病歷質(zhì)控管理方法要點(diǎn)-病歷質(zhì)控小組培訓(xùn)課件

XⅩXⅩ醫(yī)院病歷質(zhì)控管理方法要點(diǎn)病歷質(zhì)控小組培訓(xùn)2019.12)醫(yī)務(wù)科XⅩXⅩ醫(yī)院101病歷及病歷質(zhì)控的重要性目02病歷質(zhì)量面對的挑戰(zhàn)錄03病歷質(zhì)控存在的問題04病歷質(zhì)控的方法和要點(diǎn)01病歷及病歷質(zhì)控的重要性2XXXⅩⅩⅩ醫(yī)院病歷的重要性◆病歷是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平的反映,也是信息管理的基礎(chǔ)資料01是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和工作績效的評價(jià)病歷具有法律效力,是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)。在醫(yī)保中,病歷又是有關(guān)醫(yī)療付費(fèi)的憑據(jù)。XXXⅩⅩⅩ醫(yī)院3XXXⅩⅩⅩ醫(yī)院病歷質(zhì)控的重要性」◆病歷質(zhì)控檢查的強(qiáng)制性《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》(2016.11.01)第九條02規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行院、科兩級責(zé)任制醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理的第責(zé)任人;臨床科室以及藥學(xué)、護(hù)理、醫(yī)技等部門主要負(fù)責(zé)人是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人◆病歷質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分,也是核心部分一一病歷質(zhì)控重要。XXXⅩⅩⅩ醫(yī)院4XXXⅩⅩⅩ醫(yī)院病歷質(zhì)量面對的挑戰(zhàn)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)對病歷的要求更趨嚴(yán)格、規(guī)范患方強(qiáng)烈的維權(quán)意識(shí)和社會(huì)輿論的影響病歷的法律效力更顯明顯醫(yī)?；颊叩膱?bào)銷依據(jù)是病歷片面追求醫(yī)療的數(shù)量,忽視基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量病歷質(zhì)量的下滑將影響醫(yī)療質(zhì)量XXXⅩⅩⅩ醫(yī)院5目前醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量的現(xiàn)狀◆臨床科室醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫重視不夠,對病歷書寫質(zhì)量的重要性認(rèn)識(shí)不夠復(fù)制粘貼嚴(yán)重,本次病歷復(fù)制其他病歷或者患者上次住院的全部病歷進(jìn)行修改,不符合《電子病歷書寫規(guī)范》,并且1個(gè)病人兩次住院的術(shù)前、術(shù)后的病情是不一樣的,極易造成嚴(yán)重“左右”“前后”記錄不一致的錯(cuò)誤◆重視病歷形式,忽視病歷內(nèi)涵,重視了本?？萍膊?忽視伴發(fā)疾病,缺少醫(yī)患溝通記錄重視醫(yī)囑是計(jì)費(fèi)的依據(jù),忽視了病程記錄對醫(yī)囑的分析記錄目前醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量的現(xiàn)狀6XXXⅩⅩⅩ醫(yī)院目前醫(yī)院病歷質(zhì)控的現(xiàn)狀對病歷質(zhì)控重視不夠,病歷質(zhì)控流于形式,如有的科室病歷質(zhì)控只評分有指出具體問題,忽視了病歷質(zhì)控的作用◆病歷格式模版有些不規(guī)范(個(gè)人、科室、全院模版不統(tǒng)一,以全院病歷模版為標(biāo)準(zhǔn))病歷質(zhì)控人員不足,醫(yī)務(wù)人員專業(yè)知識(shí)不夠。醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫要求學(xué)習(xí)需求不強(qiáng),對病歷書寫規(guī)范理解有偏差,◆對于病歷檢查中存在問題,落實(shí)整改措施后追蹤檢查力度不大,未追蹤效果評價(jià)◆目前歸檔病歷僅檢查了病歷的歸檔時(shí)間和各種記錄的有無,沒有對病歷質(zhì)量內(nèi)涵終審把關(guān)XXXⅩⅩⅩ醫(yī)院7病歷質(zhì)控需要進(jìn)行的轉(zhuǎn)變終末質(zhì)控向環(huán)節(jié)質(zhì)控轉(zhuǎn)變——注重運(yùn)行病歷檢查事后控制向預(yù)先控制轉(zhuǎn)變——注重培訓(xùn)學(xué)習(xí)單一病歷評價(jià)向類別/組病例評價(jià)轉(zhuǎn)變同一診斷、手術(shù)病例不同醫(yī)師書寫的病歷評價(jià)要求既注重病歷書寫的及時(shí)性、完整性、合法性又要注重病歷診斷、治療的規(guī)范合理■院級醫(yī)務(wù)科需要完善全院性的病歷模版(包括各種記錄表單、知情同意書模版等病歷表單病歷質(zhì)控需要進(jìn)行的轉(zhuǎn)變8XXXⅩⅩⅩ醫(yī)院怎樣做好病歷質(zhì)控—依據(jù)♂遵守國家相關(guān)政策、法律、法規(guī)和規(guī)章及醫(yī)院規(guī)章制度的前提下,保證病歷的真實(shí)性、及時(shí)性、客觀性、完整性,保證醫(yī)療行為的可追溯性依照法律法規(guī)及疾病診療及各項(xiàng)操作規(guī)范。由于醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性,專業(yè)性內(nèi)容的病歷質(zhì)控?zé)o統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),但需要遵守國家診療規(guī)范。遵守與病歷相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)。做好病歷質(zhì)控——需要的醫(yī)學(xué)知識(shí)包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、診斷及鑒別診斷學(xué)、醫(yī)療技術(shù)的新進(jìn)展等。XXXⅩⅩⅩ醫(yī)院9病歷質(zhì)量三級質(zhì)控流程3級2級級3級:自我質(zhì)控——醫(yī)務(wù)人員書寫病歷,上級醫(yī)師查房檢查病歷2級:科室質(zhì)控小組質(zhì)控——檢査考核本科室運(yùn)行病歷和終末病歷。1級:院級(病案管理委員會(huì)、質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科)對病歷質(zhì)量檢査病歷質(zhì)量三級質(zhì)控流程10病歷質(zhì)控管理方法要點(diǎn)——病歷質(zhì)控小組培訓(xùn)課件11病歷質(zhì)控管理方法要點(diǎn)——病歷質(zhì)控小組培訓(xùn)課件12病歷質(zhì)控管理方法要點(diǎn)——病歷質(zhì)控小組培訓(xùn)課件13病歷質(zhì)控管理方法要點(diǎn)——病歷質(zhì)控小組培訓(xùn)課件14病歷質(zhì)控管理方法要點(diǎn)——病歷質(zhì)控小組培訓(xùn)課件15病歷質(zhì)控管理方法要點(diǎn)——病歷質(zhì)控小組培訓(xùn)課件16病歷質(zhì)控管理方法要點(diǎn)——病歷質(zhì)控小組培訓(xùn)課件17病歷質(zhì)控管理方法要點(diǎn)——病歷質(zhì)控小組培訓(xùn)課件18病歷質(zhì)控管理方法要點(diǎn)——病歷質(zhì)控小組培訓(xùn)課件19病歷質(zhì)控管理方法要點(diǎn)——病歷質(zhì)控小組培訓(xùn)課件20病歷質(zhì)控管理方法要點(diǎn)——病歷質(zhì)控小組培訓(xùn)課件21病歷質(zhì)控管理方法要點(diǎn)——病歷質(zhì)控小組培訓(xùn)課件22病歷質(zhì)控管理方法要點(diǎn)——病歷質(zhì)控小組培訓(xùn)課件23病歷質(zhì)控管理方法要點(diǎn)——病歷質(zhì)控小組培訓(xùn)課件24病歷質(zhì)控管理方法要點(diǎn)——病歷質(zhì)控小組培訓(xùn)課件25病歷質(zhì)控管理方法要點(diǎn)——病歷質(zhì)控小組培訓(xùn)課件26XⅩXⅩ醫(yī)院病歷質(zhì)控管理方法要點(diǎn)病歷質(zhì)控小組培訓(xùn)2019.12)醫(yī)務(wù)科XⅩXⅩ醫(yī)院2701病歷及病歷質(zhì)控的重要性目02病歷質(zhì)量面對的挑戰(zhàn)錄03病歷質(zhì)控存在的問題04病歷質(zhì)控的方法和要點(diǎn)01病歷及病歷質(zhì)控的重要性28XXXⅩⅩⅩ醫(yī)院病歷的重要性◆病歷是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平的反映,也是信息管理的基礎(chǔ)資料01是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和工作績效的評價(jià)病歷具有法律效力,是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)。在醫(yī)保中,病歷又是有關(guān)醫(yī)療付費(fèi)的憑據(jù)。XXXⅩⅩⅩ醫(yī)院29XXXⅩⅩⅩ醫(yī)院病歷質(zhì)控的重要性」◆病歷質(zhì)控檢查的強(qiáng)制性《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》(2016.11.01)第九條02規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行院、科兩級責(zé)任制醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理的第責(zé)任人;臨床科室以及藥學(xué)、護(hù)理、醫(yī)技等部門主要負(fù)責(zé)人是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人◆病歷質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分,也是核心部分一一病歷質(zhì)控重要。XXXⅩⅩⅩ醫(yī)院30XXXⅩⅩⅩ醫(yī)院病歷質(zhì)量面對的挑戰(zhàn)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)對病歷的要求更趨嚴(yán)格、規(guī)范患方強(qiáng)烈的維權(quán)意識(shí)和社會(huì)輿論的影響病歷的法律效力更顯明顯醫(yī)?；颊叩膱?bào)銷依據(jù)是病歷片面追求醫(yī)療的數(shù)量,忽視基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量病歷質(zhì)量的下滑將影響醫(yī)療質(zhì)量XXXⅩⅩⅩ醫(yī)院31目前醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量的現(xiàn)狀◆臨床科室醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫重視不夠,對病歷書寫質(zhì)量的重要性認(rèn)識(shí)不夠復(fù)制粘貼嚴(yán)重,本次病歷復(fù)制其他病歷或者患者上次住院的全部病歷進(jìn)行修改,不符合《電子病歷書寫規(guī)范》,并且1個(gè)病人兩次住院的術(shù)前、術(shù)后的病情是不一樣的,極易造成嚴(yán)重“左右”“前后”記錄不一致的錯(cuò)誤◆重視病歷形式,忽視病歷內(nèi)涵,重視了本專科疾病,忽視伴發(fā)疾病,缺少醫(yī)患溝通記錄重視醫(yī)囑是計(jì)費(fèi)的依據(jù),忽視了病程記錄對醫(yī)囑的分析記錄目前醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量的現(xiàn)狀32XXXⅩⅩⅩ醫(yī)院目前醫(yī)院病歷質(zhì)控的現(xiàn)狀對病歷質(zhì)控重視不夠,病歷質(zhì)控流于形式,如有的科室病歷質(zhì)控只評分有指出具體問題,忽視了病歷質(zhì)控的作用◆病歷格式模版有些不規(guī)范(個(gè)人、科室、全院模版不統(tǒng)一,以全院病歷模版為標(biāo)準(zhǔn))病歷質(zhì)控人員不足,醫(yī)務(wù)人員專業(yè)知識(shí)不夠。醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫要求學(xué)習(xí)需求不強(qiáng),對病歷書寫規(guī)范理解有偏差,◆對于病歷檢查中存在問題,落實(shí)整改措施后追蹤檢查力度不大,未追蹤效果評價(jià)◆目前歸檔病歷僅檢查了病歷的歸檔時(shí)間和各種記錄的有無,沒有對病歷質(zhì)量內(nèi)涵終審把關(guān)XXXⅩⅩⅩ醫(yī)院33病歷質(zhì)控需要進(jìn)行的轉(zhuǎn)變終末質(zhì)控向環(huán)節(jié)質(zhì)控轉(zhuǎn)變——注重運(yùn)行病歷檢查事后控制向預(yù)先控制轉(zhuǎn)變——注重培訓(xùn)學(xué)習(xí)單一病歷評價(jià)向類別/組病例評價(jià)轉(zhuǎn)變同一診斷、手術(shù)病例不同醫(yī)師書寫的病歷評價(jià)要求既注重病歷書寫的及時(shí)性、完整性、合法性又要注重病歷診斷、治療的規(guī)范合理■院級醫(yī)務(wù)科需要完善全院性的病歷模版(包括各種記錄表單、知情同意書模版等病歷表單病歷質(zhì)控需要進(jìn)行的轉(zhuǎn)變34XXXⅩⅩⅩ醫(yī)院怎樣做好病歷質(zhì)控—依據(jù)♂遵守國家相關(guān)政策、法律、法規(guī)和規(guī)章及醫(yī)院規(guī)章制度的前提下,保證病歷的真實(shí)性、及時(shí)性、客觀性、完整性,保證醫(yī)療行為的可追溯性依照法律法規(guī)及疾病診療及各項(xiàng)操作規(guī)范。由于醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性,專業(yè)性內(nèi)容的病歷質(zhì)控?zé)o統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),但需要遵守國家診療規(guī)范。遵守與病歷相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)。做好病歷質(zhì)控——需要的醫(yī)學(xué)知識(shí)包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、診斷及鑒別診斷學(xué)、醫(yī)療技術(shù)的新進(jìn)展等。XXXⅩⅩⅩ醫(yī)院35病歷質(zhì)量三級質(zhì)控流程3級2級級3級:自我質(zhì)控——醫(yī)務(wù)人員書寫病歷,上級醫(yī)師查房檢查病歷2級:科室質(zhì)控小組質(zhì)控——檢査考核本科室運(yùn)行病歷和終末病歷。1級:院級(病案管理委員會(huì)、質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科)對病歷質(zhì)量檢査病歷質(zhì)量三級質(zhì)控流程36病歷質(zhì)控管理方法要點(diǎn)——病歷質(zhì)控小組培訓(xùn)課件37病歷質(zhì)控管理方法要點(diǎn)——病歷質(zhì)控小組培訓(xùn)課件38病歷質(zhì)控管理方法要點(diǎn)——病歷質(zhì)控小組培訓(xùn)課件39病歷質(zhì)控管理方法要點(diǎn)——病歷質(zhì)控小組培訓(xùn)課件40病歷質(zhì)控管理方法要點(diǎn)——病歷質(zhì)控小組培訓(xùn)課件41病歷質(zhì)控管理方法要點(diǎn)——病歷質(zhì)控小組培訓(xùn)課件42病歷質(zhì)控管理方法要點(diǎn)——病歷質(zhì)控小組培訓(xùn)課件43病歷質(zhì)控管理方法要點(diǎn)——病歷質(zhì)控小組培訓(xùn)課件44病歷質(zhì)控管