異常抑制、出現(xiàn)意識障礙、昏迷芳香氨基酸（酪氨酸、苯丙氨酸）在腸道生成肝功能正常時酪胺和93、r－氨基丁酸/苯二氮卓復(fù)合體說：為在門體分流和肝衰竭時，繞過肝進入體循環(huán)4、色氨酸：正常時，色氨酸與清蛋白結(jié)合不易通過血腦屏障。但游離的色氨酸可以通過，并在大腦中代謝生成5－羥色胺等抑制性遞質(zhì)5、錳的毒性：具有神經(jīng)毒性，正常時由肝膽道分泌至腸道后排出體外。肝病時，不能正常排除進入體循環(huán)，在大腦中積聚產(chǎn)生毒性。3、r－氨基丁酸/苯二氮卓復(fù)合體說：為在門體分流和肝衰竭時，10（一）癥狀：根據(jù)意識障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、腦電圖的改變分四期1、一期（前驅(qū)期）2、二期（昏迷前期）3、三期（昏睡期）4、四期（昏迷期）三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀：根據(jù)意識障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、腦電圖的改變?nèi)?1（一）癥狀分期意識障礙程度神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)腦電圖的改變一期輕度的性格改變和行為的失常為主、應(yīng)答尚準確、但吐詞不清且較緩慢可有撲翼樣震顫正常二期以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主。定向力和理解力減弱，不能完成簡單計算、言語不清、晝夜顛倒，有幻覺、恐懼、狂躁撲翼樣震顫；明顯神經(jīng)體征：腱反射亢進、肌張力增高、巴彬斯基征陽性特異性異常（一）癥狀分期意識障礙程度神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)腦電圖的改變一期輕度的12（一）癥狀體征分期意識障礙程度神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)腦電圖的改變?nèi)谝曰杷途皴e亂為主、可以喚醒撲翼樣震顫腱反射亢進肌張力增高巴彬斯基征陽性、錐體束征陽性明顯異常四期神志完全喪失，不能喚醒淺昏迷時，疼痛反射存在、腱反射肌張力亢進；深昏迷時各種反射消失明顯異常（一）癥狀體征分期意識障礙程度神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)腦電圖的改變?nèi)谝?31、血氨：正常人空腹靜脈血氨40~70Ug/dl2、腦電圖檢查：節(jié)律變慢3、簡易智力測驗：書寫、構(gòu)詞、畫圖、搭積木、用火柴桿搭五角星、數(shù)字連接試驗、數(shù)字符號實驗4、CT、MRI：急性肝性腦?。耗X水腫；慢性：腦萎縮四、實驗室及其它檢查四、實驗室及其它檢查141、病史：嚴重肝病和（或）廣泛門體側(cè)支循環(huán)、誘因2、臨床表現(xiàn)：精神錯亂、昏睡、昏迷、撲翼樣震顫3、實驗室檢查：血氨增高、腦電圖改變四、診斷要點肝臟有病變的患者，凡遇精神錯亂的患者，要警惕肝性腦病的發(fā)生。1、病史：嚴重肝病和（或）廣泛門體側(cè)支循環(huán)、四、診斷要點肝臟15昏迷的病人有哪些呢？１、心腦疾?。焊哐獕?、腦血管意外、腦膜炎等２、肺性腦病３、糖尿病、低血糖昏迷４、尿毒癥５、鎮(zhèn)靜藥物過量６、肝性腦病昏迷的病人有哪些呢？１、心腦疾病：高血壓、腦血管意外、腦膜炎16（一）去除病因：避免和加重肝性腦病（二）減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收：1、昏迷:禁食蛋白質(zhì)，熱量以葡萄糖為主2、灌腸和導(dǎo)瀉：（1）乳果糖：急性門體分流性腦病昏迷之首選（2）生理鹽水、弱酸性溶液灌腸（如白醋）（3）50%MgSO4導(dǎo)瀉注意：禁用肥皂水及堿性溶液灌腸五、治療要點（一）去除病因：避免和加重肝性腦病五、治療要點17（二）減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收：3、抑制腸內(nèi)細菌的生長：（1）新霉素：2gQid（2）甲硝唑0.2gQid（3）利福昔明1.2g/d（三）促進有毒物質(zhì)的排出1、使用降氨的藥物：谷氨酸鹽、精氨酸2、r－氨基丁酸/苯二氮卓類復(fù)合受體拮抗藥：氟馬西尼：為苯二氮卓類受體拮抗藥，對三、四期病人有催醒作用

五、治療要點（二）減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收：五、治療要點18（三）促進有毒物質(zhì)的排出3、減少或拮抗假神經(jīng)遞質(zhì)：支鏈氨基酸：抑制假神經(jīng)遞質(zhì)4、人工肝：活性炭、樹脂等進行血液灌流可清除一定的血氨五、治療要點（三）促進有毒物質(zhì)的排出五、治療要點19（四）對癥治療：1、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂：入液總量≤2500ml/日腹水者：一般為尿量+1000ml2、保護腦細胞功能：冰帽減低顱內(nèi)溫度3、保持呼吸道通暢：4、防治腦水腫：5、進行腹膜透析、血液透析（四）對癥治療：201、意識障礙：與肝功能減退，血氨增高、影響大腦功能有關(guān)2、照顧者角色困難：與病人意識障礙、照顧者缺乏有效的經(jīng)驗3、活動無耐力：與肝功能減退、營養(yǎng)攝入不足有關(guān)4、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與肝功能減退、消化吸收障礙、以及控制蛋白質(zhì)攝入有關(guān)5、有感染的危險：與長期臥床、營養(yǎng)不良、抵抗力下降有關(guān)六、護理診斷1、意識障礙：與肝功能減退，血氨增高、影響大腦功能有關(guān)六、護216、知識缺乏：缺乏預(yù)防肝性腦病發(fā)生的知識7、有受傷的危險：與肝性腦病致精神異常、煩躁不安有關(guān)8、有皮膚完整性受損的危險：與黃疸致皮膚瘙癢有關(guān)六、護理診斷6、知識缺乏：缺乏預(yù)防肝性腦病發(fā)生的知識六、護理診斷221、昏迷：開始數(shù)日給無蛋白、高熱量、高維生素飲食2、神志清醒后：逐步增加蛋白質(zhì)（20g/日），3~5天增加10g，但＜40~5020g/日），以碳水化合物和植物蛋白為好3、豐富維生素，注意禁食VitB64、腹水：限鈉、入水量（尿量+1000ml）5、限制脂肪的攝入：避免延緩胃的排空（一）休息

（二）飲食：七、護理措施1、昏迷：開始數(shù)日給無蛋白、高熱量、高維生素飲食（一）休息23（三）病情觀察

①生命體征、瞳孔大小、對光反射

②思維、認識、意識障礙的程度。

③肝腎功能、電解質(zhì)監(jiān)測

（四）避免各種誘發(fā)因素

1、避免使用鎮(zhèn)靜藥：如安眠藥、麻醉藥

2、防止大量輸液

3、避免快速利尿和大量放腹水

七、護理措施（三）病情觀察

①生命體征、瞳孔大小、對光反射

②思維、認識24（四）避免各種誘發(fā)因素

4、防止感染

5、保持大便通暢：

6、積極處理上消化道的出血

7、禁食或限制者：避免發(fā)生低血糖

8、VitB6禁食

（五）用藥護理：

1、谷氨酸鈉和谷氨酸鉀：注意尿量；

2、精氨酸速度不宜快、以免出現(xiàn)流涎、嘔吐、面色潮紅，禁與堿性藥物配伍

七、護理措施（四）避免各種誘發(fā)因素

4、防止感染

5、保持大便通暢：

625（五）用藥護理：

3、乳果糖：產(chǎn)氣較多，可引起腹脹、腹痛等4、新霉素：聽力和腎損害

6、大量輸GS時：警惕低血鉀、心衰、腦水腫

7、糾正水電解質(zhì)的紊亂，準確記錄出入量

8、保護腦組織：冰帽、甘露醇

（六）癥狀護理：

1、昏迷的病人

①保持呼吸道通暢，吸氧

②口腔和眼部的護理

③留置導(dǎo)尿管、記錄

④預(yù)防壓瘡

七、護理措施（五）用藥護理：

3、乳果糖：產(chǎn)氣較多，可引起腹脹、腹痛等426（六）癥狀護理：

1、昏迷的病人

⑤讓病人做被動運動，防靜脈血栓

2、意識混亂的病人

①尊重病人

②躁動不安者：專人護理、床擋、約束帶

③剪指甲，防抓傷

七、護理措施（六）癥狀護理：

1、昏迷的病人

⑤讓病人做被動運動，防27

肝性腦?。ǜ位杳裕?/p>

hepaticencephalopathy

肝性腦病（肝昏迷）

hepaticencephalo28定義【概念】

肝性腦病(HE)是嚴重肝病引起的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)，CNS功能失調(diào)的綜合征。主要表現(xiàn)為意識障礙、行為異常和昏迷。

肺性腦病的定義？定義【概念】

肝性腦病(HE)是嚴重肝29嚴重肝病代謝紊亂

主要臨床表現(xiàn)意識障礙、行為失常、昏迷中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)一、定義：肝性腦病(HE)是嚴重肝病引起的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)，CNS功能失調(diào)的綜合征。嚴重肝病代謝紊亂主要意識障礙、行為失常、昏迷中樞神經(jīng)30相關(guān)名稱1、輕微肝性腦?。ㄟ^去稱亞臨床或隱性肝性病）是指無明顯臨床表現(xiàn)和生化異常，而能用精細的智力測驗和（或）電生理檢測才可作出診斷的肝性腦病。2、門體分流性腦?。褐饕情T靜脈高壓，廣泛門靜脈與腔靜脈間有側(cè)支循環(huán)的存在，從而使大量門靜脈的血繞過肝臟流入體循環(huán)，是腦病發(fā)生的主要機制。相關(guān)名稱1、輕微肝性腦?。ㄟ^去稱亞臨床或隱性肝性?。?1（一）病因1、各型肝硬化：肝炎后肝硬化最多見，占70％2、門體分流手術(shù)3、肝炎：重癥病毒性肝炎中毒性肝炎藥物性肝炎4、其他：肝癌妊娠期急性脂肪肝嚴重膽道感染急性肝功能衰竭二、病因、誘因與發(fā)病機制（一）病因二、病因、誘因與發(fā)病機制32（二）誘因1、上消化道出血2、攝入過高的蛋白質(zhì)飲食3、大量排鉀利尿和腹腔放液4、感染5、藥物：安眠藥、鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑6、便秘7、其他：低血糖、腹瀉、手術(shù)、尿毒癥、分娩二、病因、誘因與發(fā)病機制（二）誘因二、病因、誘因與發(fā)病機制33致肝臟嚴重病變肝細胞功能衰竭解毒功能減弱門－腔側(cè)支循環(huán)形成各種原因二、病因、誘因與發(fā)病機制（三）發(fā)病機制：兩個主要的病理基礎(chǔ)致肝臟嚴重病變肝細胞功能衰竭解毒功能減弱門－腔側(cè)支循環(huán)形成各341、氨中毒學(xué)說（1）氨形成與代謝：來源部位：腸道、腎、骨骼肌吸收：結(jié)腸（PH＞6）腎臟濾液如果為堿性的，大量氨入血

（2）機體清除血氨主要途徑：鳥氨酸循環(huán)合成尿素（3）血氨增高與氨對中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性作用

（三）發(fā)病機制1、氨中毒學(xué)說（三）發(fā)病機制35芳香氨基酸（酪氨酸、苯丙氨酸）在腸道生成酪胺和苯乙胺肝功能正常時酪胺和苯乙胺被分解清除肝臟病變時酪胺和苯乙胺隨血進入腦組織形成羥酪胺和苯乙醇胺與與去甲腎上腺素竟爭受體（結(jié)構(gòu)相似性所致）2、假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說神經(jīng)傳導(dǎo)障礙，興奮沖動不能傳入大腦：產(chǎn)生異常抑制、出現(xiàn)意識障礙、昏迷芳香氨基酸（酪氨酸、苯丙氨酸）在腸道生成肝功能正常時酪胺和363、r－氨基丁酸/苯二氮卓復(fù)合體說：為在門體分流和肝衰竭時，繞過肝進入體循環(huán)4、色氨酸：正常時，色氨酸與清蛋白結(jié)合不易通過血腦屏障。但游離的色氨酸可以通過，并在大腦中代謝生成5－羥色胺等抑制性遞質(zhì)5、錳的毒性：具有神經(jīng)毒性，正常時由肝膽道分泌至腸道后排出體外。肝病時，不能正常排除進入體循環(huán)，在大腦中積聚產(chǎn)生毒性。3、r－氨基丁酸/苯二氮卓復(fù)合體說：為在門體分流和肝衰竭時，37（一）癥狀：根據(jù)意識障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、腦電圖的改變分四期1、一期（前驅(qū)期）2、二期（昏迷前期）3、三期（昏睡期）4、四期（昏迷期）三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀：根據(jù)意識障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、腦電圖的改變?nèi)?8（一）癥狀分期意識障礙程度神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)腦電圖的改變一期輕度的性格改變和行為的失常為主、應(yīng)答尚準確、但吐詞不清且較緩慢可有撲翼樣震顫正常二期以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主。定向力和理解力減弱，不能完成簡單計算、言語不清、晝夜顛倒，有幻覺、恐懼、狂躁撲翼樣震顫；明顯神經(jīng)體征：腱反射亢進、肌張力增高、巴彬斯基征陽性特異性異常（一）癥狀分期意識障礙程度神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)腦電圖的改變一期輕度的39（一）癥狀體征分期意識障礙程度神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)腦電圖的改變?nèi)谝曰杷途皴e亂為主、可以喚醒撲翼樣震顫腱反射亢進肌張力增高巴彬斯基征陽性、錐體束征陽性明顯異常四期神志完全喪失，不能喚醒淺昏迷時，疼痛反射存在、腱反射肌張力亢進；深昏迷時各種反射消失明顯異常（一）癥狀體征分期意識障礙程度神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)腦電圖的改變?nèi)谝?01、血氨：正常人空腹靜脈血氨40~70Ug/dl2、腦電圖檢查：節(jié)律變慢3、簡易智力測驗：書寫、構(gòu)詞、畫圖、搭積木、用火柴桿搭五角星、數(shù)字連接試驗、數(shù)字符號實驗4、CT、MRI：急性肝性腦?。耗X水腫；慢性：腦萎縮四、實驗室及其它檢查四、實驗室及其它檢查411、病史：嚴重肝病和（或）廣泛門體側(cè)支循環(huán)、誘因2、臨床表現(xiàn)：精神錯亂、昏睡、昏迷、撲翼樣震顫3、實驗室檢查：血氨增高、腦電圖改變四、診斷要點肝臟有病變的患者，凡遇精神錯亂的患者，要警惕肝性腦病的發(fā)生。1、病史：嚴重肝病和（或）廣泛門體側(cè)支循環(huán)、四、診斷要點肝臟42昏迷的病人有哪些呢？１、心腦疾病：高血壓、腦血管意外、腦膜炎等２、肺性腦?。?、糖尿病、低血糖昏迷４、尿毒癥５、鎮(zhèn)靜藥物過量６、肝性腦病昏迷的病人有哪些呢？１、心腦疾病：高血壓、腦血管意外、腦膜炎43（一）去除病因：避免和加重肝性腦?。ǘp少腸內(nèi)毒物的生成和吸收：1、昏迷:禁食蛋白質(zhì)，熱量以葡萄糖為主2、灌腸和導(dǎo)瀉：（1）乳果糖：急性門體分流性腦病昏迷之首選（2）生理鹽水、弱酸性溶液灌腸（如白醋）（3）50%MgSO4導(dǎo)瀉注意：禁用肥皂水及堿性溶液灌腸五、治療要點（一）去除病因：避免和加重肝性腦病五、治療要點44（二）減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收：3、抑制腸內(nèi)細菌的生長：（1）新霉素：2gQid（2）甲硝唑0.2gQid（3）利福昔明1.2g/d（三）促進有毒物質(zhì)的排出1、使用降氨的藥物：谷氨酸鹽、精氨酸2、r－氨基丁酸/苯二氮卓類復(fù)合受體拮抗藥：氟馬西尼：為苯二氮卓類受體拮抗藥，對三、四期病人有催醒作用

五、治療要點（二）減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收：五、治療要點45（三）促進有毒物質(zhì)的排出3、減少或拮抗假神經(jīng)遞質(zhì)：支鏈氨基酸：抑制假神經(jīng)遞質(zhì)4、人工肝：活性炭、樹脂等進行血液灌流可清除一定的血氨五、治療要點（三）促進有毒物質(zhì)的排出五、治療要點46（四）對癥治療：1、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂：入液總量≤2500ml/日腹水者：一般為尿量+1000ml2、保護腦細胞功能：冰帽減低顱內(nèi)溫度3、保持呼吸道通暢：4、防治腦水腫：5、進行腹膜透析、血液透析（四）對癥治療：471、意識障礙：與肝功能減退，血氨增高、影響大腦功能有關(guān)2、照顧者角色困難：與病人意識障礙、照顧者缺乏有效的經(jīng)驗3、活動無耐力：與肝功能減退、營養(yǎng)攝入不足有關(guān)4、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與肝功能減退、消化吸收障礙、以及控制蛋白質(zhì)攝入有關(guān)5、有感染的危險：與長期臥床、營養(yǎng)不良、抵抗力下降有關(guān)六、護理診斷1、意識障礙：與肝功能減退，血氨增高、影響大腦功能有關(guān)六、護486、知識缺乏：缺乏預(yù)防肝性腦病發(fā)生的知識7、有受傷的危險：與肝性腦病致精神異常、煩躁不安有關(guān)8、有皮膚完整性受損的危險：與黃疸致皮膚瘙癢有關(guān)六、護理診斷6、知識缺乏：缺乏預(yù)防肝性腦病發(fā)生的知識六、護理診斷491、昏迷：開始