燒傷患者的監(jiān)護課件

燒傷患者的監(jiān)護中南大學湘雅醫(yī)院徐德保1可編輯ppt燒傷患者的監(jiān)護中南大學湘雅醫(yī)院徐德保1可編輯ppt內(nèi)容提要護理評估常見護理問題治療措施監(jiān)測與護理2可編輯ppt內(nèi)容提要護理評估2可編輯ppt概述

熱力、光源、化學腐蝕劑、放射線等因素所致的損傷通常將熱力，如火焰、熱液、熱蒸汽、熱金屬物體等指為燒傷嚴重程度與燒傷面積、深度和部位有關(guān)嚴重燒傷致殘率高3可編輯ppt概述

3可編輯ppt

一、護理評估4可編輯ppt4可編輯ppt

病因熱力燒傷沸水、火焰、熱金屬、沸液、蒸汽等化學燒傷強酸、強堿、磷、鎂等，占7％電燒傷其他放射性閃光等吸入性損傷（呼吸道燒傷）診斷依據(jù)：①燃燒現(xiàn)場相對封閉；②呼吸道刺激癥狀，咳出炭末樣痰，聲啞，呼吸困難，可聞哮鳴音；③頭面、頸、口鼻周圍有深度燒傷，鼻毛燒焦，口鼻有黑色分泌物。5可編輯ppt

病因5可編輯ppt身體狀況1．評估燒傷面積

手掌法手掌面積約為體表總面積的1%，五指自然分開的手掌面積約為1.25%新九分法將人體按體表面積劃分為11個9%的等份，另加1%

兒童燒傷面積計算方法（兒童頭大，下肢?。╊^頸部面積=〔9＋（12－年齡）〕%雙下肢面積=〔46－（12－年齡）〕%。6可編輯ppt身體狀況1．評估燒傷面積6可編輯ppt燒傷新九分法部位占成人體表%占兒童體表%發(fā)部3頭頸面部39*19+(12-年齡）頸部3雙上臂7雙上肢雙前臂69*29*2雙手5軀干前13軀干軀干后139*39*3會陰1雙臀5(女性6）雙下肢雙大腿219*5+1雙小腿139*5+1-（12-年齡）雙足7（女性6）7可編輯ppt燒傷新九分法身體狀況2．了解燒傷深度（三度四分法）Ⅰ°燒傷（紅斑燒傷）淺Ⅱ°燒傷淺度燒傷深Ⅱ°燒傷

Ⅲ°燒傷深度燒傷8可編輯ppt身體狀況2．了解燒傷深度（三度四分法）8可編輯ppt燒傷程度與預后損傷組織

局部表現(xiàn)

預后Ⅰ°表皮層皮膚灼紅、痛覺過敏、干燥無水皰

3～7天愈合脫屑后初期有色素加深、以后漸消退、不留痕跡淺Ⅱ°生發(fā)層真皮乳頭層大小不一水皰形成泡壁較薄、內(nèi)含黃色澄清液體、基底潮紅濕潤、疼痛劇烈，水腫明顯無創(chuàng)面感染的情況下2周左右愈合，有色素沉著、不留瘢痕深Ⅱ°真皮層水皰壁較厚、基底蒼白與潮紅相間、痛覺遲鈍，有拔毛痛

無創(chuàng)面感染的情況下，3～4周愈合，留有瘢痕

Ⅲ°皮膚、皮下、肌肉或骨骼創(chuàng)面無水皰痛覺消失，無彈性，干燥如皮革樣或呈臘白、焦黃、炭化成焦痂，痂下水腫

病理演變或繼發(fā)感染等因素，可使受損傷深度增加9可編輯ppt燒傷程度與預后表皮層身體狀況3．燒傷嚴重性分度輕度燒傷Ⅱ°面積＜9%。中度燒傷Ⅱ°面積為10%～29%Ⅲ°面積不足10%。重度燒傷燒傷面積達30%～49%Ⅲ°達10%～19%，并發(fā)休克、吸入性損傷合并較重的復合傷。特重燒傷燒傷面積達50%以上Ⅲ°燒傷面積達20%以上已有嚴重并發(fā)癥10可編輯ppt身體狀況3．燒傷嚴重性分度10可編輯ppt身體狀況4．燒傷分期急性體液滲出期(休克期)燒傷后48小時內(nèi)體液滲出，使體液減少、水電解質(zhì)失衡、酸堿紊亂、血液濃縮。最大危險是低血容量性休克。體液滲出2～3h最快，8h達高峰，12～36h減緩，48h后趨于穩(wěn)定并開始回吸收軀干部及四肢的環(huán)形焦痂和痂下腫脹可致機械性壓迫感染期早期即可并發(fā)全身性感染全身性感染第二個高峰焦痂在傷后2～3周進入組織溶解期“燒傷創(chuàng)面膿毒癥”修復期炎癥反應(yīng)早期的同時開始組織修復。淺度燒傷自行修復深Ⅱ°燒傷殘存上皮島融合修復Ⅲ°燒傷皮膚移植修復瘢痕增殖和孿縮將造成毀容、肢體畸形和功能障礙嚴重燒傷因機體反應(yīng)所釋放的各種細胞因子、激素、炎性介質(zhì)、酶、細胞分解產(chǎn)物，細菌毒素等誘發(fā)肺部感染和ARDS、ARF、應(yīng)激性潰瘍等使病情復雜和加重11可編輯ppt身體狀況4．燒傷分期11可編輯ppt心理社會狀況心理反應(yīng)恐懼、焦慮、絕望認知與期望值個性特征經(jīng)濟狀況和家庭社會支持系統(tǒng)12可編輯ppt心理社會狀況12可編輯ppt二、常見護理問題疼痛體液不足皮膚完整性受損營養(yǎng)失調(diào)-低于機體需要量窒息的危險13可編輯ppt二、常見護理問題13可編輯ppt

三、治療措施14可編輯ppt14可編輯ppt治療措施治療原則現(xiàn)場急救保護燒傷創(chuàng)面防止和清除外源性污染防治休克和并發(fā)癥防治感染促進創(chuàng)面愈合降低致殘率15可編輯ppt治療措施15可編輯ppt治療措施1．現(xiàn)場急救迅速脫離熱源搶救傷員生命保持呼吸道通暢保護創(chuàng)面16可編輯ppt治療措施1．現(xiàn)場急救16可編輯ppt治療措施2．防治休克補液總量(1)傷后第一個24小時每1%燒傷面積1.5ml（小兒2.0ml）/Kg體重，膠體液:電解質(zhì)液=0.5:1加生理需水量5%葡萄糖2000ml（小兒按年齡/體重計算)

(2)傷后第二個24小時第一個24小時計算量的1/2加生理需水量5%葡萄糖2000ml（小兒按年齡或體重計算）。(3)傷后第三個24小時視患者病情而定17可編輯ppt治療措施2．防治休克17可編輯ppt治療措施2．防治休克輸液種類膠體液:晶體液=0.5:1，重度燒傷可為0.75:0.75晶體液首選平衡鹽液、林格液,并適當補充碳酸氫鈉溶液膠體液首選同型血漿Ⅲ度燒傷輸全血生理需水量5%～10%葡萄糖液膠體液、晶體液和水分交叉輸入輸液速度輸液速度宜先快后慢第1個8小時補液總量的1/2第2個8小時補液總量的1/4第3個8小時補液總量的1/418可編輯ppt治療措施2．防治休克18可編輯ppt治療措施3．抗感染治療預防局部及全身感染早期、聯(lián)合用藥4．正確處理創(chuàng)面保護創(chuàng)面減輕疼痛促使創(chuàng)面早日愈合減少疤痕19可編輯ppt治療措施3．抗感染治療19可編輯ppt

四、病情監(jiān)測與護理20可編輯ppt20可編輯ppt病情監(jiān)測1．尿量成人尿量30～50ml/h、兒童20ml/h、嬰兒10ml/h2．生命體征心率成人小于120次/分、兒童小于140次/分血壓不低于90mmHg3．中心靜脈壓（CVP)正常值6～12cmH2O中心靜脈壓偏低、血壓低、尿量少，提示血容量不足，應(yīng)加速補液、多補膠體中心靜壓升高，尿量也多，可能為補液已足或逾量，宜減慢補液速度中心靜脈壓很高，但尿量極少，可能有腎臟或心臟功能不全。血壓不低而尿量少，則表示可能有腎臟因素或電解質(zhì)溶液和水份補給不足。21可編輯ppt病情監(jiān)測1．尿量21可編輯ppt病情監(jiān)測4．一般情況神志、精神狀態(tài)循環(huán)血量不足、腦組織缺氧，腦水腫嘔吐查明原因：急性胃擴張或腸麻痹補液逾量、水中毒或循環(huán)衰竭周圍循環(huán)組織灌注不良加快輸液22可編輯ppt病情監(jiān)測4．一般情況22可編輯ppt病情監(jiān)測5．燒傷創(chuàng)面創(chuàng)面滲血、滲液、感染6．營養(yǎng)熱量需要、熱量供給體重、營養(yǎng)狀態(tài)、低蛋白血癥、并發(fā)癥、創(chuàng)面修復23可編輯ppt病情監(jiān)測5．燒傷創(chuàng)面23可編輯ppt護理1.一般護理體位休克期取頭低足高位，減少搬動，以保證腦部血液供應(yīng)舒適體位，抬高患肢高于心臟水平定時翻身、按摩，以免創(chuàng)面局部長期受壓而引起疼痛減輕疼痛觀察記錄疼痛的性質(zhì)、時間、程度及伴隨癥狀和誘發(fā)因素全身放松方法指導創(chuàng)面保護，包扎松緊度適宜使用鎮(zhèn)痛藥，并評價效果及時處理創(chuàng)面，操作輕柔，避免不良刺激，減少炎性疼痛心理護理開導、安慰、鼓勵及健康教育，操作熟練，提高痛閾生活護理口腔護理，眼、鼻、會陰部清潔24可編輯ppt護理1.一般護理24可編輯ppt護理2．合理補液立即建立有效靜脈補液途徑制定補液計劃根據(jù)燒傷面積計算輸液總量，合理分配每小時輸液量及速度嚴密監(jiān)測并記錄病情生命體征、中心靜脈壓意識和精神狀態(tài)皮膚色澤及肢端溫度24小時出入水量每小時尿量、顏色、比重根據(jù)尿量調(diào)節(jié)輸液速度25可編輯ppt護理2．合理補液25可編輯ppt護理3.創(chuàng)面護理包扎療法抬高肢體，保持關(guān)節(jié)各部位尤其是手部的功能位和髖關(guān)節(jié)外展位觀察肢體末梢的血循環(huán)情況，如皮溫和動脈搏動保持敷料干燥，若被滲液浸濕、污染或有異味，應(yīng)及時更換預防中暑暴露療法保持創(chuàng)面干燥、促使焦痂或痂皮早日完整形成調(diào)節(jié)室溫于28℃～32℃，濕度于70%左右隨時用無菌吸水敷料或棉簽吸凈創(chuàng)面滲液，尤其是頭面部創(chuàng)面約束肢體防止抓傷定時翻身，避免創(chuàng)面因受壓而加深環(huán)形焦痂者，注意觀察肢體遠端血運半暴露創(chuàng)面護理保持創(chuàng)面干燥、預防感染。26可編輯ppt護理3.創(chuàng)面護理26可編輯ppt護理4.營養(yǎng)護理嘔吐者暫禁食早期給予進流質(zhì)飲食，口渴明顯者，口服補鹽液每次不應(yīng)超過200ml48小時后逐漸加強營養(yǎng)，進食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食做好健康教育指導，鼓勵進食高蛋白、高熱量、高維生素食物保持口腔清潔，防止口腔炎，促進食欲準確記錄出入水量，計算出每天攝入營養(yǎng)的熱量27可編輯ppt護理4.營養(yǎng)護理27可編輯ppt燒傷患者的監(jiān)護中南大學湘雅醫(yī)院徐德保28可編輯ppt燒傷患者的監(jiān)護中南大學湘雅醫(yī)院徐德保1可編輯ppt內(nèi)容提要護理評估常見護理問題治療措施監(jiān)測與護理29可編輯ppt內(nèi)容提要護理評估2可編輯ppt概述

熱力、光源、化學腐蝕劑、放射線等因素所致的損傷通常將熱力，如火焰、熱液、熱蒸汽、熱金屬物體等指為燒傷嚴重程度與燒傷面積、深度和部位有關(guān)嚴重燒傷致殘率高30可編輯ppt概述

3可編輯ppt

一、護理評估31可編輯ppt4可編輯ppt

病因熱力燒傷沸水、火焰、熱金屬、沸液、蒸汽等化學燒傷強酸、強堿、磷、鎂等，占7％電燒傷其他放射性閃光等吸入性損傷（呼吸道燒傷）診斷依據(jù)：①燃燒現(xiàn)場相對封閉；②呼吸道刺激癥狀，咳出炭末樣痰，聲啞，呼吸困難，可聞哮鳴音；③頭面、頸、口鼻周圍有深度燒傷，鼻毛燒焦，口鼻有黑色分泌物。32可編輯ppt

病因5可編輯ppt身體狀況1．評估燒傷面積

手掌法手掌面積約為體表總面積的1%，五指自然分開的手掌面積約為1.25%新九分法將人體按體表面積劃分為11個9%的等份，另加1%

兒童燒傷面積計算方法（兒童頭大，下肢?。╊^頸部面積=〔9＋（12－年齡）〕%雙下肢面積=〔46－（12－年齡）〕%。33可編輯ppt身體狀況1．評估燒傷面積6可編輯ppt燒傷新九分法部位占成人體表%占兒童體表%發(fā)部3頭頸面部39*19+(12-年齡）頸部3雙上臂7雙上肢雙前臂69*29*2雙手5軀干前13軀干軀干后139*39*3會陰1雙臀5(女性6）雙下肢雙大腿219*5+1雙小腿139*5+1-（12-年齡）雙足7（女性6）34可編輯ppt燒傷新九分法身體狀況2．了解燒傷深度（三度四分法）Ⅰ°燒傷（紅斑燒傷）淺Ⅱ°燒傷淺度燒傷深Ⅱ°燒傷

Ⅲ°燒傷深度燒傷35可編輯ppt身體狀況2．了解燒傷深度（三度四分法）8可編輯ppt燒傷程度與預后損傷組織

局部表現(xiàn)

預后Ⅰ°表皮層皮膚灼紅、痛覺過敏、干燥無水皰

3～7天愈合脫屑后初期有色素加深、以后漸消退、不留痕跡淺Ⅱ°生發(fā)層真皮乳頭層大小不一水皰形成泡壁較薄、內(nèi)含黃色澄清液體、基底潮紅濕潤、疼痛劇烈，水腫明顯無創(chuàng)面感染的情況下2周左右愈合，有色素沉著、不留瘢痕深Ⅱ°真皮層水皰壁較厚、基底蒼白與潮紅相間、痛覺遲鈍，有拔毛痛

無創(chuàng)面感染的情況下，3～4周愈合，留有瘢痕

Ⅲ°皮膚、皮下、肌肉或骨骼創(chuàng)面無水皰痛覺消失，無彈性，干燥如皮革樣或呈臘白、焦黃、炭化成焦痂，痂下水腫

病理演變或繼發(fā)感染等因素，可使受損傷深度增加36可編輯ppt燒傷程度與預后表皮層身體狀況3．燒傷嚴重性分度輕度燒傷Ⅱ°面積＜9%。中度燒傷Ⅱ°面積為10%～29%Ⅲ°面積不足10%。重度燒傷燒傷面積達30%～49%Ⅲ°達10%～19%，并發(fā)休克、吸入性損傷合并較重的復合傷。特重燒傷燒傷面積達50%以上Ⅲ°燒傷面積達20%以上已有嚴重并發(fā)癥37可編輯ppt身體狀況3．燒傷嚴重性分度10可編輯ppt身體狀況4．燒傷分期急性體液滲出期(休克期)燒傷后48小時內(nèi)體液滲出，使體液減少、水電解質(zhì)失衡、酸堿紊亂、血液濃縮。最大危險是低血容量性休克。體液滲出2～3h最快，8h達高峰，12～36h減緩，48h后趨于穩(wěn)定并開始回吸收軀干部及四肢的環(huán)形焦痂和痂下腫脹可致機械性壓迫感染期早期即可并發(fā)全身性感染全身性感染第二個高峰焦痂在傷后2～3周進入組織溶解期“燒傷創(chuàng)面膿毒癥”修復期炎癥反應(yīng)早期的同時開始組織修復。淺度燒傷自行修復深Ⅱ°燒傷殘存上皮島融合修復Ⅲ°燒傷皮膚移植修復瘢痕增殖和孿縮將造成毀容、肢體畸形和功能障礙嚴重燒傷因機體反應(yīng)所釋放的各種細胞因子、激素、炎性介質(zhì)、酶、細胞分解產(chǎn)物，細菌毒素等誘發(fā)肺部感染和ARDS、ARF、應(yīng)激性潰瘍等使病情復雜和加重38可編輯ppt身體狀況4．燒傷分期11可編輯ppt心理社會狀況心理反應(yīng)恐懼、焦慮、絕望認知與期望值個性特征經(jīng)濟狀況和家庭社會支持系統(tǒng)39可編輯ppt心理社會狀況12可編輯ppt二、常見護理問題疼痛體液不足皮膚完整性受損營養(yǎng)失調(diào)-低于機體需要量窒息的危險40可編輯ppt二、常見護理問題13可編輯ppt

三、治療措施41可編輯ppt14可編輯ppt治療措施治療原則現(xiàn)場急救保護燒傷創(chuàng)面防止和清除外源性污染防治休克和并發(fā)癥防治感染促進創(chuàng)面愈合降低致殘率42可編輯ppt治療措施15可編輯ppt治療措施1．現(xiàn)場急救迅速脫離熱源搶救傷員生命保持呼吸道通暢保護創(chuàng)面43可編輯ppt治療措施1．現(xiàn)場急救16可編輯ppt治療措施2．防治休克補液總量(1)傷后第一個24小時每1%燒傷面積1.5ml（小兒2.0ml）/Kg體重，膠體液:電解質(zhì)液=0.5:1加生理需水量5%葡萄糖2000ml（小兒按年齡/體重計算)

(2)傷后第二個24小時第一個24小時計算量的1/2加生理需水量5%葡萄糖2000ml（小兒按年齡或體重計算）。(3)傷后第三個24小時視患者病情而定44可編輯ppt治療措施2．防治休克17可編輯ppt治療措施2．防治休克輸液種類膠體液:晶體液=0.5:1，重度燒傷可為0.75:0.75晶體液首選平衡鹽液、林格液,并適當補充碳酸氫鈉溶液膠體液首選同型血漿Ⅲ度燒傷輸全血生理需水量5%～10%葡萄糖液膠體液、晶體液和水分交叉輸入輸液速度輸液速度宜先快后慢第1個8小時補液總量的1/2第2個8小時補液總量的1/4第3個8小時補液總量的1/445可編輯ppt治療措施2．防治休克18可編輯ppt治療措施3．抗感染治療預防局部及全身感染早期、聯(lián)合用藥4．正確處理創(chuàng)面保護創(chuàng)面減輕疼痛促使創(chuàng)面早日愈合減少疤痕46可編輯ppt治療措施3．抗感染治療19可編輯ppt

四、病情監(jiān)測與護理47可編輯ppt20可編輯ppt病情監(jiān)測1．尿量成人尿量30～50ml/h、兒童20ml/h、嬰兒10ml/h2．生命體征心率成人小于120次/分、兒童小于140次/分血壓不低于90mmHg3．中心靜脈壓（CVP)正常值6～12cmH2O中心靜脈壓偏低、血壓低、尿量少，提示血容量不足，應(yīng)加速補液、多補膠體中心靜壓升高，尿量也多，可能為補液已足或逾量，宜減慢補液速度中心靜脈壓很高，但尿量極少，可能有腎臟或心臟功能不全。血壓不低而尿量少，則表示可能有腎臟因素或電解質(zhì)溶液和水份補給不足。48可編輯ppt病情監(jiān)測1．尿量21可編輯ppt病情監(jiān)測4．一般情況神志、精神狀態(tài)循環(huán)血量不足、腦組織缺氧，腦水腫嘔吐查明原因：